Síndrome de fatiga crónica

Capítulo 115 Síndrome de fatiga crónica & e115-1
EPIDEMIOLOGÍA
El SFC se asocia a una alteración funcional grave y es un subtipo
diagnóstico de fatiga crónica, que constituye un síntoma de
presentación frecuente en los adolescentes y adultos. La fatiga
crónica es una categoría más amplia definida como un cansancio
inexplicado de más de 6 meses de evolución, que a su vez se considera un subgrupo de fatiga prolongada, que se define como un
cansancio que persiste más de 1 mes y que parece producirse en
2.333/100.000 adolescentes. Las tasas de prevalencia son muy
variables, pero estos síndromes con fatiga se encuentran en todas
las poblaciones de pacientes.
La incidencia del SFC en niños menores de 12 años sigue sin
conocerse. Entre los niños menores de 18 años de Reino Unido con
fatiga generalizada debilitante, el 16% eran menores de 12 años de
edad. La comprensión del SFC en los niños pequeños aumenta si se
centra la atención en la fatiga discapacitante en lugar de establecer
el diagnóstico de SFC, lo que permite identificar a los niños con
diversas enfermedades causantes de fatiga que requieren un diagnóstico y tratamiento.
Los adultos diagnosticados de SFC proceden de varios orígenes
étnicos y raciales, aunque en los estudios poblacionales predominan
los de 45-55 años y con bajo nivel socioeconómico. Estas observaciones epidemiológicas varían de los informes previos basados en
pacientes vistos en clínicas especializadas. La prevalencia en EE.UU.
en adultos (mayores de 18 años) que presentan un caso que cumple
fielmente la definición se calcula en 250-400/100.000.
El número de casos de síndrome similar al SFC en adultos, definido como personas que cumplen la definición de SFC pero que
no se han sometido a ninguna evaluación médica o psiquiátrica
completa, se acerca a 1.250/100.000. En adolescentes, esta cifra es
de 338/100.000. Las mujeres representan el 75% de los casos de
síndrome similar al SFC en adultos, pero sólo el 50% de los casos
de SFC totales.
La mayor parte de los casos son esporádicos y no se asocian a
casos secundarios. No se ha demostrado que se pueda transmitir de
una persona a otra, por vía intrauterina a un feto o por hemoderivados. Sigue habiendo dudas sobre la posible heredabilidad del
síndrome en niños.
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PATOGENIA
Se desconoce la causa del síndrome de fatiga crónica. Algunos
pacientes relacionan la aparición de sus síntomas con un episodio
reciente de infección de tipo viral, como la mononucleosis infecciosa
(10-12%) o la gripe (2,9%). En muchos casos, los síntomas subyacentes de depresión, como agotamiento, falta de energía e interés, e
incapacidad para concentrarse, se combinan o se agravan por la
debilidad asociada a menudo a la convalecencia de una enfermedad
infecciosa sistémica, lo que determina un cansancio debilitante. Se
conoce bien el agotamiento persistente y los síntomas coherentes
con SFC tras muchas primoinfecciones, sobre todo en los casos de
mononucleosis infecciosa y gripe. Se producen en hasta un 10% de
las personas. En pacientes vulnerables, estos síntomas de cansancio
y agotamiento pueden persistir durante meses o años y se pueden
acompañar de signos de depresión crónica. La enfermedad prolongada tras la mononucleosis infecciosa no puede predecirse por el
control de la viremia, una respuesta alterada del huésped a la
infección por el virus de Epstein-Barr, la personalidad o trastornos
psicológicos (depresión), pero sí por la percepción de la persona de
la gravedad de la enfermedad infecciosa primaria. El virus xenotrópico relacionado con el virus de la leucemia murina (XMRV, un
gammarretrovirus humano) se ha identificado en muestras de cáncer
de próstata y, en algunas publicaciones, en pacientes con SFC. Su
relevancia en éste y como posible patógeno en enfermedades humanas aún está por determinar.
Alrededor de la mitad de los pacientes adultos y adolescentes con
un inicio gradual de SFC cumple criterios de trastornos psiquiátricos
concurrentes; sobre todo, ansiedad y depresión. Los pacientes con
SFC presentan mayores tasas de somatización y puntuaciones de
ansiedad. La personalidad no afecta a la predisposición, precipitación o perpetuación de la fatiga crónica. Hay una fuerte correlación en
los pacientes con SFC entre las molestias subjetivas de fatiga mental y
los signos objetivos de alteración cognitiva, lo que sugiere que la fatiga
mental es un componente destacado de la disfunción cognitiva relacionada con SFC.
