Forma de Registro para el Paciente Paciente Apellido Nombre Segundo Nombre Dirección (Calle o P.O. Box) Ciudad # Teléfono de Casa Información del Paciente Segundo Apellido Estado # Teléfono de Trabajo Sexo (Elija uno) Fecha de Nacimiento Edad Masculino _____ / _____ / __________ Código Postal # Celular # Seguro Social # Liciencia de Conducir Estado Femenino Estado Civil Soltero(a) Nombre de Esposo(a)/pareja (en caso de aplicar) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Compañero(a) Nombre de Empleador Dirección de Empleador Información sobre Farmacia Preferente ¿Cómo se enteró de nosotros? Nombre: Familiar/Amistad __________________________________________________________ por la ubicación Periódico/Revista Dirección: _____________________________________________ Radio / T.V-. Flyer, tríptico, Póster Seguro Internet / Página Web Pasando Evento de la comunidad Anuncio Panorámico Teléfono: __________________________________ Completar ésta sección sólo si el paciente es menor de edad Responsable Apellido Nombre Segundo Nombre Dirección (Calle o P.O. Box) Ciudad Responsable # Teléfono de Casa # Teléfono de Trabajo Sexo (Elija uno) Fecha de Nacimiento Edad Masculino _____ / _____ / __________ Estado Código Postal # Celular # Seguro Social # Liciencia de Conducir Estado Femenino Primaria Compañía de Seguro Fecha de Vigencia Dirección de Reclamaciones (Calle o P.O. Box) Información del Seguro y Titular Segundo Apellido Ciudad Estado Póliza/# ID de Miembro Secundaria Compañia de Seguro Fecha de Vigencia Dirección de Reclamaciones (Calle o P.O. Box) Código Postal Ciudad Estado Número de Grupo Póliza/# ID de Miembro Número de Grupo Nombre del Titular de Póliza Fecha de Naciemiento Nombre del Titular de Póliza Fecha de Naciemiento # de Seguro Social del Titular Relación al Paciente # de Seguro Social del Titular Relación al Paciente Empleador del Titular # Teléfono de Trabajo Empleador del Titular # Teléfono de Trabajo Dirección de Empleador del Titular (Calle o P.O. Box) Dirección de Empleador del Titular (Calle o P.O. Box) Ciudad Ciudad Estado Código Postal ________________________________________________________________ Firma de Paciente, Padre o Tutor Legal State Código Postal Código Postal ____________________________________ Fecha Consentimiento para tratar al paciente y Responsabilidad financiera Por medio de la presente, autorizo a empleados y agentes de Topcare Medical, PA / MD Medical Group (incluyendo a médicos, asistentes médicos, enfermeros y demás empleados) a proveer evaluaciones y cuidados médicos al paciente mencionado a continuación. Entiendo que un asistente médico o enfermero(a) no es un médico. También entiendo que un asistente médico o enfermero(a) es personal graduado de programas certificados y que el Consejo del Estado les otorgó una licencia. Bajo la supervisión de un médico, un asistente médico o enfermero(a) puede diagnosticar, tratar y monitorear enfermedades agudas y crónicas, así como también brindar cuidado del mantenimiento de la salud. La supervisión no requiere la presencia física del médico supervisor. Entiendo que en cualquier momento puedo negarme a ser atendido por un asistente médico o enfermero(a) y solicitar ser visto por un médico. La duración de este consentimiento es indefinida y continúa hasta ser revocado por escrito. Entiendo que al no firmar este consentimiento, no se le brindará atención médica al paciente a menos de tratarse de un caso de emergencia. Consent to Treat ___________________________________________________ Nombre del paciente ___________________________________________________ Firma del paciente, padre o tutor legal Completar ésta sección sólo si el paciente es menor de edad Doy mi consentimiento para ___________________________________ para autorizar la evaluación y tratamiento del paciente anteriormente identificado en caso de no encontrarme disponible. Entiendo que esto autoriza a la persona anterior (s) de consentir a los procedimientos médicos y quirúrgicos, y las inmunizaciones para el paciente. La duración de este consentimiento es indefinida y continúa hasta ser revocado por escrito. ___________________________________________________ Firma de Padre o Tutor Legal Responsabilidad Financiera _____________________________________ Fecha _____________________________________ Fecha Por medio de la presente autorizo y asigno el pago de beneficios médicos directamente a Topcare Medical, PA (MD Medical Group- de aquí en adelante “MDMG”). Autorizo la liberación de información médica a la compañía de seguro médico y sus agentes para determinar los beneficios o los beneficios por pagar por el servicio correspondiente. Entiendo que aun cuando tengo cierta cobertura por el seguro médico, soy responsable por el pago y debe ser realizado al momento de la petición. Entiendo también que si mi cuenta llegara a incurrir en morosidad (retraso o devolución), soy responsable de pagar tarifas de abogados o gastos de colección de MDMG, en caso de existir, incluyendo pero sin limitar a una tarifa de colección de hasta el 25% de la deuda deberá ser asignada a mi