See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/321288796 Enterocutaneous fistulas: Up to date in diagnosis and treatment Article · July 2017 CITATIONS READS 0 7,764 3 authors: Uriel Clemente Oscar Santes Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán 50 PUBLICATIONS 10 CITATIONS 45 PUBLICATIONS 14 CITATIONS SEE PROFILE Jesús Morales-Maza Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán 68 PUBLICATIONS 10 CITATIONS SEE PROFILE Some of the authors of this publication are also working on these related projects: Chronic pancreatitis View project Acute cholecystitis View project All content following this page was uploaded by Uriel Clemente on 25 November 2017. The user has requested enhancement of the downloaded file. SEE PROFILE ARTÍCULO DE REVISIÓN Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2017; 6(3): 120-126 CIRUGÍA GENERAL Fístulas enterocutáneas: Actualidades sobre diagnóstico y tratamiento Uriel Clemente-Gutiérrez,* Oscar Santes-Jasso,* Jesús Morales-Maza* *Departamento de Cirugía General, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán" Enterocutaneous fistulas: Up to date in diagnosis and treatment Revista Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo / Vol. 6 Núm. 3 / Julio-Septiembre, 2017 / p. 120-126 ABSTRACT RESUMEN Una fístula es una conexión anormal entre dos órganos a través de un trayecto epitelizado. Así pues, la fístula entérica se define como la conexión anormal entre el tracto gastrointestinal y otros órganos abdominales, piel o tórax. Existe una epidemia de fístulas entéricas en los hospitales del país. Su mortalidad se estima desde 5.5 hasta 33%. La mayoría de las fístulas entéricas aparece en el contexto de pacientes postoperados, generalmente secundarias a enterotomías durante la cirugía, fuga de anastomosis, erosión por materiales protésicos. El manejo inicial de las fístulas enterocutáneas incluye la corrección del desequilibrio hidroelectrolítico, tratamiento del proceso infeccioso, drenaje de abscesos, soporte nutricional y control del drenaje y cuidados de la piel. Las tasas de cierre espontáneo varían de acuerdo con la causa y el gasto de la fístula, se reporta el cierre espontáneo de 19 a 92%, y se recomienda el manejo conservador durante cinco a seis semanas. Se recomienda retrasar lo más posible procedimientos quirúrgicos para evitar enterotomías, además de realizar estudios de imagen para asesorar el control de focos sépticos. El manejo médico siempre debe preferirse de primera instancia. El manejo de estos pacientes requiere la toma de decisiones juiciosa y en grupos multidisciplinarios. A fistula, is defined as an abnormal connection formed between two organs, through an epitelized tract. In this way, an enteric fistula, is defined as an abnormal connection between the gastrointestinal tract and other hollow viscus, skin or thorax. There is an epidemy of enteric fistulas among the the country's hospitals. The mortality of this entity is estimated from 5.5 to 33%. Most of enteric fistulas develop in the post-operative scenario, due to enterotomies, anastomotic leak or protesic material injury to adjacent hollow viscus. The initial treatment for enteric fistulas consists on correcting the hydroelectrolit imbalance, treatment of associated infections, abscess drainage, nutritional support and skin care. The spontaneous closure of enteric fistulas depends on the etiology of the fistula and the output, it is reported that 19 to 92% of enteric fistulas will close spontaneously; the recommendation is to give medical treatment for at least 5 to 6 weeks before surgical treatment. If surgical treatment is recommended, it is better to have radiologic investigation of the fistula and abdominal sepsis controlled, in order to avoid more injury to the bowel. Medical treatment should be preferred as first choice. The treatment of these patients requires judicious