CONTRIBUCION AL ESTUDIO DE LAS FISTULAS ANO-RECTALES DR. LUCAS MOLINA VARGAS fístula a no-recta l es la consecu encia de un absceso d e diversa localización inicial. Sus características anátomopatológicas le otorgan una verdadera individualidad clínica. L a a na tomía y fisiología de la reg10n a no-rectal intervienen creando una patología propia para esta clase de lesion es. Se ve, por ejemplo, cóm o las div ersas estructuras r egionales están subordinadas fisiológica m ente a los esfínteres y cómo la enfermedad fistulosa guarda estrech a relación con dichos elementos. Así es como un órgano especializado en la función de retención y evacuación de las materias fecales , presenta una fisonomía clínica particular, r elacionada con su patología , cuyo conocimiento es indispensable para orientar su terapéutica. L a puerta de entrada de la infección para-rectal está en la mucosa del órgano. E s una abertura variable en su amplitud, pueden ser varias; su localización es también diferente. E sta zona de vehiculación d e la enfermedad es importante porque d e su permanencia depende la evolución y complicación del proceso fistuloso. Se deduce, p or ello, que esta puerta de entrada es fundamental para el tratamiento quirúrgico y de ella depende, en su mayor parte. el éxito feliz o el fracaso d e la operación. En esta consider ación se funda la razón de ser d e las técnicas d e la proctología quirúrgica. El ano-recto es un órga no d e evacuación controlad a d e las materias fecales. L os esfínter es como agentes de dich a función en el intestin o terminai adquieren la importancia d e formaciones anátomo-fisiológicas insustituíbles. El proceso infeccioso que inoc ula el t ejido celular que rellen a en abun dancialos espacios para-rectales, produce el absceso. E ste se convierte en agente fist ulogenético y las fístulas se desarrollan por fuera, por dentro o través del esfínter. L a cirugía de las variantes tra nsesfinterianas y extrat ransesfinterianas inte:-esa n ecesariamente el esfínter , por cu yo motivo la técnica operatoria estatuye la sección nítida y perpendicular de sus fibras y su reparación inmediat~ por la sutura, como propenden los métodos d e fi stulectomía en un tiempo. Todo contribu ye a evitar la incontin encia rectal. Juega un rol capital el comportamiento d el abundant e tejido celular d e Ja región. Sus reaccion es frente a la repetición d el estado infeccioso, tiende a una esclerosis progresiva. Cuanto m enos ava n zado esté dicho proceso, mejores ser án los resultad os de la terapéutica quirúrgica. El esqu em a de la fístula a no-rect a l está dado: a) P or un orificio de entrada. b) P or un orificio de salida. c) Por un trayecto indurado. d) P or una in filtración del celular más o menos ost ensible. Es el esquema de la fístula simple o completa. L A Volumen IV Número 4 243 FISTULAS ANO-RECTALES P ero desgraciadamente los h echos n o ocurren de modo ta n sen cillo, porque los enfermos deciden curarse d espués de meses o años de sobrellev ar su dolencia. Siendo una enfermedad d e curso lento y progresivo, aparecen modifica cion es múltiples del esquema , asociadas a cuadros clínicos multiformes. Así, afectan uno o ambos lados de la región, avanzan otros ~ la región ano-escrota l. Algunos toman la aparien cia de tumores indurados, con proceso d e celulitis esclerolipom atosa y que el P rof. Zorraqu ín denominó " fistulomas". La clasificación en fístula s simples, complejas, complicadas, intraesfinterianas. extraesfinterinas y tra nsesfinte ria nas, da la razón a las multiformes apari en cias d e los cuadros a nátomopatológicos. T odo lo expuesto significa que las fístulas a no- recta les tien en una etiología y patogenia variable, que originan cuadros anátomoclínicos diversos, d ependientes del p eríodo d e su evolución. L a s más son fa ctibles d e un trat::imiento quirúrgico e xitoso, p ero las d emás ponen a dura prueba al especialista. E s nuestro propósito estudiar en el presente trabajo, la casuística del H ospita l Obrero de Lima , comprendida entre 1952 y 1956 d e las fístulas anorectales, d esd e los punto'> d e vista nosográfico y terapéutico. II . MATERIAL Se hace un estudio d e 167 enfermos con fístulas ~no- recta les procedentes del D epartamento Quirúrgico del Hospital Obrero d e L im a, correspondientes al período d e 1952 a 1956. Los resultados d el tratamiento y la ev olución de la enfermedad han sido controlados en los Consultorios Externos d e Cirugía G en eral. 111. R ESULTAOOS 1.- / nciden cia L a incidencia de las afecciones a n orrectales atendidas en el H ospital O b rero d e Lima d e 1953 a 1956, está sumarizada en el cuadro l. C UADRO l. INC IDENC IA DE AFE CCIONES ANO-RECTALES H ospital Obrero de Lima. 1953-1956 % H e morroides . . . . . . . . . . . . . . . . 701 F ístulas ano-rectales . . . . . . . . 128 R ectocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Fisura anal . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Absceso perianal . . . . . . . . . . . 22 Absceso ísquio-rectal . . . . . . . . 17 Cáncer recto-sigmoideo . . . . . . 16 Condilom a anal . . . . . . . . . . . . 15 P apilo ma peri-anal . . . . . . . . . 14 Froc titis agud a . . . . . . . . . . . . . 13 Estrec he z anal post-operatoria 7 6 P ólipo rectal . . . . . . . . . . . . . . . 64.55 11.79 9.02 3. 14 2.03 1.57 1.38 1.38 1.29 1.19 0.65 0.56 % Carcino ma anal .......... . . Repliegue cut. anal ........ . Criptitis . . ........ . ....... . Incontine ncia e sfinteriana postoperato ria . . ............. . E streche z rectal ........... . Papiloma rectal ......... . . . Granuloma venéreo de l recto .. Linfogranuloma venéreo de l recto . . ................. . Quiste hidatídico del recto .. H em orragia post-o perato ria rectal .................. . .. . Proctitis por radiación TOTAL : 4 2 1 0.36 0. 19 0.09 0.09 0.09 0.09 0 .09 0.09 0.09 1 0.09 0.09 1086 100.00 1 Ginec. y Obst. Diciembre. 1958 MOLINA VARGAS LUCAS 244 D e 1086 a feccion es ano -rectales, 11.79% corresp onden a las físt u las a no rectales. H ay 22 casos de a bscesos p erian ales y 17 casos d e abscesos isquiorrectales, que, en conjunto , dan 3.6%, y q u e posteriormente evolucionaron y d ejaron como secuela fístulas ano-rectales. D e tal m a n er a , que el total d e casos de fístulas ano-rectales es de 167 y la verdadera incid encia d e la afecció:i. es de 15.39%. 2.-Edad. S exo. R aza CUADRO II . DI STRIBU CION POR EDADES DE LAS FI STULAS ANO-RECT ALES ( 164 CASOS ) Edad 15 26 37 48 ------- 25 36 47 58 59 - 69 N9 % 30 58 42 29 6 18.30 34 .7 5 25.60 17.70 3.65 164 100.00 Las fístulas a no-rectales pued en ocurrir en cualquier ép oca de la vida ( 1) son más frecu entes entre los 25 y 58 a ños, ta l como lo indican los autor es ( 2) , (3 ) . 98.8% d e los p acientes son d e sexo masculino. Si bien es cierto que las fístulas a no-r ecta les son más frecuentes en los h om b res (2) , nuestras cifras no está n d e acu erdo con las estadísticas gen er ales, explicables p or el tipo d e en fermos que ocurre a l Hospital y en d onde la p oblación d e traba jadores de sexo masculino es mucho mayor que la d el sexo fem enino. H a y solo dos casos d e mujeres (1.2 % ) - La mayoría son d e raza mesti za y solo 3 p acien tes de r a za negra . 