PROCESO DE - Servicio de Obstetricia y Ginecología Clínica
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Código:HOS-G-007-108 CLINICA UNIVERSITARIA RAFAEL URIBE URIBE GUIA CLINICA ATENCION INFECCIÓN URINARIA EN LA GESTACIÓN Vigencia: Febrero de 2014 Versión: 01 Páginas:1 de 10 PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION GUIA DE ATENCION INFECCIÓN URINARIA EN LA GESTACIÓN TAMENTAL MARIO CORREA RENGIFO Santiago de Cali, febrero de 2014 Código:HOS-G-007-108 CLINICA UNIVERSITARIA RAFAEL URIBE URIBE GUIA DE ATENCION INFECCION URINARIA EN LA GESTACION Vigencia:Febrero de 2014 Versión: 01 Página 2 de 10 1.0 Objetivos: Normatizar el manejo de la infección urinaria en el servicio de la IPS Clínica Rafael Uribe Uribe, para con ello disminuir la incidencia y prevalencia de complicaciones materno-fetales como pielonefritis, sepsis materna, amenaza de parto pretérmino, sepsis neonatal, hemorragia interventricular y enfermedad de membrana hialina 2.0 Alcance: Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo de la gestante con infección de vías urinarias, de aplicación en urgencias de gineco-obstetricia y sala de Alto Riesgo Obstétrico de la Clínica Rafael Uribe Uribe. 3.0 Generalidades: El embarazo causa numerosos cambios fisiológicos en la gestante, estos cambios hormonales y mecánicos incrementan la estasis urinaria y el reflujo vesicoureteral lo que hacen a la infección del tracto urinario (ITU) la complicación médica más frecuente en esta condición, llegando afectar del 5-10% de todos los embarazos y produciendo un 10% de los ingresos hospitalarios en las gestantes. Por estos motivos se hace indispensable que el coordinador del servicio mantenga actualizado el plan de manejo frente a esta patología, sea divulgado y aplicado correctamente. 4.0 Definiciones: - Infecciones del tracto urinario (ITU):durante el embarazo se define como el recuento de gérmenes patógenos por encima de 105 Unidades formadoras de Colonias (UFC)/mL tomada por micción espontánea. Se clasifica en infección urinaria baja, que puede ser asintomática (bacteriuria asintomática) o sintomática (cistitis), e infecciones altas (pielonefritis). La bacteriuria asintomática ocurre en 4-7% de las embarazadas, y en un 20-40% de los casos progresa a pielonefritis. - Código:HOS-G-007-108 CLINICA UNIVERSITARIA RAFAEL URIBE URIBE GUIA CLINICA ATENCION INFECCIÓN URINARIA EN LA GESTACIÓN Vigencia: Febrero de 2014 Versión: 01 Páginas:3 de 10 - Bacteriuria asintomática (BA):Presencia de más de 100.000 organismos / ml en 2 muestras consecutivas de orina en ausencia de síntomas declarados. La Bacteriuria asintomática conforma el 70% de los casos de ITU y presenta progresión a pielonefritis en un 25-30% de los casos. La presencia de piuria es insuficiente para el diagnóstico de bacteriuria - Cistitis:Infección sintomática de la vejiga (disuria, polaquiuria, micción urgente, dolor suprapúbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria) que puede ocurrir sola o puede ser complicada por infección ascendente y pielonefritis - Pielonefritis aguda: es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones, suele presentarse en el último trimestre y casi siempre secundaria a una BA no diagnosticada o no tratada correctamente. Es la forma más grave de presentación de la infección del tracto urinario, presentandose en 14 de cada 1.000 partos y 1 de cada 5 se complican con sepsis - La clínica incluye la sintomatología de la cistitis más alteración del estado general, fiebre, sudación, escalofríos y dolor lumbar intenso y constante. A la exploración física hay puño percusión lumbar homolateral positiva. - Infección de Vías urinarias Recurrente: 3 episodios de IVU en los últimos 12 meses o dos episodios en los últimos seis meses. - Recidiva: Infección por la misma cepa, de la misma bacteria antes de dos semanas posterior a terminar el tratamiento antibiótico. - Reinfección: Nuevas infecciones urinarias causadas por una