Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. NOTAS CLINICAS ToMO XVIH 315 NúMERO 5 , NOTAS CLINICAS A PROPóSITO DE UN C ASO DE DIVERTíCULO DUODENAL J. M. R OMEO 0RBEGOZO y L. DE LARA Radiólogo Jefe de Policlín ica Clímca Médica Universitaria. Director: PRO!'. C. JIMÉNEZ DIAL El diagnóstico de los divertículos duodenales se hace, en la m ayoría de los casos, en el curso de una exploración radiológica a. un enfermo con ュッセ・ウエ。@ digestivas, cuya anam?ests, es poco o nada onentadora, puesto que los 、エカ・イセ」オャッウ@ duode?ales presentan ordinariamente una smtomatologta vaga, que en términos generales puede imitar a la de la úlcera, gastritis (hiperácida o aquílica), ere., por lo que dada la gran frecuencia de estos procesos y la ・クエイセᆳ mada rareza de aquéllos, siempre pensanamos pnmeramente en las afecciones más habituales. Interesa por lo tanto conocer, lo mejor posible, la ウ ゥセ エッュ。ᆳ to logía de los divertículos duodenales y イ・ャセ」エ_ョ。@ con el cuadro radiológico, pues es verostmtl que muchos divertículos no sean diagnosticados clínicamente por su pobreza sintomática, pero en los que la investigación radiológica sistemática podría demostrarlos; a este aserto abona el hecho de que en los exámenes necrópsicos sean mucho más frecuentes. Los divertículos duodenales se localizan en las porciones media y ?escendente, ヲオョ、。セ ョエ 。Nャュ・ョエ@ en esta última. Extsten numerosas h tpotests para explicar esta localización ; el factor embrionario, por ser en ese segmento. donde se forman por evaginación las grandes glándulas digestivas (BARIÉTY) , a islotes pancreáticos distópicos (N AUWERCK, HOLZWEISSIG) , al déficit muscular en la inserción del mesenterio (HANSEMANN), etc. No es probable que los divertículos se formen a expensas de una fa lta del tejido muscular, puesto que no es infrecuente observar un p eristaltismo evidente, aunque no hay más remedio que ad mitir la atrofia muscu lar de la pared diverticular provocada por la retención persistente y la infección. D esde el punto de vista radiológico el di agnósti co de los divertículos duodenales n o presenta generalmente grandes dificultades. Es ya clásica la descripción de BERG de la sombra diverticular en tres estratos: capa inferior de substancia opaca, capa intermedia y burbuja gaseosa superior. Esta disposición no se presenta siempre y no es imp rescindible para el diagnóstico. Gene ralmente aparecen como una sombra redondeada u oval. de contorno liso y que presenta una comunicación más o menos amplia con la luz duodenal. Cuando el pedículo es lo ウオセ」 ゥ ・ョエ ュ ・ ョエ ・@ grande p uede demostrarse en él la extstencia de pliegues longitudinales (" raíles de la mucosa" , ALBRECHT). Otro de los aspectos que interesa estudiar radiológicamente es el grado de la buen retención diverticular; en los divertículos 」ッセ@ peristaltismo el vaciamiento puede consegUirse en poco tiempo, pero hay o tros casos en los que transcurren horas e incluso días y el contraste permanece todavía en la cavidad; es lógico pens:u que en condiciones naturales los a limentos allí acumulados más o menos tiempo experimenten un proceso de fer mentación o putrefacción que conducirán a la inflamación y tumefacción de la mucosa, que afectando al pedículo y obturando o disminuyendo su luz, dificulte aún más la evacuación y quede cerrado un círculo vicioso; en est as condiciones, una exploración radiológica puede no llegar al diagnóstico porque al estar obstruído el pedículo, el 、ゥカ・セエ■ 」 オャ ッ@ no se visualiza por no poder penetrar la paptlla de contraste. El diagnóstico diferencial hay que hacerlo fundamentalmente con las bolsas diverticulares consecutivas a la retracción motivada por un ulcus duodenal; la diferenciación no es difícil generalmente, pues éstas asientan ordinariamente en la porción oral de D 1 o en el bulbo y generalmente se acompañan . de los signos típicos del nicho ulceroso o sus eqUlvalentes, su