Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. NOTAS CLÍNICAS Trauma infantil y esquizofrenia Quintí Foguet Boreu, María José Álvarez Alonso, José Manuel Santos López, Judit Pons Baños y Francesc Xavier Arrufat Pons Servicio de Psiquiatría. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España. Introducción: La prevalencia de antecedentes de trauma en la psicobiografía de los pacientes psicóticos es alta, hasta el punto de que algunos autores defienden que hay un subgrupo de esquizofrenia, la esquizofrenia traumática inducida, que se caracterizaría por la preponderancia de los síntomas psicóticos positivos. Observación clínica: Presentamos el caso de una paciente joven que sufrió abusos sexuales repetidos en su infancia y que desarrolló, a los 19 años, una esquizofrenia. El inicio de la enfermedad fue con alucinaciones auditivas sobre el abusador, sintomatología depresiva e ideación delirante de autorreferencia y de control del pensamiento que obligó a un ingreso hospitalario. Durante los 7 años de curso de la enfermedad, siempre presentó alucinaciones auditivas, cenestésicas y visuales, en ocasiones relacionadas con los abusos y en otras, no. Destaca también la ausencia de síntomas negativos. Discusión: La alta prevalencia de trauma infantil en pacientes psicóticos hace pensar en que el abuso grave podría ser uno de los factores ambientales que influyen en el desarrollo de la esquizofrenia. Una de las consecuencias de este hecho es la necesidad de indagar de forma sistemática en las posibles experiencias traumáticas en la biografía de cualquier paciente que se nos presente con sintomatología psicótica. Palabras clave: Esquizofrenia. Trauma. Abusos sexuales. Alucinaciones. Childhood trauma and schizophrenia Introduction: The prevalence of a history of trauma in the psychobiography of psychotic patients is high, and some authors argue for the existence of a subtype of schizophrenia, trauma-induced schizophrenia, characterized by a preponderance of positive psychotic symptoms. Case report: We report the case of a young female patient who suffered repeated sexual abuse in childhood and developed schizophrenia at the age of nineteen. The presenting symptoms of the disease consisted of auditory hallucinations that spoke of her abuser, depressive symptoms and delusional ideation and thought control, leading to hospitalization. During the 7-year course of the disease, the patient has always experienced auditory, visual and kinesthetic hallucinations, sometimes —but not always— related to abuse. A striking feature is the absence of negative symptoms. Discussion: The high prevalence of childhood trauma in psychotic patients suggests that serious abuse could be one of the environmental factors influencing the development of schizophrenia. One consequence of this finding is the need to routinely investigate any traumatic experiences in the life of any patient with psychotic symptoms. Key words: Schizophrenia. Trauma. Sexual abuse. Hallucinations. INTRODUCCIÓN La relación entre trauma y psicosis ha motivado en los últimos años un importante debate en la literatura médica. Algunos autores defienden un subgrupo de esquizofrenia inducida por el trauma y con síntomas positivos predominantes1. Presentamos un caso de trastorno esquizofrénico con antecedentes de abusos sexuales repetidos en la infancia y con preponderancia de los síntomas psicóticos positivos, sobre todo alucinaciones auditivas y cenestésicas, y con pobre respuesta a los antipsicóticos. OBSERVACIÓN CLÍNICA Correspondencia: Dr. Q. Foguet Boreu. Servicio de Psiquiatría. Hospital General de Vic. Plaza Francesc Pla El Vigatà, 1. 08500 Vic. Barcelona. España. Correo electrónico: 42292qfb@comb.es Mujer de 26 años que, desde los 20 años, realiza seguimiento en psiquiatría en nuestro centro. De los 9 a Psiq Biol. 2009;16(3):137-9 137 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Foguet Boreu Q et al. Trauma infantil y esquizofrenia los 13 años sufrió abusos sexuales repetidos por parte de una persona próxima al círculo familiar. A los 19 años presentó el primer brote en forma de “explosión de voces”, relataba que “las voces hablaban entre ellas y se dirigían al pederasta”. Además, presentaba sintomatología depresiva franca, falta de motivación y aislamiento social acompañado de ideación delirante de control del pensamiento y autorreferencia. Ingresó en un centro hospitalario donde inició tratamiento antipsicótico. Luego, empezó a presentar alucinaciones visuales y táctiles (“como cosquilleo”) que, en ocasiones, relacionaba con el abusador y en otras, no. Explicaba las distintas alucinaciones y percepciones delirantes de forma entrelazada (cosquillas en la rodilla, le dicen algo, un gesto de la tele…) y el discurso se desorganizaba. La sintomatología positiva, en forma de alucinaciones visuales, auditivas y cenestésicas, estaba presente de forma continua a pesar de los múltiples tratamientos antipsicóticos. Sólo recordaba una época asintomática a los 22 años cuando conoció a su actual pareja. Refería las alucinaciones visuales como objetos reales que ella miraba fijamente, y los veía moverse, vibrar o como si tuvieran cambios de luz o sombras. La paciente interpretaba estas alucinaciones como si fueran el alma de un hombre que conoció en la infancia que abusó sexualmente de ella. Describía las alucinaciones auditivas como voces que interaccionaban con la alucinación visual en forma de lucha. Y por último, describía las alucinaciones cenestésicas como hormigueos en manos y pies, sensación de que le arrancaban los brazos y las piernas y que le bajaba el flujo vaginal. Estas alucinaciones se presentaban en el contexto de situación social e iban acompañadas de interpretaciones delirantes, de tal forma que todo el mundo sabía lo que le pasaba y ella interpretaba las acciones de los otros como una