NORMAS DE INGRESO Y EGRESO AL SERVICIO DE MEDICINA.

NORMAS DE INGRESO Y
EGRESO AL SERVICIO
DE MEDICINA.
Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse.
Año 2011
NORMAS DE INGRESO Y EGRESO AL SERVICIO
DE MEDICINA
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2011
INDICE
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR.
INSUFICIENCIA CARDÍACA.
TAQUIARRITMIAS SUPREVENTRICULARES.
DEFINICIONES.
DIABETES MELLITUS / HIPOGLICEMIA.
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA.
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS.
ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS.
GASTROENTEROLOGÍA.
OTROS. OTRAS CAUSAS DE INGRESO A MEDICINA.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
3
4
6
6
7
9
10
11
11
13
14
16
17
Control de Cambios
Versión
1
2
Descripción
Creación
Modificación Formato
Fecha
JULIO 2009
SEPTIEMBRE 2011
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HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE
DR. LUIS TISNE BROUSSE
Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl
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Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2011
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS:
EPOC.
¾ Ingreso:
EPOC descompensado que requiere hospitalización para su manejo (anamnesis,
ex. físico, lab), y que no requiere terapia en unidad de paciente crítico (UPC).
Incluye:
9 Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio.
9 Visitas repetidas a Urgencias.
9 Patología asociada, aguda, de alto riesgo, pulmonar o extrapulmonar:
neumonía, insuficiencia cardiaca, arritmias, etc.
9 Quiebre en la presentación de la disnea habitual (dificultad para dormir, comer,
caminar dentro del domicilio).
9 Agravamiento de hipoxemia y/o hipercapnia.
9 Condiciones domiciliarias inadecuadas para tratamiento ambulatorio.
9 Alteración de conciencia, signos de fatiga muscular, acidosis respiratoria aguda
(pH < 7.3 ) progresiva o hipoxemia persistente a pesar de oxigenoterapia,
presencia de shock o PCR deben considerarse indicación de ingreso a UPC,
sea para ventilación mecánica invasiva o no invasiva, excepto que se plantee
limitación de esfuerzo terapéutico en medidas convencionales susceptibles de
instaurar en medicina.
¾ Egreso.
Frecuencia requerida de broncodilatadores menor que cada 4 hrs.
Paciente capaz de deambular por su sala, de comer y dormir sin interrupciones
frecuentes por disnea, que no requiere terapia iv, con GSA estables por 24 hrs.
El paciente y/o su familia deben entender adecuadamente las indicaciones de alta.
Condiciones materiales y de soporte familiar adecuadas para su tratamiento
ambulatorio.
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Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2011
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD:
¾ Ingreso:
Paciente con neumonía comunitaria que requiere manejo hospitalario, pero sin
indicación de ingreso a unidad de intermedio o intensivo.
La decisión es individual y basada en múltiples factores propios de la gravedad de
la enfermedad, de las condiciones sociales del paciente o de los factores de riesgo
de mortalidad descritos por múltiples estudios.
Estos criterios son:
9 Edad > de 60 años.
9 Compromiso de conciencia.
9 FR > 30 x´.
9 PAS < 90mmHg.
9 Comorbilidades.
9 Compromiso radiológico multilobar o derrame pleural.
9 BUN > 30 mg/dl y SaO2 < 90%
9 Pacientes sin red de apoyo social.
9 Hallazgos de laboratorio:
o
Leucocitos < 4.000 o > 30.000; Ht° < 30% o Hb < 9.
o
PaO2 < 60 mmHg; paCO2 > 50mmHg o pH < 7.3 respirando aire
ambiental.
o
Creatinina > 1.2 mg/dl o BUN > 20, acidosis metabólica o coagulopatía.
o
Compromiso radiológico mayor de un lóbulo, presencia de cavitación,
derrame pleural o rápida progresión radiológica.
9 Condiciones socioeconómicas desfavorables.
9 Fracaso a tratamiento antibiótico previo.
9 Historia de hospitalización el año previo.
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Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2011
Si existen criterios de ingreso a UPC, el paciente debe ir directamente a la unidad
de mayor complejidad.
