Manejo de la Espasticidad. G.Sanchez

Dra. G. Sánchez
H. Dr. Moliner
8 de Marzo 2011
1. ¿Qué es? ¿Cuál es la repercusión
clínica?
2. Métodos de exploración clínica e
instrumental
3. Impacto social y psicológico
4. ¿Cuando, cómo y porqué se trata?
DEFINICIÓN
ƒ Desorden motor caracterizado por un aumento de los
reflejos de estiramiento velocidad-dependiente y
aumento de los ROT, como componente del S de
motoneurona superior.
(Lance JW. The control of muscle tone, reflexes, and movement. Neurology
1980; 30(12): 1303-1313.)
ƒ La espasticidad es una alteración del sistema sensitivo y
motor, que resulta de una lesión de motoneurona
superior, presentando una activación muscular
involuntaria sostenida o intermitente.
(Pandyan A et al. Spasticity, clinical perceptions and neurological realities and
meaningful measurement. Disabil Rehabil 2005. 27:2-6)
Vía de las Motoneuronas
S. DE MOTONEURONA SUPERIOR
Sintomatología negativa
ƒ Paresia
ƒ Falta de destreza
ƒ Fatigabilidad
Sintomatología positiva
ƒ Hiperactividad de R
cutáneos y autonómicos
ƒ ESPASTICIDAD
ƒ Espasmos
ƒ Clonus
ƒ Distonía
ƒ Patrones disinérgicos
ƒ Reacciones asociadas
Podemos encontrar diferente
distribución:
CLÍNICA DE LA ESPASTICIDAD
La presentación clínica difiere en cierto grado
dependiendo de la localización de la lesión
(cortical/espinal)
ƒ L cerebrales: predomina la espasticidad
extensora en MMII.
ƒ LM completas: espasmos flexores (abolición del
control supraespinal). Con más variabilidad
clínica.
ƒ LM incompletas: posturas en extensión
Patrones comunes de espasticidad Extremidades superiores
„Se ven frecuentemente en PC,
ACV, TCE
–Rotación interna del hombro
–Flexión del codo y la
muñeca
–Flexion de los dedos
Patrones comunes en espasticidad– Extremidades
inferiores
„Patrones flexores vistos
frecuentemente en PC, ACV, EM
–Flexión de la cadera
–Flexión de la rodilla
–Pie equinovaro
„Patrones extensores vistos
frecuentemente en TCE
–Pie equino
–Dorsiflexion del hallux
–Extensión de la rodilla
•
•
•
•
•
HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN
Resistencia en navaja de muelle
Espasticidad directamente
proporcional a la velocidad
Hiperreflexia y clonus
Reflejos de liberación piramidal y/o
automatismo medular
Predominio de músculos
antigravitatorios
EVOLUCIÓN DE LA ESPASTICIDAD
• Fenómeno duradero, dinámico y cambiante, con
muchos factores que influyen, y que hay que tener en
cuenta en el tratamiento.
• Su evolución natural es hacia la cronicidad,
acompañada de alteraciones en los tejidos blandos
• Componente neurógeno (por la hiperactividad de los
reflejos de estiramiento tónicos)
• Componente mecánico (secundario a cambios en
tejidos blandos)
“El tratamiento debe enfocarse a cada componente”
EVOLUCIÓN DE LA ESPASTICIDAD
MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
CLÍNICA E INSTRUMENTAL
Factores que dificultan la valoración:
ƒ Rigidez
ƒ Propiedades mecánicas del músculo
ƒ Capacidad de relajación del paciente
ƒ Posición del músculo (estirado/acortado)
ƒ Si se realizan estiramientos repetidos
Evaluación de la espasticidad con
escalas clínicas
• Valoración del tono muscular
– Escala Ashworth
– Ashworth modificado
– Escala de Tardieu
• Frecuencia de los espasmos
– Escala de espasmos
– Otras herramientas estandarizadas
ESCALAS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
ESCALA DE ASHWORTH
0
No aumento de tono
1
Ligero aumento de tono
2
Aumento moderado de tono. Se completa el arco de
movimiento
3
Incremento marcado de tono. Difícil completar el arco.
4
Contractura permanente con fijación en flexión o extensión.
ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA
0
No aumento de tono
1
Ligero aumento de tono al final del movimiento
1+
Ligero aumento. Resistencia en menos de la mitad del
rango de movimiento
2
Aumento moderado de tono. Se completa el arco de
movimiento
3
Aumento marcado. Difícil completar el arco
4
Contractura permanente con fijación en flexión o extensión
(Escalas)
Estas escalas miden la resistencia a un
movimiento pasivo.
La resistencia al movimiento pasivo es una
medida
compleja,
influenciada
por
diferentes factores, de los cuales uno es la
espasticidad.
“Deben estandarizarse otros métodos de
aplicación en la práctica clínica”
Pandyan AD et al. A review of the properties and limitations of the
Asworth and modified Asworth Scales as measures of spasticity. Clin
Rehabil 1999; 13(5): 373-83.
Escala de Tardieu
V velocidad de
estiramiento
V1 velocidad lenta
V2 velocidad intermedia
V3 velocidad rápida
X
Calidad de la
reacción muscular
0: sin resistencia al movimiento pasivo
1: discreto aumento de la resistencia
2: resorte franco distinguible de un ángulo
determinado
3: clonus agotable (<10s) en un ángulo preciso.
4: clonus inagotable (>10s) en un ángulo preciso.
Y
Rango dinámico
R2: rango de movimiento pasivo lento.
Angulo de la reacción muscular.
R1: velocidad de movimiento en todo el rango.
Más apropiada para medir clínicamente la espasticidad.
Es más sensible que otras medidas a los cambios postinfiltración con toxina botulínica.
Faltan estudios para valorar la fiabilidad y validez.
Método biomecánico
Dinamometría isocinética
Mide la resistencia al movimiento pasivo.
Métodos Neurofisiológicos
ƒ EMG de superficie es útil para distinguir la espasticidad
de la rigidez y de otras condiciones con tono aumentado
ƒ La estimulación mágnetica es una herramienta útil para
detectar lesiones del tracto corticoespinal (EM
trancraneal)
ƒ El uso del H-reflex, T-reflex y el R de estiramiento
“Se recomienda una valoración combinada
neurofisiológica-biomecánica de la espasticidad,
durante el movimiento activo y funcional.”
Voerman GE, et al. Neurophysiological methods for the assessment of spasticity: the hoffmann
reflex, the tendon reflex, and the stretch reflex. Disabil Rehabil 2005; 27(1-2): 33-68.
COSTES DE ASISTENCIA EN
ESPASTICIDAD SEVERA
La espasticidad no tratada afecta tanto al paciente
como al cuidador, aumentando los costes de los
cuidados médicos.
„
„
„
„
Aumenta la necesidad de hospitalización
Rehabilitación
Otros tratamientos (toxina botulínica, bomba
baclofen,.)
Cirugía
Impacto social y psicológico
Impacto modificado por: el músculo afectado, área del
cuerpo y el grado de independencia del paciente.
La espasticidad ocasiona problemas importantes en el
paciente y en el cuidador, como: trastornos del
desarrollo en la infancia, posturas anormales
dolorosas. Puede contribuir en dificultar la marcha, las
transferencias, las AVD, dificultar la higiene y
alteraciones en el estado de ánimo.
Con todo ello afecta a la calidad de vida, aumentando la
DISCAPACIDAD.
¡ A TENER EN CUENTA PARA EL
MANEJO DE LA ESPASTICIDAD!
ƒ ¡NO SIEMPRE SE DEBE TRATAR!
ƒ Aunque la espasticidad parece contribuir a la
discapacidad post-AVC, el porcentaje de
discapacitados severos es similar .
ƒ Centrarse en la espasticidad no debe ser el
objetivo clínico de la RHB.
ƒ La evaluación clínica continua debe establecer la
causa de la discapacidad del paciente y centrar el
enfoque del tratamiento.
¿Cuándo tratar?
ƒ
ƒ
ƒ
Mejorar la funcionalidad
La calidad de vida del paciente y el confort.
Disminuir la carga del cuidador y facilitar
cuidados
ƒ Prevenir y tratar las complicaciones
musculo-esqueléticas.
ƒ Valorar el impacto en el sistema sanitario
(coste por tratar/coste de las complicaciones
de la espasticidad)
Guía del tratamiento integral de la espasticidad. Rev Neurol 2007;45(6):365-375.
