Módulo 1 Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes

Módulo 1
Cáncer de ano y neoplasias
anorrectales poco frecuentes
Autores:
Dr. José Errasti Alustiza
Jefe de Servicio de Cirugía General. Unidad de Coloproctología.
Hospital Universitario de Alava. Vitoria-Gasteiz.
Profesor Asociado de Cirugía de la Universidad del País Vasco (UPV-EHU).
Dr. Eloy Espín Basany
Board Europeo en Coloproctología (EBSQC).
Jefe de Sección de la Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General.
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.
Profesor Titular de Cirugía. Universidad Autónoma de Barcelona.
Dr. Ángel Reina Duarte
Board Europeo en Coloproctología (EBSQC).
Jefe de Sección. Jefe de la Unidad de Cirugía Colorrectal. UGC Cirugía.
Complejo Hospitalario Torrecárdenas y AGS Norte de Almería. Almería.
ABACO 4 · Módulo 1
ÍNDICE
1. Cáncer de ano
1.1. Introducción
1.2. Anatomía e histología anales
1.3. Carcinoma escamoso
1.3.1. Etiología, factores de riesgo y cribado
1.3.2. Neoplasia intraepitelial anal
1.3.3. Carcinoma escamoso invasivo
1.3.3.1. Sintomatología
1.3.3.2. Diagnóstico y estadificación
1.3.3.3. Tratamiento general y según las diferentes localizaciones
1.3.3.4. Pronóstico
1.4. Tumores de ano poco frecuentes
1.4.1. Adenocarcinoma
1.4.2. Sarcomas
1.4.3. Carcinoma verrucoso
1.4.4. Tumores neuroendocrinos
2. Melanoma anorrectal
2.1. Epidemiología, etiopatogenia y factores de riesgo
2.2. Histología: ¿Idéntica a la del melanoma cutáneo?
2.3. Clínica: Inespecífica
2.4. Diagnóstico (a menudo tardío) y estudio de extensión
Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
2.5. Cirugía
2.5.1. Cirugía del tumor: ¿Amputación abdominoperineal o resección local?
2.5.2. Cirugía de los ganglios linfáticos: ¿Linfadenectomía?
2.6. Adyuvancia: El incierto papel de la inmunoterapia y la quimiorradioterapia
2.7. Factores pronósticos: ¿Conocemos alguno que nos ayude a decidir el
tratamiento?
2.8. Resultados: Poco esperanzadores
3. Tumores de recto poco frecuentes
3.1. Introducción
3.2. Tumores neuroendocrinos
3.2.1. Tumores carcinoides
3.2.1.1. Sintomatología y diagnóstico
3.2.1.2. Tratamiento
3.2.1.3. Pronóstico y seguimiento
3.2.2. Otros tumores neuroendocrinos
3.3. Sarcomas
3.3.1. Tumor del estroma gastrointestinal
3.3.2. Otros sarcomas
3.4. Linfomas
3.5. Carcinoma escamoso y adenoescamoso
4. Resumen
5. Bibliografía
1. CÁNCER DE ANO
1.1. Introducción
La clasificación de los tumores digestivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
expresa: “a pesar de su escasa longitud, el canal anal produce una gran variedad de
tumores, reflejando una estructura anatómica e histológica muy compleja”1,2. Este hecho,
unido a otros factores, como la escasa incidencia de estas neoplasias (tan solo el 2-4%
de los cánceres colorrectales) y la, en ocasiones, imprecisa definición de la anatomía
anal y perianal, han hecho que la evidencia científica disponible sobre los tumores
anales y perianales sea heterogénea y confusa.
Sin embargo, es importante reconocer estas lesiones, ya que la mayoría de ellas
presentará una clínica inespecífica y poco característica. Sólo una exploración
minuciosa unida a un elevado índice de sospecha, impedirá un retraso en
el diagnóstico que, como veremos más adelante, podría tener unas consecuencias
fatales para el paciente.
1.2. Anatomía e histología anales
La anatomía del canal anal y la región perianal ha sido descrita y definida de distintas
formas. La distinción entre el canal anal y el margen anal es un aspecto
importante a tener en cuenta. El canal anal presenta una longitud variable (entre 3 y
5 cm) y se extiende desde el límite superior del músculo puborrectal hasta el borde anal,
coincidiendo con el surco interesfintérico. La región radial de 5 cm que se extiende a
partir de este punto se conoce como el margen anal (Figura 1.1) 3.
Desde un punto de vista eminentemente clínico, algunos autores4 diferencian estas
regiones en intraanal, perianal y cutánea. Las lesiones intraanales son aquellas que
no se visualizan o lo hacen de forma incompleta al separar las nalgas; las perianales
se visualizan completamente al separar las nalgas y se localizan dentro de los 5 cm
radiales al orificio anal y, por último, las lesiones cutáneas son aquellas que están
situadas a más de 5 cm del orificio anal, una vez separadas las nalgas.
4
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
Figura 1.1. Esquema de la anatomía anal.
Modificado de: J. Cerdán Miguel. Cáncer de ano. En:
Landa I Parilla P. Cirugía AEC. Madrid; Panamericana 2010;
594-600.
Histológicamente la región anal
y la perianal presentan una gran
diversidad. Durante el desarrollo
embrionario, el epitelio escamoso
del anodermo se va transformando
gradualmente en un epitelio cuboideo
no queratinizado hasta la línea
pectínea, lugar donde comienza la
llamada zona de transición. Esta
zona, de unos 12-15 mm, resulta
de la fusión del endodermo y el
ectodermo y está compuesta por un
epitelio transicional, cloacogénico
o escamoso, que además puede
contener células endocrinas o
melanocitos1.
En el anodermo y la zona de transición, las neoplasias más frecuentes se
agrupan bajo la denominación de carcinoma epidermoide o escamoso, aunque
también pueden surgir, de manera excepcional, otros tumores como el melanoma o los
tumores neuroendocrinos. Próxima a la zona de transición y hasta el límite superior del
canal anal, la mucosa es similar a la rectal, por lo que se podrán originar neoplasias
del tipo “adenocarcinoma”3. El margen anal presenta un epitelio queratinizado que no
difiere del epitelio cutáneo y, por ello, puede ser asiento de cualquier tipo de tumor
propio de la piel.
Finalmente, hay que destacar la importancia de delimitar las lesiones según su
relación con la línea pectínea, ya que ésta, además de representar −como hemos
visto− un punto de transformación histológica, va a delimitar las áreas de diferente
drenaje linfático. De esta manera, las lesiones proximales a la línea pectínea
drenarán a los ganglios hipogástricos, mesentéricos o ilíacos internos mientras que las
lesiones distales lo harán, generalmente, a los ganglios de la región inguinal5.
5
1.3. Carcinoma escamoso
1.3.1. Etiología, factores de riesgo y cribado
La incidencia del carcinoma escamoso de ano (CEsA) es relativamente baja, aunque en
las últimas décadas ha ido aumentando paulatinamente. En la actualidad, representa
el 1,5% de todas las neoplasias del aparato digestivo, con una incidencia de
2/100.000 habitantes en la población general de los países occidentales 6. Sin
embargo, ésta aumenta hasta 37/100.000 habitantes en determinados grupos de riesgo
como, por ejemplo, la población masculina homosexual7.
En el momento del diagnóstico, la mitad de los pacientes tendrá la
enfermedad localizada en la región perianal, un tercio presentarán afectación
ganglionar y el resto tendrán un estadiaje con metástasis a distancia8.
Hoy en día, la etiología específica del CEsA es desconocida, aunque existen diferentes
factores de riesgo implicados en su desarrollo. En múltiples estudios se ha visto
que estar infectado por el virus del papiloma humano (VPH) constituye
un factor de riesgo de padecer un cáncer de ano4, 9, 10. Solamente el 1% de
los pacientes expuestos al VPH desarrollarán la enfermedad clínica en forma de
condilomas, pero entre un 10 y un 46% podrían desarrollar una infección subclínica. Los
serotipos 16, 18, 31, 33 y 35 se relacionan con un potencial oncogénico y, de ellos, el
serotipo 16 se asocia con el CEsA invasivo10.
La actividad sexual y la patología anal crónica −en muchos casos relacionadas entre sí−,
se encuentran entre los dos factores de riesgo que más comúnmente pueden derivar
en un CEsA11. En el caso de la mujer, existen determinadas situaciones que aumentan el
riesgo de padecer un CEsA, como son: tener diez o más compañeros sexuales, mantener
relaciones sexuales anales antes de los treinta años y presentar antecedentes de
enfermedades de transmisión sexual y/o de una neoplasia cervical12, 13. Diferentes
estudios han demostrado que las mujeres con antecedentes de displasia de alto grado
o de carcinoma de cérvix o vulva constituyen un colectivo con un riesgo mayor de
padecer cáncer anal, con una prevalencia del 10,4% frente a un 1,4% en mujeres de la
misma edad y sin esos antecedentes14, 15. Igualmente, en el hombre heterosexual se ha
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Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
visto una mayor incidencia de CEsA si ha tenido diez o más compañeras sexuales o si
ha presentado condilomas, sífilis, hepatitis, herpes, gonorrea o infección por Chlamydia
trachomatis10.
