FCV Instituto del Corazón REFLUJO GASTROESOFAGICO Versión: G-<codigo> Página 1 de 8 DEFINICIÓN Síntomas o lesión de la mucosa producida por el reflujo anormal del contenido gástrico dentro del esófago. INTRODUCCION La enfermedad por reflujo gastroesofagico es el diagnostico gastrointestinal más común registrado en consulta externa. En estados unidos se estima que es prevalente en el 14-20% de la población adulta. La relajación inadecuada de el esfínter esofágico inferior es el mecanismo fisiopatológico más frecuente en la enfermedad leve a moderada y las hernias hiatales con la disminución de la presión del esfínter esofágico inferior tiene un papel significativo en los paciente con enfermedad de moderada a severa. CLASIFICACION Según los resultados endoscópicos la ERGE se clasifica en: Enfermedad por reflujo con endoscopia positiva (ERGE erosiva) Enfermedad por reflujo con endoscopia negativa (ERGE no erosiva). MANIFESTACIONES CLINICAS El síndrome de reflujo típico se define por la presencia de molestias ocasionadas por la pirosis y/o la regurgitación, que son los síntomas característicos de ERGE El término de pirosis describe la sensación de ardor o quemazón en el área retroesternal y el de regurgitación, la sensación de retorno del contenido gástrico a la boca y a la hipofaringe. Se estima que cuando la pirosis y la regurgitación ácida son los síntomas predominantes, la probabilidad de que el paciente presente reflujo gastroesófagico patológico es de aproximadamente un 70%. Otros síntomas pueden aparecer en estos pacientes (ver tabla) SINTOMAS TIPICOS Pirosis Regurgitación SINTOMAS ATIPICOS Tos Dolor torácico Asma Laringitis, faringitis y sinusitis Disfonía Fibrosis pulmonar idiopática Otitis media SIGNOS DE ALARMA Disfagia Odinofagia Anemia ferropenica Hemorragia digestiva Pérdida de peso Saciedad temprana Tumoración epigástrica palpable DIAGNOSTICO En medicina, la historia clínica y el examen físico siempre serán los elementos diagnósticos más importantes, pues nos permiten, además de establecer la presencia del RG fisiológico, sospechar racionalmente el Reflujo Gástrico patológico y sus posibles complicaciones. Si se establece el diagnostico clínico de RG fisiológico, se debe tener en cuenta, que la “ayuda diagnostica” que solamente documente la presencia del reflujo, no añade nada al diagnostico clínico. La pirosis y la regurgitación son los síntomas típicos y basándose en ellos se puede iniciar manejo medico sin necesidad de otra prueba diagnóstica. El enfoque de las ayudas diagnosticas para GERD se divide en 3 categorías y se solicita inicialmente en los pacientes que presentes signos de alarma (anteriormente mencionados): 1. demostración de la lesión de la mucosa 2. demostración y cuantificación delreflujo 3. definición del mecanismo fisiopatologico La lesión de la mucosa se comprueba por medio de un estudio como endoscopia y biopsia de la mucosa. La endoscopia es la técnica de elección para evaluar la presencia de esofagitis, pero su sensibilidad en el diagnóstico de ERGE es baja. En más del 50% de los pacientes que padecen pirosis dos o más veces por semana no se encuentran lesiones endoscópicas de esofagitis (erosiones o ulceraciones). La American Association of Gastroenterology (AGA) recomienda la endoscopia en los pacientes con dispepsia a partir de los 45 años. La biopsia de la mucosa esofágica en el momento de practicar la endoscopia se debe llevar a cabo ante la sospecha diagnóstica del esófago de Barrett y en la detección de displasia, pero no está justificada para confirmar una ERGE cuando a partir de la endoscopia se identifica las lesiones típicas de esofagitis. Terapéutica con IBP La respuesta terapéutica a los IBP se utiliza para validar el diagnóstico de sospecha de ERGE, pues se trata de una prueba más simple y mejor tolerada que la endoscopia y la monitorización del pH. No obstante, es una prueba que no establece o excluye de forma concluyente el diagnóstico de ERGE. Los IBP como el omeprazol a dosis 40mg cada 12 horas, durante 2-4 semanas, son los fármacos de elección. La demostración y cuantificación del reflujo cuando son necesarias se realizan mediante un registro ambulatorio de 24 horas del PH esofágico. El registro del PH solo es útil para estudia