El sındrome del intestino irritable, ? ya no debe ser considerado un

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Med Clin (Barc). 2013;140(9):403–405
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Editorial
?
El sı́ndrome del intestino irritable, ya no debe ser considerado un trastorno
funcional?
?
The irritable bowel syndrome, should not be considered a functional disorder?
Juan J. Sebastián Domingo
Unidad de Gestión Clı´nica de Digestivo, Consulta de Trastornos Funcionales Digestivos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España
Los trastornos funcionales digestivos (TFD) se definen como la
presencia de una combinación variable de sı́ntomas gastrointestinales que aparecen de forma crónica o recurrente y que no pueden
explicarse por la presencia de alteraciones estructurales o
bioquı́micas1.
Por tanto, para hablar de TFD es imprescindible haber
descartado previamente la existencia de lesiones orgánicas o
bioquı́micas. Pero, qué pasa cuando en un trastorno digestivo en
realidad subyacen alteraciones bioquı́micas y/o estructurales
sutiles, que no son fácilmente detectables con los procedimientos
habituales, o que han pasado desapercibidas, o a las que no se les ha
dado importancia? En estos casos, se sigue hablando de trastorno
funcional, aunque, sensu stricto, no lo es. Esto es lo que puede estar
pasando con alguno/s de los TFD, como el sı́ndrome del intestino
irritable (SII), como se verá más adelante.
No todo lo que parece funcional lo es. Conforme seamos más
capaces de detectar alteraciones orgánicas sutiles, muchas de ellas
a nivel celular (siendo necesario el uso del microscopio electrónico), bioquı́mico (neurotransmisores, mediadores inmunitarios,
citoquinas) o microbiológico (microorganismos difı́ciles de descubrir o cultivar o, incluso, desconocidos o no bien tipificados),
algunos, o bastantes, de los trastornos hasta ahora etiquetados de
funcionales pasarán a engrosar el grupo de los procesos orgánicos.
En este orden de cosas, no debemos olvidar el papel del sistema
inmunitario en algunos de estos procesos, que, poco a poco,
empieza a vislumbrarse.
Recuérdese, sin ir más lejos, lo que pasó con la úlcera péptica
gastroduodenal: no fue hasta 1984 cuando Marshall y Warren2
descubrieron que la bacteria Campylobacter pylori, actualmente
Helicobacter pylori, era la verdadera responsable del proceso, lo
que les llevó a ganar el Premio Nobel de Medicina en 20053, «por su
descubrimiento de la bacteria Helicobacter pylori y su papel en la
gastritis y la úlcera péptica».
Helicobacter pylori siempre estuvo en la mucosa gástrica, pero
no se le dio la importancia que tenı́a hasta que dichos
investigadores depararon en él.
El SII es un TFD del intestino delgado y grueso que se caracteriza
por dolor/malestar abdominal, meteorismo con distensión abdo?
Correo electrónico: jjsebastian@salud.aragon.es
minal y alteración en las evacuaciones intestinales, con predominio de diarrea, estreñimiento o alternancia de estos signos, los
cuales no pueden ser explicados por una anormalidad estructural o
bioquı́mica4.
El SII es el trastorno funcional más frecuente en la consulta
médica5 y la dolencia crónica más común del tracto digestivo5,6. Se
estima que alrededor de un 3% de las consultas de Atención
Primaria y de un 16 a un 25% de las de gastroenterologı́a son
debidas a esta afección7.
A pesar de la prevalencia en aumento y de la importancia del SII,
no hay un solo marcador biológico distintivo para el mismo, y el
diagnóstico se basa en criterios clı́nicos y en la exclusión de otros
trastornos gastrointestinales8.
Actualmente, para poder obtener un diagnóstico clı́nico preciso
de SII se utilizan los llamados criterios de Roma III9:
Dolor abdominal o malestar recurrente, como mı́nimo 3 dı́as al
mes en los últimos 3 meses, asociado con 2 o más de los criterios
siguientes:
- Mejora con la defecación.
- Su inicio está asociado con cambios en la frecuencia de las
deposiciones.
- Su inicio está asociado con cambios en la forma de las heces.
Estos criterios se deben cumplir, como se ha indicado, en los
últimos 3 meses, con inicio de las molestias al menos 6 meses antes
del diagnóstico.
Se desconocen su etiopatogenia y mecanismo fisiopatológico.
Se han propuesto varios factores patogénicos responsables del SII,
como factores genéticos y ambientales10, alteraciones de la
motilidad digestiva11, hipersensibilidad visceral12, mecanismos
inflamatorios y postinfecciosos13,14, morbilidad psicológica, abuso
fı́sico, emocional y sexual15, y sobrecrecimiento bacteriano16, entre
otros. Sin embargo, ninguno de ellos parece que explique de forma
clara los verdaderos mecanismos que desencadenan el sı́ndrome.
Las teorı́as más recientes apuntan que las posibles interacciones
entre todos los factores implicados en el SII (psicologı́a, hipersensibilidad visceral, inmunologı́a, sistema inmunológico intestinal,
microbiota y probióticos) podrı́an entenderse y explicarse desde el
ámbito de la psiconeuroinmunologı́a17.En los últimos años, la
visión convencional del SII como un trastorno funcional ha sido
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http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.11.007
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cuestionada por diferentes estudios que demuestran inflamación de
bajo grado de la mucosa como sustrato patológico relevante en
algunos pacientes con SII18, en particular, el creciente número de
células inflamatorias y mediadores quı́micos identificados en
especı́menes de biopsias del ı́leon y colon en pacientes con SII-D
(predominio de diarrea) que, aparentemente, no se observan en
biopsias rutinarias19.