3.-Etiologia C UADRO L 2. III ETIOLOGIA DE LAS FISTULAS ANO-RECTALES C AUSAS PREDISPO NENTES a) Co nstitucionales Tuberculosis pulmonar .............. ... . Sífili s ...... . ..... . ...... .. .. ......... . CA USAS INDIRECTAS Inflam atorias C riptitis .......... . . . . . .. ............. . Fisuras .. .. ...... .. ................. . . . Proctitis . . .... . ....................... . H e mo rro ides . ............. . ........... . b) T raum áticas . ......... . ............... . C AUSAS DIRECTAS I n fección, P a rásitos, etc. . ..... . ........ . N9 % 29 3 17.37 1.80 1 4 58 1 0.59 2.40 2.99 34. 73 0.59 16 9.65 ( 1) a) 3. 5 S eguimos a B acon (1) en la clasificación etiológica de las fístulas ano- Volu m en IV Número 4 FISTULAS ANO-RECTALES 245 rect ales q ue con sidera las cau sas predisp on en tes, indirectas y di rectas o det erminantes. E n tre los fact or es de las cau sas p redisp on ent es, ad em ás de los de o rden a n a tómico e histológico (6) , hay 29 casos de tuberculosis pulmon a r , de Jos c u ales 15 de ellos present aban for mas activas; 3 casos de sífilis. E stas fístulas a n o- rect ales no las considera m os específicas, p orque, a un sien dolo y faltando la comprobación b acterio lógica o hist opa to lógica, no est amos autorizados para a firma r Ja etiología direct a. N o hay en las historias clínicas a ntecedentes de di sentería, tifoidea , enteritis re giona l, et c., como fac tores predi sp on entes. Infortuna damente no se hi zo el estudio bact eriológico de la secreción en ninguno d e los casos. En solo 16 se practicó el exam en histopat ológico; en t odos el resultad o fué: " F ístulas crón icas in específi cas". L a im portancia de los procesos infla ma t orios d e l a no-rect o d ebe ser dest acada, ellos constituyen los fact ores m ás frecu entes en la etiología d e Ja enfermedad. H ay 1 caso d e criptitis, 4 d e fisuras, 5 d e proctitis y 58 d e h em orroides. En la casuíst ica genera l de las enferm edades a no -rect a les atendidas en el H osp it al Obrero de L ima (Cuadro 1) , se observa procidencia d el rect o, estrech ez, p a pilom as, et c., otros t a ntos fact ores indirect os que no ha n sido h a llad os entre Jos a nteced entes de los enfermos estudiados. H a y un caso d e fístula a no-rectal en d onde el ant eced ente tra umá tico es significativo. C/asi ficación CUADRO l. 2. 3. IV. CLASIFIC AC ION DE LAS FI S T U LAS ANO-RECTALES ( 167 CASOS ) N9 - - - Simp les ................. . Com p lejas ............... . Com p licadas ...... . ...... . 126 40 1 (1) - -- -%- 75.44 23.97 0.59 100.00 167 H ay 126 casos de fístulas simples (7 5.44%) , 40 casos d e fístulas comp lejas ( 23 .97%) y solo 1 caso d e fístula ano-rectal complicad a. T al como lo d escriben Jos a utores (7 ) , (8) , las fís tulas simples son las m ás frecuentes. P ara no a lterar la clasificació n ad optada ( 1), h em os creído necesario cat alogar como fístulas simples las que en el acto operat orio fueron d en ominad as como "cie gas"; p ero con sidua mos que es importa nte p a r a el objet o d e las conclusion es a cla rar est e p unto ( Cuadro IV a ) . CUADRO IV No recio'ivaron N9 % Simples ... ....... .. Com ple jas ........... Complicadas ........ Ciegas E xt. ......... Ciegas In t . . . . . . . . . . Fisuras (?) .. .. .. .. . - -86 32 89.5 80.0 14 54.0 100.0 o 2 o 13 4 o.o o.o + a Recidivaron N9 % N9 10 8 1 12 10.4 20.0 100.0 46.2 96 40 1 26 2 100.0 o 33 o.o To t al % 2 57.5 23.9 0.6 15 .6 1.2 1.2 167 100.0 2 246 Glnec. y Obst. Diciembre. 1958 MOLINA VARGAS LUCAS 5.-0rificios y trayec tos fis tulows a) Fístulas Ano-rectales Simples CUADRO V . ORIFIC IOS !!';TERNOS Y EXTERNOS EN LAS FISTULAS ANO-RECTALES SIMPLES Y C IEGAS (1 26 C ASOS ) No recio'ivt ron NO % S olo orificio e xterno .. Solo orific io interno .. Los dos o rific ios . ... . Fisura (?) ....... . .. 14 2 86 102 54.0 100.0 89.5 + ·--- Recidivaron NO o/o T otal NO % 12 4 6.0 10 2 10.5 100.0 26 2 96 2 o 24 100 100 100 100 126 En el c u adro V se indica el resultado de los Informes Oper a tori os d e 126 pacientes con fístulas simples y ciegas. En rubro aparte se van a estudiar 40 casos d e fístulas complejas y 1 complicada. En estos 126 casos d e fístulas ano-rectales, se han encontrado 26 casos de fístulas con sólo el orificio ext erno , fístulas " ciegas ext ernas" (Quenu) ; 2 casos d e fístulas "ciegas internas"; 96 casos d e fístulas simples completas y en 2 casos no fué h allado ninguno de los orificios, catalogándolos como fi suras. En otras pala bras, hay 30 casos (17 .96% ) en donde no h a sido hallado el orificio interno fistuloso. Vemos, además, en el cuadro IVa y V, que d e un total de 26 fístulas ciegas ext ernas, recidivaron 1·2 ( 46%) ; de 96 fístulas simpl es, recidivaron 10 (10.5% ) ; d e 2 casos catalogados com o fisuras, ambas n ecesitaron reintervenirse y que las 2 fístulas ciegas internas, n o r ecidivaron. Observamos, por lo tanto, de acu erdo con Martín (7) y B acon ( 1) , que aquellas fístulas, en las cuales n o se en cu entra el orificio interno o primario, r ecid iva n en mayor proporción ( 46% de nuestra casuísti ca ) que el resto d e fístulas Ano-rect a les ; y que, como vemos en las dos fístulas ciegas internas, t a n solo fué n ecesario cerrar el orificio interno p ara evita r la r ecidiva. En el 92.86% d e fístulas simples, el orificio externo se en contraba en la región p eria nal ; en el 4.76% en la p erineal y en el 2.38% en la glútea. En estos 126 casos, el o los orificios ext ernos se encontraban en el segundo y t ercer cuadrante, en una proporción d e 67.45%. Fís tulas ano-rectales complejas El estudio de los caracteres d e los orificios y trayectos fi stulosos de las fístulas a no-rect ales correspondientes a 40 casos, está suma rizado en los Cuadros VI y VII . b) CUADRO V I. F I STULAS COMPLEJAS. N O Casos 1 4 24 9 2 O R 1 F Externo Múlt iples Tre s D os U no Uno ORIFICIOS c I O S Interno Uno D"os Tres (40 C ASOS) Volumen IV Número 4 247 FISTULAS ANO-RECTALES CUADRO VII . FISTULAS COMPLEJAS . TRAYECTOS ( 40 CASOS) % l. 2. 3. TRAY ECTOS : S imples . . .. . . . . . . . T o rtuosos .. .. . . . .... . . . .. 