Pericarditis Constrictiva: Reporte de un Caso en el Hospital “Carlos

CASO CLÍNICO
REVISTA MÉDICA HJCA
Pericarditis Constrictiva: Reporte de un Caso en el
Hospital “Carlos Andrade Marín”.
Catalina Alexandra Calle Delgado1,3, Antonio Alexander Castro Altuna2, Santiago Ramiro
Cadena Mosquera3.
1 Postgrado de Neumología, Universidad San Francisco de Quito. Quito – Ecuador.
2 Servicio de Neumología. Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social. Ibarra – Ecuador.
3 Servicio de Neumología. Hospital “Carlos Andrade Marín”. Quito – Ecuador.
CORRESPONDENCIA:
Catalina Alexandra Calle Delgado.
Correo Electrónico: cata2906@hotmail.com
Dirección: Romualdo Navarro-N23-170, Santa
Prisca, Quito, Pichincha – Ecuador.
Código Postal: EC 170519
Teléfono: [593] 22 521 019
Fecha de recepción: 31–10–2014.
Fecha de aceptación: 01–02–2015.
Fecha de publicación: 01–11–2015.
MEMBRETE BIBLIOGRÁFICO
Calle C, Castro A, Cadena S. Pericarditis Constrictiva: Reporte de un Caso en el Hospital “Carlos Andrade Marín”. Rev Med HJCA 2015; 7(3): 265-269.
http://dx.doi.org/10.14410/2015.7.3.cc.49
ARTÍCULO ORIGINAL ACCESO ABIERTO
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La pericarditis constrictiva es una enfermedad en la cual el llenado
diastólico del corazón está limitado por un pericardio rígido y engrosado; es una entidad rara, pero grave e incapacitante cuyo manejo definitivo requiere de pericardiectomía.
CASO CLÍNICO: Se trata de un paciente de sexo masculino de 21 años de edad, que
consultó por dolor torácico, disnea y edema de miembros inferiores; presentó signos al
examen físico compatibles con hepatomegalia y derrame pleural unilateral que posteriormente fue confirmado mediante rayos X
EVOLUCIÓN: Se inició tratamiento con diuréticos y se realizaron varios estudios complementarios; la tomografía de tórax y el ecocardiograma transtorácico confirmaron el
diagnóstico de pericarditis constrictiva crónica al hallarse un engrosamiento del pericardio de 5mm. El paciente fue sometido a pericardiectomía y el acto quirúrgico no tuvo
complicaciones. Posterior a la realización de la cirugía, el paciente evolucionó favorablemente con resolución total de su sintomatología, se mantuvo seguimiento durante
un año. Actualmente el paciente continúa asintomático y fue dado de alta del servicio
de Neumología.
CONCLUSIÓN: Es necesario contemplar la posibilidad diagnóstica de pericarditis constrictiva ante todo paciente que presente derrames pleurales de causa indeterminada;
una combinación de incremento de presión venosa yugular, edema periférico y ascitis
desproporcionada son puntos claves para llegar al diagnóstico.
*DESCRIPTORES DeCS: PERICARDITIS CONSTRICTIVA, PERICARDIECTOMÍA.
©2015 Calle et al.; Licencia Rev Med HJCA. Este
es un artículo de acceso abierto distribuido bajo
los términos de “Creative Commons Atribution
License” (http://creativecommons.org/licenses/
by/4.0), el cual permite el uso no restringido,
distribución y reproducción por cualquier medio, dando el crédito al propietario del trabajo
original.
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disposición personal del autor.
* Cada término de los Descriptores de Ciencias
de la Salud (DeCS) reportados en este artículo
ha sido verificado por el editor en la biblioteca
virtual en salud (BVS) de la edición actualizada
a mayo de 2015, el cual incluye los términos
MESH de MEDLINE y LILACS (http://decs.bvs.
br/E/homepagee.htm).
ABSTRACT
Constrictive Pericarditis: Case Report at “Carlos Andrade Marín” hospital.