Otro factor etiológico importante es la inmunosupresión crónica16, siendo uno
de los principales motivos del aumento de la incidencia del cáncer de ano, el incremento
progresivo de la prevalencia y la supervivencia de las personas afectadas por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH)16, 17.
Por último, podemos citar otros factores etiológicos asociados a la aparición de un
CEsA como el tabaquismo18, la enfermedad de Crohn4 y la radioterapia (RT) en la región
perianal19.
1.3.2. Neoplasia intraepitelial anal
Existe un gran paralelismo entre la neoplasia intraepitelial anal (AIN por anal
intraepithelial neoplasia) y las neoplasias intraepitelial vulvar (VIN por vulvar
intraepithelial neoplasia) e intraepitelial cervical (CIN por cervical intraepithelial
neoplasia).
La AIN consiste en una serie de cambios celulares displásicos y, usualmente,
precede al desarrollo de un CEsA invasivo20. Puede afectar tanto al canal anal
como a la piel perianal y, de la misma manera, no solamente al ano sino también a parte
o a todo el aparato genital.
Los pacientes pueden presentar prurito anal o un manchado en forma de líquido seroso
o sero-purulento. A la exploración se puede observar únicamente una lesión ezcematosa
en el contexto de la piel o de la mucosa normal, o pueden aparecer placas eritematosas,
blancas, pigmentadas o fisuradas. Se puede observar una AIN en entre el 28 y el
35% de los condilomas anales resecados21.
Es importante hacer una historia clínica completa y, en especial, una investigación
de la existencia de antecedentes de los factores de riesgo para AIN y para CEsA que
contemple los condilomas anales, las enfermedades de transmisión sexual (incluyendo
VIH), la vida sexual y la existencia o no de RT previa. También, se debe realizar a los
7
pacientes una exploración anal, ginecológica e inguinal completa, para descartar una
posible afectación múltiple o la presencia de un carcinoma invasivo. Cualquier zona
sospechosa deberá de ser biopsiada y se recomienda realizar dicha biopsia en el
contexto de una anuscopia de alta resolución.
Si se diagnóstica una lesión invasiva, se procederá a su estadiaje completo. En caso de
establecer un diagnóstico de AIN es importante realizar una descripción detallada de la
localización de las lesiones, para poder objetivar el desarrollo de las mismas después
de su tratamiento. La AIN se estratifica en tres grados: I, II y III, que indican el grado de
displasia (leve, moderada o grave, respectivamente).
En cuanto a la enfermedad de Bowen, es importante reconocer dicha entidad como un
carcinoma intraepitelial de células escamosas in situ y representa el final del espectro
de los cambios displásicos de la AIN22. Antiguamente, la AIN se refería generalmente
a los cambios displásicos del epitelio del canal anal, mientras que el uso del término
“enfermedad de Bowen” implicaba la involucración de la piel perianal. Sin embargo, en
la actualidad, se recomienda no utilizar este término de “enfermedad de Bowen” para
evitar confusiones; en su lugar, hablaremos de AIN en sus diferentes grados o, mejor
aún, de HGAIN (AIN de alto grado-high-) o de LGAIN (AIN de bajo grado-low-) que se
corresponden con AIN III y AIN I/II, respectivamente.
En base a varios estudios en los que se observó una recidiva alta después de los
procedimientos quirúrgicos y un índice bajo de transformación maligna de la AIN en
los pacientes inmunocompetentes o una progresión más agresiva en los pacientes VIH
positivos, se considera que el tratamiento de la AIN depende de dos factores
principales: el grado de displasia y el estado inmunitario del paciente23.
Así, en los casos de una AIN III, el tratamiento más utilizado en los pacientes VIH
negativos es la escisión local amplia y el mapeo anal en las lesiones menores del
30% de la circunferencia anal, y el mapeo y la escisión de las lesiones peores cuando
la afectación es superior al 30%24. En los pacientes VIH positivos con las lesiones
localizadas se recomienda la resección local, mientras que en los casos en que
existe multifocalidad o afectación superior al 30% se recomienda el tratamiento con
imiquimod o con 5-fluorouracilo (5-FU) tópico25.
8
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
Respecto a la vacunación contra el VPH serotipos 16/18, si bien ha demostrado
resultados prometedores en los ensayos fase II y III, todavía hay muchos puntos de
discusión sobre su papel actual. Se recomienda especialmente en grupos de alto riesgo
como los pacientes VIH positivos y los varones homosexuales sexualmente activos.
1.3.3. Carcinoma escamoso invasivo
1.3.3.1.
Sintomatología
Hasta un 20% de los pacientes con CEsA invasivo son asintomáticos y
serán diagnosticados en controles o simplemente en el estudio anatomopatológico
de las resecciones hemorroidales. La clínica es inespecífica y similar a la de otras
patologías anales benignas como
las hemorroides o las fisuras anales,
con sangrado, dolor anal, prurito
anal y leucorrea. La presencia de
incontinencia o de tenesmo son
síntomas de una invasión local del
recto o de los esfínteres anales.
La pérdida de peso, la astenia, las
adenopatías inguinales, la fístula
rectovaginal y la obstrucción son
indicadores de una enfermedad
avanzada, que constituye la forma
Figura 1.2. Carcinoma escamoso de ano. (T2: 2-5 cm).
de presentación de cerca del 50% de
los pacientes con un diámetro medio
de la lesión de 3 a 4 cm (Figura 1.2). Un 25% de los pacientes con CEsA presentan
adenopatías inguinales; sin embargo, sólo el 50% de éstas son debidas a la invasión
maligna, el resto son reactivas.
El sangrado a través del ano es el síntoma inicial más frecuente y aparece en el 45% de
los pacientes.
9
1.3.3.2. Diagnóstico y estadificación
El diagnóstico se establece mediante
la exploración anal y la biopsia.
En la exploración anal, resulta
imprescindible la determinación
precisa de la localización y la
extensión circunferencial del
tumor. En las mujeres es obligado
realizar un examen ginecológico
que incluya un cribado del cáncer
cervical. Se recomienda realizar una
serología VIH, sobre todo en el caso
de pacientes con un historial de
múltiples relaciones sexuales; si la
enfermedad coexiste con la infección
VIH, se deben solicitar niveles de
CD4, con una finalidad pronóstica
(Figura 1.3).
Figura 1.3. Carcinoma escamoso de ano en un paciente
con VIH.
La estadificación tumoral se realiza mediante una resonancia magnética nuclear
(RN) pélvica y, si el paciente lo tolera, mediante una ecografía transanal. Para el
estudio regional y a distancia se recomienda una tomografía axial computerizada (TC)
toracoabdominal.
Actualmente, la tomografía por emisión de positrones combinada con la tomografía
computerizada (PET-TC) también se considera recomendable en algunas guías de
práctica clínica oncológica como la National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Su
principal aportación es el aumento de la sensibilidad en la detección de los pacientes
con adenopatías tumorales menores de 5 mm, lo que permite una planificación
adecuada del tratamiento radioterápico. Estudios recientes han demostrado un cambio
en la estrategia terapéutica en el 15% de los pacientes después de la realización de la
10
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
PET26. En el caso de las adenopatías, puede ser necesaria una citología con aspiración
de aguja fina o gruesa para evaluar la realización de la RT inguinal.
El uso de todas las pruebas mencionadas nos permitirá estadificar el carcinoma anal.
La clasificación más aceptada actualmente es la de la AJCC 7ª edición (American Joint
Committee on Cancer. Tabla 1.1)27.
Tabla 1.1. Estadificación del cáncer de ano27.
Tumor primario (T)
Tx
No se puede evaluar el tumor primario
T0
No hay prueba de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ (AIN III)
T1
El tumor mide =2 cm en su mayor dimensión
T2
El tumor mide >2 cm pero =5 cm en su mayor dimensión
T3
El tumor mide >5 cm en su mayor dimensión
T4
El tumor puede ser de cualquier tamaño e invade los órganos adyacentes: vagina, uretra y vejigaa
a
No se clasifica como T4 la invasión directa de la pared rectal, la piel perirrectal, el tejido subcutáneo o el músculo del
esfínter.
Ganglios linfáticos regionales (N)
Nx
No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0
No hay metástasis en un ganglio linfático regional
N1
Hay metástasis en los ganglios linfáticos perirrectales
N2
Hay metástasis unilaterales en los ganglios iliacos internos y/o inguinales
N3
Hay metástasis en ganglios linfáticos perirrectales e inguinales y/o bilaterales en los ganglios iliacos internos
y/o ganglios linfáticos inguinales
Metástasis a distancia (M)
M0
No hay metástasis a distancia
M1
Hay metastasis a distancia
11
Clasificación por estadios
ESTADIO
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1
N0
M0
T2
N0
M0
T3
N0
M0
II
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
Cualquier T
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
IIIA
IIIB
IV
1.3.3.3. Tratamiento general y según las diferentes localizaciones
El tratamiento del cáncer de canal anal es multidisciplinar. La quimiorradioterapia
(QRT) es la terapia estándar para la mayoría de los pacientes, aunque el tratamiento se
individualizará en función del estado del paciente, la biología tumoral y el estadio del
tumor.