decision making and multidisciplinary groups. Palabras clave. Fístula, fístula enterocutánea. Key words. Fistula, enterocutaneous fistula. Correspondencia: Dr. Oscar Santes-Jasso Av. Vasco de Quiroga, Núm. 15. Col. Belisario Domínguez Sección XVI, Deleg. Tlalpan. C.P. 14080, Ciudad de México. Tel.: 8110129601. Correo electrónico: uclementeg@gmail.com 120 Clemente-Gutiérrez U, et al. Fístulas enterocutáneas Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2017; 6(3): 120-126 FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS Existe una epidemia de fístulas entéricas en los hospitales del país. Su incidencia global es desconocida, se estima que se presentarán en 5 a 19% de los pacientes sometidos a laparotomías para control de daños. Su aparición depende de diversos factores de riesgo como la indicación inicial del procedimiento quirúrgico y el número de cirugías al que es sometido un paciente. Su mortalidad se estima desde 5.5 hasta 33%.1,2 Al ser padecimientos complejos y que requieren de un tratamiento multidisciplinario, la estancia hospitalaria de los pacientes se vuelve prolongada. Se ha reportado estancia en Terapia Intensiva de 28.5 ± 30.5 días, con estancias hospitalarias de 82.1 ± 100.8 días y costos de hasta 539 mil dólares por paciente.3 La complejidad en el tratamiento de estos pacientes está dada por el estado séptico, de desnutrición, alteraciones electrolíticas, alteraciones anatómicas como intestino corto y falla intestinal (definida como la reducción de la función intestinal por debajo del mínimo necesario para la absorción de macronutrientes, fluidos y electrolitos, la cual requiere nutrición parenteral total para su manejo).4 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Una fístula es una conexión anormal entre dos órganos, a través de un trayecto epitelizado. Así pues, la fístula entérica se define como la conexión anormal entre el tracto gastrointestinal y otros órganos abdominales, piel o tórax. Se pueden clasificar con distintos criterios, ya sea internas o externas, dependiendo del segmento anatómico que involucren o por su etiología. Una manera sencilla de designarlas es según su origen y desembocadura5 (Cuadro 1). También pueden clasificarse con respecto al gasto que tienen, siendo fístulas de bajo gasto aquellas que produzcan < 200 mL/día, gasto intermedio de 200 a 500 mL/día y gasto alto > 500 mL día.6 De igual manera, se ha propuesto una clasificación anatómica, la cuales designa a las fístulas de la siguiente manera:1 • • • • Tipo I: Abdominal, esofágica o gastroduodenal. Tipo II: Intestino delgado. Tipo III: Intestino grueso. Tipo IV: Enteroatmosférica, independientemente de su origen. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO La mayoría de las fístulas entéricas aparece en el contexto de pacientes postoperados, generalmente secundarias a en- Cuadro 1. Clasificación de las fístulas según su origen y desembocadura. Origen GastroDuodenoEnteroYeyunoIleoColoRecto- Desembocadura -Cutánea -Entérica -Colónica -Rectal -Vesical -Vaginal -Aórtica Cuadro 2. Causas de fístulas enterocutáneas Causa % Postoperatoria Espontánea Enfermedad de Crohn CUCI Malignidad Radiación Enfermedad diverticular Otras causas 85 15 39 13 9 6 5 27 Modificado de Hollington, et al.7 terotomías durante la cirugía, fuga de anastomosis, erosión por materiales protésicos. Dentro de los factores de riesgo se encuentran desnutrición, inmunocompromiso, trauma, infección y procedimientos quirúrgicos de urgencia. Se ha documentado que 20 a 30% de los pacientes con fístulas enterocutáneas tienen diagnóstico de enfermedad de Crohn. En pacientes que se presentan con fístulas entéricas sin factores de riesgo se debe sospechar de malignidad.6,7 En el cuadro 2 se enlistan por porcentajes las causas de fístulas enterocutáneas. Las fístulas secundarias a abdomen abierto han aumentado su incidencia, debido a la práctica de