Tratamiento del control de impulsos con topiramato. A propósito de

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NOTA CLÍNICA
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Tratamiento del control de impulsos
con topiramato. A propósito de un caso clínico
de craneofaringioma
R. Burgos Marín, C. Parra Velázquez, V. Sánchez Vázquez y T. Guijarro Granados
Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Los Morales. Córdoba. España.
Topiramate treatment for impulse control
disorders. A case report of craniopharyngioma
Se presenta el caso clínico de un niño de 9 años de
edad sin antecedentes relevantes que fue
diagnosticado de un craneofaringioma
retroquiasmático e hidrocefalia secundaria, y que fue
intervenido quirúrgicamente y tratado con
corticoides, terapia hormonal sustitutiva y posterior
radioterapia. La consulta en nuestro centro estuvo
motivada por las alteraciones de la conducta en
general relacionadas con un escaso control de los
impulsos. Se obtuvo una excelente respuesta al
tratamiento con topiramato (dosis crecientes hasta
200 mg/día).
We describe the case of a 9-year-old boy with no
relevant history and a diagnosis of retrochiasmatic
craniopharyngioma and secondary hydrocephaly. He
underwent surgery and was subsequently treated
with corticosteroids, hormone replacement therapy,
and radiotherapy. The patient came to our center due
to behavior impairment related to poor impulse
control. An excellent response to topiramate
treatment (increasing doses of up to 200 mg/day) was
achieved.
Palabras clave:
Control de impulsos. Craneofaringioma. Topiramato.
Key words:
Impulse control. Craniopharyngioma. Topiramate.
INTRODUCCIÓN
TABLA 1. Trastornos con déficit de atención
e hiperactividad
En la actualidad, la impulsividad y sus trastornos derivados son objeto de una atención preferente en las publicaciones del ámbito de la psiquiatría1,2. Aunque son
múltiples las definiciones y matices ofrecidos, Moeller
define la impulsividad como “la predisposición a reacciones rápidas y no planeadas a estímulos externos o internos, sin atención a las consecuencias negativas de estas reacciones para el individuo impulsivo o para los
otros”3. Es evidente que cierto grado de impulsividad es
habitual e incluso deseable en la vida cotidiana. Sin embargo, su elevada frecuencia suelen dar lugar a situaciones desadaptativas para el individuo consigo mismo y
con el entorno.
La impulsividad puede aparecer tanto en trastornos
psíquicos4,5 como en enfermedades orgánicas. En los
trastornos psíquicos, Szerman6 distingue entre:
– Impulsividad generalizada, que incluiría los trastornos impulsivos en los que existe un predominio generaCorrespondencia: Dr. R. Burgos Marín.
Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Los Morales.
Carretera de los Morales, s/n. 14012 Córdoba. España.
Correo electrónico: iraurgi@euskalnet.net
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Impulsividad generalizada
Actos impulsivos aislados
TDAH y trastorno de conducta
Abuso-dependencia de sustancias
Trastorno bipolar
Parafilias
Auto y heteroagresividad
Trastornos de la alimentación
(bulimia nerviosa)
Trastorno de control de impulsos
Trastornos de la personalidad:
Antisocial
Límite
Cleptomanía
Ludopatía
Tricotilomanía
Piromanía
Otros (compra compulsiva)
TDAH: trastorno con déficit de atención e hiperactividad.
lizado de la capacidad de inhibir conductas y emociones.
– Actos impulsivos aislados, en los que incluiría
aquellos trastornos del control de los impulsos referidos
a una conducta claramente determinada.
Los trastornos incluidos en uno u otro grupo quedan
reflejados en la tabla 1.
Por su parte, son numerosos los trastornos orgánicos,
principalmente neurológicos7, que pueden dar lugar a
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TABLA 2. Regiones anatómicas relacionadas con la impulsividad
Corticales
Corteza prefrontal ventromedial
(áreas 10, 11 y 12 de Brodman)
Subcorticales
Mesencefálicos
Hipotálamo
Región ventromedial
Amígdala
Región basolateral
Estriado
Núcleo accumbens (porción ventral del cuerpo estriado)
Área ventral tegmental
Núcleo dorsal del rafe
alteraciones en el control de impulsos. Las regiones anatómicas relacionadas con la impulsividad se resumen en
la tabla 2.
Fruto de este interés, en los últimos años, varios fármacos se han unido al tradicional arsenal terapéutico
utilizado en el control de la impulsividad8,9. A partir de
la utilización de uno de ellos, el topiramato10, presentamos el siguiente caso clínico.