Cáncer escamoso de canal anal
El tratamiento estándar consiste en RT y quimioterapia (QT) con 5-FU y
mitomicina C28. La tasa de recidiva local con los esquemas de tratamiento habituales
varía entre el 14 y el 37% (Figura 1.4).
El cisplatino se presenta como una alternativa a la mitomicina C porque aunque no
mejora los resultados o incluso en algunos estudios son algo peores, parece que
produce menos efectos secundarios hematológicos29, 30.
12
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
Tanto la QT de inducción como
la de mantenimiento (ambas con
esquemas de cisplatino y 5-FU) no
han mejorado las tasas de control
de la enfermedad31. Actualmente,
se está evaluando la utilidad de
la capecitabina como posible
sustituto del 5-FU32.
Las complicaciones
derivadas de la RT, como la
estenosis, las úlceras anales
Figura 1.4. Carcinoma escamoso de ano, pre (A) y posttratamiento (B) con quimiorradioterapia.
y la necrosis, son dosis
dependientes. La necesidad
de una colostomía por dichos efectos secundarios varía según las series
entre el 6 y el 12% 33.
En los pacientes VIH positivos se recomienda el empleo del mismo esquema
terapéutico, si bien las complicaciones secundarias a la QT son mayores en aquellos con
un recuento de CD4 bajo, por lo que requerirán un seguimiento más cercano. La tasa de
recidiva local para pacientes VIH positivo es del 61% frente al 13% para los pacientes
VIH negativo; los estudios demuestran igualmente una tendencia hacia una menor
supervivencia34.
La braquiterapia permite administrar dosis altas de radiación al tumor con una escasa
irradiación a los tejidos normales periféricos35. En el tratamiento del cáncer de
canal anal, algunas series de braquiterapia han evidenciado una respuesta
patológica completa de más del 80%, con una tasa de supervivencia a los 5 años
del 70%36. Su punto débil es la alta incidencia de necrosis anal, que varía entre el 2 y
el 76%, con la consiguiente necesidad de realizar una amputación abdominoperineal
(AAP).
En cuanto al seguimiento del cáncer de canal anal de células escamosas después del
tratamiento con QRT, no existe una evidencia sobre cuál es la mejor actitud a tomar.
13
La recomendación actual es realizar una primera biopsia a las 6-8 semanas
después de finalizar la QRT, en la que entre el 60 y el 85% de los pacientes
muestran una respuesta clínica completa7. En caso de persistencia del carcinoma
se recomienda esperar para una segunda biopsia a la semana número 12 después de
la finalización del tratamiento. Según las recomendaciones de la European Society for
Medical Oncology (ESMO), no es necesario realizar una biopsia si el examen físico es
negativo y ésta se indica solamente en aquellos pacientes con enfermedad residual o
con progresión de la enfermedad.
La disminución del tamaño tumoral comienza a partir de la tercera semana y se prolonga
hasta la duodécima; la regresión completa puede tardar entre 3 y 6 meses.
Durante el congreso ASCO 2012 (American Society of Clinical Oncology) se presentaron
los datos sobre la evaluación de los pacientes del estudio ACT II (A randomized trial of
chemoradiation using mitomycin or cisplatin, with or without maintenance cisplatin/5FU
in squamous cell carcinoma of the anus), en los que se ha visto que el 60% de los
pacientes sin respuesta completa a las 11 semanas de la QRT, si la presentan más
tarde, cuando son evaluados a las 26 semanas del tratamiento. Por ello, parece que
las nuevas recomendaciones serán esperar a que transcurran 26 semanas después
del tratamiento para evaluar si el
paciente presenta persistencia del
carcinoma y, en este momento,
valorar la realización de una cirugía
de rescate37.
La cirugía de rescate está
indicada en los pacientes con
enfermedad residual a los
seis meses del seguimiento
y en aquellos en los que la
enfermedad recidiva (Figura 1.5) 38.
Antes de la intervención, se debe
re-estadificar la enfermedad con el
14
Figura 1.5. Recidiva de un carcinoma escamoso de ano
después del tratamiento con quimiorradioterapia.
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
objetivo de descartar la presencia de enfermedad a distancia. A pesar de su morbilidad,
la técnica de elección es la AAP 39.
En los pacientes con cáncer escamoso de ano, el hígado y el pulmón son las
localizaciones de metástasis metacrónicas más frecuentes (10-17%), después del
tratamiento con QRT.
En el 10% de los pacientes el CEsA se presenta de inicio en un estadio IV. Este
porcentaje aumenta hasta el 25% en el caso de los pacientes con adenopatías o con
tumores mayores de 5 cm.
La mediana del intervalo libre de enfermedad y de la supervivencia después del
tratamiento quirúrgico de la lesión hepática es de 9,6 y 22,3 meses, respectivamente40.
Los dos factores pronósticos negativos más importantes son un tamaño del tumor
mayor de 5 cm y un margen quirúrgico invadido.
La afectación ganglionar paraaórtica se considera enfermedad metastásica. La actitud
terapéutica idónea en estos casos no está clara. Actualmente se recomienda QRT de
la zona afectada, valorando el tratamiento mediante RT de intensidad modulada. Sin
embargo, si ésta es la única localización metastásica, algunos grupos abogan por la
realización de una linfadenectomía paraaórtica.
Cáncer escamoso de margen anal o de piel perianal
El tratamiento de elección en los casos de cáncer de margen anal o de piel perianal es
la exéresis quirúrgica. Si el estudio anatomopatológico revela datos histológicos de mal
pronóstico, como invasión linfática, perineural o vascular y una pobre diferenciación, se
recomienda el tratamiento con RT.
En los tumores que comprometen el aparato esfinteriano y en los que hay afectación
ganglionar se debe considerar como primera opción la QRT41.
La guía de la NCCN (basada en un consenso y sin evidencia científica) sólo recomienda
la escisión quirúrgica en los tumores T1 bien diferenciados; en el resto, aboga por la
15
QRT. Algunos grupos ponen en duda el papel de la cirugía como primer tratamiento,
incluso en estas lesiones tan precoces.
1.3.3.4. Pronóstico
La tasa de supervivencia a los 5 años del CEsA es del 66%, con un peor
pronóstico en los varones así como en el estado VIH positivo (donde el recuento de CD4
guarda una relación directa con la supervivencia).
Los factores pronósticos más importantes relacionados con el tumor son el tamaño y la
afectación adenopática42.
La supervivencia global a los 5 años para los tumores T1 y T2 es del 86%, para
los T3 es del 60% y para los T4 del 45%. Por otro lado, los pacientes sin adenopatías
afectas tienen una tasa de supervivencia del 76%; ésta se reduce hasta el 54% en los
pacientes con ganglios tumorales.
Se recomienda un seguimiento mediante exploración física que incluya la exploración
rectal, la anuscopia, la palpación inguinal y el uso de pruebas de imagen como la
ecografía anal, la TC abdomino-pélvica y/o la RN pélvica. En caso de recidiva o
persistencia debe considerarse también el uso de la PET/TC 43. Los dos primeros años, el
seguimiento se realizará cada 3 o 6 meses. El tercer y el cuarto año cada 6 o 9 meses y
a partir del 5º año se debe seguir con una periodicidad anual42.
1.4. Tumores de ano poco frecuentes
1.4.1. Adenocarcinoma
El adenocarcinoma (ADC) de canal anal es una entidad infrecuente, que representa
entre el 5 y el 19% del conjunto de cánceres anales1, 44. Histológicamente, mediante la
determinación inmunohistoquímica de citoquinas45, el ADC anal puede diferenciarse
en tres subtipos1: a) ADC colorrectal, indistinguible del ADC de recto distal y al que no
nos referiremos en este curso; b) ADC de glándulas anales, que se origina en los
conductos glandulares que atraviesan el esfínter anal interno en la zona de transición
16
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
(es realmente un “anal duct adenocarcinoma”), por lo que, a diferencia del ADC
de recto, no se asienta en la mucosa sino que tiende a infiltrarla desde su
crecimiento a partir del tejido glandular, es decir, es un tumor extramucoso
e intramural44,45, y c) ADC asociado a una fístula perianal, relacionado con procesos
inflamatorios −tales como la enfermedad de Crohn− y que, generalmente, adopta un
patrón de ADC mucinoso bien diferenciado, si bien el origen celular exacto es a menudo
imposible de demostrar, pudiendo pertenecer a cualquiera de los subtipos anteriores1.
