autorización del paciente para la divulgación y el uso de la

T R E A T M E N T
S U P P O R T
AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE PARA LA DIVULGACIÓN
Y EL USO DE LA INFORMACIÓN
Teléfono: 1-888-SOLIRIS, FAX: 203-699-2000, 352 Knotter Drive, Cheshire, CT 06410
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre:Apellido:
Dirección postal:
Ciudad:
Código postal:
Correo electrónico (opcional):
Teléfono particular:
Dejar mensaje: S q N q
Teléfono laboral:
Dejar mensaje: S q N q
Teléfono celular:
Dejar mensaje: S q N q
Estado:
Por favor, complete lo siguiente ÚNICAMENTE si la persona que firma esta Autorización no es el paciente:
Nombre de la persona que autoriza la divulgación:
Relación con el paciente (marque uno): q Padre/madre con tutela
q Otro (por favor detallar)
q Tutor o representante legal
AUTORIZACIÓN y AVISO DE DIVULGACIÓN de la INFORMACIÓN
Al firmar esta Autorización, usted acepta permitirles a titulada: Uso y Divulgación de la Información de Salud
las Partes Autorizadas enumeradas a continuación que (“Consentimiento del Paciente”).
divulguen la Información de Salud Protegida (ISP) sobre
Una vez que su información se haya divulgado a un tercero,
usted a Alexion Pharmaceuticals, Inc. como se detalla.
es posible que las leyes de privacidad federal ya no la
protejan de otras divulgaciones. Alexion acepta proteger
Las Partes Autorizadas incluyen:
(1) su médico de atención primaria, médico evaluador y/o su Información usándola y divulgándola según la versión
tratante y cualquier especialista u otros proveedores de aplicada del Consentimiento del Paciente.
atención médica involucrados en el tratamiento de su afección
médica (“Proveedores”); (2) el distribuidor, farmacia o agencia Usted no está obligado a firmar esta Autorización. Si no
de atención médica a domicilio que provee su terapia médica firma esta Autorización, o decide revocarla, su posibilidad
(“Distribuidores”); y (3) su asegurador médico, pagador o de obtener atención médica y/o terapia, o su elegibilidad
o inscripción para beneficios del seguro no se verán
programa de asistencia al paciente (“Pagadores”).
afectadas. No obstante, si no firma esta Autorización,
La ISP (“Información”) que puede divulgarse incluye Alexion no podrá proporcionar los servicios descritos en el
informes médicos, pedidos, recetas y registros, antecedentes, Consentimiento del Paciente.
hallazgos, pronósticos, planes de atención y resúmenes
de alta, información de facturación, reclamos al seguro e Esta Autorización tendrá vigencia hasta el 1 de enero de
2020, a menos que usted la revoque (retire). Usted puede
informes de revisión de análisis de utilización.
revocar esta Autorización en cualquier momento enviando
Las Partes Autorizadas pueden divulgar esta Información una carta por escrito con su nombre y dirección a Alexion
a Alexion Pharmaceuticals Corporation, incluidos, entre Pharmaceuticals, Inc., a la dirección o el fax que aparecen
otros, a sus empleados, subcontratistas, agentes y al principio de este formulario. Usted tiene derecho a recibir
otros representantes (juntos, “Alexion”), para el uso y la una copia de esta Autorización cuando la solicite.
divulgación a los fines descritos en la sección ejecutada,
Firma del Paciente o del Representante Legal del Paciente Fecha de la firma
CONFIDENCIAL. Para el uso de Alexion Pharmaceuticals, Inc. Está prohibida la recepción por parte de cualquier otra persona que no sea aquella a quien está dirigido este formulario.
© Alexion Pharmaceuticals 2012
ALXN-793 SPCA
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AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE PARA LA DIVULGACIÓN
Y EL USO DE LA INFORMACIÓN
Teléfono: 1-888-SOLIRIS, FAX: 203-699-2000, 352 Knotter Drive, Cheshire, CT 06410
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre:Apellido:
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE — USO y DIVULGACIÓN de la INFORMACIÓN DE SALUD
Este formulario de consentimiento detalla las formas
en que Alexion puede usar y divulgar la información
sobre usted y su afección médica. La información
cubierta por este Consentimiento del Paciente incluye
la información que:
5. Facturación y pago: Para coordinar la preparación,
la presentación y el procesamiento de reclamaciones de
seguro médico, la evaluación de problemas de codificación
(facturación), y ayudarle en la resolución de cualquier
problema de reclamaciones relacionadas con su terapia.
1. usted ha autorizado a Alexion a recibir (al firmar la
Autorización y Aviso de Divulgación de la Información) de sus
médicos y otros proveedores, distribuidores y pagadores, y/o
2. usted le ha proporcionado a Alexion, como al programa
OneSource de Alexion y/o mediante el sitio web de Alexion.
6. Distribución de terapia hematológica: Para coordinar
la distribución de la terapia médica para usted.
7. Pedidos de productos: Para cumplir con cualquier
pedido de productos y responder a las preguntas que
pueda hacer al centro de llamadas de Alexion y, aparte
Al firmar este formulario, usted permite que Alexion use y de eso, para informarle sobre otros servicios que puedan
divulgue la información como se detalla a continuación: interesarle.
1.Coordinación de la atención: Entre usted, los 8.Agencias gubernamentales: Para proporcionar
Proveedores, los Distribuidores, o el Pagador para la información según lo requieran o lo soliciten los representantes
de agencias gubernamentales, juntas de revisión y otros
coordinación de su atención médica.
que controlan la seguridad de los fármacos (u operaciones)
2.Tratamiento de la enfermedad/Educación del de los fabricantes farmacéuticos.
paciente: Para brindar información, capacitación y servicios
de tratamiento de casos a usted (o su representante), y 9. Otro uso de la información: Para desidentificar la
información sobre usted y para utilizar esta información
cualquier Proveedor, Pagador y Distribuidores.
desidentificada al realizar investigaciones clínicas,
3. Investigación clínica /Protocolos de tratamiento: educación para el paciente y la comunidad, desarrollo
Para informarle a usted (o su representante) sobre del protocolo clínico, estudios de marketing, o para otros
los estudios de investigación clínica, protocolos de propósitos comerciales según lo determine Alexion.
tratamiento o estudios relacionados con la enfermedad
Este consentimiento tendrá vigencia hasta el 1 de enero
que puedan beneficiarle.
de 2020, a menos que usted lo revoque (retire). Usted
4. Revisión de sus beneficios del seguro/plan y/u puede revocar este Consentimiento del Paciente en
opciones de financiamiento: Para revisar, verificar y cualquier momento enviando una carta por escrito con
ayudarle en la comprensión de los beneficios proporcionados su nombre y dirección a Alexion Pharmaceuticals, Inc.,
por su Pagador, para verificar qué servicios incluyen sus a la dirección o el fax que aparecen al principio de este
beneficios y ayudarle a obtener los servicios solicitados formulario. Usted tiene derecho a recibir una copia de este
por su Proveedor, para coordinar los beneficios, para Consentimiento del Paciente cuando lo solicite.
determinar los requisitos de la apelación, y para identificar
otras fuentes de pago, de ser necesario.
Firma del Paciente o del Representante Legal del Paciente Fecha de la firma
CONFIDENCIAL. Para el uso de Alexion Pharmaceuticals, Inc. Está prohibida la recepción por parte de cualquier otra persona que no sea aquella a quien está dirigido este formulario.
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