31 9 77.50 22.50 LOCALIZACION: P e rineal ... . . . . . . .. . . . . Perianal ... . . . . . . . . . . . . Glúteo .. . . . . . . . . . . . . . Inguino-escr ot 2 37 1 5.00 92.50 2.50 2 2 5.00 5.00 HERRADURA: Anterior . . .. .. . .. . . . .. . . . . . ... P osterior ... En 30 fístulas Ano -rectales complejas se encontró el orifi cio interno en la línea ano- recta l y a la altur a d e las criptas (75%). En el 92.5% el o 103 orifi cios externos, se encontraban en la región p eria nal, esp ecialmente en el 2du. y 3er. cuadra nte. T a l como lo demu estra H iller (5 ) , la predilección de ia puerta d e entrada por el 2do. y 3er. cuadrante, está en relación con el acceso d e los vasos de la región ísquio-rectal a la región anal , que ocurre precisamente por la parte posteri or . D os o más orificios indican, por lo gen eral , más d e una fístula cuando se en cu entran a l mismo nivel (9). En 11 casos d e físt ulas co mpl ejas, se han encontrado dos y tres orificios ext ernos. En este .tipo de fístulas complejas los trayectos eran tortuosos en el 22.5% y el mayor porcentaje en Y . (Cuadro VII). c) Fís tulas a no-rectales complicadas Sobr e este tipo d e fístula n o podemos concluir por q u e solo contamos con 1 solo caso. Dire mos tan sólo, que uno d e sus trayect os se prolongaba h ast a el hueso coccígeo; esta fístula recidivó (Cuadro XI) . 6.-H isto pa tología En 16 casos se practicó el examen histopat o lógico. El resultado fué uniforme: Fístulas crónicas inespecíficas. Fístulas piógenas. T ejido d e granulación. Aunque n o podemos L'.egar a conclusion es d efinidas, es importante señala r este h echo, p orque los autores antiguos, p en saban que hasta el 50% de las fístulas Ano-rectales eran d e origen tuber culoso ( 1O) . 7 .-Síntomas CUADRO VIII. SINTOMAS PREDOMINANTES. FRECUENCIA DE PRESENTAC ION EN 16 7 CASOS DE FISTULAS ANO-RECTALES Absceso Secreción D olo r Prurito S ecreción ha m á tica 142 13 1 96 44 36 85.03 78.43 56.88 26.33 2 1.55 Fiebre Male st ar genera l H e m orragia E scalofrío Asintomá tica 8 3 3 2 4 .79 1.73 l 0.59 1.72 1.19 Glnec. y Obst. Diciembre, 1958 MOLINA VARGAS LUC AS 248 El síntom a predominante es el absceso, uno o varios. remotos o recientes, acompañado de dolor y posteriormente de secreción. D espués d e la abertura d el absceso, espontánea o quirúr gicamente, por lo general el orificio interno (primario) se cerraba en las fístulas si mples (Cuadro V) y persistía en las complejas (Cuadro VI ) . La secreción más o menos abundante, por lo general purulenta , serosa y en algunos casos ligeramente h em ática. El dolor solo se ha observado en S6.88%. P rurito: 26.33%. En 16 casos hay trastornos generales. E s digno de m en cionarse un caso d e fístula-anorectal asintomática y que solo fué revelada por el exam en rutinario d e la región. 8.-Evolución C UADRO Tiempo e nfermedad (Meses ) 24 36 48 60 - 23 35 47 59 71 IX. EVOLUCION N9 % 132 6 8 8 79.04 3.58 4 .80 4 .80 0.60 l ( 167 CASOS) Tiempo Enfermedad ( M eses) 72 84 96 108 120 - 83 - 95 - 107 - 119 - 13 1 _ _ Hall az~ - - N9 % 2 6 1 1.20 3.58 0.60 2 1 167 1.20 0.60 - ·- - -- ---· 100.00 79.04% h a n evolucionado de 1 a 23 m eses hasta el momento del tratamiento quirúrgico. En est e grupo 77 casos tienen una evolución de un año y SS de casi dos años. H ay un caso, que corr esponde a la forma asintomática, y que no se con oce el ti empo de evolución . H ay dos casos de suj etos portadores d e la afección por más d e 10 años y que no habían recurrido a con sulta médica previa. 9.-Diagnóstico Por lo gen eral no ha ofrecido dificultades. El ha llazgo d e a bscesos, secreción, orificios en la región perianal, etc., o la comprobación del o de los orificios internos a la altura de la línea a n o-rectal. a uno u otro lado. por lo general de la comisura posterior del a n o, han sido suficientes. En t odos los casos se ha usado el estilet e explorador. introduciéndolo generalmente por el orificio ext erno, tratado de d et erminar la d irección del trayecto fistuloso y h aciendo la maniobra suavem ente con el objeto d e evitar falsas rutas. Much as veces, para d escubrir el orificio interno , se combinaba la maniobra inst rumenta l y digital. En todos los casos d e fístulas complejas ha sido posible d eterminar el o los orificios fistulosos internos en 7 s3. En 96 casos d e fístula simples se en contró el orificio ext erno e interno en 100% de ellas: 2 casos fueron cat a logados como fis u ras, posteriormente diagnosticados como fístulas simples m ereciendo una m ejor y más cuidadosa observación. En t odos e llos, la historia d el absceso peria na l, dolor y secreción era indudable. La evolución del proceso hasta el momento d el exam en clínico estaba comprendida entre 2 y 10 meses y los enfermos acusaban, todos ellos, sensación d e mo- Volumen IV Número 4 FISTULAS ANO-RECTALES 249 lestia dolorosa en la región p eriana l, especialmente en el acto d e la defección o cua ndo p ermanecían largo tiempo sentados. El examen proctoscópico h echo muy cuidadosamente reveló la exist en cia de proctitis y h emorroides. A la palpación, fué posible d etectar una induración de tejido areolar perianorrectal y que, además, e ra dolorosa. F orzando un poco la exploración instrumental e int roduciendo el estilete, por lo que se suponía era el or ificio interno, se logró, siguiendo Ja dirección de menor r esisten cia, visualizar e l orificio externo. Poco d espués, a estos enfermos, se les hizo fistulectomía a cielo abierto. P ostopera torio sin incident es. D esap a r ecieron las molestias subj etivas. Ninguno d e est os dos casos recidivó. En 38 casos (22.8%), se empleó el método cromográfico, especialmente durante el acto q uirúrgico, para determinar el o los trayectos fistulosos, para lo cual se inyectaba una solución acuosa d e Azul d e M etileno al 0.5% por el orificio externo. 10.-Tratamiento En todos los casos el tratamiento ha sido quirúrgico. están suma rizados en el cuadro X . CUADRO X. PROCEDIMIENTO y QUIRURGICO L os resultados RESULTADO DEL TRATAMIENTO ( 167 C ASOS ) No Recidivaron N9 % Recidivaron N9 % N9 % Total Fistulectomía A cielo abierto 116 C ierre incompleto 8 Cierre en un tiempo 2 81.90 72.80 40.00 21 3 3 18. 10 27.20 60.00 137 11 s 82 .03 6.5 8 3.02 2. Fistulotomía 66.66 4 33.33 12 7. 18 3. E/ectrocoagulación 2 100.00 2 1.19 80.3 % 33 19.7% 167 100.00 l. 8 --- 134 - ---- H ay 33 casos que recidivaron (19. 7%). Los m ejores resultados se obtienen con la fistulectomía a cielo abierto (81.90%). Si se compara el total d e las fistulect omías a cielo abierto con los 21 casos recidivados, se encuentra que con est e procedimiento hay 18.10% de fracasos, y que la fistulectomía con cierre en u n tiempo y cierre incompleto, dan recidivas d e 60 y 27 .23, respectivament e. La simple fistulotomía recidivó en 33.3% del tota l d e casos y con la e lectro coagulación la recidiva es d e l 100.00%. En relación con el resultado d e l tra tamiento quirúrgico, el procedimiento aconsejable en la casuística estudiada, es la fistulectomía a cielo abierto, d e sechándose los otros procedmiien tos por Ja cifra elevada d e recidivas que dan . Queremos llamar la atención a los pobres resultados obtenidos en nuestra casuística con la fi stulectomía con cierre en un tiempo: d e 5 casos opera- 250 MOLINA VARGAS LUCAS G lnec. y Obsl. Dic iembre, 1953 dos con est e procedimiento, 3 recidiva ron o sea 60% de m a los resulta d os. En una comunicación p ersona l, el Dr. Lucas S . Molina (11) nos r efiere h a b er r eun ido 10 casos tra t a dos p or fi stulectomía cuneiforme en un tiempo, utili zan d o la su t u ra sub-mucosa con catgut crom a d o 00, sin ninguna recid iva. El D r. R e neé Oba ndo (13) r efiere 21 casos d e p acientes tra t a d os con infiltración preop era to ria d e N o vocaína- E streptomicin a y cierre en u n tiem po, con 0% d e recidivas. H emos r ech azad o com o t ratamiento, y n o se h a seguido en n ingún caso, los p roced im ientos n o quirúrgicos, t a les com o la inyección d e sub stan c ias q uím icas ( 12) y la ligadura d e Set on ( 1), p or considera rlos ina d ecu a d os. 11 .