En algunos pacientes con síndrome de fatiga crónica se han
observado síndromes de disfunción circulatoria con intolerancia
ortostática, que incluye hipotensión de origen neurológico, hipotensión ortostática inmediata y síndrome de taquicardia postural.
Estos hallazgos no son infrecuentes en adolescentes, lo que contribuye a la posible asociación con el SFC en este grupo de edad. Se
desconoce la fisiopatología de estas manifestaciones en pacientes
con SFC. El origen puede ser tan sencillo como un problema con el
volumen vascular funcional o tan completo como un control del
flujo sanguíneo cerebral y la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
En pacientes con síndrome de fatiga crónica se han descrito
distintas alteraciones inmunológicas in vitro, contradictorias (hipo
e hipergammaglobulinemia, deficiencias de subclases de inmunoglobulinas, cifras elevadas de inmunocomplejos circulantes, un
ligero incremento del cociente entre linfocitos colaboradores/supresores, disfunción de los linfocitos citolíticos naturales y disfunción
de los monocitos). Estos hallazgos no pueden correlacionarse con la
mayoría de los pacientes y no aportan ninguna explicación unificada para el SFC. El 55-80% de los pacientes presenta antecedentes
de alergia alimentaria, a sustancias inhaladas o a fármacos. No se
ha reconocido un perfil específico de disfunción inmunitaria y los
valores de los cambios inmunológicos de laboratorio no suelen estar
fuera de los niveles de referencia. Los estudios cerebrales con
técnicas de imagen no han identificado anomalías reproducibles.
Los adultos con SFC pueden tener antecedentes de estrés en la
infancia, como un abuso sexual, físico y emocional, así como abandono físico; esto se ha asociado con una disfunción neuroendocrina
medida por la respuesta del cortisol salival al despertar. Está pendiente de determinar la intensidad del trauma que afectaría a la
función neuroendocrina en los niños y adolescentes, y que contribuiría al SFC.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Uno de los síntomas dominantes del síndrome de fatiga crónica es la
propia fatiga, que contribuye a la pérdida de actividad, problemas
cognitivos, un sueño no reparador, dolor y un aumento del nivel
de enfermedad tras la actividad física o mental. La fatiga como
síntoma no debe descartarse como un problema menor, sino que
deben considerarse sus consecuencias y los síntomas acompañantes.
Aunque la percepción del síntoma principal (cansancio) es subjetiva, la presencia y la magnitud de la alteración, así como la cantidad y la magnitud de los síntomas asociados, pueden medirse. El
síndrome se caracteriza por fatiga de más de 6 meses de duración y
se asocia con una alteración marcada del rendimiento laboral o
escolar, las actividades recreativas y las relaciones interpersonales.
El cansancio se suele manifestar con lasitud, agotamiento profundo,
intolerancia al esfuerzo con fatigabilidad fácil y malestar general.
Es frecuente el sueño nocturno no reparador, pero no se suelen
producir alteraciones del sueño frecuentes. La fatiga crónica se
acompaña de mialgias y artralgias. La aparición de cefalea de
reciente aparición, dolor faríngeo y linfadenopatías dolorosas es
infrecuente, pero sigue incluyéndose como criterios sintomáticos
para el diagnóstico. Los problemas cognitivos y un aumento de la
magnitud de los síntomas sindrómicos tras la actividad física o
mental completan los requisitos para la definición. El SFC podría
confundirse con trastornos psiquiátricos fácilmente identificables.
Los pacientes diagnosticados de SFC en las consultas de atención
primaria refieren que sus síntomas aparecieron de forma abrupta, a
menudo como parte de una enfermedad inicial de tipo viral con
febrícula, dolor faríngeo y tos. En los estudios poblacionales, los
pacientes describen un inicio gradual de la enfermedad.
Parece que los síntomas en los adolescentes son semejantes a los
de los adultos. El absentismo escolar es un problema destacado: dos
e115-2 & Parte XIII Medicina de la adolescencia
tercios faltan más de 2 semanas y un tercio necesita un tutor a
domicilio. La resolución de los síntomas, sobre todo si el inicio
sigue a una infección, como es frecuente en adolescentes y adultos,
suele producirse a los 2 años del inicio de la enfermedad.
No suele haber hallazgos anómalos en la exploración física, y
esto tranquiliza al médico y al paciente. La presencia de otros
síntomas físicos (palpitaciones torácicas, visión borrosa, náuseas,
mareo, parestesias, sequedad ocular y bucal, diarrea, tos, diaforesis
nocturna y exantema) debería sugerir un diagnóstico distinto al
SFC. La pérdida de peso, como la que se observa en las enfermedades infecciosas o inflamatorias, es infrecuente en el SFC.