¿CÓMO TRATARLA?
• Tratamiento multidisciplinar, individualizado,
dinámico, y se deben consensuar los objetivos
con el paciente y/o cuidador, con unas
expectativas reales.
Guia del tratamiento integral de la espasticidad. Rev Neurol 2007;45(6):365-375.
OPCIONES TERAPEÚTICAS
ƒ FISIOTERAPIA Y TERAPIA
OCUPACIONAL
ƒ FÉRULAS Y ORTESIS
ƒ FÁRMACOS
ƒ TOXINA BOTULÍNICA
ƒ NEUROLISIS QUÍMICA
ƒ BOMBA DE BACLOFEN INTRATECAL
ƒ CIRUGIA ORTOPÉDICA
FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL
• Forma parte indispensable del
tratamiento, y asociado a otras terapias.
• Ninguna técnica superior a otra.
• Iniciarse precozmente.
• Tratamiento postural, cinesiterapia
(movilizaciones, estiramientos, técnicas
de facilitación neuromuscular),
crioterapia, electroestimulación,
entrenamiento repetitivo de tareas,
biofeedback, reeducación de las AVD,
adaptaciones a domicilio,.
(FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL)
ƒ La evidencia disponible no permite concluir sobre
los beneficios clínicos de los estiramientos a largo
plazo.
ƒ El entrenamiento en tareas de repetición produce
mejoría en la función, de forma discreta en EEII y
mayor en las EESS, suficiente para mejorar las
AVD.
Repetitive task training for improving functional ability after stroke. Cochrane Database
Syst Rev 2007.
ƒ La utilización de ES mejora algún aspecto de la
discapacidad motora comparada con placebo y con
fisioterapia convencional.
Pomeroy VM et al. Electrostimulacion for promoting recovery of movement or functional
ability after stroke.
FERULAS Y ORTESIS
Como terapia adyuvante para
mantener la posición y el
estiramiento.
•Recomendación grado C
para disminuir la espasticidad
en adultos con TCE
•Recomendación grado B
para mejorar el BA en adultos
con TCE.
•Utilización de yesos seriados.
Mortenson PA et al. The use of casts in the management of joint mobillity and hipertonia a
systematic following brain injury in adults review. Phys Ther 2003:83:648-58.
FÁRMACOS
• Cuidado con la utilización de fármacos en
pacientes con daño cerebral, puede interferir en
la recuperación neurológica en las fases
iniciales y agravar los trastornos cognitivos.
• Iniciar con dosis bajas e ir aumentando,
evitando la suspensión brusca.
• Siempre valorar el beneficio en relación a los
efectos adversos.
(FÁRMACOS)
• BACLOFENO: de elección en lesiones espinales.
Puede mejorar el control vesical y disminuir la
contracción del esfínter uretral externo. Disminuye
los espasmos flexores dolorosos en EM y LM.
Cuidado en DC y sobre todo en ancianos con ictus.
ƒ DIACEPAN: Efectivo en LM y EM. Se puede asociar
a baclofeno. No utilizar en TCE ni ictus por sus
efectos sobre atención y memoria.
ƒ TIZANIDINA: disminuye la espasticidad en TCE y
en Ictus. Se requieren dosis altas, con mala
tolerancia. Efectos secundarios de somnolencia,
hipotensión, sequedad de boca,..
(FARMACOS)
ƒ CLONIDINA: estará contraindicado en DC por
interferir en la recuperación motora.
ƒ DANTROLENO SÓDICO: más efectivo en DC.
Efectos secundarios con debilidad, en 1,8%
toxicidad hepática (en algún caso irreversible).
ƒ CANNABIS Y DERIVADOS: se están usando
cada vez más en EM.
Evidencia limitada de la efectividad de: baclofen,
tizanidina, diacepan y dantroleno.
TOXINA BOLULÍNICA
ƒ TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN ESPASTICIDAD
FOCAL y puede ser beneficiosa en la MULTIFOCAL.
ƒ Nivel de evidencia A en adultos y niños.
ƒ Más eficaces y mejor tolerada que el tratamiento oral.
ƒ Toxina tipo A y tipo B (neurotoxinas) disponibles
para el uso clínico.
ƒ Actúan bloqueando el proceso de exocitosis de las
vesículas presinápticas que contienen acetilcolina en
la placa motora (neurona motora alfa).
ƒ Efecto central (sistema gamma).
ƒ Efecto en el sistema nociceptivo (bloqueo de la
liberación de la sustancia P y otros neuropéptidos).
TOXINA BOTULÍNICA
ƒ Efectos adversos: debilidad muscular en
función de la dosis. Suelen ser leves y
transitorios. Fatiga, fiebre, cuadro pseudogripal,
Efectos locales en el punto de inyección.
Disfagia, síntomas
autonómicos,..Efectos
adversos graves son raros, como bloques
cardiacos, S botulismo-like.
ƒ Dosis:
Va a depender del grado de
espasticidad, número y volumen de los
músculos, cronicidad, índice de masa corporal,
edad, respuesta previa a tratamiento con toxina
y otros tratamientos complementarios.
(TOXINA BOTULÍNICA)
Punto de inyección y localización: Sobre
todo en músculos profundos. Guiado por
EMG, estimulación eléctrica, ecografia,..
NEUROLISIS QUÍMICA
ƒ Utilización de agentes neurolíticos como el
fenol y el alcohol para proporcionar una
relajación muscular durante un tiempo
determinado.
ƒ Actúan sobre el tejido neuronal
ƒ Se usa en espasticidad focal
ƒ Los efectos adversos: dolor quemante,
disestesias,..
BACLOFEN INTRATECAL
GABA (Ácido ácido Υ- ammino-butírico)
Modo de acción del baclofen
•
•
•
Estructuralmente relacionado con el neurotransmisor GABA (gamma-amino butyric acid)
Actúa como un agonista GABA uniéndose a
sus receptores a nivel de las neuronas
aferentes del asta posterior de la médula
espinal
Esta acción inhibe los reflejos de estiramiento
y reduce el tono muscular, reduciendo la
espasticidad.
GABA interneuron acts
on afferent nerve ending
to inhibit stretch
response
Baclofen is a GABA
analogue which acts
directly on the
interneuron to inhibit
stretch response
SELECCIÓN DE PACIENTES
ƒ Espasticidad severa, generalizada, de origen
medular o cerebral, que causa incapacidad
funcional
ƒ Resistente a otros tratamientos
ƒ Ausencia de contraindicaciones
ƒ Valorar la capacidad funcional
ƒ Cumplimiento de cuidados
ƒ Compromiso a largo plazo
ƒ Expectativas realistas
Objetivos del Baclofen intratecal
ƒ DISMINUIR LA ESPASTICIDAD
ƒ Disminuir o eliminar el dolor asociado
ƒ Mejorar la participación en las AVD
ƒ Reducir el coste (disminuir complicaciones)
ƒ Reducir la incidencia de deformidades
ƒ Mejorar la higiene
ƒ Mejorar la carga al cuidador
ƒ Puede mejorar el funcionamiento vesical.
ƒ MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA
Ventajas de la terapia ITB
• La eficacia puede medirse
antes de la implantación
mediante un procedimiento
completamente reversible.
• Es una técnica
mínimamente invasiva.
• Puede ser complementada
con otras terapias (ej. BTX,
cirugía ortopédica,
rehabilitación)
Test de prueba de Baclofeno
El test de prueba consiste:
• Una inyección a dosis de prueba de baclofen en el espacio
intratecal mediante una punción lumbar
Evaluación de la respuesta del paciente
Preparación:
• Una sala con monitor de la función cardiovascular y respiratoria
• Equipo de reanimación
Fisostigmina intravenosa por si se produce sobre-dosis
Procedimiento
• Mínimamente invasivo
• Conlleva una punción lumbar e inserción de una catéter
• Se necesita una pequeña incisión para introducir la el
dispositivo en el bolsillo de la bomba.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Recurrimos cuando el tratamiento conservador
•
•
•
•
ha fracasado.
Se requiere una valoración funcional
multidisciplinar, e integrada en el proceso
rehabilitador.
Osteotomias, alargamientos, transferencias
tendinosas.
Técnicas neuroquirúrgicas, aún poco utilizadas.
Indicaciones: contracturas fijas, luxación articular,
dolor asociado, problemas de higiene, dificultad
para calzado,..
FIN