svnc 2014 caso clinico diverticulos ventriculares: diagnostico

SVNC 2014
CASO CLINICO
DIVERTICULOS VENTRICULARES: DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL MEDIANTE CARDIO-TC Y CARDIO-RM
Virginia Montero Gato a , Miguel Idoate Carvajal b y Sara Beltrán de Otálora Garcíab
a Servicio
de Cardiología .Hospital de San Eloy .Barakaldo
b Servicio
de Cardiología y Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Alava . Vitoria –Gazteiz.
INTRODUCCION
Los divertículos ventriculares son saculaciones de la pared miocárdica que normalmente
aparecen acompañados de otras deformidades de la línea media en pared abdominal anterior,
esternón ,pericardio y diafragma conformado el síndrome descrito por Cantrell.Su prevalencia
es extraordinariamente baja , sobre todo cuando aparecen de forma aislada , sin formar parte
de dicho síndrome congénito.
CASO CLINICO
Mujer de 52 años ,que practica deporte habitualmente ,sin antecedentes médicos de interés
ni factores de riesgo cardiovascular, que consulta por episodios de dolor torácico opresivo
mientras realiza ejercicio ( andando en bicicleta ) , que ceden con el reposo en pocos minutos .
Los episodios le ocurren desde hace 3 meses y se mantienen estables en cuanto al grado de
esfuerzo físico en el que aparecen .No refiere otros síntomas cardiológicos .
La auscultación cardiopulmonar es normal , rítmica ,sin soplos y el resto de exploración física
es así mismo completamente normal .
El electrocardiograma basal muestra ritmo sinusal a 60 lpm ,con QRS estrecho y sin alteración
de la repolarización y la silueta cardíaca y parénquima pulmonar en la radiografía de tórax son
normales .
Se realiza ecocardiograma transtorácico es informado como normal , con un ventrículo
izquierdo (VI) no dilatado ni hipertrófico , buena función global y segmentaria de VI y sin
valvulopatías ni datos de hipertensión pulmonar .
La paciente realiza una prueba de esfuerzo sobre tapiz rodante alcanzado el 100% de su FMT
que resulta clínicamente positiva con dolor precordial opresivo a carga alta de esfuerzo y
eléctricamente negativa para isquemia miocárdica .
Ante la presencia de una ergometría con discordancia clínica –ECG , en una mujer deportista
con probabilidad pre-test intermedia –baja de enfermedad coronaria, se decide completar el
estudio con la realización de un TAC coronario multidetector.
En el estudio se objetiva una red coronaria normal y sin lesiones, pero incidentalmente , en el
estudio de VI se identifican 2 pequeñas saculaciones en la pared miocárdica . La mayor ,
situada entre los segmentos inferoseptal medial y apical (Fig 1 ) presenta un cuello de
comunicación con la cavidad ventricular de 5 mm y un diámetro transverso de 8 mm. La de
menor tamaño , entre los segmentos inferoseptales medial y basal, presenta un cuello de 6
mm y un diámetro transverso de 3 mm ( Fig 2 ).Las imágenes son compatibles con divertículos
miocárdicos como primera posibilidad ,pero sin poder descartarse otras entidades como el
aneurisma ó pseudoaneurisma ventricular ó una no compactación focal .
Para la confirmación diagnóstica, se completa el estudio mediante cardio-RM. Las secuencias
de estudio morfológico (FIESTA, DOBLE IR potenciado en T1) y funcional (FIESTA) (fig .3)
ayudan a establecer el diagnóstico de divertículos verdaderos, ya que ambos conservan las 3
capas parietales y acompañan sincrónicamente a los movimientos de contractilidad del resto
del miocardio,( vídeo ) lo que los distingue del pseudoaneurisma de VI .
En las secuencias de realce tardío con gadolinio no se aprecia captación de contraste en el
miocardio ventricular, como corresponde a un divertículo verdadero y a diferencia de lo que
ocurriría en otras entidades ( aneurisma/ pesudoaneurisma ventricular ) en las que se
objetivaría un patrón de realce tardío típico de isquemia (subendocárdica /transmural) .
Tras conocerse el diagnóstico de divertículo en VI ,se revisaron las imágenes del
ecocardiograma transtorácico ya realizado e informado como normal ,descubriéndose una
imagen septal compatible con el divertículo de mayor tamaño descrito en el TC y la RM ( figura
4)
Una vez obtenido el diagnóstico se programa seguimiento periódico de la paciente mediante
Cardio-RM para controlar posibles aumentos del tamaño de los divertículos , que podrían
hacer variar el manejo inicialmente conservador decidido en este caso.
DISCUSION
La prevalencia extraordinariamente baja de los divertículos ventriculares, especialmente en
adultos y sin estar asociados a otras anomalías congénitas (Síndrome de Cantrell) , supone un
reto en su diagnóstico por imagen , ya que se pueden confundir con otras entidades , como el
aneurisma ó pseudoaneurisma ventricular .
Lo que caracteriza al divertículo verdadero ó muscular es que presenta las 3 capas de la pared
ventricular ,por lo que conserva una contractilidad sincrónica con el resto del VI ,lo cual se
confirma mediante el estudio con cardioRM ,con lo que se demuestra la gran utilidad de esta
técnica en el diagnóstico de esta entidad.
El seguimiento y manejo de estos pacientes es el aspecto más controvertido, especialmente
en el caso de los adultos sin otras malformaciones asociadas .Si bien no hay series de
seguimiento a medio-largo plazo, hay descritos casos aislados con seguimientos de más de 10
años en los que no se demostraros grandes cambios de tamaño del diverticulo en las pruebas
de imagen .Por el contrario existen también casos descritos de muerte súbita por rotura del
divertículo miocárdico con posterior taponamiento.
El consenso general parece establecer que los divertículos verdaderos ó musculares y más los
de pequeño tamaño, como en este caso , son menos proclives a la rotura y por tanto
subsidiarios de manejo conservador.
BIBILOGRAFIA :
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