cepa distinta o por la misma cepa luego de 2 semanas posterior a terminar el tratamiento antibiótico. - Síndrome Uretral: Se presenta en pacientes con síntomas de IVU (frecuencia, urgencia, disuria), piuria, y cultivos de orina sin presencia de bacterias o con bajos recuentos bacterianos. - Falla del Tratamiento: Persistencia de sintomatología posterior a 48 horas luego de haber iniciado el tratamiento antibiótico 5.0 Factores de Riesgo Código:HOS-G-007-108 CLINICA UNIVERSITARIA RAFAEL URIBE URIBE GUIA DE ATENCION INFECCION URINARIA EN LA GESTACION Vigencia:Febrero de 2014 Versión: 01 Página 4 de 10 Factores del huésped: anatomía de la mujer, ITU a repetición, bajo nivel socioeconómico, Diabetes mellitus, multiparidad, litiasis renal, enfermedades neurológicas, infección por clamidia Factores de virulencia: adhesinas tales como P-fimbria y S-fimbria, que mejoran la unión a las células vaginales y urotelial 6.0 Etiología Microorganismos Escherichia Coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Especies de Enterobacter Staphylococcus saprophyticus Grupo B Streptococcus beta-hemolítico Especies de Proteus Incidencia 80-90% 5% 5% 3% 2% 1% 2% 7.0 Diagnóstico - Bacteriuria asintomática (BA):Urocultivo positivo: ˃ 100.000 UFC/ml, de un solo germen uropatógeno. Se indica realizar su toma entre las semanas 12-16 - Cistitis:sintomatología asociada con Sedimento urinario conleucocituria, hematuria, nitritos + (S: 75% E: 82%), ph alcalino y un urocultivo positivo - Pielonefritis aguda: Paciente sintomatica con sedimento urinario alterado y urocultivo positivo; y a quien se le debe realizar de manera adicional: hemograma, hemocultivos,ecografía renal (buscar abscesos, hidronefrosis, signos radiológicos de pielonefritis agudo), radiología tórax, gasometría arterial y monitorización continua para descartar sepsis asociada 8.0 Efectos sobre el embarazo Código:HOS-G-007-108 CLINICA UNIVERSITARIA RAFAEL URIBE URIBE GUIA CLINICA ATENCION INFECCIÓN URINARIA EN LA GESTACIÓN Vigencia: Febrero de 2014 Versión: 01 Páginas:5 de 10 - La ITU durante el embarazo se asocia con aumento de la incidencia de parto pretérmino, aumento del riesgo de infección fetal y de las membranas amnióticas, y procesos infecciosos maternos con compromiso metabólico sistémico: sepsis, choque séptico, afectación hepática y pulmonar. Cuando el agente causal es el estreptococo del grupo B, se ha observadoun mayor riesgo de ruptura prematura de membranas, parto pretérmino, sepsis neonatal, meningitis y neumonía neonatal. - La BA se asocia a complicaciones como trabajo de parto pretérmino, bajo peso al nacer, restricción de crecimiento intrauterino, ruptura prematura de membranas y muerte neonatal. 9.0 Interpretación de exámenes de laboratorio y discrepancias - Sedimento urinario: a. Normal: menor de 10 leucocitos/mm3 b. Sospechoso: entre 10 y 50 leucocitos/mm3 c. Anormal: mayor de 50 leucocitos/mm3 - Urocultivo: a. No significativo: < 104 UFC/mL b. Dudoso: < 104 UFC/mL c. Significativo: >105 UFC/mL 10.0 Contenido: Descripción del proceso: Código:HOS-G-007-108 CLINICA UNIVERSITARIA RAFAEL URIBE URIBE GUIA DE ATENCION INFECCION URINARIA EN LA GESTACION Vigencia:Febrero de 2014 Versión: 01 Página 6 de 10 No Actividad Área responsable Ginecoobstetricia de la IPS Comfenalco Universidad Libre Captación de la paciente en consulta externa o urgencias Cargo responsable Médicos internos, residentes y especialistas en Ginecoobstetricia. Descripción Documento Observaciones Examen clínico completo, solicitud de uroanálisis y urocultivo Historia clínica De acuerdo a la clínica de realizará manejo ambulatorio o en hospitalización 11.0 Diagrama de flujo: PROTOCOLO DE MANEJO IVU EN LA GESTANTE: UROCULTIVO TRIMESTRAL CPN UROCULTIVO Primer contacto con la paciente (Sem 12-16) >100.000 UFC sin síntomas BA >100.000UFC Síntomas CISTITIS UROCULTIVO 2 SEM POSTRATAMIENTO AFEBRIL 48HORAS EGRESO TTO X 7-10 DIAS UROCULTIVO 10-12 DIAS POSTTO POSITIVO NEGATIVO