el reflujo del acido. Solo es necesario demostrar la presencia de reflujo cuando en el cuadro sintomático del paciente no este claro, en especial durante el estudio de síntomas supraesofagicos y de dolor torácico sin indicios endoscópicos de esofagitis. La definición de mecanismo fisiopatológico del reflujo gastroesofagico es a veces necesaria para tomar desiciones terapéuticas, como la de realizar una intevencion quirúrgica antireflujo. Los estudios de la motilidad esofágica puede proporcionar información cuantitativa útil sobre la competencia del LES y la función motora esofágica. TRATAMIENTO El tratamiento de la ERGE tiene como objetivo evitar y/o reducir la exposición ácida del esófago y la sintomatología asociada. El perfil clínico de la enfermedad define los diferentes objetivos terapéuticos: remisión de los síntomas, cicatrización de la esofagitis y prevención de las recidivas y de las complicaciones. El tratamiento a corto plazo en la fase aguda persigue la curación y, a largo plazo (tratamiento de mantenimiento), evitar las recidivas. Los posibles tratamientos incluyen dar consejo sobre estilos de vida y medidas higiénico-dietéticas, tratamiento con diversos fármacos y cirugía. MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA EVITAR EN LA DIETA ESTILO DE VIDA Cese de cigarrillo, reducción del peso y ALIMENTOS QUE CAUSAN consumo de alcohol, evitar ropa ajustada. IRRITACION Frutas cítricas, tomate, cebolla, gaseosa, SINTOMAS NOCTURNOS: comida picante. Evitar comer al menos 3 horas antes de acostarse ALIMENTOS QUE PUEDEN CAUSAR Elevación de la cabeza en la cama REFLUJO Alimentos grasos o fritos, café, té o SINTOMAS POSPRANDIALES: bebidas con cafeína, chocolate y menta. Consumo de comidas más pequeñas y más frecuentes. Prevenir no acostarse después del consumo de comida. Los antagonistas de los receptores H2, inhibidores de protrones y proquineticos Antisecretores: Existen dos tipos de agentes inhibidores de la secreción ácida gástrica: los antagonistas H2, que bloquean el receptor de histamina de la célula parietal, y los IBP, que actúan sobre la bomba de protones celular bloqueando la enzima H+/K+ATPasa. El tratamiento con los bloqueadores H2, se da dos veces al día y son aproximadamente 75% efectiva en pacientes con grados moderados de esofagitis. Sin embargo, en pacientes con moderada a grave grados de esofagitis, estos medicamentos son sólo el 50% de efectividad en la esofagitis curación. Los bloqueadores H2 son apropiados para los pacientes con ERGE leve a moderada y siguen siendo una importante modalidad de tratamiento para la ERGE. Cimetidina Ranitidina Famotidina Nizatidina Roxatidina Tratamiento con antagonistas H2 800-1.000 mg/día 300 mg/día 40 mg/día 300 mg/día 150 mg/día Los inhibidores de la bomba de protones se indican como tratamiento inicial en pacientes con ERGE moderada a severa y en pacientes con complicaciones de la ERGE, como el sangrado y las estenosis. Ellos también son eficaces para el tratamiento de la ERGE leve. Omeprazol Tratamiento con IBP 20 mg/día Lansoprazol 30 mg/día Pantoprazol 40 mg/día Rabeprazol 20 mg/día Esomeprazol 40 mg/día Los fármacos se ingieren 15-20 minutos antes del desayuno y su uso puede ser indefinido. En casos refractarios pueden duplicarse la dosis y administrarla dos veces al día antes de las comidas. Como alternativa en individuos que necesitan por largo tiempo PPI en altas dosis puede considerarse la cirugía antireflujo (fundoaplicacion). Los candidatos ideales son aquellos en quienes los estudios de movilidad indican persistencia de la presión inadecuada del LES pero contracciones peristálticas normales en el cuerpo del esófago. El tratamiento en los pacientes con esofagitis alcalina consiste en medidas generales antireflujo y neutralización de sales biliares con colestiramina, hidróxido de aluminio o sucralfato. BIBLIOGRAFIA 1. Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med. 2008 October 16; 359(16): 1700–1707 2. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190–200. 3. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano.Actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre ERGE.Actualización 2007. 4. ACG Practice Guidelines: Esophageal Reflux Testing. Am J Gastroenterol 2007;102:668–685