Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 90 REVJSTA CL!NICA ESPAROLA 196 STEWART, WALLAC&--Brit. J. Sur¡r., 22, 642, 1935. 197 STIRLINC W C - J . A. M. A., 622, 1923. 71 SCHOoP.- Arch. f. Dermat. u. Syph., 166, 152, 1932. 198 sイゥャkpセ@ 199 SUSSI, L.- Ann. Ita!. di Chir., 6, 487, 1937. Ref. 200 TAKACI, SHICERU e ITO.- Hifuto-Hiasunyo (Fukoaka), 2, 135, 1984. Reí. 201 TAIIIANN.- Zentralbl. f. Chir., 60, 1933. 202 TAPPBINER.- Univ-Klinik f. Dermat. u. Syph. Wien., 176, 184, 1987. Re!. 208 TAUSSIC, F. J. -Cit. por 14. 204 TENNANT.- Cit. por 221. 205 THALIIIANN, E. - Diss. Leipzig, 1931. Ref. 206 TIXIER. - Presse Méd., 44, 826, 1931. 207 TIXIER, POLLOSON 1J ARNAULF.- Presse Méd., 45, 1.163, 1937. 208 TOURAINE. - Encyclopedie Medlco-Chirurg'icale. Dennat.olo¡rie, 1988. 209 TOURAJNB 1J DUPERRAT.- Ann. de Dennat. et Syph., 256, 1939. 210 TOURAJNB 71 DUPERRAT. - Bull. Soc. 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REMOLAR Instituto de Investigaciones Aplicadas a la Patología Humana Director: DR. MARIANO R. CASTEX En nuestro material de enfisema pulmonar, h emos registrado algunas observaciones de singular interés, porque demuestran cómo bajo la máscara de una afección del tipo del enfisema ampolloso o el neumotórax espontáneo, puede hacer su evolución clínica un tumor bronquial, hecho, como veremos, nuevo en la clínica de estos tumores. Asimismo, el conocimiento actual de los mecanismos valvulados que pueden engendrarse por una neoplasia endobronquial tiene para la explicación de estos procesos una concordancia aceptable y viene a confirmar la importancia del papel de tales mecanismos en patología respiratoria. ESTUDIO CLÍNICO. -En lo que se refiere a las observaciones seguidas por nosotros. podemos considerar tres posibilidades de evolución de la insufladón pulmonar secundaria cuando el tumor bronquial actúa a la manera de una válvula. _1 .o Insuflación pulmonar que es substituída postenor;IDente por la obstrucción bronquial total y atelectasta. 0 2. Insuflación pulmonar que se mantiene y con、オセ・@ al enfisema ampolloso de todo el sector bronqUtal y aun al enfisema gigante. 0 3- Insuflación y enfisema ampolloso que se com. plica de neumotórax espontáneo enfis.:matoso. l. Cáncer bronquial e tnsuflactón altJL·olar que luego pasa a atelectasia. - Los tumores bronquiales, obstruyendo incomplctamentl.! y actuando a la manera de válvulas permeables en un solo sentido, en la inspiración solamente, pueden crear en el territorio pulmonar tributario del bronquio afectado, las condiciones propicias para la instalación del enfisema, o previo a él. de la insuflación alveolar, como lo haría experimentalmente una válvula endobronquial. Según el tiempo de mantenimiento de este mecanismo valvulado, se pueden tener ya sólo la primera etapa de enfisema funcional o de insuflación o distensión alveolar subaguda o crónica, ya la segunda etapa del enfisE:ma verdadero, anatómicamente instituído. セウ@ interesante este hecho del hallazgo de la hiperclandad o del enfisema del sector correspondiente al bronquio afectado por la n eoplasia, porque, cuando se recorre retrospectivamente la evolución radiográfica de ciertos casos de atelectasia por neoplasia endobrónquica, se reconoce que antes de la atelectasia hubo un estado de enfisema del mismo territorio, lo cual hubiera servido de elemento diagnóstico. Observaciones de este tipo han sido seguidas por 0VERHOLT y RAY RUMELL , MAXWELL y por nosotros. 0VERHOLT y RAY RUMELL describieron en 1 940 un hecho comprobable en muchas neoplasias malignas del bronquio; este hecho consiste en la evolución de las mismas en tres períodos, de los cuales el primero es. セQ@ de preoclusión bronquial (tos, secreción, hemoptists), y el segundo de oclusión bronquial. A su vez en éste, la evolución se hace en una etapa de oclusión incompleta y otra de oclusión completa Es precisamente en la etapa de la o de. セエ・ャ」。