cirugía de control de daños. Se ha demostrado que esta práctica disminuye el riesgo de síndrome compartimental; sin embargo, mantener a estos pacientes sin la protección de la pared abdominal los pone en riesgo del desarrollo de fístulas enteroatmosféricas, las cuales son fuente de mortalidad y morbilidad significativa. Estas fístulas se clasifican de acuerdo con el tejido que las rodea como superficiales, aquellas rodeadas de tejido de granulación en el contexto de abdómenes congelados, o profundas, aquellas que vierten su secreción directo a la cavidad peritoneal, causando peritonitis.8 Un estudio prospectivo realizado por la Asociación Americana de Cirugía de Trauma, en el cual participaron 14 centros hospitalarios y se incluyeron 517, tuvo por objetivo de- Clemente-Gutiérrez U, et al. Fístulas enterocutáneas 121 Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2017; 6(3): 120-126 terminar los factores predictivos para fístula enterocutánea y enteroatmosférica en pacientes sometidos a cirugía de control de daños por trauma abdominal. En dicho trabajo se encontró que la resección colónica, resucitación con grandes volúmenes y múltiples laparotomías fueron estadísticamente significativas como predictores para el desarrollo de fístulas enterocutáneas.9 Existen también fístulas secundarias a radiación, principalmente pélvicas, con el desarrollo de trayectos rectovaginales, prostático uretrales y entéricas. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Su presentación clínica depende del origen de la fístula. Éstas pueden presentarse como drenaje a través de la herida quirúrgica, diarrea, fecaluria o sangrado gastrointestinal. Es importante distinguir una infección de sitio quirúrgico en el periodo postoperatorio de una fístula, usualmente éstas se presentan como dolor abdominal, distensión, fiebre, signos de sepsis abdominal en los primeros siete a 10 días postoperatorios, confirmando el diagnóstico al documentar drenaje de material intestinal a través de la herida, en cuyo caso el diagnóstico es obvio.10 Debe corroborarse éste con estudios de imagen; en el caso de sospechar de una fístula pancreática se debe solicitar amilasa en la secreción. ESTUDIOS DE IMAGEN Son herramientas fundamentales en el diagnóstico e investigación de las fístulas enterocutáneas. La implementación del drenaje percutáneo de abscesos postoperatorios ha traído beneficios como la demostración de fístulas enterocavitarias, así como la resolución de las mismas con drenaje percutáneo. La tomografía de abdomen con y sin contraste oral e intravenoso demuestra la anatomía de la fístula, abscesos intraabdominales asociados, colecciones, áreas de obstrucción distal y neumobilia en el caso de fístulas a la vesícula o la vía biliar.11 La fistulografía debe realizarse en fístulas enterocutáneas con apertura cutánea bien definida siempre y cuando no haya sepsis abdominal. Las fístulas pequeñas pueden no identificarse mediante métodos de imagen; en estos casos, la administración de colorante como índigo carmín, azul de metileno o incluso carbón, ayuda a hacer evidente la presencia de éstas. Diagnóstico diferencial En el contexto de pacientes con salida de líquido posterior a cirugía gastrointestinal debe sospecharse de infección de sitio quirúrgico o fístula entérica. Las características del drenaje, o persistencia del gasto elevado una vez que la herida fue abierta, sugiere la presencia de una fístula. Es importante también analizar las características del líquido obtenido, tanto el volumen como el contenido de electrolitos. Se enlista la composición de electrolitos de los líquidos del tubo digestivo12 (Cuadro 3). Manejo de las fístulas enterocutáneas El manejo inicial de las fístulas enterocutáneas incluye la corrección del desequilibrio hidroelectrolítico, tratamiento del proceso infeccioso, drenaje de abscesos, soporte nutricional y control del drenaje y