Las publicaciones sobre ADC anal son escasas y con poca evidencia, aunque existe
unanimidad en que, desde el punto de vista oncológico, es una enfermedad mucho
más agresiva que el carcinoma epidermoide, con una supervivencia menor y una
tasa de recurrencia mayor, tanto local como a distancia46. Quizá influya en ello su
clínica inespecífica −y el retraso en el diagnóstico que esto conlleva− o su localización
extramucosa, que facilita el desarrollo de una enfermedad localmente avanzada45.
La escasa casuística publicada sobre ADC de canal anal implica que no exista un
esquema terapéutico plenamente comprobado44. Un estudio multicéntrico
europeo retrospectivo recomendaba la QRT combinada como único tratamiento,
reservando la cirugía radical −AAP− sólo como tratamiento de rescate47. Sin embargo
este trabajo, que fue realizado por oncólogos, tiene bastantes carencias ya que no
se empleó neoadyuvancia en ningún grupo, no se indicó QT adyuvante después de la
cirugía y en el 75 % de los pacientes operados se realizó solo una resección local (RL).
Actualmente, la mayoría de los autores abogan por maximizar el control local de la
enfermedad (evitando la resección transanal que ha tenido un impacto negativo en la
supervivencia en algunas series44) y disminuir el riesgo de metástasis con el uso de una
QT agresiva.
Por tanto, el esquema de tratamiento actualmente aconsejado para el ADC
de canal anal es la QRT preoperatoria seguida de cirugía radical −AAP−,
considerando posteriormente un tratamiento adyuvante para la prevención de
las micrometástasis.
17
La QRT como único tratamiento, debe reservarse para aquellos pacientes que
no toleran una cirugía radical y también, según algunos autores46, para los que
tienen metástasis ganglionares inguinales 44-46.
Dado que las glándulas anales son histológica y embriológicamente diferentes del
epitelio escamoso anal, el esquema de QT aconsejado no suele incluir mitomicina C,
utilizándose, generalmente, los regímenes clásicos de tratamiento del ADC rectal,
basados en el 5-FU asociado o no al oxaliplatino44-46.
1.4.2. Sarcomas
Estas neoplasias serán estudiadas de forma más detallada al referirnos a los sarcomas
rectales.
Los sarcomas más frecuentes del canal anal son los leiomiomas, los
leiomiosarcomas y los tumores del estroma gastrointestinal o GIST
(Gastrointestinal Stromal Tumor)1. Los leiomiomas se originan en la muscularis mucosae
y suelen adoptar la apariencia de un pólipo intraluminal, que puede tratarse por
resección endoscópica o transanal.
Los leiomiosarcomas, también de apariencia polipoidea, son por el contrario
sarcomas de alto grado y deben ser subsidiarios de cirugía radical, si bien en tumores
seleccionados (< 4 cm, < 1 mitosis/campo), podría plantearse inicialmente una RL48. La
adyuvancia no tiene un papel definido en el tratamiento de estos tumores.
Los GIST anales son extremadamente poco frecuentes. Hasta el año 2003, sólo
había descritos 17 casos en la literatura, si bien la antigua confusión de estos tumores
con los leiomiosarcomas y los schwannomas hace que su incidencia pueda estar
infraestimada49.
Los sarcomas suelen ser asintomáticos u ocasionar síntomas inespecíficos.
Existen una serie de factores de mal pronóstico asociados a un alto potencial
metastásico: tamaño mayor de 5 cm, alto índice mitótico, pleomorfismo, infiltración de
la muscularis propria, necrosis tumoral y presencia de síntomas.
18
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
El tratamiento, en la mayoría de los casos, es la AAP, ya que la recurrencia local es
muy alta –hasta el 60%– tras la resección local y se podría plantear solo en tumores
seleccionados (lesiones menores de 2 cm y sin factores de mal pronóstico) 4, 49. El papel
de la QT en el tratamiento de los GIST es incierto.
1.4.3. Carcinoma verrucoso
Relacionado con el VPH, el carcinoma verrucoso (CV), también llamado
condiloma gigante o tumor de Buschke-Lowenstein, representa un punto
intermedio entre el condiloma acuminado y el carcinoma epidermoide50.
Se caracteriza por ser una lesión localmente invasiva, con una tasa de malignización
cercana al 60% pero sin poder metastásico4. Se asocia con frecuencia a los pacientes
con inmunodepresión, especialmente debido a VIH.
El CV es más frecuente en los hombres (2,7:1) y la edad media de presentación está
alrededor de los 45 años. El paciente refiere la aparición de una masa anal o perianal de
crecimiento lento, generalmente asociada a síntomas inespecíficos (dolor, supuración
perianal, prurito o sangrado).
La exploración clínica revela una tumoración,
a veces muy voluminosa (1,5-30 cm), con el
típico aspecto de coliflor (Figura 1.6), que
puede infiltrar, e incluso necrosar, los tejidos
adyacentes. Se localiza generalmente en la
región perianal, pero puede afectar también
al canal anal o al recto distal. Pueden existir
adenopatías inguinales, que suelen ser reactivas
a infecciones secundarias4, 50.
El tratamiento del CV consiste en la
resección local radical, siempre que sea
técnicamente posible. Ante lesiones extensas,
puede optarse por la realización de colgajos
(Figuras 1.7 y 1.8) o por realizar resecciones en
Figura 1.6. Carcinoma verrucoso anal.
19
dos tiempos51. En los tumores con infiltración de los tejidos profundos, con procesos
fistulosos evolucionados o con afectación del aparato esfinteriano debe optarse por la
AAP4.
Figura 1.7. Carcinoma verrucoso anal: Resección quirúrgica en un tiempo (A, B y C).
Figura 1.8. Resección quirúrgica en un tiempo. Reconstrucción anal con colgajos V-Y bilaterales (A y B).
Se ha postulado el papel de la RT neoadyuvante para “facilitar” la resección de lesiones
muy voluminosas sin que, por el momento, haya suficientes estudios que avalen este
planteamiento4.
20
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
1.4.4. Tumores neuroendocrinos
Al igual que los sarcomas, estos tumores serán tratados de forma más exhaustiva en
apartados posteriores.
Los tumores neuroendocrinos de origen colorrectal representan menos del 1%
de todas las neoplasias colorrectales y, de ellos, sólo el 16% se asientan en el
canal anal52. Se trata de tumores agresivos y pobremente diferenciados, por lo que es
importante un diagnóstico histológico preciso que permita indicar una QT adecuada.
El tratamiento, si el tumor está limitado al canal anal, consiste en cirugía
radical y QT adyuvante53, 54. No obstante, dado que se trata de una neoplasia con
altas tasas de diseminación a distancia, algunos autores55 aconsejan la escisión local
como primera opción, indicando la amputación abdominal en casos seleccionados, bien
cuando la resección local no es técnicamente posible (el tamaño del tumor es mayor
de 5 cm) o bien cuando, después de la misma, se detectan factores de alto riesgo
(existencia de márgenes afectos o de un alto índice de mitosis).
Si en el momento del diagnóstico la enfermedad ya está diseminada, se debe indicar
sólo una QT basada en cisplatino y etopsido53-55.
2. MELANOMA ANORRECTAL
El melanoma anorrectal (MAR) fue descrito por primera vez hace 150 años por
Moore56. Desde entonces, todo lo que sabemos sobre esta enfermedad está basado
en evidencias científicas poco concluyentes (casos clínicos y series retrospectivas con
un escaso número de pacientes). Esto se debe principalmente a dos factores: por un
lado, el MAR es una entidad muy rara y, por otro, posee una biología tumoral
extremadamente agresiva, incluso si lo comparamos con el melanoma cutáneo (MC)
de estadio similar.
21
2.1. Epidemiología, etiopatogenia y factores de riesgo
Los datos epidemiológicos sobre el MAR son muy heterogéneos. Su incidencia se ha
duplicado en los últimos 20 años y en los países occidentales se sitúa en alrededor
de 1-2 casos por millón de habitantes57, 58. Aun así, el MAR representa algo menos
del 1% (0,1-4,6%) de todas las neoplasias anorrectales malignas y el 1-2% de
todos los melanomas58- 60.
El 90% de los melanomas asientan en la piel; el 10% restante se reparte entre el
melanoma ocular (5%), el melanoma de origen desconocido (2%) y el melanoma
que asienta en mucosas (3%). Dentro de este último, el MAR representa la tercera
localización más frecuente, tras cabeza/cuello y aparato genital femenino (Figura 1.9)58.
Esta patología afecta
generalmente a pacientes
ancianos, presentando un
pico de incidencia en la 8ª
década de la vida (50% de
los pacientes) y es algo más
frecuente en el sexo femenino
(1: 1,5)58, 60.
La etiopatogenia y los factores Figura 1.9. Localizaciones de los melanomas58.
de riesgo del MAR son poco
conocidos, aunque se intuyen
ciertas diferencias en este sentido con respecto al melanoma cutáneo y el ocular,
que podrían tener implicaciones significativas desde el punto de vista terapéutico.
