¿Tramadol en dolor no oncológico? ¿Asociarlo

Preguntas formuladas al
Dra. María Nabal Vicuña, tras su ponencia:
¿Debemos prescindir del segundo escalón?
• ¿Tramadol en dolor no oncológico? ¿Asociarlo a otros?
Respecto a tramadol en el dolor crónico no oncológico, existen múltiples evidencias que apoyan su uso. Los opiáceos
son una indicación clara para el tratamiento del dolor crónico de intensidad moderada a severa de cualquier etiología,
en especial cuando los analgésicos antiinflamatorios se han mostrado insuficientes, las patologías asociadas del
paciente los desaconseja y los efectos secundarios propios de estos limitan su uso.
El tramadol, utilizado en clínica desde 1978, es un analgésico ampliamente utilizado en la actualidad. Tiene un amplio
margen terapéutico de seguridad para sus diferentes vías de administración, carece de los efectos adversos propios
de los antiinflamatorios sobre la inhibición de prostaglandinas, daño renal y hepático, no afecta a los condrocitos y
tiene escasos riesgos de abuso, tolerancia y dependencia en comparación con otros opiáceos.
Tramadol tiene un perfil de efectos adversos bien definido y previsible. La mayoría son dosis dependientes, de carácter leve, transitorio y son menos frecuentes que para otros opiáceos. Estas características lo hacen apropiado para
el tratamiento del dolor crónico.
Tramadol tiene un doble mecanismo de acción, opioide y no opioide, esto le permite combinar en un solo fármaco los
efectos analgésicos de los opioides con los de los inhibidores de la recaptación neuronal de noradrenalina y serotonina. El componente de acción no opioide del Tramadol desarrolla un rol muy importante de su actividad analgésica
que está comprendido entre un 60 y un 70%. Este efecto potencia la acción analgésica sobre las vías descendentes
inhibitorias del dolor en la médula espinal y comparte un mecanismo analgésico similar al de los antidepresivos
tricíclicos.
Al evaluar la seguridad del tratamiento analgésico con tramadol en relación a la aparición de reacciones adversas
(RA) y efectos secundarios, hay que tener en cuenta los antecedentes y la polimedicación de los pacientes. En el
estudio de Crossman y cols., en un 45% de los casos las reacciones adversas que aparecieron pudieron ser debidas
a otros fármacos que recibieron junto al tramadol Dalgin y cols. no encuentran diferencias en la aparición de efectos
secundarios en el primer mes de tratamiento para los pacientes tratados con paracetamol-codeína, aspirina-codeína
o tramadol. En nuestro estudio el consumo concomitante de analgésicos está relacionado con un mayor porcentaje
de aparición de reacciones adversas.
Prespecto a los efectos secundarios de tramadol, podemos decir que son los típicos de los opioides y antidepresivos
tricíclicos. Los más frecuentes son: las náuseas, mareos, somnolencia, sequedad de boca y sudoración. Otros como
vómitos, cefalea, estreñimiento y dolor abdominal se observan en menos del 1%.
El estudio de Carrasco de la Peña y cols. realizado en nuestro país, con variabilidad en las dosis y forma de liberación del tramadol empleado para dolor agudo y crónico, ha obtenido como efectos secundarios más frecuentes las
náuseas y vómitos, mareo, dolor abdominal y estreñimiento, por este orden. En el estudio de Crossman y cols, en
un 45% de los casos las reacciones adversas que aparecieron pudieron ser debidas a otros fármacos utilizados de
forma concomitante al tramadol.
Dalgin y cols. no encuentran diferencias en la aparición de efectos secundarios en el primer mes de tratamiento para
los pacientes tratados con paracetamol-codeína, aspirina-codeína o tramadol. El estudio de M. Casals y D. Samper,
el consumo concomitante de analgésicos estába relacionado con un mayor porcentaje de aparición de reacciones
adversas. En este trabajo, durante la primera semana de tratamiento, la frecuencia de aparición de reacciones adversar relacionadas con el sistema nervioso central superaba a las digestivas (mareo, somnolencia, cefalea, vértigo)
disminuyendo su incidencia al final del estudio. Las manifestaciones del sistema nervioso autónomo, boca seca y
sudoración, se mantenían invariables durante el estudio. Al mes de tratamiento los efectos adversos más frecuentes
también eran digestivos, pero para este periodo predominaba el estreñimiento por encima de las náuseas y vómitos.
REFERENCIAS:
- Rico MA, Cura MA, Harbst H, Palominos A, Figueroa M and Kramer V. Assessment of tramadol as an alter - native opioid instead of codeine
at the second step of the W H O analgesic scale. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 345-353.