cuidados de la piel. Para recordar la secuencia de este manejo se ha propuesto la nemotécnica SNAP, en donde la S corresponde a sepsis y piel (skin), la N a nutrición, la A a anatomia y la P a Plan.13 Es bien sabido que el manejo multidisciplinario en un centro capacitado disminuye la mortalidad de estos pacientes. La administración de líquidos y electrolitos tiene como objetivo la corrección agresiva de la hipovolemia y déficit de electrolitos. La anormalidad electrolítica más común es la hipocalemia. Las fístulas de alto gasto pueden requerir análisis de electrolitos para elegir la terapia de reposición. No es infrecuente que en las fístulas duodenales o pancreáticas se deba realizar reposición de bicarbonato para la prevención de acidosis metabólica. Cuadro 3. Composición de electrolitos de los líquidos del tubo digestivo. Líquido Saliva Jugo gástrico Bilis Jugo pancreático Duodeno Yeyuno Íleon Sodio Potasio Cloro Bicarbonato Volumen 24 a 46 31 a 90 134 a 156 113 a 153 140 72 a 120 90 a 140 16 a 23 3.6 a 5.5 3.9 a 6.3 2.6 a 7.4 5 3.5 a 6.8 6 a 30 24 a 44 83 a 110 83 a 110 54 a 95 80 69 a 127 82 a 125 12 a 18 24.6 a 28.8 38 110 500 a 2000 mL 100 a 4,000 mL 50 a 800 mL 100 a 800 mL 100 a 2,000 mL 100 a 900 mL 3,000 mL Modificado de Kaushal, et al. (2004).12 122 Clemente-Gutiérrez U, et al. Fístulas enterocutáneas 30 25 a 30 Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2017; 6(3): 120-126 En cuanto al tratamiento de los procesos infecciosos es relevante mencionar que las complicaciones infecciosas deben identificarse tempranamente y ser tratadas con antibioticoterapia y control del foco infeccioso, ya sea mediante laparotomía o drenaje percutáneo. De manera inicial se recomienda ayuno en las fases iniciales del tratamiento hasta lograr el control de la fístula. El apoyo nutricional debe iniciarse lentamente, después de la corrección de líquidos, electrolitos y déficit vitamínico. Debido al proceso infeccioso agregado se requiere de mayor aporte de carbohidratos, ácidos grasos y proteínas. Se recomienda la administración de 20 a 30 kcal/kg/día de carbohidratos y ácidos grasos y de 0.8 a 2.5 g/kg/día de proteínas. Agregar ácidos grasos omega 3 a la nutrición mejora la función inmunológica de los pacientes. En las fístulas de bajo gasto o moderado se puede iniciar nutrición enteral, esto con el fin de preservar la mucosa intestinal, mejorar la función inmunológica y mantener la función hormonal entérica.14-16 El objetivo principal en el tratamiento de las fístulas externas es controlar su gasto y proteger la piel de las secreciones pancreáticas o entéricas. Existen diversos medios físicos y protectores cutáneos para lograr este objetivo.17 La terapia farmacológica se recomienda en fístulas de alto gasto. Los anticatárticos y análogos de somatostatina reducen la secreción del tubo digestivo, disminuyendo, consecuentemente el gasto de las fístulas. En el caso de fístulas biliares se ha descrito el uso de colestiramina. Se recomienda su uso 20 min previos al consumo de alimentos. El cuadro 4 enlista los agentes utilizados comúnmente en fístulas de alto gasto, así como sus dosis. La somatostatina reduce las secreciones del tubo digestivo; sin embargo, su utilidad clínica es limitada pues su vida media es muy corta. En contraste, el octreotide, un análogo de la somatostatina, tiene una vida media de 2 h, constituyendo una opción factible a utilizarse en fístulas de alto gasto. Una revisión sistemática y metaanálisis de ocho estudios aleatorizados, cuyo objetivo fue determinar si los análogos de somatostatina disminuyen el tiempo del cierre de fístulas enterocutáneas postoperatorias en comparación con placebo, describió que este grupo de fármacos disminuye la duración de las fístulas enterocutáneas, así como la estancia hospitalaCuadro 4. Agentes utilizados en fístulas de alto gasto. Agente Dosis Loperamida Difenoxilato Tintura de opio