Estos son:
Criterios mayores (1):
ƒ
Necesidad de VM.
ƒ
Lesiones pulmonares radiológicas que progresan > 50% en 24 hrs.
ƒ
Shock séptico.
ƒ
Falla multiorgánica.
Criterios menores (2):
ƒ
FR > 30 x´.
ƒ
PAFI < 250.
ƒ
Compromiso bilateral o bilobar ( Rx tórax ).
ƒ
PAS < 90 o PAD < 60.
¾ Egreso:
Paciente clínicamente estable, sin necesidad de oxigenoterapia y completando
terapia antibiótica oral.
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Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2011
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR:
CARDIOPATÍA CORONARIA:
¾ Ingreso:
9 SCA con o sin SDST que se encuentra estable, de salida de UPC (superados
los 5 días de evolución).
9 Pacientes de bajo riesgo.
9 < de 65 años.
9 Sin antecedentes de D. Mellitus, IAM previo o insuficiencia cardíaca.
9 PAS > 100.
9 FC < 100.
9 Killip I ( sin insuficiencia cardíaca o shock )
9 Sin arritmias ventriculares graves ( TV – FV ).
9 Con signos de reperfusión a los 90 min. de infusión de estreptoquinasa.
9 Sin dolor anginoso recurrente.
¾ Egreso.
Paciente estable, sin angor, post movilización en sala por 24 a 48 h.
INSUFICIENCIA CARDÍACA
¾ Ingreso:
Insuficiencia cardíaca descompensada que requiere manejo hospitalario, lo
suficientemente estable para terapia en sala.
9 IC desc > gr 2 a 3, refractaria a tratamiento ambulatorio.
9 IC descompensada con co-morbilidad (neumonía, EPOC, falla renal, diabetes
mellitus).
Tienen, por el contrario, indicación de Ingreso a intermedio o UCI en contexto de:
9 IC descompensada inestable ( EPA, shock cardiogénico).
9 IC descompensada asociada a enfermedad grave ( TEP, ACV, sepsis).
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Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2011
9 IC descompensada asociada a SCA.
9 IC descompensada asociada a intoxicación digitálica.
9 IC descompensada asociada a arritmia grave.
¾ Egreso.
Paciente estable, con mejoría clínica significativa, sin requerimiento de oxígeno y
en terapia oral.
TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES.
¾ Ingreso:
TSV (ACxFA, flutter), sin compromiso hemodinámico, estable y con posibilidad de
terapia oral.
¾ Egreso.
Paciente con estudio realizado (exámenes de laboratorio, Ecocardiograma),
estabilizado y con tratamiento adecuado (antiarrítmicos, anticoagulación si
corresponde).
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
¾ Ingreso:
Sospecha de HTA secundaria, para estudio y tratamiento.
HTA refractaria a tratamiento ambulatorio (3 antihipertensivos).
¾ Egreso.
Paciente estable, con presión arterial controlada y con estudio realizado o a
completar en forma ambulatoria.
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Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2011
SOSPECHA HTA SECUNDARIA.
9 Comienzo < 30 o > 50 años (*).
9 HTA severa, particularmente si se asocia a repercusión importante.
9 Cambio de severidad de la hipertensión.
9 Refractariedad verdadera a la terapia, (descartar hipertensión de delantal
blanco o pseudohipertensión).
9 Daño de órgano blanco:
9 Fondo de Ojo grado III o IV.
9 Clearence de creatinina disminuido.
9 Cardiomegalia o HVI.
9 Secuelas neurológicas sugerentes de ACV.
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Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2011
DEFINICIONES
URGENCIA HIPERTENSIVA:
Situación clínica en la no hay riesgo vital, pero que los riesgos de la presión elevada
hacen que deba ser controlada en forma relativamente rápida en días , no siendo
necesario hacerlo en forma inmediata. El tratamiento generalmente es ambulatorio y
con antihipertensivos orales de titulación rápida.