- MD Gómez-Cortéz, F Rodríguez-Huertas Reevaluación del segundo escalón de la escalera analgésica de la OMS Rev Soc Esp Dolor, 2000
- Carrasco de la Peña JL, Moreno A, Reig E. Estudio de utilidad terapéutica y calidad de vida en pacientes con dolor moderado-severo tratados
con tramadol. Informe CIBEST. Centro de Investigación y Bioestadística, 1997
- Cossman M, Wilsmann KM. Effect and side effects of tramadol: an open phase IV study with 7198 patients. Therapiewoche 1987; 37: 3475-85.
- Dalgin PH. Use of tramadol in in chronic pain. Clin Geriatr 1995; 3: 17-30
- Casals M, Samper D. Effectiveness, tolerability and quality of life in the management of chronic pain unrelated to cancer with sustainedrelease tramadol administered in a single daily dose. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 129-140.
• Respecto a Tramadol en combinación con otros analgésicos en el dolor crónico no oncológico:
Por lo anteriormente expuesto, la combinación de Tramadol con otros fármacos analgésico puede favorecer la toxicidad. Mi experiencia personal es mucho más amplia en dolor oncológico donde se han publicado experiencias personales y series de casos en el que se utilizan dosis bajas de dos opioides (uno de ellos Tramadol) para el tratamiento de
dolores que no mejoraban con un único opioide o que los efectos secundarios producidos por las dosis altas limitaban
el incremento de dosis.
Estos hallazgos pueden ser prometedores pero hay que aceptarlos con cautela. La decisión de combinar dos opioides
en un paciente polimedicado debe ser individualizada.
Creo que la cautela debe ser incluso mayor en el paciente no oncológico por la combinación de psicofármacos y el
tiempo de duración de los tratamientos.
REFERENCIAS:
- Zbigniew Zylicz, Sebastiano Mercadante. Is there enough evidence to advocate opioid combinations? Does one and one make two or more?
Adv. Pall. Med. 2010; 9, 2: 31–38
- Marie T Fallon, Barry JA Laird. A systematic review of combination step III opioid therapy in cancer pain: An EPCRC opioid guideline project.
Palliative Medicine 25(5) 597–603
• Lugar del Tapentadol en la escalera analgésica
Tapentadol es un nuevo analgésico con un modo dual de acción. Combina moderada actividad agonista de receptores mu con la inhibición de la recaptación de NE en una molécula única no racémica. No precisa activación metabólica para producir analgesia, y no tiene metabolitos activos.
Debido a su mecanismo de acción dual, Tapentadol tiene una eficacia en un amplio espectro de aguda y crónica
modelos de dolor y, posiblemente, un perfil de tolerabilidad mejorado.
Está demostrado que la afinidad por los receptores opioides es baja pero posiblemente, la combinación de mecanismo incrementa la potencia analgésica.
Por ello, por el momento, hasta disponer de más estudios clínicos que comparen la potencia analgésica entre Tapentadol y otros opioides del III escalón de la OMS, yo considero acertado y más seguro para profesionales y pacientes,
considerarlo como un fármaco del III escalón. De todos modos no es un tema cerrado.
REFERENCIAS:
- Manuel J. Sanchez del Aguila, Michael Schenk, Kai-Uwe Kern, Tanja Drost, and Ilona Steigerwald. Practical Considerations for the Use of
Tapentadol Prolonged Release for the Management of Severe Chronic Pain. Clinical Therapeutics/Volume ], Number ], 2014
- Riemsma R1, Forbes C, Harker J, Worthy G, Misso K, Schäfer M, Kleijnen J, Stürzebecher S. Systematic review of tapentadol in chronic severe
pain. Curr Med Res Opin. 2011 Oct;27(10):1907-30.
- Gálvez R1, Schäfer M, Hans G, Falke D, Steigerwald I. Tapentadol prolonged release versus strong opioids for severe, chronic low back pain:
results of an open-label, phase 3b study. Adv Ther. 2013 Mar;30(3):229-59.
- Afilalo M1, Morlion B. Efficacy of tapentadol ER for managing moderate to severe chronic pain. Pain Physician. 2013 Jan;16(1):27-40.
En dolores refractarios, ¿dolores no controlados segundo escalón?
Supongo que esta pregunta hace referencia a si podemos considerar un dolor refractario cuando no se controla con
fármacos del segundo escalón.
A mi entender, un dolor es refractario cuando persiste pese ha haber utilizado todos los recursos disponibles para su
tratamiento en manos expertas, por ello un dolor refractario sería aquel que persiste tras introducir opioides de tercer
escalón en dosis adecuadas (y/o rotación opioide si fuera preciso) y contar con la colaboración de la clínica del dolor
para tratar los factores no controlables con la medicación por vía oral o parenteral ya sea mediante la colocación de
un catéter intradural, técnicas de neurolisis, infiltraciones, etc.