Por ello, una pregunta importante que nos deberíamos hacer es: ¿Son el MAR y
el MC entidades diferentes? No lo sabemos con certeza. Sin embargo, factores
epidemiológicos (el MC es casi 20 veces más frecuente en la raza caucásica que en
la afroamericana mientras que el MA es solo dos veces más frecuente en blancos)
sugieren que determinados componentes de riesgo ambientales (p. e. radiación
ultravioleta) asociados de forma clara al MC, no están implicados en el desarrollo de
los melanomas mucosos en general y del anorrectal en particular 60. Por otra parte, Un
22
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
factor que se ha implicado –si bien de forma muy aislada– en la etiopatogenia del MAR
es la inmunosupresión, ya que hay una evidencia indirecta que asocia la infección por
HIV y el MAR61.
2.2. Histología: ¿Idéntica a la del melanoma cutáneo?
Al igual que el MC, el MAR tiene su origen en la
transformación maligna de los melanocitos del
canal anal −se organizan en nichos tumorales,
que pueden ser epitelioides (44%), mixtos (31%)
o espiculados (25%)62. Posteriormente, estas
células invaden el plano escamoso, expresando
una serie de proteínas inmunoespecíficas para
el melanoma como son la HMB-45, la S-100 y la
vimentina58, 59 (Figura 1.10).
A diferencia del MC, un número
desproporcionadamente alto (más del 25%
según la mayoría de las series) de los MAR
son “amelanóticos”58. No sabemos a ciencia
cierta si esta característica va a tener o no
implicaciones en el pronóstico de la enfermedad
(más allá de una obvia disminución del índice de
sospecha), ya que hay estudios que muestran
resultados de supervivencia comparables
para ambos tipos de lesiones63. Quizá lo más
relevante sea el hecho de que ni todas las
lesiones pigmentadas del canal anal
son melanomas malignos, ni todos los
melanomas malignos están pigmentados.
A nivel molecular (concretamente en la
expresión de la mutación del gen BRAF),
Figura 1.10. Histología del melanoma de
ano-recto.
A) Relación de la neoplasia con la capa
muscular. HE 10X. B) Gran polimorfismo y
anaplasia celular. HE 20X. C) Melanoma de
ano-recto. Anisocariosis, evidentes nucleolos
y pigmento melánico. HE 40X.
23
también existen diferencias entre el MC y el MAR, lo que hace pensar en una
etiopatogenia molecular diferente para cada una de estas entidades, hecho que tendría
importantes implicaciones diagnósticas y terapéuticas, en especial ante una posible
utilización de la terapia génica54.
2.3. Clínica: Inespecífica
La clínica no ayuda a diagnosticar el MAR, ya que la sintomatología que produce
puede ser perfectamente atribuible a otras entidades anorrectales benignas
mucho más comunes.
Entre los síntomas podemos destacar: rectorragia −el más frecuente−, sensación de
masa, tenesmo y, de forma más esporádica, prurito, cambio del hábito intestinal o
proctalgia58. Esta sintomatología, de apariencia banal, se prolongará una media de
4-6 meses hasta el diagnóstico definitivo y conlleva una tasa muy elevada de errores
diagnósticos. Según algunas series, la confusión del MAR con la patología
hemorroidal tiene un impacto negativo, estadísticamente significativo, en las
cifras de supervivencia64.
Anatómicamente, la mayoría de los melanomas anorrectales se localizan en el canal
anal o en la línea pectínea. Solo un 10% se asientan exclusivamente en la mucosa
rectal. Suelen ser tumores −pigmentados o no− de 2,9-3,8 cm de diámetro64 y de
aspecto ulcerado, plano o polipoide. Si la lesión es pigmentada y polipoidea, puede ser
confundida con facilidad con una hemorroide trombosada (Figura 1.11). De hecho, en una
amplia revisión del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC)53, el 8% de los
diagnósticos de MAR se realizaron tras el estudio anatomopatológico de las
piezas quirúrgicas después de la hemorroidectomía.
2.4. Diagnóstico (a menudo tardío) y estudio de extensión
La anuscopia y una exploración anal minuciosa, junto con un alto índice de sospecha,
son fundamentales para determinar el tamaño, la localización y las características
(fijación, pigmentación, profundidad…) de la lesión.
24
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
Figura 1.11. Melanoma anal (amelanótico) que simula un paquete hemorroidal (A y B).
Casi el 20% de los MAR va a presentar adenopatías inguinales positivas y el 7-25%
debutarán con metástasis a distancia (generalmente en pulmón, hígado o hueso). Esto
hace que sea importante tanto la exploración y estudio de la región inguinal, como la
realización de pruebas de imagen avanzadas –RM pélvica (Figura 1. 12), TC y ecografía
endoanal– que nos ayuden a tomar decisiones terapéuticas, aunque la utilidad clínica
de estas exploraciones, específicamente para el MAR, no ha sido suficientemente
documentada58, 59.
Por otra parte, a diferencia del MC,
la mayoría de los MAR presentan un
grosor ≥ de 4 mm (factor asociado
a mal pronóstico en el MC), por lo
que la clasificación del American
Joint Committee on Cancer para el
MC no es aplicable al MAR. En la
actualidad, no existe un sistema
validado para el estadiaje de los
Fi
Figura
11.12.
12 RResonancia
i magnética
éti nuclear
l
dde un melanoma
l
anorrectal.
25
melanomas anorrectales aunque algunos autores simplifican su clasificación en los
tres estadios clásicos (Tabla 1.2)55, 58.
Tabla 1.2. Clasificación (no validada) del melanoma anal58.
Estadío I
Enfermedad local
Estadío II
Linfadenopatía locorregional
Estadío III
Metástasis a distancia
2.5. Cirugía
2.5.1. Cirugía del tumor: ¿Amputación abdominoperineal o resección local?
La AAP es el tratamiento quirúrgico clásico del MAR, aunque nunca ha sido
validado de forma prospectiva. De hecho, la elevada morbilidad asociada a este
procedimiento y la “percepción” de que con una cirugía radical no se obtenían ventajas
apreciables en la supervivencia, hizo que se cuestionase −actualmente de forma
bastante documentada− sus beneficios como opción inicial de tratamiento.
La primera publicación al respecto data de 1982. En ella, Cooper y cols.65, tras analizar
a 227 pacientes, encontraron una supervivencia similar después de una cirugía radical
o de una RL. Desde entonces, ha habido múltiples series y revisiones sistemáticas que
aportan conclusiones similares55, 57, 59, 64, 66, 67, si bien hasta la fecha no existe ningún
ensayo randomizado y controlado que lo demuestre de forma fehaciente.
El estudio más importante en este sentido, publicado en 2010 68 y realizado a partir de
la SEER database (Surveillance, Epidemiology and End Results) americana, concluye
que en el tratamiento quirúrgico del MAR, la supervivencia no se correlaciona
con la radicalidad de la intervención quirúrgica. No obstante, hay series, como
la realizada en el MSKCC, que obtienen una mayor supervivencia para los pacientes
sometidos a cirugía radical, si bien este hecho no se corrobora con una actualización de
los resultados de la misma institución53, 68.
26
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
Otro tema es la recurrencia local. Existe un buen número de publicaciones en las que
las cifras de recurrencia local son significativamente menores tras una AAP53, 66, 67, 69;
sin embargo, para otros autores estas tasas son independientes del tipo de cirugía
realizado55.
En el melanoma la supervivencia libre de enfermedad está relacionada con la aparición
de metástasis a distancia más que con el control local de la enfermedad, por lo que
podemos afirmar que, según la evidencia científica disponible, en el MAR la cirugía
radical no ofrece ninguna mejora en la supervivencia, por lo que la AAP
debe reservarse sólo para aquellos pacientes en los que la RL no sea posible
técnicamente58. Pero, ¿cuándo es técnicamente posible la RL? Cuando se pueda
obtener un margen de resección adecuado57. ¿Cuál es el margen de resección
adecuado? Es difícil establecer unas pautas aunque, en principio, podría depender de
la profundidad de invasión del melanoma70. Dado que la mayoría de los MAR alcanzan
un grosor > de 4 mm y que, en el momento de su presentación, un alto porcentaje de
pacientes tienen metástasis ganglionares y a distancia, quizá la decisión deba ser
individualizada. La mayoría de los autores consideran una resección R0 si el margen
de resección es > de 10 mm55, 57.
2.5.2. Cirugía de los ganglios linfáticos: ¿Linfadenectomía?
La indicación sistemática de una linfadenectomía inguinal, que no está
exenta de complicaciones, no parece aconsejable en estos pacientes58. Es
importante matizar que la “típica” diseminación linfática del MAR es desconocida,
existiendo la posibilidad de una propagación a ganglios ilíacos profundos, mesorrectales
o presacros. Por ello, la linfadenectomía inguinal puede estar indicada60 en los casos en
los que existan nódulos inguinales palpables sin evidencia de afectación a distancia o
en otras cadenas ganglionares.
