Inscripción sencilla Una manera fácil de pagar sus facturas.

Inscripción sencilla
Este proceso puede tomar
hasta cuatro semanas.
Comuníquese con Atención
al cliente al 1-800-9266565 para obtener
información adicional.
(Los usuarios de equipo
teleescritor (TTY) deben
llamar al 1-800-955-8770).
Podrá hablar con alguien
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
hora local, los siete días
de la semana, del 1 de
octubre al 14 de febrero,
excepto el día de Acción
de Gracias (Thanksgiving)
y el día de Navidad. Sin
embargo, desde el 15
de febrero hasta el 30 de
septiembre, deberá dejar
un mensaje los sábados,
los domingos y los días
feriados. Le devolveremos
la llamada dentro de un día
hábil. El departamento de
atención al cliente también
ofrece servicios gratuitos
de interpretación, que
están disponibles para las
personas que no hablan
inglés.
Puede revocar la opción
de pago automático
(Automatic Payment Option,
APO) notificándonos y
notificando a su institución
financiera 15 días antes de
la fecha de vencimiento de
su prima.
1. L lene el formulario de autorización adjunto. Si
tiene una cuenta conjunta que requiere dos
firmas, ambos individuos deben firmar
el formulario de autorización.
2. Adjunte un cheque nulo de su cuenta corriente,
de ahorros o de cooperativa de crédito, o un
talón de depósito nulo, si el formulario en el
reverso es correcto. Las deducciones no pueden
ser hechas de cuentas de corretaje de fondos
mutuos o cuenta ahorros con libreta (passbook
account).
3. L lene el formulario de autorización y anexe
su cheque nulo o su talón de déposito en
el paquete que se adjunta. Doble el folleto,
humedézcalo, coloque un sello y póngalo
en el correo.
A continuación se describe cómo
funciona este proceso:
Cuando usted se inscribe en la opción de pago
automático, deduciremos su pago en la fecha
en que vence.
Excepción: Si la fecha de pago es el día 1 de
cada mes, el pago se deducirá el día 3.
Permítanos hasta un plazo máximo de cuatro
semanas para completar el proceso de
implementación de deducciones automáticas.
Si recibe una factura durante este período,
páguela como lo hacía regularmente.
Actualizaremos su cuenta para que refleje
ese pago.
Una manera fácil de
pagar sus facturas.
Los asegurados de los
planes BlueMedicare PPO,
BlueMedicare Regional PPO y
BlueMedicare Rx (PDP)....
Aproveche su tiempo.
Aproveche la comodidad, la seguridad
y los ahorros que le ofrece nuestra
Opción de pago automático.
Comodidad: Solicite la
deducción automática mensual
de su cuenta corriente o
de ahorros. Nunca tendrá
que preocuparse por pagos
atrasados.
Ahorros: Ahorrará tiempo, sellos
y viajes a la oficina del correo.
Seguridad: Sólo usted puede
autorizar la opción de pago
automático. Además, puede
tener la tranquilidad de que su
pago no se perderá en el correo.
Inscríbase en nuestra
opción de pago automático.
La Compañía Blue Cross and Blue Shield de la Florida
(continua en la página siguiente)
Cuenta debitada de:
Cheque anulado No.:
Fecha de envío del formulario:
Nombre del asegurado
Número de asegurado (ID) (sólo la porción numérica)
¿Es el titular de la cuenta el mismo Solicitante? ( ) Sí ( ) No
Nombre de la institución financiera Direción de la institución financiera Ciudad: Estado: Código postal: Nombre del titular de la cuenta: Dirección del titular de la cuenta: Ciudad: Estado: Código postal: Número de ruta (routing number): Número de cuenta bancaria: Tipo de cuenta: ( ) Corriente ( ) Ahorros
Por el presente autorizo/autorizamos a Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. (cuyo nombre comercial
es Florida Blue) a iniciar las deducciones, y a la institución financiera identificada anteriormente a deducir esa
cantidad de mi/nuestra cuenta antes mencionada. Esta autorización se mantendrá en efecto hasta que la cancele
yo/nosotros o mi institución financiera, con mi/nuestro consentimiento.
Entiendo/Entendemos que al revocar la Opción de pago automático para el pago de mi/nuestra cobertura
de atención médica, mi/nuestra facturación volverá a efectuarse mensualmente. Esta autorización quedará
automáticamente revocada luego de la cancelación de mi cobertura. Puedo revocar la Opción de pago automático
notificándole a ustedes y a mi institución financiera 15 días antes de la fecha de vencimiento del pago.
Firma del titular de la cuenta: Firma del titular de la cuenta: Si el solicitante y el titular de la cuenta no son la misma persona, se le puede pedir que proporcione
documentación legal de la autorización del titular de la cuenta para iniciar los pagos recurrentes desde
esta cuenta (por ejemplo, cheque nulo, carta de la institución financiera, etc.). Durante este período, pague
cualquier factura impresa que reciba de nuestro plan.
Florida Blue es una marca comercial de Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. (BCBSF). Florida Blue HMO
es el nombre comercial de Health Options, Inc., una subsidiaria HMO de BCBSF. Estas compañías son licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. Florida Blue es un Plan PPO, RPPO y Rx (PDP)
que tiene un contrato con Medicare. Florida Blue HMO es un Plan HMO que tiene un contrato con Medicare.
La inscripción a Florida Blue o Florida Blue HMO depende de la renovación del contrato.
Y0011_66226S 0714 CMS Accepted
Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso
de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos.
Le agradecemos su paciencia durante el procesamiento de su
información para el Pago Automático Continúe pagando su factura
de Florida Blue de la forma habitual hasta que reciba una carta de
confirmación de parte de nosotros.
humedezca y pegue
H
Corte y manténgalo en sus registros
Adjunte un talón de depósito de la cuenta de ahorros o un cheque nulo.
La Compañía Blue Cross and Blue Shield de la Florida
Formulario de autorización de pago automático