DIAGNÓSTICO
No existen signos ni pruebas diagnósticas patognomónicas de este
síndrome. El diagnóstico se define clínicamente con una serie de criterios de inclusión y exclusión (fig. 115-1). Estos criterios diagnósticos
se pueden aplicar a adultos y adolescentes mayores de 11 años por la
necesidad actual de una anamnesis propia del paciente. La anamnesis
elaborada por los padres para el diagnóstico está llena de confusión y
no es muy fiable debido a la imprecisión de la información aportada.
Se ha probado una definición empírica en adultos que aumenta
la fiabilidad diagnóstica. El proceso se basa en los resultados de
tres cuestionarios fácilmente disponibles: Multidimensional Fatigue
Inventory, Medical Outcomes Short Form 36 y el CDC Symptom Inventory.
Resulta difícil diagnosticar el SFC en los niños dada su dificultad
para describir sus síntomas y preocupaciones. Se han desarrollado
criterios para tratar el desarrollo de la fatiga en relación con la
inmunización y pueden aplicarse a niños mayores de 5 años. El
[(Figura_1)TD$IG]
Figura 115-1 Valoración clínica y clasificación de la
fatiga crónica inexplicada. Esta definición de caso
del síndrome de fatiga crónica fue propuesta por
los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades en 1988 (Holmes GP, Kaplan JE,
Gantz NM y cols.: Chronic fatigue syndrome: A
working case definition. Ann Intern Med 1988;
108:387-389) y fue modificada y simplificada por
un grupo de trabajo internacional en 1994 (Fukuda
K, Straus SE, Hickie I y cols.: A comprehensive
approach to its definition and study. Ann Intern Med
1994; 121:953-959).
SFC sólo debe diagnosticarse en niños o adultos después de una
evaluación médica y psiquiátrica exhaustiva. Se debe prestar especial atención a la dinámica familiar para identificar y resolver posibles problemas o psicopatología familiares que puedan contribuir a
la percepción de los síntomas por parte del niño. El uso de este
diagnóstico puede retrasar el de una enfermedad médica susceptible
de tratamiento, impedir la detección de trastornos psicológicos o
disfunciones familiares y perpetuar conductas inadecuadas de
enfermedad del niño, algo que puede repercutir profundamente
en su desarrollo psicosocial.
El diagnóstico de SFC sólo se puede realizar tras descartar otras
causas médicas y psiquiátricas de cansancio, muchas de ellas tratables.
Entre ellas destaca cualquier enfermedad médica que curse con astenia
crónica, como el hipotiroidismo no tratado, la apnea del sueño, la
narcolepsia, el consumo de drogas, los efectos farmacológicos adversos o la obesidad grave, que se define como un índice de masa corporal
(IMC = peso en kg/[altura en metros]2), superior a 45. Se debe aclarar
un trastorno médico previamente diagnosticado con una resolución
incierta que justifique el agotamiento crónico, como una infección no
resuelta por virus de la hepatitis B o C. No se debe diagnosticar un
SFC en personas con antecedentes de trastorno depresivo mayor y
rasgos psicóticos o melancólicos, trastornos afectivos bipolares, esquizofrenia de cualquier tipo, trastornos delirantes de cualquier tipo,
demencias de cualquier tipo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa o
adicción al alcohol u otras sustancias tóxicas en los 2 años previos a la
aparición del cansancio o de aparición posterior.
La fibromialgia es un síndrome reumático relativamente frecuente que se caracteriza por dolor musculoesquelético generalizado, además de numerosos puntos específicos dolorosos a
la palpación (cap. 162) y síntomas similares a los del SFC. La
Capítulo 115 Síndrome de fatiga crónica & e115-3
fibromialgia y el SFC pueden diagnosticarse en el mismo paciente,
ya que ambos se diagnostican por los síntomas y signos, y ambos
carecen de pruebas de laboratorio que los confirmen.
Aunque la valoración de cada paciente debe ser individualizada,
las pruebas de laboratorio iniciales se deben limitar a las de cribado
para tranquilizarle sobre la ausencia de una disfunción orgánica grave
(v. fig. 115-1). El resto de pruebas van orientadas a excluir enfermedades médicas susceptibles de tratamiento que se puedan plantear en
función de los síntomas o hallazgos físicos detectados en pacientes
específicos. En la valoración diagnóstica de la fatiga crónica se debe
incluir una evaluación psicológica para descartar trastornos de ansiedad o depresión, que se ha de realizar antes de proseguir con pruebas
exhaustivas para descartar problemas orgánicos.