comunicación con la luz duodenal es más amplia y no presentan los pliegues longitudinales; cuando se trata de cánceres del páncreas o de la vesícula biliar en comun icación con el duodeno, tampoco existen dificultades para el diagnóstico diferencial. pues en estos casos el proceso no es tan estrictamente localizado y siempre existen simultáneamente alteraciones más difusas en el duodeno. Como ejemplo de divertículo duodenal queremos presentar el siguiente caso, que si bien radiológicamente es completamente típico, sin embargo, su sintom atología es extremadam ente curiosa: M' P . D. R., de 39 años, casada. natural de Matapozuelo (Valladolid). Estando previamente bien, hace t res años. empezó a notar grandes mareos, se le nublaba la vista y tenía sensación de que se movían los objetos en su derredor, con angustia, que le obligaban a tumbarse en la cama ; estas molestias se hacía n muy in tensas después de comer, acompañándose de sofocos a la cara, somnolencia y sudor f río. También desde esa fecha nota que a temporadas se le p resenta d urante ro a r 5 días un dolor bastante intenso localizado en epigastrio, fijo, que le dura de dos a tres horas, que no guarda relación con las comidas y que no se alivia con la ingestión de alimentos ni con alcalinos. Por lo que respecta a los síntomas po r parte de cada órgano y aparato refiere que tiene buen apetito, le cae bien lo q ue come, es estreñida. Ligera disnea de esfu erzo. Urinario. normal ; nícturia 1-2 veces. Menarquia a los 14 años; menstruaciones de tipo 3/28, con épocas de amenorrea. Antecedentes familiares.- Padre muerto de pulmonía. Madre muerta de angina de pecho. Dos hermanos. uno padece del estómago. Marido sano. Cuatro hijos sanos; un aborto de cinco meses antes de te ner el primer hijo. Antecedentes particulares.- No recuerda enfermedades de la infancia. Vómitos biliosos. Infección puerperal. Durante los embarazos tiene numerosos vómitos e hinchazón de las piernas. Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. REVISTA CLINICA ESPA!VOLA 1. Exploración.- Enferma de hábi to astémco con ligera paltdez de piel y mucosas. Boca sucia, en la que faltan piezJs. 1 aringe enrojecida, con algo de moco. Reflejos pupilares nor .nales a la luz y perezosos a la acomodación. No existe nada patológico en la exploración del aparato respiratorio. En el corazón, tonos puros. 75 pulsaciones al minuto. presiones arteriales, 13 /7. En el abdomen no existe anormalidad, salvo lige ro dolor a la palpación en epigastrio y en todo el trayecto del colon. • en dos zonas: una inferior más opaca y otra superior menos densa, en la cual se ven claramente los pliegues de la mucosa. Com o su situación y sus caracteres radiológicos son completamente típicos no hay ninguna duda en clasificarlo como divertículo verdadero o congénito. Pero el objeto de la publicación de este caso no es solamente el presentar un ejemplo de un proceso muy infrecuente sino también el hacer algunos comentarios sobre la sintomatología que acusaba la enferma. :Bsta venía quejándose de unas molestias desde hacía unos tres años, pero como hemos llegado a la conclusión de que se trata de un divcrrícu lo congénito, es preciso reconocer que a lgo ha ocurrido para que el divertículo haya comenzado a dar síntomas. Un factor p od rí a se r simplem ente el que con el transcurso de los años un divertículo puede l l progresivamente aumentando de tamaño por un mecanismo de pulsión y cuand o ya adquiere un tamaño lo suficientemente grande puede prescntars, LOdo el cortejo sintomático correspondiente a la re tención. Pero también es posible que el di\'ertículo sea grande desde el principio, pero cuya musculatu ra persiste en funcionamiento hasta que llega ur momento en que se agota, se retienen los alunenm y se co nstituye una infección diverticular. la divrr Fig. 1 llemattes, 4 .ooo,ooo. hemoglobina, 8 3 por 1o o; V. G .. 