BACKGROUND: Constrictive Pericarditis is a condition in which the heart’s diastolic filling is
limited by a rigid and thickened pericardium; it is a rare, but severe and disabling entity in
which Pericardiectomy is required as a definitive treatment..
CASE REPORT: A 21 year old male patient who consulted because of chest pain, dyspnea
and lower limbs edema; at physical examination he had compatible signs with hepatomegaly and unilateral pleural effusion, which therefore was confirmed using X rays.
EVOLUTION: The treatment began using diuretics and many complementary tests were
performed; thoracic CT scan and transthoracic echocardiography confirmed the diagnosis
of constrictive pericarditis because of pericardial thickening of 5 mm. The patient underwent
pericardiectomy surgery, which had no complications. After surgery, the patient had a positive evolution with complete resolution of his symptoms and one year follow up was completed. The patient is still asymptomatic and was discharged from Pneumology department.
CONCLUSION: It is necessary to consider the possibility of constrictive pericarditis with every
patient suffering undetermined-cause pleural effusion; a combination of increased jugular
venous pressure, peripheral edema and disproportionate ascites are important clinical hints.
KEYWORDS: CONSTRICTIVE PERICARDITIS, PERICARDIECTOMY.
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Pericarditis Constrictiva: Reporte de un Caso en el Hospital “Carlos Andrade Marín”.
Catalina Alexandra Calle Delgado, Antonio Alexander Castro Altuna, Santiago Ramiro Cadena Mosquera.
INTRODUCCIÓN
La pericarditis constrictiva es una enfermedad en la cual el llenado
diastólico del corazón es inhibido por un pericardio rígido y engrosado, es típicamente crónica pero algunas variantes incluyen subaguda,
transitoria u oculta; en general, la causa es desconocida aunque puede
ser posterior a cualquier enfermedad que provoque pericarditis aguda
como las infecciones virales o tuberculosis, llegando esta última a ser
la causa más común en los países sub desarrollados en donde ésta
patología es aún prevalente [1–3].
A diferencia de la enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o las
valvulopatías, existen pocos datos de estudios que guíen al médico en
el diagnóstico y manejo de enfermedades pericárdicas. En un estudio
prospectivo realizado por Santos y cols. en el que se evaluaron 248 pacientes con enfermedades del pericardio, el 14% presentaron pericarditis constrictiva, con una media de edad de 53 años siendo el 68% pacientes de sexo masculino [4]. Oh K y cols. en un reporte de 344 casos de
pericardio parietal resecado quirúrgicamente, 145 pacientes tuvieron
un diagnóstico de pericarditis constrictiva con engrosamiento pericárdico de 1 a 17mm. La constricción fue idiopática en el 49% de los casos
y iatrogénica (postpericardiotomía o postirradiación) en un 41% [5].
En términos generales, la frecuencia de la etiología va a depender de
variables geográficas y de las características de los hospitales en función
de la población que demanda la atención médica, así como también el
volumen y la variedad de patologías atendidas por la unidad de salud.
En la mayoría de los casos existe afectación de ambas hojas pericárdicas: parietal y visceral; aunque en algunos casos, el proceso constrictivo
afecta únicamente a la hoja pericárdica visceral. Este proceso puede
conducir, de forma crónica a formar depósitos de calcio que engrosan
y endurecen aún más el pericardio. Generalmente existe un engrosamiento homogéneo del pericardio que causa una restricción uniforme
al llenado de todas las cámaras cardíacas; en raros casos el engrosamiento pericárdico está localizado en forma de bandas de constricción
que se pueden localizar en el anillo auriculoventricular, en el surco aórtico, en el tracto de salida del ventrículo derecho o en las venas cavas [6].