-Anestesia. Post -Opera torio S istemáticamente se h a t ra tado d e usar a nest esia ca u da l (Novocaína 1-2%, 30 ce.), y en los casos que no h a sido lo sufic ientemen te efect iva , se comp lemen taba con a n estesia local , infiltra n do t od a la región p er ian al, el t rayect o p erifistuloso y ambos elevadores del a n o. En a lgunas ocasion es fué n ecesa ria la a n estesia gen eral , esp ecia lmente tra t á n d ose de físt u las complejas y profundas. En la fistulecto m ía o fistulot omía, en caso d e fístulas t ra n sesfinteria nas, se p rocedía a la sección p erp en d icular, y sólo una vez, d el esfinter ext erno, su t u rando p ost eriorm ente los extremos m u sculares seccion ados por medio de u na sutura en 8 con catgut cróm ico o para evitar la in continen cia. Sólo en un caso se p r esentó esta contin gencia, que recibió tra t amiento post erior , fe lizmente con buen os resulta d os. En el lech o cruento se dejaba gasa yodoformada por 24 ó 48 horas. Ap licaciones locales de ácido bóri co calien t e. Aceite m ineral para el tra tamien ·· to de la constipació n . C uració n local con sulfas o a ntibióticos. Baños de asien to calientes, si era n ecesario. Aten c ió n d el estad o general : a limen tación hiperprot eica, vitaminas, etc. Antibióticos. Sulfas , et c. E n casos de excesi v o tejido de granulación , cauterización con nitrato d e p la t a , et c. 12.-R ecidivas N o sie mpre es posible determina r , en la m ayoría d e los casos d e fístulas ano-rect a les, la cau sa d e la recidiva, p ero sí es posible estudiar a lgunos fact ores qu e la acom pa ña n y a ún la d et ermina n . En el Cua dro XI, en forma resu m ida y esque m á t ica, p r esentamos los 33 casos que recid iva ron y en el qu e se con signa: a) Tiemp o d e evolución d e la enfermed a d a nterior a t od o tra t a m iento. b) Tipo d e fístula . c) Car act erísticas de las fístulas. d) Tratamiento segui do. e) T iemp o tra nscurrido, d espu és del tra t a miento, hast a el inicio de la recidiva. f) Caráct er a n a t om oclírrich: de. l?s · Úst~las recid ivadas. g) E volución post erior d espués de nuev o tra t a m iento. O r ificios Trayec- ler. Tratamiento to Interno Externo Fistulectom.ía e!: o ........ "QÍ Os ::l u ......,.... ., ~ .~ as • e.o,....... ., e ,§=::: - .._, E ... o llD 'º 'ü .. ~ . 'ü u e u o ~u u~ .S ::l "'..... o Tipo de F ístula -"'~""'"' . "' :¡;e 'C ~ (/} ... "'o e e o ·e 'º"' ·e o ... < E"' .u ¡.¡> !l"' (/} l 2 2 3 2 1 4 5 6 7 7 6 18 u ""' u ~ ""' "' "' ·~ ~ "' "O "' .~ o u ii.i c c 12 12 Fis ura? 48 s s Ciega externa s Fisura? Ciega externa s Ciega externa Ciega externa s 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 10 84 6 12 12 12 12 8 12 12 12 s c s Ciega Ciega Ciega s Ciega Ciega Ciega 31 12 18 36 s Ciega externa TotE1les Simples: 10 Complejas: 8 30 .... ~ 1 cg. cripta c ripta cripta cripta cript a c ripta cripta 1 1 2 3 1 3 I 1 1 111 I 11 III II 1 IV 1 II I III 1 1 cg. cripta cg. cript a cg. cg. cripta c ripta cripta cg. cg. cg. cg. cg. cg. coxis cripta cg. II 111 11 I 11 IV IV l cripta cripta cripta Complicad.: 1 Ciegas Ext.: 12 Fisuras: 2 "' ......... :o"' °' 'é e ... o"' "'o ..9 z '-' (JJ cripta - - - -- - 8. e º ~~.. ~ B "' ~°"g .. ec; Oi "'t l: B ~u 'ºe uz,_:12ioor-. u u u" ti; fil ·e cripta 32 33 29 o externa externa externa externa externa externa cd 2 3 0.5 u u 10 2 -; u c Ciega Externa c c c c 1 1 "' .~ "' °'e °'e °'e 36 18 13 14 15 16 '°> -d 8 9 11 12 "' 1 1 1 sí sí t. t. sí t. s s s s sí sí sí sí sí sí Sl sí 1 111 II II sí 1 1 1 1 1 .,e....... ~ ó. 2 inmediata t. sí sí sí 4 inmediata inmediata inmediata 3 inmediata inmediata 12 inmediata inmediata Sl t. t. t. sí sí sí sí IV 111 ,.... ~ 2.5 1 0.5 sí 111 III o. ,,.... ,.... "' u s "'u "' "' ,.... E-< o ,.... ... ..... "'"' ... "' . "' o ~ u ~E "'~ ü ..."' .,,.... oo. "' u Q "'"'~ .... Faca Faca F aca Faca Flot. c s Faca Faca C.I. 3 no reoper. 2 ciega ext. 12 s inmediata inmediata 2 sí 1 no reo per. 6 s inmediata n o reoper. Sl IV II o"ü sí IJ I III II > 'ü,-.. ..."'> 1 sí IV III :;"' e "' ~ ., ·"O c inmediata n o reoper. sí IV 1 1 1 1 ~e ¡;: ~ 4 24 sí 1 1 1 1 ,.... 2 inmediata sí Operación o "' 5 2 t. t. Segunda "O "' ·¡::"' 1 sí sí sí s Tipo de Fístula sí t. 21 3 3 3 2 Faca Faca Faca Faca F b t. Faca Flot. c s ciega ext. c iega ext. no reoper. n<J reoper. no reo per. c Fisura? s s e Faca Faca Faca Faca Faca Faca 4 faca faca 48 60 faca faca inmediata F aca Faca C IT Flot. 4 252 MOLINA VARGAS LUCAS G l n ec. y Obst. Diciem bre. 1958 D esd e a h ora a d e la nta m os q u e las condicion es gen erales q u e ha n sido con sidera d as com o cau sas predi sp o nen t es d e enfermed ad: t u ber culosis, sífilis, et c., son de escaso significado. Las r ecidivas n o pued en ser r eferidas o imp u t a d as a est as cau sas. El t ratamiento q uirú rgico p o r sí solo , en la p ri m era recidiva o repetido en el reducido número de "segundas recid ivas", es s u ficiente para obten er una curación d el 100%. La ca usa de la recidiva debe ser b u scada fundamenta lmente, en fac t ores locales y en relación con el diagnóstico anát omopatológico d e la fístula, el t ipo d e trata mi ento q uirúrgico emplead o y la t écni ca q u irúrgica mism a. Tiempo d e E vo/ución.-No hay relació n entre la recidiva y el t iempo d e evolución d e la en fe rmedad, a nterio r a t od o trat amiento. La m ayoría de los casos r ecid iva d os tien en u na evo lución d e m en os de 2 a ños y u n b u en porcenta je d e los mism os tienen m enos de 6 meses d e evolució n : por o tra p a rte, en el 80.3% d el t o t a l de casos no recidivad os. 77 tien en una evolución d e 1 a ñ o y 55 de casi 2 a ñ os. Tipo d e Fístula.-Tiene much o sign ificad o el t ip o de fístula. En el cu a dro IV a, vem os q u e exist en 96 fístulas simples, 40 com p le jas , 26 ciegas ext ern as, 2 c iegas internas, 1 com p licada y 2 fisuras ( ?) , d e las cu a les han recidivado 10 simples (1 0.4%) , 8 complejas (2 0.0% ) , 12 ciegas ext ernas (46.2%), 1 com plicad a ( 100 %) y las 2 fisuras (100% . Co mo se ob serva, la di feren cia es muy significativa , com o para llegar a conclusiones d efin id as. Otro t a nto p odría no d ecirse del tipo d e trayect o fistuloso, simple o t o rtuoso. TRATAMIENTO En el estudio q u e h em os h echo d el p rocedimiento y r esulta d o del t rat amient o q uirúrgico d e los 167 casos (Cu a d ro X ), se h a est a blecido q u e las fistulect omías a cielo a bierto dan 18. 