Semiología y anatomía básica ocular

Semiología y anatomía básica ocular
En la exploración ocular lo que nos interesa es la simetría, cuando tenemos hemicaras derechas con hemicaras
izquierdas, desde el momento que el paciente entre al consultorio ver si está simétrico o no, hay que visualizar
la altura de los párpados, la respuesta a la luz, la manera de moverse, caminar.
Ahora veamos la exploración de anexos, cuando hablamos de simetría hacemos una evaluación muy rápida de la
distancia entre los ojos, nariz- ojo, ojo- oreja, incluso medir si la distancia de un hemicara es más grande que la
otra.
Entonces, se explora la simetría, lo normal y lo funcional. Las alturas, entonces se puede evaluar trazando una
línea imaginaria horizontal y de hecho nunca va a coincidir el lado derecho con el izquierdo.
Órbitas
Existen muchas alteraciones que nos va a afectar directamente sobre el
globo ocular. El globo ocular está protegido por un cono de hueso, que
está acolchado por grasa, por tejido conectivo que lo va a sostener y va
a tener una pared fibrosa que va a permitir dividir lo que es la parte
externa del globo ocular y lo que es la parte posterior.
Entonces, existe escleritis ocular preceptal y escleritis ocular
retroceptal. Escleritis ocular preceptal que es de septum orbital que es
la pared fibrosa que separa del medio hacia adelante y retroceptal que
ya tiende hacia posterior.
Esto es lo normal, pero podemos encontrar varias alteraciones entre ellas:
1. Alteraciones del desarrollo craneofaciales: problemas
de craneosinostosis, problemas asociados a fisuras
faciales, por supuesto que la órbita se va a encontrar en
posición directa lo que puede incidir directamente en la
presión ocular y encontrarse estrabismo que es
alineación de los ejes visuales en una forma simétrica.
Eso viendo que estrabismo no es sólo desviación ocular
porque el ojo está mal puesto, puede ser de la órbita
también.
Entonces, una clasificación sencilla para poder dirigirnos
hacia donde está un estrabismo es clasificarlos en orbitales,
problemas neurogénicos, musculares y otros.
Trauma ocular: Puede existir asimetría perfecta, pero si ustedes ven a un paciente con un trauma ocular que
no moviliza el ojo, es muy probable que esa estructura que lo sostiene esté dañada, como por ejemplo las
fracturas de piso de órbita.
2. Túmores de órbita: las órbitas pueden ser simétricas pero si hay una estructura anormal o un
crecimiento de un vaso o un tumor que puede encontrarse protuído y dependiendo de la lesión puede
ser una protusión directa, superior que puede darnos una idea de donde se encuentra la lesión.
Párpados
Los párpados es una estructura muy importante a nivel ocular y prácticamente interviene en el confort que
tenemos en nuestros ojos, si nuestros párpados están alterados, no tienen buena lubricación los ojos, si los
párpados tienen una conjuntivitis asociada de tipo tarsal la incomodidad y la alteración va a ser muy importante.
Ptosis parpebral: incide directamente en la cavidad óptica. En este caso tenemos un niño que tiene una ptosis
del lado derecho, pero el eje visual está abierto. Nosotros necesitamos
aprender a ver que ambos ejes visuales sean transparentes, que el párpado
esté abierto, que la cornea sea transparente, que el iris sea transparente,
que el cristalino sea transparente y que la imagen llegue a la retina.
Aparentemente su eje visual está centrado, está normal, puede desarrollar
una lesión, pero ojo el 35% de los pacientes con ptosis aún sin compromiso
del eje visual podrían tener una ligera anisometropía, eso quiere decir que
en un lado impera el astigmatismo y el otro no, esto es porque el párpado
hace una presión directa en la forma o el contorno del ojo y pueden darse defectos refractivos. En niños con
ptosis congénitas completas es muy fácil decir vaya donde el oftalmólogo no va a desarrollar visión tiene que
tratarse. Estos son los casos que son difíciles de recibir tratamiento oportuno, porque si el médico general
considera que hay un eje visual transparente no lo remite. Sí hay que remitirlo también, porque existe riesgo
que se haga una ambliopía, quiere decir ojo perezoso, por existir una diferencia refractiva en un ojo.