1.0 3. Velocidad de sedimentación : 1. • h -5; 2.'' h. - 1 5· Ín dice, 6 .25. Leucocitos, s.6so: neutróftlos. 57 (7 en cayado); cosinófil os. 2; basófilos, O; linfocitos, 3 9 ; monocitos. 2. 1Teces formadas. blandas, adherentes, con escaso moco mez ,lado en su interior y algún grumito en su superficie, color marrón , reacción ácida. En el examen microscópico, fibra s musculares en diferentes fases de digestión, p redominando !Js b1en digeridas; algún grano de almidón: bastantes gotas de ¡;rasa neutra. Se ha visto algún quiste de ameba coli. La reacción de Schm idt es normal y la reacción de Adler positiva de +++. Orina de aspecto ligeramente opalino. de densidad 1.027. reacción ácida, sin elementos anormal es. En el j ugo gástrico (sondaje fraccionado con histamina ) no se obtiene acidez clorhídrica libre en ni nguna de las ex tracciones: la acidez total es baja (10, 13 . 14. 11 . 10 c. c.) la cantidad total de jugo es 。ーイックゥ ュ 。、ュ・ョエセ@ normal (40 6o so. 30. 30 e c.). En el examen radiológico no se encuen tra nada patológico en el estómago E l bulbo duodenal es g rande. pero no exis e ninguna ot ra anormalidad. En D, se visualiza un gran divertículo, con retención diverticular (fig . 1) ; el resto del arco duodenal es totalmente normal. En la exploración de los otros segmentos del tracto digestivo, n o permite descubrir nada anormal en el esófago e intestino del gado: en el col o n (a las 13 horas de la ingestión de la papilla) existe una ptosis general con hiperton ía distal. pero nada orgán ico que señalar . Como puede verse en las radi ogra fías (figu ras r y 2) . se trata de un gran divertículo, del ta maño de una ciruela, en el cual puede verse perfectamente la comunicación con la luz duo denal y los "raíles de la mucosa", estand o distribuíd a la papilb Fig. 2 ticulitis. Sea de una u otra forma , es evidente que nuestra enfe rma tiene retención dive rticular Y es muy probable que sobre la base de una infec;ión diverticular crónica, se establezcan brotes mas ,0 menos agudos de vez en cuando, que no hay mal remedio que ponerlos en relación con los dolores en el epigastrio q ue ex perimen ta la enferma a temporadas; la existencia de infecció n divertícular nos parece se confirma de manera indudable al ・ ョ」 ッセᆳ trarn os un a rea cción de Adler marcar!amente pos•ti va. realizada previo régimen de prueba. Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. NOTAS CLINICAS To><O XVlll r\('MtRO 5 Pero aparte de estos dolores a temporadas, la la enferma presenta una sintomatología que no deja de llamarnos la atención. Se trata de mJreos, se le nubla la vista y sensación de que todo le da \'uelti!S, molestias que se acentúan después de las comidas acompañándose de sofocos en la cara. somnolencia y sudor frío. N osotros no vacilamos en diagnosticar estos trastornos como similares al cua dro descrito por PORGES como shock del intestino delgado o vértigo yeyunal. La explicación de este complejo sintomático no es todavía segura, aunque se pretende que la llegada brusca de la papilla alimenticia a las últimas porciones del duodeno y primeras del yeyuno constituya el punto de partida de reflejos vasculares que pueden ser de dos tipos ; si la excitación mesen térica provoca una hiperemia en el territo rio esplácnico, se conduce a un déficit en la irrigación cerebral, con hipotensión y tenden cia al desm ayo o bien puede originar el fenómeno contrario, caracterizado por congestión ce fálica. somnolencia y sudores. No se trata en realidad de cuadros tan recortados, pues no es nro encontra r síntomas correspondientes a ambos tipos y un buen ejemplo en este sentido es el caso que nos ocupa. Como se ha tratado de explicar el vértigo yeyunal por la brusca llegada de los alimentos a este segmento intestinal. est a explÍC1ción no nos sirve para nuestro caso. Lo más probable, a nuestro en tender. es que sea la replección postprandial del divertículo lo