Número Registro:____. Formulario de Inscripción para Intermediarios (Art. 3.1.5). Montevideo, ___________________ de _______. Sr. Presidente de la Asociación Uruguaya de Fútbol. Por la presente, quien suscribe______________________________________________ _____________________, de nacionalidad ___________________, nacido el ___/___/_____, titular del documento de identidad / pasaporte Nº _____________ (copia adjunta), número de teléfono móvil ____________________, con domicilio en _______________________________________ de la ciudad de _________________, con domicilio electrónico en ______________________________________, me dirijo a Ud. a los efectos de solicitar la inscripción en el Registro de Intermediarios de la Asociación Uruguaya de Fútbol de acuerdo al Reglamento de Intermediarios aprobado por Asamblea General el día 8 de mayo de 2015. De conformidad con el art. 3.2 del Reglamento de Intermediario, declaro no tener ningún vínculo formal con FIFA, ni con Conmebol. Asimismo se adjunta Declaración de Intermediario, y suscripción de Código Deontológico (art. 3.1.3). Declaro conocer fehacientemente el tenor completo del Reglamento de Intermediarios, y en especial, la potestad de la AUF a través de su Comisión Disciplinaria al respecto de la aplicación de sanciones (art.9). Se acompaña toda la documentación y requisitos exigidos por el reglamento antedicho, siendo plenamente consciente de que el registro mantiene su validez por el plazo establecido en el art. 3.3. Solicito en definitiva que se proceda a incorporarme al Registro de Intermediarios de la Asociación Uruguaya de Fútbol. Firma del solicitante Recibido____________________ Por AUF:____________________