Correspondencia folias cerebelosas, sino a los ganglios basales. También se deberá considerar en el diagnóstico diferencial la patología tumoral, una malformación vascular, un cuadro de angiopatía amiloidótica o un trastorno de la coagulación. En el caso de la afectación tumoral o una malformación vascular, la administración de contraste paramagnético intravenoso ayudará a descartar esta afectación y las secuencias T2* serán claves para el diagnóstico de una angiopatía amiloidótica. El pronóstico de estos pacientes es controvertido, con escasas secuelas neurológicas en un 44% de éstos; sin embargo el 25% de los pacientes fallece. Dependerá fundamentalmente de la edad y de la gravedad de la hemorragia [12]. De forma habitual, el manejo de la HCR es conservador, y está dirigido a evitar las complicaciones de un sangrado en la región cerebelosa mediante su identificación temprana. El tratamiento dependerá del estado clínico del paciente y de las características del hematoma en las pruebas de imagen, de manera que se mantendrá una actitud conservadora en aquellos pacientes con buen nivel de conciencia y en los que no existan signos de compresión. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 442 Huang CY, Hung YC, Lee EJ. Remote cerebellar hemorrhage after supratentorial unruptured aneurysm surgery: report of three cases. Neurol Res 2009; Aug 5 [Epub ahead of print]. Brockmann MA, Groden C. Remote cerebellar hemorrhage: a review. Cerebellum 2006; 5: 64-8. Lóez-Soriano F, Amorín M, Lajarín B, Rivas F. Cerebellar hemorrhage after spinal anesthesia. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 2006; 53: 110-3. Brockmann MA, Nowak G, Reusche E, Russlies M, Petersen D. Zebra sign: cerebellar bleeding pattern characteristic of cerebrospinal fluid loss. Case report. J Neurosurg 2005; 102: 1159-62. Friedman JA, Piepgras DG, Duke DA, McClelland RL, Bechtle PS, Maher CO, et al. Remote cerebellar hemorrhage after supratentorial surgery. Neurosurgery 2001; 49: 1327-40. Brisman MH, Bederson JB, Sen CN, Germano IM, Moore F, Post KD. Intracerebral hemorrhage occurring remote from the craniotomy site. Neurosurgery 1996; 39: 1114-22. Friedman JA, Ecker RD, Piepgras DG, Duke DA. Cerebellar hemorrhage after spinal surgery: report of two cases and literature review. Neurosurgery 2002; 50: 1361-4. Bernal-García LM, Cabezudo-Artero JM, OrtegaMartínez M, Fernández-Portales I, UgarrizaEchebarrieta LF, Pineda-Palomo M, et al. Remote cerebellar hemorrhage after lumbar spinal fluid drainage. Report of two cases and literature review. Neurocirugia 2008; 19: 440-5. Marquardt G, Setzer M, Schick U, Seifert V. Cerebellar hemorrhage after supratentorial craniotomy. Surg Neurol 2002; 57: 241-52. 10. Gobel F, Heidecke V, Hube R, Reichel H, Held A, Hein W. Cerebellar hemorrhage as an early complication of spinal operations. 2. Case reports and review of the literature. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1999; 137: 371-5. 11. Mandonnet E, Faivre B, Bresson D, Cornelius J, Guichard JP, Houdart E, et al. Supratentorial craniotomy complicated by an homolateral remote cerebellar hemorrhage and a contralateral perisylvian infarction: case report. Acta Neurochir (Wein) 2009; Jul 9 [Epub ahead of print]. 12. Cloft HJ, Matsumoto JA, Lanzino G, Cail WS. Posterior fossa hemorrhage after supratentorial surgery. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18: 1573-80. Esclerosis lateral amiotrófica esporádica de inicio juvenil Marco Orsini a, Marcos R.G. de Freitas a, Acary S.B. de Oliveira b, Mariana P. de Mello a, Marco A.T. Chieia b, Carlos H. Melo Reis a, Antônio M.S. Catharino c, Marco A.A. Leite a, Osvaldo J.M. Nascimento a a Departamento de Consultas Externas de Enfermedades Neuromusculares. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Antônio Pedro. UFF. b Unidad Neuromuscular. Hospital São Paulo. UNIFESP. c Unidad Neuromuscular. UNIRIO. Río de Janeiro, Brasil. Correspondencia: Dr. Marco Orsini. Rua Professor Miguel Couto, 322, complemento 1001, CEP 24230-240, Jardim Icaraí. Niterói, Río de Janeiro, Brasil. E-mail: orsini@predialnet.com.br Aceptado tras revisión externa: 28.07.09. Cómo citar este artículo: Orsini M, De Freitas MRG, Oliveira ASB, Mello MP, Chieia MAT, Melo Reis CH, et al. Esclerosis lateral amiotrófica esporádica de inicio juvenil. Rev Neurol 2010; 50: 442-4. © 2010 Revista de Neurología La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa, progresiva, que suele ser mortal, provocada por la degeneración de las neuronas motoras [1]. La ELA es el trastorno neurodegenerativo de las neuronas motoras más común [1]. La ELA juvenil es una forma de enfermedad crónica de la neurona motora con debilidad gradual de los músculos estriados derivada de la destrucción de la neurona motora superior e inferior combinadas. El término ‘ELA juvenil’ se ha utilizado para pacientes con inicio de la enfermedad antes de los 25 años de edad. Éstos suelen tener una supervivencia prolongada. La ELA juvenil puede ser esporádica o familiar [2]. Describimos tres casos esporádicos de ELA juvenil que vivían en la misma región (Piratininga, Niterói, RJ, Brasil), con un inicio de los síntomas antes de los 25 años y con una rápida evolución de la enfermedad. Recibieron el diagnóstico de ELA conforme a los criterios del documento de El Escorial. Tratamos los posibles factores etiopatogénicos y medioambientales asociados. Los pacientes fueron sometidos a una exploración neurológica global por parte de al menos dos de los autores, y se les confirmó el diagnóstico de ELA conforme a los criterios de El Escorial revisados [3]. Se examinaron las historias clínicas previas y se utilizaron para ayudar a la clasificación de pacientes individuales. La fuerza mo­tora se clasificó mediante la escala del MRC (Medical Research Council) [4], y la independencia funcional, mediante el índice de Barthel [5]. Caso 1. Mujer de raza blanca de 28 años de edad que refirió que, hace tres años aproximadamente, presentaba calambres en el tercio distal de la extremidad inferior derecha y, posteriormente, amiotrofia y debilidad. Seis meses después, notó atrofia y debilidad en el tercio distal de las extremidades superiores, que le impedían realizar sus actividades diarias. Tenía dificultad para peinarse, vestirse y subir escaleras. No había nada destacable en sus antecedentes familiares. Actualmente es tetrapléjica y necesita soporte ventilatorio y una sonda de alimentación gástrica. Presenta fasciculación en la cintura escapular y el tercio proximal de las extremidades in­feriores. Los reflejos tendinosos han quedado abolidos. Muesyra un signo de Hoffmann en la mano derecha. No hay afectación sensorial. Caso 2. Mujer de raza blanca de 26 años de edad, estudiante, que refirió que, hace cuatro años, empezó a caerse cuando caminaba. Se quejaba de debilidad muscular y de discapacidades motoras en varias actividades diarias. No había antecedentes familiares de enfermedad neurológica. La exploración neurológica puso de manifiesto fasciculaciones en el tercio proximal de las extremidades superiores, debilidad y amiotrofia principalmente en las extremidades inferiores. Los reflejos tendinosos eran hiperactivos, con presencia de signos de Babinski y de Hoffmann en las extremidades izquierdas. Caso 3. Varón de 27 años de edad, estudiante de medicina, que refirió que, hace dos años, presentaba fasciculaciones en la extremidad su­ perior izquierda y después en la extremidad contralateral. La debilidad se instaló seis meses des- www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (7) Correspondencia pués. Tenía debilidad progresiva en las cuatro extremidades con dificultad para realizar tareas manuales y en la marcha. No había antecedentes familiares de enfermedad neurológica. La exploración neurológica puso de manifiesto fasciculaciones en las cuatro extremidades y los músculos abdominales, debilidad en las cuatro extremidades y amiotrofia de la extremidad superior izquierda. Los reflejos tendinosos eran hiperactivos. En la parte derecha había signos de Babinski y de Wartenberg. El paciente ya presenta disnea ante los grandes esfuerzos. Se preservan las funciones del habla y la deglución. La enfermedad de la neurona motora se refiere a un grupo de trastornos neurodegenerativos caracterizados por la debilidad progresiva y la atrofia muscular debida a la degeneración de las neuronas motoras [6]. También se encuentran signos progresivos de neurona motora superior e inferior en un grupo de trastornos de la neurona motora de inicio juvenil con patrones genéticos y clínicos distintos [7]. Los casos familiares no