Solicitud de permiso de residencia provisional (mvv) Impreso gratuito Fotografía tamaño 35 x 45 mm (anchura x altura) 1 Personal 1.1 Apellido(s) | pellido(s) de nacimiento 1.2 A (apellido(s) anterior(es)) | 1.3 Nombre(s) | dd mm aa 1.4 Fecha de nacimiento 1.5 Lugar de nacimiento 1.6 Nacionalidad Lugar País | | Nacionalidad actual Nacionalidad de nacimiento (si difiere de la actual) | | 1.7 Sexo Hombre 1.8 Estado civil Soltero/a Casado/a Viudo(a) Otros, especifíquese 1.9 Dirección privada | 1.10 Números de teléfono | 1.11 Dirección de email | 1.12Para los menores de edad: datos de la persona que ejerce la patria potestad o del tutor legal 1.13Residente en un país distinto del país de nacionalidad actual Mujer Separado/a Divorciado/a | Apellido Nombre | | Dirección Nacionalidad | | N0 No Sí. Permiso de residencia o documento equivalente | 10BUZ010083|E Válido hasta | 2 de 2 1.14 Tipo de documento de viaje Pasaporte ordinario Pasaporte diplomático Pasaporte de servicio Pasaporte especial Otro documento de viaje especifíquese Número del documento de viaje 1.15Especificaciones del documento de viaje 2 Pasaporte oficial Fecha de expedición | Válido hasta Expedido por | Motivo de la estancia en los Países Bajos 2.1 Trabajo Trabajo retribuido Trabajo como autónomo Inmigrante altamente cualificado Inmigrante con un nivel educativo alto Permisos de trabajo para trabajadores de las plataformas de perforación en el Mar del Norte 2.2 Familia Reunirse con la pareja Reunirse con el cónyuge o pareja de hecho registrada Reunirse con los padres Reunirse con un hijo padre solo o madre sola, de 65 años de edad o mayor Reunirse con padres de acogida Visitar a familiares máx. 6 meses Reunirse con padres adoptivos Reagrupación familiar extensa hijos mayores de 18 años 2.3Estudios/intercambio/contratos en prácticas Estudios Intercambio cultural estudiantes de secundaria Contratos en prácticas Programa/esquema de trabajo para vacaciones Australia, Canadá, Nueva Zelanda 2.4 Otros Au pair Reasentamiento de un refugiado invitado Readmisión en los Países Bajos ha vivido anteriormente en los Países Bajos dd 2.5Fecha prevista de llegada a los Países Bajos 2.6Nombre y dirección de la persona con la que se va a hospedar en los Países Bajos (su anfitrión) mm Nombre | Dirección | Si 2.8Si no lo ha hecho, ¿quién pagará las tasas del permiso de residencia provisional en la cuenta bancaria holandesa del IND? Yo pagaré las tasas 2.9¿Es su anfitrión un ciudadano de la UE, del EEE o de la Confederación Suiza, que reside en los Países Bajos no es ciudadano holandés? Si Lugar | 3.2 Firma | persona que ejerce la patria potestad o del tutor legal No Mi anfitrión pagará las tasas No Firma 3.1 Lugar y fecha >en caso de menores, firma de la Tratamiento médico aa 2.7¿Ha iniciado ya su anfitrión el procedimiento de solicitud de residencia provisional (para usted) con el Servicio de Inmigración y Naturalización (IND) en los Países Bajos? 3 Motivos especiales dd mm aa