ウゥN@ ocluston mcompleta donde puede ocurrir el hecho Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. TOMO IX 91 TUMORES BRONQUIALES NÚMSRO 2 que nos interesa: en ella el aire puede pasar en inspiración a través de la región estenosada, no así en la espiración; clínicamente se halla en ese lado una semiología que recuerda a la de los asmáticos, con bipersonoridad percutoria, respiración de tipo enfisematoso, estertores húmedos y roncus; radiológicamente, la densidad está disminuída y el territorio tiene límites convexos hacia afuera. en límites normales. La auscultación cardíaca da un segundo tono timbrado en foco aórtico. Tensión arterial. 12-7. Resto sin particularidades. Parálisis de cuerda vocal izquierda, discreta anemia de 3.8oo.ooo y una lúes en actividad, con reacción de Wassermann, Kahn St. y presuntiva La radiografía sacada a su ingreso señala un aumento de la sombra biliar izquierda, con atracción del mediastino hacia el mismo lado, un empobrecimiento de la trama vascular en ese lado y una hiperclaridad en todo el bemitórax izquierdo. (Radio núm. 1.) El paciente durante su internación continúa con su sintomaoologia respiratoria, la que se exacerbó, así como su tos, su expectoración y la disnea se hizo mucho más ostensible, lo mismo que el decaimiento del estado general. Doce días después de su ingreso y casi bruscamente, el paciente hizo una crisis disneica intensa que no cedió a la medicación habitual. El examen semiológico del tórax señaló la clásica fenomenología de la atelectasia masiva del pulmón izquierdo, la que fué confirmada en la radiografía obtenida en esta circunstancia. (Radio núm. 2.) Progresivamente se empeoró el estado general, falleciendo en caquexia y con una ictericia generalizada, al mes y medio de su ingreso. + + +· II. Cáncer bronquial exteriorizado por enfisema ampolloso.- Al lado de la forma de neoplasia anteriormente expuesta, que en su comienzo - actuando como válvula en un solo sentido- ocasiona insuflación alveolar y posteriormente obstruye totalmente al bronquio y lleva a la atelectasia, nosotros hemos observado otro tipo: es aquel en el que el mecanismo valvulado es permanente, y como el puL Fig. 1 Más adelante esta zona es substituída por la atelectasia. HEINDENREICH también en 1940, describió una semiología de síndrome asmatiforme unilateral por 」£ョ・セ[@ bronquial. Por nuestra parte, hemos podido confirmar estos hechos descritos por OVERHOL T, y como ejemplo expondremos una observación, que constituye un ejemplo de cáncer bronquial, en el cual en el primer período hubo enfisema del sector correspondiente, y luego en el mismo se produjo la atelectasia-. Observación: R. R . de 52 años, peón. Antecedentes familiares. - Sin importancia. Antecedentes personales. - Chancro específico a Jos 24 años, tratado deficientemente. Fumador desde los 1 6 años de tres atados diarios. Enfermedad actual. -Se inicia cuatro meses antes de la oonsulta con dolor en bemitórax izquierdo (hombro y región escapular) de discreta intensidad que se exacerba en los dos últimos meses hasta llegar a impedir el sueño. Coetaneamente tos intensa con expectoración mucopurulenta, que en varias ocasiones se hace hemoptoica. Disnea de esfuerzo e intenso decaimiento.-· Pérdida de varios kilos de peso. Escaso apetito. Afonía desde hace un mes. Al examen clínico.- Sujeto en deficiente estado de nutrición, de hábito intermedio, decúbito indiferente y facies dolorida.