CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA AUTOR: DR. ANDRÉS FERDMAN 1 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA Dr. Andrés Ferdman Paciente de 15 años que es traído a la consulta por sus padres, ante la desesperación de el, sintiendo que no “puede mas, que esta pensando en matarse”. El paciente refiere que tiene miedo de descontrolarse y atentar contra su vida “veo un cuchillo y pienso que puedo perder el control de mi mismo y clavármelo” “estaba estudiando con las manos apoyadas en la mesa y me di cuenta de que tenia las muñecas rozando el borde afilado de la misma, me asuste mucho, ¿y si en realidad estaba sin darme cuenta tratando de cortarme las venas?” así mismo aparecen dudas en relación a la sexualidad: “Me estaba bañando mirándome en el espejo y de pronto vÍ mis genitales me llamaron la atención ¿ no será que soy homosexual?. Este paciente desarrolló complicadas actividades con el objetivo de alejar los peligros que advertía en el (en realidad, los pensamientos peligrosos). Estas conductas (rituales) consistían en atarse los cordones una cantidad de veces de determinada manera, si no le salía volvía a hacerlo hasta sentirse satisfecho (cosa que a menudo no ocurría), llevándolo a ocupar muchísimo tiempo diario en este y otros menesteres similares, como respirar exhalando el aire ruidosamente acompañándolo de movimientos toráxicos determinados, una cantidad fija de veces, que se iba incrementando con el correr de los días ya que no quedaba satisfecho con su realización, se bañaba cuidando sus movimientos de manera tal de darle la espalda permanentemente al espejo con el fin de no mirarse, con crisis de angustia si esto sucedía. Estos y otros rituales le servían para ir disminuyendo la ansiedad (mas adelante hablaremos sobre los mecanismos psicopatológicos involucrados), pero, como sucede con estos pacientes, cada vez eran menos efectivos, cada vez quedaba menos conforme con los mismos y debía repetirlos tantas veces como fuera nece- CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA AUTOR: DR. ANDRÉS FERDMAN 2 sario hasta que salieran “bien”, llegando tarde a todas sus actividades, y finalmente encerrándose en su casa con permanente temor a la catástrofe que se desencadenaría en cualquier momento, pensando seriamente en matarse al no tolerar el miedo de lo que podría pasar si no cumpliera con los rituales( accidentes propios o de familiares, burlas de compañeros, discapacidades varias, etc.) SEMIOLOGIA OBSESIVO-COMPULSIVA Es sumamente importante, tener en cuenta que mucha de la descripción semiológica, debe relacionarse con la edad, el ámbito socio cultural, y el grupo familiar del niño que estemos observando. Tal es así que en el desarrollo normal se observan conductas ritualizadas, que no son signo de patología, por ejemplo el ver una y otra vez una misma película, caminar por la calle sin pisar las separaciones entre baldosas, querer ponerse siempre la misma ropa, acompañarse de determinado juguete, taparse siempre con la misma frazadita, jugar una y otra vez al mismo juego, querer escuchar interminables veces el mismo cuento, etc... Estas conductas responden a diversas causas, desde el placer de poder anticipar lo que vendrá, hasta exorcizar el miedo a lo desconocido, o disfrutar de la repetición de habilidades recientemente adquiridas. Si se insertan dentro de una familia funcional, no tienen ninguna significación desfavorable, (es más, su no aparición es signo de alarma dado que responden a características evolutivas normales) en caso contrario, pueden fijarse sintomáticamente. Se observa dentro del desarrollo normal la importancia que tiene la repetición de conductas una y otra vez, con la finalidad de practicar lo adquirido, de disminuir las angustias que genera el mundo, en gran medida desconocido, con actividades previsibles, por lo tanto tranquilizadoras, de conseguir que los adultos que lo rodean tengan respuestas esperables y por lo tanto de estimular el contacto social, ya que lo inesperado es sinónimo de riesgoso, peligroso, ansiógeno, y por lo tanto lleva al aislamiento y la retracción. CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA AUTOR: DR. ANDRÉS FERDMAN 3 PATOGENIA: Ahora bien, ¿cómo estas conductas evolutivas se transforman en síntomas de un proceso psicopatológico particular como una neurosis obsesivo compulsiva? Cuando hablamos de Neurosis, desde un enfoque psicodinámico nos estamos refiriendo a una situación en la que el sujeto se ve paralizado en la posibilidad de elegir entre dos polos opuestos, y por lo tanto se incrementa de manera insoportable el quantum de ansiedad. Estos polos opuestos, según los enfoques, se dan entre: pulsiones del Ello por un lado y exigencias yoicas o superyoicas por otro, entre necesidades básica, como ser: necesidad de autoafirmación, de seguridad, de afecto, etc.