Una opción es la detección y disección del ganglio centinela, pero esta técnica no
cuenta en la actualidad con el aval científico suficiente71, aunque puede constituir un
prometedor avance en la individualización del tratamiento del MAR.
27
2.6. Adyuvancia: El incierto papel de la inmunoterapia y la quimiorradioterapia
El melanoma muestra una mayor inmuno-susceptibilidad que los tumores de otra
estirpe y, por ello, ha sido objeto de una gran variedad de ensayos basados en la
inmunoterapia, con algunos resultados esperanzadores, especialmente en el MC
avanzado. Sin embargo, en el caso concreto del MAR, el uso de la inmunoterapia
(interferón, interleucinas, vacunas…) no va más allá de la terapia
experimental58, 60.
El MAR no responde a la QT. El fármaco más utilizado, la dacarbazina, −o su análogo
en administración oral, la temozolomida−, ha presentado respuestas que rondan
escasamente el 20%60, tanto en régimen de monoterapia como en combinación con
otros fármacos. La llamada bioquimioterapia (combinación de un agente biológico con
un quimioterápico convencional) ha demostrado cierta utilidad en el MC metastásico.
Su aplicación en el MAR con existencia de diseminación a distancia, mostró unos
resultados aceptables en la serie publicada por Kim y cols. (11% de respuestas
completas, 44% de respuestas favorables y un incremento de 3 meses en la mediana de
supervivencia)71, 72.
Si bien el melanoma ha sido históricamente un tumor radiorresistente, algunos estudios
recientes ponen en duda esta atribución. En el caso concreto del MAR, un estudio del
MD Anderson publicado en octubre de 2011 obtuvo una tasa de recurrencia local del
17% con la combinación de resección local seguida de RT hipofraccionada
(25-36 Gy en 5-6 fracciones), frente a las tasas de recurrencia local del 50% que,
según la mayoría de las series, obtiene la RL como único tratamiento. Sin embargo,
debemos resaltar que en esta serie la mejoría observada en el control local de
la enfermedad no se correspondió con un incremento en la supervivencia,
debido a que la enfermedad sistémica es la que constituye el patrón de recurrencia
predominante para esta enfermedad73.
Ahora bien, el papel de la RT como terapia paliativa sí que está establecido
para el 40-50% de los pacientes con enfermedad irresecable, recurrente o diseminada
que desarrollan una sintomatología acompañante del tipo de dolor óseo, compresión
medular, hemorragia tumoral o disfunción del SNC60.
28
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
2.7. Factores pronósticos: ¿Conocemos alguno que nos ayude a decidir el
tratamiento?
Los datos disponibles sobre los factores pronósticos son bastante heterogéneos.
El tamaño del tumor, la duración de los síntomas, el grosor de la lesión (en escalas
utilizadas en el MC) o determinados marcadores moleculares parece que podrían estar
implicados como factores pronósticos, pero no hay nada claro al respecto67. Tampoco
hay unanimidad en que la presencia de metástasis ganglionares tenga implicaciones en
el pronóstico del MAR62, aunque muchos autores consideran este hecho un indicador
muy negativo, especialmente si las adenopatías son mesentéricas53, con más impacto
incluso que el demostrado para el MC57, 73.
Sin embargo, podemos hablar de otros factores que están directamente implicados.
Uno de ellos es la invasión de la submucosa, que no está relacionada en absoluto con
el “grosor” de la lesión y que permite el acceso tumoral a los canales linfovasculares,
facilitando su diseminación. Por ello, algunos autores opinan que, al igual que ocurre con
el ADC y a diferencia del MC, será la profundidad de la invasión tumoral y no el
grosor de la lesión lo que determine la probabilidad de diseminación linfática
o a distancia y, por tanto, la supervivencia de los pacientes con MAR 55.
Otro factor pronóstico es la invasión perineural del tumor primario, asociada en algunos
estudios con un 100% de recurrencia, frente a tasas de recurrencia del 67% si la
invasión perineural no se produce60.
2.8. Resultados: Poco esperanzadores
Como hemos visto, el MAR es una patología con un elevado índice de mortalidad. Las
cifras son desalentadoras58: un 12-15% de supervivencia a los 5 años53, un 80% de
recurrencias tras cirugía “curativa” y una mediana de supervivencia de 17-20 meses67.
29
3. TUMORES DE RECTO POCO FRECUENTES
3.1. Introducción
El ADC es el cáncer de recto más habitual. El resto de los tumores de recto lo conforman
diferentes estirpes histológicas entre las que se incluyen los tumores neuroendocrinos,
los sarcomas, los linfomas, los melanomas y los carcinomas de células escamosas74-77.
La incidencia de estos tumores poco frecuentes ha ido aumentando en los últimos
años74, posiblemente por la influencia de las campañas de cribado del cáncer
colorrectal. Es difícil de precisar para cada uno de los tumores, debido a que la mayoría
de las publicaciones incluyen series pequeñas que mezclan los tumores de colon y
recto y, además, en la mayoría de los registros nacionales del cáncer se excluyen los
melanomas, los linfomas o los sarcomas de esta localización.
Según el registro nacional del cáncer de EEUU74, sobre un total de casi 170.000
cánceres colorrectales, el 97,4% eran ADC, el 1,5% carcinoides, el 0,6% linfomas, el
0,3% carcinomas neuroendocrinos, el 0,3% carcinomas de células escamosas y, menos
de un 0,1%, sarcomas.
Estos tumores poco frecuentes tienen características clínicas, pronóstico
y tratamientos diferentes. Todo ello hace que en la práctica clínica se presenten
importantes dudas y controversias sobre su manejo75.
3.2. Tumores neuroendocrinos
Los tumores neuroendocrinos (TNE) derivan de las células del sistema endocrino.
Comprenden una amplia familia de tumores y de localizaciones; el más frecuente es el
tumor carcinoide. Su nomenclatura y clasificación ha sufrido diversos cambios, el último
en 201078, 79. La terminología varía según su localización.
Los TNE se clasifican histológicamente por su grado de diferenciación (bien
diferenciado o pobremente diferenciado) y por su grado histológico (grados 1
a 3), en base al número de mitosis y al índice Ki-6778, 80.
30
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
Los TNE intestinales se agrupan en 4 categorías: neoplasia neuroendocrina de grado
1 (de bajo grado); neoplasia neuroendocrina de grado 2 (grado intermedio); carcinoma
neuroendocrino de grado 3 (alto grado), que puede ser de célula pequeña o de célula
grande (G3); y tumores mixtos (adenoneuroendocrino), si el TNE está asociado con otro
tumor de origen epitelial.
Las neoplasias neuroendocrinas grado 1 y 2 (tumores carcinoides) son tumores bien
diferenciados, generalmente con pronóstico y evolución buenos, mientras que los
de alto grado tienen un gran potencial para metastatizar y un mal pronóstico78. Todo
ello hace que el tratamiento de los TNE intestinales sea completamente diferente en
función de su clasificación histológica.
3.2.1. Tumores carcinoides
A pesar de que el nombre de tumor carcinoide ha sido criticado por no ser adecuado a
su posible comportamiento maligno, sigue siendo utilizado78. Los carcinoides rectales
(CR) suponen el 14% del total de los tumores carcinoides y el 27% de los carcinoides
del tubo digestivo81. Su tasa de incidencia es cercana al 1 por 100.000 casos al año. Se
presentan en pacientes relativamente jóvenes, con una edad media de 55 años82.
3.2.1.1. Sintomatología y diagnóstico
Generalmente, los CR son pequeñas lesiones polipoides asintomáticas83.
Aproximadamente en la mitad de los casos los pacientes presentan algún síntoma,
como sangrado, tenesmo o molestias rectales82. Es muy raro que los CR produzcan un
síndrome carcinoide, ya que no suelen producir serotonina83.
El 45% de los CR miden 10 mm o menos y sólo el 17% miden más de 20 mm82. El
49% de los tumores afectan únicamente a la mucosa y submucosa y el 24% infiltran
la muscular propia82. Aproximadamente el 15% de los CR presentan metástasis
ganglionares en el momento del diagnóstico y el 3% metástasis hepáticas.
31
El tamaño del tumor y la invasión linfovascular son factores de riesgo para
la afectación ganglionar 82, 84. Debe realizarse una colonoscopia completa, ya que es
frecuente la existencia de una patología colónica sincrónica.
La estadificación se realiza mediante las técnicas habituales en los tumores rectales: la
ecografía endorrectal, la TC y la RN. La gammagrafía con octreótido puede ser útil para
detectar enfermedad metastásica si se sospecha de su existencia83.
En los estudios analíticos puede aparecer una elevación de la cromogranina A y de
la fosfatasa ácida prostática83. El ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en orina de 24
horas es habitualmente negativo83.
3.2.1.2. Tratamiento
El único tratamiento curativo de una lesión localizada es la resección
completa. No está claro el beneficio de la cirugía radical en la enfermedad más
avanzada.