cuenta a una agencia de colecciones. La duración de este consentimiento es indefinida y continúa hasta ser revocado por escrito. Entiendo que al no firmar a continuación, soy responsable del pago de los servicios en su totalidad antes de que se presten los servicios. ___________________________________________________ Nombre del Paciente ___________________________________________________ Firma del Paciente, Padre o Tutor Legal _____________________________________ Fecha Avisos de Prácticas de Privacidad Acuse de Recibo de MD Medical Group (MDMG) Aviso de Prácticas de Privacidad La ley de portabilidad del seguro médico (siglas en inglés “HIPAA”) y la ley de Tecnología de la información de salud para la salud económica y clínica (siglas en inglés “HITECH”), son regulaciones gubernamentales diseñadas para asegurar la privacidad y seguridad de la información protegida del paciente (siglas en inglés “PHI”) y para asegurar que el paciente esté consciente de sus derechos y conocer el cómo se puede usar su información médica para su cuidado médico. MDMG le está brindando este Aviso de Prácticas de privacidad, las cuales se encuentran disponibles en copia impresa o en el sitio oficial de internet de la compañía (www.mdmedicalgroup.us ; www.clinicasmidoctor.com ; www.mdkidspediatrics.com ; www.mdfamilyclinic.com ) en donde se muestra información sobre MDMG y los proveedores médicos podrán usar y/o divulgar información protegida sobre su salud y su tratamiento, pagos y lo permitido por ley. Al firmar esta forma, confirmo de recibido el aviso de Prácticas de Privacidad de MDMG. ___________________________________________________ Nombre del Paciente ___________________________________________________ ___________________________________ Comunicación de Información Protegida del Paciente (siglas en inglés “PHI”) Signature of Patient, Parent, or Legal Guardian Date Por medio de la presente autorizo a MDMG a dejar información personal de mi salud por los siguientes medios: (Favor de this Notice: 09/23/2013 completar todos los campos que apliquen). □ Mensaje de voz en mi teléfono □ de casa □ de trabajo □ celular: ___________________________________ (Código lada y número) □ Mensaje verbal con mi esposo(a) o pareja: Preferencias de Comunicación ___________________________________ (nombre de esposo(a) o pareja ___________________________________ (Código lada y número) □ Mensaje verbal con otra persona: ___________________________________ (Nombre de la persona / Relación) ___________________________________ (Código lada y número) □ Enviar mensajes de texto automatizados para recordatorios de citas, cambios en horario, avisos de resultados normales de laboratorios u otros diagnósticos. Estoy enterado(a) y entiendo que esta autorización se guardará en mi expediente médico y que los parámetros de comunicación mencionados en arriba permanecerán como medios efectivos hasta ser revocado por escrito. Es mi responsabilidad el avisar a MDMG por escrito si deseo cambiar, eliminar o añadir algún teléfono o contacto de los mencionados arriba. ___________________________________________________ Nombre del Paciente ___________________________________________________ Firma del Paciente, Padre o Tutor legal. ___________________________________ Fecha Raza, Etnicidad e Idioma. Quisiéramos que nos proporcione su información de raza y etnicidad. Únicamente usaremos esta información para revisar el tratamiento que reciben los pacientes y asegurarnos de que todos reciban cuidado de la más alta calidad. ¿Qué categoría lo(a) describe mejor? Indígena Americano(a) o Nativo(a) de Alaska Nativo Hawaiano(a) u otra isla del Pacífico Negro o Afroamericano(a) Multirracial Blanco Omitir Raza, Etnicidad e Idioma Asiático(a) (incluye orígenes de Pakistán o India) ¿Se considera Latino(a)/Hispano(a)? Si No Omitir ¿En qué idioma se siente más cómodo(a) hablando con su proveedor médico? Inglés Tagalo Francés Español Hindi Lenguaje de señas o algún otro método o servicio auxiliar Vietnamita Italiano Otro _________________________________________________ Chino Coreano Omitir Contacto de Emergencia y Portal del Paciente Contacto de emergencia y Portal del Paciente Favor de elegir a la persona que quiere asignar como su Contacto de Emergencia en caso de que ocurra una situación de emergencia en nuestra(s) oficina(s): Nombre: Teléfono: ___________________________________________________________________________ __________________________________________ Portal Del Paciente Sí, quiero que se me comunique mi información a través de un sistema seguro que sea diseñado para almacenar mi información con seguridad. Correo electrónico: _________________________________________________________________________ **Requiere firmar un Acuerdo para los Servicios para Usuarios del Portal del Paciente. No quiero usar comunicación electrónica para que se me comunique mi información. ___________________________________________________ Nombre del Paciente ___________________________________________________ Firma del Paciente, Padre o Tutor legal ___________________________________ Firma