Hoja de Recogida de Datos - Sociedad Española de Cardiología

Sociedad Española de Cardiología
Sección de electrofisiología y Arritmias. Grupo de Trabajo de DAI
Registro Nacional de DAI - Hoja de Recogida de Datos
1. PACIENTES
A. F.Nac.: — /— /— B. Edad:
C. Sexo: Varón
Mujer D. Seg.
E. Población de Residencia:
Si
F. Hospital de Implante:
G. Hospital de Procedencia:
H. Ciudad del Hospital:
No
1. HISTORIA CARDIOVASCULAR
A. Cardiopatía
Isquémica
Revascularización previa
Años
de
evolución:
Infarto previo
Si
No
Si
No
Dilatada no isquémica
Hipertrófica
Valvular
Congénita
Ninguna
Otra
Brugada
QT largo
QT corto
TV catecolaminérgica
B. Fracción de Eyección
> 50%
41-50%
36-40%
31-35% C. IC
No
Si
D. Enfermedad de Conducción
No
ENS
BAV
E. Ritmo Basal
FA
Sinusal
Marcapasos
F. Antecedentes de insuficiencia renal
Si
No
G. Antecedentes de FA
Si
No
K. Anchura QRS (ms)
H. Diabetes
Si
No
L. Fumador
Si
No
I. Hipertensión
Si
No
M. Hipercolesterolemia
Si
No
J. Antece. familiares de Muerte súbita
Si
No
N. ACV
Si
No
Clase funcional: Año
DAVD
Otra
<=30%
Nyha I
Nyha II
Nyha III
BRD
BRI
Otro
Nyha IV
Otro
3. ANTECEDENTES DE ARRITMIAS VENTRICULARES
A. Arritmia Clínica
B. Presentación Clínica
FV
TVP
TVMS
Muerte Súbita
Síncope
Otros síntomas
C. EEF
No
Si:
Arritmia inducida
TVNS
FV
Ninguna
TVMS
Asintomático
TVNS
Ninguna
Otra
4. IMPLANTE
A.
Prevención primaria
Prevención secundaria
B. Fecha: — /— /— Lugar del implante:
C. Implantador
Cirujano
D. Generador
Primoimplante
Lab. Electrofisiología
Quirófano
Electrofisiólogo
Intensivista
Recambio:
Otro
Fecha implante previo
Otro
Por agotamiento
Por complicaciones
Pegatina generador
¿Episodios
de TV/FV? Sí
No
¿Terapia?
Localización
Subcutáneo
E. Electrodos sistema actual
AD
VD
Fecha implante (si anteriores)
Electrodo adicional: ATP
EF + Cirujano
— /— /—
upgrade por cambio de indicación
Choque
Ambas
Subpectoral
VI
Pegatina cables
— /— /—
Sensado
Desfibrilación
F. Electrodos previos
Funcionantes
Disfuncionantes:
G. ¿Se realiza inducción?
No
Sí:
Abandonados
Explantados
N° de choques
Umbral (J)
5. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Ninguna
Muerte
Taponamiento cardiaco
Neumotorax
Disección SC
Otro
Situación subóptima VI
6. PROGRAMACIÓN DEL DISPOSITIVO
A. Estimulación antribradicardia VVI
VVIR
A.1 Algoritmo de prevención de estimulación ventricular
B. Estimulación ATP Programada
Si
No
C. Modelo
Monocameral
Bicameral
* Enviar a la SEC a través de Fax: 91 724 23 71, e-mail: sec@secardiologia.es o a través del fabricante del DAI
DDD
DDDR
ON
OFF
No disponible
Tricameral
Otro
No presente