Son causas de urgencia hipertensiva las siguientes situaciones:
1. Hipertensión con PA Diastólica >130 mm Hg no complicada.
2. Hipertensión asociada a:
a. Insuficiencia cardiaca sin EPA.
b. Angina estable.
c. Infarto cerebral.
3. Hipertensión severa en transplantado.
4. Urgencias de manejo intrahospitalario.
a. Hipertensión maligna.
b. Pre-eclampsia con PAD >110 mmHg.
Emergencia Hipertensiva: Situación clínica en que la magnitud de la presión arterial
amenaza la vida del paciente, lo cual obliga a su control inmediato, en minutos u horas.
Su manejo es intrahospitalario,muchas veces en UPC y habitualmente se requiere
antihipertensivos por vía parenteral.
Son causas de emergencia hipertensiva las siguientes situaciones:
1. Insuficiencia ventricular izquierda aguda.
2. Insuficiencia coronaria aguda.
3. Aneurisma disecante de la aorta.
4. Hipertensión severa más síndrome nefrítico agudo.
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Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2011
5. Crisis renal en la esclerodermia.
6. Anemia hemolítica microangiopática.
7. Hemorragia cerebral.
8. Hemorragia subaracnoidea.
9. Traumatismo encéfalo craneano.
10. Cirugía con sutura arterial.
11. Encefalopatía hipertensiva.
12. Eclampsia.
13. Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros aumentos de catecolaminas.
14. Crisis hipertensiva post supresión brusca de clonidina, Interacción de alimentos
y drogas con IMAO, consumo de cocaína.
15. Hipertensión severa previa a cirugía de emergencia o en el postoperatorio
inmediato.
DIABETES MELLITUS/ HIPOGLICEMIA
¾ Ingreso:
Paciente diabético con hipoglicemia que se encuentra estable, post manejo en SU
o intermedio.
9 •Compromiso de conciencia que no responde a pesar de subir niveles de
glicemia.
9 •Sobredosis de HGO.
9 •Hipoglicemias a repetición.
9 •Hipoglicemia por HGO asociada a falla renal.
¾ Egreso
Paciente estable, sin episodios de hipoglicemia, con terapia adecuada.
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SEPTIEMBRE 2011
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA.
¾ Ingreso:
Paciente con DM 1 o 2 descompensada, post manejo y estabilización en SU y/o
intermedio.
9 DM 1 debut.
9 DM 1 descompensada con CAD.
9 DM 2 descompensada con CAD y/o Sd. Hiperosmolar.
9 DM 2 descompensada, asociada a un factor agudo causal.
¾ Egreso.
Paciente estable, con diabetes compensada y en tratamiento adecuado.
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO.
¾ Ingreso:
9 ACV ISQUÉMICO AGUDO ( < 14 días de evolución ), que se encuentraestable,
no complicado: Síndrome clínico caracterizado por síntomas y/o signos focales
que se desarrollan rápidamente y en ocasiones también, pérdida global de la
función cerebral (pacientescomatosos), que duran más de 24 horas o que
conducen a la muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular por
obstrucción u oclusión arterial. Esta definición enfatizael carácter focal que la
mayoría de las veces tiene el ACV, particularmente cuando se trata de uno de
naturaleza isquémica.
9 ACV NO RECIENTE.
Síndrome clínico de similares características a lo descrito para el ACV
isquémico agudo cuyo inicio se produce 14 días antes de la evaluación.
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Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2011
9 CIT AGUDA ( < 14 días de evolución ).
Síndrome clínico caracterizado por síntomas y/o signos focales que se
desarrollan rápidamente, y en ocasiones, pérdida global de la función cerebral
(en pacientes comatosos), que duran menos de 24 horas, sin otra causa
aparente más que un origen vascular por obstrucción u oclusión arterial. En
definición enfatiza el carácter focal que, la mayoría de las veces tiene el ACV,
particularmente cuando se trata de uno de naturaleza isquémica.