10% d e recidivas y que los ot ros p roced imient os d a n un número muchísimo mayor de rediciv as. L o que esti mamos d e especial importan cia en la cond u ct a a seguir en el trat a miento d e las fístulas a n o-rectales. El estu d io com parado d el tipo anát o m o clínico d e fístula, el p rocedi m ien to q u irúrgico seguido y el tiempo transcu r rid o para la p rimera recidiva , permit e llegar a conclusionees valederas. D esech a d as la elect rocoagulación y a un la fistulect o m ía simple, como m ed io de t ratamien to por el porcent a je elevad o d e r ecid ivas, y est a blecido que e l trat a mi en to d e elección es la fistulectomía a cielo a biert o ; se observa q u e la recidiva es inmediata en casi t odos los casos de fístula "ciegas ext ernas" , es d ecir procesos fistulosos en d on de no se d et erminó el o rificio interno o p rima rio, a esta cau sa d e recidiv a inmedia t a se debe un tercio d e las r ecidivas en los 167 casos e independien tem enet del m ét odo elegido en el t rat a m iento. Otro t er cio d e las r ecidiv as corresponden a la elección de procedim ientos quirúrgicos no a d ecu ados: electrocoagulació n , simp le fistulot omía y fistulect o mías con cierre incom p let o o cierre en un ti empo. P or últim o , el ot ro t ercio d e las 33 recidivas y en d o nde fue d iagn osticad o correct a m ente el orifi cio interno y t rayect o fi stuloso y elegido a p ropiadam en te Volumen IV Número 4 FISTULAS ANO-RECTALES 253 el procedimiento quirúrgico en el tratamiento, la única explicación p lausible y en relación con los factores estudiados, correspon dería , ya ql!e la mayoría de ellas son fístulas complejas, a la existencia d e trayectos tortuosos y presencia posible de otros orificios internos que una exéresis insuficiente no ha eliminado; en otras palabras, pensamos que la ca usa d e este último grupo de recidivas se deba al insuficiente conocimiento anátomo-clínico del proceso fistuloso. T oda fístula que tiene su origen en la línea ano-rectal o en su vecindad, no se cura a menos que sea tratada quirúrgicamente (1) . Nuestros resultados son satisfactorios en el caso de las fístulas simples y complejas cuando se ha elegido el propio y correcto procedimiento quirúrgico, a condición, en todos los casos sin excepción, de que se determine inequívocamente el o los orificios internos, número y dirección del trayecto fistulosos y que la exéresis quirúrgica sea lo suficientemente amplia como para eliminar todo el proceso fistuloso. En los casos que no se encuentre el orificio interno h ay que esperar la r ecidiva ( 1), ta l como su cede en la casuística que comentamos, o que se haya elegido procedimientos qui rúrgtcos inadecuados. No es aceptable tener un conocimiento anátomo-clínico insuficiente del proceso fistuloso, por falta de adecu ados métodos de diagnóstico (fistulografía , cr omografía , etc.) , com o causa de recidivas. Segund a recidiva H ay cuatro casos que recidivaron por segunda v ez, 2 fístulas complejas tratadas por fistulectomía a ciela abierto una de ellas y la otra con simple fistulotomía. Ambas r ecidivaron inmediatamente después de la operación. Las otras 2 fístulas son : una d e ellas simple y trayecto tortuoso y que recidivó a los 48 meses, tratada por el procedimiento de fistulectomía con cierre en un tiempo ; y la ot ra es una aparente fisura y que recidivó después de la electrocoagulación. Las recidivas inmediatas las explicamos como consecuencia de una exéresis insuficiente, ante la dificultad en 2 casos d e haber determinado, previamente, la existencia d e los orificios internos, el número d e tray ectos y su dirección; y en el caso d e la fístula simple y trayecto tortuoso, la r ecidiva inmediata no d ebe ser imputada exclusivamente a la fistulectomía con cierre en un tiempo, cuant o a la misma razón que se da para los casos anteriores. L a segunda recidiva de la fisura que después de una electrocoagulación, recidivó a los 4 meses, pensamos, como en los casos anteriores, que este método no eliminó todo el trayecto fistuloso y que, en realidad, era una verdadera fístula completa. Nuevamente operados, estos cuatro casos, por el mismo procedimiento, fistulectomía a cielo abierto , curaron definitivamente. En conclusión, la recidiva d epen de de una inadecuada exéresis en r elación con un di8.gnóstico que no pued e h acerse (determinación del orificio primario) o es incompleto o es insuficiente y una técnica quirúrgica que no 254 MOLINA VARGAS LUCAS Gtnec. y Obs l . Diciembre, 1958 es apropiada. En nuestra casuística, la clave d el tratamiento está : l '' H allazgo del orificio interno. 2'-' Fistulectomía a cielo abierto. 3º Conven ientes c uida d os pre y post-operatorios. IV.- COMENTARIO 1.-Consideraciones diagnósticas El diagnóstico se dirige, en primer t érmino. a esclarecer la natura leza íntima d el proceso fistuloso. L as fístulas a no-r ect a les más frecuentes son lac; piogénicas y siguen, en menor proporción, las tuberculosas. La naturaleza neop lásica d e la lesión pued e ser desca rtada fácilmente p or est a r a l alcance d e la biopsia. El estudio ge neral d el paciente, tanto desde el punto d e vista clínico y d e laboratorio, estudio radiológi co del tórax, et c. , permite descubrir la causa tuberculosa. El estudio citobacteriológico d e la secreción purulenta de los trayect os, el examen hist opatológico d e l t ejido de granulación, la inoculación al cobayo, etc., concurren al mismo fin. En última instancia , el material obt eni do p or escisión dura nte el acto operatorio (biopsia selectiva ) o después de la operación (biopsia diferida) , proporciona n a l histop atólogo la oportunidad de definir con precisión los elem entos etiológicos. P en sa mos, d entro d el alca nce d e nuestra pequeña experiencia, que es indispen sable el examen hist opatológi co rutinario de las piezas op eratorias. E sta n ecesidad debe ser llenada en t odos Jos casos, tal como Jo demanda el progreso científico de los últimos años, con el objet o d e conseguir el diagnósti co integral, fundamento d e l tra ta m iento con secutivo y d e los r esultados lejanos. La casuística que acompañamos r evela la conc urrencia nula d e la form a tuberc ulosa, lo cu al tradu ce, para nuestro medio, la disminución d e la ca u sa d e la tuberculización, esp ecialmente las ca usas alimenticias, el m ejor a miento de las cond iciones higiénicas d e la población y la protección indiscutible que p resta el E stad o a la salud pública . Sin em bargo, hay que t en er presente que exist iendo a ntecedent es t ebecianos en 29 casos ( 17 .37%), borradas las característ icas clíni cas por la medicación antibiótica , algunos casos pueden haber pasado d esap er cibidos, ya que no figura n en las historias sino 16 comprobaciones histopatológicas. D espués d el diagnóstico etiológico, consideramos e l diagnóstico a n átomo-patológico regional, podríamos decir d e anatomía patológica viviente. E n este aspecto del diagnóstico se emplean los m ét odos d e exploración manual, instrumental y r adiológico, con el propósito d e cat a logar el tipo corr espon diente d e la lesión, d entro d e la clasificación a nátomo-clínica