Codeína IBP Hasta 4 mg cuatro veces al día 2.5 a 5 mg cuatro veces al día 0.3 a 1 mL cuatro veces al día 15 a 100 mg cuatro veces al día Dosis variable ria de los pacientes; sin embargo, no proporciona beneficio en su mortalidad.18 La dosis recomendada es de 50 a 500 mcg al día. Una limitante importante en el uso de esta terapia es su elevado costo (entre $4,000 y $20,000). El uso de presión negativa para el tratamiento de las fístulas es un tema controversial y la evidencia que se tiene es de baja calidad. Existen factores a favor y en contra. A favor tenemos que esta terapia controla el gasto de la fístula y promueve el crecimiento del tejido de granulación circundante. En contra de su uso se sabe que 50% de las fístulas no cerrarán con esta terapia, tiene un costo elevado y como eventos adversos pueden perpetuarse y crearse nuevas fístulas. Algunos autores no apoyan el uso de la terapia con presión negativa. En caso de decidir usar presión negativa se recomienda aislar la fístula con sondas, colocar protección a las vísceras y utilizar esponjas adecuadas.19-21 CIERRE DE LA FÍSTULA CON MANEJO CONSERVADOR Las tasas de cierre espontáneo varían de acuerdo con la causa y el gasto de la fístula, se reporta el cierre espontáneo de 19 a 92%, y se recomienda el manejo conservador durante cinco a seis semanas. El 90% de los cierres espontáneos se dará en el primer mes. El 10% restante cerrará en el segundo mes. A partir de este periodo no se espera que cierren de manera espontánea. Se deben evitar procedimientos quirúrgicos mientras el gasto de la fístula disminuya progresivamente y el tejido circundante muestre mejoría.22 Aquellos pacientes que no mejoren con tratamiento conservador deben ser referidos a un centro especializado. Se ha descrito el manejo no quirúrgico de las fístulas enterocutáneas, como selladores de fibrina para fístulas largas, estrechas, de bajo gasto y carentes de obstrucción distal; clips endoscópicos para fístulas pequeñas, además de ayudar en el control de la sepsis y plugs que sirven como adyuvantes en fístulas enteroatmosféricas (Cuadro 5). INDICACIONES PARA MANEJO QUIRÚRGICO Se ha planteado que los pacientes requerirán manejo quirúrgico cuando no se ha logrado el cierre de la fístula tras cinco a seis semanas de manejo conservador. Si el manejo será quirúrgico se recomienda retrasar lo más posible el procedimiento para evitar enterotomías, además de realizar estudios de imagen para asesorar el control de focos sépticos. Antes de considerar la reparación definitiva, es fundamental que el paciente tenga una adecuada nutrición, estar libre de infecciones y que tenga tejido blando adecuado circundante a la fístula. Estos procedimientos deben de realizarse en cen- Clemente-Gutiérrez U, et al. Fístulas enterocutáneas 123 Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2017; 6(3): 120-126 Cuadro 5. Factores que influencian el cierre espontáneo de las fístulas gastrointestinales. Factor Favorable Desfavorable Características de la fístula Trayecto fistuloso largo (> 2 cm). Continuidad intestinal. Ausencia de obstrucción. Trayecto fistuloso corto (< 2 cm). Eversión de la mucosa. Oclusión distal. Defecto de la pared abdominal. Órgano donde se origina Biliopancreática. Colon. Estómago. Duodeno. Yeyuno-íleon. Complicaciones (sepsis) Ausente. Presente. Etiología Fuga anastomótica. Malignidad. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enteritis por radiación. Gasto de la fístula. Desnutrición. Duración de la fístula. Transferrina. < 500 mL/día. Ausente. Aguda. > 200 mg/dL. > 500 mL/día. Presente. Crónica. < 200 mg/dL. Modificado de Gribovskaja, et al.1 tros quirúrgicos con experiencia. El objetivo del procedimiento será eliminar la fístula mediante resección intestinal, restablecer la continuidad del tracto gastrointestinal y cerrar el abdomen libre de tensión con tejido bien vascularizado. En estos procedimientos se debe tener bajo umbral para el uso de derivación fecal y ayuno en el periodo postoperatorio. El tiempo correcto para la cirugía definitiva es un tema controversial. La mayoría de los cirujanos experimentados recomiendan al menos tres meses después de la laparotomía inicial, favoreciendo así el ablandamiento de las adherencias, resolución del proceso inflamatorio y reduciendo el riesgo de lesión iatrógena. En pacientes con defectos de la pared abdominal con cierre por segunda intensión, es importante determinar que la piel no se encuentre adherida a las vísceras.23 ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA LA CIRUGÍA Como se ha mencionado anteriormente, es recomendable que el tratamiento definitivo se lleve a cabo en un centro experimentado en el tratamiento de estos pacientes. Algunas recomendaciones puntuales y puntos relevantes en cuanto a la técnica quirúrgica son:10 • 124 Usualmente, aún con múltiples fístulas sólo se encuentran involucrados de 12 a 18 pulgadas de intestino delgado. • • • • • • Se debe realizar adherenciolisis desde el ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal. Identificar el colon y sus componentes para descartar involucro de éste en la fístula. Una parte crítica en estos procedimientos es el ingreso al abdomen sin causar más daño. Para esto se sugiere utilizar una incisión de mayor tamaño e ingresar cercano a la apófisis xifoides. Se trata de cirugías largas de entre 6 a 7 h, por lo que se recomienda no programar más casos el mismo día. Evitar el uso de sedas para la reparación de enterotomías o lesiones a la serosa intestinal, se recomienda el uso de suturas de monofilamento como polipropileno o poliglecaprona. No insistir en trabajar en un área en donde no es posible hacer adherenciolisis, es mejor buscar otro sitio de mayor facilidad. RECONSTRUCCIÓN DE LA PARED ABDOMINAL Comúnmente estos pacientes tienen pérdida de la anatomía de la pared abdominal, por lo que la reconstrucción de la misma durante el procedimiento de reconexión definitiva cobra gran importancia. Éste se considera un procedimiento complejo y de alto riesgo. No existe técnica ideal para la reconstrucción. Existe la opción de reparaciones con colocación de malla o la separa- Clemente-Gutiérrez U, et al. Fístulas enterocutáneas Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2017; 6(3): 120-126 ción de componentes que es un procedimiento demandante y con mayores complicaciones. Algunos estudios sugieren mayor incidencia de infecciones en el cierre sólo con malla (38%) en comparación con la separación de componentes.23 RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La reconstrucción de pacientes con fístulas entéricas, asociadas a defectos de la pared abdominal, es un tema complejo, involucra cirugías muy demandantes técnicamente y morbimortalidad importantes aún en manos expertas. Una cohorte prospectiva que incluyó 61 pacientes con fístulas enteroatmosféricas y defectos de pared abdominal asociados, quienes fueron llevados a tratamiento quirúrgico, reportó morbilidad de 82.5% y mortalidad de 4.8%, con infección del sitio quirúrgico en 36.5%, infecciones respiratorias 28.6%, refistulización 11% y recurrencia de la hernia en 29%.24 CONCLUSIONES Las fístulas enterocutáneas y enteroatmosféricas representan un gran reto para los cirujanos. Es de vital importancia conocer las causas, factores contribuyentes y medidas preventivas para el manejo de estos pacientes. Como se ha expuesto, el manejo médico siempre debe preferirse de primera instancia. Finalmente, debido a la falta de evidencia de alta calidad, el manejo de estos pacientes requiere la toma de decisiones juiciosa y en grupos multidisciplinarios. REFERENCIAS 1. Gribovskaja-Rupp I, Melton GB. Enterocutaneous Fistula: Proven Strategies and Updates. Clin Colon Rectal Surg 2016; 29(2): 130-7. 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