SELLO Y FIRMA DEL CAJERO SOLICITUD DE ORDEN DE PAGO INTERNACIONAL Instrucciones de llenado Estimado cliente, antes de llenar el formato es necesario que la persona o institución a la que le enviará el importe le proporcione sus datos (tal cual los tiene registrados para la cuenta a la que se depositará el monto), y los datos del banco en donde el mantiene su cuenta (Banco Liquidador). La dirección del Banco Liquidador es particularmente obligatoria para envíos a Canadá, Londres y países asiáticos. deberá con el Banco Liquidador los datos, y si el Banco Liquidador que requiere un Banco Su y proporcionárselos para que usted llene este formato. Intermediario, también deberá al código Bic, Aba, Chips, Swift, Sorting Code, Biz, etc, que a los bancos a nivel Nota: El código de ruta se mundial. El código ABA sólo se emplea para envío a Estados Unidos de América (Esta información también deberá proporcionársela su quien deberá con el Banco Liquidador). RECA NO. 0310-434-001112/06-02043-0414 FECHA: 11/04/14 Favor de llenar con una letra en cada cuadro sin salirse del espacio. Utilice letra de molde en mayúsculas. Cualquier tachadura, enmendadura o si algún dato obligatorio se omite o no está completo, será causa de Rechazo. Así mismo si no es posible confirmar con el ordenante la operación en caso de que aplique hacerle una llamada de validación, también será causa de rechazo. Folio de PSSW I. Datos de envío. (DATOS OBLIGATORIOS) MM AAAA Importe (en la moneda a enviar) : Fecha (dd/mm /aaaa) : DD Moneda a enviar. Seleccione con una X la moneda en la cual enviará el importe. País Moneda País Código Estados Unidos Canadá Dólar USD Inglaterra Libra Esterlina GBP Comunidad Europea Japón Yen Japonés JPY México 0 Moneda Dólar Canadiense Euro Peso Mexicano 00 Código CAD EUR MXN II. Datos de quien enviará el importe desde su cuenta en HSBC (Cliente) (DATOS OBLIGATORIOS) Su nombre, dirección y R.F.C. deberán ser los que tiene registrados para su No. de Cuenta en HSBC México. Nombre Completo: (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre(s)) Sin abreviaturas Lugar de Nacimiento: Dirección:( Calle o Avenida, Número Fecha de Nacimiento: DD MM AAAA exterior e interior (en su caso), Colonia, Código Postal, Delegación/Municipio, Ciudad, Estado y País) Ocupación: Nacionalidad: Teléfono Correo Electrónico: (Incluir Lada): R.F.C.: No. de Cuenta: III. Datos del Banco Intermediario: co Intermediario. Código de ruta Nombre del Banco Intermediario (Sin abreviaturas) Dirección: (Calle o Avenida, Número exterior e interior (en su caso), Colonia, Código Postal, Delegación/Municipio, Ciudad, Estado y País) IV. Datos del Banco Liquidador en donde se encuentra la cuenta de la persona a la que enviará el importe. (DATOS OBLIGATORIOS) Código de ruta del Banco Liquidador Nombre del Banco Liquidador (Sin abreviaturas) Dirección: ( Calle o Avenida, Número exterior e interior (en su caso), Colonia, Código Postal, Delegación/Municipio, Ciudad, Estado y País) V. Datos de la persona o institución a la que enviará el import No. de Cuenta: (La cuenta debe ser sin guiones, puntos ni diagonales o espacios. Si el envío es a un país de la Unión Europea, es necesario indicar el número de cuenta IBAN de la persona a la que enviará el importe). Nombre Completo: ( Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre(s)) Sin abreviaturas Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Dirección: ( Calle o Avenida, Número DD MM AAAA Teléfono ( Opcional) : exterior e interior (en su caso), Colonia, Código Postal, Delegación/Municipio, Ciudad, Estado y País ) VI. Mensaje para la persona o institución a la que enviará el importe (Opcional). VII. Motivo del envío de los fondos (DATO OBLIGATORIO). Pago de crédito Pago a proveedor Pago de Servicio Pago de Regalías Colegiatura Inversión/Ahorro Compra de un Bien Pago de Sueldo / Remuneración Aportes de Capital Transferencia desde otra cuenta VIII. Fuente del origen de los recursos a enviar (DATO OBLIGATORIO) Inversión/Ahorro Sueldo / Salario Ventas Pago de Servicio prestado (indicar institución que envía o nombre del ordenante) Para uso exclusivo de HSBC. (Es obligatorio para el ejecutivo registrar esta información). Firma del Ejecutivo de Cuenta: No. de Firma del Ejecutivo de Cuenta: Firma de Ejecutivo de Cuenta o Gerente que autentico: Firma del Cliente: los Términos y Condiciones establecidos en el reverso de la presente. No. de Firma del Ejecutivo de Cuenta: DUDAS, ACLARACIONES Y RECLAMACIONES. EL PROCEDIMIENTO DE RECLAMACIONES PREVISTO EN EL ARTÍCULO 23 DE LA LEY PARA LA TRANSPARENCIA Y ORDENAMIENTO DE LOS SERVICIOS FINANCIEROS SE DESCRIBE EN LA CLÁUSULA DÉCIMA NOVENA DE LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES PARA ÓRDENES DE PAGO INTERNACIONALES. PARA SEGUIR DICHO PROCEDIMIENTO LA RECLAMACIÓN RESPECTIVA DEBERÁ DIRIGIRSE A LA UNIDAD ESPECIALIZADA DE ATENCIÓN A USUARIOS LOCALIZADA EN: AV. PASEO DE LA REFORMA 347, COL. CUAUHTÉMOC, DELEGACIÓN CUAUHTÉMOC, C.P. 06500, EN MÉXICO, DISTRITO FEDERAL. TELÉFONOS: 57213390, 57216182 Y 83, CORREO ELECTRÓNICO: mexico_une@hsbc.com.mx PAGINA DE INTERNET: www.hsbc.com.mx. CONDUSEF: TELÉFONO. 01 800 999 8080. PÁGINA DE INTERNET. www.condusef.gob.mx 102-601-317 Versión 04-2014