expresión de la opinión que tenían en cuanto a los síntomas que sufría. Desde el punto de vista psicobiográfico, destacaba una desestructuración en el ambiente familiar. La madre dio a luz con 15 años. El padre abandonó el domicilio familiar cuando ella tenía 1 año (posteriormente, no tuvo contacto con él). Estuvo al cuidado de su abuela durante muchos años. Durante 4 años sufrió abusos sexuales repetidos por parte de un conocido de la familia. Mantuvo en secreto estos abusos. Realizó estudios hasta primero de bachillerato y posteriormente los abandonó. A los 16 años abandonó el hogar familiar y se fue a vivir con una pareja. Por esa época comenzó a consumir alcohol, cannabis, cocaína y drogas sintéticas. A los 18 dejó a su pareja y regresó al domicilio familiar. En ese momento abandonó el consumo de tóxicos. El inicio psicótico sucedió 1 año después. Actualmente vive con su pareja que padece un trastorno bipolar y ambos acuden a dispositivos de rehabilitación comunitaria. 138 Psiq Biol. 2009;16(3):137-9 En la actualidad, pese a lo florido de la sintomatología delirante positiva, puede realizar una vida bastante normalizada, sin que las alucinaciones interfieran demasiado en su vida cotidiana y con una actitud adecuada en las actividades diarias y en el trato interpersonal. La paciente ha tenido una conciencia muy pobre de enfermedad, y no cumplía con los tratamientos antipsicóticos orales. Actualmente, se trata con zuclopentixol depot 400 mg cada 2 semanas, sin efectos secundarios. En cuanto a psicoeducación, se está trabajando la relación de trauma y sus repercusiones en los síntomas actuales que presenta y cómo hacer frente, según el modelo cognitivo, a los síntomas psicóticos persistentes. La paciente se encuentra en un programa multidisciplinario de tratamiento asertivo comunitario. DISCUSIÓN Las experiencias traumáticas en la infancia se han asociado ampliamente con enfermedades mentales en la vida adulta2. Estudios más recientes relacionan el hecho de haber sido víctima de abusos graves en la infancia con el desarrollo de psicosis3. Desde el punto de vista psicológico, se han postulado dos vías por las cuales el trauma predispone a la psicosis. La primera estaría mediada por las consecuencias negativas del trauma sobre la opinión de uno mismo y de los otros: “soy vulnerable”, “los otros son peligrosos”. La otra vía sería la asociación entre los síntomas postraumáticos de reexperimentación y las alucinaciones1. Desde el punto de vista biológico, la exposición a estresores persistentes y de elevada intensidad induce una secreción crónica de glucocorticoides que produce cambios permanentes en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal. Esta desregulación en el eje influiría al alza en los valores dopaminérgicos implicados en la psicosis4. Read et al5 han concluido que el abuso infantil es un factor causal de la psicosis y la esquizofrenia y, más específicamente, para la aparición de determinados síntomas como las alucinaciones, particularmente las voces de comentario y las de orden. Los traumas más asociados con alucinaciones han sido el abuso sexual infantil y el bulling6. Además, los pacientes psicóticos que sufrieron un trauma, en general, necesitan tratamiento psiquiátrico a una edad más temprana, tienen síntomas más severos y deben ser hospitalizados con más frecuencia que aquellos que carecen de historia traumática7. En el caso presentado, destaca la preponderancia de los síntomas positivos, sobre todo alucinaciones y la relación —si bien indirecta y sin que la paciente sea consciente de ello— entre el tipo y el contenido de las alucinaciones y el abuso sexual sufrido. También llama la atención la falta de síntomas negativos y cognitivos y la Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Foguet Boreu Q et al. Trauma infantil y esquizofrenia repercusión tan sólo moderada en su vida diaria en relación con los síntomas positivos. Como repercusiones en la práctica clínica, cabe recordar la necesidad de indagar sobre vivencias traumáticas en los pacientes con experiencias psicóticas, puesto que conocer estos antecedentes permitiría responder de forma más adecuada y ofrecer tratamientos psicosociales junto con el tratamiento farmacológico8,9. En cuanto a prevención primaria en salud mental, la detección temprana de los niños que han sufrido abusos permitiría realizar una psicoterapia preventiva. BIBLIOGRAFÍA 1. Gracie A, Freeman D, Green S, Garety PA, Kuipers E, Hardy A, et al. The association between traumatic experience, paranoia and hallucinations: a test of the predictions of psychological models. Acta Psychiatr Scand. 2007;116:280-9. 2. Larkin W, Read J. Childhood trauma and psychosis: evidence, pathways, and implications. J Postgrad Med. 2008;54:287-93. 3. Read J, Van Os J, Morrisson AP, Ross CA. Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatr Scand. 2005;112:330-50. 4. Read J, Perry BD, MoskowwitzA, Connolly J. The contribution of early traumatic events to schizofreniain some patients:a traumagenic neurodevelopmental model. Psychiatry. 2001;64:31945. 5. Read J. Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatr Scan. 2005;112:330-50. 6. Hardy A, Fowler D, Feeman D, Smith B, Steel C, Evans J, et al. Trauma and hallucinatory experience in psychosis. J Nerv Ment Dis. 2005;193:501-7. 7. Bogár K, Perczel DF. [Trauma and psychosis]. Psychiatr Hung. 2007;22:300-1. 8. Rosenberg SD, Mueser KT, Friedman MJ, Gorman PG, Drake RE, Vidaver RM, et al. Developing effective treatments for posttraumatic disorders among people with severe mental illness. Psychiatr Serv. 2001;52:1453-61. 9. Frueh BC, Buckey TC, Cusack KJ, Kimble MO, Grubaugh AL, Turner SM, et al. Cognitive- behavioural treatment for PTSD among people with severe mental illness: a proposed treatment model. J Psychiatr Pract. 2004;10:26-38. Psiq Biol. 2009;16(3):137-9 139