2016 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan
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SANTA CLARA FAMILY HEALTH PLAN CAL MEDICONNECT PLAN (PLAN DE MEDICARE-MEDICAID) Manual del miembro 2016 Número gratuito: 1-877-723-4795 TTY: 1-800-735-2929 De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.scfhp.com. H7890_11103S Accepted Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan (Plan de Medicare-Medicaid) Manual del miembro 1 de enero de 2016 – 31 de diciembre de 2016 Su cobertura de salud y medicamentos con el plan Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect (Plan de Medicare-Medicaid) Este manual habla de la cobertura de su seguro médico con Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect hasta 31 de diciembre 2016. También explica los servicios de cuidado de salud, la cobertura de salud del comportamiento (salud mental y trastornos por el uso de sustancias), los medicamentos de venta con receta y los servicios y respaldos a largo plazo. Los servicios y respaldos a largo plazo le ayudarán a permanecer en su casa en lugar de ir a una residencia para personas de la tercera edad o a un hospital. Los servicios y respaldos a largo plazo consisten en Servicios para adultos proporcionados en la comunidad (CBAS), Servicios de respaldo en el hogar (IHSS), Programas de múltiples propósitos para personas de la tercera edad (MSSP) y Centros de enfermería especializada (NF). Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan de Cal MediConnect es ofrecido por Santa Clara Family Health Plan (SCFHP). Cuando este Manual del miembro dice “nosotros,” “a nosotros” o “nuestro” significa SCFHP. Cuando dice “el plan” o “nuestro plan,” significa SCFHP Cal MediConnect. You can get this information for free in other languages. Call 1-877-723-4795, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m., including holidays. TTY/TDD users call 1-800-735-2929. The call is free. Puede obtener esta información gratuita en otros idiomas. Llame al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Quý vị có thể nhận cuốn sổ tay này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Gọi số 1-877-723-4795, 7 ngày một tuần, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối kể cả các ngày nghỉ lễ. Những người sử dụng TTY/TDD nên gọi số 1-800-735-2929. Cuộc gọi được miễn phí. 您可以免费获得该手册的其他语言版本。请拨打免费电话 1-877-723-4795, 一周 7 天，每天早上 8 点至晚上 8 点均可致电 1-877-723-4795（包含节假日）。TTY/TDD 使用者應撥打 1-800-7352929。這是免費電話。 ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 1 H7890_11103S Accepted Makukuha mo nang libre ang handbook na ito sa iba pang mga wika. Tumawag sa 1-877-723-4795, 7 araw sa isang linggo, 8 a.m. hanggang 8 p.m., kabilang ang mga pista opisyal. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 1-800-735-2929. Libre ang tawag. Puede obtener esta información gratuita en otros formatos, como letra grande, Braille o en audio. Llame al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Renuncias de garantías Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan (Plan de Medicare-Medicaid) es un plan de seguro de salud que tiene un contrato con Medicare y Medi-Cal para proporcionar a los miembros beneficios de los dos programas. Es posible que se apliquen limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al miembro de SCFHP. Esto significa que usted posiblemente tenga que pagar por algunos servicios y que deba seguir ciertas reglas para que SCFHP Cal MediConnect pague por sus servicios. La Lista de medicamentos cubiertos o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de que hagamos un cambio que le afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 2 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MEMBER HANDBOOK Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Contenido Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro .............................................................................. 4 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes ..........................................................15 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos ............................................................................................................................39 Capítulo 4: Cuadro de beneficios ..............................................................................................57 Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan ..................................................................................................106 Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de venta con receta de Medicare y Medi-Cal ........................................................................................................................123 Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que usted haya recibido por servicios o medicamentos cubiertos .................................................................................130 Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades ........................................................................136 Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) ........................................................................................................150 Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro plan Cal MediConnect .....................213 Capítulo 11: Avisos legales .....................................................................................................221 Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes .................................................................232 ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 3 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Contenido A. Bienvenido a Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan ................................. 5 B. ¿Qué son Medicare y Medi-Cal? ......................................................................................... 5 Medicare ............................................................................................................................. 5 Medi-Cal ............................................................................................................................. 5 C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan? .............................................................................. 6 D. ¿Cuál es el área de servicio de SCFHP Cal MediConnect? ................................................ 7 E. ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? ............................................................. 8 F. Qué esperar al inscribirse por primera vez en un plan de salud .......................................... 8 G. ¿Qué es un Equipo de cuidado y un Plan de atención? ...................................................... 9 Equipo de cuidado .............................................................................................................. 9 Plan de atención ................................................................................................................. 9 H. ¿SCFHP Cal MediConnect tiene una cuota mensual? .......................................................10 I. Información sobre el Manual del miembro ..........................................................................10 J. ¿Qué otra información le enviaremos?...............................................................................10 Su tarjeta de identificación como miembro de SCFHP Cal MediConnect ...........................11 Directorio de la red de proveedores y farmacias ................................................................11 Lista de medicamentos cubiertos .......................................................................................12 Explicación de beneficios ...................................................................................................13 K. ¿Cómo puede mantener actualizado su expediente de miembro? .....................................13 ¿Mantendremos la privacidad de su información personal? ...............................................14 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 4 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro A. Bienvenido a Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) Cal MediConnect es un plan de Cal MediConnect. Un plan de Cal MediConnect es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios, respaldos a largo plazo, proveedores de cuidado de la salud del comportamiento y otros proveedores. Además, incluye coordinadores y equipos de cuidados que trabajan conjuntamente para darle el cuidado que usted necesita y le ayudarán a coordinar sus proveedores y servicios. SCFHP Cal MediConnect Plan fue aprobado por el estado de California y por CMS (Centro para servicios de Medicare y Medicaid) para ofrecerle servicios como parte de Cal MediConnect. Cal MediConnect es un programa piloto administrado por el estado de California y el gobierno federal para ofrecer mejor cuidado de salud a quienes tienen Medicare and Medi-Cal. Con este programa piloto, el estado y el gobierno federal tratarán maneras de mejorar la forma en que usted recibe cuidado de salud de Medicare and Medi-Cal. Gracias por elegir a SCFHP Cal MediConnect. SCFHP es un plan de salud local, público y sin fines de lucro, dedicado a mejorar la salud y el bienestar de los residentes del condado de Santa Clara. Esperamos con ansias estar a su servicio. Nuestro trabajo es controlar que nuestros miembros reciban atención médica de buena calidad. Le prometemos que trabajaremos sin descanso para alcanzar este objetivo. B. ¿Qué son Medicare y Medi-Cal? Medicare Medicare es el programa federal de seguro de salud para: Personas de 65 años de edad o mayores, Algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades; y Personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal). Medi-Cal Medi-Cal es el nombre del programa de Medicaid en California. Medi-Cal es administrado por el estado y es pagado por el estado y por el gobierno federal. Medi-Cal ayuda a personas con ingresos y recursos limitados a pagar por servicios, respaldos a largo plazo y gastos médicos. También cubre servicios adicionales y medicamentos que Medicare no cubre. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 5 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Medicare y el estado de California aprobaron SCFHP Cal MediConnect Plan. Usted puede obtener servicios de Medicare y Medi-Cal por medio de nuestro plan, siempre y cuando: Nosotros decidamos ofrecer el plan, y Medicare y el estado de California nos permitan continuar ofreciendo este plan. Incluso si nuestro plan se cancela, su elegibilidad para recibir servicios de Medicare y Medi-Cal no cambiará. C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan? Usted recibirá todos los servicios cubiertos por Medicare y Medi-Cal a través de SCFHP Cal MediConnect. Esto incluye medicamentos de venta con receta. Usted no tendrá que hacer ningún pago adicional para inscribirse en este plan de seguro de salud. SCFHP Cal MediConnect ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medi-Cal funcionen mejor juntos y que funcionen mejor para usted. Las ventajas incluyen: Usted tendrá un equipo de cuidado de salud creado con su ayuda. Su equipo de cuidado de salud podría incluir a proveedores de cuidados, médicoes, enfermeras, consejeros u otros profesionales de la salud y a usted mismo. Usted tendrá acceso a un coordinador de cuidados. Esta persona trabajará con usted, con SCFHP y con su equipo de cuidados para preparar un plan de cuidados. Usted podrá controlar el cuidado de su salud con ayuda de su equipo de cuidados y del coordinador. El equipo de cuidados y el coordinador trabajarán con usted para preparar un plan de cuidados personales, diseñado para atender sus necesidades de salud. El equipo de cuidados ayudará a coordinar los servicios que usted necesita. Por ejemplo: » Su equipo de cuidados se asegurará de informar a sus médicos sobre todos los medicamentos que usted toma para poder estar seguros de que usted está tomando los medicamentos correctos y para reducir los posibles efectos secundarios que podrían tener para usted esos medicamentos. » Su equipo de cuidados se asegurará de que los resultados de sus exámenes sean enviados a todos sus médicos y otros proveedores, según se requiera. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 6 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO D. Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro ¿Cuál es el área de servicio de SCFHP Cal MediConnect? Nuestra área de servicio incluye todo el condado de Santa Clara. SCFHP Cal MediConnect es solo para personas que viven en nuestra área de servicio. Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, no podrá continuar en este plan. Usted deberá comunicarse con su trabajador(a) de elegibilidad en su condado: Organismo de servicios sociales del condado de Santa Clara Teléfono: 1-877-96-BENEFITS (1-877-962-3633) TTY: 1-408-758-3822 Horario: línea automática de información las 24 horas Sitio web: www.MyBenefitsCalWIN.org Centro de asistencia de solicitudes 1876 Senter Rd San Jose, CA 95112 Teléfono: 1-408-758-3800 ? Oficina del Norte del Condado 1330 W Middlefield Rd Mountain View, CA 94043 Teléfono: 1-650-988-6200 Oficina del Sur del Condado 379 Tomkins Ct Gilroy, CA 95020 Teléfono: 1-408-758-3300 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 7 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro E. ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan, si usted: Vive en nuestra área de servicio, y Tiene 21 años o más al inscribirse, y Tiene Medicare Parte A y Medicare Parte B, y Actualmente es elegible para recibir Medi-Cal y Recibe beneficios completos de Medi-Cal y cubre cualquier cuota de costo. En el condado en que usted vive podría haber reglas de elegibilidad adicionales. Para obtener más información comuníquese con Servicios al miembro. F. Qué esperar al inscribirse por primera vez en un plan de salud Al inscribirse por primera vez en el plan, usted recibirá una evaluación de riesgos de salud (Health risk assessment, HRA) dentro de los primeros 90 días calendario para los miembros de riesgo bajo o 45 días calendario para los miembros de riesgo alto. Nosotros estamos obligados a completar una evaluación de riesgos de salud para usted. Esta evaluación de riesgos de salud es la base para desarrollar su plan de cuidado individual. La evaluación de riesgos incluirá preguntas para identificar sus servicios médicos y respaldos a largo plazo y sus necesidades de salud del comportamiento y funcionales. Nosotros nos comunicaremos con usted para completar esta evaluación de riesgos. La evaluación puede ser hecha en una visita, en persona, por teléfono o por correo. Nosotros le enviaremos más información con relación a esta evaluación de riesgos. Si el Plan de Cal MediConnect de SCFHP es nuevo para usted, puede seguir consultando a sus médicos actuales durante cierto tiempo. Puede mantener a sus proveedores actuales y autorizaciones de servicio que tiene en el momento de su inscripción hasta por 12 meses si se cumple con todas las condiciones siguientes: Usted, su representante o su proveedor nos presentan una solicitud directa para seguir consultando a su proveedor actual. Nosotros podemos establecer que usted tenía una relación existente con un proveedor de atención primaria o de atención médica especializada, con algunas excepciones. Cuando nos referimos a una relación existente, significa que usted consultó a un Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 8 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro proveedor fuera de la red por lo menos una vez por una consulta que no era de emergencia en los 12 meses anteriores a la fecha de su inscripción inicial en SCFHP. Determinaremos una relación existente cuando revisemos su información de salud que tengamos disponible o la información que usted nos proporcione. Tenemos 30 días para responder a su solicitud. Usted también puede pedirnos que tomemos una decisión con mayor rapidez y tendremos que responderle en 15 días. Usted o su proveedor deben mostrar la documentación de una relación existente y aceptar ciertos términos cuando haga la solicitud. Esta solicitud no podrá ser hecha para proveedores de equipo médico duradero, transporte u otros servicios complementarios o servicios que no están cubiertos por Cal MediConnect. Después de que termine el período de continuidad de su cuidado de salud, usted deberá ver médicoes y otros proveedores de la red SCFHP Cal MediConnect a menos que lleguemos a un acuerdo con su médico fuera de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con su plan de cuidado de salud. Lea el Capítulo 3, Sección B, página 39 para obtener más información sobre cómo obtener cuidado de salud. G. ¿Qué es un Equipo de cuidado y un Plan de atención? Equipo de cuidado ¿Necesita ayuda para obtener la atención que necesita? Un equipo de cuidado le puede ayudar. Un equipo de cuidado puede incluir a su médico, un coordinador de cuidados u otro profesional de salud que elija. Un coordinador de cuidados es una persona que está capacitada para ayudarle a administrar la atención que necesita. Tendrá un coordinador de cuidados cuando se inscriba en SCFHP Cal MediConnect. Esta persona también le referirá a los recursos comunitarios si SCFHP no le proporciona los servicios que necesita. Puede llamarnos al 1-877-723-4795 para solicitar un equipo de cuidados. Plan de atención Su equipo de cuidado trabajará con usted para elaborar un plan de atención. Un plan de atención les dice a usted y sus médicos qué servicios necesita y cómo los obtendrá. Incluye sus necesidades médicas, de salud conductual y servicios de apoyo a largo plazo. Su plan de atención se hará solo para usted y sus necesidades. Su plan de atención incluirá: ? Sus metas de atención médica. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 9 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Un plazo para cuándo debe obtener los servicios que necesita. Después de su evaluación de riesgos de salud, su equipo de cuidado se reunirá con usted. Ellos le hablarán sobre los servicios que necesita. También le pueden hablar sobre los servicios que usted quiera considerar antes de obtenerlos. Su plan de atención se basará en sus necesidades. Su equipo de cuidado trabajará junto a usted para actualizar su plan de atención al menos una vez al año. H. ¿SCFHP Cal MediConnect tiene una cuota mensual? No. I. Información sobre el Manual del miembro Este Manual del miembro forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos seguir todas las reglas incluidas en este documento. Si cree que hemos hecho algo que vaya en contra de estas reglas, usted podrá apelar o cuestionar nuestras decisiones. Para obtener información sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9, página 150 o llame al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227). El contrato estará vigente durante los meses en que usted esté inscrito en SCFHP Cal MediConnect entre el 1 de enero de 2016 y 31 de diciembre de 2016. J. ¿Qué otra información le enviaremos? Usted ya debe haber recibido una tarjeta que le identifica como miembro de SCFHP Cal MediConnect, información sobre cómo acceder a un Directorio de la red de proveedores y farmacias y una Lista de medicamentos cubiertos. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 10 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Su tarjeta de identificación como miembro de SCFHP Cal MediConnect Con nuestro plan, usted solo tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medi-Cal incluyendo servicios y respaldos a largo plazo, ciertos servicios de cuidado de la salud del comportamiento y medicamentos de venta con receta. Usted debe mostrar esta tarjeta cuando reciba servicios o medicamentos. La siguiente tarjeta es una muestra de cómo se verá la suya: Si su tarjeta de Cal MediConnect se daña, se pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicios al miembro y le enviaremos una tarjeta nueva. Usted puede llamar a Servicios al miembro al 1-877-723-4795. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no tendrá que usar su tarjeta de Medicare (roja, blanca y azul) ni su tarjeta de Medi-Cal para recibir los servicios de Cal MediConnect. Guarde esas tarjetas en un lugar seguro, en caso que las necesite más adelante. Por favor recuerde que para los servicios especializados de salud mental, que usted pueda recibir del plan de salud mental del condado, usted necesitará su tarjeta de Medi-Cal para poder tener acceso a esos servicios. Directorio de la red de proveedores y farmacias El Directorio de la red de proveedores y farmacias incluye una lista de los proveedores y farmacias de la red de SCFHP Cal MediConnect. Mientras usted sea miembro de nuestro plan, deberá usar proveedores de la red para obtener servicios cubiertos. Existen algunas excepciones cuando usted se inscribe por primera vez en nuestro plan (lea la Sección F, página 8). ? Usted puede pedir, cada año, un Directorio de la red de proveedores y farmacias llamando a Servicios al miembro al 1-877-723-4795. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 11 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro También puede consultar el Directorio de farmacias y proveedores en www.scfhp.com o descargarlo de este sitio web. El Servicio de atención al miembro y el sitio web pueden brindarle la información más actualizada sobre cambios en nuestra red de proveedores. ¿Qué son los “proveedores de la red”? Los proveedores de la red son médicos, enfermeras y otros profesionales del cuidado de la salud, a los que usted podrá visitar siendo miembro de nuestro plan. Los proveedores de la red también incluyen clínicas, hospitales, instituciones de cuidados para personas de la tercera edad, centros de enfermería especializada y otros sitios que proporcionan servicios de salud en nuestro plan. Ellos también incluyen servicios y apoyo a largo plazo, servicios de salud conductual, agencias de salud en el hogar, proveedores de equipo médico duradero y otros que proporcionan los bienes y servicios que usted obtiene a través de Medicare o Medi-Cal. Los proveedores de la red acordaron aceptar pagos de nuestro plan por los servicios cubiertos como pago total. En los servicios de respaldo en el hogar (IHSS) los proveedores no son parte de una red. Usted siempre podrá seleccionar algún proveedor de IHSS. ¿Qué son las “farmacias de la red”? Las farmacias de la red son farmacias que han acordado surtir recetas para los miembros de nuestro plan. Use el Directorio de la red de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted desee usar. Excepto en casos de emergencia, usted deberá surtir sus medicamentos de venta con receta en las farmacias de nuestra red, si desea que nuestro plan le ayude a pagarlos. Llame a Servicios al miembro al 1-877-723-4795. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929 para obtener más información o para obtener un Directorio de la red de proveedores y farmacias. Usted también podrá ver el Directorio de la red de proveedores y farmacias en www.scfhp.com o puede descargarlo de este sitio web. Tanto en los Servicios al miembro como el sitio web, usted encontrará la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores. Lista de medicamentos cubiertos El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. Para abreviar, la llamamos “Lista de medicamentos” y dice cuáles medicamentos de venta con receta están cubiertos por SCFHP Cal MediConnect. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 12 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro La Lista de medicamentos dice también si algún medicamento tiene reglas o restricciones, por ejemplo, un límite a la cantidad que podrá obtener. En el Capítulo 5, Sección C, página 115 encontrará más información sobre estas reglas y restricciones. Cada año, le enviaremos un ejemplar de la Lista de medicamentos, pero algunos cambios podrían ocurrir durante el año. Para obtener la información más actualizada sobre cuáles medicamentos están cubiertos, visite www.scfhp.com o llame al 1-877-723-4795. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. Explicación de beneficios Cuando use sus beneficios de la Parte D, para pagar por medicamentos de venta con receta, le enviaremos un resumen para ayudarle a entender y a mantener un registro de los pagos hechos por la Parte D por sus medicamentos recetados. Este resumen se llama Explicación de beneficios. La Explicación de beneficios le informa sobre el monto total que usted, u otros en su nombre, han gastado en sus medicamentos de venta con receta de la parte D y el total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos de venta con receta de la parte D durante el mes. El Capítulo 6, página 123 ofrece más información sobre la Explicación de beneficios y cómo le ayudarán a llevar un registro de la cobertura de sus medicamentos. Un resumen de la Explicación de beneficios también está disponible a pedido de quien lo solicite. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al miembro al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. K. ¿Cómo puede mantener actualizado su expediente de miembro? Usted puede mantener actualizado su expediente avisándonos cuando cambie su información. Los proveedores y farmacias de la red del plan necesitan tener su información correcta. Ellos utilizarán su expediente médico para saber qué servicios y medicamentos recibe y cuánto cuestan. Por eso, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos sobre lo siguiente: ? Si cambió su nombre, su dirección o su número de teléfono. Si hay algún cambio de cobertura en cualquier otro tipo de seguro de salud que usted tenga, por ejemplo de su empleador, del empleador de su esposo o esposa o de compensación laboral, Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 13 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Si tiene algún reclamo por responsabilidad, como una demanda por un accidente automovilístico. Si usted ingresa en un hogar para personas de la tercera edad o en un hospital. Si usted recibe cuidados en un hospital o en una sala de emergencia. Si cambia la persona encargada de su cuidado o la persona responsable por usted Si usted es parte de una investigación clínica. Si algún dato cambia, por favor infórmenos llamando a Servicios al miembro al 1-877-723-4795. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. ¿Mantendremos la privacidad de su información personal? Sí. Las leyes estatales y federales nos exigen mantener en forma confidencial sus expedientes médicos y su información personal. Nosotros protegemos su información médica. Para obtener más detalles sobre la manera en que protegemos su información personal, lea Capítulo 8, Sección D, página 142. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 14 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Contenido A. Cómo comunicarse con Servicios al miembro de SCFHP ..................................................17 Comuníquese con Servicios al Miembro, si usted tiene: ....................................................17 Preguntas sobre el plan ..............................................................................................17 Preguntas sobre quejas, facturas o tarjetas para miembros ........................................17 Preguntas sobre decisiones de cobertura sobre el cuidado de su salud .....................17 Apelaciones sobre el cuidado de su salud...................................................................18 Quejas sobre el cuidado de su salud...........................................................................18 Decisiones de cobertura de sus medicamentos ..........................................................18 Apelaciones sobre sus medicamentos ........................................................................19 Quejas relacionadas con sus medicamentos ..............................................................19 Preguntas sobre la devolución de un pago que hizo por cuidados o medicamentos .............................................................................................................19 B. Cómo comunicarse con su Coordinador de cuidados ........................................................20 Comuníquese con su coordinador de cuidados, si usted tiene: ..........................................21 Preguntas sobre el cuidado de su salud ......................................................................21 Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastornos por el uso de sustancias) .............................................................21 Preguntas sobre el transporte .....................................................................................21 Preguntas sobre los servicios y respaldos a largo plazo (LTSS) .................................21 C. Cómo comunicarse con la Línea de consejería de enfermeras ..........................................22 Llame a la Línea de consejería de enfermeras, si usted tiene: ...........................................22 Preguntas sobre el cuidado de su salud ......................................................................22 ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 15 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Instrucciones sobre cuidado personal en el hogar, si fuera conveniente. ....................22 Consejo con respecto a si debería recibir atención médica, y cómo y dónde recibirla. ......................................................................................................................22 Qué hacer si necesita atención y si el consultorio del proveedor de atención médica está cerrado. ...................................................................................................22 D. Cómo comunicarse con la Línea de crisis de salud del comportamiento ............................23 Llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento, si usted tiene:.............................23 Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento y el abuso de sustancias ...................................................................................................................23 E. Cómo comunicarse con el Programa de consejería y apoyo para seguros de salud (HICAP) .............................................................................................................................24 Comuníquese con HICAP, si usted tiene: ..........................................................................24 Preguntas sobre su plan de Cal MediConnect ............................................................24 F. Cómo comunicarse con la Organización de mejoramiento de la calidad (QIO) ..................25 Comuníquese con Livanta, si usted tiene: ..........................................................................25 Preguntas sobre el cuidado de su salud ......................................................................25 G. Cómo comunicarse con Medicare ......................................................................................26 H. Cómo comunicarse con Medi-Cal Health Care Options .....................................................27 I. Cómo comunicarse con el Programa de Ombuds de Cal MediConnect .............................28 J. Cómo comunicarse con Servicios sociales de su condado ................................................28 K. Cómo comunicarse con el Plan especializado de salud mental de su condado .................29 Comuníquese con el Plan especializado de salud mental de su condado, si usted tiene: ..................................................................................................................................29 Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento proporcionados por el condado ..................................................................................................................29 L. Cómo comunicarse con el Departamento de cuidados de salud administrados de California............................................................................................................................30 M. Otros recursos ...................................................................................................................31 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 16 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO A. Cómo comunicarse con Servicios al miembro de SCFHP POR TELÉFONO 1-877-723-4795. Esta llamada es gratuita. Los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. POR TELETIPO (TTY) 1-800-735-2929. Esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. Los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. POR FAX 1-408-874-1965 POR CORREO Attn: Member Services Department Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 95008-6617 PÁGINA WEB www.scfhp.com Comuníquese con Servicios al Miembro, si usted tiene: Preguntas sobre el plan Preguntas sobre quejas, facturas o tarjetas para miembros Preguntas sobre decisiones de cobertura sobre el cuidado de su salud Una decisión de cobertura sobre el cuidado de su salud es una decisión sobre: » Sus beneficios y servicios cubiertos, o » Sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios de salud. Llámenos si tiene preguntas sobre una decisión de cobertura del cuidado de su salud. ? Para conocer más sobre las decisiones de cobertura, lea el Capítulo 9, Sección 4, página 158. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 17 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Apelaciones sobre el cuidado de su salud Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión que hayamos tomado sobre su cobertura y de pedirnos que la cambiemos si usted cree que cometimos un error. Para saber más sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9, Sección 4, página 158. Quejas sobre el cuidado de su salud Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre cualquier proveedor de servicios de salud, incluyendo un proveedor fuera de la red o dentro de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Usted también puede presentarnos una queja sobre la calidad del cuidado de salud que haya recibido o presentarla a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (vea la Sección F, página 25) a continuación). Usted puede llamarnos y explicar su queja. Llame a Servicios al Miembro al 1-877-723-4795. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. Si su queja es sobre una decisión de cobertura del cuidado de su salud, puede presentar una apelación. (Lea la sección más atrás). También puede enviar una queja sobre SCFHP Cal MediConnect a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda. Usted puede presentar una queja sobre SCFHP Cal MediConnect ante el Programa de Ombuds de Cal MediConnect llamando al 1-877-723-4795. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. Para saber más sobre cómo presentar una queja sobre el cuidado de su salud, lea el Capítulo 9, página 150. Decisiones de cobertura de sus medicamentos Una decisión de cobertura de sus medicamentos es una decisión sobre: » Sus beneficios y medicamentos cubiertos, o » La cantidad que pagaremos por sus medicamentos. Esto es aplicable a sus medicamentos de la Parte D, a medicamentos de venta con receta de Medi-Cal y a medicamentos de Medi-Cal que no requieren receta médica. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 18 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Para saber más sobre las decisiones de cobertura de sus medicamentos de venta con receta, lea el Capítulo 9, Sección 4, página 158. Apelaciones sobre sus medicamentos Una apelación es una manera de pedirnos que cambiemos una decisión sobre cobertura. Si desea presentar una apelación sobre una decisión de cobertura en relación con cualquiera de nuestros medicamentos, póngase en contacto con el Servicio de atención al miembro al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-735-2929. O visite www.scfhp.com para descargar los formularios de quejas y apelaciones, y envíelo por correo a: Attn: Appeals and Grievances Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 95008-6617 Para saber más sobre cómo apelar por pagos de sus medicamentos de venta con receta, lea el Capítulo 9, página 150. Quejas relacionadas con sus medicamentos Usted puede presentar una queja sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye quejas relacionadas con sus medicamentos de venta con receta. Si su queja es sobre una decisión de cobertura de sus medicamentos de venta con receta, usted puede apelar. (Lea la sección más atrás.) Usted puede enviar una queja de SCFHP Cal MediConnect a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda. ? Para obtener más información sobre cómo presentar una queja por sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 6, página 178. Preguntas sobre la devolución de un pago que hizo por cuidados o medicamentos Para saber más sobre cómo pedirnos que le devolvamos un pago que haya hecho o que paguemos una factura que haya recibido, lea el Capítulo 7, Sección A, página 131 y Sección B, página 133. Si nos pidió que pagáramos una factura y rechazamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Lea el Capítulo 9, Sección 4 a Sección 6 para obtener más información sobre las apelaciones. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 19 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes B. Cómo comunicarse con su Coordinador de cuidados Un coordinador de cuidado es un clínico u otra persona capacitada que le brinda servicios de coordinación de atención, especialmente durante transiciones de atención y altas hospitalarias. Cuando se inscriba en SCFHP Cal MediConnect, se analizarán sus necesidades de salud y se asignará un coordinador de cuidado, si fuera necesario. Puede ponerse en contacto con la coordinación de cuidados mediante los números a continuación. Para solicitar un cambio de coordinador de cuidado, llame al Servicio de atención al miembro de SCFHP. POR TELÉFONO 1-877-723-4795. Esta llamada es gratuita. Lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5 p.m. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. POR TELETIPO (TTY) 1-800-735-2929. Esta llamada es gratuita. Lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5 p.m. Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. POR FAX 1-408-874-1957 POR CORREO Attn: Case Management Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 95008-6617 PÁGINA WEB www.scfhp.com Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 20 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Comuníquese con su coordinador de cuidados, si usted tiene: Preguntas sobre el cuidado de su salud Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastornos por el uso de sustancias) Preguntas sobre el transporte Preguntas sobre los servicios y respaldos a largo plazo (LTSS) Los LTSS incluyen Servicios de respaldo en el hogar (IHSS), Servicios para adultos proporcionados en la comunidad (CBAS), el Programa de múltiples propósitos para personas de la tercera edad (MSSP) y los Centros de enfermería especializada (NF). Para obtener información sobre los requisitos de elegibilidad para los LTSS, consulte Cómo recibir respaldos y servicios a largo plazo (LTSS), Capítulo 3, Sección E, página 47. Para obtener más información, llame al Servicio de atención al miembro. En ocasiones, usted podrá recibir ayuda para el cuidado diario de su salud y para sus necesidades diarias. Usted podría ser elegible para obtener los siguientes servicios: ? » Servicios de respaldo en el hogar (IHSS), » Servicios para adultos proporcionados en la comunidad (CBAS), » Programas de múltiples propósitos para personas de la tercera edad (MSSP), » Cuidado de enfermeras especializadas, » Terapia física, » Terapia ocupacional, » Terapia del lenguaje, » Servicios médico-sociales, y » Cuidado de salud en el hogar. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 21 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes C. Cómo comunicarse con la Línea de consejería de enfermeras Puede resultar difícil saber qué tipo de servicios necesita o si una lesión o enfermedad constituye una emergencia. Es por esto que contamos con profesionales autorizados de atención médica que lo pueden ayudar por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana. POR TELÉFONO 1-877-509-0294. Esta llamada es gratuita. 24 horas al día, 7 días de la semana. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. POR TELETIPO (TTY) 1-800-735-2929. Esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. 24 horas al día, 7 días de la semana. Llame a la Línea de consejería de enfermeras, si usted tiene: Preguntas sobre el cuidado de su salud Instrucciones sobre cuidado personal en el hogar, si fuera conveniente. Consejo con respecto a si debería recibir atención médica, y cómo y dónde recibirla. Por ejemplo, si usted no está seguro si su afección constituye una emergencia médica, el asesoramiento de enfermería lo puede ayudar a decidir si necesita servicios de emergencia o atención de urgencia. Ellos pueden decirle cómo y dónde conseguir dicha atención. Qué hacer si necesita atención y si el consultorio del proveedor de atención médica está cerrado. En caso de emergencia, siempre llame al 9-1-1 o acuda al hospital más cercano. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 22 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes D. Cómo comunicarse con la Línea de crisis de salud del comportamiento POR TELÉFONO Servicios en caso de suicidio y crisis (SACS), Departamento de Salud Mental del condado de Santa Clara 1-855-278-4204. Esta llamada es gratuita. 24 horas al día, 7 días de la semana. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. POR TELETIPO (TTY) 1-800-735-2929. Esta llamada es gratuita. PÁGINA WEB http://www.namisantaclara.org/resources/crisis-support/ 24 horas al día, 7 días de la semana. Llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento, si usted tiene: Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento y el abuso de sustancias Si tiene preguntas sobre los servicios especializados de salud mental en su condado, vaya a la Capítulo 3, Sección F, página 48. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 23 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes E. Cómo comunicarse con el Programa de consejería y apoyo para seguros de salud (HICAP) El Programa de consejería y apoyo para seguros de salud (HICAP) ofrece consejos gratuitos sobre seguros de salud a las personas con Medicare. Los consejeros de HICAP podrán responder sus preguntas y ayudarle a comprender qué puede hacer para resolver su problema. HICAP tiene consejeros entrenados en cada condado y los servicios son gratuitos. HICAP no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud. POR TELÉFONO 1-408-350-3200 Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. POR TELETIPO (TTY) 711 POR CORREO Sourcewise 2115 The Alameda San Jose, CA 95126 Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. POR CORREO ELECTRÓNICO community@mysourcewise.com PÁGINA WEB www.mysourcewise.com Comuníquese con HICAP, si usted tiene: Preguntas sobre su plan de Cal MediConnect Los consejeros de HICAP podrán: » Ayudarle a entender sus derechos, » Ayudarle a entender las opciones de su plan, » Responder a sus preguntas sobre el cambio a un nuevo plan, » Ayudarle a presentar quejas sobre el cuidado de su salud o tratamientos, y » Ayudarle a resolver problemas con sus facturas. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 24 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes F. Cómo comunicarse con la Organización de mejoramiento de la calidad (QIO) Nuestro estado cuenta con una organización llamada Livanta, LLC. Este es un grupo de médicoes y otros profesionales del cuidado de la salud que ayudan a mejorar la calidad del cuidado para personas con Medicare. Livanta no está vinculado con nuestro plan. POR TELÉFONO 1-877-588-1123 POR TELETIPO (TTY) 1-800-881-5980 POR CORREO Livanta, LLC. 680 W Oquendo Rd, Ste 202 Las Vegas, NV 89118 PÁGINA WEB www.livanta.com 24 horas al día, 7 días de la semana. Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. Comuníquese con Livanta, si usted tiene: Preguntas sobre el cuidado de su salud Usted puede presentar una queja relacionada con el cuidado que haya recibido, si usted: ? » Tiene un problema con la calidad del cuidado de salud, » Cree que su estadía en el hospital terminará demasiado pronto, o » Cree que el cuidado de salud en el hogar, el cuidado en un lugar con enfermeras especializadas o los servicios de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) terminarán demasiado pronto. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 25 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes G. Cómo comunicarse con Medicare Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, para algunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renal en la etapa final (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare es CMS (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid). POR TELÉFONO 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) POR TELETIPO (TTY) 1-877-486-2048 Esta llamada es gratuita. PÁGINA WEB http://www.medicare.gov Las llamadas son gratuitas, 24 horas al día, 7 días de la semana. Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. Este es el sitio web oficial de Medicare. Allí se ofrece información actualizada sobre Medicare. También se ofrece información sobre hospitales, residencias para personas de la tercera edad, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y sitios para diálisis. Incluye además folletos que usted podrá imprimir desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado, seleccionando “Formularios, ayuda y recursos” (Forms, Help & Resources) y luego haga clic en “Números de teléfono y sitios web” (Phone numbers & websites). El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarle a encontrar planes en su área: Buscador de planes de Medicare: Aquí se ofrece información personalizada sobre los planes de medicamentos de venta con receta de Medicare, los planes de salud de Medicare y las políticas de Medigap (el seguro suplementario de Medicare) en su área. Seleccione “Buscar planes de salud y medicamentos”. Si no tiene una computadora, podrá pedir ayuda en su biblioteca local o centro para personas de la tercera edad. Allí le ayudarán a visitar este sitio web usando sus computadoras. También puede llamar a Medicare, al teléfono mencionado arriba, y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 26 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes H. Cómo comunicarse con Medi-Cal Health Care Options Medi-Cal Health Care Options podrán ayudarle si usted tiene preguntas sobre cómo elegir un plan de Cal MediConnect o si tiene otras preguntas sobre la inscripción. ? POR TELÉFONO 1-844-580-7272 POR TELETIPO (TTY) 1-800-430-7077 POR CORREO California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box 989009 West Sacramento, CA 95798-9850 PÁGINA WEB http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/NewHCOCall-inOptions.aspx Los representantes de Health Care Options están disponibles de 8 a.m. a 5 p.m., lunes a viernes. Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 27 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO I. Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con el Programa de Ombuds de Cal MediConnect En el Programa del Ombuds de Cal MediConnect pueden ayudarle a resolver problemas relacionados con servicios o con facturas. También le responderán sus preguntas y le ayudarán a entender qué hacer para resolver su problema. Los servicios son gratuitos. El Programa de Ombuds de Cal MediConnect no está vinculado con nosotros, ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. POR TELÉFONO 1-855-501-3077 Esta llamada es gratuita. POR TELETIPO (TTY) 1-855-847-7914Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. POR CORREO Ombudsman Santa Clara County 2 W Santa Clara St, 8th Fl San Jose, CA 95113 PÁGINA WEB www.healthconsumer.org Lunes a viernes de 9 a.m a 5 p.m. J. Cómo comunicarse con Servicios sociales de su condado Si necesita ayuda con sus beneficios de Servicios de respaldo en el hogar (IHSS), comuníquese con Servicios sociales en su condado. POR TELÉFONO 1-408-792-1600. Esta llamada es gratuita. POR CORREO County of Santa Clara Social Services Agency Department of Aging and Adult Services In-Home Supportive Services P.O. Box 11018 Lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. San Jose, CA 95112 PÁGINA WEB http://www.sccgov.org/sites/ssa/daas/ihss/Pages/ihss.aspx Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 28 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes K. Cómo comunicarse con el Plan especializado de salud mental de su condado Los servicios especializados de salud mental de Medi-Cal están disponibles para usted a través del plan de salud mental del condado (MHP), si usted cumple con los criterios de necesidad médica. POR TELÉFONO 1-800-704-0900. Esta llamada es gratuita. Lunes a viernes de 8 a.m a 5 p.m. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. POR TELETIPO (TTY) 711. Esta llamada es gratuita. Lunes a viernes de 8 a.m a 5 p.m. Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. Comuníquese con el Plan especializado de salud mental de su condado, si usted tiene: ? Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento proporcionados por el condado Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 29 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes L. Cómo comunicarse con el Departamento de cuidados de salud administrados de California El Departamento de cuidados de salud administrados de California (DMHC) es responsable de regular los planes de salud. El Centro de asistencia de DMHC le puede ayudar con las apelaciones y quejas que tenga, sobre los servicios de Medi-Cal, en contra de su plan de salud. POR TELÉFONO 1-888-466-2219 POR TELETIPO (TTY) 1-877-688-9891 POR CORREO Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth St, Ste 500 Sacramento, CA 95814-2725 FAX 1-916-255-5241 PÁGINA WEB http://www.hmohelp.ca.gov Los representantes de DMHC están disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 6p.m. Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 30 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes M. Otros recursos Los recursos comunitarios indicados a continuación se brindan como un servicio público. El SCFHP no es patrocinador de las organizaciones que se muestran aquí. Programas sociales de cuidado de día para adultos Los programas sociales de cuidado de día para adultos que se muestran a continuación ofrecen un programa especializado para ancianos débiles que no pueden vivir de manera independiente y necesitan ayuda en las actividades diarias. Alzheimer’s Activity Center POR TELÉFONO 1-408-279-7515 POR CORREO 2380 Enborg Ln San Jose, CA 95128 PÁGINA WEB www.alzdaycare.org Centros de cuidado de día para adultos a cargo de Day Break Cares de Catholic Charities, con varios centros en San Jose y Sunnyvale POR TELÉFONO ? 1-408-468-0100 POR CORREO 2625 Zanker Rd San Jose, CA 95134 PÁGINA WEB www.catholiccharitiesscc.org Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 31 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Live Oak Adult Day Services, con 4 centros en San Jose y Gilroy POR TELÉFONO POR CORREO POR CORREO ELECTRÓNICO 1-408-971-9363 1147 Minnesota Ave San Jose, CA 95125 liveoakdaycare@att.net Yu-Ai Kai Japanese American Community Senior Service POR TELÉFONO 1-408-294-2505 POR CORREO 588 N 4th St San Jose, CA 95112 PÁGINA WEB www.yuaikai.org Alzheimer’s Association de Norte de California La asociación Alzheimer brinda respuestas a preguntas sobre todos los aspectos de la enfermedad de Alzheimer, recursos comunitarios que ayudan a cuidadores y apoyo emocional. POR TELÉFONO 1-800-272-3900, asistencia telefónica. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 1-408-372-9900, número principal. POR CORREO 2290 N First St, Ste 101 San José, CA 95131 PÁGINA WEB www.alznorcal.org Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 32 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Departamento de Rehabilitación de California, oficina del distrito de San Jose Ofrece rehabilitación vocacional, capacitación y servicios de colocación laboral para individuos con discapacidades. POR TELÉFONO 1-408-277-1355 POR TELETIPO (TTY) 1-408-277-1043 o 1-408-277-1375 POR CORREO 100 Paseo de San Antonio, Rm 324 San José, CA 95113 PÁGINA WEB www.dor.ca.gov Departamento de Rehabilitación de California, Sucursal de Gilroy ? POR TELÉFONO 1-408-848-1345 POR TELETIPO (TTY) 1-408-848-2316 POR CORREO 8060 Santa Teresa Blvd, Ste 200 Gilroy, CA 95020-3864 PÁGINA WEB www.dor.ca.gov Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 33 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Departamento de Rehabilitación de California, Sucursal de Piedmont Hills POR TELÉFONO 1-408-254-5750 POR TELETIPO (TTY) 1-408-254-5764 POR CORREO 1333 Piedmont Rd, Ste 106 San Jose, CA 95132-2478 PÁGINA WEB www.dor.ca.gov Family Caregiver Alliance (FCA) FCA brinda educación a cuidadores por Internet y a nivel local, y enlaces a recursos y grupos de apoyo. POR TELÉFONO 1-800-445-8106 POR CORREO 785 Market St, Ste 750 San Francisco, CA 94103 PÁGINA WEB www.caregiver.org Servicios de protección del adulto del condado de Santa Clara Servicios de protección del adulto recibe e investiga denuncias por abuso o abandono relacionados con mayores (de más de 65 años) o adultos dependientes (de 18 a 64 años que, debido a discapacidades físicas o mentales, son incapaces de protegerse y defenderse por sí mismos). POR TELÉFONO 1-408-975-4900 o 1-800-414-2002, línea para denuncias las 24 horas. POR CORREO 333 W Julian St, 4th Fl San Jose, CA 95110 PÁGINA WEB http://www.sccgov.org/sites/ssa/daas/aps/Pages/aps.aspx Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 34 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Second Harvest Food Bank (SHFB) Mediante una variedad de programas y servicios, SHFB ofrece alimentos a personas necesitadas donde viven, aprenden y trabajan. Llame a SHFB para que lo conecten con recursos, como alimentos gratuitos y el programa CalFresh. Food Connection es la línea directa gratuita de Second Harvest que ayuda a las personas que necesitan alimentos a encontrar recursos en su vecindario. Miembros del personal multilingüe dirigen a las personas que llaman hacia programas locales de asistencia alimenticia. POR TELÉFONO 1-800-984-3663 PÁGINA WEB www.shfb.org Senior Adult Legal Assistance (SALA) SALA ofrece asistencia legal y educación a través de una red de centros para personas mayores. Se especializan en beneficios públicos, atención a largo plazo, abuso de mayores, problemas de vivienda, planificación por incapacidad, alternativas para validación de testamento y testamentos simples. ? POR TELÉFONO 1-408-295-5991 POR CORREO 160 E Virginia St, Suite 260 San Jose, CA 95112 PÁGINA WEB www.sala.org Lunes a viernes de 9 a.m. a 5 p.m. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 35 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Programa de nutrición de los mayores - Centros comunitarios de comidas y comidas a domicilio (Meals on Wheels) Se ofrecen comidas nutritivas a mayores que reúnen los requisitos (de más de 60 años) en centros comunitarios ubicados en todo el condado y mediante dos programas de comidas a domicilio. POR TELÉFONO 1-408-975-4860 POR CORREO 333 W Julian St, 4th Fl San Jose, CA 95110 FAX 1-408-975-4830 PÁGINA WEB http://www.sccgov.org/sites/ssa/daas/snp/Pages/mow.aspx Silicon Valley Independent Living Center (SVILC) Los programas principales de SVILC incluyen: capacitación para realizar de manera independiente las actividades cotidianas, información y remisión, orientación entre iguales, tutorías y capacitación, y apoyo a sistemas y consumidores individuales. El SVILC también ofrece servicios de tecnología asistencial, el Programa de transición de comunidad que ayuda a individuos a pasar de centros de cuidado a viviendas comunitarias, y ayuda con servicios de vivienda y asistencia personal (personal assistant, PA). POR TELÉFONO 1-408-894-9041 POR TELETIPO (TTY) 1-408-894-9012 POR CORREO 2202 N First St San Jose, CA 95131 FAX 1-408-894-9050 PÁGINA WEB www.svilc.org Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 36 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Social Security Administration POR TELÉFONO POR TELETIPO (TTY) 1-800-772-1213 Lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. 1-800-325-0778 POR CORREO Social Security Administration Office of Public Inquiries 1100 West High Rise 6401 Security Blvd. Baltimore, MD 21235 PÁGINA WEB www.socialsecurity.gov Sourcewise Sourcewise funciona como la Agencia del Área para Personas Mayores. Sourcewise ofrece acceso a completas bases de datos sobre recursos de la comunidad para los ancianos y sus cuidadores, mediante su centro de atención telefónica y sitio web. También brinda servicios de concientización e información, un programa de empleo para mayores, el Programa de consejería y apoyo para seguros de salud (Health Insurance Counseling & Advocacy Program, HICAP) y administración de la atención. ? POR TELÉFONO 1-408-350-3200 POR TELETIPO (TTY) 711 POR CORREO 2115 The Alameda San Jose, CA 95126 Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Debe contar con un equipo telefónico especial para llamar. POR CORREO ELECTRÓNICO community@mysourcewise.com PÁGINA WEB www.mysourcewise.com Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 37 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Programa de comida a domicilio de The Health Trust El programa de comidas a domicilio de The Health Trust está al servicio de personas con discapacidades físicas, individuos confinados al hogar, ya sea porque son mayores, se recuperan de hospitalizaciones recientes o tienen discapacidades, lo que los limita a estar en silla de ruedas. Se entregan comidas calientes y nutritivas los 5 días de la semana, junto con comidas congeladas para preparar durante el fin de semana. Los conductores también realizan controles diarios de bienestar. POR TELÉFONO 1-408-961-9870 POR CORREO 1400 Parkmoor Ave San Jose, CA 95126 POR CORREO ELECTRÓNICO mow@healthtrust.org PÁGINA WEB www.healthtrust.org Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 38 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Contenido A. Sobre “servicios,” “servicios cubiertos,” “proveedores,” y “proveedores de la red” .............41 B. Reglas para obtener cuidado de salud, salud del comportamiento y servicios y respaldos a largo plazo cubiertos por el plan .....................................................................41 C. Su coordinador de cuidados...............................................................................................43 D. Cómo obtener cuidados de su proveedor personal, de especialistas y de otros proveedores de la red y fuera de la red ..............................................................................43 Cómo obtener cuidados de un proveedor personal ............................................................43 Cómo obtener cuidados de especialistas y de otros proveedores de la red .......................45 ¿Qué sucede si un proveedor de la red se retira de nuestro plan? ....................................45 Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red......................................................46 E. Cómo recibir respaldos y servicios a largo plazo (LTSS)....................................................47 F. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno por el uso de sustancias) .........................................................................................................48 ¿Qué servicios de salud conductual de Medi-Cal se brindan fuera de SCFHP Cal MediConnect mediante el Departamento de Salud Mental del condado de Santa Clara? ................................................................................................................................48 G. Cómo obtener servicios de transporte ................................................................................49 H. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o una necesidad urgente de atención, o durante un desastre ......................................................49 Cómo obtener cuidados cuando tiene una emergencia médica .........................................49 Cómo obtener atención de urgencia ..................................................................................51 Obtener atención durante un desastre ...............................................................................51 I. ? ¿Qué pasa si le cobran directamente el costo total de servicios cubiertos por nuestro plan? .....................................................................................................................52 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 39 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO ¿Qué debe hace usted si los servicios no son cubiertos por nuestro plan? ........................52 J. ¿Sus servicios de cuidado de salud son cubiertos cuando usted está participando en un estudio de investigación clínica? ..............................................................................53 ¿Qué es un estudio de investigación clínica?.....................................................................53 Si usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? ......................53 Más información .................................................................................................................54 K. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de salud cuando usted está en una institución religiosa no médica para cuidados de salud? .....................................................................54 ¿Qué es una institución religiosa no médica para cuidados de salud? ...............................54 ¿Qué cuidados de institución religiosa no médica para cuidado de salud, tienen cobertura con nuestro plan?...............................................................................................54 L. Reglas de propiedad del equipo médico duradero .............................................................55 ¿Usted será dueño de su equipo médico duradero? ..........................................................55 ¿Qué sucede si se cambia a Medicare? ............................................................................56 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 40 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos A. Sobre “servicios,” “servicios cubiertos,” “proveedores,” y “proveedores de la red” Servicios incluyen cuidados médicos, servicios y respaldos a largo plazo, suministros médicos, cuidado de salud del comportamiento, medicamentos de venta con receta y de venta libre, equipo médico y otros. Los servicios cubiertos son cualquiera de estos servicios por los cuales paga nuestro plan. Los servicios cubiertos de cuidados médicos, cuidado de salud del comportamiento y servicios y respaldos a largo plazo aparecen en la Tabla de beneficios del Capítulo 4, Sección D, página 60. Los proveedores son los médicos, enfermeras y otras personas que le dan servicios y cuidado. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de cuidados de la salud en el hogar, clínicas y otros lugares que ofrecen servicios de cuidado de salud, cuidado de salud del comportamiento, equipo médico y ciertos servicios y respaldos a largo plazo. Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores están de acuerdo en aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la red nos envían las facturas directamente a nosotros por el cuidado que le dan a usted. Cuando usted va a un proveedor de la red, por lo general usted no debe pagar nada por los servicios cubiertos. Tenga en cuenta: Los proveedores de Servicios de apoyo en el hogar (IHSS) no son parte de la red. Usted puede elegir a cualquiera para ser su proveedor de IHSS. B. Reglas para obtener cuidado de salud, salud del comportamiento y servicios y respaldos a largo plazo cubiertos por el plan SCFHP Cal MediConnect cubre servicios cubiertos por Medicare y Medi-Cal. Esto incluye servicios de salud del comportamiento servicios y respaldos a largo plazo (LTSS) y medicamentos de venta con receta. SCFHP pagará el costo del cuidado de salud, los servicios de salud del comportamiento servicios, y LTSS que usted recibe si sigue las reglas del plan a continuación. Para estar cubiertos: ? El cuidado que reciba debe ser un beneficio del plan. Esto significa que debe estar incluido en la Tabla de beneficios del plan. (La tabla está en el Capítulo 4, Sección D, página 60 de este Manual). El cuidado debe ser médicamente necesario. Médicamente necesario significa servicios que usted necesita para prevenir, diagnosticar o tratar su condición médica o Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 41 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos para mantener su estado de salud actual. Esto incluye cuidados que prevengan que usted sea internado en un hospital o en un hogar de personas de la tercera edad. Esto también significa los servicios, suministros o medicamentos que cumplan con los estándares aceptados por la práctica médica. Como miembro del plan, debe elegir a un proveedor de la red como su proveedor de atención primaria (PCP). Para conocer más acerca de cómo elegir un PCP, vea la página 44. Usted debe recibir el cuidado de su salud de proveedores de la red. Por lo general, el plan no cubrirá cuidados de proveedores que no trabajen con el plan de salud. En los siguientes casos esta regla no se aplica: » El plan cubre cuidados de emergencia o atención necesaria de urgencia de proveedores fuera de la red. Para obtener más información sobre qué quiere decir emergencia o atención necesaria de urgencia, lea la página 232. » Si necesita cuidado cubierto por nuestro plan y los proveedores de nuestra red no se lo pueden dar, puede obtener el cuidado de proveedores fuera de la red. Debe obtener autorización por parte de SCFHP antes de buscar atención fuera de la red de SCFHP Cal MediConnect. En este caso, cubriremos el cuidado sin ningún costo para usted. Para obtener información sobre cómo conseguir la aprobación para visitar a un proveedor fuera de la red, lea la página 46. » El plan cubre servicios de diálisis cuando esté fuera del área de servicio del plan durante un corto tiempo. Usted podrá obtener esos servicios en una institución para diálisis certificada por Medicare. » Al inscribirse por primera vez en el plan, puede solicitarnos seguir consultando a sus proveedores actuales. Con algunas excepciones, estamos obligados a aprobar esta solicitud si podemos establecer que usted tenía una relación existente con los proveedores (consulte el Capítulo 1, Sección F, página 8.) Si aprobamos su solicitud, usted puede continuar viendo a los proveedores que ha visto hasta ahora durante un período de hasta 12 meses para servicios. Durante dicho tiempo, su administrador de casos se comunicará con usted para ayudarlo a buscar proveedores en nuestra red. Después de 12 meses, no cubriremos más su atención si continúa viendo proveedores que no están en nuestra red. La continuidad de la atención se brinda para servicios que reciba de un médico en la actualidad. Si recibe servicios de un proveedor auxiliar (tal como equipo médico duradero, suministros médicos o para la incontinencia para Medicare o Medi-Cal), es posible que SCFHP lo transfiera a un proveedor de la red. Por ejemplo, si en la actualidad consulta a un médico para realizar un tratamiento, puede solicitar la continuidad con dicho médico hasta completar el tratamiento. Si recibe suministros para la incontinencia de un servicio auxiliar fuera de la red, un administrador de casos de SCFHP Cal Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 42 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos MediConnect puede comunicarse con usted para transferir los servicios a un proveedor de la red. C. Su coordinador de cuidados Un coordinador de cuidado es un clínico u otra persona capacitada que trabaja para nuestro plan a fin de brindarle servicios de coordinación de atención, especialmente durante transiciones de atención y altas hospitalarias. Puede ponerse en contacto con coordinación de cuidado si llama al Servicio de atención al miembro al 1-877-723-4795, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-735-2929. Para solicitar un cambio de coordinador de cuidado, llame al Servicio de atención al miembro. D. Cómo obtener cuidados de su proveedor personal, de especialistas y de otros proveedores de la red y fuera de la red Cómo obtener cuidados de un proveedor personal Usted debe elegir un proveedor de cuidados primarios (PCP) que se encargue de proporcionarle su cuidado. ¿Qué es un PCP y qué hace un PCP por usted? Su PCP es el proveedor que se encarga de usted y es la primera persona que ve cuando necesita atención, a menos que sea una emergencia. Usted obtendrá la atención básica o de rutina de su PCP. Su PCP coordinará el resto de los servicios cubiertos que recibe de SCFHP Cal MediConnect, por ejemplo: radiografías análisis de laboratorio terapias atención de médicos especialistas admisiones hospitalarias atención de seguimiento En algunos casos, es posible que su PCP necesite autorización previa (aprobación previa) por parte de SCFHP para ciertos servicios. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 43 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Usted puede elegir a un PCP que sea: Médico especialista en medicina familiar (por lo general, trata a todas las edades) Obstetra/Ginecólogo (OB/GYN) (trata a mujeres) que también brinda atención primaria Médico especialista en medicina interna general (trata a adultos) Clínica, incluso centros de salud aprobados por el gobierno federal (Federally Qualified Health Center, FQHC), clínicas comunitarias o un establecimiento de servicio de salud indígena Es posible contar con un especialista para que sea su PCP. Un especialista es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad específica o parte del cuerpo. Puede elegir a un especialista para que sea su PCP si dicho médico está incluido en el Directorio de farmacias y proveedores. ¿Cómo elegir su PCP? Usted puede elegir a cualquier PCP que esté en nuestra red y acepte nuevos miembros. Consulte el Directorio de farmacias y proveedores de SCFHP Cal MediConnect en www.scfhp.com para obtener una lista de proveedores en la red de SCFHP. Cuando elija a un PCP, es posible que quiera elegir un proveedor: que usa ahora, o que le recomendó alguien de su confianza, o que hable su idioma, o cuyos consultorios son de fácil acceso. Si no selecciona un PCP, el SCFHP elegirá uno para usted y se lo comunicará. Si necesita ayuda para elegir a un PCP, llame al Servicio de atención al miembro y un representante lo ayudará. Cómo cambiar su PCP Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. También es posible que su PCP se retire de la red de nuestro plan. Nosotros podemos ayudarle a encontrar un nuevo PCP dentro de nuestra red. Si podemos efectuar el cambio que desea, el cambio de su nuevo PCP, en la mayoría de los casos, entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Por ejemplo, si solicita cambiar de PCP en febrero, en la mayoría de los casos, podrá visitar su nuevo PCP el 1 de marzo. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 44 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Cómo obtener cuidados de especialistas y de otros proveedores de la red Un especialista es un médico que proporciona cuidado de salud para una enfermedad en particular o parte del cuerpo específica. Hay muchos tipos de especialistas. Por ejemplo: Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer. Los cardiólogos atienden a pacientes con problemas del corazón. Los ortopedistas atienden a pacientes con problemas en los huesos, las articulaciones o los músculos Es posible que su PCP lo refiera a especialistas u otros proveedores de atención médica si necesita servicios que su PCP no puede brindarle. Para algunos tipos de servicios o para ciertos medicamentos de venta con receta, es posible que su PCP, especialista u otro proveedor necesite aprobación previa de parte de SCFHP. Esto se denomina obtener autorización previa. Consulte Capítulo 4 para obtener más información sobre qué servicios necesitan autorización previa. Si el especialista quiere que usted regrese para más atención, verifique primero, que la autorización previa que obtiene para la primera visita cubra más visitas al especialista. ¿Qué sucede si un proveedor de la red se retira de nuestro plan? Existe la posibilidad de que un proveedor de la red que usted utiliza abandone nuestro plan. Si se entera que uno de nuestros proveedores abandona nuestro plan, contáctenos para que lo ayudemos a encontrar uno nuevo y a gestionar su atención. Póngase en contacto con el Servicio de atención al miembro al 1-877-723-4795. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-735-2929. Si un proveedor deja de trabajar con SCFHP Cal MediConnect, y dicho proveedor, incluso un hospital del plan, lo ha estado tratando por un servicio que cubre SCFHP Cal MediConnect, este último lo ayudará a recibir o completar su atención médica. Usted puede continuar con dicha atención con el mismo proveedor durante un máximo de 12 meses bajo las siguientes condiciones: ? Solicita ayuda a SCFHP al llamar al Servicio de atención al miembro; y El proveedor está de acuerdo con los requisitos de SCFHP; y Usted tiene una relación continua con el proveedor fuera del plan; y El proveedor cumple los estándares profesionales vigentes de SCFHP y no tiene problemas que descalifiquen la calidad de atención. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 45 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Asimismo, es posible que SCFHP cubra su atención médica con un proveedor para afecciones específicas cuando sea clínicamente necesario. Estas condiciones incluyen: Una afección aguda: el SCFHP lo ayudará a seguir recibiendo atención por un servicio cubierto hasta que no sufra más de la afección aguda. Afección crónica grave: el SCFHP lo ayudará a seguir recibiendo atención por un servicio cubierto durante el tiempo que lleve finalizar el tratamiento contra la afección crónica grave. Después de finalizar el tratamiento, el SCFHP transferirá su atención a un proveedor dentro del plan. El SCFHP lo ayudará a: Recibir una cirugía u otro procedimiento médico de un proveedor fuera del plan en tanto que sea un servicio cubierto, necesario desde el punto de vista médico y que ya haya sido aprobado como parte un plan de tratamiento documentado. Continuar con la atención que constituya un servicio cubierto para un embarazo, incluso atención posparto (6 semanas después del parto). Continuar con la atención que constituya un servicio cubierto durante el plazo de una enfermedad terminal. Es posible que SCFHP transfiera la atención a un proveedor del plan para garantizar que su atención no se interrumpa. Si finaliza un contrato con un proveedor, el SCFHP le avisará. El aviso le dirá que llame al Servicio de atención al miembro para elegir un nuevo PCP. La carta también incluirá otras cuestiones importantes que necesita saber si quiere continuar viendo a su proveedor actual. Debe comunicarle a SCFHP que desea que el proveedor siga brindando los servicios y los complete. Si el proveedor y el SCFHP no logran acordar un pago u otros términos para brindar atención, el SCFHP no tendrá la obligación de pagar los servicios. En este caso, si aún desea los servicios, usted será responsable de pagarle al proveedor. Llame al Servicio de atención al miembro de SCFHP si necesita ayuda con este proceso. Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red Si los servicios necesarios desde el punto de vista médico no están disponibles por parte de un proveedor en la red de SCFHP Cal MediConnect, es posible obtener estos servicios de un proveedor fuera de la red. Su PCP es responsable de presentar la solicitud para autorización previa de servicios fuera de la red. Usted debe obtener autorización previa por parte de SCFHP o su grupo de proveedores de PCP antes de buscar atención de un proveedor fuera de la red. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 46 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Si no puede recibir servicios especializados por parte de su PCP o cualquier PCP en la red de SCFHP o si su PCP lo refiere a un proveedor fuera de la red, usted tendrá autorización para ello. Tenga en cuenta: Si visita a un proveedor fuera de la red, él o ella deberá ser elegible para participar en Medicare y/o Medi-Cal. No podemos pagar a proveedores que no sean elegibles para participar en Medicare y/o Medi-Cal. Si visita a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare, usted deberá pagar el costo total de los servicios que reciba. Los proveedores deberán avisarle si no son elegibles para participar en Medicare. E. Cómo recibir respaldos y servicios a largo plazo (LTSS) Respaldos y servicios a largo plazo (LTSS) consisten de Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS), Servicios de soporte en el hogar (IHSS), Programas de servicios para personas de la tercera edad (MSSP), y hogares para las personas de la tercera edad (NF). Los servicios pueden ocurrir en el hogar, en la comunidad o en un centro. A continuación describimos los diferentes tipos de LTSS: Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS): Para pacientes ambulatorios. Es un programa de servicios basados en un centro que ofrece atención de enfermería especializada, servicios sociales, tratamientos, cuidados personales, entrenamiento y soporte para la familia/cuidador, servicios de nutrición, transporte, y otros servicios si usted cumple con los criterios de elegibilidad. Servicios de soporte en el hogar (IHSS): Un programa que le permite seleccionar su proveedor de cuidados en el hogar, si usted no pude permanecer solo en el hogar sin la ayuda. Para ser elegible para IHSS, usted debe ser una persona de la tercera edad, ciego o discapacitado, y en la mayoría de los casos, tener ingresos por debajo del nivel que lo hace elegible para el Programa de ingresos de seguridad suplementario/Programa suplementario del estado. Programa de servicios para las personas de la tercera edad (MSSP): Un programa específico de California que ofrece Servicios basados en el hogar y en la comunidad (HCBS) para personas elegibles para recibir Medi-Cal que tienen 65 años o más con discapacidades. Es una alternativa, en vez de ser internado en hogares para personas de la tercera edad. Hogares para personas de la tercera edad (NF): Un centro que ofrece atención a personas que no pueden vivir solas en su casa, pero no necesitan estar en un hospital. Su coordinador de cuidados le ayudará a entender cada programa. Para más información sobre uno de estos programas, póngase en contacto con el Servicio de atención al miembro al 1-877-723-4795. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-735-2929. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 47 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos F. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno por el uso de sustancias) Usted tendrá acceso a los servicios de salud del comportamiento de salud médicamente necesarios que están cubiertos por Medicare y Medi-Cal. SCFHP Cal MediConnect provee acceso a servicios de salud del comportamiento cubiertos por Medicare. Los servicios de salud conductual cubiertos por Medi-Cal no son brindados por SCFHP Cal MediConnect, pero estarán disponibles para miembros de SCFHP Cal MediConnect que reúnan los requisitos por medio del Departamento de Salud Mental del condado de Santa Clara. ¿Qué servicios de salud conductual de Medi-Cal se brindan fuera de SCFHP Cal MediConnect mediante el Departamento de Salud Mental del condado de Santa Clara? Los servicios de salud del comportamiento de Medi-Cal están disponibles para usted a través del plan de salud mental del condado (MHP) si usted cumple con los criterios médicamente necesarios para ser elegible para servicios de salud del comportamiento de Medi-Cal. Los servicios de la especialidad de salud mental de Medi-Cal brindados por el Departamento de Salud Mental del condado de Santa Clara incluyen los siguientes: Servicios de salud mental (evaluación, tratamiento, rehabilitación, y desarrollo del plan) Servicios de soporte para medicamentos Tratamiento intensivo ambulatorio Rehabilitación ambulatoria Intervención de crisis Estabilización de crisis Tratamientos de servicios residencial para adultos Tratamientos de servicios residencial para crisis Centro de salud para servicios psiquiátricos Servicios hospitalarios psiquiátricos Administración de casos específicos Los servicios de la división de Medicamentos de Medi-Cal están disponibles para usted mediante el Departamento de Servicios sobre Consumo de Alcohol y Drogas del condado de Santa Clara si usted cumple los requisitos médicos necesarios de Medicamentos de Medi-Cal. Los servicios de Medicamentos de Medi-Cal brindados por el Departamento de Servicios sobre Consumo de Alcohol y Drogas del condado de Santa Clara incluyen: Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 48 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Servicios de tratamiento intensivo ambulatorio Servicios de tratamiento residencial Servicios ambulatorios para la cesación de drogas Servicios de tratamiento estupefacientes Servicios de naltrexona para la dependencia al opio Además de los servicios de Medi-Cal para tratar el abuso de drogas mencionados arriba, es posible que usted tenga acceso a los servicios voluntarios hospitalarios de desintoxicación si cumple con los criterios medicamente necesarios. No es necesaria una autorización previa para servicios de salud conductual. Si usted cumple los requisitos médicos necesarios para obtener los servicios de salud conductual con el Departamento de Salud Mental del condado de Santa Clara y el Departamento de Servicios sobre Consumo de Alcohol y Drogas del condado de Santa Clara, el SCFHP Cal MediConnect conectará y coordinará su atención con la agencia apropiada. G. Cómo obtener servicios de transporte El transporte médico no de emergencia y el transporte no-médico (non-medical transportation, NMT) debe ser aprobado previamente por SCFHP y acordado, al menos, 5 días antes de su cita programada. Para programar el transporte, llame al Servicio de atención al miembro al 1-877-723-4795. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-735-2959. H. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o una necesidad urgente de atención, o durante un desastre Cómo obtener cuidados cuando tiene una emergencia médica ¿Qué es una emergencia médica? Una emergencia médica es una enfermedad con síntomas tales como dolor agudo o lesiones graves. La enfermedad es tan grave que si no se recibe atención médica inmediata, alguien con conocimientos medianos de salud y medicina podría esperar que esa enfermedad cause: ? riesgos graves para la salud de la persona; o daños graves a las funciones del cuerpo; o disfunción grave en cualquier órgano o parte del cuerpo; o Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 49 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos en el caso de una mujer embarazada, un trabajo de parto en alguna de las siguientes situaciones: » No hay tiempo suficiente para transferir sin riesgo a la paciente a otro hospital antes del parto. » La transferencia podría ser un riesgo para la salud o la seguridad de la madre (miembro del plan) o del niño por nacer. ¿Qué debe hacer si tiene una emergencia médica? Si usted tiene una emergencia médica: Pida ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias o al hospital más cercano. Llame para pedir una ambulancia, si la necesita. Usted no tiene que obtener primero una aprobación o preautorización de su PCP. Tan pronto como sea posible, asegúrese de informar a nuestro plan acerca de su emergencia. Tenemos que darle seguimiento a su cuidado de emergencia. Usted u otra persona deberá llamar para avisarnos de su cuidado de emergencia, por lo general, a más tardar en 48 horas. Sin embargo, usted no tendrá que pagar los servicios de emergencia debido a que se retrasó en informarnos. Avísele a SCFHP sobre su emergencia al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluso feriados. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-735-2929. También puede encontrar información de contacto en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro de SCFHP Cal MediConnect. ¿Qué será cubierto si usted tiene una emergencia médica? Usted podrá obtener cuidado de emergencia cubierto siempre que lo necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Si necesita una ambulancia para ir a la sala de emergencias, nuestro plan la cubrirá. Para obtener más información, lea la Tabla de beneficios en el Capítulo 4, Sección D, página 60. Cuando termine la emergencia, es posible que necesite cuidado de seguimiento para asegurar que se mejore. Su cuidado de seguimiento estará cubierto por nosotros. Si obtiene cuidado de emergencia de proveedores fuera de la red, trataremos de conseguir proveedores de la red para que se hagan cargo de su cuidado, lo más pronto posible. ¿Qué pasaría si, después de todo, no era una emergencia médica? A veces puede ser difícil saber si se tiene una emergencia médica. Usted podría pedir cuidado de emergencia, pero el médico podría decir que realmente no era una emergencia médica. Si es razonable que usted haya creído que su salud corría un riesgo grave, cubriremos su cuidado. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 50 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos No obstante, después de que el médico diga que no era una emergencia, cubriremos su cuidado adicional, solo si: usted visita a un proveedor de la red; o el cuidado que reciba es considerado “atención necesaria de urgencia” y usted sigue las reglas para obtener esa atención. (Lea la siguiente sección). Cómo obtener atención de urgencia ¿Qué significa atención necesaria de urgencia? La atención necesaria de urgencia es atención que se recibe por una enfermedad, lesión o enfermedad repentina y que no es una emergencia, pero requiere de atención inmediata. Por ejemplo una enfermedad existente se puede agudizar y requerir tratamiento urgente. Cómo recibir atención necesaria de urgencia cuando está en el área de servicio del plan En la mayoría de los casos, cubriremos la atención necesaria de urgencia, solo si usted: recibe este cuidado de salud de proveedores de la red; y sigue las otras reglas descritas en este capítulo. No obstante, si no puede visitar a un proveedor de la red, cubriremos la atención necesaria de urgencia que usted reciba de un proveedor fuera de la red. Si cree que tiene un problema médico urgente o se siente mal, llame al consultorio de su PCP aun cuando esté cerrado. Su PCP, o el médico de guardia, siempre está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para ayudarlo si existe un problema médico urgente y le dirá qué hacer. Cómo obtener atención necesaria de urgencia cuando está fuera del área de servicio del plan Cuando está fuera del área de servicio, podría no ser posible que obtenga cuidado de proveedores de la red. En ese caso, nuestro plan cubrirá el cuidado que sea necesario de urgencia que usted reciba de cualquier proveedor. Nuestro plan no cubre la atención necesaria de urgencia ni ninguna otra atención que obtiene fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Obtener atención durante un desastre Si el gobernador de su estado, el Secretario de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. o el Presidente de los Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su área geográfica, todavía tiene derecho a la atención de SCFHP. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 51 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Visite nuestro sitio web para obtener información acerca de cómo obtener atención durante un desastre declarado: www.scfhp.com. Durante un desastre declarado, le permitiremos obtener atención de proveedores fuera de la red sin costo para usted. Si no puede usar una farmacia de la red durante un desastre declarado, podrá surtir sus medicamentos de venta con receta en una farmacia fuera de la red. Consulte Capítulo 5, secciónA, página 109 para obtener más información. I. ¿Qué pasa si le cobran directamente el costo total de servicios cubiertos por nuestro plan? Si un proveedor le envía a usted una factura en lugar de enviarla al plan, usted puede pedirnos que paguemos la factura. Usted no debe pagar la factura. Si lo hace, es posible que el plan no pueda reembolsarle el pago. Si pagó por sus servicios cubiertos, si usted ha pagado más de la parte que le corresponde por los servicios cubiertos, o si recibió una factura por servicios médicos cubiertos, lea el Capítulo 7, página 130 para saber qué hacer. ¿Qué debe hace usted si los servicios no son cubiertos por nuestro plan? SCFHP Cal MediConnect cubre todos los servicios: Que sean médicamente necesarios; y Que aparezcan en la Tabla de beneficios del plan (lea el Capítulo 4, Sección D, página 57), y Que usted reciba siguiendo las reglas del plan. Si usted obtiene servicios que no tienen cobertura de nuestro plan, tendrá que pagar el costo total usted mismo. Si desea saber si pagaremos cualquier servicio o atención médica, tiene derecho a preguntarnos. También tiene el derecho a solicitarlo por escrito. Si decidimos que no pagaremos por esos servicios, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión. El, Capítulo 9 página 150 explica qué hacer si desea que le paguemos por un servicio médico que normalmente no pagamos. También le dice cómo apelar nuestra decisión sobre un servicio. Usted puede llamar a Servicios al miembro para saber más sobre esto. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 52 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Pagaremos algunos servicios hasta cierto límite. Si se pasa del límite, usted tendrá que pagar el costo total para obtener más servicios de ese tipo. Llame a Servicios al miembro para saber cuáles son los límites y si está cerca de alcanzarlos. J. ¿Sus servicios de cuidado de salud son cubiertos cuando usted está participando en un estudio de investigación clínica? ¿Qué es un estudio de investigación clínica? Un estudio de investigación clínica (conocido también como prueba clínica) es una de las formas en que los médicos prueban nuevos tipos de cuidado de salud o medicamentos. Ellos solicitan voluntarios para el estudio. Este tipo de estudios ayuda a los médicos a decidir si una forma nueva de cuidado de salud o medicamento funciona y si son seguros. Una vez que Medicare apruebe un estudio en el que usted desea participar, alguien que trabaje en el estudio se comunicará con usted. Esa persona le hablará del estudio y decidirá si usted es elegible para participar. Usted podrá participar en el estudio si cumple con las condiciones necesarias. También debe entender y aceptar lo que debe hacer en el estudio. Mientras está en el estudio, puede permanecer inscrito en nuestro plan. De esa manera usted sigue obteniendo la atención de nuestro plan que no está relacionada con el estudio. Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita obtener aprobación nuestra ni de su proveedor personal. Los proveedores que le proporcionen cuidado de salud como parte del estudio, no tienen que ser proveedores de la red. Pero, usted sí debe avisarnos antes de comenzar a participar en un estudio de investigación clínica. La razón es la siguiente: podremos decirle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare. podremos decirle qué servicios obtendrá de proveedores del estudio de investigación clínica y no de nuestro plan. Si planea participar en un estudio de investigación clínica, usted o su coordinador de cuidados debe comunicarse con Servicios al miembro. Si usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? Si se ofrece como voluntario para un estudio de investigación clínica que Medicare aprueba, no pagará nada por los servicios cubiertos por el estudio y Medicare pagará los servicios cubiertos por el estudio, así como los costos de rutina relacionados con su atención. Una vez que se ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 53 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos registre en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted tendrá cubiertos la mayoría de los artículos y servicios que obtenga como parte del estudio. Esto incluye: Alojamiento y comida por una estadía en el hospital, la que Medicare pagaría aunque usted no participara en un estudio. Una operación u otro procedimiento médico que sea parte del estudio de investigación. El tratamiento de todos los efectos secundarios y complicaciones del nuevo cuidado. Si participa en un estudio que Medicare no aprobó, usted tendrá que pagar los costos de estar en el estudio. Más información Usted podrá obtener más información sobre cómo participar en un estudio de investigación clínica, leyendo “Medicare & Clinical Research Studies” en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. K. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de salud cuando usted está en una institución religiosa no médica para cuidados de salud? ¿Qué es una institución religiosa no médica para cuidados de salud? Una institución religiosa no médica para cuidados de salud es un lugar que proporciona cuidado que normalmente no obtendría en un hospital o institución de enfermería especializada. Si recibir cuidado en un hospital o institución de enfermería especializada va en contra de sus creencias religiosas, entonces cubriremos el cuidado en una institución religiosa no médica para cuidado de salud. Puede elegir recibir cuidado de salud en cualquier momento por cualquier motivo. Este beneficio solamente es para servicios como paciente interno de Medicare Parte A (servicios de cuidado de salud no médico). Medicare pagará los servicios de cuidado de salud no médico proporcionado solamente por instituciones de cuidado de salud no médica religiosa. ¿Qué cuidados de institución religiosa no médica para cuidado de salud, tienen cobertura con nuestro plan? Para recibir atención de una institución religiosa no médica para cuidado de salud, debe firmar un documento legal que diga que usted está en contra de recibir tratamiento médico “no excluido”. Tratamiento médico “no excluido” es cualquier cuidado voluntario y no exigido por la ley federal, estatal o local. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 54 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Tratamiento médico “excluido” es todo cuidado que no sea voluntario y que sea exigido de conformidad con la ley federal, estatal o local. Para que nuestro plan cubra el cuidado que reciba de una institución religiosa no médica para cuidado de salud, este cuidado debe cumplir las siguientes condiciones: La institución que proporcione el cuidado debe estar certificada por Medicare. Los servicios cubiertos por nuestro plan se limitan a aspectos no religiosos del cuidado de salud. Nuestro plan cubrirá los servicios que usted reciba de esta institución en su hogar, siempre y cuando estén cubiertos, si son provistos por agencias de cuidados de salud en el hogar que no sean ni instituciones médicas ni religiosas. Si usted recibe servicios de esta institución y son proporcionados en sus instalaciones, se aplicará lo siguiente: » Usted debe tener una condición médica que le permita obtener servicios cubiertos para recibir cuidados como paciente internado en un hospital o en un centro de cuidados de enfermería especializada. » Deberá obtener nuestra aprobación antes de ser internado en la institución o su estadía no tendrá cobertura. Los límites de cobertura de hospitalización de Medicare son válidos. Consulte el Cuadro de beneficios en Capítulo 4, Sección D, página 57. L. Reglas de propiedad del equipo médico duradero ¿Usted será dueño de su equipo médico duradero? Equipo médico duradero significa ciertos elementos ordenados por un proveedor para ser usados en su hogar. Por ejemplo, equipo de oxígeno y suministros, sillas de ruedas, bastones, muletas, andadores y camas de hospital. Usted siempre será dueño de ciertos elementos, por ejemplo las prótesis. En esta sección hablamos del equipo médico duradero que usted debe alquilar. En Medicare, ciertos tipos de equipos médicos duraderos pasan a ser propiedad de las personas que los alquilan después de 13 meses. Sin embargo, como miembro de SCFHP Cal MediConnect, por lo general el equipo alquilado no pasará a ser de su propiedad, sin importar el tiempo que lo alquile. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 55 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos En determinadas situaciones, le transferiremos la propiedad del artículo de equipo médico duradero. Llame a Servicios al miembro para conocer los requisitos que debe cumplir y los documentos que debe proporcionar. Incluso si usted tuvo equipo médico duradero por 12 meses consecutivos con Medicare antes de inscribirse en nuestro plan, el equipo no pasará a ser de su propiedad. ¿Qué sucede si se cambia a Medicare? Usted tendrá que hacer 13 pagos continuos conforme a Medicare original para poder ser propietario del equipo: Usted no se convirtió en propietario del artículo de equipo médico duradero mientras estuvo en nuestro plan; y Usted se retira de nuestro plan y obtiene sus beneficios de Medicare fuera de cualquier plan de salud en el programa Medicare original. Si hizo pagos por el equipo médico duradero bajo Medicare original antes de inscribirse en nuestro plan, los pagos hechos a Medicare no contarán para los 13 pagos. Usted tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos bajo Medicare original para que el equipo pase a ser de su propiedad. No hay excepciones a este caso cuando usted vuelva a Medicare original. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 56 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 4: Cuadro de beneficios Contenido A. Para entender sus servicios cubiertos ................................................................................58 B. Nuestro plan no permite que los proveedores le cobren por sus servicios .........................58 C. Sobre el Cuadro de beneficios ...........................................................................................58 D. Cuadro de beneficios .........................................................................................................60 E. Beneficios cubiertos fuera de SCFHP ..............................................................................100 California Community Transitions (CCT) ..........................................................................100 Programa dental de Medi-Cal ..........................................................................................101 Cuidados paliativos ..........................................................................................................102 F. ? Beneficios que no cubre SCFHP, Medicare o Medi-Cal ...................................................103 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 57 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 4: Cuadro de beneficios A. Para entender sus servicios cubiertos En este capítulo se explica cuáles servicios paga SCFHP Cal MediConnect. También sabrá cuáles servicios no están cubiertos. La información sobre los beneficios de medicamentos está en la Sección 5, página 162. En este capítulo también se explican los límites que tienen algunos servicios. Debido a que usted recibe asistencia de Medi-Cal, usted no deberá pagar por sus servicios cubiertos, siempre y cuando cumpla con las reglas del plan. Lea el Capítulo 3, Sección B, página 41 para conocer los detalles sobre las reglas del plan. Si usted necesita ayuda para entender cuáles servicios están cubiertos, llame a su Servicios al miembro al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. B. Nuestro plan no permite que los proveedores le cobren por sus servicios No permitimos que los proveedores de SCFHP Cal MediConnect le cobren los servicios cubiertos. Nosotros pagamos a nuestros proveedores directamente y le evitamos que usted tenga que pagar facturas. Incluso si le pagamos al proveedor menos de lo que éste haya cobrado por un servicio. No debe recibir nunca una factura de un proveedor por servicios cubiertos. Si la recibe, vea la Capítulo 7, SecciónA, página 131o llame a Servicios al Miembro. C. Sobre el Cuadro de beneficios En el Cuadro de beneficios se indica cuáles servicios paga el plan. Allí encontrará listas de categorías de servicios por orden alfabético y explicación sobre cuáles servicios están cubiertos. Pagaremos por los servicios indicados en el Cuadro de beneficios solamente cuando se cumplan las siguientes reglas. Usted no pagará nada por los servicios indicados en el Cuadro de beneficios, siempre y cuando cumpla con los requisitos de cobertura que se explican a continuación. Sus servicios cubiertos de Medicare y Medi-Cal deben ser proporcionados de acuerdo con las reglas establecidas por Medicare y Medi-Cal. Los servicios (incluyendo cuidado médico, los servicios de salud del comportamiento y uso de sustancias, los servicios y soportes a largo plazo, los suministros, equipo y Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 58 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 4: Cuadro de beneficios medicamentos) deben ser médicamente necesarios. Médicamente necesario significa que es razonable que usted necesite los servicios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad. La definición de necesidad médica brindada por Medi-Cal limita los servicios de atención médica a aquellos necesarios para proteger la vida, prevenir enfermedades importantes o discapacidades importantes, o aliviar dolores graves mediante el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades, lesiones o heridas. Usted recibe su cuidado de salud de un proveedor de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con nosotros. En la mayoría de los casos, no pagaremos por el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red. En el Capítulo 3, Sección D, página 43 hay más información sobre cómo usar los proveedores de la red y fuera de la red. Usted tiene un proveedor de cuidados primarios (PCP) o un equipo de cuidados que le proporciona y está a cargo del cuidado de su salud. Algunos de los servicios anotados en el Cuadro de beneficios serán cubiertos solamente si su médico u otro proveedor de la red reciben primero nuestra aprobación. Esto se llama preautorización. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación en primer lugar están marcados en el Cuadro de beneficios por una nota al pie. Además, debe obtener primero la autorización previa para los siguientes servicios que no están incluidos en el cuadro de beneficios: » Crema y pañales para incontinencia. » Servicios para personas transgénero. Todos los cuidados preventivos son gratuitos. Usted verá esta manzana servicios preventivos en el Cuadro de beneficios. ? al lado de los Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 59 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 4: Cuadro de beneficios D. Cuadro de beneficios Servicios que paga nuestro plan Acupuntura Lo que usted debe pagar $0 Pagaremos hasta dos servicios de acupuntura como paciente ambulatorio en cualquier mes calendario o más seguido si son médicamente necesarios. Nota: es posible que se requiera una autorización previa para las mujeres embarazadas o los miembros que viven en un centro de enfermería. Agencias de cuidado de salud en el hogar $0 Antes de recibir servicios de cuidado de salud en el hogar, un médico deberá determinar que usted los necesita y que deben ser ofrecidos por una agencia de cuidados de salud en el hogar. Vamos a pagar los siguientes servicios, posiblemente, otros servicios que no han sido incluidos aquí: Servicios de enfermería especializada y asistente de salud en el hogar a medio tiempo e intermitentes (Para que queden cubiertos por el beneficio de atención médica en el hogar; sus servicios de enfermería especializada y asistente de salud en el hogar combinados deben sumar menos de 8 horas al día y 35 horas a la semana) Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla Servicios sociales y médicos Equipo y suministros médicos Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 60 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Atención en centros de enfermería especializada Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Vamos a pagar los siguientes servicios y, posiblemente, otros servicios que no están incluidos aquí: Habitación semi-privada, o habitación privada si es médicamente necesaria Comidas, incluyendo dietas especiales Servicios de enfermería Terapia física, ocupacional y del habla Este beneficio se continúa en la página siguiente ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 61 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Atención en centros de enfermería especializada (continuación) Medicamentes que recibe como parte de su plan de atención médica, incluyendo sustancias que están naturalmente presentes en el cuerpo, como factores de coagulación de la sangre Sangre, incluyendo su almacenamiento y administración Suministro médicos y quirúrgicos provistos en una entidad de enfermería Análisis de laboratorio hechos en los centros de enfermería Radiografías y otros servicios de radiología hechos en los centros de enfermería Uso de aparatos, como sillas de ruedas, que generalmente son provistas por los centros de enfermería Servicios médicos Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Por lo general usted recibirá su cuidado en un centro de la red. Sin embargo, es posible que usted pueda obtener cuidado en un centro fuera de la red. Usted puede recibir cuidado de los siguientes lugares si ellos aceptan la cantidad que paga nuestro plan: Un hogar para personas de la tercera edad o una comunidad de retiro de cuidado continuo donde usted estaba viviendo antes de ir al hospital (siempre que ofrezca cuidado en un centro de enfermería). Un centro de enfermería donde su cónyuge está viviendo en el momento que usted sale del hospital. Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 62 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Capacitación en control personal, servicios y suministros para controlar la diabetes Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Vamos a pagar los siguientes servicios para todas las personas que tengan diabetes (incluso si no usan insulina): Suministros para vigilar los niveles de glucosa en la sangre, incluyendo lo siguiente: » Un monitor de glucosa en sangre » Tiras de prueba para la glucosa en sangre » Dispositivos para lancetas y lancetas » Preparados de control de glucosa para comprobar la exactitud de las tiras de prueba y monitores Para las personas con diabetes que tengan enfermedades graves en los pies, vamos a pagar lo siguiente: » Un par de zapatos terapéuticos hechos a medida (incluyendo plantillas) y dos pares adicionales de plantillas, cada año, o » Un par de zapatos profundos (hondos) y tres pares de plantillas cada año, (esto no incluye las plantillas removibles que no son hechas a medida proporcionadas con estos zapatos) También vamos a pagar la adaptación de zapatos terapéuticos hechos a medida o profundos. En algunos casos, vamos a pagar para educarlo para ayudarle a controlar la diabetes Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Cirugías como paciente externo $0 Vamos a pagar cirugías como paciente externo y servicios en instituciones para pacientes externos en un hospital y en centros quirúrgicos ambulatorios. Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 63 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Consejería para dejar de fumar o consumir tabaco Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Si usted usa tabaco, pero no tiene señales o síntomas de tener una enfermedad relacionada con el tabaco: Vamos a pagar dos sesiones de consejería en un periodo de 12 meses para intentar dejar de fumar como un servicio preventivo. Este servicio es gratuito. Cada sesión de consejería para intentar dejar de fumar incluye hasta cuatro consultas en persona. Si usted usa tabaco y se le ha diagnosticado alguna enfermedad relacionada con el uso del tabaco o está tomando medicamentos que pudieran ser afectados por el tabaco: Vamos a pagar dos sesiones de consejería en un periodo de 12 meses para intentar dejar de fumar. Cada sesión de consejería para intentar dejar de consumir tabaco incluye hasta cuatro consultas en persona. Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Si usted está embarazada, usted puede recibir consejería sin límite para dejar de consumir tabaco con una autorización previa. Consulta para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares (terapia para enfermedades del corazón) $0 Pagaremos una visita al año a su proveedor de cuidados primarios para ayudarle a reducir el riesgo de enfermedades del corazón. Durante esta visita, su médico puede: Hablarle sobre el uso de la aspirina, Revisar su presión arterial (de la sangre), y/o Darle consejos para asegurarse que usted esté comiendo bien. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 64 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Cuidado de la vista Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Vamos a pagar los siguientes servicios: Un examen de rutina cada año; y Hasta $100 para anteojos (marcos y lentes) o hasta $100 para lentes de contacto cada dos años. Vamos a pagar por servicios de un médico para pacientes externos por el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo. Esto incluye el tratamiento de degeneración macular relacionada con la edad. Para las personas con un alto riesgo de tener glaucoma, vamos a pagar un examen de glaucoma por año. Las personas con alto riesgo de tener glaucoma incluyen: Personas con una historia familiar de glaucoma Personas con diabetes Personas afroamericanas de 50 años y mayores Vamos a pagar un par de lentes o de lentes de contacto después de cada operación de cataratas cuando el médico inserte un lente intraocular. (Si usted tiene dos cirugías de cataratas por separado, podrá recibir un par de lentes después de cada cirugía. Usted no podrá recibir dos pares de lentes después de la segunda cirugía, si no recibió un par de lentes después de la primera cirugía). ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 65 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Cuidado de urgencia Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 El cuidado de urgencia es el cuidado para tratar lo siguiente: un caso que no es una emergencia, o una enfermedad inesperada, o una lesión, o una enfermedad que necesite cuidado inmediato. Si usted necesita cuidado de urgencia, deberá tratar de obtenerlo primero de un proveedor de la red. Sin embargo, usted podrá usar proveedores fuera de la red cuando no pueda ir a ver a un proveedor de la red. Esta cobertura es dentro de los Estados Unidos y sus territorios. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 66 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Cuidados de salud mental para pacientes externos Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Pagaremos los servicios de salud mental proporcionados por: Un psiquiatra o médico con licencia del Estado Un psicólogo clínico Un trabajador social clínico Una enfermera clínica especializada Una enfermera con licencia Un asistente médico Cualquier otro profesional del cuidado de la salud mental certificado por Medicare según las leyes aplicables del Estado Vamos a pagar los siguientes servicios y, posiblemente, otros servicios que no están incluidos aquí: Servicios clínicos Tratamientos diarios Servicios de rehabilitación psicosocial Hospitalización parcial/Programas ambulatorios intensivos Evaluación de salud mental y tratamiento individual y de grupo Pruebas psicológicas cuando esté clínicamente indicado para evaluar el resultado de un tratamiento de salud mental Servicios ambulatorios para controlar la terapia de medicamentos Laboratorio ambulatorio, medicamentos, suministros y suplementos Consulta psiquiátrica Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 67 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Cuidados de salud mental para pacientes internos Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Vamos a pagar los cuidados de salud mental que requieran que usted permanezca en el hospital. Si necesita ser internado para recibir servicios en un hospital psiquiátrico independiente, pagaremos los primeros 190 días. Después de este período, la agencia de salud mental local del condado pagará por los servicios psiquiátricos hospitalarios que sean medicamente necesarios. La autorización para recibir cuidados después de los 190 días será coordinada con la agencia de salud mental local del condado. » El límite de 190 días no se aplica a los pacientes internados para recibir servicios de salud mental en una unidad psiquiátrica de un hospital general. Si usted tiene 65 años o más, vamos a pagar por los servicios recibidos en un Instituto de enfermedades mentales (IMD). Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 68 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Cuidados en hospicio Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Usted puede obtener cuidado de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare. Tiene derecho a elegir el centro de cuidados paliativos si su proveedor y el director médico del centro de cuidados paliativos determinan que usted tiene un pronóstico terminal. Esto significa que tiene una enfermedad terminal y se espera que viva seis meses o menos. Su médico de hospicio puede ser un proveedor dentro o fuera de la red. El plan pagará lo siguiente mientras reciba servicios de cuidados paliativos: Medicamentos para tratar los síntomas y el dolor Cuidados de respiro a corto plazo Cuidados en el hogar Los servicios de hospicio y los servicios cubiertos por Medicare parte A o B se facturan a Medicare. Consulte la Sección F de este capítulo para obtener más información. Para los servicios cubiertos por SCFHP Cal MediConnect, pero que no están cubiertos por Medicare parte A o B: SCFHP Cal MediConnect cubrirá los servicios cubiertos por el plan, que no están cubiertos por Medicare parte A o B. El plan cubrirá los servicios ya sea que estén relacionados o no con su pronóstico terminal. Usted no paga nada por estos servicios. Para los medicamentos que podrían estar cubiertos por el beneficio de Medicare Parte D de SCFHP Cal MediConnect: Los medicamentos nunca están cubiertos por hospicio y nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el Capítulo 5, Sección F, página 120. Nota: Si usted necesita cuidado que no sea de hospicio, debe llamar a su coordinador de cuidados para pedir ese servicio. La atención que no es de cuidados paliativos es la que no está relacionada con su pronóstico terminal. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 69 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Cuidado en un centro de enfermería Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Un centro de enfermería (NF) es un lugar que proporciona cuidado a personas que no pueden obtener cuidado en su hogar pero que no necesitan ser internadas en un hospital. Los servicios que nosotros pagaremos incluyen, pero no se limitan, a lo siguiente: Habitación semi-privada (o habitación privada si es médicamente necesaria) Comidas, incluyendo dietas especiales Servicios de enfermería Terapia física, ocupacional y del habla Los medicamentos que le dan como parte de su plan de atención médica. (Esto incluye sustancias que están naturalmente presentes en el cuerpo, como factores de coagulación de la sangre.) Sangre, incluyendo su almacenamiento y administración Suministros médicos y quirúrgicos generalmente provistos por centros de enfermería Análisis de laboratorio que generalmente hacen los centros de enfermería Radiografías y otros servicios de radiografía que generalmente hacen los centros de enfermería Uso de aparatos, como sillas de ruedas, que generalmente son provistas por los centros de enfermería Servicios médicos Equipo médico duradero Servicios dentales, incluyendo dentaduras postizas Beneficios de la vista Este beneficio se continúa en la página siguiente Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 70 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Cuidado en un centro de enfermería (continuación) Exámenes para la audición Atención quiropráctica Servicios de podiatría Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Por lo general usted recibirá su cuidado en un centro de la red. Sin embargo, es posible que usted pueda obtener cuidado en un centro fuera de la red. Usted puede recibir cuidado de los siguientes lugares si ellos aceptan la cantidad que paga nuestro plan: Un hogar para personas de la tercera edad o una comunidad de retiro de cuidado continuo donde usted estaba viviendo antes de ir al hospital (siempre que ofrezca cuidados en un centro de enfermería). Un centro de enfermería donde su esposo o esposa está viviendo en el momento que usted sale del hospital. Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 71 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Cuidados en un hospital como paciente interno Vamos a pagar los siguientes servicios y, posiblemente, otros servicios que no están incluidos aquí: Habitación semiprivada (o habitación privada si es médicamente necesario) Comidas, incluyendo dietas especiales Servicios de enfermería regulares Costos de unidades de cuidado especial como cuidado intensivo o unidades de cuidado coronario Medicamentos Exámenes de laboratorio Radiografías y otros servicios de radiología Suministros médicos y quirúrgicos que sean necesarios Aparatos, como sillas de ruedas Servicios de sala de operaciones y de recuperación Terapia física, ocupacional y del habla Servicios como paciente interno por abuso de sustancias En algunos casos, los siguientes tipos de trasplante: córnea, riñón, riñón y páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón y pulmón, médula ósea, células madre, y de órganos intestinales/multiviscerales. Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Usted deberá obtener aprobación del plan para seguir recibiendo cuidado como paciente interno en un hospital fuera de la red, una vez que su emergencia esté bajo control. Este beneficio se continúa en la página siguiente Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 72 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Cuidados en un hospital como paciente interno (continuación) Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Si necesita un trasplante, un centro de trasplantes aprobado por Medicare revisará su caso y decidirá si usted es candidato para que se le haga un trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si los proveedores de trasplantes locales están dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare, usted podrá obtener estos servicios de trasplante localmente. Si SCFHP Cal MediConnect proporciona servicios de trasplante en una ubicación distante fuera del área de servicio, haremos los arreglos necesarios o pagaremos por el alojamiento y los costos de viaje para usted y otra persona. Análisis de sangre, incluyendo su almacenamiento y administración Servicios médicos Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 73 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Cuidados médicos de emergencia Cuidado de emergencia significa servicios que son: ofrecidos por un proveedor capacitado para dar servicios de emergencia, y necesarios para tratar una emergencia médica. Una emergencia médica es un problema médico acompañado por un dolor severo o una lesión seria. Dicha condición es tan seria que si no recibe atención médica inmediata, cualquier persona con un conocimiento promedio de salud y medicina, podría esperar que cause: graves riesgos para la salud de la persona; o daños graves a las funciones del cuerpo; o funcionamiento grave de algún órgano o alguna parte del cuerpo; o en el caso de una mujer embarazada, trabajo de parto activo, lo que significa trabajo de parto en un momento en el que podría suceder algo de lo siguiente: » No hay tiempo suficiente para transportar a la paciente a otro hospital antes del parto, sin riesgo. » El transporte podría ser un riesgo para la salud o la seguridad de la paciente o del niño que va a nacer. Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Si usted recibe cuidado de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita cuidado como paciente interno después que su emergencia ha sido estabilizada, usted deberá regresar a un hospital de la red para que continuemos pagando por su cuidado. Usted podrá seguir recibiendo cuidados como paciente interno en un hospital fuera de la red, solamente si el plan aprueba su estadía. La atención de emergencia no está cubierta fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 74 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Dispositivos prostéticos y suministros relacionados Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Los dispositivos prostéticos reemplazan la totalidad o una parte o función del cuerpo. Vamos a pagar los siguientes dispositivos prostéticos y, posiblemente, otros dispositivos que no han sido incluidos aquí: Bolsas de colostomía y suministros relacionados con el cuidado de una colostomía Marcapasos Aparatos ortopédicos Zapatos prostéticos Brazos y piernas artificiales Prótesis para senos (incluye un sostén quirúrgico después de una mastectomía) Crema y pañales para la incontinencia Además, el plan pagará algunos suministros relacionados con los dispositivos prostéticos. También pagaremos la reparación o el reemplazo de dispositivos prostéticos. Ofrecemos cobertura parcial después de una cirugía de cataratas. Vea los detalles en “Cuidado de la vista” más arriba en esta sección “Cuidado de la vista” en la página 65. No vamos a pagar por dispositivos prostéticos dentales. Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 75 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 4: Cuadro de beneficios Servicios que paga nuestro plan Equipo médico duradero y suministros relacionados Lo que usted debe pagar $0 (Para la definición de “Equipo médico duradero,” lea el Capítulo 12, página 232 de este manual.) Los siguientes artículos están cubiertos: Sillas de rueda Equipos de oxígeno Muletas Andadores Camas de hospital Humidificadores Bombas de infusión intravenosa Es posible que otros artículos sean cubiertos. Nosotros pagaremos por todo el equipo médico duradero que sea médicamente necesario, que Medicare y Medi-Cal generalmente pagan. Si el proveedor en su área no cuenta con la marca o fabricante en particular, usted podría preguntar si podrían hacer un pedido especial para usted. Para obtener ayuda, llame al Servicio de atención al miembro al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-735-2929. Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Examen de aneurisma aórtico abdominal $0 Un solo examen de ultrasonido para personas en riesgo. El plan solamente cubre esta prueba de detección si usted tiene ciertos factores de riesgo y si obtiene una derivación de su médico, enfermera practicante o especialista en enfermería clínica, para realizar la prueba. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 76 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Exámenes de diagnóstico y servicios terapéuticos como paciente externo y suministros Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Vamos a pagar los siguientes servicios y, posiblemente, otros servicios que no están incluidos aquí: Radiografías Terapia de radiación (radioterapia y terapia de isótopos), incluyendo materiales que usan los técnicos, y suministros Suministros quirúrgicos, como apósitos Entablillados, yesos y otros dispositivos para facturas y dislocamientos Análisis de laboratorio Sangre, incluyendo su almacenamiento y administración. Usted debe hablar con su proveedor y obtener una referencia. Otras pruebas de diagnóstico como paciente externo. Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Exámenes de obesidad y terapia para bajar de peso $0 Si su índice de masa corporal es de 30 o más, pagaremos por consejería para para bajar de peso. Usted deberá obtener la consejería en un lugar de cuidados primarios. De esta manera, podrá ser controlada con su plan de prevención integral. Hable con su proveedor de cuidado personal para obtener más información. Exámenes de VIH $0 Pagamos un examen de evaluación de VIH cada 12 meses, para las personas que: soliciten una prueba de VIH, o tengan alto riesgo de contraer una infección por VIH. Para las mujeres embarazadas, pagamos hasta tres pruebas de evaluación del VIH durante el embarazo. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 77 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Exámenes exploratorios para cáncer de próstata Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Para hombres de 50 años y mayores, vamos a pagar los siguientes servicios cada 12 meses: Una prueba rectal digital Una prueba de antígeno prostático específico (PSA) Exámenes para controlar la diabetes $0 Vamos a pagar por este examen (incluyendo las pruebas de glucosa en ayunas), si usted tiene alguno de los factores de riesgo: Presión arterial alta (hipertensión) Historia de niveles de colesterol y de triglicéridos anormales (dislipidemia) Obesidad Historia de niveles altos de azúcar en la sangre (glucosa) En algunos casos estas pruebas pueden ser cubiertas, por ejemplo, si usted tiene sobrepeso y si su familia tiene historia de diabetes. Dependiendo de los resultados de los exámenes, usted podría ser elegible para recibir hasta dos exámenes cada 12 meses para el control de la diabetes. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 78 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Exámenes para detectar el cáncer colorrectal Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Para las personas de 50 años o más, vamos a pagar los siguientes servicios: Sigmoidoscopía flexible (o enema de bario exploratoria) cada 48 meses Prueba de sangre oculta en la materia fecal, cada 12 meses Para las personas que tengan alto riesgo de tener cáncer colorrectal, vamos a pagar una colonoscopía exploratoria (o una enema de bario exploratoria) cada 24 meses Para las personas que no tengan un alto riesgo de tener cáncer colorrectal, vamos a pagar una colonoscopía exploratoria cada diez años (pero no dentro de un periodo de 48 meses desde la fecha en que le hayan hecho una sigmoidoscopía flexible). Exámenes para detectar el cáncer del cuello del útero y vaginal $0 Vamos a cubrir los siguientes servicios: Para todas las mujeres: Pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos cada 24 meses Para las mujeres con alto riesgo de cáncer del cuello del útero: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses Para las mujeres que han tenido una prueba de Papanicolaou anormal y están en edad fértil: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses. Exámenes para detectar el cáncer de seno (mamografías) $0 Vamos a pagar por los siguientes servicios: ? Una mamografía inicial de referencia entre las edades de 35 y 39 años. Una mamografía cada doce meses para las mujeres de 40 años y mayores. Un examen clínico de los senos cada 24 meses. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 79 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Exámenes para detectar la depresión Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Vamos a pagar un examen para detectar la depresión cada año. Los exámenes se deben hacer en un lugar de cuidado primario donde usted pueda recibir tratamiento de seguimiento y preautorizaciones. Exámenes para la detección de enfermedades cardiovasculares (del corazón) $0 Pagamos un análisis de sangre cada cinco años (60 meses), para saber si usted tiene una enfermedad cardiovascular. Estos análisis de sangre también detectan defectos a causa de un alto riesgo de enfermedades del corazón. Exámenes y consejería para tratar infecciones de transmisión sexual (STI) $0 Vamos a pagar exámenes de clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estos exámenes serán cubiertos para mujeres embarazadas y para algunas personas que tengan mayor riesgo de tener una infección de transmisión sexual. Un proveedor de cuidado primario deberá ordenar las pruebas. Nosotros cubriremos estos exámenes una vez cada 12 meses o en ciertos casos durante el embarazo. También pagaremos hasta dos sesiones intensivas de consejería del comportamiento, en persona, una vez al año para adultos activos sexualmente y con mayor riesgo de tener infecciones de transmisión sexual. Cada sesión podrá ser de 20 a 30 minutos de duración. Vamos a pagar estas sesiones de consejería como un servicio preventivo, solamente si son dadas por un proveedor de cuidados primarios. Las sesiones deben ser en un lugar de cuidados primarios como en el consultorio de un médico. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 80 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Exámenes y orientación por el abuso de alcohol Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Pagamos un examen para establecer el abuso de alcohol (SBIRT) en adultos que lo consumen pero que no son dependientes del alcohol. Esto incluye a las mujeres embarazadas. Si el resultado de su examen por abuso de alcohol es positivo, el plan cubrirá hasta cuatro sesiones de consejería breves, en persona, una vez al año (Si usted es capaz y está alerta durante las sesiones) con un proveedor de cuidados primarios calificado o un médico en un lugar de atención de cuidados primarios. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 81 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Medicamentos de venta con receta de Medicare parte B Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Estos medicamentos están cubiertos por Medicare parte B. SCFHP Cal MediConnect pagará los siguientes medicamentos: Medicamentos que normalmente no se administra usted mismo y que son inyectados o de infusión mientras recibe servicios de un médico, servicios como paciente externo de un hospital o de un centro de cirugía ambulatoria Medicamentos usados mediante equipo médico duradero (como nebulizadores) que han sido autorizados por el plan Factores de coagulación que se inyecta usted mismo, si tiene hemofilia Medicamentos inmunosupresores, si usted estaba inscrito en Medicare parte A en el momento del trasplante del órgano Medicamentos inyectables para la osteoporosis. Estos medicamentos serán pagados, si usted no puede salir de su casa, si tiene una fractura que un médico certifique que está relacionada con la osteoporosis posmenopáusica y si no puede inyectarse el medicamento usted mismo Antígenos Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y medicamentos contra las náuseas Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluyendo heparina, el antídoto contra la heparina (cuando sea médicamente necesario), anestésicos locales y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen®, Procrit®) Globulina inmune intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria Este beneficio se continúa en la página siguiente Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 82 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Medicamentos de venta con receta de Medicare parte B (continuación) El Capítulo 5, página 106 explica sus beneficios de medicamentos de receta como paciente externo y también las reglas que debe seguir para que sus recetas estén cubiertas. El Capítulo 6, página 123 explica lo que usted pagará por sus medicamentos como paciente externo a través de nuestro plan. Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Medición de la masa ósea (de los huesos) $0 Pagamos ciertos procedimientos para los miembros elegibles (normalmente, para personas con riesgo de perder masa ósea o con riesgo de osteoporosis). Estos procedimientos identifican la masa de los huesos, encuentran si hay pérdida ósea o miden la calidad de los huesos. Pagaremos estos servicios una vez cada 24 meses, o con mayor frecuencia si son medicamente necesarios. También pagaremos por un médico que estudie y comente los resultados. Programas de educación de salud y bienestar $0 Ofrecemos programas que se enfocan en ciertos problemas de salud. Estos incluyen: Clases de Educación de la salud; Clases de Educación de nutrición; Línea de enfermería. Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 83 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Programas de servicios de múltiple propósitos para personas de la tercera edad (MSSP) Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 MSSP es un programa de administración de casos que provee Servicios basados en el hogar y en la comunidad (HCBS) a personas elegibles para Medi-Cal. Para ser elegible, usted debe tener 65 años o más, vivir dentro del área de servicio del sitio, poder recibir servicios dentro de las limitaciones de costos de MSSP, ser elegible para recibir servicios de administración de cuidados, ser elegible actualmente para Medi-Cal, y ser certificado o certificable para ser internado en un centro de enfermería. Los servicios de MSSP incluyen: Guardería para adultos /Centro de soporte Asistencia en el hogar Asistencia para el cuidado personal y asistencia diaria Supervisión de protección Administración de cuidados Cuidados de relevo Transporte Servicios de comidas Servicios sociales Servicios de comunicación Este beneficio está cubierto por un máximo de $4,285 por año. Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 84 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Servicios como paciente externo para evitar el abuso de sustancias Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Vamos a pagar los siguientes servicios y, posiblemente, otros servicios que no están incluidos aquí: ? Detección y consejería para el abuso de alcohol Tratamiento para el abuso de sustancias Consejería de grupo o individual por un médico calificado Desintoxicación subaguda en un programa residencial para la adicción Servicios de alcohol y/o drogas en un centro ambulatorio de tratamiento intensivo Tratamiento con Naltrexone (vivitrol) de liberación prolongada Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 85 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Servicios cubiertos como paciente interno durante una estadía no cubierta como paciente interno Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Si su estadía como paciente interno no es razonable y necesaria, el plan no la pagará. Sin embargo, en algunos casos, pagaremos por los servicios que usted reciba mientras esté en el hospital o en un lugar con servicios de enfermería. Vamos a pagarlos siguientes servicios y, posiblemente, otros que no están incluidos aquí: Servicios de un médico Exámenes de diagnóstico, como análisis de laboratorio Radiografías, radioterapia y terapia de isótopos, incluyendo materiales y servicios técnicos Apósitos quirúrgicos Entablillados, yesos y otros dispositivos para fracturas y dislocamientos Dispositivos ortopédicos y prostéticos no dentales, incluyendo el reemplazo o las reparaciones de esos dispositivos. Estos son dispositivos que: » Reemplazan la totalidad o parte de un órgano interno (incluyendo el tejido contiguo) o » Reemplazan la totalidad o parte de la función de un órgano interno que no funciona o funciona mal. Aparatos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y cuello, armazones y piernas, brazos y ojos artificiales. Esto incluye ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios debido a ruptura, desgaste, pérdida o un cambio en el estado del paciente Terapia física, del habla y ocupacional Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 86 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Servicios de ambulancia Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios terrestre y aéreo (en avión o helicóptero). La ambulancia le llevará al lugar más cercano dónde puedan atenderle. Su enfermedad debe ser tan grave que, si lo llevan a algún lugar de cuidados por otros medios, podría poner en riesgo su vida o su salud. Los servicios de ambulancia para otros casos deberán ser aprobados por nosotros. En aquellos casos que no sean emergencias, nosotros podríamos pagar por el servicio de una ambulancia. Su enfermedad debe ser tan grave que, llevarle a algún lugar de cuidados por otros medios podría poner en riesgo su vida o su salud. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 87 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Servicios de hospital como paciente externo Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Pagamos los servicios médicamente necesarios que usted reciba para un diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión en el departamento de pacientes externos de un hospital. Vamos a pagar los siguientes servicios y, posiblemente, otros servicios que no están incluidos aquí: Servicios en una sala de emergencias o en una clínica de pacientes externos como servicios de observación o cirugía como paciente externo Análisis de laboratorio y diagnóstico facturados por el hospital Cuidado de salud mental, incluyendo el cuidado en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que el tratamiento como paciente interno sería necesario sin ese cuidado Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el hospital Suministros médicos, como entablillados y yesos Algunos exámenes y servicios preventivos Algunos medicamentos que no puede administrarse usted mismo Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 88 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Servicios de hospitalización parcial Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 La hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo. Es ofrecido en un ambiente hospitalario a pacientes externos o por un centro de salud mental comunitario. Es más intenso que el cuidado que usted recibiría en el consultorio de su doctor o de su terapista. Además, evita que usted tenga que permanecer en el hospital. Nota: Debido a que en nuestra red no existen centros de salud mental comunitarios, nosotros cubriremos únicamente la hospitalización parcial en un ambiente hospitalario como paciente externo. Es posible que se requiera una autorización previa. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 89 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Servicios de médico/proveedor, incluyendo consultas en consultorios Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Vamos a pagar por los siguientes servicios: Servicios de cuidado de salud o cirugías médicamente necesarios, en lugares como: » Un consultorio médico » Un centro quirúrgico ambulatorio certificado » Un departamento de pacientes externos de un hospital Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista Exámenes básicos de oído y de equilibrio realizados por su proveedor de cuidados primarios, si su médico lo ordena para ver si usted necesita tratamiento Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de un procedimiento médico Cuidado dental que no sea de rutina. Los servicios cubiertos se limitarán a lo siguiente: » Cirugía de mandíbula o estructuras relacionadas » Reposición de fracturas de la mandíbula o huesos faciales » Extracción de dientes antes de tratamientos de radiación de cáncer neoplástico » Servicios que estarían cubiertos cuando los proporcione un médico Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 90 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Servicios de planificación familiar Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 La ley permite que usted elija a cualquier proveedor para recibir ciertos servicios de planificación familiar. Esto quiere decir cualquier doctor, clínica, hospital, farmacia u oficina de planificación familiar. Vamos a pagar los siguientes servicios: Examen y tratamiento médico de planificación familiar Exámenes de laboratorio y de diagnóstico para planificación familiar Métodos de planificación familiar (píldoras, parches, diafragma, dispositivo intrauterino, inyecciones o implantes para el control de la natalidad) Suministros de planificación familiar con receta (condón, esponja, espuma, gel, diafragma o barrera uterina) Consejería y diagnóstico sobre infertilidad y servicios relacionados Consejería y exámenes por infecciones de transmisión sexual (STI), SIDA y otras enfermedades relacionadas con el VIH Tratamiento de infecciones de transmisión sexual (STI) Esterilización voluntaria (usted debe tener 21 años o más y debe firmar un formulario federal de consentimiento para la esterilización. Entre la fecha de la firma del formulario y la fecha de cirugía deberán pasar por lo menos 30 días, pero no más de 180 días). Consulta sobre genética El plan pagará también por otros servicios de planificación familiar. Sin embargo, usted deberá ver a un proveedor de la red del plan para poder recibir los siguientes servicios: Este beneficio se continúa en la página siguiente ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 91 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Servicios de planificación familiar (continuación) Tratamiento médico para casos de infertilidad (este servicio no incluye procedimientos artificiales para quedar embarazada) Tratamiento del SIDA y otras enfermedades relacionadas con el VIH Pruebas genéticas Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Servicios de podiatría $0 Vamos a pagar por los siguientes servicios: Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades del pie (como dedos doblados o talones calcáneos) Cuidado de rutina de los pies para los miembros con enfermedades que afectan las piernas, como la diabetes Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) $0 Pagaremos servicios de rehabilitación del corazón, como ejercicios, educación y consejería. Los miembros deben cumplir con ciertas condiciones de acuerdo con una preautorización de un médico. También cubrimos programas de rehabilitación cardíaca intensiva, los cuales son más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca normales. Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 92 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Servicios de rehabilitación como paciente externo Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Vamos a pagar la terapia física, ocupacional y del habla. Usted puede recibir servicios de rehabilitación para pacientes externos de un hospital, de terapeutas independientes, de instituciones de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) y de otras instituciones. Es necesaria una autorización previa después de las primeras 12 visitas por año de beneficios. Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Servicios de rehabilitación pulmonar $0 Vamos a pagar por programas de rehabilitación pulmonar para miembros que tengan enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Debe tener una orden de rehabilitación pulmonar del médico o proveedor que trata la COPD. Vamos a pagar los servicios respiratorios para pacientes dependientes de un respirador artificial. Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 93 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Servicios de soporte en el hogar (IHSS) Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Vamos a pagar por servicios para que usted pueda permanecer en su casa de manera segura Los tipos de IHSS que pueden ser autorizados a través del Departamento de servicios sociales del condado son: Limpieza del hogar Preparación de comidas Lavandería Compras de comida Servicios de cuidado personal (ayuda para ir al baño, para bañarse, asearse y servicios paramédicos) Acompañamiento a citas médicas Supervisión de protección para los discapacitados mentales Para ser elegible para IHSS, usted debe ser una persona de la tercera edad, ciego o discapacitado y, en la mayoría de los casos, tener ingresos por debajo del nivel para ser elegible para el programa de Seguridad de Ingreso Suplementario/ Suplementos del estado. Si es elegible, usted puede recibir hasta 283 horas de IHSS cada mes, si es aprobado por el trabajador social del condado. Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. Servicios dentales $0 Ciertos servicios dentales, incluyendo limpiezas, rellenos y dentaduras postizas completas, están disponibles a través el Programa dental de Medi-Cal. Para obtener más información, vea la Sección F, página 103. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 94 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Servicios para adultos proporcionados en la comunidad (CBAS) Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 CBAS es una institución que ofrece un programa de servicios ambulatorios. Las personas participan en este programa de acuerdo a sus horarios. El programa ofrece cuidado de enfermería especializada, servicios sociales, terapias (incluyendo terapia ocupacional, física y del habla), cuidado personal, soporte y entrenamiento para la familia/persona que cuida al paciente, servicios de nutrición, transporte, y otros servicios. Vamos a pagar por CBAS si usted cumple con los criterios de elegibilidad. Nota: Si no hay una institución CBAS disponible, podemos ofrecerle estos servicios por separado. Es posible que se requiera una autorización previa. Servicios para la audición $0 Pagaremos las pruebas de audición y de equilibro, realizadas por su proveedor. Estas pruebas mostrarán si necesita tratamiento médico y serán cubiertas como cuidado de paciente externo si las recibe de un médico, audiólogo u otro proveedor calificado. Si usted es menor de 21 años, está embarazada o vive en un centro de enfermería, también pagaremos por audífonos, incluyendo: Moldes, suministros e insertos Reparaciones que cuesten más de $25 por reparación Baterías originales Seis visitas para recibir entrenamiento, ajustes y montaje del audífono con el mismo proveedor después de que obtenga los audífonos Renta de audífonos por un período de prueba Los beneficios de audífonos están sujetos a un máximo permitido de $1,510 por miembro en un año fiscal. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 95 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Servicios quiroprácticos Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Vamos a pagar los siguientes servicios: Ajustes de la columna vertebral para corregir la alineación. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 96 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 4: Cuadro de beneficios Servicios que paga nuestro plan Lo que usted debe pagar Servicios y suministros para tratar enfermedades renales $0 Vamos a pagar los siguientes servicios: Servicios educativos sobre la insuficiencia renal para enseñar sobre el cuidado de los riñones y ayudar a los miembros a tomar decisiones sobre su cuidado. Usted debe estar en la etapa IV de insuficiencia renal crónica y su doctor deberá darle una referencia. Vamos a cubrir hasta seis sesiones de servicios educativos sobre la insuficiencia renal. Nota: La autorización previa no se requiere para los servicios de educación sobre la enfermedad renal. Tratamientos de diálisis como paciente externo, incluyendo tratamientos de diálisis cuando se encuentre temporariamente fuera de su área de servicio, como se explica en el Capítulo 3, Sección B, página 41. Tratamientos de diálisis como paciente interno, si usted ingresa como paciente a un hospital para recibir cuidado especial. Entrenamiento para hacerse diálisis a usted mismo, incluyendo entrenamiento para usted y para otra persona que le ayude en su hogar con sus tratamientos de diálisis. Equipo y suministros para hacerse diálisis en el hogar. Ciertos servicios de respaldo en el hogar, tal como las visitas necesarias por personas entrenadas en diálisis para que revisen la diálisis que se está haciendo en su hogar, para ayudar en casos de emergencia y para revisar su equipo de diálisis y su suministro de agua. Sus beneficios de medicamentos de Medicare Parte B pagarán por ciertos medicamentos para diálisis. Para obtener información, vea “Medicamentos de venta con receta de Medicare Parte B”, en este cuadro. Nota: Es posible que se requiera una autorización previa. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 97 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Terapia de nutrición médica Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Este beneficio es para personas con diabetes o con insuficiencia renal pero que no reciben diálisis. También es para aquellos que han recibido un trasplante de riñón cuando ha sido ordenado por su médico. Vamos a pagar por tres horas de servicios de consejería, en persona durante el primer año que usted reciba servicios de terapia nutricional mediante Medicare. (Esto incluye nuestro plan, cualquier plan de Medicare Advantage o Medicare). Después de eso, nosotros pagaremos dos horas de servicios de consejería, en persona, por año. Si su problema, tratamiento o diagnóstico cambian, usted podrá recibir más horas de tratamiento, si obtiene la orden de un médico. Un médico deberá prescribir estos servicios y renovar la orden una vez por año, si su tratamiento es necesario durante el próximo año calendario. Transporte en casos de no emergencia $0 Este beneficio cubre el transporte que sea más efectivo y accesible. Esto incluye: una ambulancia, una camioneta con camilla, servicios de transporte médico en camioneta que acepta sillas de rueda y coordinación con el tránsito. Las formas de transporte están autorizadas cuando: Su problema médico y/o físico no le permite viajar en un colectivo, auto, taxi u otra forma de transporte público o privado y Se necesita transporte con el fin de obtener atención médica necesaria. Nota: De acuerdo con el servicio, es probable que necesite una preautorización. Llame al Servicio de atención al miembro para obtener ayuda. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 98 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Transporte no médico Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Este beneficio cubre el transporte para servicios médicos en auto, taxi u otras formas de transporte público/privado. Usted tendrá acceso a 30 viajes de ida o de vuelta por año. Este beneficio no limita su beneficio de transporte en casos de no emergencia. Llame al Servicio de atención al miembro para obtener ayuda. Nota: Todas las solicitudes para transporte no médico se deben aprobar antes del servicio y se le deben proporcionar a través de un proveedor de servicio aprobado. Vacunas (inmunizaciones) $0 Vamos a pagar los siguientes servicios: Vacuna contra la neumonía Vacunas contra la influenza (gripa) una vez al año en el otoño o el invierno Vacunas contra la hepatitis B, si tiene un riesgo elevado o intermedio de contraer hepatitis B Otras vacunas, si usted está en riesgo y las vacunas cumplen con las reglas de cobertura de Medicare parte B Vamos a pagar otras vacunas que cumplan con las reglas de cobertura de Medicare Parte D. Lea el Capítulo 6, página 123 para obtener más información. Visita anual para el cuidado de su salud $0 Usted puede recibir un examen anual. Este examen tiene como fin actualizar o desarrollar un plan preventivo basado en sus factores de riesgo actuales. Nosotros pagaremos esta visita una vez cada 12 meses. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 99 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Servicios que paga nuestro plan Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare” Capítulo 4: Cuadro de beneficios Lo que usted debe pagar $0 Vamos a cubrir una visita preventiva de “Bienvenida a Medicare” una sola vez. La visita incluye: Un examen de su salud, Educación y consejería sobre los servicios preventivos que usted necesita (incluyendo exámenes e inyecciones); y Preautorizaciones para otro tipo de cuidado, si lo necesita. Importante: Cubriremos la visita preventiva de “Bienvenida a Medicare” sólo durante los primeros 12 meses en que tenga Medicare parte B. Cuando haga su cita, diga en el consultorio de su médico que quiere programar su visita preventiva de “Bienvenida a Medicare”. E. Beneficios cubiertos fuera de SCFHP Los siguientes servicios no están cubiertos por SCFHP, pero están disponibles a través de Medicare o Medi-Cal. California Community Transitions (CCT) El programa California Community Transitions (CCT) utiliza organizaciones líderes locales para encontrar los beneficiarios de Medi-Cal elegibles que han vivido en una institución o centro durante 90 días consecutivos y quieren hacer la transición de regreso a un entorno comunitario. El programa CCT financia los servicios de coordinación de transición durante el período previo a la transición para trasladar a los beneficiarios elegibles de regreso a un entorno comunitario. Puede obtener los servicios de coordinación previos a la transición de cualquier organización líder de CCT que tiene contrato con Medi-Cal y atiende el condado en donde vive. Puede encontrar una lista de organizaciones líderes de CCT y los condados que atienden en el sitio web del Departamento de Servicios de Atención Médica en: http://www.dhcs.ca.gov/services/ltc/Documents/CCT_%20Lead_%20Organizations.pdf. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 100 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 4: Cuadro de beneficios Para los servicios de coordinación de transición de CCT: La organización líder de CCT le cobrará a Medi-Cal por sus servicios de coordinación previos a la transición. Medi-Cal pagará por los servicios de coordinación previos a la transición. Usted no paga nada por estos servicios. Para los servicios que no están relacionados a su transición de CCT: El proveedor facturará sus servicios a SCFHP. SCFHP pagará los servicios proporcionados después de su transición. Usted no paga nada por estos servicios. Vea el Cuadro de beneficios en la Sección D de este capítulo para obtener más información acerca de lo que SCFHP paga mientras recibe los servicios de coordinación previos a la transición de CCT. Sin cambio en el beneficio de cobertura de medicamentos de SCFHP: Los medicamentos no están cubiertos por el programa CCT. Continuará recibiendo su beneficio normal de medicamentos a través de SCFHP. Para obtener más información, vea el Capítulo 5. Nota: Si necesita atención que no es de transición de CCT, debe llamar a su administrador de casos para programar los servicios. Llame al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La atención que no es de transición de CCT, es atención no relacionada a su transición de una institución/centro. Programa dental de Medi-Cal Ciertos servicios dentales están disponibles a través del Programa dental de Medi-Cal. Los servicios incluyen: ? Exámenes iniciales, radiografías/imágenes fotográficas, profilaxis y tratamientos de flúor Restauraciones de amalgama y composite Coronas prefabricadas de acero inoxidable, resina y con carilla de resina Terapia de conducto radicular de dientes anteriores (frontales) Dentaduras postizas completas, incluyendo dentaduras postizas inmediatas Ajustes, reparaciones y rebases de dentadura postiza completa Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 101 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 4: Cuadro de beneficios Los beneficios están disponibles a través de pago por servicio de Denti-Cal y a través de los planes dentales de atención administrada. Para obtener más información o si necesita ayuda para encontrar un dentista que acepte Denti-Cal comuníquese a la línea de Servicio al cliente de beneficiario de Denti-Cal al 1-800-322-6384 (usuarios de TTY llamar al 1-800-735-2922). La llamada es gratuita. Los representantes del programa dental de Medi-Cal están disponibles para ayudarle de 8 a.m a 5 p.m, de lunes a viernes. También puede visitar el sitio web de Denti-Cal en http://www.denti-cal.ca.gov para obtener más información. Nota: Los problemas dentales de atención administrada están disponibles solo en Los Ángeles y el condado de Sacramento. Si vive en Los Ángeles o el condado de Sacramento y desea más información sobre los planes dentales, necesita asistencia para identificar su plan dental o quiere cambiar de plan dental, comuníquese con Health Care Options al 1-800-430-4263 (usuarios de TDD llamar al 1-800-430-7077), de lunes a viernes, de 8 a.m a 5 p.m La llamada es gratuita. Cuidados paliativos Puede obtener atención de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Tiene derecho a elegir el centro de cuidados paliativos si su proveedor y el director médico del centro de cuidados paliativos determinan que usted tiene un pronóstico terminal. Esto significa que tiene una enfermedad terminal y se espera que viva seis meses o menos. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Vea el Cuadro de beneficios en la Sección D de este capítulo para obtener más información acerca de lo que SCFHP paga mientras recibe los servicios de cuidados paliativos. Para los servicios de cuidados paliativos y los servicios cubiertos por Medicare parte A o parte B que se relacionan con su pronóstico terminal: El proveedor de cuidados paliativos facturará sus servicios a Medicare. Medicare pagará los servicios de cuidados paliativos relacionados con su pronóstico terminal. Usted no paga nada por estos servicios. Para los servicios cubiertos por Medicare parte A o parte B que no están relacionados con su pronóstico terminal (excepto por la atención de emergencia o la atención necesaria de urgencia): El proveedor facturará sus servicios a Medicare. Medicare pagará los servicios cubiertos por Medicare parte A o B. Usted no paga nada por estos servicios. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 102 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 4: Cuadro de beneficios Para medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio de Medicare parte D de SCFHP: Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y por nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, vea Capítulo 5. Nota: Si necesita atención que no sea de cuidados paliativos, debe llamar a Servicios al Miembro para coordinar los servicios. Llame al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La atención que no sea de cuidados paliativos, es atención no relacionada con su pronóstico terminal. F. Beneficios que no cubre SCFHP, Medicare o Medi-Cal Esta sección le informa qué clase de beneficios están excluidos por el plan. Excluido significa que no pagamos estos beneficios. Medicare y Medi-Cal tampoco pagarán por ellos. La siguiente lista describe algunos servicios y algunos elementos que no están cubiertos por el plan bajo ninguna circunstancia, y algunos que están excluidos del plan, solo en algunos casos. No pagaremos por los beneficios médicos excluidos enumerados en esta sección (o en cualquier otro lugar en este Manual del Miembro) excepto bajo las condiciones específicas indicadas. Si usted cree que debemos pagarle por un servicio que no esté cubierto, puede apelar. Lea el Capítulo 9, Sección 5.3, página 166, si quiere información sobre cómo apelar. Además de cualquier exclusión o limitación descrita en el Cuadro de beneficios, los siguientes artículos y beneficios no están cubiertos por nuestro plan: ? Los servicios considerados como “no razonables y medicamente necesarios” según los estándares de Medicare y Medi-Cal, a menos que estos servicios estén incluidos en nuestro plan como servicios cubiertos. Tratamientos médicos y quirúrgicos, elementos y medicamentos experimentales, a menos que estén cubiertos por Medicare o bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. Lea el Capítulo 3, Sección J, página 53 para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica. El tratamiento y los elementos experimentales son los que, en general, no son aceptados por la comunidad médica. Tratamiento de cirugía para la obesidad mórbida, excepto cuando sea médicamente necesario y Medicare pague por ello. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 103 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Una habitación privada en un hospital, excepto cuando sea médicamente necesario. Servicios privados de enfermería. Elementos personales en su habitación o en un lugar para personas de la tercera edad, como un teléfono o televisión. Cuidado de enfermería de tiempo completo en su hogar. Los honorarios cobrados por sus familiares inmediatos o miembros de su hogar. Comidas enviados a su hogar, salvo como parte de un beneficio restringido limitado a aquellos con necesidades específicas, según lo determine un plan de atención individualizado. Procedimientos o servicios de mejora opcionales o voluntarios (incluyendo pérdida de peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, desempeño atlético, fines cosméticos, antienvejecimiento y desempeño mental), excepto cuando sean médicamente necesarios. Capítulo 4: Cuadro de beneficios Cuidado quiropráctico, distinto a la manipulación manual de la columna conforme a los reglamentos de cobertura de Medicare. Cuidado de los pies de rutina, excepto para el tratamiento limitado proporcionado según los reglamentos de Medicare. Zapatos ortopédicos, a menos que estos sean parte de una prótesis de una pierna y estén incluidos en el costo de la prótesis, o si los zapatos son para una persona diabética con enfermedad en el pie. Dispositivos de soporte para los pies, excepto para zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas diabéticas con enfermedad en el pie. Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista, y otra ayuda para la visión baja. Reversión de procedimientos de esterilización y suministros anticonceptivos sin receta. Servicios naturopáticos (el uso de tratamientos naturales o alternativos). Cirugía cosmética u otros tratamientos cosméticos, a menos que sean necesarios debido a una lesión accidental o para mejorar una parte deformada del cuerpo. Sin embargo, pagaremos por la reconstrucción de un seno después de una mastectomía y por tratar el otro seno para darle la misma forma. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 104 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO ? Capítulo 4: Cuadro de beneficios Servicios proporcionados a veteranos en centros de Asuntos de veteranos (VA). Sin embargo, cuando un veterano reciba servicios de emergencia en un hospital de Asuntos de veteranos (VA) y el costo del VA sea mayor que el costo compartido bajo nuestro plan, le reembolsaremos al veterano la diferencia. Usted seguirá siendo responsable por las cantidades de costos compartidos. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 105 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan Contenido Introducción ............................................................................................................................108 Reglas para la cobertura de medicamentos de pacientes externos..................................108 A. Cómo hacer que le surtan sus recetas .............................................................................109 Surta su receta en una farmacia de la red ........................................................................109 Muestre su tarjeta de identificación del plan cuando surta una receta ..............................109 ¿Y si se quiere cambiar a otra farmacia de la red? ..........................................................109 ¿Y si la farmacia que usted usa se retira de la red? .........................................................109 ¿Y si necesita una farmacia especializada? .....................................................................110 ¿Puede usar servicios de pedidos por correo para obtener sus medicamentos? .............110 ¿Puede obtener un suministro a largo plazo de sus medicamentos? ...............................111 ¿Es posible usar una farmacia que no esté en la red del plan? .......................................112 Si usted pagó por un medicamento, ¿el plan le devolverá lo que pagó? ..........................112 B. Lista de medicamentos del plan .......................................................................................112 ¿Qué incluye la Lista de medicamentos? .........................................................................113 ¿Cómo puedo saber si un medicamento está en la Lista de medicamentos? ..................113 ¿Qué no está en la Lista de medicamentos? ...................................................................113 ¿Qué son los niveles de costo compartido? .....................................................................114 C. Límites de cobertura de algunos medicamentos ..............................................................115 ¿Por qué algunos medicamentos tienen límites? .............................................................115 ¿Qué clases de reglas hay? .............................................................................................115 ¿Alguna de estas reglas es aplicable a sus medicamentos?............................................116 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 106 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MEMBER HANDBOOK D. Razones por las cuales su medicamento podría no estar cubierto ...................................116 Usted puede obtener un suministro temporario ................................................................116 E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos ...............................................................118 F. Cobertura de medicamentos en casos especiales ...........................................................120 Si usted está en un hospital o una institución de cuidados para personas de la tercera edad durante un tiempo cubierto por el plan ........................................................120 Si usted está en una institución de cuidado a largo plazo ................................................120 Si usted está en un sitio para el cuidado de la salud a largo plazo y se convierte en un nuevo miembro del plan ..............................................................................................120 Si usted está en un programa de hospicio certificado por Medicare .................................121 G. Programas sobre seguridad y administración de medicamentos ......................................121 Programas para ayudar a los miembros a usar medicamentos con cuidado ....................121 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos .......................122 ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 107 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan Introducción Este capítulo explica las reglas para obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo. Estos medicamentos son los que su proveedor ordena para usted y que usted obtiene de una farmacia, o por correo, e incluyen medicamentos cubiertos por Medicare parte D y Medi-Cal. SCFHP Cal MediConnect también cubre los siguientes medicamentos, sin embargo, no serán mencionados en este capítulo: Medicamentos cubiertos por Medicare parte A. Estos incluyen algunos medicamentos que le den mientras esté en un hospital o institución de cuidados para personas de edad avanzada. Medicamentos cubiertos por Medicare parte B. Algunos medicamentos de quimioterapia, algunas inyecciones de medicamentos que usted obtiene durante una visita al consultorio de un médico u otro proveedor y medicamentos que usted recibe en una clínica de diálisis. Para saber más sobre qué medicamentos están cubiertos por Medicare Part B, lea la Tabla de beneficios en el Capítulo 4, página 57. Reglas para la cobertura de medicamentos de pacientes externos Nosotros generalmente cubriremos sus medicamentos, siempre y cuando, usted siga las reglas de esta sección. 1. Un médico u otro proveedor debe recetarlos. Muchas veces esta persona es su proveedor de cuidados primarios (PCP). 2. De manera general, usted deberá usar una farmacia de la red para surtir su receta. 3. Su medicamento recetado debe estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos del plan. Para abreviar, nosotros la llamamos “Lista de medicamentos”. Si no está en la lista de medicamentos, es posible que podamos cubrirla si le damos una excepción. Lea el Capítulo 9, Sección 6, página 178 para saber cómo pedir una excepción. 4. Su medicamento debe ser usado para una indicación aceptada médicamente. Esto quiere decir que su uso está aprobado por la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) o está respaldado por ciertos libros de referencia. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 108 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan A. Cómo hacer que le surtan sus recetas Surta su receta en una farmacia de la red En la mayoría de los casos, pagaremos por recetas solo si son en cualquiera de las farmacias de la red. Una farmacia de la red es una farmacia que aceptó surtir recetas para los miembros de nuestro plan. Usted puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de la red de proveedores y farmacias, ir a nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al miembro. Muestre su tarjeta de identificación del plan cuando surta una receta Para surtir su receta, muestre su tarjeta de identificación del plan en su farmacia de la red. La farmacia de la red nos enviará la factura por nuestra parte del costo de su medicamento de receta cubierto. Si usted no tiene la tarjeta de identificación del plan cuando vaya a surtir su receta, pida en la farmacia que nos llamen para obtener la información necesaria. Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, usted podría tener que pagar el costo total del medicamento de receta cuando usted vaya a recibirlo. Usted puede pedirnos que le devolvamos lo que usted haya pagado. Si usted no puede pagar por el medicamento, comuníquese inmediatamente con Servicios al miembro de Medicare. Haremos lo posible para ayudarle. Para saber cómo pedirnos que le devolvamos lo que usted pagó, lea el Capítulo 7, Sección A, página 131. Si necesita ayuda para que le surtan un medicamento de receta, puede comunicarse con Servicios al miembro. ¿Y si se quiere cambiar a otra farmacia de la red? Si usted cambia de farmacia y necesita surtir una receta, usted puede pedir que un proveedor le dé una receta nueva o pedir a su farmacia que transfiera la receta a la farmacia nueva. Si necesita ayuda para cambiar su farmacia de la red, puede comunicarse con Servicios al miembro. ¿Y si la farmacia que usted usa se retira de la red? Si la farmacia que usted usa se retira de la red del plan, usted tendrá que encontrar una nueva farmacia de la red. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 109 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan Para encontrar una nueva farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de proveedores y farmacias, ir a nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al miembro. ¿Y si necesita una farmacia especializada? A veces, las recetas deben ser surtidas en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen: Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar. Farmacias que suministran medicamentos para residentes de una institución de cuidado a largo plazo, como una institución de cuidados para personas de la tercera edad. Si es residente en un centro de atención a largo plazo, debemos asegurar que usted obtiene los medicamentos que necesita en la farmacia del centro. Si la farmacia de su centro de atención a largo plazo no está en nuestra red, o si usted tiene alguna dificultad para acceder a los beneficios de medicamentos en el centro de atención a largo plazo, comuníquese con Servicios al Miembro. Las farmacias que sirven al Programa de salud para nativos americanos tribales o urbanos. Excepto en emergencias, solo los nativos americanos y los nativos de Alaska pueden usar estas farmacias. Las farmacias que suministran medicamentos que requieren administración e instrucciones especiales para su uso. Para encontrar una farmacia especializada, puede buscar en el Directorio de proveedores y farmacias, ir a nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al miembro. ¿Puede usar servicios de pedidos por correo para obtener sus medicamentos? Usted puede usar los servicios de pedidos por correo de la red del plan para ciertos tipos de medicamentos. En general, los medicamentos disponibles por medio de pedidos por correo son medicamentos que usted toma de manera regular para una enfermedad crónica o a largo plazo. El servicio de pedidos por correo de nuestro plan permite que usted pida un suministro de hasta 90 días. Un suministro para 90 días tiene el mismo copago que un suministro para un mes. ¿Cómo surto mi receta por correo? Para obtener formularios de órdenes e información sobre cómo completar las recetas por correo, llame al Servicio de atención al miembro o visite www.ppsrx.com/ppsrx. Si usted utiliza una farmacia con pedidos por correo que no esté en la red del plan, no se cubrirá su orden. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 110 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan Por lo general, una receta de una orden por correo llegará a usted en 5-7 días hábiles. Sin embargo, algunas veces, su orden por correo puede atrasarse. Si la entrega se atrasa, puede contactar a su PCP para obtener una receta de emergencia y llevarla a cualquier farmacia de la red. Es posible que la farmacia contacte a SCFHP para obtener una anulación de emergencia debido al retraso en el proceso de la orden por correo. ¿Cómo procesará mi receta el servicio de pedidos por correo? El servicio de pedidos por correo tiene procedimientos diferentes para las recetas nuevas que reciba de usted, recetas nuevas que reciba directamente del consultorio de su proveedor y resurtidos de sus recetas por correo. 1. Recetas nuevas que la farmacia recibe de usted La farmacia surtirá y entregará automáticamente las recetas nuevas que reciba de usted 2. Recetas nuevas que la farmacia reciba directamente del consultorio de su proveedor Después que la farmacia reciba una receta de un proveedor de cuidados de salud, se comunicará con usted para averiguar si usted quiere que surtan la receta inmediatamente o después. Esto le dará a usted la oportunidad de asegurarse que la farmacia entregue el medicamento correcto (incluyendo la dosis, cantidad y presentación) y, si es necesario, permitirle a usted detener o retrasar el pedido antes de que la envíen. Es importante que responda cada vez que la farmacia se ponga en contacto con usted, para que sepan qué hacer con su receta nueva y para evitar todo retraso de los envíos. 