9 CIT NO RECIENTE.
Síndrome clínico de similares características a las descritas anteriormente para
CIT cuyo inicio ocurre 14 días antes de la evaluación
9 Complicaciones
más
frecuentes
de
infarto
cerebral:
transformación
hemorrágica, edema y efecto de masa hidrocefalia en infartos cerebelosos,
crisis convulsivas.
Egreso:
9 Paciente estable, con estudio etiológico hecho, con indicaciones precisas de
terapia médica y de rehabilitación.
9 Toda persona con diagnóstico de ACV agudo confirmado debe ser
hospitalizada de inmediato.
9 El lugar de la hospitalización dependerá de la complejidad y necesidades de
monitorización, y/o tratamientos que requiera cada caso y será determinada en
forma individual.
9 Toda persona con ACV agudo deben ser hospitalizada en una unidad
especializada en el cuidado y rehabilitación de estos pacientes (UTAC).
9 La UTAC es una unidad geográficamente identificada dentro de un servicio o
parte de un servicio clínico y con un equipo interdisciplinario coordinado. Debe
contar con expertos en el cuidado y la rehabilitación de la enfermedad
cerebrovascular, con programas de educación continua para el personal, los
pacientes y sus cuidadores. Asimismo, debe mantener protocolos vigentes
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Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2011
escritos y programas de mejoramiento de la calidad. La rehabilitación debe ser
parte del cuidado agudo desde el inicio.
9 La UTAC debe tener acceso a neuroimagenología.
9 La UTAC debe contar con un centro de referencia ambulatorio (Policlínico de
Neurología Vascular) que hará el seguimiento posterior de los pacientes.
9 En caso de no existir una UTAC geográficamente definida, los pacientes deben
ser tratados por un equipo móvil interdisciplinario dedicado al manejo de
pacientes con ACV agudo.
9 La UTAC debe estar dirigida de preferencia por un médico neurólogo
capacitado en el manejo de enfermedades cerebrovasculares; si esto no es
posible, por un médico internista, geriatra o fisiatra capacitados en el manejo de
estos pacientes.
ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS.
¾ Ingreso:
9 Pacientes con enfermedades como LES, vasculitis y otras mesenquimopatías,
que se encuentran activas, pero estables, y que requieran terapia parenteral y/o
estudio inmediato.
9 AR en crisis, con compromiso poliarticular, sin respuesta a tratamiento
ambulatorio.
¾ Egreso:
Cuando el paciente completa tratamiento parenteral y hay mejoría clínica y de
laboratorio.
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GASTROENTEROLOGÍA.
CIRROSIS HEPÁTICA.
¾ Ingreso:
Paciente con cirrosis hepática de diversa etiología, descompensada por o asociada
a:
9 Ascitis grado 2 que no responde a tratamiento ambulatorio, o que se asocia a
complicaciones como falla renal, hiperkalemia.
9 Ascitis grado 3.
9 PBE.
9 Insuficiencia renal aguda.
9 Encefalopatía hepática grado 3 o 4.
9 Infección aguda ( ITU alta, neumonía ).
¾ Egreso:
Paciente estable, con factor descompensante y complicaciones tratadas.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.
¾ Ingreso:
HDA de diferente etiología, que se encuentra estable, para estudio y tratamiento.
¾ Egreso:
Paciente estable con estudio etiológico hecho ( exs de lab., EDA ) y en tratamiento.
HEPATITIS AGUDA.
¾ Ingreso:
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Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2011
9 Paciente que cursa con hepatitis aguda y que presenta parámetros de
insuficiencia hepática (protrombina<60% ).
9 Hepatitis aguda que evoluciona con intolerancia oral importante.
¾ Egreso:
Paciente estable, compensado, con mejoría de la fc. Hepática.
DIARREA AGUDA (< 14 días ).
¾ Ingreso:
9 Diarrea aguda asociada a deshidratación moderada a severa o hiperemesis
(con taquicardia, hipotensión, oliguria, falla renal ).
