MEDISAN 2001;5(4):99-102 CONFERENCIA CLÍNICA Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora” TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA OXIGENACIÓN EN LA SEPSIS GRAVE Dr. Alberto Jardines Abdo 1 Hacer referencia al tratamiento de las alteraciones de la oxigenación en la sepsis grave, propósito fundamental de esta conferencia, es solo una parte de todas las conductas terapéuticas que deben seguirse para tratar de obtener los mejores resultados posibles, 1 partiendo de la restitución y el mantenimiento de una adecuada perfusión periférica, la administración de antibióticos, el drenaje quirúrgico y las medidas de sostén, que unidos a la respuesta inmune, permitan eliminar la infección. 2 DESARROLLO Evidentemente, hay que optimizar la oxigenación y perfusión tisular. El consumo de oxígeno (VO2) debe elevarse a valores > 170 mL/min/m² o corresponderse con la demanda; de lo contrario, se impone aumentar los determinantes del transporte de oxígeno y la presión de perfusión que corresponda a una presión arterial media (PAM) > 60 mm Hg. 2, 3 Puede incrementarse la disponibilidad de oxígeno (O2), en primer término, aumentando su transporte y elevando el hematócrito a 3033 %. En algunos trabajos, 4 las tasas de mortalidad y complicaciones posquirúrgicas han sido reducidas significativamente mediante el incremento del transporte e índice cardíaco (IC) a valores supranormales en los pacientes con alto riesgo, lo cual se ha aplicado en el tratamiento de los infectados. 4 Es tema controvertido la cantidad de O2 a transportar, entre otras razones, por la falta de un marcador temprano de la isquemia hística. 5, 6 Aunque se ha encontrado relación del IC de ≥ 4,5 L/min/m² y el transporte de oxígeno ≥ 600 mL/min/m² con la supervivencia, no está claro aún si alcanzar esas características influye en la sobrevida o solo representa mejores reservas fisiológicas. 5 Ciertos pacientes que llegan a esas metas en la transportación de O2, con mínima intervención, 5, 7 cuando tienen una adecuada reserva cardíaca suelen sobrevivir; y ello hace pensar que debe enfatizarse en la pronta reanimación para lograr, en las primeras 24 horas, el transporte óptimo del gas mediante la administración de un volumen amplio, 3, 5, 7 para mejorar la precarga sin causar edema pulmonar, 2 así como el gasto cardíaco (GC). El manejo de las determinantes del transporte de O2, presión arterial de oxígeno (PaO2), hematócritos (Hcto) y GC forma parte de las intervenciones terapéuticas, 2 por lo que deben llevarse la PaO2 a > 70 mm Hg, el Hcto a 33 % y el IC a > 4,5 L/min/m². ---------------------------------------------- 1 Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación, verticalizado en Cuidados Intensivos. Profesor Asistente. En los pacientes críticos el VO2, que ha sido considerado como indicador de la deuda de oxígeno, puede ser usado junto a la extracción de oxígeno (Ext O2), la saturación venosa de oxígeno (SvO2) y la diferencia venoarterial de la presión de anhídrido carbónico (PCO2), para valorar lo adecuado del transporte de O2 y el IC; por consiguiente, como guía del tratamiento. 1, 8 En dichos enfermos, optimizar dicho transporte ha producido resultados inconsistentes y numerosas polémicas, pues si bien algunos alcanzan valores supranormales de transporte de O2, VO2 e IC por sí mismos, otros no lo consiguen a pesar de una enérgica terapéutica con fluidos e intervención farmacológica. Hay trabajos donde se registra una disminución significativa de la tasa de mortalidad con la mayor transportación de O2, pero diferentes ensayos han fracasado en demostrar sobrevivientes al tratar de alcanzar un IC ≥ 4,5 L/min/m². 7 En algunos pacientes en quienes se ha logrado un transporte de O2 con Ext O2 ≤ 0,20, se ha obtenido como respuesta un aumento de esto último; pero en aquellos con menor transporte de O2, asociado a Ext O2 ≥ 0,30, se ha incrementado el IC, lo cual significa que no es solo el valor absoluto de dicho transporte, sino también su balance con el VO2, al alcanzar una Ext O2 de 0,25, los que pueden constituir los principales factores que influyen en la supervivencia. 5 Mantener alto el transporte O2 y baja la Ext O2 puede ser una ventaja fisiológica para responder al incremento energético, sobre todo extrayendo más O2 que aumentando el GC, particularmente en los que tienen reserva cardíaca marginal. Una Ext O2 ≥ 0,25 sugiere una disminución en la reserva del transporte de O2 para resolver las demandas corporales, 5 mientras que intentar obtener terapéuticamente los 3 objetivos: aumento del transporte de O2, del VO2 y del IC, puede lograrse en 70 % de los casos. 5 Es posible utilizar soluciones transportadoras de O2, como la hemoglobina recombinante y la hemoglobina humana libre de estroma, que están exentas de los riesgos de los hemoderivados actuales, pero con las desventajas de tenerse poca experiencia con ellas y ser de elevado costo. 9 Una vez logrado el aumento del transporte de O2 y del IC, frecuentemente se necesita usar fármacos para mantener la contractilidad y la presión de perfusión, cuya selección debe individualizarse. La epinefrina endovenosa pudiera ser útil para mejorar el transporte de O2 flujodependiente y la oxigenación tisular, 7 como también parecen hacerlo la amrinona con el transporte de O2 y el GC, y la digoxina cuando se administra a 10 µg x kg en dosis única, cuyos resultados superan los de la dopamina con el uso convencional. 2 La dobutamina puede elevar el transporte de O2, pero no el VO2, si no se restaura el flujo sanguíneo en las áreas comprometidas o si no hay deuda de O2, 3 incrementando el transporte de O2 y VO2 a través del GC, si la PAM es mayor de 60-70 mm Hg. 2 Entonces, añadir epinefrina o norepinefrina puede mejorar la Ext O2 y el VO2 por apertura de capilares y mejoría de la distribución del flujo sanguíneo. 3 Se puede producir adecuada perfusión hística simultáneamente con la reposición de volumen, y si esta falla, administrando dopamina en rango de efectos alfa, teniendo así menor actividad ionotrópica que la dobutamina; pero si no mejoraran o disminuyeran el transporte de O2 y el IC y persistiera la hipotensión arterial, deberá añadirse noradrenalina, reajustando la dopamina. 2 Otros agentes adrenérgicos como la fenilefrina, isoprotenerol y dopexamina pudieran ser eficaces en determinados casos en que han sido insuficientes los fármacos convencionales o por requerirse una alternativa debido a la situación circulatoria inicial. 2 Dada la alteración microcirculatoria existente y el desarrollo subsecuente de la hipoxia tisular, cualquier intervención terapéutica debía estar dirigida a mejorar el flujo sanguíneo con un vasodilatador; 7 así, las PGI2 y PGE1 mejoran significativamente el IC, transporte de O2 y VO2 (aunque este último inconsistentemente en los pacientes en estado de choque endotóxico); pero ejercen efectos adversos en la circulación pulmonar y sistémica, por lo que su uso terapéutico es limitado. 7 Los fármacos menos potentes como la teofilina y pentoxifilina también muestran incremento del IC, transporte de O2 y VO2, con efectos igualmente indeseables en el choque séptico, con resistencia vascular sistémica (RVS) baja. La infusión de adenosina pudiera ser útil para mejorar el transporte de O2 flujo dependiente y la oxigenación tisular sin la inducción de los efectos cardiovasculares y pulmonares. 7 Con el enalapril endovenoso en dosis de 0,25 mg x h se han obtenido ventajas en la presión arterial de oxígeno/fracción inspiratoria de oxígeno con PAM y RSV menores, sin alteración significativa de la presión capilar pulmonar, IC y frecuencia cardíaca, por lo cual se requiere administrar mayor volumen en los pacientes. 10 Conviene enfatizar que la combinación de drogas cardiotónicas y vasoactivas es menos importante que atender los objetivos de la transportación de O2 y hemodinámica. 2 Los pacientes que no pueden aumentar el transporte de O2, se benefician con la disminución de la demanda, inclui- das la sedación y ventilación mecánica. 2, 7 En resumen: para tratar óptimamente las alteraciones de la oxigenación en la sepsis grave, debe lograrse el incremento del IC y transporte de O2 apoyado si fuese necesario por fármacos ionotrópicos y vasoactivos y ventilación artificial, a fin de conseguir: valor del Hcto entre 30-33%, PaO2 > 70 mm Hg, PAM > 60 mm Hg, IC > 4,5 L/min/m², RVS de 700 a 800 dinas/s/cm5 , transporte de O2 > 550-600 mL/min/m² y VO2 > 170 mL/min/m². 2 CONCLUSIONES El tratamiento de las alteraciones de la oxigenación en la sepsis grave no es independiente de la terapéutica integral. Se impone optimizar la perfusión y disponibilidad de O2, aumentando, como medida fundamental, el transporte y el IC, a lo cual se agregarán -- si fuera preciso -- la dobutamina y dopamina; valorando el uso de otras drogas vasoactivas según la situación hemodinámica y pudiendo llegar a la sedación y ventilación mecánica para disminuir la demanda de O2 si las medidas iniciales no logran satisfacerlas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Vincent JL, Mendoca A de, Centraine F. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction failure in intensive care unit: Results of a multicenter, prospective study. Crit Car Med 1998;26(11):1793-1800. 2. Carleton SC. The cardiovascular effects of sepsis. Cardiol Clin 1995;13 (2):249-56. 3. Manzano JL, Bolaños J, Gónzalez B. Shock séptico. Tratamiento. Med Clin (Barc) 1993; 100:305-15. 4. Schmidt W, Häcker A, Gebherd MM. Dopexamine attenuates endotoxin-induced microcirculatory changes in rat mesentery: Role of B2 adrenoceptors. 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