TABLA 3. Alteraciones psicopatológicas
Intranquilidad, nerviosismo
Irritabilidad, rabietas
Aumento de la actividad psicomotora
Actitudes desafiantes y oposicionistas
Agresividad verbal
Agresividad física
Desinhibición
Compras compulsivas
Ingestión alimentaria compulsiva
Insomnio
Disminución de la necesidad de sueño
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Presentamos el caso clínico de un niño de 9 años de edad
que convive con sus padres y 2 hermanos menores, sin antecedentes familiares ni personales psiquiátricos de interés.
Pertenece a una familia de nivel socio económico medio y
realiza su vida personal, familiar y escolar con plena normalidad.
Sin un factor desencadenante, se inició un cuadro clínico
de cefaleas de repetición de localización frontotemporal
acompañadas de vómitos y diplopía ocasionales, por el que
realizaron una consulta con su pediatra, quien los derivó a su
centro hospitalario de referencia. Tras examen neurológico se
comprobó la existencia de un edema bilateral de papilas y se
procedió a su ingreso hospitalario. Tras la realización de una
resonancia magnética (RM) craneal se estableció el diagnóstico de “craneofaringioma retroquiasmático con componente
sólido y quístico con calcificaciones, ocupante del suelo del
III ventrículo con hidrocefalia biventricular secundaria”. Se
inició tratamiento con corticoides y una inicial intervención
quirúrgica, que consistió en una derivación ventriculoperitoneal. Con posterioridad se realizó una intervención quirúrgica, en la que se practicó una craniecotomía frontal y se extirpó una tumoración de 2 × 3 cm (diagnosticada anatomopatológicamente como un craneofaringioma adamantinomatoso).
Se inició tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina,
desmopresina y corticoides, y se realizaron las oportunas revisiones en los correspondientes servicios de neurocirugía y
endocrinología. Posteriormente, se programó radioterapia
complementaria una vez comprobado el alcance del tratamiento quirúrgico.
Las consultas en nuestro servicio se iniciaron por las alteraciones de la conducta observadas por los padres tras la intervención quirúrgica. Anteriormente a ésta, describieron a su
hijo como un niño alegre, cariñoso e incluso algo tímido. Tras
la intervención quirúrgica, en el postoperatorio inmediato, empezaron a notar que estaba inquieto, nervioso, intranquilo, irritable, con un aumento de la actividad psicomotora, con rabie-
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tas frecuentes ante la imposición de límites y las pequeñas
frustraciones cotidianas, descarado y con desinhibición en sus
relaciones sociales, mostrando actitudes desafiantes y oposicionistas desconocidas hasta ese momento. Dichas conductas
empeoraron y el paciente mostró un un aumento de la irritabilidad, así como agresividad verbal (insultos, amenazas) e
incluso física (arrojar objetos). Presentaba una baja tolerancia
a la frustración, realizaba compras con carácter compulsivo y
acumulaba material escolar a todas luces exagerado e innecesaria. Asimismo, se observó una ingestión alimentaria de
carácter compulsivo con un aumento aproximado de 25 kg en
unos seis meses, por lo que sus padres tuvieron que esconder
los alimentos e, incluso, guardarlos bajo llave. El paciente presentó una importante disminución tanto de horas como de necesidad de sueño. Las alteraciones psicopatológicas más relevantes se resumen en la tabla 3.
Se inició tratamiento con risperidona a dosis bajas (hasta 1
mg/día), con una respuesta parcial al mejorar únicamente el
número de horas de sueño, por lo que iniciamos tratamiento
con topiramato (dosis progresivamente crecientes hasta 200
mg/día). No se produjeron efectos secundarios reseñables y el
paciente empezó a mostrar una mejoría significativa a partir de
la tercera semana de tratamiento, tanto en la cantidad como en
la calidad de horas del sueño y en la disminución de la irritabilidad, con una reducción paulatina de las rabietas y la agresividad, las compras realizadas previamente can carácter compulsivo y la compulsión por la ingestión alimentaria. Aunque el
peso se mantuvo estable, se produjo una detención del ritmo
de aumento previo al tratamiento. Las conductas compulsivas
de la ingestión alimentaria mejoraron hasta su extinción. En
las últimas revisiones, únicamente presentaba cierta irritabilidad en el contexto de discusiones familiares y sintomatología
adaptativa relacionada con el cambio de su aspecto físico (aumento de peso y signos derivados del tratamiento con corticoides: hirsutismo, cara de luna llena, etc.) y con las limitaciones
físicas derivadas del excesivo sobrepeso.
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DISCUSIÓN
Punto de vista clínico
Presentamos este caso clínico por el interés que creemos puede suscitar en diversas áreas (fig. 1).
Desde el punto de vista clínico, la sintomatología descrita reúne los criterios diagnósticos según el DSM-IV R
de trastorno del estado de ánimo con síntomas maníacos
debido a tumor cerebral –craneofaringioma– (código F
06.30 de la CIE 10). No obstante, al no poder reducir a
uno solo los citados factores etiológicos, hay que contemplar también el diagnóstico de trastorno del estado de ánimo con síntomas maníacos inducido por sustancias.
Etiopatogenia
Existen al menos 4 factores implicados en el origen y
desarrollo de los síntomas descritos, que serían:
– El propio craneofaringioma.
– La hidrocefalia secundaria a éste.
– El daño producido por la intervención quirúrgica.
– El tratamiento con corticoides.
La sintomatología inicial por la que se descubrió el
proceso (cefalea, vómitos y diplopía) estaría relacionada
con los dos primeros factores descritos, ya que desapareció inicialmente con la derivación peritoneal y de manera
definitiva tras la intervención quirúrgica y el tratamiento
con corticoides. Aunque se han descrito alteraciones conductuales y afectivas similares asociadas a cuadros de hidrocefalia, en nuestro caso no aparecieron cuando únicamente concurría la hidrocefalia, sino cuando se añadieron
las intervenciones terapéuticas referidas.
Craneofaringioma*
Cefalea
Vomitos
Diplopía
Hidrocefalia
secundaria*
Diagnóstico (RM)
{
Tratamiento
1 Derivación ventriculoperitoneal
2 Tratamiento con corticoides*
3 Craniecotomía*
4 Extirpación tumoral*
Cuadro clínico
Psicopatológico
Tratamiento:
1 Risperiodona (1 mg/día)
2 Topiramato (200 mg/día)
Mejoría
Fig. 1. Factores etiopatogénicos y tratamiento.
*Factores etiopatogénicos postulados.
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Alteraciones psicopatológicas
Las alteraciones psicopatológicas más relevantes fueron el aumento de la actividad psicomotriz, la irritabilidad, las alteraciones del sueño y, sobre todo, las alteraciones en el control de los impulsos manifestados en
distintas áreas:
– Rabietas, agresividad verbal y física ante el establecimiento de límites, con baja tolerancia a la frustración.
– Compras con carácter compulsivo.
– Ingestión alimentaria compulsiva.
Tratamiento
Iniciamos el tratamiento con risperidona a dosis bajas
(1 mg/día), obteniendo una respuesta parcial con una
discreta mejoría del sueño. No obstante, diferentes elementos parecían sugerir al topiramato como un fármaco
con el perfil adecuado para el tratamiento:
– Las características clínicas del cuadro (sintomatología maniforme y derivada de un deficitario control de
impulsos: agresividad, compras, alimentación).
– La necesidad de utilizar un fármaco “seguro” con un
beneficioso perfil de efectos secundarios y un nulo efecto irritativo cortical que no disminuyera ni siquiera mínimamente el umbral convulsivo.
– El excesivo sobrepeso, que ofrecía la posibilidad de
utilizar un frecuente efecto secundario del topiramato
(la disminución de peso) como otro elemento terapéutico más.
Se inició el tratamiento a dosis bajas siguiendo las pautas habituales de incremento progresivo (incremento de
25 mg por semana) hasta alcanzar la dosis de 200 mg/día
repartidos en 2 tomas. A partir de la tercera semana se
observó una mejoría franca en el conjunto de la sintomatología referida, lo que permitió la retirada del tratamiento con risperidona y mantener únicamente el topiramato.
No se produjeron efectos secundarios derivados del trataPsiq Biol 2003;10(5):179-82
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miento, que se mantuvo estable a las dosis fijadas, consiguiéndose una remisión prácticamente total de la sintomatología descrita. En revisiones posteriores se apreció
una sintomatología de carácter adaptativo relacionada con
el aumento de peso, las limitaciones físicas impuestas por
éste y el cambio en la apariencia física.
CONCLUSIÓN
Aunque no sea posible extraer conclusiones a partir
de un caso clínico aislado, la buena repuesta observada
en nuestra experiencia y el buen perfil farmacológico
efectividad/efectos secundarios del topiramato sugieren
la posibilidad de su utilización en aquellos casos en los
que coincida una afección relacionada con un defectuoso control de los impulsos y la necesidad de utilizar fármacos con un excelente perfil de seguridad y tolerancia
por la existencia de una enfermedad neurológica subyacente.
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