clásica . El tacto rect al es importante y suficiente en gran númer o de casos. A barcando entre los d edos índice y p ulga r los planos d e la re gión o h aciendo Ja palpación bima nual, es p osib le valorar rápidamente la extensión del proceso, el grado d e infiltración inflamatoria. Por la investigación d e licada d el síntoma dolor , durante d icha exploración , se pued e medir el grado d e la infla mación y conclui r d el estado Volumen IV Número 4 FISTULAS ANO-RECTALES 255 agudo, subagudo o apagado del proceso. Algo más, por el tacto digital asociado a la exp loración del trayecto fistuloso por el estilet e, se complementa el diagnóstico anatómico y se determina con cierta seguridad la altura d el orificio interno de la fístula . Es ta exploración es concluyente cuando es posible rea lizarla bajo a n estesia genernl; algunas veces, hasta permite descubrir un pólipo originado en el granuloma del orificio d e la mucosa y que ayuda a identificarlo. Estamos en que el exa men proctológico, m edia nte procedimientos simples, como el tacto rect al , la palpación bimanual, la asociación del cateterismo por el estilete, son fundamentales para el conocimiento del estado anatómico local. Al r evisar 141 exámenes proctológicos registrados en las historias del Hospita l Obrero de Lima, se v e que, en 141 de ellos, se ha empleado la rectoscopia, lo que demuestra que este método endoscópico tiene valor innegable en el diagn óstico proctológico, ya que su empleo es casi rutinario. L a rectoscopía ha servido para aclarar los cuadros lesionales ano-rectales, apreciar las ca racterísticas de la comunicación interna de la fístula y el grado d e los fenómenos de rectitis que comunmente están asociados. Asimismo, la proctoscopía, ha permitido visualizar y comprobar poliposis aisladas o múltiples y descartar el cáncer del recto, especialmente e l adeno carcinoma rectosigmoideo y los casos raros , d escritos en la literatura , de la can cerización de los trayectos fi stulosqs. En el Instituto Nacional de Enfermedad es N eoplásicas, el estudio proctológico está integrado por la citología de las secrecion es rectales, según el m étodo clásico de Papanicolaou. L a fistulografía que se obtiene por la inyección de los trayectos fistulosos con material radio-opaco, es también un método valioso, pero sus posibilidades en la práctica diaria se han hecho excepcionales. En las formas complejas y complicadas del proceso, permite conocer su arquitectura interna y en contados casos servirá d e poderoso complemento diagnóstico. L a cromografía con el azul de metileno al 0.5% tiene indicaciones particulares en el pre-operatorio, pero reviste capital importancio durante el acto operatorio, porque permite distinguir el camino tortuoso de los trayectos fistulosos y ayuda a loca lizar su abertura endo-rectal. L a cromografía operatoria figura en 38 casos del total de 167 d e la estadística, es decir, en el 22.8%. Sabemos, por otar parte, que su e mpleo es frecuente en Cirugía Ginecológica y en la Cirugía d e la Esterilidad F emenina . Los elem entos de juicio que pone en acción el diagnóstico proctológico, permite pues establecer , con seguridad, la eti ología de la enfermedad y en el marco de la patología regional, permite conocer ampliamente, las caract erísticas evolutivas en cada caso, es decir, definir la fístula simple, compleja y complicada. Sirve, además, para dar a conocer las relaciones d e la fístula con los esfínteres y con los espacios celulares para-rectales, isquio-rectales y pelvir ectales. En la muj er, la exploración ginecológica permitirá en contrar la variedad recto-vaginal, de rara incidencia, cuando su causa originaria es de origen 256 MOLINA VARGAS LUCAS Glnec. y Obs t . Diciembre, 1958 rectal , val e su brayar, c ua ndo n o es patrimonio d e t raumas obstétricos. Sirve tambi én para el dispist a je d e las fístulas p erineales tributarias d e la glándula d e B a rtholino. F inalmente, con sidera mos el despistaj e de las fístulas d e origen dermoepidérmi co y las provenientes d e los quist es hidatídicos d e la r egión. El dia gnóstico en su s d os modalidades, etiológico y anátomo-clínico , ajust a ndo estrictamente a las directivas q u e he mos expuesto , pla ntea el tratamien to , en un ca m po d efinido y claro, proporcionando las seguridades que ofrece el ~on oc imi ento integral d el proceso que se pret ende c urar. 2.-Consideraciones terapéuticas E st e capítulo en cierra Ja parte objetiva d e nuestro trabajo y p or consiguiente es el más import ant e. Presenta h echos d e particular tra scenden cia y , por lo tanto, está lleno d e sugeren cias y enseñan zas. H a sido r eali zado analizando la historia clínica d e cada enfermo, a grupa ndo d espués las contingencias de orden clínico, operatorio y d e evolución. Se trata en suma d e una impor t a nte exp eriencia, d estinada a l reconocimient0 de aquella m eritoria labor médico-quirúrgica en e l H ospital Obrero y que nos ha p ermitido ofrecer la casuística más numerosa y d epurada del país. El estudio estadístico servirá indiscutiblemente para m ejorar Jos porcenta jes d e curación y tiempo d e evolución , ilustrar sobre la conducta quirúrgica m ás a propiada e inspirar nuev os trabajos científicos que propendan al progreso d e la proct ología naciona l. En el D epartamento Quirúrgico d el H ospital Obrero d e L ima, h a n sido tratados 167 p acientes y se ha n obtenido 134 curaciones (Cua dro X) . Se ha emplead o como t écnica operatoria la fistulectomía en 153 casos y la fistulo tomía en 8 casos. En 82.03% la fistulectomía a cielo a biert o fue el procedi m iento de elección. La fistulectomía y c ierre en un tie mpo en 3.02% y Ja fistulotomía en 7 .18% (Cuadro X) . Las fístulas simples in ciden en el may or porcentaj e (75.44% ). No se consigna ninguna fístula tuberculosa. Encontra mos, por los datos a nteriores, que el éxito corr esponde a la cifra d e 80.3 % . enfermos d efinitiva m ente curados con una sola operación y que est a operación ha sido , volve mos a rep etir, la fi stul ectomía a cielo a bierto. Se tra ta d e r esulta dos completos, con la restitución d e la fisiología normal del a n o-rect o y con una sola incontinen cia esfinteriana que fué r epara da despu és quirúrgicamente. Si consideramos la t ot a lidad d e los 167 enfe rmos tratados por la cirugía , exist e 33 casos d e recidivas (19.7%) . D e éstos, 29 pacientes presentaron una recidiva y 4 dos r ecidivas. (Cuadro XI) . En la primera recidiva se usó la F istul ect omía a cielo a bierto en 21 pa cientes ( 77 .0%) y la fistulot omía en 4 (1 5.3%) . En la seguida serie d e 4 enfermos recid iva dos, aparece níti damente que la m odalidad quirúrgica con la que se ha obtenido la curación en todos ellos, es la fistulectomía a cielo abierto (Cuadro XI) . Los resultados concret os de est e estudi o d efinen la orientación d el D ep a rta m ento Quirúrgico d el H cspita l d el Seguro Obrero d e Lima , adopt a ndo la fistulectomía a cielo abierto. La totalidad d e las fístulas tratadas quirúrgi- Volumen IV Número 4 FISTULAS ANO-RECTALES 257 ca m ente han curado con una . d os o t res intervenciones. D e est a experiencia surge tan a tinada consecuencia que elige entre los m étodos probados y seguros, que acortan el p eríodo de invalidez de los obr eros y disminuyen su disp endiosa hospitali zación. E sta conducta con cu erda , a d emás, con la seguida en otros Centros Quirúrgicos d el m undo. Al respecto, h emos revisado otras estadísticas na cionales. La casuística que gentilmente nos h a proporcionado el Dr. R en eé Oba ndo, r eune 21 casos d e fistulectomías en un ti empo con infiltración regional , prev ia d e una solución d e estreptomicina y novocaína. Señala 100% d e éxitos fe lices. Como vemos, la única variante del procedimiento en un ti empo d el D r. Obando, consiste en la inyección de novocaín a-estreptomicin a en la zona perifistulosa du rante el preope ratorio y c uyos d etalles expone minuciosamente. Su casuística. a unque poco numerosa, es sugerente. El Dr. Lucas Molina Navia ha reunido 10 casos, tratados por fistulect o mía cuneiforme en un tiempo. Utiliza la sutura sub-mucosa con puntos al catgut 00 crom ado, puntos d e afrontamiento n o p e netrantes d e la mucosa anor ectal (clave d e la reparación d e las t écnicas en un tiempo d e la cirugía d e las fístulas recto-vaginales). E s una modificación a la t écnica clásica y su e mpleo selectivo podría m ejorar el alto porcentaje de los malos resultados, del cierre en un ti empo. Se sabe que las fístulas r ecidivantes son sospechosas d e ser tuberculosas. En el Cuadro 111 se registra n 29 casos (1 7.37%) con a ntecedentes de tuberculosis pulmonar. En ninguno d e ellos la lesi6n ha podido ser catalogada con esa etiología y la lesión pulmonar no h a constituído un obstáculo para la reparación quirúrgica. Otro h ech o importa nte es el referente a los 4 casos que necesitaron d e una segunda reoperación, todo'> ellos tra t ados por el mismo procedimiento, fistulectomía a cielo abierto, cu rad os d efinitivament e. Los malos resultados d e la fistulect omía con cierre en un tiempo, en nuestra casuística , si bie n es ciert o n o p ermiten llegar a conclusiones, por el r educido número d e casos tratados por est e procedimiento, no están en rela ción con los buenos resultados obtenidos p or otros autores, cu a ndo se e mplea la a proximación submucosa del pla no mucoso (11). Por la proctoscopía se rev eló el 36.36% d e proctitis para el grupo de las recidivas. Se trata d e una cifra a lta d e con currencia y que m er ece ser con sid erada entre las cau sas d e los malos r esultados lejanos opera torios. Convien e, pues, un tra tamiento previo, fundamental , d e la rectosigmoiditis simples o catarrales, agu das y crónicas, en su s asp ectos hipertróficos y atrófico, y particularmen te d e las formas esp ecífica s: a m ebia n as, tuber culosas, por colitis ulcerosa, bacila r , sifilítica y gonocócica . H emos visto, cóm o el cierre completo d e la puerta d e entrada de la mucosa es ind isp ensable para la curación d e todas las v a ri edad es d e fístulas; cómo la variedad d e ciegas externas tiende a disminuir durante la exploración quirúrgica y cómo la reparación d el orificio endo- rect a l, para ser d efinitiva , exige t a nto e n las formas abiertas y sobre todo 258 MOLINA VARGAS LUCAS Glnec. y Obst. D iciembre. 1958 las de reconstrucción en un tiempo, el estado n orma l de la mucosa rectal. Sería por lo t a nto conveni ente, en los enfermos portadores de proctitis, hacer un tratamiento pre-op eratorio minucioso, destinado a borrar el estado inflamatorio endo-r ectal y practicar la op eración en el momento más op ortuno. Y ya que con motivo d e las proctitis. nos referimos a Ja prep aración d el t err eno quirúrgico, deseamos hacer hincapié, en la preparación d e Jos restant es tejidos d e la región . H emos tra tado de la necesidad de favorecer el d renaj e de los trayectos fistulosos, con e l objeto de hacer involucionar el proceso inflamatorio del tejido celula r v ecino. Con est e propósito se asocia a las medi das higié ni cas locales d e la m edicación antibiótica y quimioterápica , que han transformado totalmente e l panorama quirúrgico de otros tiempos. La medicación a ntibiótica se empl ea n o d e manera indiscriminada, sino como lógica consecu en cia d el estudio bacteriológico d e las lesiones, del antibiograma indispensable, para regir esta t erapéutica con bases estri ctamente científicas. Las reacciones inflamatorias del t ejido celular, tan abundante en los esp acios pararectales, otorga una fisonomía p ropia a la evolución de las fístulas anorrecta lcs. En suma, es el grado de celulitis, agudo o crónico, el que crea esa patología propia d e carác t er regional , es el absceso recidivante o metastásico, es esa infiltración más o m enos extensa del celula r que rod ea la fístula. Son todas aquellas fuentes patogénicas las que d eb en ser t ratadas con un amplio criterio m édico-quirúrgico, para reducir a l mínimum la inflamación d el celular. La reparación quirúrgica exitosa está condici onada en razón inver sa del grado de celulitis. La preparación d el terreno quirúrgico está subordinada al m ejoramiento de las defensas gen era les: vitaminas, a ntibióticos y una dieta apropia da. La preparación del tramo gastro-intestinal incluye una dieta exenta d e verduras y d e lech e, alimentación sin residuos, que se prolonga durante el post-opera torio. Con la experiencia que da la práctica diaria, se tiende a excluir el abuso de los opiáceos, con fines d e m antener un estreñimiento e inmovilizando el intestino, para no contaminar ni traumatizar la h erida a no-rectal. Con la estreptomicina, la cloromicetina y la sufasuxidina, se obtienen evacu acion es int estinales bla ndas, prácticamente estériles y precoces que n o interfier en en el post-oper atorio, por e l contrario lo simplifica. Durante el acto opera torio se tiende a ev itar las dila tacion es forzadas d el esfínter externo, las dilataciones m a nua les e instrumenta les bruscas, que provocan lesiones traumáticas del esfínter . Se trata d e un primer tiempo operatorio, casi siempre innecesario. L a enfermedad fistulizante d el recto no es exclusivamente local. Inttr esa al organismo en conjunto: interesa la economía gene ral e interesa la psiquis del paciente. Entra, con mayor razón que otros procesos patológicos, en los dominios d e la modi:rna M edicina P sicosomática. E sto conduce a l control esencia l d e la vida anímica del enfermo , disminuída en sus poderes por la molestia gravativa y con stante, por el dolor que obliga a un sufrimiento prolongado, por la t:oxi-infección consigui ente, por la p erturbación d el tránsito intestina l, Volumen IV Número 4 FISTULAS ANO-RECTALES 259 etc. L a p r eparación p sicoterápica es indispensable y en algunos casos se r equerirá d e la colaboración del psiquiatra. El post-operatorio ocupa lugar preferente en el cuidado de los pacientes tratados por la cirugía . D