…, que pueden verse antagonizadas entre si, según los mandatos, normas, y estilos familiares. Entre una necesidad básica y un sentimiento, Entre sentimientos ambivalentes, etc. El no poder decidir es lo que genera ansiedad, y el aparato psíquico esta preparado esencialmente para promover la supervivencia, siendo la ansiedad factor de riesgo pues el aumento de la misma lleva a la desorganización de la personalidad, o sea la psicosis, sinónimo de la ruptura yóica, con todo lo que esto implica para la supervivencia del sujeto. Para evitar este desborde se ponen en marcha los mecanismos de defensa del yo, o sea conductas cuyo fin es no dejar que la ansiedad pase de determinado monto, el mecanismo por antonomasia, y siempre presente es la represión, cuando ésta actúa “olvidamos” el conflicto. Este proceso de “olvido” o sea de represión, transforma este conflicto en intrapsíquico, en inconciente, por lo tanto “no está más”, pero sigue estando, y generando síntomas: por un lado es necesario cierto gasto de energía para sostener la represión, lo que se traduce en sensación de desgano, cansancio, dificultades de aprendizaje, (“neurastenia”) por otro lado la represión no es perfecta y el conflicto se expresa, de manera simbólica. CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA AUTOR: DR. ANDRÉS FERDMAN 4 Según los mecanismos de defensa utilizados y la sintomatología que se presenta, es el tipo de neurosis de la que estaremos hablando, estos síntomas varían a lo largo de la vida del sujeto, dado que evolucionan con él. Pero siempre hay un correlato simbólico entre los mismos y la conflictiva intrapsíquica. Caso Clínico Como ejemplo podemos contar el caso de un joven que presenta síntomas obsesivos desde los 11 años, consulta por imposición familiar dado que se hace insoportable la convivencia. Permanentemente cuestiona y repregunta cada cosa que se le dice, luego de “rumiarla” durante días y días: le pregunta al hermano una semana mas tarde:¿- ¡que me quisiste decir con “como estás”!, que intenciones tenés con esto!, me estas queriendo volver loco?, sugerís acaso que estoy mal? que querés de mi CONTESTAME YA!!!? Estas situaciones terminan a veces en golpes de puño, o por ejemplo deciden tomarse un tiempo con su novia, por cuestiones laborales él llama a la empresa en la que ella trabaja ( atiende el teléfono), al escucharla le explica que en realidad él no la llamaba a ella, que respeta el tiempo pedido, que llamaba por cuestiones de trabajo, pero le queda la duda de lo que podría ella pensar, así que repite mas de 20 veces el llamado para explicarle que en realidad no la quería llamar, complicándose cada vez mas, pero no pudiendo detener el pensamiento de “QUE PENSARAN DE MI” Necesita cerrar la puerta de su casa 8 veces cada vez no quedando conforme nunca, se lava las manos a cada rato hasta terminar con una dermatitis, dice - Me siento sucio - Se siente sucio, fracasado, enfermo, toca un instrumento musical pero es un feroz critico de si mismo, nunca está conforme, siente que no va a alcanzar la perfeccion, es eso o nada. Relata que de preadolescente practicaba deportes, llegando a competir internacionalmente, pero no pudo soportar una derrota y lo dejo “nunca pude satisfacer a mi padre, nunca voy a poder ser como él, LO ODIO”. El padre es un empresario exitoso separado de la mama de nuestro paciente hace ya muchos años, a la que sigue manteniendo ya que ella no trabaja, ni hace ninguna actividad, esta todo el día encerrada en su casa, con quejas hipocondríacas permanentes que vuelca CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA AUTOR: DR. ANDRÉS FERDMAN 5 sobre los hijos, con frases como” mira como estoy por culpa de tu padre, así me dejo, me enfermó,” El paciente recuerda ser despertado de madrugada por su madre, a los gritos, quien levantándose la ropa decía “Mirá las marcas que me dejo tu padre, como puede ser que me maltrate así ES UN MONSTRUO” cuando por otro lado la mamá lo alababa diciéndole “sos hermoso, igual que tú papá”. Así mismo relata una situación en primer grado de la escuela en que perdió el control de sus esfínteres defecando en clase, ante la burla de sus compañeros y los gestos de disgusto de la maestra quien lo saco del curso y lo dejo parado en la puerta hasta que lo vinieron a buscar. Con la consiguiente carga de vergüenza y desamparo, articulándose con la problemática familiar. Estas situaciones fueron generando en el niño gran ansiedad, sentimientos ambivalentes de amor y odio hacia su padre, sentimientos de confusión frente a la situación familiar, y mas profundo aún, ante la definición de la madre viéndolo igual al monstruo de su padre, una afectación del sí mismo, con una distorsionada imagen de sí, de ser esencialmente malo. Esto es lo que sentía que debía permanentemente disimular, por eso respondía airadamente ante preguntas banales, el paciente esta convencido de que todos lo perciben como él lo hace. Los rituales los utilizaba para apartar de la conciencia pensamientos repetitivos de terrible autocrítica, pero cada vez se le hacia mas difícil apartarlos, ocupando todo su tiempo en rituales sin fin. Resumiendo, como en todas las neurosis tenemos un conflicto, que no se puede resolver de manera adecuada, que es reprimido, apareciendo síntomas que interfieren con la vida cotidiana del sujeto, provocando un sufrimiento tal que lo llevan a la