UROCULTIVO MENSUAL + 1 germen CONTAMINADO HOSPITALIZAR ANTIBIOTICO TABLA 3Y4 ANTIBIOTICO TABLA 1 Y 2 NEGATIVO >100000UFC Síntomas y signos sistémicos PIELONEFRITIS TTO 12 -14 DIAS UROCULTIVO CONTROL Código:HOS-G-007-108 CLINICA UNIVERSITARIA RAFAEL URIBE URIBE Vigencia: Febrero de 2014 GUIA CLINICA ATENCION INFECCIÓN URINARIA EN LA GESTACIÓN Versión: 01 Páginas:7 de 10 REINFECCION POSITIVO TERAPIA SUPRESIVA HASTA EL PARTO EXCLUIR ANOMALIA UROLOGICA (ECOGRAFÍA) 12.0 RECIDIVA Terapia Supresiva (Durante toda la gestación y hasta 4 semanas posparto) Nitrofurantoina: 100 mg por vía oral a la hora de acostarse Cefalexina: 250 a 500 mg por vía oral a la hora de acostarse Fosfomicina: 3 gr dosis cada 7 a 10 días 13.0Tabla 1 y 2 (Tratamiento orientado por el Urocultivo) BACTERIURIA ASINTOMATICA ANTIBIOTICO DOSIFICACION TIEMPO Nitrofurantoína* 100 mg c/6 hs 5 - 7 días Nitrofurantoína* monohidrato (Retard) 100 mg c/12 hs 5 – 7 días Amoxacilina-clavulánico 500/125 mg c /12 hs 5 – 7 días Cefalexina 500 mg c /6 hs 3 – 7 días Fosfomicina 3 gr Dosis única Ampicilina-Sulbactam 1.5 gr c / 6 hs 5 - 7 días No usar si se aísla M. Morganii, P. Mirabilis, Providencia Spp y Serratia Spp, por resistencia intrínseca Bacteriuria asintomática por estreptococo del grupo B (Streptoccocus agalactiae) ANTIBIOTICO DOSIFICACION CATEGORIA Ampicilina 2 gr inicial y luego 1 gr c/4 hs Clase B Cefazolinaª 2 gr inicial y luego 1 gr c/8 hs Clase B Clindamicina ª 600 mg c/6 hs Clase B Código:HOS-G-007-108 CLINICA UNIVERSITARIA RAFAEL URIBE URIBE GUIA DE ATENCION INFECCION URINARIA EN LA GESTACION Vigencia:Febrero de 2014 Versión: 01 Página 8 de 10 Vancomicina º 1 gr c /12 hs Clase C ª En alergia a penicilina º En resistencia a la clindamicina y en mujeres con alto riesgo de anafilaxia CISTITIS AGUDA ANTIBIOTICO DOSIFICACION TIEMPO Nitrofurantoína* 100 mg c/6 hs 5-7 días Nitrofurantoína* monohidrato (Retard) 100 mg c/12 hs 5 – 7 días Cefalexina 500 mg c /6 hs ó 250 mg cada 6 hs 5 – 7 días Fosfomicina 3 gr Dosis única No usar si se aísla M. Morganii, P. Mirabilis, Providencia Spp y Serratia Spp, por resistencia intrínseca Realizar seguimiento a las 48 horas (o según la situación clínica) para comprobar la respuesta al tratamiento y los resultados del cultivo de orina 11. Tablas 3 y 4 PIELONEFRITIS ANTIBIOTICO DOSIFICACION Ceftriaxona 1 gr c/12 hs Cefepime 1 gr c/8 hs Aztreonan 1 gr c/8 hs Ampicilina–Sulbactan 3.0 gr c/6h IV ANTIBIOTICO DOSIFICACION Código:HOS-G-007-108 CLINICA UNIVERSITARIA RAFAEL URIBE URIBE GUIA CLINICA ATENCION INFECCIÓN URINARIA EN LA GESTACIÓN Vigencia: Febrero de 2014 Versión: 01 Páginas:9 de 10 Pielonefritis severa con compromiso inmunológico y / o drenaje urinaria incompleto Piperacilina/tazobactan 4.5 gr c/6hs Meropenen 1 g c/8 hs Ertapenen 1 gr c / 24 hs Bibliografía: 1. Martinez E., Osorio J., Matta L., Infecciones del tracto urinario bajo en adultos y embarazadas: consenso para el manejo empírico. Asociación Colombiana de Infectología. Infectio. 2013;17(3):122–135 2.http://cks.nice.org.uk/urinary-tract-infection-lower-women#!scenariobasis:12 3. Smail F. Vasquez JC. Antibiotics for asympomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2011 4. Sanchez J.,Guevara A. Infección Urinaria y Embarazo. En Cifuentes R. Obstetricia de Alto Riesgo. Septima Edición. Edit: Distribuna. 2013: 551-559 5. Kalpana Gupta, Thomas M. Hooton. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical Practice Guidelines d CID 2011:52 (1 March) Código:HOS-G-007-108 CLINICA UNIVERSITARIA RAFAEL URIBE URIBE GUIA DE ATENCION INFECCION URINARIA EN LA GESTACION Vigencia:Febrero de 2014 Versión: 01 Página 10 de 10 Elaborado por: NATALY JOHANA MARTINEZ L. Residente de Gineco-obstetricia, UL, CCVUL Revisado por: Dra. Paula Andrea Oliveros Gineco-Obstetra Perinatologa Dra. Lorena Matta Internista –Epidemiologa – Coordinadora del comité de infecciones Aprobado por: Rodrigo Cifuentes B, MD, PhD, FACOG Líder servicio de GOCURUU