difieren en sus síntomas y en su evolución clínica de los no familiares aunque, como grupo, el primero presenta una edad de inicio algo más temprana, una distribución equitativa por sexos y una supervivencia ligeramente más corta. Hay casos de ELA juvenil que son esporádicos. Éstos tienen una evolución más lenta que la forma familiar de la ELA, con un mejor pronóstico [8]. A pesar de las descripciones sobre el pronóstico más favorable en casos de ELA juvenil esporádica, uno de nuestros pacientes ya depende del soporte ventilatorio. Los resultados del índice de Barthel muestran claramente la disminución del nivel de independencia funcional de nuestros pacientes en relación con las actividades diarias. Gouveia y Carvalho [9] describieron tres casos de ELA de inicio juvenil y examinaron las publicaciones médicas sobre la esclerosis lateral amiotrófica esporádica de inicio juvenil. Los autores especularon que la ELA esporádica de inicio juvenil es una entidad bien diferenciada, caracterizada por el predominio en el sexo masculino, una supervivencia larga, datos anatomo­ patológicos específicos y, posiblemente, una ano­ malía genética que aún no se ha identificado. Se sospecha que algunos factores de riesgo exógenos, que incluyen factores medioambientales y socioeconómicos, así como la posible existencia de factores desconocidos de tipo ge- www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (7) nético y asociados al sexo del paciente, son factores de riesgo para la ELA [10]. La ELA se ha asociado a trabajos manuales pesados, traumatismos eléctricos, empleo en la industria del plástico, exposición a metales pesados, ácidos, animales muertos y ejercicios de alto riesgo [11]. Unos estudios recientes sobre la epidemiología de la ELA han tomado en consideración algunos factores de riesgo medioambientales para la ELA. Todos llegan a conclusiones similares: no se ha podido demostrar de forma coherente y concluyente que exista alguna asociación de un factor de riesgo medioambiental exógeno con la ELA. Sin embargo, los últimos 10 años han sido testigos de un cambio significativo en el planteamiento de los estudios analíticos que buscan las causas de la ELA esporádica. En primer lugar, ha habido una tendencia a alejarse de la búsqueda de factores de riesgo en forma de acontecimientos aislados en favor de otra en forma de exposiciones prolongadas crónicas. En segundo lugar, se ha ampliado la escala de exposiciones que se tienen en consideración, y se incluyen no sólo factores medioambientales sino también factores exógenos relacionados con el estilo de vida, como la dieta o el tabaco. En tercer lugar, se hace más hin­capié en el modelo de interacción genético-medioambiental, con el tiempo o la edad como modificadores [10]. Es interesante especular sobre el hecho de que los sujetos viven en la misma región (Piratininga, Niterói, RJ, Brasil), con una distancia máxima de 2 km. En su vecindario hay una subestación eléctrica que se utiliza para la transmisión y la distribución de electricidad que está situada alrededor de 1,5 km de estas residencias. No sabemos si existe alguna relación entre el campo electromagnético generado por esta subestación y nuestros casos. No se puede descartar esta posibilidad. Según Poole et al [12], la exposición al campo electromagnético puede generar disfunciones del sistema nervioso central que provocan nerviosismo, ansiedad, estrés, trastornos del sueño y otras alteraciones. Savitz et al [13] pensaban que la exposición laboral a campos eléctricos y magnéticos podría estar asociada a un aumento del riesgo de la aparición de enfermedades neurodegenerativas como Alzheimer, Par­ kinson y ELA. Ahlbom [14], en un metaanálisis, confirmó que había indicios importantes de un aumento del riesgo de ELA en personas que trabajan con electricidad. Sin embargo, la exposición a campos electromagnéticos es una entre varias causas probables. Es posible que estos pacientes, aunque no trabajaran directamente en la empresa, podrían haber sufrido una influencia indirecta (a distancia) del campo electromagnético de la empresa mencionada. Abhinav et al [15] llevaron a cabo un análisis sistemático reciente de las publicaciones médicas para evaluar la relación entre las lesiones eléctricas y el desarrollo de ELA. Concluyeron que las lesiones eléctricas graves, incluyendo el impacto de rayos, son un factor pronóstico de un inicio más rápido de los síntomas y signos de todos los síndromes. La etiología multifactorial de la ELA se basa en una interacción compleja entre las causas genéticas y las medioambientales. Debido al hecho de que nuestros pacientes viven en la misma región, se debe tomar en consideración la búsqueda de un posible factor exógeno implicado. Es necesario desarrollar planes para investigar los factores de riesgo más importantes del desarrollo de la ELA. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Godeiro-Junior C, Vieira-Filho JPB, Felício A, Oliveira ASB. Amyotrophic lateral sclerosis in a Brazilian Kayapó-Xikrin native. Arq Neuropsiquiatr 2008; 66: 749-51. Ben Hamida M, Hentati F, Ben Hamida C. Hereditary motor system diseases (chronic juvenile amyotrophic lateral sclerosis). Brain 1990; 113: 347-63. Traynor BJ, Codd MB, Corr B, Forde C, Frost E, Hardiman OM. Clinical features of amyotrophic lateral sclerosis according to the El Escorial and Airlie House diagnostic criteria: a population-based study. Arch Neurol 2000; 57: 1171-6. Medical Research Council (MRC). Aids to the investigation of peripheral nerve injuries. War Memorandum (revised 2nd edition). London: HMSO; 1943. Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J 1965; 14: 56-61. Rabin BA, Griffin JW, Crain BJ, Scavina M, Chance PF, Cornblath DR. Autosomal dominant juvenile amyotrophic lateral sclerosis. Brain 1999; 122: 1539-50. Jonghe PD, Grumbach MA, Wagner IK, Plecko B, Kennerson M, Zhu D, et al. Autosomal dominant juvenile amyotrophic lateral sclerosis and distal hereditary motor neuronopathy with pyramidal tract signs: synonyms for same disorder? Brain 2002; 125: 1320-5. Chance PF, Rabin BA, Ryan SG, Ding Y, Scavina M, Crain B, et al. Linkage of the gene for an autosomal dominant form of juvenile amyotrophic lateral sclerosis to chromosome 9q34. Am J Hum Genet 1998; 62: 633-40. Gouveia LO, Carvalho M. Young-onset sporadic amyotrophic lateral sclerosis: a distinct nosological entity? Amyotroph Lateral Scler 2007; 8: 323-7. 443 Correspondencia 10. Armon C. An evidence-based medicine approach to the evaluation of the role of exogenous risk factors in sporadic amyotrophic lateral sclerosis. Neuroepidemiology 2003; 22: 217-28. 11. Sutedja NA, Veldink JH, Fischer K, Kromhout H, Wokke JHJ, Huisman HB, et al. Lifetime occupation, education, smoking, and risk of ALS. Lifetime occupation, education, smoking, and risk of ALS. Neurology 2007; 69: 1508-14. 12. Poole C, Kavet R, Funch DP, Donelan K, Charry JM, Dreyer NA. Depressive symptoms and headaches in relation to proximity of residence to an alternativecurrent transmission line right-of-way. Am J Epidemiol 1993; 137: 318-30. 13. Savitz DA, Checkoway H, Loomis DP. Magnetic field exposure and neurodegenerative disease mortality among electric utility workers. Epidemiology 1998; 9: 398-404. 14. Ahlbom A. Neurodegenerative diseases, suicide and depressive symptoms in relation to EMF. Bioelectromagnetics 2001; (Suppl 5): S132-43. 15. Abhinav K, Al-Chalabi A, Hortobagyi T, Leigh PN. Electrical injury and amyotrophic lateral sclerosis: a systematic review of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 450-3. Necrólisis epidérmica tóxica asociada al uso de ácido valproico José Guevara-Campos a, Lucía GonzálezDe Guevara b, María Luisa Berardi-Lorenzón a, Gladys Ibrahim a, Pedro Mejías a, María Carolina Agelvis a a Servicio de Pediatría. b Unidad de Epilepsia y Encefalografía. Hospital Felipe Guevara Rojas. Universidad de Oriente. El Tigre-Anzoátegui, Venezuela. Correspondencia: Dr. José Guevara Campos. Calle 26 Sur. Qta. Sinamaica. El Tigre-Anzoátegui. 