consulta. CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA AUTOR: DR. ANDRÉS FERDMAN 6 TRATAMIENTO DEL TOC: Podemos hablar de 1-tratamientos psicoterapéuticos, y de 2-abordajes psicofarmacologicos. Las psicoterapias varían según el enfoque teórico del terapeuta. Tenemos las psicoterapias profundas, que toman en cuenta el inconsciente del sujeto, y aportan herramientas de elaboración simbólica del conflicto intrapsíquico no resuelto, para promover su resolución de manera constructiva, apuntando al crecimiento y desarrollo normales. Requieren de un prolijo psicodiagnoóstico, utilizando técnicas que permiten explorar las distintas áreas del sujeto, inclusive el inconciente, para poder planificar un tratamiento adecuado, no soólo a la psicopatología, sino a las características propias de cada persona. Existen tratamientos terapéuticos que apuntan a que el paciente pueda controlar sus conductas compulsivas y construya comportamientos adecuados a la vida en sociedad, estos están basados en los conocimientos actuales del funcionamiento neurocognitivo, y tienen en cuenta que la corteza cerebral tiene vías cortico subcorticales, inhibitorias, que permiten, a partir de conductas concientes (corticales) actuar sobre regiones de los ganglios basales (estriado, pálido) relacionadas con las compulsiones. El tratamiento psicofarmacológico se utiliza en pacientes que están tan afectados por la sintomatología que requieren que ésta sea yugulada previamente a comenzar un abordaje terapéutico, dado que sólo pueden hablar de sus síntomas, lo que perpetua la problemática. En un principio se comenzaron a utilizar de manera empírica antidepresivos triciclicos que mejoraban la sintomatología en un alto porcentaje de pacientes, luego se descubrió que en el TOC están afectadas la vías serotoninérgicas que van del rafe medio mesencefalico a los ganglios de la base del cerebro, con un CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA AUTOR: DR. ANDRÉS FERDMAN 7 aumento de los receptores 5HT1, produciendo la medicación una down - regulation de los mismos; el aumento de serotonina estimula los receptores metabotrópicos, y el mecanismo de cascada desencadenado lleva a la normalización de los receptores mencionados, se observa mejoría en un lapso de no menos de 15 días. En niños y adolescentes el IRSS de elección es la Fluoxetina. Se comienza con dosis de 5 a 10 mg por día en una sola dosis, matinal, dado su efecto estimulante, que interfiere con el sueño, se va aumentando la dosis progresivamente hasta llegar a los 40 mg. Suele tener efecto ansiogenico, anorexígeno, y se debe tener precaución ante la administración de fármacos de acción serotoninérgica, dada la posibilidad de un síndrome serotoninérgico maligno. En caso de la generación de extrema ansiedad, se puede utilizar la Sertralina, con acciones similares a la fluoxetina, pero con efecto sedante, se comienza con dosis de 12,5 mg que se van aumentando hasta llegar a los 100mg. Hoy día en el mercado hay gran variedad de antidepresivos, pocos fueron probados de manera seria con pacientes del grupo etario al que nos referimos en esta clase, por lo que hay que manejarse con extrema precaución, no olvidemos lo ocurrido con estos mismos fármacos en el tratamiento de la depresión. Como coadyuvantes tenemos que mencionar a las BZD (benzodiacepinas), en particular al Clonazepam, de vida media prolongada, y por lo tanto con menor potencial adictivo. Se utiliza en dos dosis diarias comenzando con 0,25 mg. Debemos tener presente que en algunos pacientes incrementa la ansiedad, generando gran agitación e irritabilidad, por actuar como inhibidor de las vías inhibitorias de la conducta, en estos casos debe ser discontinuado. Esta postulado que en niños no se debe extender el tratamiento por mas de 6 meses, de ser posible, pues al actuar sobre los receptores mencionados estamos modificando la expresión genética de la neurona, sin poder prever a largo plazo las consecuencias que esto ocasionara en estos pacientes. CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA AUTOR: DR. ANDRÉS FERDMAN 8 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL DSM IV CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F42.8 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): (1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos (2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real (3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos (4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento) Las compulsiones se definen por (1) y (2): (1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente (2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos. B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. (Nota: Este punto no es aplicable en los niños). C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA AUTOR: DR. ANDRÉS FERDMAN 9 diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social. D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por con-sumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor). E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. (Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales).