ACT TUALIZAC CIÓN DE DATOS D ES STABLECIIMIENTO DATOS BÁS SICOS Ciudad: Fecha: Cód. Establlec. PAC: RUC.: (mm/dd/aaaa) _________/ ___________/ _____________ Nombre Esttablecimiento.: Nombre de la Razón Sociaal: E-mail del Establecimiento E o: Nombre dell contacto: e-m mail del contaccto: Representaante Legal: Céédula de identid dad: Indicador de Retención: Si No Contribuyen nte Especial: Si No Dirección del d Establecimieento: Dirección de d Correspondeencia: Teléfo ono (s): Nombre dell Responsable que recibe correespondencia: e-mail del Responsable R que recibe correespondencia: FORMA DE D PAGO Solicitud N° __________ Banco Crédito a Cuenta: N°. Cuenta Día de Pago: Cta. Cte.: 00 Pago inm mediato Cta. Ahorrro: 40 Pago mees a mes Otros CERTIFICO QUE LOS S DATOS AQUÍ DESCRITOS FU UERON VERIFICADOS ANTES S DE FIRMAR ESTE E DOCUMEN NTO NOMBRE DEL D REPRESEN NTANTE DEL ESTABLECIMIEN E NTO FIRMA A DEL REPRES SENTANTE DEL L ESTABLECIM MIENTO OTROS Y/O O OBSERVACIO ONES Nota: La preesente solicitud deberá ser firm mada por el Reppresentante Legaal del Establecim miento, o por la persona que suuscribió el contrato de afiliación con Pacificard P S.A. Además A deberá adjuntar: copia de cédula, copia de RUC, Coppia del Nombram miento del Representannte Legal. Visto Bueno o: Proccesado Por: Fecha de proceso: ( mm m/dd/aa) ______/ _______/ ______ Versión 2.0 Actu ualizada 01 de Diiciembre 2008 Elaborrado por Dpto. Conntrol Operativo REGC COMES003