Tumores parpebrales: si tenemos una lesión de tipo vascular, también puede incidir
en el desarrollo visual y alterar la anatomía y este es el caso de un niño que tiene un
hemangioma, el cual va a disminuir conforme el niño vaya creciendo. La etapa crítica
son los primeros meses de vida cuando está tapando uno de los ojos y no logra
desarrollarse con la misma facilidad que el otro ojo, esto puede crear una diferencia
en el desarrollo de visión que es crítica en los primeros meses de vida y puede
también desarrollar un ojo perezoso.
En estos casos es un manejo muy difícil porque se debe estar abriendo el ojo y
tapando el otro ojo, poniéndole una venda, dándole la oportunidad de que
desarrolle una visión adecuada.
Alteraciones anatómicas: son importantes tomar en cuenta los párpados. De hecho existen músculos que le dan
forma, los orbiculares, músculos elevadores de párpado.
Ectropión: es una forma en que el párpado no está en su posición normal, sino
que está caído hacia afuera, como se puede ver el ojo izquierdo del paciente. En
un párpado así, no existe una buena lubricación, no existe una buena protección
constante de esa cornea y puede llevar a opacidades corneales, lo que puede
reducir la calidad visual. La cornea tiende a ser más opaca en la zona más
expuesta. Esto es muy incómodo para el paciente. Si es un paciente adulto, el
riesgo de que se dañe la cornea es mucho mayor porque su calidad de lagrimal
ya no es la misma.
Entropión: son cuando los párpados se meten hacia dentro y las pestañas
chocan contra la cornea. El paciente siente incomodidad, malestar constante y
puede incluso alterar la capacidad de lubricación y protección corneal. En
algunos niños se puede considerar a veces un entropión fisiológico por la forma
de los epicantos pero siempre y cuando no lleve a alteración corneal,
fotosensibilidad o ulceraciones, sólo se necesita un manejo sintomático.
Cuando tenemos que operar pacientes con cataratas y tienen algún defecto de
estos, tenemos que manejarlos antes, no podemos operarlos así.
Triquiasis: puede ser que existan parte de pestañas supernumerarias en la
zona gris se da y pueden crecer hacia afuera normal o hacia dentro y puede
haber un constante contacto sobre la cornea.
Distiquiasis: es cuando el folículo no crece en
donde tiene que crecer sino que crece fuera de la
línea habitual de las pestañas. Hemos encontrado
incluso en el fondo de saco.
Existen otras alteraciones anatómicas que podemos
encontrarnos, como en los signos de
hipertiroidismo podemos encontrarnos muchísimos
signos. Se ha descrito como 37-38 signos, pero
vamos a ver los más comunes. Estos son signos que
encontramos en los pacientes que tienen
exoftalmos. De los más comunes el de Graefe que
el párpado superior no sigue uniformemente el
movimiento del globo ocular hacia abajo y queda
mucho más abierto, queda la esclerótica blanca.
Otro es el signo de Kocher, donde queda la mirada fija y
atemorizadora. El signo de Gifford que es una dificultad para lograr
evertir el párpado superior porque hay una contractura y otros más.
Tener la lista a mano ya que estos signos son un grado II-III de
hipertiroidismo.
Estos son algunos de los ejemplos que podemos ver en un paciente,
podemos encontrar eversiones palpebrales importantes que
predispone más el ojo a una menor calidad de lubricación, lo
encontramos incluso en retracciones más acentuadas y por lo general
esto no es simétrico, podemos encontrarlo primero en un ojo y luego
en el otro o ya casi en un extremo donde encuentro edema en la
parte anterior del tarso con congestión posterior sino que también hay una protusión del globo ocular, eso es
otro que ya incluso presenta estrabismo por engrosamiento de los músculos extraoculares.
Vías lagrimales alteraciones: los párpados tienen mucha importancia en relación la
producción de la lágrima. Dicha producción se da en tres zonas: la glándula lagrimal
que se encarga de la producción acuosa, en la conjuntiva o costal que es la que está
detrás del párpado y también en las glándulas accesorias de los párpados. Una se
va a encargar de la producción acuosa que es la glándula, otra se va a encargar de la
producción mucosa que es el moco que está sobre la cornea para permitir que la
parte acuosa se evierta y otra la parte lipídica que es la que está sobre todo y va a
evitar que se evapore la parte acuosa.
Luego de la producción, ésta tiene que estimularse por el parpadeo y tiene que
recogerse en la parte inferior y superior y se drena acá en el canalículo anterior
como superior que se drena a un sáculo lagrimal que tiene que atravesar dos
glándulas que pueden ir hacia abajo pero no hacia arriba.
Esta anatomía hay que tenerla presente cuando vemos
accidentes o laceraciones palpebrales, debido a que muchas
veces cuando el paciente tiene una herida palpebral y se seccionó
la vía lagrimal y la herida la tiene en otro lado.
Cuando sospechamos de lesiones de vía lagrimal, sobre todo
cuando hay una herida entre el punto lagrimal y el canto interno.
Si hay una herida que secciona ahí, es muy probable que sí se
haya llevado la vía lagrimal. Si esto se da, es necesario manejo inmediato para canalizar esa vía. Esto es lo que
les mencionaba antes, la capa lagrimal tiene tres partes: la capa lipídica, la capa acuosa y la capa mucínica, que
es la que nos va a permitir mantener esos ojos brillantes y húmedos, y esa superficie que nos va a nutrir las
córneas.
Eso es importante tenerlo presente porque mucho disconfort en los ojos va a depender de esto. Si es por
ejemplo una paciente que tiene una artritis reumatoide, un lupus eritematoso, en estos pacientes su sistema
autoinmune empieza a dañar lo que son las vías lagrimales, y si eso se ve pensamos que la capa acuosa es la que
está más afectada, y empezamos a dar tratamiento de lágrimas artificiales basado en la hidratación. Pero si
tenemos un niño con blesfaritis o con conjuntivitis alérgica, no es tanto el problema en la producción acuosa,
sino fallo en la capa lipídica o en la mucínica, entonces el paciente, aunque tenga una hermosa lágrima, lo que
necesitamos es balancear esa capa lagrimal y el tipo de hidratante. La lágrima artificial que se aplica es un poco
diferente en su composición, con énfasis en la parte de mucosidad, y esto lo encontramos en el mercado.
Las lágrimas artificiales están en diferentes composiciones de acuerdo con la capa que quiero reforzar.
En esta parte de aquí, también existen glándulas que nos va a dar la parte
acuosa (sobre el párpado).
Existen otras alteraciones que podemos encontrar en la producción de la
capa lagrimal que pueden verse afectadas por patologías autoinmunes
como AR, LES, etc. También la conjuntivitis alérgica puede afectar
cualquiera de las dos capas superficiales o profundas, lo que puede
provocar fotosensibilidad o sensación de malestar.
En cuanto al drenaje, si el drenaje de la vía lagrimal está obstruido, ya sea el sáculo; el acúmulo de secreción
puede darse en el saco lagrimal y por ende si eso se mantiene y no se drena se contamina. Esto es un
dacriocistocele, en estos casos lo que se hace es hacer presión sobre la anatomía del sáculo, entre el canto
interno y la nariz, y ver si sale secreción. En aquellos casos que no salga se recurre a tratamiento quirúrgico.
Trauma del párpado:
Otras alteraciones son el trauma del párpado, y si la lesión se encuentra entre el punto
lagrimal y el canto interno, es probable que esta lesión haya dañado el drenaje de la
lágrima.
Este es un ejemplo, en esos casos lo ideal es el tratamiento pronto y poner un tubito de
silicón, que va desde la nariz al canto inferior, canto superior y baja otra vez esa guía
hacia la nariz, y se mantiene unos seis meses para que se forme de nuevo la vía lagrimal
y el paciente no quede con obstrucción permanente.
Esto es muy común en niños, casos en que el niño tiene epifora, esto es lagrimeo
constante. Pueden ser causados por irritación conjuntival, por fotosensibilidad, por
obstrucción de vía lagrimal inferior, porque no baja la lágrima y entonces se rebalsa y se
sale dentro del lagrimal.
Las epiforas por obstrucción de lagrimal en niños puede generar un rodete lagrimal, que
es un espacio que existe entre la córnea y el párpado inferior. El problema es que si esto
se mantiene por mucho tiempo se puede llegar a contaminar, y dar lecciones
quemantes, obstrucciones y constante lagrimeo.
Por lo general esto sucede porque la vía lagrimal en un recién nacido es pequeñita o muy estrecha, que
transversa algún de las válvulas y entonces no se vierte en el párpado. Puede resolver en un 80% a los 8 meses
de edad, se le indica masajes al familiar y tiempo. Por lo general cuando estos niños están en esta etapa, es muy
estresante para la madre, pero lo importante es mantener el masaje, pero si es una epífora por conjuntivitis, ya
habría que dar tratamiento adicional.
Músculos extraoculares:
El ojo está sostenido ya que está en un espacio piramidal óseo y acolchonado sobre grasa orbitaria, sostenido
por un septum membranoso, también la posición del ojo tiene mucho que ver con el sostén que le dan los
músculos extraoculares. Los músculos son: recto superior, recto inferior, recto medial o interno, recto lateral o
externo, oblicuo superior o mayor y oblicuo inferior o menor. Los músculos intrínsecos: músculos ciliar, dilatador
de la pupila y esfínter pupilar.
En cada ojo tenemos seis músculos extraoculares, y también tenemos los músculos intrínsecos. Cuando
hacemos una exploración de un paciente se puede realizar unilateral o bilateral. Cuando son exploraciones
unilaterales, se llaman ducciones, y se realizan en cruz. Cuando son bilaterales se llaman versiones, y se realizan
en H. Quiere decir hacia un lado, hacia arriba y hacia abajo, hacia el otro lado, hacia arriba y hacia abajo. En esto
veremos la interacción de dos músculos.
Si lo vemos hacia arriba, este es un paciente de frente, este
es el ojo derecho, este es el ojo izquierdo. Si lo hacemos ver
hacia allá (derecha), en el ojo derecho revisaremos el recto
superior, y en el ojo izquierdo el oblicuo inferior. Podríamos
preguntarnos si en esta posición hacia arriba no estamos
evaluando el recto superior, porque hace posición de
elevación, pero justo en esta posición el recto superior deja
de trabajar un 30% en ADD, por la posición que tiene, y esa
diferencia la compensa el oblicuo inferior, así yo me doy
cuenta si el oblicuo inferior está trabajando
adecuadamente.
En esta imagen se muestra mejor lo que ella
explicó en clase.
Si yo les pregunto cuáles son las funciones secundarias
o terciarias de los oblicuos, esta es ABD, lo que pasa es
que hay que revisarlos en ADD, porque en esta posición
el recto superior deja de trabajar.
En esa otra posición revisamos en el lado izquierdo el
recto superior, y del lado derecho el oblicuo inferior.
Hacia los lados, revisamos el recto lateral del lado
derecho y el recto medial del lado izquierdo, o a la
inversa.
En las posiciones inferiores, recto inferior del lado
derecho y el oblicuo superior del lado izquierdo.
La función del oblicuo inferior es ABD, o sea, hacia fuera, y debe revisarse en ADD, porque es donde el 30% de la
elevación la está dando el oblicuo inferior. Lo mismo sucede en forma inversa con el oblicuo superior.
Cuando revisamos los músculos oculares, nos encontramos que hacen funciones primarias, secundarias y
terciarias.
El recto lateral, muy fácil, hacia afuera; el recto medial hacia adentro. Y vean qué interesante, para un
movimiento hacia un lado se conjugan el VI y el III par craneal.
En cuanto a los rectos superiores, hacen elevación superior, ciclo rotación interna (torcer los ojos), y la función
terciaria es adeducción.
Como nemotecnia, todo lo superior inciclo rota, la única diferencia es que en el oblicuo superior, la inciclo
rotación es su función primaria, y en el recto es función secundaria. Y todo lo que e inferior es exciclo rota, con
diferencia es que cuando son rectos es función secundaria y cuando son oblicuos es función primaria.
Ahora, las funciones terciarias del recto y el oblicuo superior es hacia los lados, ya sea abrir o ya sea cerrar.
Este es el resumen de la exploración de las funciones: importante corregir en la imagen de la izquierda.
Oblicuo inferior es abd, no add: abduce, eleva y rota lateralmente el globo ocular.
En el cuadro inferior oblicuo
superior es igual al oblicuo
mayor. Y es un mejor
resumen.
Segmento anterior:
Opacidad corneal:
En la exploración del segmento anterior es necesario evaluar la opacidad
corneal, y se ve delante del iris, por ejemplo el leucoma, que son lesiones que
no permiten ver el centro pupilar ni el iris.
Deformación corneal
Otros defectos que puede tener la córnea es la alteración de la forma. Esta es
una córnea con un queratocono muy avanzado, y se ve que la curvatura está
muy pronunciada. Generalmente estos defectos son más inferiores, por eso el
adelgazamiento corneal es importante, y como es inferior, cuando comienza el
proceso degenerativo no siempre es una lesión que se ve tempranamente, sino
cuando ya va creciendo el queratocono.
