Cierre percutáneo de foramen oval permeable en pacientes con

TRABAJOS ORIGINALES
Cierre percutáneo de foramen oval permeable en pacientes con
crisis isquémica transitoria o accidente cerebrovascular
criptogénico
Alejandro E. Contreras1, Cecilia Lucero2, Juan Diaz3, Eduardo J. Brenna1, María R. Montaño Martinez2, Alejandro R.
Peirone3
1 Servicio de Cardiología, 2 Servicio de Neurología, 3 Servicio de Hemodinamia. Hospital Privado Centro Medico de
Córdoba. Argentina.
Resumen
Aproximadamente el 30-40% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos son clasificados como criptogénicos
y el foramen oval permeable se reconoce como una causa posible, especialmente en menores de 55 años. El cierre
percutáneo de dicho defecto se propone como un tratamiento alternativo. Presentamos una serie retrospectiva de
pacientes, que fueron tratados con cierre percutáneo de foramen oval permeable luego de un accidente
cerebrovascular isquémico, entre enero del 2008 y marzo del 2010. Se incluyen 13 pacientes con una edad
promedio fue 45,08 ± 15,6 años, siendo 4 de ellos mayores de 55 años y 54 % varones. En el 92% de los casos se
utilizó dispositivo Amplatzer® y Cardia Atriasept® en los restantes. El seguimiento medio post-intervención fue
de 1,66 ± 0,67 años (rango: 0,77 - 2,85 años). No se observaron complicaciones durante el procedimiento, el
seguimiento a corto o mediano plazo ni se objetivaron recurrencias de eventos isquémicos.
En nuestra experiencia, el cierre percutáneo de foramen oval permeable en pacientes con ocurrencia de accidente
cerebrovascular isquémico, fue un método alternativo seguro con buenos resultados a mediano plazo, sin
complicaciones.
Palabras clave: foramen oval permeable, accidente cerebrovascular, cierre percutáneo, complicaciones.
Abstract
Aproximately 30-40% of patients suffering from stroke are classified as cryptogenic. The presence of a patent
foramen ovale is recognized as a possible etiology, particularly in patients younger than 55 years of age.
Percutaneous closure of the defect is proposed as an alternative treatment. We present a retrospective series of
patients treated with percutaneous closure of patent foramen ovale after suffering an ishemic stroke, between
January 2008 and March 2010. 13 patients were enrolled , with an average age of 45.08 ± 15.6 years, being 4
patients older than 55 year old and 54% were male. 92% of patients received an Amplatzer® device and Cardia
Atriasept® was implanted in the remaining. Mean follow-up time was 1.66 ± 0.67 years (range: 0.77 to 2.85 years).
There were no complications neither at the procedure or during short-medium term follow-up. There were no
recurrence of ischemic events.
In our experience, percutaneous closure of patent foramen ovale in patients suffering from ischemic stroke, was a
safe procedure without complications, with good outcomes at mid-term follow-up.
Key words: patent foramen ovale, stroke, percutaneous closure, complications.
Correspondencia:
Dr. A. Contreras
Hospital Privado Centro Medico de Córdoba.
Naciones Unidas 346. Barrio Parque Vélez Sarsfield.
CP 5016. Córdoba. Argentina.
TE: 351-4688220. FAX 351-4688818.
E-mail: aletreras@hotmail.com
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CIERRE PERCUTÁNEO DE FORAMEN OVAL PERMEABLE
Introducción
Entre el 30-40% de los accidentes cerebrovasculares
isquémicos (ACV) son clasificados como criptogénicos
o de causa indeterminada.
La clasificación del ACV se basa en el presumible
mecanismo productor de la injuria cerebral y
reconociéndose las siguientes categorías: infartos
cerebrales por lesiones ateroescleróticas de grandes
arterias, embolia de origen cardíaco, enfermedad de
pequeñas arterias, otras causas determinadas (ej.
disección o estados hipercoagulables) y criptogénicos.1
La certeza de esta clasificación esta lejos de ser
óptima y refleja las dificultades observadas a diario en el
estudio de estos pacientes. Las guías prácticas de
prevención secundaria de ACV recomiendan que todos
los pacientes deben tener en su evaluación inicial una
imagen cerebral (tomografía o resonancia) para
distinguir entre un evento hemorrágico o isquémico, y la
evaluación suficiente para descartar causas que
modifiquen el tratamiento como la estenosis carotídea y
la fibrilación auricular.
Como parte de la evaluación, también se realizó un
ecocardiograma transesofágico con test de burbujas
(inyección de 10 ml de solución salina agitada por vía
EV) 2 en todos los pacientes. Con este método
diagnóstico, se descartó la presencia de trombos en la
orejuela izquierda, se objetivó la permeabilidad del
formen oval, se definió su anatomía incluyendo, si
estaba presente, la característica del aneurisma del
septum interauricular y su excursión (figura 1). El FOP
se diagnosticó como permeable, por la presencia de al
menos una burbuja en la aurícula izquierda dentro de los
primeros 3 latidos luego de la opacificación de la
aurícula derecha (figura 2). Se definió como FOP de
tamaño grande, al pasaje igual o mayor a 20 burbujas de
derecha a izquierda dentro de los primeros 3 latidos
luego de la opacificación de la aurícula derecha. 3
Recientemente se reconoce al foramen oval
permeable (FOP) como causa de ACV criptogénico,
principalmente en personas menores a 55 años y emerge
el cierre percutáneo de este defecto como un tratamiento
posible.
El objetivo del trabajo fue evaluar los resultados a
corto y mediano plazo del cierre de FOP por ACV
criptogénico en nuestra institución.
Material y métodos
Estudio descriptivo-retrospectivo y observacional de
pacientes con diagnóstico de ACV criptogénico que
fueron sometidos a cierre percutáneo de FOP, de forma
consecutiva, desde enero 2008 a marzo 2010.
Todos los pacientes fueron evaluados por un
neurólogo. Se confirmó la presencia de ACV o crisis
isquémica transitoria por presentación clínica y neuroimágenes (tomografía computada o resonancia) 1. En
todos los casos se descartó: enfermedad carotídea
significativa (estenosis o disección) con ecodoppler
vascular, otras enfermedades neurológicas con neuroimágenes, enfermedades hematológicas con laboratorio
general (citológico y recuento de plaquetas, hematocrito,
tiempo de protrombina y tiempo parcial de
trombloplastina), y antecedentes de fibrilación auricular
previa (tabla 1).
Figura 1: (A) Aneurisma del septum interauricular.
Posición inicial del septum. (B) Excursión con maniobra
de Valsalva (flecha) mayor a 10 mm desde la posición
inicial. Aurícula derecha (AD). Aurícula izquierda (AI).
Aorta (AO).
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Experiencia Médica - Vol 28 - Nº 2 - 2010
La decisión del cierre percutáneo fue consensuada
por un equipo multidisciplinario compuesto por
neurólogos, cardiólogos clínicos y cardiólogos
intervencionistas, en base al evento clínico, recurrencias
de eventos isquémicos, edad, tamaño del defecto,
tratamiento médico previo y preferencia del paciente.
Figura 2: (A) Foramen oval permeable con test de
burbujas entrando a la aurícula derecha (AD) por vena
cava superior. (B) Aurícula derecha ocupada con
burbujas con abombamiento del septum interauricular.
(C) Pasaje de burbujas a través del foramen oval
permeable hacia la aurícula izquierda (flecha) (AI). (D)
Burbujas dispersas en aurícula izquierda.
Resultados
El procedimiento fue realizado bajo anestesia general
y guiado con angiografía y ecocardiografía
transesofágica. Los pasos del procedimiento se detallan
en la figura 3.
Se incluyeron 13 pacientes, de los cuales 7 habían
sufrido ACV isquémico y 6 CIT. La edad promedio fue
45,08 ± 15,6 años, siendo 4 pacientes, mayores de 55
años. 54 % fueron varones. El 69% presentaba FOP de
tamaño grande y el 54% tenía aneurisma del septum
interauricular asociado. Como se muestra en la tabla 2,
el 23% presentaba hipertensión arterial y dislipemia,
todos ellos mayores de 55 años de edad. El
procedimiento se realizó en todos los casos bajo
anestesia general con intubación endotraqueal. Se
administró heparina a dosis completa inicial y luego se
completó de acuerdo a ACT. En el 92% de los casos se
implantó un dispositivo Amplatzer® y
dispositivo
Cardia Atriasept® en los restantes (figura 3). A todos los
pacientes se les indicó aspirina 325 mg al día.
Se realizó seguimiento clínico y se tuvieron en
cuenta los siguientes puntos finales: perforación de la
aurícula izquierda durante el procedimiento, hematoma
mayor a 5 cm en el sitio de punción, necesidad de
reparación quirúrgica del acceso vascular, transfusión
post-procedimiento,
hemorragia
retroperitoneal,
fibrilación auricular post-procedimiento y recurrencia de
eventos isquémicos cerebrales.
Análisis estadístico:
Se analizó mediante estadística descriptiva. Las
variables categóricas se expresan en porcentaje y las
continuas en promedio y desviación estándar. Se uso el
paquete estadístico SPSS 12.0.
El seguimiento medio post-intervención fue de 1,66
± 0,67 años (rango: 0,77 - 2,85 años), y no hubo pérdidas
de seguimiento. No se observaron complicaciones
mayores durante el procedimiento ni durante el
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CIERRE PERCUTÁNEO DE FORAMEN OVAL PERMEABLE
concluyentes, se ha puesto énfasis en la realización y
conclusión de estudios randomizados donde se compara
el cierre percutáneo del FOP versus tratamiento médico,
para contestar los interrogantes actuales. 4 Datos
preliminares del estudio CLOSURE I, el cual comparó
tratamiento medico vs cierre percutáneo de FOP con
dispositivo STARFlex, de forma randomizada, con 2
años de seguimiento en pacientes menores de 60 años,
demostró una tasa de recurrencia de eventos isquémicos
de 3,25%, sin lograr establecer diferencias significativas
entre ambas ramas de tratamiento. 6 Sin embargo, los
autores del estudio reconocen que podría haber algún
subgrupo en particular que se beneficie con el
tratamiento percutáneo.
En nuestra experiencia, previa a la aparición de
estudios aleatorizados, la indicación de cierre fue
discutida por un equipo multidisciplinario y en la
mayoría de los casos se indicó el cierre percutáneo en
pacientes de edad avanzada ante la recurrencia de
eventos isquémicos a pesar de tratamiento médico
establecido; y en los menores de 55 años, a pesar de
tratarse del primer evento, se decidió el cierre
percutáneo debido a las características anatómicas del
defecto (presencia de ASA y tamaño del shunt).7
Figura 3: (A) Foramen oval permeable (*). (B) Guía
atravesando el foramen. (C) Disco izquierdo abierto en
aurícula izquierda (AI). (D) Disco izquierdo apoyado
en el septum (*) y disco derecho desplegándose (**) en
aurícula derecha (AD). (E) Dispositivo desplegado,
adherido a catéter liberador. (F) Dispositivo liberado
cerrando foramen oval. Vena cava superior (VCS)
En el presente trabajo, es nuestra intención destacar
la seguridad del procedimiento a corto y mediano plazo
donde no encontramos complicaciones
mayores durante la intervención ni en el seguimiento
a 18 meses.
seguimiento a corto o mediano plazo. Tampoco se
objetivaron recurrencias de eventos isquémicos. Sólo 2
pacientes manifestaron palpitaciones (15,3%), debidas a
extrasistólia ventricular y supraventricular aisladas que
no requirieron tratamiento específico.
Al ser este un procedimiento invasivo, se pueden
encontrar complicaciones vasculares. En el estudio
CLOSURE I se reportó una incidencia de
complicaciones mayores vasculares de 3,2%. Khairy y
col. en un metaanalisis de 10 estudios de cierre
percutáneo de FOP, evidenciaron una tasa baja de
complicaciones mayores, aproximadamente 1,5 a
2,3%.8 Datos del AGA Registry, que incluyó 11.000
casos de cierre de FOP, muestran sólo 9 complicaciones
vasculares (perforación de orejuela o aurícula izquierda).
9
Discusión
La asociación de FOP y ACV criptogénico es
conocida desde hace tiempo, con mayor frecuencia en
pacientes menores de 55 años y presencia de aneurisma
del septum interauricular (ASA).4 En pacientes mayores
de 55 años, con factores de riesgo cardiovasculares
como hipertensión arterial, dislipemia y diabetes,
aunque sin presentar ASA, aproximadamente el 66% de
los FOP encontrados, podrían ser sólo un hallazgo
casual, contrariamente lo observado en pacientes
menores de 55 años con FOP y ASA, sin factores de
riesgo cardiovasculares, que llega sólo al 9%. 5
Dentro de las complicaciones menores, una de las
más frecuentes es la ocurrencia de fibrilación auricular
(FA), Luermans y col. reportan 14% de FA en el
seguimiento, todas relacionadas al uso de dispositivos
Cardioseal/STARflex.10 Staubach y col. en una
experiencia de 1349 pacientes consecutivos con cierre
de FOP, encontraron FA post-procedimiento en el 3,9%,
ocurriendo en el 62,3% de los casos, dentro de las
primeras 4 semanas y un 15% entre las 4 semanas y los
Fundamentado en la no disponibilidad de datos
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Experiencia Médica - Vol 28 - Nº 2 - 2010
6 meses. Los mismos autores concluyen que la edad
avanzada y el uso de dispositivo STARflex fueron
predictores independientes de FA.11 El estudio
CLOSURE I con dispositivo STARFlex reconoce una
incidencia de FA de 5,7%. En nuestra experiencia solo
encontramos extrasistólia supraventricular y ventricular
en el seguimiento en 2 pacientes (15,3%), coincidente
con el 16% encontrado por Hong y col. con el
dispositivo Amplatzer. 12
Conclusiones
En nuestra experiencia, el cierre percutáneo de FOP
en pacientes seleccionados con ACV criptogénico
previo, fue un método seguro con buenos resultados a
mediano plazo, sin complicaciones. Los resultados de
estudios multicéntricos aleatorizados darán luz a
indicaciones de preferencia, en un futuro cercano.
Si bien no fue el objetivo del trabajo, no se objetivó
recurrencia clínica de eventos isquémicos, posiblemente
debido al seguimiento relativamente corto, aunque la
tasa de recurrencia de ACV en pacientes con FOP es
baja, entre 0 y 4,9% al año de seguimiento. 13
Bibliografía
and presumed paradoxical thromboemboli. Ann Intern
Med 139:753-760, 2003
1.Furie K, Kasner S, Adams R, et al. Guidelines for the
prevention of stroke in patients with stroke or transient
ischemic attack. Stroke published on line Oct 21, 2010.
9.Amin Z, Hijazi ZM, Bass JL, Cheatham JP,
Hellenbrand W, Kleinman CS. PFO closure
complications from the AGA Registry. Catheter
Cardiovasc Interv 72:74-79, 2008
2.Rana B, Thomas M, Calvert P, Monaghan M, HildickSmith D. Echocardiographic evaluation of patent
foramen ovale prior to device closure. J Am Coll
Cardiol Img 3:749-760, 2010.
10.Luermans JG, Post MC, Plokker HW, Ten Berg JM,
Suttorp MJ. Complications and mid-term outcome after
percutaneous foramen ovale closure in patients with
cryptogenic stroke. Neth Heart J 10:332-336, 2008
3.Pepi M, Evangelista A, Nihoyannopoulos P, et al.
Recommendations for echocardiography use in the
diagnosis and management of cardiac sources of
embolism. Eur J Echocardiography 11:461-476, 2010.
11.Staubach S, Steinberg DH, Zimmermann W, et al.
New onset atrial fibrillation after patent foramen ovale
closure. Catheter Cardiovasc Interv 74:889-895, 2009
4.O'Gara P, Messe S, Tuzcu M, Catha G, Ring C.
Percutaneous device closure of patent foramen ovale
for secondary stroke prevention. Circulation 119:27432747, 2009
12.Hong TE, Thaler D, Brorson J, Heitschmidt M,
Hijazi ZM. Catheter Cardiovasc Interv 60:524-528,
2003
5. Alsheikh-Ali A, Thaler D, Kent D. Patent foramen
ovale in cryptogenic stroke: Incidental or pathogenic?.
Stroke 40:2349-2355, 2009
13.Di
Tullio
M.
patent
foramen ovale:
Echocardiographic detection and clinical relevance in
stroke. J Am Soc Echocardiogr 23:144-155, 2010
6.CLOSURE I: No overall benefit, no reduction in
stroke or TIA with PFO closure. AHA 2010.
www.theheart.org/article/1149945.do
7.Mirzada M, Ladenvall P, Hansson P, et al. Multidisciplinary approach to patent foramen ovale and
cryptogenic stroke or transient ischemic attack.
Circulation 122:A15008, 2010
8.Khairy P, O'Donnell C, Landzberg M. Transcatheter
closure versus medical therapy of patent foramen ovale
54