espués de las interven ciones a cielo abierto convien e vigilar la cicatrización de la herida, del fondo hacia la superficie, manteniendo la separación de sus paredes por acuñamiento laxo a la gasa yodo formada o impregnada en vaselina. P ara las fistulectomías en un tiempo y para las variantes a utoplásticas, todo se reduce a cuidar la higi ene externa sin efectuar ninguna cura end o-rectal. E s condición primordial, en estos casos, evitar la sonda r ectal y los enemas. Solo excepcionalmente se usará el enema colocado con una sonda de Nélaton, delgada , p or enfermera esp ecializada . R evisando todos los hechos que h emos presentado en la descripción d e los difer entes capítulos, se precisan varias circunstancias, que entran, sin duda a lguna, en el problema d e las recidivas: Causas etiológicas, causas patogénicas, proctitis, celulitis, operación incompleta, post-operatorio defectuoso, mal estado general del enfermo , dieta inconveniente, etc. D entro de todos estos motivos, se encuentra la explicación d e las recidivas en la estadística que adjuntamos y además se esclarece para los casos, en los cuales no se puntualizaron e n las historias clínicas respectivas. RESUMEN Y CON CLUSIONES !'-'-Se hace un estudio de 167 enfermos con fístulas ano-rectales simples y complejas procedentes d e l H ospital Obrero de Lima, correspondiente a l p eríodo 1952-1956. 2•.1-Las fístulas ano- rectales son el 15.39% de todas las afeccion es anorectales y sigcen en importancia numérica a las hemorroides que ocupan el primer lugar. 3•.1-Independientes de la edad, se les ha encontrado con más frecu encia entre los 25 y 58 años de edad. 98.8% d e los pacientes son de sexo masculino. Prácticamente todos son mestizos, solo hay tres enfermos de raza n egra. 4•.1 -Como causa predisponen te d e la enfermedad encontramos 17 .37% d e tuberculosis pulmonar. L as causas indirectas por orden de importancia: H emorroides, proctitis, fisuras y criptitis. H ay un caso d e traumatismo como ca u sa indirecta. Solo en 16 pacientes (9.65%) se ha establecido la naturaleza piogénica de la fístula. No se consigna ninguna fístula tuberculosa. 5',. - H ay 96 casos de fístulas simples (57.5%) , 40 casos de fístulas complejas (23 .97%), 1 solo caso de fístula ano-rectal complicada, 26 casos de fístulas ciegas externas ( 15.6%), 2 casos d e fístulas ciegas internas (1.2 %) y 2 casos d e presuntas fisuras (1.2 %) . fi'.'- En un cuidadoso estudio d e 126 pacientes se encuentra: 26 casos (15.6%) de fístulas con solo orificio externo (fístulas "ciegas externas"). Hay 96 casos d e fístulas simples compl etas (57.5%), 1 fístula complicada (0.6%) , 2 ciegas internas ( 1.2%) y 2 fisuras (1.2%). En otras palabras, hay 28 casos 260 MOLINA VARGAS LUCAS Glnec. y Obst. Diciembre, 1953 (16.7%) en donde no ha sido h allado el orificio interno fistuloso. En el 92.86% de fístulas simples, el orificio ext erno se encontra ba en la r egión p eria n a l, en el 4.76% en la región p erineal y en el 2.38% en la r egión glútea. Los orificios externos se en contraban , por lo general, en el segundo y t ercer cuadr ante d e la región p erianal. 7')-Se h ace un estudio d e 40 casos d e fístulas complejas. En 11 d e estos casos se h a n en contra do dos y tres orificios internos. Práctica m ente en la totalidad de casos el o los orificios internos estaban en la línea a norectal, por lo gen era l en la parte post erior. 8~-En orden de importa ncia, los síntomas predomina ntes era n : A bceso, secreción, dolor, prurito, etc. 9~-En 79.04% d e casos, la enfermedad ha evolucionado de 1 a 23 m eses h asta el momen to d el tratamiento quirúrgico; en est e grupo, 77 casos tien en una evolución d e un año y 55 de casi dos a ñ os. H ay un caso asintomático. 10'1-El diagnóstico ha sido h ech o funda m entalmente por métodos clínicos_ En 38 casos se empleó el método crom ográfico. Proct oscopía en 141 casos. 11 ~-Todos los casos fueron trata dos quirúrgicamente. N o r ecidivaron 134 (80.3%). R ecidiva r on : 33 (19.7% ) Los m ejores resultados se obtienen con la fistulect omía a cielo abierto practicado en 137 casos (80.02 % ). Fistulectomía con cierre en un ti empo, 5 casos. Fistulectomía con cierr e incompleto: 11 casos. Fistulotomías: 11 casos. Electrocoagulación: 2 casos. 12''-En el estudio d e los 33 casos r ecidivados se en cuentra que la fistulect omía a cielo a bierto d a 18. 10% d e recidivas ; y q u e la fistulectomía con cierr e en un tiempo y cierre incomplet o dan recidivas d e 60 o/o y 27 .23, respect iva m ente. L a fistuloto mía recidivó en 33.3% y la electro-coagulación en 100 %. 13'-'-En relación con los resultados d el tratamiento quirúrgico, el })fOcedimien to acon sejable es la Fistulectomía a Cielo Abierto. 14'-'-L a a n est esia, p or lo gen eral, fué cauda l o general si las con d iciones la exigía n. En el pre-operatorio, a li m entación con pocos r esidLWS, etc. ; cuidadosa selección de a ntibióticos o q uimioterápicos, preparación psicot erápica , etc. En el post-operatorio, d espu és d e las interv enciones a cielo abierto y variantes a utoplásticas, todo se reduce a cuid ar la higiene externa, sin efectuar cu ra endorect al. 15'-'- En el estudio d e los casos recidivados (33 casos: 19.7%), la cau sa de la recidiva d e be ser buscada funda m entalmente en los fact ores locales, diagnóstico a nátomopatológico y elección del método quirúrgico. a.-No hay r elación entre la r ecidiva y el ti empo de evolución de la enfermedad , anterior a todo tratamiento. b.-La fistulectomía a cielo a bierto d a 18.1% de recidivas y los otros procedimientos d a n cifras mayores. c.-L a r ecidiva se hizo evidente en 46% " ciegas externas", en 20% de las complejas, en 100% d e com p licadas y en 10 % de simples; en otras pala- Vol umen IV Número 4 FISTULAS ANO-RECTALES 261 bras, casi el 50% d e casos, la recidiva se d ebió a no haber hallado en el acto opera torio d el p aciente, el orificio inte rno o prima rio d e la fístula. El otro 50% corresponde a elección d e procedimientos quirúrgi cos no ad ecu ad os y a una exéresis insuficiente. 16~-Ha y 4 casos que recidivaron por segunda vez. Se hace la di scusión pertinente. 1 7 ~-La r ecid iva d ep ende d e una ina d ecua da exéresis en relación con un di agnóst ico que no pued e hactrse (det erminación d el orificio p rim a rio) o es incompleto o es insuficiente o a una técnica quirúrgica ina d ecu a da . 18'.t.-En nuestra casuística , la cla ve d el tra ta miento está: a .-Hallazgo d el orificio interno. b .-Fistulectomía a cielo a bierto. c.- Convenientes c uida d os pre y p ost-opera tori os. 19~-S e h ace un com enta rio al tem a d esarrolla do. BIBLIOGRAFIA l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. B aco n, H . E .: An us. R ectum S igm oid Colo n. Third Edition. J . B . L ippincott Co. Philadelphia, 195 l. H ayd e n, E . P .: Anal fistula. New Eng la nd J . M éd . 209:376, 1933. Sole r, R oig J.: C irugía del R ecto. Ed. C ient . M éd. 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