Iris
También tenemos alteraciones pupilares que nos
vamos a encontrar a la hora de la exploración: pupilar
pequeñas, pupilas grandes, y el diámetro normal es de
3 mm.
En la figura A se ve midriática y en la parte inferior hay
falta de pigmento. Lo que este paciente tiene es un
nevus que abarca todo el iris.
En la C tiene dos nevus pequeños. Si fueran elevadas
las lesiones se podría pensar en unos axomas, que son
lesiones que se pueden encontrar con pacientes con
neurofibromatosis. Lo importante aquí es ver si esto es
plano o está elevado.
En la figura D lo que se ve es un melanoma, y no es una
superficie regular, y si le hiciéramos un fondo de ojo
tiene una masa. Además, lo más grave es que está
alterando la córnea.
En la figura F es un nevus pero no está causando gran
daño. En el G es un axoma. La figura H es una lesión con metástasis, y la figura I es un melanoma maligno que
está abarcando toda a pupila.
Las características que nos hacen pensar en malignidad:
1.
2.
3.
4.
5.
Intensidad del color
Deformación del área pupilar, que es la más importante
Alteración en la continuidad de las características físicas del iris
Elevación de la lesión
Un fondo de ojo no simétrico
Sin embargo, lo que es simetría y cómo se ve dentro
del ojo no siempre es fácil de valorar. Por ejemplo,
con un melanoma uno le hace un fondo de ojo, pero
cuando están en el área pupilar, detrás del iris, no
siempre se llega con una exploración sencilla.
En los reflejos pupilares podemos encontrar
diferencias. Lo normal, dependiendo de la luz, tiene
que responder normal. Lo anormal es cuando hay una
respuesta incompleta, miosis o está totalmente
cerrado a pesar de una intensidad de luz baja. O
midriasis cuando no responde completamente a la luz.
Ahí van a actuar básicamente los músculos intraoculares, el esfínter del iris y el músculo
ciliar.
Algunas personas pueden tener anisocoria y ser un hallazgo normal, incluso puede ser
familiar. Generalmente estas personas tienen fotosensibilidad.
Cámara anterior:
En la exploración de la cámara anterior, lo importante son los límites:
1. Anterior: la córnea
2. A los lados: la malla trabecular
3. Posterior: la parte anterior del iris
La cámara posterior es un espacio virtual que se encuentra atrás del iris. Los límites:
1. Anterior: la superficie superior del iris
2. A los lados: el cuerpo ciliar
3. Posterior: la superficie anterior del cristalino
Esto es un estudio de la cámara anterior, donde se ve el piso de la córnea, el endotelio. La cámara anterior tiene
una forma piramidal, tiene el endotelio corneal, el límite anterior, y tiene los ángulos que generalmente son
rectos, y la superficie superior que es la superficie anterior del cristalino.
En este espacio de la cámara anterior podemos encontrar algunos
defectos:
Hipropion, que puede ser contenido depositario que puede ser
séptico o aséptico, como pus, dentro de la cámara anterior. Uno los
clasifica en cuatro niveles, siendo el nivel 2 la mitad y 4 cuando es
todo.
Hifema, es contenido sanguíneo dentro de la cámara anterior. Este en ocasiones se
esconde, por eso en Trauma lo ideal es valorar al paciente sentado, para ver si
logramos ver algún nivel de hifema. Por lo tanto, un hifema de más de segundo grado
puede causar obstrucción de la malla trabecular, y causar un aumento de presión
intraocular, causando un glaucoma agudo.
Otros defectos importantes a valorar en la exploración del área pupilar y que se
encuentra posterior al iris es la leucocoria. Esta permite ver el borde del iris, la
cámara anterior y la córnea adecuadamente. La leucocoria es cualquier mancha opaca que se encuentra del iris
para atrás. Puede ser el cristalino o la misma retina que está con algún defecto de alguna masa, o alguna
ausencia del tejido en esa zona blanquecina.
Fondo de ojo:
Ahora vamos detrás del cristalino.
Cuando vamos a ver un fondo de ojo, esta es la
anatomía que vamos a ver. Un médico general debe
poder valorar si un fondo de ojo está normal o no.
Si llega un paciente con trauma ver si el nervio está
edematoso o no. Muchas de las enfermedades
sistémicas se pueden manifestar a través del fondo
de ojo.
Primero, definir si hay transparencia del medio,
fondo de ojo con medios claros, fondo de ojo con
medios turbios, eso me va a decir si la lesión me
está tapando la córnea o el cristalino.
Por norma siempre revisamos el ojo derecho, luego el ojo izquierdo.
Lo segundo importante de valorar son las características del nervio óptico: la forma, si es redondo, ovalado, si es
del tamaño normal, si los bordes están bien delimitados (recordar que los bordes nasales podrían tener un ligero
borramiento y esto es normal), la coloración (si es muy pálido, si es transparente), y por último la excavación,
que lo vamos a ver en el centro. Teniendo forma, tamaño, coloración, excavación, borramiento, tendremos una
buena descripción del nervio óptico.
Otra cosa importante es que el contenido del nervio óptico es el centro del cual emergen los vasos, si se
acompaña por pulso venoso o no, si es curva, si es rectificada o si los vasos están adelgazados.
En la descripción de los vasos, después de la segunda bifurcación, uno puede empezar a ver los cruces
arteriovenosos que tienen importancia clínica.
La relación arteriovenosa es de 2 a 3, y puede en algunos casos, si es un paciente adulto, acompañarse de
ateroesclerosis.
Es importante visualizar cómo las fibras del nervio óptico confluyen y siguen un trayecto.
Hay unas fibras a nivel papilomacular que van hacia el nervio óptico, y llevan información de imágenes, y si hay
lesión a este nivel se puede perder la visión a pesar de que la mácula se encuentre íntegra. Esto se debe a la
lesión de las fibras.
Además de la descripción de los vasos, también describimos la coloración de la
retina (si es naranja o no), si hay sangrado puntiforme, o si hay presencia de
exudados duros o blandos. Si la hemorragia tiene forma de flama, es porque
esta es superficial, si es puntiforme su origen se ubica en las capas más
profundas.
Esta es una excavación que tiene una relación de 3 a 10, en la foto de la par se
perdió la relación.
Lo que sigue es un video: se ven como estrellas, este paciente tiene esclerosis.
Estudios especiales:
Estos son los estudios que se pueden realizar a nivel se medicina general. Se realiza
agudeza visual, desde movimiento de las manos, contando dedos, están las tablas
de Snell, con los niños hay de figuritas, pero si no hay se le dice que ponga la manita
en la posición igual a la de uno, o con carita feliz, carita triste, hay que improvisar. Si
el niño no quiere hablar se le muestra una cartilla pequeña igual a la que uno le está
enseñando, y se le dice: toque con el dedo la que le estoy señalando.
Tonometría: con los dedos pulgar e índice se toma la punta de la
nariz, luego se le dice al paciente que vea hacia abajo (no con los ojos
cerrados), y sobre el párpado superior se le ponen los dedos, y se
debe tener una tensión similar en ambos ojos. Esto es cuando no se
tiene el aparato.
El único inconveniente de la tonometría es que el paciente se
espanta cuando uno va a tocarle el ojo. Lo que se hace es que se van
juntando los arcos hasta que llegue a cierta altura, y ya ahí se
obtiene una medida específica. También existen otros que son de
aire pero son muy caros.
OCT: Es similar a la resonancia magnética, nos permite ver el espesor del área macular.
Las siglas significan topografía ocular computarizada, y existe a nivel institucional.
Angiografía: Se ven los vasos y cómo se distribuyen, y la capacidad de
irrigación de los mismos.
Caso especial
Paciente tuvo un accidente, lo golpearon. En el hospital periférico solo
lo suturaron. El paciente presenta equimosis. Tiene lesión en el canto
interno y edema en el párpado superior, por lo que se determina que
las órbitas tienen sección de la vía lacrimal.
Los pómulos son asimétricos, no están a la misma altura, lo que pudo ocasionarse por
la fractura del piso de la órbita.
Manejo: se restableció la vía lagrimal, se levantó el
párpado, y en el TAC se pudo observar la fractura del
piso de la órbita que requirió de otro manejo.
Esta clase es importante porque en el ojo se pueden
evaluar muchos pares craneales, la presencia de enfermedades de depósito o
sistémicas mediante el fondo de ojo, se puede evaluar la parte vascular y muchas
otras cosas importantes, incluso en un solo ojo.
Revisado 2015 (sin cambiar nada porque era la misma clase): Noel Furcal