9 Diarrea aguda en paciente VIH, inmunosuprimidos ( diabetes, terapia esteroidal,
transplantados, pacientes oncológicos ).
¾ Egreso:
9 Paciente estable, con mejoría significativa clínica y de laboratorio.
DIARREA CRÓNICA (> 4 sem ) Sospecha de Enf. Celiaca, VIH, TBC intestinal,
neoplasia).
¾ Ingreso:
9 Diarrea crónica asociada a deshidratación y/o desnutrición cal-prot, para estudio
y terapia.
¾ Egreso
Una vez estable, para continuar estudio y manejo ambulatorio
ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL (Colitis ulcerosa, Enf. De Crohn )
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Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2011
¾ Ingreso:
Enfermedad activa, que no responde a terapia ambulatoria, y que se encuentra
estable, no complicada
Enf. activa asociada a anemia y/o deshidratación.
¾ Egreso
Paciente estable, con mejoría clínica y de laboratorio, y en terapia específica.
OTROS
OTRAS CAUSAS DE INGRESO A MEDICINA:
9 Trombosis venosa profunda de extremidades inferiores para tratamiento
anticoagulante reglado con heparina de bajo peso molecular y/o directamente
con tratamiento anticoagulante oral.
9 Celulitis de extremidades inferiores para tratamiento médico antiinfeccioso en la
etapa inicial, en que se debe partir con terapia intravenosa hasta estabilización
del cuadro.
9 Cuadros cutáneos de origen incierto para aproximación diagnóstica y
terapéutica ágil.
9 Paciente que ingresa trasladado desde otros servicios como intermedio o UCI,
para completar.
9 estudio y terapia.
9 Pacientes con absceso amigdaliano evaluados por otorrino, sin indicación de
tratamiento quirúrgico, con criterios de hospitalización para tratamiento médico
basados en el riesgo de su patología.
9 Pacientes con criterios de ingreso en contexto de un TEC no complicado, para
manejo médico exclusivo, con vigilancia de neurólogo y general.
9 Casos
sociales:
pacientes
que
no
necesariamente
necesitan
manejo
hospitalario de su patología, pero que por sus condiciones sociales precarias,
ingresan a medicina.
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Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2011
9 Otros casos de enfermedades no señaladas acá, de alto riesgo, con indicación
de hospitalización y de manejo no quirúrgico.
9 Pacientes hemato – oncológicos o hematológicos complejos: una vez definida la
enfermedad de base, derivar rápidamente a Hematología Hospital del Salvador.
Respecto del manejo de enfermería, es preciso señalar que eventualmente sí
puede
usarse
en
sala
de
cuidados
básicos
de
Medicina
tratamiento
anticoagulante con heparina full dosis con bomba de infusión continua o
antiarrítmicos, según indicación médica y bajo estricta vigilancia en situaciones
catalogadas de bajo riesgo o de extrema urgencia.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
NO DEBEN INGRESAR AL SERVICIO DE MEDICINA (o se debe solicitar ágil
traslado adonde corresponda):
9 Intento de suicidio superada la fase de inestabilidad inicial: debe agilizarse
traslado a centro especializado en manejo de este tipo de pacientes o alta a su
domicilio.
9 IRC en hemodiálisis con descompensación: traslado coordinado con médicos
del Servicio de Nefrología Hospital del Salvador, sea a sala Pérez Canto,
intermedio o UCI según el caso. Si tuvieren criterio de hospitalización por
alguna enfermedad agregada de alto riego y deben permanecer en el Servicio,
sus diálisis se deben continuar en su centro externo habitual.
9 Pacientes para manejo con tubo pleural (empiema, neumotórax drenado) que
deben ser manejados en cirugía.
9 Patología siquiátrica aguda que requiere hospitalización por dicha causa:
derivar de inmediato a hospital psiquiátrico o psiquiatrís Hospital del Salvador.
9 Pacientes con escaras de manejo quirúrgico deben ser trasladados a cirugía.
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