La clínica de la pericarditis constrictiva se debe fundamentalmente al
llenado inadecuado de las cámaras cardíacas que lleva a la falla diastólica; estos signos y síntomas dependen de la variedad clínica en la
que se encuentre el paciente. En principio, el diagnóstico de pericarditis constrictiva se basa en la tríada de sospecha clínica (hipotensión,
ingurgitación yugular y disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos), documentación de fisiología de constricción más una técnica
de imagen que muestre engrosamiento pericárdico. El diagnóstico es
a menudo un desafío que requiere un alto índice de sospecha [7,9].
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente masculino de 21 años de edad con un antecedente un año antes de derrame pleural que sometido a biopsia percutánea y toracocentesis evacuatoria cuyo resultado histopatológico fue
inflamación crónica, con baciloscopía y cultivo de Löwenstein negativos fue diagnosticado de tuberculosis pulmonar y recibió tratamiento
con antifímicos durante 6 meses. A estos síntomas se asoció edema
bilateral de miembros inferiores y disnea de moderados esfuerzos de
igual tiempo de evolución. 48 horas antes del ingreso hospitalario presentó dolor torácico anterior derecho tipo pleurítico, incremento de
la disnea hasta llegar a ser MMCR Grado IV con aumento del edema
periférico.
Al examen físico presento: TA: 100/60 mmHg, TAM: 86mmHg, FC: 116/
minuto, FR: 19/minuto, cuello: presencia de ingurgitación yugular a 90
grados, tórax: simétrico con expansibilidad conservada, no doloroso
sin enfisema subcutáneo. Corazón: ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, frote, ni galope auscultable. Campos pulmonares: matidez en
base derecha, murmullo vesicular abolido sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen: hepatomegalia de 3 cm debajo del reborde costal. Extremidades: edema bilateral de miembros inferiores con fóvea (+++).
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Biometría Hemática: leucocitos: 7000 U/mm3, linfocitos: 13%, neutrófilos: 71%, hemoglobina: 16.3gr/dl, plaquetas: 217.000U/mm3, glucosa: 99mg/dl, urea: 27mg/dl, creatinina: 0.8mg/dl, gasometría arterial:
alcalemia por alcalosis respiratoria, EMO: normal.
La radiografía de tórax reveló la presencia de derrame pleural derecho
(imagen 1), se realizó una toracocentesis diagnóstica obteniendo líquido claro con características macroscópicas de trasudado, confirmándolo con el citoquímico de líquido pleural (cuadro 1).
Imagen 1. Radiografía de tórax: derrame pleural unilateral derecho.
Cuadro 1. Citoquímico de líquido pleural
CITOQUIMICO DE LÍQUIDO PLEURAL
GLUCOSA
98mg/dl
LDH
108UI/dl
PROTEINAS
2.4g/dl
MONONUCLEARES
100%
POLIMORFONUCLEARES
0
GLÓBULOS ROJOS
200U/mm3
LEUCOCITOS
50U/mm3
EVOLUCIÓN
Desde el ingreso fue tratado con diuréticos de asa y ahorradores de potasio, debido a que el líquido pleural fue de tipo trasudativo (Criterios
de Light: relación proteínas totales líquido pleural/suero: 0.4, relación
LDH líquido pleural/suero: 0.5, LDH del líquido pleural menor de 2/3
del límite superior de la normalidad de la LDH del suero). Se realizó
una serie de estudios encaminados a descartar colagenopatías, hepatopatía, enfermedad renal y cardíaca (cuadro2).
La tomografía computada (TC) de tórax mostró un engrosamiento del
pericardio (imágenes 2, 3 y 4) por lo que se decidió realizar ecocardiograma el mismo que reportó una fracción de eyección (FE) de 59%,
movimiento anómalo del septo interventricular, aplanamiento de la
pared inferior del ventrículo izquierdo, pericardio engrosado (5mm) a
nivel de la pared posterior y leve derrame pericárdico en saco anterior
con separación entre hojas pericárdicas de 2 mm (imagen 5).
Con este examen se concluyó el diagnóstico de pericarditis constrictiva
crónica, el paciente fue sometido a pericardiectomía anterior y lateral
con los siguientes hallazgos transoperatorios: pericardio engrosado de
5 mm de espesor con neovasculatura, adherencias pericardio-cardiacas
Zulke III y IV y, derrame pleural derecho de 600cc aproximado de líquido
claro gelatinoso, no se evidenció derrame pericárdico; el acto quirúrgico
no tuvo complicaciones, el reporte histopatológico de la biopsia de pericardio y pleura indicaron inflamación crónica (imágenes 6 y 7). Continuó
sus controles en consulta externa de Neumología y Cirugía Cardiotorá-
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Catalina Alexandra Calle Delgado, Antonio Alexander Castro Altuna, Santiago Ramiro Cadena Mosquera.
cica para actualmente estar asintomático, con radiografía de tórax normal (imágenes 8 y 9) y ecocardiograma de control con una FE de 67%,
contractilidad global y segmentaria del VI normal, válvulas competentes, sin derrame pericárdico (imagen 10), luego de tener una evolución
favorable sin complicaciones fue dado de alta del servicio.
Imagen 4. TC de tórax: ventana mediastínica en fase contrastada
muestra engrosamiento de pericardio
Cuadro 2. Exámenes séricos complementarios
AST
ALT
BILIRRUBINA TOTAL
BILIRRUBINA INDIRECTA
BILIRRUBINA DIRECTA
LDH
TIEMPOS DE PROTROMBINA
INR
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PROTEÍNAS TOTALES
ALBÚMINA
PROTEINURIA DE 24 HORAS
SEDIMENTACIÓN
ANA
C3
C4
FR
33U/l
20U/l
0.98mg/dl
0.62mg/dl
0.36mg/dl
236U/l
10.8 Seg.
0.98
24.7 Seg.
5.1g/dl
2.3g/dl
0.12g/24 h
6mm/h
Negativo
193mg/dl
25mg/dl
20UI/ml
Imagen 5. Ecocardiograma Transtorácico
Cuadro 3. Estudios Microbiológicos.
BACILOSCOPÍA, GRAM Y KOH DE ESPUTO
CULTIVO DE LÖWENSTEIN DE ESPUTO
BACILOSCOPÍA DE LÍQUIDO PLEURAL
CULTIVO DE LÖWENSTEIN DE LÍQUIDO PLEURAL
BACILOSCOPÍA DE LÍQUIDO PERICÁRDICO
CULTIVO DE LÖWENSTEIN DE LÍQUIDO PERICÁRDICO
Negativos
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Imagen 2. TC de tórax: ventana pulmonar sin evidencia de lesión en
parénquima
Imagen 3. TC de tórax: ventana mediastínica, se evidencian
derrame pleural derecho y engrosamiento de pericardio.
Imagen 6. Placa de biopsia: pericardio con infiltrado inflamatorio
linfocitario
Imagen 7. Placa de biopsia: folículo linfoide con centro germinativo
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Catalina Alexandra Calle Delgado, Antonio Alexander Castro Altuna, Santiago Ramiro Cadena Mosquera.
Imagen 8. Radiografía de Tórax AP: sin lesión pleuropulmonar,
material de osteosíntesis esternal
Imagen 9. Radiografía de Tórax Lateral: material de osteosíntesis
esternal
manifestaciones clínicas son a menudo consecuencia del insuficiente
llenado cardíaco, lo que conduce a la reducción de la diástole y gasto cardíaco. Los síntomas de la pericarditis constrictiva son similares
a insuficiencia cardíaca congestiva: disnea, fatiga, aumento de peso
y edema; los signos físicos incluyen una presión venosa elevada que
aumenta durante la inspiración (signo de Kussmaul), edema periférico, ascitis, hepatomegalia, un tercer ruido cardíaco audible y frote
pericárdico [11–13].
La radiografía de tórax puede revelar la calcificación del pericardio en
el 50% de los casos, que es más evidente en la vista lateral, además
de derrames pleurales de etiología no definida; el ecocardiograma
transtorácico confirma la presencia de ventrículos pequeños con una
desviación del tabique, llenado diastólico abrupto y permite todavía
analizar el grosor del pericardio, la presencia de derrame pericárdico
y los signos de calcificación. El estudio hemodinámico puede ser de
gran ayuda en el diagnóstico. La TC de tórax o una resonancia magnética nos permiten analizar el grosor del miocardio y son útiles para el
diagnóstico diferencial entre la pericarditis constrictiva y la restrictiva
[2, 11, 14].
La pericarditis constrictiva debe sospecharse ante todo enfermo que
se presenta con un cuadro de insuficiencia cardiaca derecha sin signos
de insuficiencia cardiaca izquierda. El tratamiento principalmente es
quirúrgico con la pericardiectomía que constituye el procedimiento
que controla la enfermedad. La liberación del corazón restricto mejora
la función cardíaca, conduce a una compensación y en la gran mayoría a la desaparición de la insuficiencia cardíaca como sucedió en este
caso [2, 11, 12].
Imagen 10. Ecocardiograma transtorácico de control: normal
Una de las claves diagnósticas del caso fue el antecedente de Tuberculosis pleural tratada con antifímicos y la accesibilidad a la historia
clínica previa constituyó una limitación. La pericarditis constrictiva es
una enfermedad rara pero grave e incapacitante como se manifiesta
en el presente caso; la sintomatología consecuencia de la inflamación
crónica del pericardio y por ende un mal llenado de las cámaras cardíacas con reducción de la diástole y gasto cardiaco originan confusiones diagnósticas en relación a patología hepática o pulmonar primaria como se refiere en la revisión de la literatura médica [7 - 8]. Al ser
una entidad potencialmente curable, el reto se encuentra en obtener
el diagnóstico correcto, por lo que el objetivo de la descripción del presente caso fue infundir en los lectores un alto índice de sospecha de
esta patología.
El estudio del derrame pleural unilateral empieza con la investigación
mediante toracocentesis diagnóstica, en el presente caso al determinarse que la naturaleza del líquido pleural fue de tipo trasudado, se
sospecharon los diagnósticos diferenciales de colagenopatías, trastornos hepáticos, renales y cardíacos; la evidencia de un pericardio
engrosado en la tomografía de tórax contribuyó a esclarecer el diagnóstico y planificar un tratamiento posterior.
DISCUSIÓN
Las descripciones de las enfermedades del pericardio tienen una larga historia que se remontan tan distantes en el tiempo como en las
civilizaciones egipcia y griega. Así, en 1669 Richard Lower describe
fisiológicamente a la pericarditis constrictiva en un paciente con disnea y pulso intermitente. Históricamente, el epónimo “Enfermedad de
Pick” fue dado a un paciente con esta patología que presentaba ascitis
y hepatomegalia, lo cual implica que estos pacientes pueden ser erróneamente diagnosticados con una enfermedad crónica del hígado
[7–9]. Las características clínico-histopatológicas fueron descritas por
Norman Chevers en 1842, quien declaró que “el material que se deposita alrededor del corazón no permite un adecuado llenado cardíaco
por lo que el paciente llega a ser incapaz de realizar esfuerzo muscular
y siempre ser portador de hidropesía o efusiones serosas” [10]. Las
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Los derrames pleurales pueden ser el reflejo de una lesión propiamente pleural o bien de un trastorno pulmonar o sistémico [15, 16]. Normalmente existe una pequeña cantidad de líquido en el espacio pleural, que es un ultrafiltrado del plasma en cuanto a su composición; su
entrada y salida del espacio pleural es el resultado de un balance de
presiones conocido como fuerzas de Starling [15]. El derrame pleural
trasudativo ocurre cuando factores sistémicos intervienen en la formación y absorción de líquido como consecuencia del incremento de
la presión hidrostática de los capilares pulmonares o disminución de
la presión oncótica del intersticio como en la insuficiencia cardíaca,
patología renal, hepática o desnutrición. En procesos inflamatorios
subpleurales localizados como la neumonía o el infarto pulmonar, el
derrame pleural exudativo suele estar presente debido a un aumento de la permeabilidad capilar resultante de la inflamación existente;
esta lesión puede producirse por una infiltración directa de la pleura o
por un mecanismo inmunitario [16, 17].