Nuestro grupo de investigación (Grupo de Investigación en
Trastornos Funcionales Digestivos y Psicoinmunologı́a, dentro del
Mapa de Investigación Biomédica de Aragón) ha publicado
recientemente una revisión sistemática en 2 partes20,21 sobre la
hipótesis inmune del SII, en las que se han estudiado de forma
exhaustiva las alteraciones en los niveles de células inmunes
–linfocitos T y mastocitos– y en el perfil de liberación de citoquinas
que presentan los pacientes con SII. En suma, las últimas evidencias
apuntan claramente a una activación del sistema inmune en este
sı́ndrome.
Especial importancia parece tener la activación de los mastocitos,
como expresión de una inflamación de la mucosa intestinal,
aunque sea de bajo grado, particularmente en el subgrupo de
pacientes con SII con predominio de diarrea22.
Los mastocitos, o células cebadas, participan en la regulación de
la motilidad intestinal, sensibilidad visceral, función inmune de la
mucosa y en otras funciones de la barrera epitelial y mucosa
intestinales23. Además, un incremento del número de mastocitos y
productos de los mismos se han descrito tanto en el yeyuno como
en el ı́leon terminal y en el colon proximal y distal de pacientes con
SII23.
En este orden de cosas, Barbara et al.24 demostraron que la
gravedad y frecuencia del dolor abdominal percibido por los
pacientes con SII se correlacionaba con la presencia y el número de
mastocitos activados en la proximidad de las terminaciones
nerviosas de la pared del intestino. A dicho nivel se observa un
aumento de la liberación de histamina, serotonina y triptasa,
procedentes de la degranulación de los mastocitos, que inducen la
hipersensibilidad visceral o nocicepción en estos pacientes.
En esta lı́nea de investigación, se ha valorado el empleo de
ketotifeno, un estabilizador de los mastocitos con propiedades
antagonistas de los receptores H1, indicado en la profilaxis del
asma bronquial, en el control de los sı́ntomas de pacientes con
SII25: el tratamiento con ketotifeno, 6 mg 2 veces al dı́a, aumentó el
umbral de las molestias en pacientes con SII con hipersensibilidad
visceral y dolor abdominal, y mejoró otros sı́ntomas del SII, como la
distensión abdominal, la flatulencia, la diarrea y la evacuación
incompleta, lo que se acompañó de una mejora general del estado
de salud y de la calidad de vida de los pacientes tratados. En base a
esos resultados, los autores concluyen que los estabilizadores de
los mastocitos y/o antagonistas de los receptores H1 deben ser
analizados como un nuevo tratamiento potencial en el SII.
El referido estudio demostró que el ketotifeno no tiene
propiedades analgésicas viscerales per se, ya que solo produce
mejorı́a de los sı́ntomas en pacientes con SII con hipersensibilidad
visceral y no en pacientes o voluntarios sanos con un umbral
normal para el dolor. Hallazgos similares se han informado con el
uso de L-NMMA, un inhibidor de la óxido nı́trico sintasa26, que
también puede ser una nueva opción terapéutica.
La inflamación –de bajo grado– de la mucosa intestinal,
manifiesta en forma de un aumento de los niveles de linfocitos
T en la mucosa rectal en pacientes con SII, se ha asociado con un
aumento de la permeabilidad de la mucosa colónica y del intestino
delgado, o barrera intestinal epitelial (BIE)27.
Cada vez más evidencias sugieren que los trastornos de la
función de la BIE, en particular un aumento de la permeabilidad
intestinal, puede desempeñar un papel importante en la disfunción
intestinal que genera los sı́ntomas del SII28. Además, en un modelo
animal se ha descrito una relación de causa-efecto entre tales
alteraciones de la BIE –que no parecen estar mediadas por la
histamina28– y la hipersensibilidad visceral en los sujetos con SII29.
Una revisión sistemática reciente confirma la activación del
sistema inmune en pacientes con SII, con un aumento del número
de mastocitos y linfocitos, en la lı́nea de nuestra revisión
sistemática previa20,21, ası́ como de la permeabilidad intestinal30.
Las causas de dicho aumento de la permeabilidad de la mucosa
intestinal no son bien conocidas, si bien se ha implicado a algunos
patógenos microbianos y componentes bacterianos presentes en la
luz intestinal –particularmente en el SII postinfeccioso–, o a ciertos
antı́genos alimentarios, los cuales podrı́an interactuar con las células
inmunes, tales como mastocitos y linfocitos T, localizados en la
submucosa intestinal27,28.
Atendiendo a todo esto, se están empezando a investigar nuevos
tratamientos en pacientes con SII basados en diferentes probióticos, antibióticos no absorbibles o agentes antiinflamatorios, como
la mesalazina31, en pacientes con evidencia de activación inmune o
aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal27, aparte del
mencionado ketotifeno25.
Si bien no puede descartarse que todos estos cambios referidos
sean secundarios a la propia disfunción intestinal que acompaña
al SII, es decir, que sean la consecuencia y no la causa del trastorno,
no serı́a de extrañar que los comités y equipos de trabajo de la
Rome Foundation (http://www.romecriteria.org), reunidos por
última vez en 2006, en los nuevos criterios Roma IV dejaran de
incluir al SII dentro de los TFD.
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