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TRATAMIENTO
El desarrollo de un tratamiento definitivo de este síndrome necesita
la identificación de las causas de los síntomas. No se recomiendan
tratamientos farmacológicos específicos. El tratamiento cognitivo
conductual y la terapia con ejercicio gradual son las únicas medidas
que han tenido éxito.
La terapia cognitiva conductual debe centrarse en cambiar la
mentalidad y la conducta relacionadas con la enfermedad mediante
la explicación, en aprender a enfrentarse a los síntomas relacionados con la fatiga y a cambiar la mentalidad al respecto, en desarrollar habilidades de afrontamiento, en el apoyo emocional de los
pacientes y sus familias, en el alivio de los síntomas que de verdad
interfieren con la función y en minimizar las pruebas diagnósticas o
tratamientos innecesarios y que sólo causan confusión. Debe prestarse una especial atención a identificar y a tratar específicamente
los trastornos y las alteraciones del sueño. Las intervenciones
psiquiátricas y psicológicas son una parte esencial del tratamiento
cuando existe una enfermedad psiquiátrica concurrente.
La terapia de ejercicio gradual se basa en un modelo de desacondicionamiento. Los pacientes con limitaciones de la actividad
deben iniciar un programa de removilización gradual, que
dependerá de su propia tolerancia y, cuando sea preciso, se puede
asociar a fisioterapia que permita recuperar un régimen de actividad
física moderada. El elemento clave es parar la actividad física antes
de empezar a sentirse cansado o de que aparezcan síntomas. El
reposo en cama y la falta de ejercicio físico sólo contribuyen a
perpetuar la inmovilidad y a que el paciente pierda la forma
física; sin embargo, la removilización rápida suele exacerbar los
síntomas, por lo que se debe evitar. El retorno al colegio debe ser
gradual, pero sistemático, hasta recuperar una socialización y
escolarización normales. Como alternativa temporal, se puede
recurrir a un tutor a domicilio. Los pacientes y sus familias deben
comprender que no existen pruebas de que la actividad cause daño
permanente al paciente con SFC.
La empatía y el apoyo continuos por parte del médico responsable son esenciales para poder mantener una relación que permita
identificar y resolver las enfermedades físicas o psicológicas. Se debe
reevaluar al paciente de forma periódica para poder detectar de
forma precoz otras causas de fatiga crónica, sobre todo si aparecen
nuevos síntomas durante este período. No se dispone de datos que
indiquen una mejoría de los síntomas o una curación del SFC con
suplementos de vitaminas o dietéticos.
PRONÓSTICO
La evolución clínica de este cuadro es muy variable y presenta una
duración media de 3-9 años. Se debe informar al paciente de que los
síntomas pueden aparecer y desaparecer. La preocupación de volver al estado de actividad previo a la enfermedad puede en realidad
prolongar la enfermedad y no debería ser una meta a corto plazo.
Alrededor del 75% de los pacientes cuya enfermedad comenzó
como una infección se recupera bastante al cabo de 2 años del inicio,
aunque pueden producirse exacerbaciones y recaídas. Alrededor del
60% de los adultos con este síndrome refieren una mejoría gradual,
pero llamativa, de los síntomas al cabo de 2-3 años sin tratamiento
específico, aunque otros pacientes no mejoran o incluso empeoran.
Los estudios longitudinales han mostrado una mejoría en los
pacientes cuya enfermedad ha durado más de 10 años, pero la
evolución clínica final resulta impredecible y la resolución completa
no es lo habitual. El pronóstico es menos favorable cuando el
paciente somatiza el estrés y niega la posible influencia en su enfermedad de los factores psicosociales.
Los niños y adolescentes con enfermedades causantes de fatiga
crónica parecen tener un mejor pronóstico, ya que la evolución
suele ser ondulante y se puede producir una mejora sintomática
notable o incluso la recuperación completa a los 1-4 años del
diagnóstico, con un buen resultado funcional en el 80% de los
casos. Los factores de mal pronóstico comprenden el absentismo
escolar prolongado, el menor nivel socioeconómico, los problemas
crónicos de salud en la madre y los trastornos psiquiátricos concurrentes individuales o familiares no tratados. En cuanto a los factores favorables, hay que citar el control por parte del paciente de su
programa de rehabilitación individual, con un apoyo continuo por
parte de los profesionales sanitarios y de los familiares.
No hay un mayor riesgo de cáncer, enfermedad autoinmunitaria, esclerosis múltiple, infecciones oportunistas u otras complicaciones. Sin embargo, si no se detecta la presencia de depresión, ésta
puede conducir a lesiones autoinfligidas o suicidio.
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