- Hipotrofia e hipotonía muscular. -- Discreta cifosis dorsal, movilidad de columna disminuida. Reflejos conservados. Tórax asi métrico por prominencia de hemitórax derecho. Frecuencia respiratoria de 28 por minuto. Elasticidad disminuida. Al examen de Jos pulmones: vibraciones vocales disminuidas en el pulmón izquierdo, sonoridad pulmonar conservada y disminución de la entrada de aire en pulmón izquierdo. Aparato circulatorio: Arterias flexuosas y duras. Corazón Fig. 2 món afectado es el de un viejo o tiene lesiones de esclerosis, la insuflación pulmonar del comienzo. deja paso al enfisema substancial de todo el territorio, y éste, a su vez, puede ocasiona enfisema ampo/loso. La persistencia del mecanismo valvulado puede llegar hasta la producción en algunos casos del enfisema gigante. Este hecho. debido a tumor bronquial, no lo hemos hallado consignado antes de nuestra descripción. Radiológicamente, lo dominante es la constitución en todo un pulmón, de cavidades con imágenes anu- Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 30 abril 1943 REVISTA CL!NICA ESPAROLA 92 lares nítidas (radios 3 y 4) ; 」ャ■ョゥ。ュ セ ョエ・@ se ?alió disnea, aun con paroxismos y cianosis; el conJunto pudo impresionar en cierto momento por las alteraciones predominantemente unilaterales, y セイ@ la [ョセiᆳ tiplicidad de anillos, como una neumopatta, アセエウ」。@ congénita; sin embargo, el controlador necropstco en nuestro caso particular demostró tratarse de, un. enfisema ampolloso y además grandes adenol?attas tntertráquco brónquicas por neoplasia bronqutal. M. F., 43 años, empleado. S. 5 C. 14· . Antecedentes familiares. -Sin importancta. Antecedentes personales. -Fumador de tres atados de ciga- Tórax asimetnco por ligera promi nencia de los arcos costales derechos; elasticidad disminuida. Frecuencia respiratoria, 24 por minuto. En examen de pulmones: a derecha: vibraciones vocales disminuidas en el vértice, sonoridad exagerada; en el vértice auscultación de respiración soplante; broncofonta . . 1 rzquirrda: vibracionrs normales, sonoridad exagerada. Murmullo vesicular normal. Aparato circulatorio. bien, Abdomen bten. De los exámenes de labora torio complementarios sólo se halló Jc arormal la colcstcrinemia (3.3 6 gr. •¡...,), metabolismo basal. 5· \Vassermann negativa. Hcmatología: glóbulos rojos, 3.98o.ooo; gl. blancos. 1 0.200. Hb. , 75 <·;.- Valor globular, 0.93. Baciloscopia en esputos, negativa.- Ori- + rrillos desde los 1 o años de edad. Bebedor de medio litro de vino en las comidas y bebidas blancas en abundancia fuera de ellas. Enfermedad actual. -En enero- cinco meses antes de su ingreso- se apercibe de edemas en tobillos y parte inferior de las piernas, sin dolor, y asimismo disnea de esfuerzo. Estos síntomas fueron en aumento, agregándose dolores vagos. El 21 de mayo. por la mañana, en forma brusca, experimentó dolor en la región precordial. intenso. sin irradiaciones, que aumentaba con los movimientos y durante las inspiraciones : no se acompañó de tos. expectoración, ni fiebre, disminuyendo en 1 5 ó 20 días. Apareció luego un dolor de análogas características, aunque de menor intensidad, en la parte anterior del hemitórax derecho; simultáneamente comenzó a tener exptctoración, blanquecina primero. luego amarillenta, nunca hemoptoica , con escasa tos que exacerbaba sus dolores Desde abril tiene insomnio tenaz y rebelde. Coetáneamente disminuye su apetito y disminuye de peso. Presenta también algunos fenómenos psíquicos: ca m bias de carácter, ideas de autoeliminación , tristeza y abulia. Fig. 4 Fig. 3 En los últimos dos meses, siente dolores en la cara anterior del muslo derecho . permanentes, exacerbados con los movimientos; tal dolor ヲNオセ@ gradualmente en aumento, localizándose luego セョ@ el hueso t.!taco y después en la región glútea, irradiándose hacta la extrem tdad. El estado. a.c,tual 。イセッj@ C.en resumen) : longilíneo, pobre estado de ョオエセoL@ decublto mdiferente, 6o kilogramos de peso. Dedos en paltllo de tambor. Hipotrofia e hipotonía muscular con .dolores a la_ presión de las masas musculares y エイ。