La mayoría de los CR presenta un buen pronóstico y una elevada supervivencia, pero
un tratamiento inicial inadecuado puede empeorar este pronóstico82. El tamaño del
tumor nos predice, de una forma simple, su comportamiento. Otros indicadores
son la invasión de la muscular propia, la atipia y el índice mitótico82, 83.
Las lesiones de menos de un 1 cm pueden ser tratadas mediante resección
local endoscópica85, 86 o transanal (ver vídeo 1.1), ya que presentan un riesgo de
metástasis ganglionares menor del 3%78. Previamente debe haberse descartado,
mediante ecografía, la existencia de infiltración de la muscular propia. Si los márgenes
están infiltrados, tras la polipectomía endoscópica debería valorarse una resección
transanal87.
No está claro cuál debe ser el tratamiento de los CR de un tamaño entre 1 y 2 cm82, 84. El
riesgo metastásico en estos tumores se sitúa entre el 10 y el 15%83.
32
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
Los tumores con bajo índice mitótico y sin invasión de la muscular propia pueden ser
tratados con resección local83, aunque si en el estudio histológico aparece algún dato de
mal pronóstico, deberá reevaluarse una cirugía posterior con resección ganglionar 84.
En los CR mayores de 2 cm se
recomienda una cirugía mayor,
siendo la exéresis mesorrectal
total80, 82, 83, 84 la indicada. El riesgo
de metástasis ganglionares en estos
casos es de casi el 75% y es habitual
la infiltración de la muscularis
mucosa83. Generalmente, no se
precisa una AAP.
Estos tumores son
quimiorresistentes, por lo que
no está indicado el tratamiento
adyuvante.
3.2.1.3.
Vídeo 1.1. Tumor carcinoide rectal.
Pronóstico y seguimiento
La expectativa de supervivencia de los CR es más favorable que la del resto de los
carcinoides gastrointestinales. La tasa de supervivencia a los 5 años en el caso de
CR localizado es del 90%, si hay afectación ganglionar baja hasta el 49% y si existen
metástasis el 32%81.
Respecto al seguimiento, no se recomienda en los CR de menos de un 1 cm sin
afectación ganglionar. Si el tamaño es de 1-2 cm, solamente se hará si el CR presenta
factores de mal pronóstico (invasión linfovascular o de la muscularis mucosa, histología
atípica) 83 y si el tamaño es más de 2 cm deberá realizarse siempre.
Los controles clínicos se realizarán cada 4-6 meses durante el primer año y después
anualmente, hasta los 10 años. Las pruebas utilizadas son la TC, la RN y la ecografía
33
endorrectal. Los controles analíticos recomendados son la cromogranina A o la
fosfatasa ácida, si eran positivas antes de la cirugía83.
Si durante el seguimiento aparecieran metástasis hepáticas sin otra diseminación
tumoral, el tratamiento recomendado es la exéresis de éstas84, logrando una
supervivencia a los 5 años del 70%. En casos seleccionados en los que no es posible la
extirpación quirúrgica, puede realizarse un trasplante hepático88.
3.2.2. Otros tumores neuroendocrinos
En el recto, además de los tumores carcinoides, hay otros TNE que son considerados
por sus características histológicas (mayor número de mitosis y Ki-67) de alto grado y se
comportan de una forma mucho más agresiva52, 89.
Los TNE de alto grado, muchos de ellos de célula pequeña, son de características
histológicas similares a los carcinomas pulmonares de células pequeñas (“oat cell
carcinomas”). Se distribuyen en el intestino grueso de una forma parecida a como lo
hacen los ADC, por lo que son frecuentes en el recto, y su sintomatología también
es similar, pero difieren de ellos en que en el momento del diagnóstico ya se
han producido metástasis y, por lo tanto, tienen peor pronóstico. La mediana de
supervivencia es de 11 meses52.
El tratamiento es básicamente quirúrgico, amputación o resección anterior,
según su localización. A diferencia de los carcinoides, se pueden beneficiar
de una QT agresiva. Aunque no hay evidencia de la efectividad de la QT adyuvante,
se recomienda si hay afectación ganglionar52. Los fármacos utilizados son los mismos
que en el carcinoma pulmonar de células pequeñas52, 80 (cisplatino, etoposido, paclitaxel,
irinotecan). También se ha utilizado la RT pélvica90.
3.3. Sarcomas
Hasta la década de los 90, la mayor parte de los tumores mesenquimales digestivos que
derivaban de la musculatura lisa del tubo digestivo eran leiomiomas o leiomiosarcomas,
pero con la introducción de las técnicas inmunohistoquímicas y de evaluación
34
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
ultraestructural, se ha comprobado que muchos de ellos pertenecían a un grupo
diferente de tumores mesenquimales, los GIST91, 92.
3.3.1. Tumor del estroma gastrointestinal
Los GIST se caracterizan por tener células con diferenciación neural y células con
diferenciación hacia la musculatura lisa.
Poseen marcadores específicos que los diferencian de los leiomiomas y
leiomiosarcomas, como el CD117 −c-KIT− (positivo en más del 95% de los casos) y
el CD34 (positivo en más del 70% de los casos)93. Estos tumores también presentan
mutaciones en los protooncogenes KIT y/o PDGFRA.
Son tumores de entre 3 y 15 cm, que pueden presentar una necrosis central y ulcerarse
hacia la luz rectal94. Los síntomas más frecuentes dependiendo del tamaño y la
localización, son el tenesmo y la rectorragia94.
El diagnóstico se realiza por TC, RN (Figura 1.13) y ecografía endorrectal (Figura 1.14). La
rectoscopia muestra una tumoración submucosa.
Fi
Figura
11.13.
13 RResonancia
i magnética
éti dde un
tumor del estroma gastrointestinal rectal.
Figura 11.14.
Fi
14 EEcografía
fí dde un ttumor ddell estroma
t
gastrointestinal rectal.
35
Al no afectar a la mucosa, el diagnóstico histológico puede ser difícil. Se recomienda
la biopsia endoscópica con aguja fina, para evitar la posible diseminación que puede
producir la biopsia percutánea95.
La infiltración linfática es rara, por lo que el tratamiento estándar del GIST
localizado es la resección completa de la tumoración, sin ser necesaria la
disección de los ganglios linfáticos clínicamente negativos96. Estos tumores
tienen una pseudocápsula, por lo que no debe realizarse una enucleación simple. Son
friables, debiéndose manipular con cuidado para evitar su rotura y posterior recidiva
loco-regional. La resección local puede ser suficiente en un GIST de pequeño tamaño,
pero en la mayoría de los casos, debido a su volumen y localización, debe realizarse una
resección anterior o a una AAP (Figuras 1.15 y 1.16).
Figura 1.15. Pieza quirúrgica de una amputación
abdominoperineal en un tumor del estroma
gastrointestinal rectal.
Figura 1.16. Amputación de un tumor del estroma
gastrointestinal rectal. Detalle de la pieza
quirúrgica.
Los factores pronósticos más importantes son el tamaño del tumor y el
número de mitosis por campo97. Además, son factores de mal pronóstico la
localización no gástrica, la rotura del tumor y el sexo masculino98.
Es un tumor resistente a la QT pero sensible a un inhibidor de los receptores
tirosin quinasa, el imatinib, con el que se obtienen importantes tasas de respuesta
36
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
en los casos inoperables y metastáticos93, 96. Existe otra molécula, el sunitinib, que actúa
sobre los mismos receptores pero se reserva como tratamiento de segunda línea93.
El tratamiento adyuvante con imatinib es eficaz para aumentar la
supervivencia en los pacientes de riesgo99, pero no existe un consenso sobre
cuándo se debe indicar. Se recomienda en los GIST rectales de menos de 5 cm con
cualquier número de mitosis, de cualquier tamaño con más de 5 mitosis/50 campo, o con
rotura del tumor 98, 100. La dosis recomendada de imatinib es de 400 mg/día, durante 3
años99, 101.
Si el tumor o la metástasis es irresecable, o con el objeto de evitar una
cirugía mutilante como la AAP, también se puede realizar un tratamiento
neoadyuvante citorreductor con imatinib93, 102-104, previa confirmación
anatomopatológica.
Aunque la máxima respuesta tumoral se logra habitualmente tras 6-12 meses de
tratamiento96, debe realizarse una evaluación a las pocas semanas de su inicio, porque
si no hay respuesta no debe retrasarse la realización de la cirugía96.
El seguimiento de estos pacientes debe ser largo, ya que las metástasis pueden
aparecer incluso después del cuarto año105.
3.3.2. Otros sarcomas
Los sarcomas colorrectales representan solamente el 15% de los sarcomas localizados
en el tubo digestivo. Hay más de 50 subtipos histológicos. Los más frecuentes son los
leiomiosarcomas y los fibrosarcomas, aunque el sarcoma de Kaposi, asociado al VIH, ha
aumentado en frecuencia106, 107.
El grado histológico, el tamaño tumoral y la invasión de órganos adyacentes determinan
su pronóstico92. Existen varias clasificaciones, pero generalmente se clasifican en
sarcomas de alto grado (grados 3 y 4) y de bajo grado (grados 1 y 2).
