IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. FISTULA COLECISTOCOLICA: UNA COMPLICACION INFRECUENTE DE UNA PATOLOGIA FRECUENTE: COLECISTITIS AGUDA ANTECEDENTES PERSONALES Varón de 83 medicamentosas años, sin conocidas, alergias antecedentes médicos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, estenosis aortica severa, ACxFA en tratamiento con dabigatran, fiebre malta en juventud y colelitiasis. No presenta antecedentes quirúrgicos previos. Antecedentes de un ingreso reciente, en el Autores: Gascón Domínguez MA1, Allué Cabañuz1, 2 1 3 Hospital Calatayud, con diagnóstico de colecistitis aguda litiásica con antibioterapia de amplio espectro y alta hospitalaria por buena evolución, pendiente Elía Guedea M , Aguilella Diago V . de colecistectomía programada. Medico Interno Residente, 2Facultativo HISTORIA CLÍNICA Especialista de Área, 3Jefe de Sección tratada Acude a Urgencias del Hospital de Calatayud, un mes después del ingreso, por dolor Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Centro de trabajo: hipocondrio derecho de 24 horas evolución, acompañado de sensación distérmica y nauseas sin vómitos. Ante el posible diagnóstico de colecistitis aguda litiasica, y el alto riesgo quirúrgico por Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Email de contacto del autor principal: sus antecedentes personales, se decide traslado a Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa para valoración conjunta por parte del Servicio de Urgencias y Cirugía General. magascond@gmail.com EXPLORACIÓN FÍSICA Temperatura 36,7 ºC. Tensión arterial 115/60. Frecuencia cardiaca 85 latidos por minuto. Pág. 1 de 4 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. Orientado en tiempo y espacio. DIAGNÓSTICO Normocoloración de piel y mucosas. DIFERENCIAL EN Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Exploración abdominal: abdomen globuloso, distendido, blando, depresible, doloroso de forma generalizada sin signos de irritación peritoneal. Vesícula biliar palpable. Murphy negativo. Blumberg negativo. No edemas de miembros inferiores, no signos de trombosis venosa profunda. URGENCIAS Colecistitis aguda evolucionada con compresión de colon ascendente. Neoplasia colon ascendente perforada con signos inflamatorios locorregionales, absceso y obstrucción intestinal. EVOLUCIÓN Ante los hallazgos y la exploración física, se PRUEBAS decide ingreso en planta de hospitalización de COMPLEMENTARIAS Cirugía General para tratamiento médico Analítica sangre urgente: PCR 4,69 mg/dl. Hemoglobina 13,7 g/dl. Hematocrito 42%. leucocitos 11.100/mL, neutrófilos 79,6%. Coagulación y resto de parámetros analíticos normales. TAC Abdominopelvico urgente con contraste intravenoso: absceso adyacente a pared inferomedial de la vesícula biliar y pared anterior colon ascendente, de 6,3 x 5,5 cm de diámetro. Colelitiasis. Cambios inflamatorios locales en hipocondrio derecho. Distensión de colon ascendente, hasta el ángulo hepático del colon y distensión de asas de intestino delgado con válvula ileocecal incompetente. Figura nº 1 y Figura nº 2 (antibioterapia empírica, reposo digestivo, analgesia y Fluidoterapia intravenosa) y seguir evolución. 24 horas después del ingreso el paciente comienza con hipotensión arterial y empeoramiento del estado general, por lo que se decide intervención quirúrgica de urgencia. Se realiza encontrándose laparotomía proceso exploradora inflamatorio que engloba vesícula biliar, colon ascendente y duodeno condicionando obstrucción colonica a nivel del ángulo hepático secundaria a fístula colecistocólica y absceso local de aproximadamente 7 cm de diámetro Se realiza colecistectomía y hemicolectomía derecha, se realiza colandiografía intraoperatoria objetivándose buen paso de contraste a duodeno sin defectos de repleción endoluminales ni fugas de contraste. El paciente se traslada a la Unidad de Cuidados Pág. 2 de 4 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. Intensivos para control de hemodinámico de colelitiasis y colecistitis crónica, ya que se ha postoperatorio inmediato, precisando en las observado primeras drogas favorece la adhesión a la pared intestinal y vasoactivas. El postoperatorio transcurre de ello asociado a la presión de los cálculos forma favorable por lo que es dado de alta a condiciona una necrosis tisular y la posible planta de hospitalización de Cirugía General formación de fístulas de la vesícula biliar a el quinto día, transcurriendo su ingreso sin otros órganos. Pero este tipo de fístulas incidencias también están asociadas, en menor medida, a horas postoperatorias y alta hospitalaria el día que la inflamación duodécimo día postoperatorio por buena enfermedad evolución. enfermedad diverticular colonica, neoplasias colecistocólica intestinal, de colon, vía biliar o páncreas2. DIAGNÓSTICO FINAL Fístula inflamatoria crónica La clínica es variada y va desde pacientes con proceso asintomáticos, que se diagnostican de forma inflamatorio que englobaba la vesícula biliar, incidental colon ascendente y duodeno con absceso programada, hasta síntomas abdominales, locorregional. como dolor abdominal, náuseas, esteatorrea, durante una colecistectomía hemorragia digestiva baja, colangitis o ileo DISCUSIÓN biliar3. La fístula colecistocólica es un tipo poco Las principales pruebas diagnósticas son el común de fístula bilio-entérica, que presenta TAC abdominal, estudios con contraste una clínica muy variable y generalmente baritado, aparece como complicación de la colelitiasis. colangiopancreatografía Se ha asociado una mayor incidencia de este endoscópica (CPRE). tipo de fístulas a pacientes de edad avanzada y El tratamiento de las fístulas bilio-entéricas es comorbolidades asociadas. quirúrgico, pudiendo realizarse tanto por vía Hay diferentes las realizará una colecistectomía reglada con constituyen reparación del trayecto fistuloso. En caso de alrededor del 70% del total, seguidas de las pacientes no subsidiarios a cirugía se podrá colecistocólicas (10-20%) y más infrecuentes realizar las endoscópica y colocación de prótesis biliar, más colecistoduodenales, fístulas fístulas retrógrada laparóscopica como por cirugía abierta, y se las de o bilio- entéricas, tipos colonoscopia frecuentes que son coledocoduodenales y 1 una CPRE con esfinterotomía colecistogástricas . que disminuye la presión en el árbol biliar y Este tipo de fístulas se asociación en un 90% favorece de los casos a complicaciones de la Pág. 3 de 4 la obliteración del trayecto 4 fistuloso . Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. BIBLIOGRAFÍA IMÁGENES 1. Glen F, Reed C, Grafe WR. Biliary enteric fistula. Surg Gynecol Obstet 1981; 153: 527-531. 2. 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