Disfunciones Miccionales

Disfunciones Miccionales
Dr. Raúl Valdevenito S.
Jefe Servicio de Urología
Hospital Clínico Universidad de Chile
Clínica Las Condes
Fisiología del tracto urinario bajo
Micción en la mujer
• La micción ocurre cuando al presión uretral cae en toda
su extensión por debajo de la vesical
• Mecanismos (patrones miccionales):
– 1. Sólo contracción del detrusor
– 2. Sólo con prensa abdominal
– 3. Contracción del detrusor + p
prensa abdominal
– 4. Caída de la presión (relajación) uretral
Disfunciones Miccionales en Mujeres
• La uropatía obstructiva baja es rara
• Vaciamiento vesical incompleto es común en mujeres de
edad media y avanzada
– Rara vez se debe a uropatía
p
obstructiva baja
j
– Se debe a una contracción pobremente sostenida
– Vejiga sobredistendida e historia de micción infrecuente
– Cistocele
– Debilidad del detrusor asociada a la edad
– Enfermedad ( Ej: Neuropatía diabética)
• Puede verse en pacientes mayores como detrusor
hiperactivo con contractilidad disminuida o dañada (DHIC)
• Existen pocos nomogramas disponibles (Abrams-Grffiths)
Disfunciones miccionales:
Clasificación
• Clasificación funcional de Wein (1981)
– Disfunción vesical
– Disfunción del tracto de salida (cuello, uretra, esfínter
externo)
– Disfunción mixta (vesical y del tracto de salida)
• Clasificación etiológica
– Neurogénica
– No Neurogénica
• Funcional
• Anatómica
Difunciones miccionales:
Evaluación y diagnóstico
Disfunciones miccionales:
E l
Evaluación
ió y di
diagnóstico
ó ti
• P
Prevención
ió primaria
i
i d
de problemas
bl
postoperatorios
t
t i
consiste en una adecuada evaluación preoperatoria
• Determinar el potencial daño del arbol urinario superior
– Descartar hidroureteronefrosis (ECO), BUN, Creatinina
• Determinar el grado de impacto de los síntomas
• Estudio simple inicial
– (Uroflujometría y medición de RPM)
• Iniciar tratamiento empírico
– Anticolinérigcos, Programas Rehabilitación con o sin Biofeedback
Uroflujometría
Uroflujometría en mujeres
• Uretra corta y de baja resistencia
• Flujo normal depende solamente del control
voluntario del mecanismo esfinteriano
• Rango Qmax (uroflujometría no invasiva)
– Normal: ≥ 20 ml/seg
– Anormal: <15 ml/seg
• Q max NO se modifica con la edad, ciclos
menstruales o menopausia
Flujo Normal
Flujo Intermitente
Flujo Bajo
Nomogramas flujo/volumen
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Haylen BT, Ashby BT, Sutherst JR, et al: Maximum flow rate Liverpool Nomograms. Br J Urol 64:30, 1989
Residuo Post Miccional (RPM)
Uroflujometría y RPM
• Permite excluir
e cl ir disfunciones
disf nciones miccionales
(6,7 a 14% de población urodinámica)*
• Permite diagnosticar pero no diferencia:
Obstrucción infravesical
Detrusor hipoactivo o arrefléxico
Otra disfunción miccional (ej: dissinergia detrusor/esfinter)
*Farrar DJ, Osbourne JL, Stephenson TP, et al. A urodynamic view of bladder outlet obstruction in the female. Br J Urol. 1975;47:815–822.
Stanton SL, Ozsoy C, Hilton P. Voiding difficulties in the female
(prevalence, clinical and urodynamic review). Obstet Gynecol. 1983;61:144–147.
Disfunciones miccionales:
Evaluación y diagnóstico
• Estudio Urodinámico multicanal:
– Cuando falle el tratamiento empírico
– Disfunción vesical asociada a enfermedades
neurológicas
– En casos de diagnóstico poco claro
– Coexistencia de síntomas de almacenamiento y
de vaciado (ej: urgencia+flujo débil)
Estudio Urodinámico Multicanal
Urodinamia: Estudios Miccionales
• Uroflujometría
– Medición del volumen miccional en el tiempo
p
• Estudios flujo/presión
– Urodinamia multicanal
multicanal. Fase miccional
• Estudios combinados
– Videourodinamia
(registros de flujo/presión + fluoroscopía)
Estudios flujo/presión
• El objetivo
j
de los estudios flujo
j p
presión es identificar y en
algunos casos cuantificar las anormalidades en las
disfunciones miccionales
– Obstrucción
O
uretral
– Contracción vesical de fuerza insuficiente
– Falla en mantener una contracción vesical adecuada
– Dissinergia detrusor esfinter
• La fluoroscopía
p simultánea es útil p
para ubicar el nivel de la
obstrucción (videourodinamia)
• La electromiografía útil y a veces indispensable para el
diagnóstico de dissinergia (disfunción miccional neurogénica)
Estudio Flujo/presión: Terminología
Presión
premiccional
Contracción vesical:
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Presión vesical máxima -presión
premiccional
Principios Básicos de Análisis
Di
Diagramas
flflujo/presión
j /
ió
• U
Un di
diagrama ((plot)
l t) Fl
Flujo/presión
j /
ió es una representación
t ió
gráfica que muestra los cambios de presión (pdet) para
cada valor de flujo.
• Son útiles para:
– Establecer la presencia o ausencia de obstrucción
– Determinar
D t
i
ell grado
d d
de obstrucción
b t
ió
• Nomogramas flujo/presión
– Abrams
Abrams-Griffiths
Griffiths es el más utilizado*
utilizado
– Método de Cuantificación de la severidad: Linear passive
Uretral-Resistance Relation (linPURR)**
*Abrams P,Blaivas J, et al: Br J Urol 51:129,1979
**Schaefer W: Urol Clin North Am 17:553,1990
Estudios Flujo/presión
Mi ió obstructiva
Micción
b t ti
• El flujo
fl jo máximo
má imo (Qma
(Qmax)) es menor
• La presión del detrusor (pdet) al momento del
flujo máximo es mayor
• La p
presión de apertura
p
es alta
– una de las características de obstrucción compresiva
• La pendiente del diagrama flujo/presión es
mayor y curvada hacia arriba
– una de las características de obstrucción constrictiva ejj
estenosis uretral o micción a través de un catéter
Estudios flujo/presión:
j p
Nomograma Abrams-Griffiths
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Estudios flujo/presión
N
Nomograma
d
de S
Schaefer
h f
Q
[ l/ ]
[ml/s]
Schaefer Nomogram
25
ST
N+
N-
20
linPURR
W
W+
15
W-
10
O
5
I
II
III
IV
V
VI
VW
0
0
20
40
60
Micción NO obstructiva:
Qmax en linea O: No obstrucción
Qmax en linea N: contractilidad normal
80
100 120 140
pdet,
det Qmax
[cmH20]
VHA y Uropatía obstructiva baja
Detrusor Inactivo/Hipoactivo
(en pacientes neuropáticos: Arrefléxico)
Video-urodinamia
(Urodinamia Multicanal+ fluoroscopía)
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Equipamiento alto costo. Especial utilidad en disfunciones miccionales
Videourodinamia- DM
Videourodinamia- DM
Videourodinamia
Recomendaciones de estudio
urodinámico
di á i en mujeres
j
con IOE
• Pacientes incontinentes previamente tratados por IOE
o prolapso (recidivados)
• Incontinencia asociada a prolapso genital
• Coexistencia de enfermedades neurológicas
g
(ej. Parkinson, AVE, Esclerosis múltiple)
• Historia de radiación o cirugía pélvica radical
• Debatible en pacientes con IOE simple
Takacs E, Zimmern PE. Nat Clin Pract Urol 2006; 3(10):
Obstrucción primaria del cuello vesical
(PBNO)
• Definición:
– Falla en la apertura del cuello vesical en presencia de una
contracción vesical normal o de intensidad aumentada
• E
En mujeres
j
con di
disfunción
f
ió vesical
i l no neurogénica
é i
estudiadas con videourodinamia (Nitti et al, 1999)
– 0,5% del total de mujeres
– 16% en las obstruídas
• Etiología desconocida
– Teoría: Hipertrofia muscular o aumento del colágeno del cuello
• Se presenta típicamente
– inicialmente con síntomas de almacenamiento ((urgencia,
g
frecuencia))
– posteriormente los síntomas miccionales son más prominentes
DH asociado a Contractilidad
Dañada
• DHIC: Detrusor Hyperactivity with Impaired Contractility.
• Síntomas irritativos asociados a Flujo bajo y RPM
elevado.
l
d
• Ausencia de obstrucción infravesical (rara en mujeres)
• Un estudio en mujeres ancianas incontinentes
institucionalizadas reveló que el 40 % asociaba DH a CD.
• 24% se las había erróneamente diagnosticado IOE
cuando tenían DHIC
Resnick NM, Yalla SV. Detrusor hyperactivity with impaired contractile function: an unrecognized but common cause of incontinence in elderly patients. JAMA 1987; 257: 3076–81
Detrusor Hiperactivo
con Contractilidad Dañada (DHIC)
Prolapso y disfunción miccional
• Puede causar angulación o compresión de la uretra
• Se puede objetivar en Urodinamia con un registro con
el prolapso in situ y luego corregido
• Romanzi y Blaivas (J Uroll 1999; 161:581)
– Cistoceles E I-II 4%
– Cistoceles E III-IV 58%
– Colocación de un pesario produjo flujo normal en 94%
• Prolapso
P l
puede
d ocultar
lt
– Incompetencia esfinteriana intrínseca (IOE tipo III)
– Incontinencia de orina de esfuerzo (Incontinencia oculta)
Di f
Disfunciones
i
miccionales:
i i
l
Postoperatorias
Disfunción miccional postoperatoria
• Discrepancia en la literatura en su incidencia:
2,5-24%
– Probablemente secundaria a subdiagnóstico
– Evaluación incompleta
p
o falta de seguimiento
g
de
pacientes
• Frecuencia en procedimientos sin tension
– TVT 4,8% , TOT 3,9%
Disfunción miccional postoperatoria
p
p
Etiología
• Complicaciones
C
li
i
o ffallas
ll té
técnicas
i
– Excesiva tensión de la cinta
– Estenosis uretral p
por erosión o infección
– Inadecuada ubicación o migración de la cinta a nivel del
cuello vesical
• Condiciones preoperatorias no diagnosticadas
– Prolapso no corregido (o subdiagnosticado)
– Detrusor de contractilidad disminuida (vejiga hipoactiva)
• Trastornos de aparicion postoperatoria
– Prolapso genital de aparición postoperatoria
Disfunción
s u c ó Miccional:
cc o a Obstrucción
Obs ucc ó
Estrechez Uretral
secundaria
erosión / infection
Cistocele
No diagnosticado
Excesiva tensión
o cinta
i t suburetral
b t l
mal posicionada
Latthe P at col . BJOG 2007;114:522-531.
Nomograma Blaivas & Groutz
C
Criterios
Urodinámicos
á
de O
Obstrucción
ó en mujeres:
Deben existir al menos dos
de tres elementos
• Flujo max. < de 10 ml/seg
• P det max > de 30 cms H20
• RPM > 100 ml
Jerry Blaivas. J. Urol. March. 2004
Disfunción miccional postoperatoria
Evaluación y estudio
• Historia:
Hi t i
– Establecer el tipo y número de cirugías realizadas
– Intentar determinar el status miccional preoperatorio
– Tiempo e impacto clínico del problema
• Exámen físico:
– Uretra hipersuspendida
p
p
– Identificar cinta: evaluar posición, erosión, secreción, dolor
– Evaluar presencia de prolapso
• En caso de retención completa la urodinamia tiene escasa
utilidad
• Urodinamia es últil en pacientes en que aumentan
síntomas irritativos o con urgencia “de
de novo”
novo
Disfunción miccional postoperatoria
M
Manejo
j IInicial
i i l y ttratamiento
t i t
• En pacientes con historia de vejiga hipoactiva u
obstrucción crónica:
– Disfunción frecuente que puede demorar semanas en
resolverse
l
– Usar Cistostomía o Caterterismo vesical intermitente
• En pacientes sometidos a cirugías con cintas:
– Corregir obstrucción significativa precozmente
– Ante obstrucciones moderadas la mayoría de los
autores recomiendan esperar idealmente 3 meses
previo a uretrolísis
• Permitir
P
iti un ti
tiempo para su resolución
l ió
• Minimizar el riesgo de incontinencia urinaria
Tratamiento: Uretrolisis tardía
Vía Vaginal:
• Sección de cinta
• Uretrolisis completa
• Supra-meatal
Supra meatal
Via Abdominal:
• Retropúbica
• Resultado exitoso en 65-93%
• 50-80% mantiene continencia
l
luego
d
de sección
ió d
de cinta
i t
Complicaciones Tardías:
U
Urgencia“De
i “D N
Novo””
Descartar y tratar Hematoma y Obstrucción
Idiopática:
TVT 6 -12 %
TOT 8 - 9%
Mini Sling Sin Data
Tratamiento:
•Anti-colinérgicos
•Anti
colinérgicos
• rehabilitación Pelvi-perineal
• Neuromodulation
• Botox
• Ampliación vesical (enterocistoplastía)
• derivación urinaria
EAU Clinical Guidelines Panel, 1998
Latthe P et col: BJOG 2007;114:522-531
G i !
Gracias!