El tratamiento de elección es la resección quirúrgica con márgenes libres 92.
37
Parece que la RT puede tener resultados similares a los que se obtienen en el
tratamiento de los sarcomas de las extremidades106. La RT pélvica disminuye la
recidiva local y se recomienda en los tumores mayores de 5 cm y de alto
grado106.
Las recidivas se presentan como metástasis hepáticas, pulmonares, peritoneales
o pélvicas. Al no existir un marcador específico, el seguimiento debe realizarse con
pruebas de imagen. Se recomienda seguimiento con una TC cada 3-6 meses durante 2-3
años y después anualmente95.
3.4.
Linfomas
La afectación gastrointestinal es la localización más frecuente de los linfomas no
Hodgkin (LNH) extraganglionares.
Los linfomas pueden ser primarios o secundarios. La diferenciación entre ambos
es importante ya que el tratamiento y el pronóstico son diferentes. El linfoma
gastrointestinal se considera primario cuando no presenta afectación
sistémica, es decir: no se observan adenopatías periféricas ni afectación linfática
mediastínica, el estudio hematológico en la sangre periférica y la biopsia de la médula
ósea son normales y no hay afectación hepática ni esplénica108, 109; la localización
colorrectal es rara en comparación con la localización gástrica y la del intestino
delgado. El linfoma rectal secundario es un proceso tumoral generalizado con afectación
rectal por metástasis ganglionares; el tratamiento es la QT y la supervivencia a 5 años
es de un 15%75.
Se pueden presentar todos los subtipos histológicos en el tracto gastrointestinal, pero
en el recto la mayor parte de los linfomas primarios son LNH de células B108, 110.
No se conocen los factores etiológicos, pero se ha observado una alta frecuencia de
los linfomas asociados a situaciones de inmunosupresión108, 111, como la colitis
ulcerosa, la infección por VIH y el trasplante de órganos.
38
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
El linfoma tipo MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue), de localización rectal, no
está relacionado habitualmente con el H. pylori, pero sí parece estarlo con un agente
infeccioso112.
La edad media del paciente con linfoma al diagnóstico es de 55 años108, 109. Los síntomas
más frecuentes son el dolor abdominal, la pérdida de peso, el cambio en el ritmo
intestinal y la rectorragia108.
Se presentan como una lesión polipoide o estenosante y, ocasionalmente, como una
poliposis segmentaria109. La existencia de adenopatías grandes y numerosas constituye
una sospecha diagnóstica, pero el diagnóstico preciso se consigue en algunos casos
tras la biopsia endoscópica con estudio inmunohistoquímico y, en otros, cuando se
realiza el estudio de la pieza quirúrgica110.
La falta de estudios randomizados debido al escaso número de pacientes, la existencia
de varios subtipos histológicos y los diferentes estadios tumorales a su presentación,
hacen que no exista un tratamiento estandarizado108, 113.
El tratamiento habitual es la resección quirúrgica oncológica108, 109, 111.
La QT adyuvante parece que aumenta la supervivencia en estadios
avanzados. El régimen quimioterápico más utilizado es el CHOP (ciclofosfamida,
doxorubicina, vincristina y prednisona)109, 111, 114. La adicción de rituximab a este esquema
clásico (R-CHOP) parece que mejora los resultados108. También se emplean la QT y la
RT solas o asociadas con cirugía114. En los linfomas MALT se han empleado diversos
tratamientos antibióticos.
La supervivencia a los 5 años varía entre el 30 y el 55%, según los tipos y estadios109, 111.
La localización rectal tiene peores tasas de supervivencia que la gástrica o la intestinal.
3.5. Carcinoma escamoso y adenoescamoso
El carcinoma escamoso es un tumor poco frecuente, que habitualmente se localiza en el
esófago y en el ano (ver 1.3); la localización rectal es muy rara. El carcinoma escamoso
39
de recto (CEsR) en algunos casos tiene un patrón histológico mixto, denominándose
carcinoma adenoescamoso, pero su tratamiento es similar al de un CEsR115.
La edad media de presentación del CEsR es de 57 años y es algo más frecuente en
mujeres que en hombres116. No existen unos factores de riesgo claros, pero se ha
encontrado asociado a enfermedades inflamatorias del recto, a infecciones del HPV y al
ADC colorrectal116.
Los síntomas, los métodos diagnósticos y los métodos de estadificación son similares
a los del ADC rectal. Puede existir dificultad para distinguir un CEsR de un tumor
pobremente diferenciado116.
El antígeno del carcinoma de células escamosas (SCC Ag) es un marcador tumoral que
está elevado en algunos de los pacientes. No se utiliza para el diagnóstico, pero sí
puede utilizarse para monitorizar la respuesta o la progresión116.
No existen estudios randomizados que nos indiquen cuál es el tratamiento más
apropiado116. El más común hasta el año 2008 era el quirúrgico, realizando una
extirpación local, una resección anterior o una AAP –en función del tamaño, el estadio
y la localización– seguido en algunos casos de QT y/o RT adyuvante117. En 2008 se
cuestiona este tratamiento clásico y se modifican las pautas118, convirtiéndose la QRT
en el tratamiento habitual del CEsR y reservándose la cirugía a la persistencia
tumoral tras la QRT119, 120, 121. Se utilizan las mismas pautas de tratamiento que
en el CEsA116 (ver 1.3.3.3).
La supervivencia a los 5 años es del 50% en el estadio II y desciende al 33% cuando hay
afectación ganglionar116.
40
Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
41
ABACO 4 · Módulo 1
RESUMEN
Cáncer de ano
• El cáncer de ano tiene una incidencia de 2/100.000 habitantes, pero ésta
aumenta de forma muy significativa en ciertos grupos de riesgo como los
varones homosexuales.
• El virus del papiloma humano se ha relacionado de forma importante con
su desarrollo.
• Otros factores de riesgo son: el sexo anal antes de los 30 años de
edad, tener un número importante de compañeros sexuales y la
inmunosupresión crónica.
• La sintomatología es inespecífica, por lo que se requiere un alto índice
de sospecha, una exploración completa y una biopsia de cualquier lesión
observada.
• La neoplasia intraepitelial anal consiste en una serie de cambios
celulares displásicos y usualmente precede a la aparición del carcinoma
invasor de ano.
• La quimioradiopterapia es el tratamiento estándar del carninoma
escamoso invasor del ano y solamente lesiones muy precoces (T1) deben
ser evaluadas inicialmente para el tratamiento inicial con cirugía.
• El índice de respuesta completa con quimioradioterapia es de
aproximadamente el 75% y la tasa de supervivencia global a los cinco
años es del 66%.
• Además del carcinoma escamoso, se pueden observar otros tumores
de ano menos frecuentes como el adenocarcinoma, el sarcoma o los
tumores neuroendocrinos.
42
Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
Melanoma anorrectal
• El melanoma anorrectal es una entidad infrecuente y diferenciada del
melanoma cutáneo.
• Su clínica es muy inespecífica, por lo que se requiere un alto índice de
sospecha para evitar un retraso en el diagnóstico.
• La cirugía radical no ofrece ninguna mejoría en la supervivencia, por
lo que la amputación abdominoperineal debe reservarse para aquellos
pacientes en los que la RL no es factible, o en los que no permite la
obtención de unos márgenes de resección adecuados.
• La linfadenectomía inguinal no está indicada de forma sistemática y debe
valorarse de forma individualizada.
• La adyuvancia no es efectiva y actualmente se limita al uso de la
radioterapia, bien como terapia hipofraccionada tras resección local o
bien como tratamiento paliativo.
• En cualquier caso, los resultados oncológicos son poco esperanzadores.
Tumores de recto poco frecuentes
• Más del 95% de los tumores rectales son adenocarcinomas, el resto son
tumores de diferentes estirpes histológicas, con muy diferente pronóstico
y tratamiento.
• Los carcinoides rectales menores de 1 cm pueden tratarse por resección
local. Los carcinoides rectales de más de 2 cm precisan una resección
oncológica.
• Los carcinomas neuroendocrinos se tratan mediante resección oncológica
y quimioterapia.
43
ABACO 4 · Módulo 1
• El tumor del estroma gastrointestinal rectal puede ser tratado por
resección completa del tumor sin ser necesaria la extirpación ganglionar.
Aquellos con riesgo de recidiva se benefician del tratamiento adyuvante
con imatinib. También puede realizarse tratamiento neoadyuvante
con imatinib si el tumor es irresecable o para evitar una amputación
abdominoperineal.
• El tratamiento de los linfomas rectales primarios es la resección
oncológica y, según los casos, la quimioterapia adyuvante.
• El carcinoma escamoso de recto se trata con quimioradioterapia de
una forma similar al tratamiento del carcinoma escamoso de ano,
reservándose la cirugía para los casos en los que exista una persistencia
tumoral tras la quimioradioterapia.
44
Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco frecuentes
45
ABACO 4 · Módulo 1
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