Estudio de Utilización de Medicamentos en el Instituto de la Seguridad Social de la UNNE - ISSUNNE Morales, Sergio D. - Espíndola, Jorge H. - Crenna, Vanina M. Malgor, Luis A. - Valsecia, Mabel E. Instituto de Investigaciones Biofarmacológicas - Cátedra de Farmacología - Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste – Corrientes - Argentina ANTECEDENTES Como se publicara en trabajos anteriores (5,6,7,8,9,10), los Estudios de Utilización de Medicamentos constituyen el componente primario de la investigación en Farmacología Clínica y constituye un instrumento imprescindible para evaluar los impactos que el uso de los medicamentos tiene en la sociedad y en la medicina. El presente trabajo de investigación destinado fundamentalmente a promover el uso Racional de los Medicamentos, en diferentes Instituciones de la Seguridad Social públicas y privadas de la región del NEA, presentan los siguientes objetivos: 1. Dar a conocer los grupos de fármacos más prescriptos en el ISSUNNE (Instituto de Servicios Sociales de la UNNE). 2. Valorar los perjuicios que los medicamentos pueden provocar y las patologías asociadas que pudie ran aparecer a raíz de una terapéutica farmacológica irracional. 3. Promover la utilización racional de los medicamentos. M ATERIALES Y MÉTODOS La investigación realizada consiste en un estudio farmacoepidemiológico, descriptivo, transversal y retrospectivo. La población sobre la que se realizó el estudio está constituida por los afiliados y adherentes del I.S.S.UNNE, con un total de afiliados de 11.174. Se destaca que en esta Obra Social la prescripción es libre, no regida por un formulario terapéutico racional. Recolección de los Datos: Se recogen los siguientes datos de prescripción de cada receta: 1. Fecha de emisión de la receta. 2. Apellido y nombre del paciente. 3. Edad. 4. Sexo. 5. Número del afiliado en el I.S.S.UNNE. 6. Número del recetario de I.S.S.UNNE. 7. Medicamentos prescriptos por nombre comercial. 8. Nombres genéricos farmacológicos de los fármacos prescriptos en cada receta. 9. Cantidad de mg. de cada fármaco genérico, prescriptos en cada receta. 10. Unidades prescriptas en cada receta. 11. Forma farmacéutica prescripta. 12. Determinación de la DDD (dosis diaria definida). 13. Determinación del consumo de cada fármaco por la población a través de la determinación de las DDD/por mil personas/ por día, de cada fármaco y su proyección anual. 14. Asignación del Valor Intrínseco Fármaco Terapéutico de cada medicamento (Elevado, Relativo, Dudoso / Nulo, Inaceptable), de acuerdo a la propuesta de la Oficina Europea de la OMS. 16. Diagnóstico explícito o de acuerdo al número de la patología en el Código de la OMS. 17. Nombre del médico prescriptor. 18. Número de matrícula profesional. 19. Especialidad del médico prescriptor. 20. Edad del médico prescriptor. Selección de la muestra: La muestra se realizó sobre un total de 1605 recetas. De la totalidad de las recetas de cada mes, y que correspondieron a cada cambio de estación climática, (marzo, setiembre, diciembre -1995 y marzo 1996) se seleccionaron al azar el 10 % de las mismas utilizando todas las farmacias que las dispensaron y facturaron al I.S.S.UNNE, con un número estimado de 450-600 recetas por cada mes. Este número surge de tomar en cuenta el total de recetas por mes, el promedio de boletas por cada farmacia en cada mes y la selección con probabilidad proporcional al tamaño. De esa manera, al usar la fracción del muestreo correspondiente, se obtiene la cifra mencionada. Estadísticamente, el número propuesto permite una proyección válida para el consumo de medicamentos por la totalidad de la población de la Obra Social. Los datos recopilados se registran en forma de variables numéricas en planillas diseñadas al efecto y luego son volcados a una Base de Datos Computarizada. Clasificación de los Medicamentos: Para los estudios cuantitativos fue utilizada la Clasificación Anatómica Terapéutica Química (ATC), el Sistema de Dosis Diaria Definida (DDD), y la Unidad de Dosis (UD), para las combinaciones, adoptado por el Grupo de Investigación en Utilización de Medicamentos (DURG) de la Organización Mundial de la Salud (WHO DRUG UTILIZATION RESEARCH GROUP). Para la valoración cualitativa de los medicamentos fue utilizada la Clasificación por el Valor Intrínseco Terapéutico Potencial, propuesta por la Oficina Europea de la OMS. Análisis Estadístico: Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSSPC (STATISTIC PROGRAM FOR SOCIAL STUDIES IN PERSONAL COMPUTERS). La metodología estadística, tanto para la selección del número de prescripciones como para el manejo del resto de las variables, fue aconsejada por el Departamento de Estadística de la Facultad de Ciencias Exactas de la Universidad Nacional de Córdoba. RESULTADOS A_ TENIENDO EN CUENTA LA CLASIFICACION ATC, (que agrupa a los medicamentos en 14 grupos), los grupos de medicamentos más prescriptos fueron: 1. 2. 3. GRUPO SUBGRUPO A. Aparato Digestivo y VITAMINAS Metabolismo. N. Sistema Nervioso Cen- PSICOLEPTICOS tral, incluyendo a los analgésicos. C. Sistema Cardiovascular. ANTIHIPERTENSIVOS Enalapril, Enalapril+ Hidroclorotiazida, Nifedipina, Atenolol, Amlodipina NA- Nafazolina, Fenoterol-Cromoglicato de sodio, Lorata, Oximetazolina 4. R. Respiratorio. PREPARACIONES SALES 5. M. Musculoesquelético. ANTIINFLAMATORIOSANTIREUMATICOS 6. D. Dermatológicos 7. B. Sangre 8. J. Antiinfecciosos EMOLIENTES Y PROTECTORES AGENTES ANTRITROMBOTICOS ANTIBIOTICOS DE USO SISTEMICO 9. FARMACOS Vitamina C, Vitaminas + –Minerales + otros, Vitamina E, Vitamina A, Vitamina C + Complejo B Alprazolam, Bromazepam, Flunitazepam, Lorazepam, Diazepam G. Genitourinarios y hor- HORMONAS SEXUALES monas sexuales. 10. H. Hormonas, excepto las CORTICOIDES PARA sexuales. USO SISTEMICO Diclofenac, Piroxicam, Indometacina, Naproxeno, CarisoprodolPiroxicam- Dexametasona –otros Vitamina A-D-E-Benzetonio-otro, Difenhidramina-Alcanfor-otro. Acido Acetil Salicìlico, Ticlopidina, Acenocumarol, Warfarina Amoxicilina, AmoxicilinaSulbactam, Cefalexina, Ampicilina, Cotrimoxazol Hidroxiprogesterona, Progesterona, Medroxiprogesterona, Estradiol Metilprednisona, Betametasona, Dexametasona, Metilprednisolona B. RANKING DE FÁRMACOS MÁS PRESCRIPTOS DE ACUERDO A LAS DDDs: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. FARMACOS VITAMINA C ALPRAZOLAM ENALAPRIL GINSENG – COMBINACIONES VITAMINAS – MINERALES –OTROS VITAMINA E BRAMAZEPAM A. A. S. ANTIAGREGANTE ENALAPRIL – HIDROCLOROTIAZIDA NIFEDIPINA DDDs 237.000 125.900 115.050 64.795 57.727 57.300 44.910 37.453 33.600 31.260 11. 12. 13. 14. ATENOLOL VIT. A- B6- E VIT.A- D- E- BENCETONIO- OTRO ERGOTAMINA-CAFEINA–DIPIRONA–METOCLOPRAMIDA 29.760 28.025 27400 26.093 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES De acuerdo con el Primer Nivel de la Clasificación ATC, el Grupo de Fármacos de mayor utilización considerando al número total de DDDs consumidas en un año en el ISSUNNE, corresponde a los medicamentos de acción sobre el Aparato Digestivo y Metabolismo; el segundo Grupo de Fármacos corresponde a medicamentos del Sistema Nervioso Central, incluido Analgésicos y el tercer Grupo a drogas del Aparato Cardiovascular. Dentro del grupo A se encuentra la Vitamina C, primer fármaco en el ranking de los de mayor prescripción, la cual solamente tiene indicación aceptada en casos de deficiencia de esta vitamina, específicamente en el escorbuto, enfermedad que no existe en el Nordeste del País ni en Argentina en general. Además su utilización irracional, sobre todo con las llamadas megadosis (3 gramos diarios) incrementa el riesgo de que aparezcan los efectos adversos propios de la droga, como litiasis renal, escorbuto de rebote, etc. Entre las primeras 50 drogas de mayor prescripción existen 5 ansiolíticos derivados benzodiazepínicos. El Alprazolam ocupa el 2º lugar, el Bromazepam el 7º, el Flunitrazepam el 16º lugar, el Lorazepam se ubica en 20° lugar y el diazepam en 48°. Existen abundantes datos que indican que esta excesiva prescripción de ansiolíticos se realiza para pacientes que los usan crónicamente. Recordemos que estos agentes no están indicados para aliviar situaciones de nerviosismo o stress propios del diario vivir, sino en cuadros psiquiátricos perfectamente definidos como la ansiedad severa generalizada, en crisis de pánico con o sin agarofobia, trastornos obsesivos-compulsivos, o ansiedad postraumática, cuadros psicopatológicos bien definidos, y solamente por cortos periodos de tiempo. Dentro de las combinaciones a dosis fijas irracionales debemos mencionar a los compuestos que poseen como base al Ginseng y que se hallan combinadas con más de 10 diferentes principios activos. Es una droga cuya eficacia terapéutica no ha sido demostrada en ensayos clínicos controlados, lo que representa no solo un gasto innecesario a la seguridad social, sino también un riesgo por los probables efectos adversos que pudieran producir. Las drogas antihipertensivas ocupan el tercer lugar, siendo la más prescripta el Enalapril, luego la asociación Enalapril-Hidroclorotiazida, tercero la Nifedipina y recién en cuarto lugar el Atenolol, el VI Reporte del Joint National Committee (JNC VI) recomienda que las drogas de primera elección para tratar la Hipertensión Arterial que han demostrado una disminución de la morbi-mortalidad son los agentes Beta Bloqueantes y los Diuréticos; a su vez menciona que el uso racional del Enalapril debería efectuarse en dos situaciones bien determinadas las cuales son: Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Arterial y Diabetes tipo 1 con microproteinurias. Considerando a los fármacos según el valor Intrínseco Terapéutico y discriminados por la edad de los afiliados. Observamos que alrededor del 58% son de Valor Elevado, el 5% de Valor Relativo, 15% de Valor Dudoso/Nulo y el 22% de Valor Inaceptable. Por lo tanto se demostró que el 42 % de las prescripciones corresponden a fármacos de Valor Relativo, Dudoso/Nulo o directamente Inaceptable. Algunas de las combinaciones de fármacos de Valor Inaceptable que aparecieron prescriptas en esta obra social son los siguientes: Ergotamina-Cafeina-Dipirona-Metoclopramida, utilizada como antimigrañoso; Fenilpropanolamina-Clorfeniramina-Paracetamol, utilizados para tratar ciertos estados gripales o la combinación de Diclofenac-Vitamina B12-Betametasona como analgésicos “potenciados” constituyen ejemplos concretos de irracionalidades. En conclusión: El análisis del presente trabajo demuestra una excesiva prescripción de vitamina C, una prescripción crónica de psicofármacos y prescripción de medicamentos en combinaciones a dosis fijas inaceptables, como observaramos en estudios realizados en otras obras sociales del Nordeste. Estos datos denotan la necesidad de realizar medidas de intervención tendientes a disminuir la prescripción irracional. Por otro lado, genera la necesidad de desarrollar programas de educación continua en los prescriptores para mejorar la asistencia médico-farmacológica a los afiliados del ISSUNNE, como así también los gastos asumidos por la obra social, para con estos medicamentos. BIBLIOGRAFÍA 1. Laporte, J.M.; Tognoni, G. “Principios de Epidemiología del medicamento” 2ª Edición. Ediciones Cient íficas y Técnicas S.A. Masson - Salvat Medicina. 1993. 2. World Health Organization. (OMS). Regional Office for Europe. Copenhagen. “Drug Utilization Studies. Methods and Uses”. 1991. 3. González García, Ginés. “Remedios Políticos para los Medicamentos” Ediciones Salud. 1994. 4. World Health Organization (OMS). WHO Collaborating Centre for Drug Statistics.. “Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification Index”. 1994. 5. Malgor, L. A., Valsecia, M., Espíndola, J., Morales, S.D. Drug Utilization Studies in the Health Social Security Service in Corrientes – Argentina Acta Physiol. Pharmacol. Ther. 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