ケ・」ッセ@ nerviOsos. Pequeno derrame en ambas rod t'llas e· · · . · taOOSIS en b ll pa e ones aunculares. Dtscreta cifosis dorsal· mo Td d d 1 e columna disminuida. · Vt a na con urobilin u ria de 1, 1 2 miligramos en 24 horas -La radiografía halló en todo el h emitórax derecho, múltiples imágenes anulares. (Radio 3 y 4.) Ingresó el 27 de junio. Con el tratamiento instituido (antisépticos bronquiales, balsámicos, suero gl ucosado, calcio, insulina, sedantes) mejoró su estado general, su tos y expectoración, durmiendo algunas horas con somnífene: los dolores de miembros inferiores calmaron transitoriamente con inyecciones epidurales de novocaína . Desde el 5 de agosto reapareció la tos y la expectoración. con un ligero repunte térmico, acompañándose de intensa disnea Y polipnea de 40 por minuto. Falleció el 12 de agosto. La necropsia, practicada por el doctor LATIENDA, arrojó: "Epitelioma de aparente origen bronquial del pulmón izquierdo con metástasis en ambos lóbulos inferi o res y en cápsulas suprarrenales; ganglios metastásicos suprahiliares izquierdos. pulmonares y suprapericárdicos, cabalgando sobre cayado aórtico; fracturas de las quintas costillas y esternón por metástasis neoplásicas; metástasis en vértebras lumbares." En pulmón derecho: múltiples ampollas fusionadas de enfisema en el lóbulo superior; crepitación casi abolida; nódulos en .el resto: .medio e inferior: congestión y edemas: en el izquierdo, vestculas de enfisema crónico en el vértice· al corte el I?bulo superior da salida a regular cantidad de ウ。セァイ・@ y sero· s1dad clara espumosa; el parénquima con esclerosis clara difusa 」セョN@ aspect? de pulmón deshilachado. Tambien tiene en el verttce Nカ・ウセ」オャ。@ de enfisema ampolloso subpleural. Abierto el bronquio tnfenor muestra su luz despulida y está sembrado de manchas 「ャセョアオN・」ゥ。ウ@ amarillentas que confluyen en una rama con metastasts en los ganglios intertráqueobrónquicos. , III. Cáncer bronquial exteriorizado por neumotorax espontáneo enfisematoso. - Finalmente, el Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. TOMO IX NÚMBRO 2 93 TUMORES BRONQUIALES estado anterior puede crear, por su progresión, otra situación que tampoco ha sido consignada hasta ahora: el pulmón enfisema toso e insuflado cede en su porción cortical, pleural, y lleva a la perforación, con neumotórax espontáneo consecutivo. Es así cómo puede constituir esta afección, la primera exteriorización clínica de una neoplasia latente. La clínica de estos neumotórax es la misma de los neumotórax enfisematosos a que nos hemos referido en anteriores publicaciones nuestras y con PAR DAL 3-4- 12• El colapso suele ser incompleto o parcial: la disnea acentuada a pesar de la p equeña cámara; el Por delante y axilas igual signología. Circulatorio: Pulso regular; tensión 1 2 y 8 (Vaquez). Arterias endurecidas. Area cardiaca normal. Tonos alejados, Abdomen, deprimido. Resistencia del recto anterior derecho. Palpación indolora. Hígado, bazo, riñones, normales. Hematología: Gl. rojos, 3.22o.ooo. GJ. bl. , 7.8oo. Hb., 6o por ciento, V. glob., o.8 3. Neutrófilos. 63 Eosinófilos, 9· Basófilos, 1. Linfocitos, 24. Esputos: Baciloscopia negativa. Orina sin particularidadés. Wassermann, negativo. Radiología. -Neumotórax parcial derecho, en campo superior y porción externa del inferior; el resto del área pulmonar derecho se halla surcado por numerosos anillos de distinto tamaño; línea cisura! espesada; pequeño derrame sacular. (Radio s.) Este enfermo durante los seis meses que permaneció internado fué acentuando su dolor torácico y su disnea; tuvo, además. episodios de disnea paroxística y empeoró su estado general, saliendo casi caquético del Servicio. Durante su estadía se le practicó una pleuroscopia, hallándose una atelectasia del lóbulo inferior. MECANISMOS VALVULAOOS.