Este caso en particular muestra un caso de pericarditis constrictiva
en el que existe un pericardio restricto con afectación homogénea de
todas las cámaras cardíacas, existe una elevación y un equilibrio en
las presiones diastólicas de las cuatro cavidades con la consecuente
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elevación de la presión venosa sistémica y de las presiones de llenado
ventricular. Por este motivo, predominan los síntomas de congestión
sistémica como el edema en extremidades o distensión abdominal
por congestión hepática pasiva y ascitis; cuando la presión de llenado
ventricular izquierda y derecha se eleva entre 15 y 30 mmHg, aparecen
síntomas de congestión venosa pulmonar, como disnea, tos y ortopnea [14].
Debido a que la pericarditis constrictiva es una entidad rara, futuras
investigaciones deberían ir encaminadas a evaluar la presencia de
la misma como complicación de una pericarditis aguda de diferente
etiología.
CONCLUSIÓN
La pericarditis constrictiva es una enfermedad rara pero grave e incapacitante consecuencia de la inflamación crónica del pericardio que
conduce a un deterioro de llenado y de función ventricular global.
Aunque llegar a un diagnóstico preciso de pericarditis constrictiva es
a veces un reto, los esfuerzos para obtener un diagnóstico correcto
son fundamentales, ya que esta condición por lo general es reversible
completamente. Lo más importante para establecer este diagnóstico
es tener un elevado índice de sospecha.
CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES
CC, AC, SC: Documentación del caso y revisión bibliográfica. SC: Tratamiento clínico. CC: Redacción del manuscrito y análisis crítico. Todos
los autores leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito.
INFORMACIÓN DE LOS AUTORES:
-Catalina Calle Delgado. Médico residente de posgrado B5 de Neumología. Hospital “Carlos Andrade Marín”. Quito, Pichincha – Ecuador.
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5916-1245
-Alexander Castro Altuna. Médico Tratante del Servicio de Neumología. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Ibarra, Imbabura – Ecuador.
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9974-7822
-Santiago Cadena. Médico Tratante del Servicio de Neumología. Hospital “Carlos Andrade Marín”. Quito, Pichincha – Ecuador.
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5916-1245
ABREVIATURAS
ANA: Anticuerpos antinucleares; ALT: Alanina aminotrasferasa; AST: Aspartato aminotransferasa; EMO: Elemental y microscópico de orina;
ECG: Electrocardiograma; FC: Frecuencia cardíaca; FE: Fracción de eyección; FR: Frecuencia respiratoria; FR: Factor reumatoide; INR: Razón
normalizada internacional; KOH: Hidróxido de potasio; LDH: Deshidrogenasa láctica; MMHG: Milímetros de mercurio; MMRC: Escala de disnea modificada; TA: Tensión arterial; TAM: Tensión arterial media; VI: Ventrículo izquierdo.
AGRADECIMIENTOS
Reconocimiento por la colaboración a la Dra. Janeth Salazar del Servicio de Anatomía Patologica del hospital “Carlos Andrade Marín” por
proporcionar el material fotográfico, así como también al paciente y su madre por facilitar los estudios para la presentación del caso.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Los autores solicitaron el consentimiento del paciente para la publicación de sus imágenes.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores no reportan ningún conflicto de intereses.
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO:
Calle C, Castro A, Cadena S. Pericarditis Constrictiva: Reporte de un Caso en el Hospital “Carlos Andrade Marín”. Rev Med HJCA 2015; 7(3):
265-269. http://dx.doi.org/10.14410/2015.7.3.cc.49
PUBLONS
https://publons.com/review/232726/
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