6034 Venezuela. E-mail: joguevara90@hotmail.com Aceptado tras revisión externa: 29.10.09. Cómo citar este artículo: Guevara-Campos J, GonzálezDe Guevara L, Berardi-Lorenzón ML, Ibrahim G, Mejías P, Agelvis MC. Necrólisis epidérmica tóxica asociada al uso de ácido valproico. Rev Neurol 2010; 50: 444-5. © 2010 Revista de Neurología La necrólisis epidérmica tóxica (NET) fue descrita por Alan Lyell en 1956 [1]. Se caracteriza por un desprendimiento extensivo de la epidermis y que forma una capa gruesa de necrosis [2]. La enfermedad usualmente empieza con síntomas inespecíficos, tales como fiebre, tos, secreción en los ojos, seguidos, en uno a tres días, de una erupción cutánea que comienza con máculas eritematosas poco definidas, con un centro purpúrico que tiende a confluir sobre las máculas; antes de la confluencia pueden aparecer vesículas que después forman grandes ampollas con 444 [9] y el de inmunoglobulina humana intravenosa [10]. El pronóstico de la enfermedad se indica en la escala SCORTEN [11]. Figura. Máculas eritematosas, vesículas, ampollas y áreas denudadas en el cuello y el tronco. contenido claro hemorrágico, irregulares y flácidas, que se rompen produciendo áreas denudadas extensas. Habitualmente, empiezan en la cara y la parte superior del tronco, y se extienden con rapidez [3]. Múltiples factores se han propuesto como causa de NET, que incluyen reacciones adversas a los fármacos, infecciones o trastornos malignos [4]. La patogénesis se desconoce, se sugiere que la NET se debe a una hipersensibilidad idiosincrática a una medicación [3]. Se acepta que la epidermis podría sufrir una reacción citotóxica en la que el fármaco que ocasiona la reacción o alguno de sus metabolitos se une a la proteína de la membrana de los queratinocitos, que los convierte en blanco del ataque celular [5]. La apoptosis parece ser el mecanismo por el cual las células citotóxicas producen la muerte celular de la epidermis en la NET, con la activación del receptor apoptosis (FAS) del queratinocito y la muerte mediada por los linfocitos T y CD8 citotóxico [6,7]. Se cree que el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la NET son la misma enfermedad, y sólo se diferencian por la extensión de las lesiones, ya que por debajo del 10% total de la superficie corporal afectada se considera el SSJ, mientras que la NET presenta más del 30% de la superficie corporal afectada [5]. Aun cuando el diagnóstico de la NET es clínicamente evidente, una biopsia de piel permite confirmar el diagnóstico, y excluye a otras enfermedades bulosas [8]. El tratamiento consiste en la suspensión de los medicamentos sospechosos. Se ha recomendado el uso de esteroides durante poco tiempo Niña de 4 años de edad, con epilepsia rolándica, tratada con ácido valproico en dosis de 10 mg/kg/día, cada 12 h, desde hacía tres meses. A su ingreso presentó fiebre de 39,5 °C, fotofobia, edema palpebral, secreciones purulentas en los ojos, fisuras en los labios, genitales con secreciones, además de máculas eritematosas purpúricas que confluían y sobre las máculas vesículas que formaban ampollas y aéreas denudadas, con una afectación corporal de más del 40%, que se acompañaron de signo de Ni­ kolsky positivo (Figura). Los exámenes de laboratorio realizados presentaban los datos siguientes: hemoglobina, 8,9 g/dL; hematocrito, 30%; leucocitos, 6.800/ mm3; plaquetas, 77.000/mm3; glucemia, 90 mg/dL, y creatinina, 47 mg/dL. Las pruebas de funcionalismo hepático y renal fueron normales, y el examen de orina, también. Los hemocultivos, los urocultivos y el exudado faríngeo fueron negativos. Las pruebas para el virus de inmunodeficiencia adquirida fueron negativas, y la radiografía de tórax, normal. Se practicó una biopsia de piel del antebrazo izquierdo, y se realizó el examen histológico, donde se observó hiperqueratosis, necrólisis epidérmica parcial localizada. Se instauró un tratamiento con dexametasona intravenosa a razón de 0,4 mg/kg/día e inmunoglobulina intravenosa en dosis de 800 mg/kg/día, durante cinco días. Asimismo, oxacilina a razón de 200 mg/kg/día y amikacina en dosis de 15 mg/kg/día durante 10 días. Evolucionó satisfactoriamente, con buena reepitelización de las lesiones. La NET es una enfermedad rara en niños [9]. El caso presentado reúne los criterios clínicos e histológicos para considerarse una NET. El tiempo de aparición de la enfermedad es de entre una a nueve semanas de iniciar el tratamiento. Más de 200 medicamentos han sido asociados con la NET; los más frecuentes son: alopurinol, antibióticos y anticonvulsionantes (fenobarbital, carbamacepina, ácido valproico y lamotrigina) [4]. Coincidiendo con la bibliografía, nuestro caso estuvo asociado a la administración de ácido valproico. Recientemente, se estableció una asociación notable entre el antígeno de leucocito humano (HLA-B 1502) en www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (7)