- Con el mejor conocimiento del comportamiento de la relación bronquio-alvéolo, se han explicado algunos hechos poco claros sobre la evolución de las cavidades pulmonares, tuberculosas o no , y asimismo las llamadas disneas paroxísticas que ocurren en portadores de enfisemas obstructivos, o de cuerpos extraños o lesiones estenosantes endobronquialcs, neoplásicas o no. FISHER- W ASELS, para explicar la ruptura de sus burbujas cicatrizales ya los había tenido en cue n- Fig. 5 derrame pleural nulo o escaso: la presión pleural fácilmente se hace positiva, y la taquicardia aparece con precocidad , así como otros síntomas de insuficiencia respiratoria. D. C., 52 años. empleado. S. 5, C. 17 . Antecedentes familiares.- Sin importancia. Antecedentes personales.- Fumador de un paquete diario de cigarrillos; cólico renal a los 3 6 años. Enfermedad actual.- Se inició hace un año, insidiosamenfecha notó dolor en hemitórax derecho, por detrás, te; por セウ。@ debajo del omoplato. dolor que irradiaba hacia adelante; al principio era de pequeña intensidad, ésta fué aumentando con el tiempo, llegando en la actualidad a perturbarle el sueño; al principio su dolor era calmado con analgésicos comunes (ácido acetilsalicílico). los que en la actualidad no tienen efecto. No hubo tos ni expectoración, tampoco fiebre. セウ、・@ esa misma fecha su apetito ha disminuido; ha perdido quince kilogramos en un año. En el último tiene disnea de esfuerzo, aun al menor movimienro. El estad0 actual arrojó (resumen) : Apirexia. Desnutrición; facies clisneica. Cuarenta y siete kilogramos, 1.64 de estatura. Longilíneo. Contorsión homolateral a concavidad derecha. hゥーッエイヲZセ@ e hipotonía muscular; disminución de fuerza. Cuello con relieves musculares marcados; fosas deprimidas: tiraje supraclavicular. Tórax asimétrico: signo de Pitres invertido. Frecuencia respiratoria aumentada. Pulmones: V. V. disminuidos en x/2 inferior del hemitórax derecho, abolidos en su mitad inferior. Conservados a izquierda. Sonoridad conservada. A use. a izquierda: murmullo vesicular disminuido; a derecha: silencio respiratorio en fosa supra r infraespinosa; por debajo. murmullo disminuido. fig. 6 ta: lo mismo más recientemenre ABREU ', CORYLLOS 4 「セL@ STAFFIER1 y LÓPEZ BONILLA (h.) '3 y EGÜES s, SHIAPINA 1, BRACCO y SILVEIRA a propósito de neumotórax espontáneos y d e cavidades tuberculosas. CHEVALIER JACKSON 7 「セ@ demostró y explicó gráficamente cómo existen en el bronquio causas que pueden obstruirlo sólo en un tiempo de la イ・ウーゥ。セ@ ción (tumores, secreciones, cuerpos extraños) ; podrá así constituirse una obstrucción valvular solamente espiratoria o inspiratoria, con sus dos consecuencias Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. opuestas : el enfisema o la atelectasia , tema éste tratado antes en un trabajo de uno de n osotros con PALACIO SO abril 1943 REVISTA CL!NICA ESPAf:J'OLA 94 10 • En lo que no se ha insistido suficientemente es que estos hechos- ー。イエゥ 」 オャセ イ セ セ ョセ セ@ los que ッ」 セ イ・ ョ@ en el cáncer bronquial en su m1c1acton, - . ademas セ・@ su interés fisiopatológico, revisten gran エュ ーッ イ エ。 ョ セエ。@ en clínica, pues muchas veces son las consecuenctas ョ ・ セュッᆳ sobre el parénquima - enfisema, 。ュ ーッ ャ 。セL@ tórax espontáneo - las que delatan Q セ@ extstencta de la afección causal : cáncer endobronqmal en nuestros casos y adenopat ías biliares metastásicas. ma gigan te, cuadro baj o el cual se presenta clínicamente la afección. III. Otras veces la persistencia de la insuflación y del enfisema ampolloso, o Qセ@ ,resistencia pleural disminuída perm iten la produccto n de la rotu ra alveolar con instalación de un neumotórax espontáneo, y puede ser éste el cuadro clJnico inicial ,de la セ・ッー ャ。 ウ ゥ。@ brónquíca. Este neumotorax esponta neo tiene una evolución cl ínica semejante al N. E. enfisematoso, y d istinta del que ocurre en el curso clínico del cáncer pulmon ar de otras form as. IV. La obstrucción espiratoria accesional puede explicar algu nos casos d.e, disnea paroxística que S(> intercalan en la evoluc1on de los tumores b ron quiales. BIBLIOGRAFíA ABRHU MANOIIL oa.- pオ「ャゥ」 。セ・ウ@ Ml'<licas; S. Pa':'lo, 6, t!, 1931. CASTBX, M. R. 71 MAZZt,l, lo:. S.- Anales del Inol1lut.o de lnveo.tigaciones aplicadaa a la Paloloeia hオュセョ。L@ 2 •• 1940. 8 CASTBX, M. R . 11 MAZZBJ, E. S.- Neumot.órax bspontAneoo. Barcelona, 1941, Editor Salvat. • 4 CASTBX, M. R., MAZZ&I, E. S. 71 REMOI..AII.- Prensa M<'d. 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Este hecho descrito por ÜVERHOLT ha sido confirmado por nosotros. II. En ocasiones hemos hallado una disposición anatomorradiológica no descrita antes y de interés: la persistencia de la insuflación inspiratoria , ocurriendo en un pulmón alterado crónicamente, lleva a la formación de enfisema ampolloso unilateral y de enfise- ZUSAMMENFASSUNG r. Das endobronchiale Carcinom kann infolge eine unvollstandigen rein exspiratorischen Verschlusses zu einem Ventilmechanismus führen, der die Aufblahung eines ganzen Lungenlappens oder sogar einer ganzen Lunge zur Folge haben kann . Spater kann es durch das Wachstum und einen tetalen Verschluss zur Atelektase kommen. Dieses von Overholtz beschriebene Phanomen kannt von uns bestatígt werden. 2. Gelegentlich haben wir eine bisher noch nicht beschriebene, ínteressante anatomisch-roentgenologische Disposition beobachten kannen: Die anhaltende inspíratorische Aufblahung¡ kann in einer chronisch veranderten L'llnge zu einem einseitigen bullasen und giganten Emphysem führen ; un ter diesem Bilde verlauft die Affektio n auch klinisch. 3. Andere Male führt die persistieren de Aufblahung und das bullase Emphysem oder auch 、セ・@ herabgesetzte Pleuraresístenz zur Alveolarr uptur mlt Auftreten eines Spo ntanpneumothorax. Und das kann das klinische Anfan gsstadíum des brqnchía· len Tumors seín. Díeser Spo ntanpneumothorax ahnelt in seinem klinísch en V erlauf dem emphysematasen Spontanpneumotho rax und verh alt sich ganz anders, wie derjenige, der im klinischen Verlauf :mdersartiger Lungencarcinome auftritt. Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. BULBOTOMJA Y GASTROSTOMJA 4· Die zeitweise exspiratorische o「ウエイオセゥッ@ ・イセᆳ Hirt einige Falle paroxysmaler Dyspnoe, d1e s1ch m den Entwicklungsverlauf der Bronchialtumoren eínscbaltet. RÉSUM:f: 1 . Le cancer endobronchíal peut provoquer a travers d'une obstruction incomplete, expiratoire seulement, un mécanisme de valvule, qui porte a l'insufflation d'un poumon ou d'un lobule seulement, et qui plus tard par accroissement et ッ「ウエイオセᆳ tion totale laisse un passage a l' atélectasie. Ce fa1t décrit par Overholtz, a eté confirmé par nous. . . 2. Parfois nous avons trouvé une dispos1t1on anatomo-radiologique non décrite auparavant et qui est intéressante : la persistance de l'insuffation inspiratoire, lorsqu'elle a !ieu dans un poumon altéré chroniquernent, amene a la formation d'un emphyseme géant, sous le cadre duque! se présente cliniquement 1' affection. 3. D ' a utres fois, la persistan ce de 1' insufflation et de l'emphyséme ampouleux ou la résístance plévrale ayant diminué, permettent la production de la rupture alvéolaire avec installation d'un neumothorax spontanné, celuici pouvant etre le cadre clinique initial de la néoplasie bronchiale. Ce neumothorax spontanné a une évolution clinique semblable au neumothorax spontanné emphysemateux et différente de celle qui a lieu au cours clinique du cancet1 pulmonaire de forme différente. 4· L'obstruction expiratoire occasionnelle peut expliquer quelques cas de dysnée paroxystique qui sont melés a l'évolution des tumeurs bronchiales. LA BULBOTOMtA Y GASTROSTOMtA EXPLORADORAS EN EL DIAGNóSTICO OPERATORIO DEL ULCUS A. GARCÍA BARÓN Jefe dtl Servício de Enfermedades del Aparato Dígestívo en la Casa de Salud Vdldecilla (Santander) En la mayoría de los casos en que está indicado el tratamiento quirúrgico del ulcus gastroduodena1 se encuentra éste, nada más practicar la laparotomía, en el sector supuesto o asegurado por una exploración radiológica· cuidadosa. Pero es también normal que haya un cierto número de úlceras que, no siendo visibles en la primera ojeada intraabdominal, exigen una técnica sistematizada para su comprobación. Y no hay que omitir la posibilidad de que el ukus no exista e incluso de que no haya existido. Todo depende del grado de perfección con que se haya realizado la previa exploración con los rayos X y el cdterio con que se valore el hallazgo radiológico en su relación con la historia del enfermo. Esta simple enumeración de hechos txplica que con mayor frecuencia de lo que deseásemos nos en- 95 centremos los cirujanos en situaciones embarazosas, nada envidiables, en las que con un diagnóstico e indicación operatoria- sentados por un internista o por nosotros - se han vencido los naturales reparos y temores del enfermo, que espera curar por nuestra intervención; pero una vez abierto el abdomen no aparece el ulcus que se creyó ver con los rayos X, o que en ellos no fué visible a pesar de parecer evidente, juzgando por la anamnesis. ¿Qué hacer en estos casos? Sí la invisibilidad del ulcus comprobada con maniobras elementales fuese garantía absoluta de inexistencia, no habría la menor duda: renunciar a la resección - a pesar de su tentadora y temible facilidad de ejecución - no sólo porque en modo alguno debemos hacer correr al enfermo los peligros inmediatos posibles (ya que la resección más fácil y mejor realizada puede ser seguida de muerte), sino también para huir de la probabilidad de que la intervención, innecesaria e intempestiva, transforme al operado en un mutilado gástrico con todas sus consecuencias difícilmente reparables, ya que es bien conocido que, precisamente en los casos en los que en la pieza de resección no existía un ulcus, es cuando la intervención tiene sus peores resultados lejanos. Estos conceptos son, sin duda, elementales, pero . Por otra parte, ¡es tan desairado interrumpir la operación- a la que el enfermo accedió después de muchas dudas o seducido por la confianza en nuestras seguridades de diagnóstico y curación - y tan costoso, sobre todo, ante la confianza o la esperanza de que en la pieza encontremos el ulcus no percibido antes de la resección! Por nuestra parte, no tenemos inconveniente en confesar que nos preocupan y tememos más estos casos que aquellos otros en los que todo el problema se reduce a terminar con bien una resección llena de dificultades a primera vista insuperables. En éstos lo más probable es salir airoso, mientras que en aquéllos es fácil que a la corta o a la larga queden poco satisfechos el enfermo, el cirujano o ambos. Es muy conveniente, por consiguiente, pasar revista y estudiar cada uno de los medios de exploración, aplicables una vez realizada la laparotomía. que pueden ayudarnos a decidir si existe o no un ulcus y, por lo tanto, si hemos de practicar o no una resección. Pero antes hay que insistir en uno preoperatorio: los rayos X. Los rayos X constituyen un medio magnífico e insuperable para el diagnóstico oh jetivo del ulcus gastroduodenal, pero no infalible. Entre otras razones porque se puede admitir que el que los maneja e interpreta las imágenes de los órganos digestivos está, habitualmente, a un nivel más bajo de perfección que el alcanzado por las industrias electrorradiológicas. Con frecuencia, a pesar de la historia clínica del enfermo, no podemos evidenciar el ulcus. aunque muy probablemente exista. Y esto aún refiriéndose exclusivamente a las exploraciones radiológicas repetidas basadas en una cuidadosa radioscopia y en un número suficiente de radiografías bien intencionadas. Sin ambas condiciones muchas úlceras no se ven, y otras, bastante numerosas, "se sueñan". Los exploradores inclinados a la fantasía son los que se colocan detrás de la pantalla, o delante de las radio-