que origine por irritación mesentérica el punto de partida de dichos reflejos vegetativos : de esta forma, se justificaría bien el que sus molestias fueran mucho más intensas después de comer. pero como al mismo tiempo existe retención diver ticular, esto nos explica que las molP.stias no sean exclusivamente postprandiales sino más bien constantes y, como ya indicamos más arriba, los brotes de la infección diverticular ocasionarían la asocia ció n al cuadro sintomático de dolores ;¡ temporadas. RESUMEN Se presenta un caso de divertículo congemto de duodeno, con una sintomatología peculiar, superponible al vértigo yeyunal. con síntomas evidentes de infección diverticular. POLICITE MIA Y RESECCióN GÁSTR ICA <*l E. OOMÍNGUEZ y R ODIÑO (Sevilla ) lセ@ teoría de CASTLE h a sido fecunda en sugerenctas. No sólo ha servido para encontrar una explicación p lausible a la anemia perniciosa - hoy aceptada por todo el mundo , - si no que por con (*) Comunicación presentada a la IV Reunión de las Jornada s Me'd'1cas E spanolas . . .:elebrada en Sevilla del )O de abril a1 4 de mayo de 1945 . tragolpe también se ha utilizado para explicar estados patológicos de sig no opuesto. Y así vemos cómo en estos últimos tiempos al hablar de la gé nesis de la policitemia se la pretende presentar como la antítesis de la anemia perniciosa. Esta sería una enfermedad por defecto de principio antipernicioso y la otra por un exceso en la producción del prin cipio hemopoyético (HITZEMBERGER. MORRIS, B ARATH y F ÜLOP. WILKINSON . etc. ). Se podría, por tanto, hablar de una poliglobulia gastrógena en el sentido de Singer, lo que representaría el polo / 1• 1 t0114CIOU o " •¡, .,, .,, 1 1'/. l'f, lOO(,...) 90 (J'lO) 111(. . . ) 70(... 1 6 ( 2'19) 50(,..,, 40 lt'OI) ' .lO(t'OI) 20 (...., 10( ...) o hg. 1 opuesto de las anemias agástricas. Esta teoría gastrógena de la policitemia no deja de ser ingeniosa. Algunas observaciones parecían confirmar esta hipótesis, hasta el extremo de sacar conclusiones de índole terapéutica, viendo en la gastrectomía el po sible remedio causal de la policitemia. Sin embargo. hasta ahora no hay nada seguro y en la actualidad permanece en el misterio el origen de la policitemia. Desde hace tiempo nos venimos ocupando del estudio de las repercusiones que puedan tener sobre la sangre las operaciones mutilantes del estómago. lnfluídos por la teoría de CASTLE desde hace años andamos buscando síndromes anémicos que, en la mayoría de los casos, no hemos encontrado. Ya en otras publicaciones hemos comunicado casos que se pueden considerar como poliglobulias después de la resección. Pero el caso que vamos a comunicar hoy tiene el interés de haber asistido al desarrollo de una policitemia tras resección gástrica, en un antiguo ulceroso duodenal. .se trata de un ィ セ ュ「イ ・@ de 44 años que observamos por pnmera vez en nov1embre de 1940 . H abía sido un gran bebedo r セ@ gran fumador. R efena una historia de 14 años de gastro?at1a: セッャイ@ _a temp<>radas. agrios y ardores, y hacía dos a nos hab1a temdo una fuerte hem atemesis. No tenía vómitos. últimamente llevaba un per íodo de tres m eses con dolo r tardío q ue se calmaba con los alcalinos y los 。ャゥュ・ョエッセN@ tampoco en esta ocasión había tenido vómitos. Pesaba 75 kilogramos. con una talla de 1,69 m. No hab ía aumen to 、セ@ ba7o ni セM・@ h igad?. Un segundo tono aórtico algo metálico y オョ 。Nj_セ・ウQッ ョ@ artenal de 14 / 9· E l color de la p iel no llamó la 。エ・ョ」 セッョ@ en absoluto. El resto de la exploración directa fue セ」ァ。N エQカッ N@ En 。ケオョセ@ .en u n.a ocasión se ext rajeron 25 c. c. de liqUido claro sm b ths y s1n sangre, con CI H libre. 2 , 1 9· y 。セ、・コ@ total. セMRN@ En otra ocasión. poco antes de la interven c1on . un qu1m1smo fraccionado con alcohol dió la adjunt.l g ráfi ca (fi g. 1). A_ rayos Estómago grande セゥ ョ@ que se aprecie nada de part1cular en el. bulbo duodenal. genu superius y duod,no X: