Revaluación del segundo escalón de la escalera analgésica de la

EDITORIAL
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R e v. Soc. Esp. Dolor
7: 343-344, 2000
Revaluación del segundo escalón de la escalera
analgésica de la OM S
E
n 1986 la Organización Mundial de la Salud publicó en Cancer Pain Relief u n
protocolo de tratamiento conocido como “escalera analgésica de la OMS”, que
pretende, comenzando con fármacos menos potentes, retrasar la aparición del
fenómeno de la tolerancia, sobre todo en pacientes con largas expectativas de vida
(1).
Clásicamente esta escalera se representa con tres peldaños. En el primer escalón
estarían los antiinflamatorios no esteroideos (AI N Es) para tratar el dolor leve a
moderado; en el segundo escalón estarían los opiodes débiles o menores para tratar el
dolor moderado a intenso; y el tercer escalón serviría para tratar el dolor intenso
mediante opiodes potentes, cuyo prototipo es la morfina.
A los opiáceos siempre se le pueden asociar AI N Es y en los tres escalones se pueden
utilizar fármacos coadyuvantes (antidepresivos, antiepilépticos, esteroides...) si están
indicados.
Respecto a los opiodes del segundo escalón son principalmente la codeína,
dihidrocodeína y tramadol. Quedan desplazados otros fármacos, de los cuales algunos
nunca han sido comercializados en España (dextropropoxifeno, hidrocodona,
oxicodona,...).
La codeína es el prototipo de analgésico opiáceo menor del segundo escalón, siendo
un derivado de la morfina con menor potencia analgésica, pero que al contrario que la
morfina la depresión respiratoria es rara, sin producir tolerancia y farmacodependencia.
Entre sus efectos indeseables más importantes están la producción de estreñimiento,
nauseas, vómitos y efectos derivados de la depresión del Sistema Nervioso Central
(confusión, mareos,...).
La dihidrocodeína tiene una potencia mayor que la codeína y se presenta en tabletas
de liberación prolongada, cuya administración cada 12 horas es más cómoda que la
codeína. Este fármaco puede producir alucinaciones en el anciano y está
contraindicado en pacientes con hiperreactividad bronquial porque provoca liberación
de histamina (2).
El tramadol es un opiode menor, con afinidad moderada a los receptores µ y una
afinidad más débil por los receptores κ y δ. También tiene un efecto no opiode,
bloqueando la recaptación de noradrenalina y 5 hidroxitriptamina. Esta acción no
opiode se ha demostrado similar a los antidepresivos, por lo que se ha preconizado en
el dolor neuropático (3).
Su potencia analgésica es superior a la codeína, por lo que algunos autores han
considerado dos subescalones dentro del segundo escalón de la OMS. En el primer
subescalón estaría la codeína, que habitualmente se emplea unida al paracetamol y en
el segundo escalón estarían el tramadol y la dihidrocodeína (4).
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M.D. GÓMEZ-CORTÉS ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000
El tramadol tiene un bajo potencial de generar tolerancia y dependencia, produce
menos estreñimiento que la codeína a dosis equipotente, esto unido a las distintas
presentaciones que disponemos (gotas, retardada y parenteral) lo hacen útil en el
tratamiento del dolor crónico oncológico y no oncológico, porque es fácil adaptarse
a las necesidades de cada paciente.
El trabajo de Rico y cols. (5) compara el tramadol con la codeína en el
tratamiento del dolor oncológico, no demostrando diferencias significativas entre
éstos, quizás por razones metodológicas, como los mismos autores reconocen.
En el dolor postoperatorio se han realizado muchos análisis comparativos entre
opiáceos, por la mayor facilidad en su realización (6), pero en el dolor crónico son
necesarios más estudios para dilucidar diferencias entre los distintos fármacos
opiáceos, sin olvidar que el tratamiento debe ser individualizado según el paciente,
su enfermedad de base y el mecanismo del proceso doloroso.
M. D. Gómez-Cortés*, F. Rodríguez-Huertas**
*Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiología y Reanimación.
**Jefe del Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital del SAS. Jerez.
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