3. Resurtidos de recetas por pedido por correo Para resurtir, por favor comuníquese con su farmacia 7 días antes de que se agoten los medicamentos que tiene a mano, para asegurarse que su próximo pedido le sea enviado a tiempo. Para que la farmacia se pueda comunicar con usted para confirmar su pedido antes del envío, asegúrese de informar a la farmacia sobre las mejores formas de comunicarse con usted. Llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. ¿Puede obtener un suministro a largo plazo de sus medicamentos? Usted puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento en la Lista de medicamentos de nuestro plan. Los medicamentos de mantenimiento son los que usted toma de manera regular, para una enfermedad crónica o a largo plazo. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 111 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan Algunas farmacias de la red permiten obtener suministros a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Un suministro por 90 días tiene el mismo copago que un suministro por un mes. El Directorio de la red de proveedores y farmacias le dice cuáles farmacias le pueden dar un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios al miembro para obtener más información. Para ciertos tipos de medicamentos usted podrá usar los servicios de pedido por correo para obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Lea la sección más atrás para enterarse sobre los servicios de pedidos por correo. ¿Es posible usar una farmacia que no esté en la red del plan? Generalmente pagamos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo cuando usted no pueda usar una farmacia de la red. Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio, donde le pueden surtir sus recetas como miembro de nuestro plan. Pagaremos las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red en los siguientes casos: Cuando se surte un medicamento especializado que, de lo contrario, no está disponible en una farmacia de la red Cuando se surte un medicamento que tiene fuente de distribución limitada por ley Cuando se surte un medicamento en una situación de emergencia cuando las farmacias de la red no están disponibles, tal como una enfermedad de emergencia mientras está de viaje o durante un desastre declarado En estos casos, llame primero a Servicios al miembro para ver si hay una farmacia de la red cercana. Si usted pagó por un medicamento, ¿el plan le devolverá lo que pagó? Si usted debe usar una farmacia fuera de la red, por lo general tendrá que pagar el costo total cuando vaya a recibir sus medicamentos. Usted puede pedirnos que le devolvamos lo que pagó. Para saber más sobre esto, lea el Capítulo 7, Sección A, página 131. B. Lista de medicamentos del plan Nosotros tenemos una Lista de medicamentos cubiertos. La llamamos “Lista de medicamentos” para abreviar. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 112 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan Nosotros seleccionamos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. En la Lista de medicamentos también dice si hay reglas que usted deba seguir para obtener sus medicamentos. Generalmente, cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos del plan, siempre y cuando, usted siga las reglas que se explican en este capítulo. ¿Qué incluye la Lista de medicamentos? La Lista de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos bajo Medicare parte D y algunos medicamentos y productos cubiertos por sus beneficios de Medi-Cal. La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca comercial. Por lo general, funcionan tan bien como los medicamentos de marca y cuestan menos. Nosotros generalmente cubrimos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan, siempre y cuando, usted siga las reglas que se explican en este capítulo. Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos de venta libre y productos. Algunos medicamentos de venta libre cuestan menos que los medicamentos de venta con receta y funcionan igual. Llame a Servicios al miembro para obtener más información. ¿Cómo puedo saber si un medicamento está en la Lista de medicamentos? Para saber si el medicamento que toma está en la Lista de medicamentos, usted puede: Revisar la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo. Ir al sitio web del plan en www.scfhp.com. La Lista de medicamentos en el sitio web es siempre la más actual. Llamar a Servicios al miembro para buscar si un medicamento está en la Lista de medicamentos del plan o pedir una copia de la lista. ¿Qué no está en la Lista de medicamentos? Nosotros no cubrimos todos los medicamentos de venta con receta. Algunos medicamentos no están en la Lista de medicamentos porque la ley no nos permite cubrirlos. En otros casos, nosotros decidimos no incluir cierto medicamento en la Lista de medicamentos. SCFHP Cal MediConnect no pagará por los medicamentos incluidos en esta sección. Estos son llamados medicamentos excluidos. Si le dan una receta para un medicamento excluido, deberá pagarlo usted mismo. Si cree que, en su caso, deberíamos pagar por un medicamento ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 113 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan excluido, usted puede apelar. (Para saber cómo apelar, lea el Capítulo 9, Sección 6, página 178.) Hay tres reglas generales para los medicamentos excluidos: La cobertura de medicamentos para pacientes externos de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto bajo Medicare parte A o parte B. Los medicamentos que estarían cubiertos bajo Medicare parte A o parte B están cubiertos bajo la los beneficios médicos de nuestro plan. Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios. El uso del medicamento debe ser aprobado por la FDA o respaldado por libros de referencia que lo aprueben como tratamiento para su enfermedad. Su médico podría recetar cierto medicamento para tratar su enfermedad, aunque ese medicamento no haya sido aprobado para tratar la enfermedad. Esto se llama uso no indicado en la etiqueta. Generalmente, nuestro plan no cubre los medicamentos que sean recetados para usos no indicados en la etiqueta. Por ley, los tipos de medicamentos indicados a continuación tampoco están cubiertos por Medicare ni Medi-Cal. Medicamentos para promover la fertilidad Medicamentos con fines cosméticos o para ayudar al crecimiento del cabello Medicamentos para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil como Viagra®, Cialis®, Levitra® y Caverject® Medicamentos para pacientes externos cuando el fabricante de los medicamentos dice que usted tiene que hacerse exámenes u obtener servicios que solo hacen ellos ¿Qué son los niveles de costo compartido? Todos los medicamentos en nuestra Lista de medicamentos están en uno de los 4 niveles de costo compartido. Los medicamentos del Nivel 1 de costo compartido son medicamentos genéricos. Los medicamentos del Nivel 2 de costo compartido son medicamentos de marca comercial. Los medicamentos del Nivel 3 de costo compartido son medicamentos de venta con receta que no son de Medicare. Los medicamentos del Nivel 4 de costo compartido son medicamentos de venta libre que no son de Medicare. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 114 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, busque el medicamento en nuestra Lista de medicamentos. Capítulo 6, Sección C, página 123 le informa sobre el monto que paga por los medicamentos en cada nivel. C. Límites de cobertura de algunos medicamentos ¿Por qué algunos medicamentos tienen límites? Hay reglas especiales que limitan la manera y el tiempo en que el plan cubre ciertos medicamentos de venta con receta. En general, nuestras reglas le aconsejan obtener un medicamento que funcione para su enfermedad y que sea seguro y eficaz. Cuando un medicamento seguro y barato funciona tan bien como un medicamento más caro, nosotros esperamos que su proveedor use el medicamento más barato. Si hay alguna regla especial para su medicamento, generalmente significará que usted o su proveedor tendrán que dar algunos pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Por ejemplo, es posible que su proveedor tenga que informarnos primero su diagnóstico o proporcionar los resultados de las pruebas de sangre. Si usted o su proveedor creen que nuestra regla no se aplica a su situación, usted debe pedirnos que hagamos una excepción. Después de una revisión, podríamos aceptar que use el medicamento sin los pasos adicionales. Para saber más sobre cómo pedir excepciones, lea el Capítulo 9, Sección 6.3, página 180. ¿Qué clases de reglas hay? 1. Límites para el uso de medicamentos de marca si hay versiones genéricas En general, un medicamento genérico funciona igual que un medicamento de marca y generalmente cuesta menos. Si hay versión genérica de algún medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le darán la versión genérica. Generalmente, no pagaremos por el medicamento de marca si hay una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos dio las razones médicas por las cuales ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la misma enfermedad funcionarán para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. 2. Cómo obtener una aprobación del plan por anticipado Usted o su médico deben obtener la aprobación de SCFHP para algunos medicamentos, antes de que usted surta su receta. SCFHP Cal MediConnect podría no cubrir el medicamento si usted no obtiene la aprobación. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 115 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan 3. Probar primero un medicamento diferente (tratamiento progresivo) En general, queremos que usted pruebe los medicamentos más baratos (los que muchas veces funcionan tan bien como otros medicamentos más caros) antes de que cubramos los medicamentos más caros. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma enfermedad y el Medicamento A cuesta menos que el Medicamento B, es posible que usted tenga que probar primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el Medicamento B. Esto se llama tratamiento progresivo. 4. Límites a la cantidad Por ejemplo, podríamos limitar la cantidad que puede obtener de un medicamento cada vez que surte su receta. ¿Alguna de estas reglas es aplicable a sus medicamentos? Para averiguar si alguna de estas reglas aplica a un medicamento que usted toma o quiere tomar, revise la Lista de medicamentos. Para obtener la información más reciente, llame a Servicios al miembro o vaya a nuestro sitio web en www.scfhp.com. D. Razones por las cuales su medicamento podría no estar cubierto Nosotros trataremos de que la cobertura de sus medicamentos funcione bien para usted. Sin embargo, a veces un medicamento podría no estar cubierto de la manera en que usted quisiera. Por ejemplo: El medicamento que usted quiere tomar no está cubierto por nuestro plan. Tal vez el medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos. Podría estar cubierta una versión genérica, pero no la versión de marca que usted quiere. Un medicamento podría ser nuevo y tal vez no lo hayamos examinado para saber si es seguro y eficaz. El medicamento está cubierto, pero hay reglas o límites adicionales a la cobertura de ese medicamento. Como se explicó en la sección más atrás, algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan tienen reglas que limitan su uso. En ocasiones, usted podría preferir que en su caso, no hagamos caso a la regla. Si su medicamento no está cubierto como a usted le gustaría, podemos hacer varias cosas. Usted puede obtener un suministro temporario En algunos casos, podríamos darle un suministro temporario de un medicamento, por ejemplo, si el medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos o si tiene algún límite. Esto le Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 116 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan dará tiempo para hablar con su proveedor sobre cómo obtener un medicamento diferente o cómo pedirnos que cubramos el medicamento. Para obtener un suministro temporario de un medicamento, debe cumplir estas reglas: 1. El medicamento que usted ha estado tomando: Ya no está incluido en nuestra Lista de medicamentos, o Nunca estuvo incluido en Lista de medicamentos, o Ahora tiene algún límite. 2. Usted debe estar en una de estas situaciones: Usted estaba en el plan el año pasado y no vive en un centro de atención a largo plazo. Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será por un suministro hasta de 30 días. Si su receta está escrita por menos días, permitiremos múltiples surtidos para proporcionar hasta un máximo de un suministro de 30 días del medicamento. Debe surtir la receta en una farmacia de la red. Usted es nuevo en el plan y vive en una institución de cuidado a largo plazo. Cubriremos un suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 días de su participación en el plan. Este suministro temporario será de hasta 30 días. Si su receta es para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionarle hasta un máximo de 30 días de medicamento. Usted debe surtir la receta en una farmacia de la red. Usted es nuevo en el plan y vive en una institución de cuidado a largo plazo. Cubriremos un suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 días de su participación en el plan. El total del suministro será de hasta 91 días. Si su receta es para menos días, permitiremos varios resurtidos, para proporcionarle hasta un máximo de 91 días de medicamento. (Por favor tome en cuenta que la farmacia a largo plazo podría proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas para evitar desperdicios. Usted ha estado en el plan más de 90 días y vive en una institución de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente. Nosotros cubriremos un suministro por 31 días de su medicamento, o menos, si su receta es por menos días. Esto es además del suministro de transición a largo lazo ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 117 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan Usted está en transición entre distintos niveles de atención. Si está en transición entre distintos niveles de atención (por ejemplo, dentro o fuera de un establecimiento de atención a largo plazo o un hospital) y ha completado, recientemente, una receta para un medicamento, SCFHP cubrirá un nuevo suministro de transición de 31 días del medicamento para que lo consuma en su nuevo escenario. Esto se encargará de cualquier restricción que pudiera existir debido a haber completado nuevamente la receta con mucha anticipación. Para pedir un suministro temporario de un medicamento, llame a Servicios al miembro. Cuando usted reciba un suministro temporario de un medicamento, deberá hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le termine. Sus opciones son: Usted puede cambiar de medicamento. Puede haber un medicamento diferente cubierto por el plan que funcione para usted. Puede llamar a Servicios al miembro para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma enfermedad. La lista le ayudará a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionarle a usted. O Usted puede pedir una excepción. Usted y su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepción. Por ejemplo, puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en la Lista de medicamentos. O puede pedirnos que cubramos el medicamento sin ponerle límites. Su proveedor puede ayudarle a pedir una excepción si dice que usted tiene razones médicas válidas para pedirla. Para saber más sobre cómo pedir una excepción, lea el Capítulo 9, Sección 6.3, página 180. Si usted necesita ayuda para pedir una excepción, puede comunicarse con Servicios al miembro. E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre el 1º de enero. Sin embargo, podríamos modificar la Lista de medicamentos durante el año. Nosotros podríamos: Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 118 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan Agregar medicamentos porque hay nuevos medicamentos disponibles, incluyendo medicamentos genéricos, o el gobierno aprobó un nuevo uso para un medicamento existente. Eliminar medicamentos porque fueron retirados del mercado o porque hay medicamentos más baratos que funcionan igual. Agregar o eliminar un límite a la cobertura de un medicamento. Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico. Si cualquiera de los cambios siguientes afecta algún medicamento que usted esté tomando, el cambio no le afectará a usted antes del 1º de enero del año siguiente: Pusimos un límite nuevo al uso del medicamento. Sacamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a que se retiró o debido a que un medicamento genérico nuevo lo reemplazó. Usted generalmente no tendrá un aumento en sus pagos o límites nuevos para el uso del medicamento antes del 1º de enero del año siguiente. Estos cambios no le afectarán antes del 1º de enero del año siguiente. Usted será afectado por el cambio de cobertura antes del 1º de enero, en los siguientes casos: Si un medicamento de marca que está tomando es reemplazado por un medicamento genérico nuevo, estamos obligados a avisarle del cambio, por lo menos 60 días antes. » Podríamos surtir de nuevo su medicamento de marca por 60 días en una farmacia de la red. » Usted deberá trabajar con su proveedor durante esos 60 días para cambiar al medicamento genérico o a un medicamento diferente cubierto por el plan. » Usted y su proveedor pueden pedirnos que le sigamos cubriendo el medicamento de marca. Para saber cómo, lea el Capítulo 9, Sección 6, página 162. Si un medicamento es retirado del mercado porque no es seguro o por algún otro motivo, lo sacaremos de la Lista de medicamentos. Nosotros le avisaremos inmediatamente sobre este cambio. » ? Su proveedor también sabrá sobre este cambio y trabajará con usted para encontrar otro medicamento para su enfermedad. Si hay algún cambio de cobertura para un medicamento que usted esté tomando, le enviaremos un aviso. Normalmente, le avisaremos, por lo menos, 60 días antes del cambio. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 119 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan F. Cobertura de medicamentos en casos especiales Si usted está en un hospital o una institución de cuidados para personas de la tercera edad durante un tiempo cubierto por el plan Si le internan en un hospital o una institución de enfermería especializada durante un tiempo cubierto por nuestro plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos de venta con receta durante su estadía. Usted no tendrá que hacer ningún copago. Cuando salga del hospital o de la institución de enfermería especializada, seguiremos cubriendo sus medicamentos, siempre y cuando, los medicamentos cumplan todas nuestras reglas de cobertura. Si usted está en una institución de cuidado a largo plazo Generalmente, una institución de cuidado a largo plazo, como una institución de cuidado para personas de la tercera edad, tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos a sus residentes. Si usted está viviendo en una institución de cuidado a largo plazo, podrá obtener sus medicamentos de venta con receta a través de la farmacia de la institución, si la farmacia es parte de nuestra red. Revise su Directorio de la red de proveedores y farmacias para saber si la farmacia de su institución de cuidado a largo plazo es parte de nuestra red. Si no lo es o si necesita más información, comuníquese con Servicios al miembro. Si usted está en un sitio para el cuidado de la salud a largo plazo y se convierte en un nuevo miembro del plan Si usted necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o que tiene algún tipo de límite, le cubriremos un suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 días desde la fecha en que se hizo miembro y hasta que le demos un suministro por 91 días. La primera vez que le surtamos su receta será por un máximo de 31 días, o menos, si en su receta está escrito que sea por menos días. Si usted necesita que le surtan sus medicamentos, se los cubriremos durante los primeros 90 días en el plan. Si usted ha sido miembro del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos, le cubriremos un suministro por 31 días. Además, cubriremos un suministro por 31 días, si tenemos un límite de cobertura para ese medicamento. Si su receta fue escrita para una cantidad de días menor que 31 días, nosotros pagaremos por la cantidad que sea menor. Cuando usted reciba un suministro temporario de un medicamento, deberá hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le termine. Es posible que un medicamento Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 120 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan diferente cubierto por nuestro plan le funcione igual. O usted y su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepción y cubramos el medicamento como usted quiere que sea cubierto. Para informarse más sobre cómo pedir excepciones, lea el Capítulo 9, Sección 6.3, página 180. Si usted está en un programa de hospicio certificado por Medicare Los medicamentos nunca están cubiertos por hospicio y nuestro plan al mismo tiempo. Si está inscrito en un centro de cuidados paliativos de Medicare y necesita medicamentos para el dolor, contra las náuseas, laxante o contra la ansiedad que no está cubierto por su centro de cuidados paliativos porque no está relacionado con su pronóstico terminal y condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir notificación de la persona que emite la receta o de su centro de cuidados paliativos de que el medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para evitar retrasos para recibir cualquier medicamento sin relación con su enfermedad terminal, que deba estar cubierto por nuestro plan, usted puede pedir a su proveedor de hospicio o la persona que lo recetó, que se asegure de darnos la notificación de que el medicamento no tiene relación con su enfermedad, antes de pedir a la farmacia que surta el medicamento. Si usted abandona el hospicio, nuestro plan deberá cubrir todos sus medicamentos. Para evitar retrasos en la farmacia cuando terminen sus beneficios de hospicio, usted deberá llevar a la farmacia documentos que prueben que usted abandonó el hospicio. Lea en las partes anteriores de este capítulo sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos bajo la Parte D. Para saber más sobre el beneficio de hospicio, lea el Capítulo 4, página 57. G. Programas sobre seguridad y administración de medicamentos Programas para ayudar a los miembros a usar medicamentos con cuidado Cada vez que surta una receta, verificaremos que no haya problemas como los siguientes: ? Errores en los medicamentos Medicamentos que posiblemente no sean necesarios porque usted esté tomando otro medicamento que funciona igual Medicamentos que podrían no ser seguros para su edad o sexo Medicamentos que podrían hacerle daño, si los toma al mismo tiempo Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 121 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan Medicamentos con ingredientes a los que usted es alérgico Si vemos que hay un posible problema en cuanto al uso de sus medicamentos de venta con receta, trabajaremos con su proveedor para solucionarlo. Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos Si toma medicamentos para enfermedades diferentes, usted podría ser elegible para recibir servicios, sin costo para usted, a través de un programa de administración de terapia de medicamentos (MTM). Este programa le ayuda a usted y a su proveedor a garantizar que sus medicamentos funcionen para mejorar su salud. Un farmacéutico u otro profesional de la salud harán una revisión completa de todos sus medicamentos y le hablarán sobre: Cómo aprovechar al máximo los medicamentos que usted toma Cualquier inquietud que tenga, como los costos de los medicamentos y sus reacciones Cómo tomar mejor sus medicamentos Cualquier pregunta o problema que tenga sobre sus medicamentos de venta con receta y de venta libre Usted recibirá un resumen por escrito de esta discusión. El resumen contiene un plan de acción de medicamentos, que recomienda lo que usted puede hacer para aprovechar al máximo sus medicamentos. También recibirá una lista de medicamentos personales, que incluirá todos los medicamentos que usted toma y por qué los toma. Sería una buena idea programar una revisión de sus medicamentos antes de su consulta de rutina anual, para que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y su lista de medicamentos. Lleve su plan de acción y su lista de medicamentos a su consulta o en cualquier momento que hable con sus médicos, farmacéuticos u otros proveedores de cuidados de salud. También lleve su lista de medicamentos si va al hospital o a la sala de emergencias. Los programas de administración de terapia de medicamentos son voluntarios y gratuitos para los miembros elegibles. Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades, le inscribiremos en el programa y le enviaremos la información. Si usted no quiere estar inscrito en el programa, avísenos y lo sacaremos del programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, comuníquese con Servicios al miembro. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 122 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de venta con receta de Medicare y Medi-Cal Contenido Introducción ............................................................................................................................124 A. La explicación de los beneficios (EOB) ............................................................................125 B. Cómo llevar la cuenta de los costos de sus medicamentos..............................................125 1. Use su tarjeta de identificación del plan. ......................................................................125 2. Asegúrese que tengamos la información que necesitamos. .........................................125 3. Envíenos la información sobre los pagos que algún tercero haya hecho por usted. ...............................................................................................................................126 4. Revise los informes que le mandamos. ........................................................................126 C. Lo que usted paga por un mes de suministro de medicamentos a largo plazo .................126 Nuestros niveles de costo compartido ..............................................................................126 Sus opciones de farmacia ................................................................................................127 Obtener un suministro a largo plazo de un medicamento .................................................127 ¿Cuánto paga usted?.......................................................................................................128 D. Vacunas ...........................................................................................................................129 Antes de obtener una vacuna ..........................................................................................129 ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 123 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de Medicare y Medi-Cal Introducción Este capítulo habla de lo que usted paga por sus medicamentos de venta con receta de paciente externo. Cuando hablamos de “medicamentos” queremos decir: medicamentos de venta con receta de Medicare parte D y los medicamentos y artículos cubiertos por Medi-Cal, y los medicamentos y artículos cubiertos por el plan como beneficios adicionales. Como usted es elegible para Medi-Cal, usted recibe “ayuda adicional” de Medicare para ayudar a pagar sus costos del plan de medicamentos de venta con receta de Medicare parte D. Para saber más sobre los medicamentos de venta con receta, usted puede leer: La Lista de medicamentos cubiertos del plan. La llamamos la “Lista de medicamentos”. Esta le dice: » Los medicamentos que pagamos » En cuál de los 4 niveles de costo compartido está cada medicamento » Si hay algún límite a los medicamentos Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicios al miembro. También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en www.scfhp.com. La Lista de medicamentos del sitio web es siempre la más actual. El Capítulo 5 de este Manual del miembro. El Capítulo 5, página 106 le dice cómo obtener sus medicamentos de venta con receta como paciente externo a través del plan. Contiene las reglas que usted debe seguir. También le dice qué tipos de medicamentos de venta con receta no están cubiertos por nuestro plan. Nuestro Directorio de farmacias y proveedores. En la mayoría de los casos, usted deberá usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos. Las farmacias de la red son farmacias que aceptaron trabajar con nosotros. El Directorio de la red de proveedores y farmacias tiene una lista de las farmacias de la red. Puede leer más sobre las farmacias de la red en el Capítulo 5, Sección A, página 109. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 124 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de Medicare y Medi-Cal A. La explicación de los beneficios (EOB) Nuestro plan lleva un registro de sus medicamentos de venta con receta. Llevamos el registro de dos tipos de costos: Sus costos de bolsillo. Este es el monto de dinero que usted, u otros en su nombre, paga por sus recetas. Su costo total de medicamentos. Este es el monto de dinero que usted, u otros en su nombre, paga por sus recetas, más el monto que nosotros pagamos. Cuando usted recibe medicamentos de venta con receta a través del plan, le enviamos un informe llamado Explicación de los beneficios. Lo llamamos EOB para abreviar. EOB incluye: Información del mes. El informe dice qué medicamentos de venta con receta recibió usted. Éste muestra el total de los costos por medicamento, cuánto hemos pagado nosotros y cuánto ha pagado usted y los terceros que pagan por usted. Información “de lo que va del año”. Éste es el costo total de sus medicamentos y el total de los pagos desde el 1º de enero. Ofrecemos cobertura de los medicamentos que no cubre Medicare. Los pagos por estos medicamentos no cuentan para el total de sus costos de bolsillo. Para averiguar qué medicamentos cubre nuestro plan, lea la Lista de medicamentos. B. Cómo llevar la cuenta de los costos de sus medicamentos Para llevar la cuenta de sus costos de medicamentos y los pagos que ha hecho, usamos los registros que obtenemos de usted y de su farmacia. Cómo nos puede ayudar: 1. Use su tarjeta de identificación del plan. Muestre su tarjeta de identificación del plan cada vez que surta una receta. Esto nos ayudará a saber qué medicamentos surte y cuánto paga. 2. Asegúrese que tengamos la información que necesitamos. Envíenos copias de los recibos de los medicamentos por los que haya pagado. Usted puede pedirnos que le devolvamos del medicamento. Éstas son algunas de las ocasiones en que deberá enviarnos copias de sus recibos: ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 125 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de Medicare y Medi-Cal Cuando usted compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red, a un precio especial o usando una tarjeta de descuento que no sea parte de los beneficios de nuestro plan Cuando haga un copago por medicamentos que usted obtenga con un programa de asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos Cuando usted compre medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red Cuando usted pague el costo completo por un medicamento cubierto Para saber cómo pedirnos que le paguemos medicamento, lea el Capítulo 7, Sección A, página 131. 3. Envíenos la información sobre los pagos que algún tercero haya hecho por usted. Los pagos de ciertas otras personas y organizaciones también cuentan para sus costos de bolsillo. Por ejemplo, los pagos realizados por un programa de asistencia para medicamentos contra el SIDA, el Indian Health Service y la mayoría de las organizaciones caritativas, cuentan para sus costos de bolsillo. 4. Revise los informes que le mandamos. Cuando usted reciba por correo una Explicación de beneficios, por favor asegúrese de que esté completa y correcta. Si le parece que algo está equivocado o que algo falta en el informe o si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios al miembro. Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos. C. Lo que usted paga por un mes de suministro de medicamentos a largo plazo Nuestros niveles de costo compartido Los niveles de costo compartido son grupos de medicamentos con el mismo copago. Cada medicamento en nuestra Lista de medicamentos está en uno de cuatro niveles de costo compartido. Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos. Estos tienen $0 de copago. Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marca comercial. Estos tienen $0 de copago. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 126 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de Medicare y Medi-Cal Los medicamentos del Nivel 3 son medicamentos de venta con receta que no son de Medicare. Estos tienen $0 de copago. Los medicamentos del Nivel 4 son medicamentos de venta libre (OTC) que no son de Medicare. Estos tienen $0 de copago. Sus opciones de farmacia Lo que paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento de: Una farmacia de la red, o Una farmacia fuera de la red. Solo en casos limitados, cubrimos las recetas surtidas en farmacias fuera de la red. Vea Capítulo 5, Sección A, página 112 para saber cuándo haremos eso. Para conocer más sobre estas opciones de farmacia, vea Capítulo 5, Sección A, página 109 en este manual y nuestro Directorio de proveedores y farmacias. Obtener un suministro a largo plazo de un medicamento Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado un “suministro extendido”) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo es para 90 días. No hay costo para usted por un suministro a largo plazo. Para obtener detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, vea Capítulo 5, Sección A, página 111 o el Directorio de proveedores y farmacias. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 127 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de Medicare y Medi-Cal ¿Cuánto paga usted? Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes o un suministro a largo plazo de un medicamento de venta con receta cubierto de: Una farmacia de la red El servicio de pedido por correo del plan Una farmacia de atención a largo plazo de la red Una farmacia fuera de la red Un suministro de hasta 30 días. La cobertura está limitada a ciertos casos. Vea Capítulo 5, Sección C, página 100 para obtener detalles. Un suministro por un mes o de hasta 90 días Un suministro por un mes o de hasta 90 días Costo compartido Nivel 1 (medicamentos genéricos) $0 $0 $0 $0 Costo compartido Nivel 2 (medicamentos de marca) $0 $0 $0 $0 Costo compartido Nivel 3 (medicamentos de venta con receta que no son de Medicare) $0 $0 $0 $0 Un suministro de hasta 90 días Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 128 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Costo compartido Nivel 4 (medicamentos de venta libre (OTC) que no son de Medicare) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de Medicare y Medi-Cal $0 $0 $0 $0 D. Vacunas Cubrimos las vacunas de Medicare parte D. Nuestra cobertura de las vacunas de Medicare parte D tiene dos partes: 1. La primera parte de la cobertura es por el costo de la vacuna. La vacuna es un medicamento de receta. 2. La segunda parte de la cobertura es el costo de ponerle la inyección. Antes de obtener una vacuna Le recomendamos que llame antes a Servicios al miembro cada vez que piense obtener una vacuna. ? Podremos decirle cómo cubre su vacuna nuestro plan. Podemos decirle cómo mantener bajos sus costos al usar proveedores y farmacias de la red. Las Farmacias de la red son farmacias que aceptaron trabajar con nuestro plan. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Un proveedor de la red deberá trabajar con SCFHP Cal MediConnect para garantizar que usted no tenga costos inmediatos por una vacuna de la parte D. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 129 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que usted haya recibido por servicios o medicamentos cubiertos Contenido A. Cuándo nos puede pedir que paguemos por sus servicios o medicamentos ...................131 B. Cómo y a dónde enviar su solicitud de pago ....................................................................133 C. Decidiremos sobre su cobertura.......................................................................................134 D. Usted puede apelar ..........................................................................................................135 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 130 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 7:Cómo pedirnos que paguemos una factura que usted haya recibido por servicios o medicamentos cubiertos A. Cuándo nos puede pedir que paguemos por sus servicios o medicamentos Usted no debería recibir facturas por servicios o medicamentos recibidos dentro de la red. Nuestros proveedores de la red deben enviar al plan de salud las facturas por los servicios o medicamentos que usted haya recibido. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Si recibe una factura los servicios o medicamentos, envíenos la factura. Para enviarnos una factura, lea Capítulo 7, Sección B, página 133. Si los servicios o medicamentos están cubiertos, le pagaremos directamente al proveedor. Si los servicios o medicamentos están cubiertos y usted ya pagó la factura, le devolveremos lo que haya pagado. Usted tiene derecho a que le devuelvan lo que haya pagado, si usted pagó por los servicios o medicamentos. Si los servicios o medicamentos no están cubiertos, le avisaremos. Comuníquese con Servicios al miembro si tiene preguntas. Si recibe una factura y no sabe qué hacer, podemos ayudarle. También puede llamarnos si desea darnos información relacionada con un pedido de pago que ya nos envió. Estos son algunos ejemplos de casos en los que usted podría pedirnos que le devolvamos un pago que usted haya hecho o que le paguemos una factura que haya recibido: 1. Si recibe cuidado de emergencia o cuidado de salud necesario de urgencia de un proveedor fuera de la red Usted debe pedir al proveedor que nos facture. ? Si paga la cantidad total al recibir el cuidado de salud, pídanos devolverle su dinero. Envíenos la factura y prueba de todos los pagos que haya hecho. Si recibe una factura del proveedor pidiendo un pago que usted cree que no debe, envíenos la factura y prueba de todos los pagos que haya hecho. » Si se debe pagar, le pagaremos directamente al proveedor. » Si usted ya pagó por el servicio, nosotros le devolveremos. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 131 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO 2. Si un proveedor de la red le envía una factura Los proveedores de la red siempre deben mandarnos las facturas a nosotros. Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y nos encargaremos del problema. Si ya pagó una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura y prueba de todos los pagos que haya hecho. Le devolveremos lo que haya pagado por sus servicios cubiertos. 3. Si usa una farmacia fuera de la red para que le surtan una receta Si usted va a una farmacia que no está en la red, tendrá que pagar el costo total de su receta. Solo en algunos casos, cubriremos las recetas surtidas en farmacias fuera de la red. Envíenos una copia de su recibo cuando nos pida que le devolvamos lo que usted pagó. En el Capítulo 5, Sección A, pagina 109, podrán informarle más sobre las farmacias fuera de la red. 4. Si paga la totalidad del costo de una receta porque no tiene su tarjeta de identificación del plan de salud Si usted no tiene con usted la tarjeta de identificación del plan, pida a la farmacia que nos llame o que busque su información de inscripción en el plan. Si la farmacia no puede obtener de inmediato la información que necesita, tal vez usted tenga que pagar el costo total de la receta. Envíenos una copia de su recibo cuando nos pida que le devolvamos el dinero que haya pagado. 5. Si paga el costo total por un medicamento que no está cubierto Es posible que usted tenga que pagar el costo total de la receta porque el medicamento no está cubierto. Tal vez el medicamento no esté en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) o podría tener un requisito o restricción que usted desconocía o no cree que se aplique a usted. Si decide obtener el medicamento, es posible que usted tenga que pagar el costo total. » Si usted no paga por el medicamento, pero cree que debería estar cubierto, usted puede pedir una decisión de cobertura (lea el Capítulo 9, Sección 4, página 158). Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 132 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO » Capítulo 7:Cómo pedirnos que paguemos una factura que usted haya recibido por servicios o medicamentos cubiertos Si usted y su médico u otro proveedor creen que usted necesita de inmediato el medicamento, puede pedir una decisión de cobertura rápida (lea el Capítulo 9, Sección 5.2, página 163). Envíenos una copia de su recibo cuando nos pida que le devolvamos lo que pagó. En algunos casos, podríamos necesitar más información de su médico u otro proveedor para poder devolverle lo que pagó por el medicamento. Cuando nos pida que le paguemos, revisaremos su pedido y decidiremos si debemos cubrir el servicio o el medicamento. Esto se llama tomar una “decisión de cobertura”. Si decidimos que debemos cubrirlo, pagaremos por su servicio o medicamento. Si rechazamos su pedido de pago, usted puede apelar nuestra decisión. Para saber cómo apelar, lea el Capítulo 9, Sección 4, página 158. B. Cómo y a dónde enviar su solicitud de pago Medicamentos de venta con receta Envíe a MedImpact su factura y el comprobante de cualquier pago que hizo. La prueba de pago puede ser una copia del cheque que hizo o un recibo del proveedor. Es una buena idea hacer una copia de la factura y los recibos para sus expedientes. Puede pedirle ayuda a Servicios al miembro. Para asegurarse de que nos proporciona toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede completar nuestro formulario de reclamo (Formulario de Reclamo de medicamento de venta con receta de la parte D) para hacer su solicitud de pago. No tiene que usar el formulario, pero nos ayudará a procesar más rápido la información. Puede obtener una copia del formulario en nuestro sitio web (www.scfhp.com), o puede llamar a Servicios al Miembro y pedir el formulario. Envíe por correo su solicitud de pago junto con todas las facturas o recibos a MedImpact a esta dirección: MedImpact Healthcare Systems, Inc. P.O. Box 509108 San Diego, CA 92150-9108 O envíe su solicitud por fax al 1-858-549-1569 o por correo electrónico a claims@medimpact.com. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 133 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. Debe presentar su reclamo a MedImpact en un plazo de 180 días de la fecha que obtuvo el artículo o medicamento. Servicios y artículos de atención médica Envíenos su factura y el comprobante de cualquier pago que hizo. El comprobante de pago puede ser una copia del cheque que emitió o un recibo del proveedor. Es buena idea hacer una copia de su factura y recibos para sus registros. Envíenos por correo su solicitud de pago junto con todas las facturas o recibos a esta dirección: Attn: Member Services Department Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 95008-6617 También nos puede llamar para solicitar el pago. Llame a Servicios al Miembro al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. Debe presentar su reclamo a SCFHP en un plazo de 180 días de la fecha que obtuvo el servicio o artículo. C. Decidiremos sobre su cobertura Cuando recibamos su pedido de pago, tomaremos una decisión de cobertura. Esto significa que decidiremos si el servicio o medicamento están cubiertos por nuestro plan. También decidiremos la cantidad que usted tiene que pagar, si debe pagar algo, por el servicio o el medicamento. Le avisaremos si necesitamos que nos dé más información Si decidimos que el servicio o medicamento está cubierto y que usted siguió las reglas para obtenerlo, lo pagaremos. Si ya pagó el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo un cheque por lo que usted pagó. Si todavía no ha pagado por el servicio o el medicamento, le pagaremos directamente al proveedor. En el Capítulo 3, Sección B, página 41 se explican las reglas para pedir la cobertura de sus servicios. En el Capítulo 5 se explican las reglas para los medicamentos que debe cubrir el programa de Medicamentos de Medicare parte D. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 134 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 7:Cómo pedirnos que paguemos una factura que usted haya recibido por servicios o medicamentos cubiertos Si decidimos no pagar por el servicio o medicamento, le enviaremos una carta explicándole el motivo. En la carta también se le explicará su derecho a presentar una apelación. Para saber más sobre las decisiones de cobertura, lea el Capítulo 9, Sección 4, página 158. D. Usted puede apelar Si le parece que nos equivocamos al rechazar su pedido de pago, puede pedirnos que cambiemos nuestra decisión. A esto se le llama apelar. Usted también puede apelar si no está de acuerdo con la cantidad que pagamos. ? El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límites importantes. Para saber más sobre las apelaciones, lea el Capítulo 9, Sección 4, página 158. Si desea apelar para que le devolvamos lo que pagó por un servicio de cuidado de salud, vaya a la página 166. Si desea apelar para que le devolvamos lo que pagó por un medicamento, vaya a la página 186. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 135 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades Contenido Introducción ............................................................................................................................137 A. Usted tiene derecho a obtener información de una manera que se adapte a sus necesidades .....................................................................................................................137 B. Debemos tratarlo con respeto, justicia y dignidad en todo momento ................................140 C. Debemos asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos ..................................................................................................141 D. Debemos proteger su información médica personal.........................................................142 Cómo protegemos la información sobre su salud .............................................................142 Usted tiene derecho a ver sus expedientes médicos........................................................142 E. Debemos darle información sobre nuestro plan, nuestros proveedores de la red, y los servicios cubiertos para usted ............................................................................................143 F. Los proveedores de la red no pueden cobrarle directamente ...........................................144 G. Usted tiene derecho a retirarse de nuestro plan Cal MediConnect en cualquier momento ..........................................................................................................................144 H. Usted tiene derecho a decidir sobre su cuidado de salud.................................................145 Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a decidir sobre su cuidado de salud ..............................................................................................................145 Usted tiene derecho a decir qué quiere que ocurra si no puede tomar decisiones sobre su cuidado de salud ...............................................................................................145 Qué hacer si no se siguen sus instrucciones....................................................................146 I. Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos decisiones que ya tomamos .............................................................................................147 Qué hacer si cree que le están tratando injustamente o que no se están respetando sus derechos....................................................................................................................147 Cómo obtener más información sobre sus derechos ........................................................147 J. Usted también tiene responsabilidades como miembro del plan ......................................148 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 136 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades Introducción En este capítulo, encontrará sus derechos y responsabilidades como miembro del plan. Nosotros debemos respetar sus derechos A. Usted tiene derecho a obtener información de una manera que se adapte a sus necesidades Debemos informarle sobre los beneficios del plan y sus derechos en una forma que la pueda entender. Debemos informarle sobre sus derechos cada año que pertenezca a nuestro plan. Para obtener la información de manera que la entienda, llame a Servicios al Miembro. Nuestro plan tiene personas que pueden responder a sus preguntas en diferentes idiomas. Nuestro plan también le puede proporcionar sus materiales en idiomas distintos del inglés y en formatos como letra grande, Braille o audio. Si lo necesita, podemos proporcionarle información escrita en inglés, español, vietnamita, chino o tagalo. Si le gustaría hacer una solicitud permanente para recibir los materiales en un idioma distinto al inglés o en un formato alternativo, llame a Servicios al Miembro o envíe una solicitud por escrito a: Attn: Member Services Department Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 95008-6617 Si tiene problemas para obtener la información de nuestro plan debido a problemas de idioma o una discapacidad y desea presentar una queja, llame a Medicare al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Medi-Cal Managed Care Office of the Ombudsman ayuda a las personas que están inscritas en Medi-Cal. Ellos le pueden ayudar a presentar una queja. Puede llamarlos al 1-800-452-8609. We must tell you about the plan's benefits and your rights in a way that you can understand. We must tell you about your rights each year that you are in our plan. ? To get information in a way that you can understand, call Member Services. Our plan has people who can answer questions in different languages. Our plan can also give you materials in languages other than English and in formats such as large print, braille, or audio. We can give you written information in English, Spanish, Vietnamese, Chinese, or Tagalog if you need it. If you would like to make a standing request Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 137 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades to receive materials in a language other than English or in an alternative format, call Member Services or send a request in writing to: Attn: Member Services Department Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 95008-6617 If you are having trouble getting information from our plan because of language problems or a disability and you want to file a complaint, call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, seven days a week. TTY users should call 1-877-486-2048. The Medi-Cal Managed Care Office of the Ombudsman helps people who are enrolled in Medi-Cal. They can help you file a complaint. You can call them at 1-888-452-8609. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết về các quyền lợi của chương trình và các quyền của quý vị theo cách mà quý vị có thể hiểu được. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết về các quyền của quý vị mỗi năm khi quý vị còn trong chương trình của chúng tôi. Để có thông tin theo cách mà quý vị có thể hiểu được, xin gọi Dịch Vụ Hội Viên. Chương trình của chúng tôi có người có thể trả lời các câu hỏi bằng những ngôn ngữ khác nhau. Chương trình của chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị tài liệu bằng những ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh và trong những định dạng như chữ in cỡ lớn, chữ nổi hoặc âm thanh. Chúng tôi có thể cung cấp cho quý vị bản thông tin bằng tiếng Anh, Tây Ban Nha, tiếng Việt, tiếng Trung Hoa, hoặc tiếng Tagalog nếu quý vị cần. Nếu quý vị muốn đưa ra yêu cầu dài hạn để nhận được tài liệu bằng ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh hoặc trong định dạng khác, hãy gọi cho Ban Dịch Vụ Hội Viên hoặc gửi yêu cầu bằng văn bản tới: Attn: Member Services Department Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 95008-6617 Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc lấy thông tin từ chương trình của chúng tôi vì trở ngại ngôn ngữ hoặc do khuyết tật và quý vị muốn gửi khiếu nại, xin gọi Medicare tại số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Quý vị có thể gọi 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Những người sử dụng TTY nên gọi số 1-877-486-2048. Văn Phòng Chăm Sóc có Quản Lý thuộc Medi-Cal của Thanh Tra Viên giúp cho những người ghi danh vào Medi-Cal. Họ có thể giúp quý vị gửi khiếu nại. Quý vị có thể gọi tới số 1-888-452-8609. 我们必须以您能理解的方式告知您该计划的福利和您的权利。我们必须告知您，在参与计划期间 您每年所拥有的权利。 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 138 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 若想以您能理解的方式获取信息，请致电会员服务部。该计划拥有能使用不同语言解答问题 的人员。 我们的计划也可以为您提供除英语之外的其他语种以及大号字体、盲文或音频等格式的资料 。若您需要，我们可提供英语、西班牙语、越南语、中文或塔加拉族语等语种的书面信息。 如果您想持续请求获得除英语之外的其他语种或其他格式的资料，请致电会员服务部，或发 送书面请求至： Attn: Member Services Department Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 95008-6617 如果您因语言问题或残疾而无法获取我们计划的信息，并想进行投诉，请拨打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 联系 Medicare。我们为您提供全年全天候的专线服务。 TTY 用户应拨打 1-877-486-2048。Medi-Cal 管理式医疗监察员办公室可为加入 Medi-Cal 的 人员提供帮助，以及帮您提出投诉。您可以拨打 1-888-452-8609 与他们取得联系。 Dapat naming sabihin sa iyo ang tungkol sa mga benepisyo ng plano at ang iyong mga karapatan sa isang paraan na iyong mauunawaan. Dapat naming sabihin sa iyo ang tungkol sa iyong mga karapatan sa bawat taon na ikaw ay nasa plano namin. Upang makakuha ng impormasyon sa isang paraan na iyong mauunawaan, tumawag sa Member Services (Mga Serbisyo ukol sa Miyembro). Ang aming plano ay may mga tao na makasasagot sa mga katanungan sa iba't ibang wika. Binibigyan ka rin ng materyales ng aming plano sa mga wika na bukod pa sa Ingles at sa mga format na tulad ng malalaking print, braille, o audio. Maaari ka naming bigyan ng nakasulat na impormasyon sa Ingles, Espanyol, Vietnamese, Chinese, o Tagalog kung kailangan mo ito. Kung gusto mong gumawa ng kahilingan upang makatanggap ng materyales sa wikang bukod pa sa Ingles o sa alternatibong format, tawagan ang Member Services o magpadala ng nakasulat na kahilingan sa: Attn: Member Services Department Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 95008-6617 ? Kung nagkakaproblema ka sa pagkuha ng impormasyon mula sa aming plano dahil sa mga problema sa wika o kapansanan at nais mong maghain ng reklamo, tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Maaari kang tumawag 24 oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. Tumutulong sa mga tao na nakatala sa Medi-Cal ang Medi-Cal Managed Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 139 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades Care Office (Tanggapan ng Pinamamahalaang Pangangalaga ng Medi-Cal) ng Ombudsman ay. Maaari silang makatulong sa iyo na maghain ng reklamo. Maaari mo silang tawagan sa 1-888-452-8609. B. Debemos tratarlo con respeto, justicia y dignidad en todo momento Debemos respetar las leyes que le protegen de la discriminación o del tratamiento injusto. Nosotros no discriminamos en contra de nuestros miembros sobre ninguno de lo siguiente: raza estado de salud etnicidad recibo de atención de salud origen nacional uso de servicios religión experiencia con reclamos sexo apelaciones orientación sexual historial médico edad información genética capacidad mental evidencia de asegurabilidad conducta discapacidad mental o física ubicación geográfica dentro del área de servicio Según las reglas del plan, usted tiene derecho a mantenerse libre de toda restricción o reclusión física que pudiera ser usada como medio de coerción, fuerza, disciplina, conveniencia o represalia. No podemos negarle servicios ni castigarle por ejercer sus derechos. Para obtener más información o si cree que usted podría tener una queja por discriminación o por haber recibido un tratamiento injusto, llame a la Oficina de derechos civiles del Departamento de salud y servicios humanos al 1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697). También puede llamar a su Oficina local de derechos civiles at 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-537-7697. Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para recibir cuidados o comunicarse con un proveedor, llame a Servicios al miembro. Si usted tiene alguna queja, como un problema con el acceso en silla de ruedas, Servicios al miembro puede ayudarle. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 140 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades C. Debemos asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos Si no puede recibir servicios en un tiempo razonable, tenemos que pagar el cuidado fuera de la red. Como miembro de nuestro plan: Usted tiene derecho a elegir a su proveedor de cuidados primarios (PCP) en la red del plan. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con nosotros. » Llame a Servicios al miembro o busque en el Directorio de la red de proveedores y farmacias para saber cuáles médicos están aceptando nuevos pacientes. Las mujeres tienen derecho a ver un ginecólogo u otro especialista en salud femenina sin tener que obtener una preautorización. Una preautorización es una orden por escrito de su proveedor de cuidados primarios. Usted tiene derecho a obtener servicios cubiertos de proveedores de la red en un tiempo razonable. » Esto incluye el derecho a obtener servicios oportunos de especialistas. Usted tiene derecho a recibir servicios de emergencia o cuidados de urgencia sin una autorización previa. Usted tiene derecho a que sus recetas sean surtidas sin demoras largas en cualquiera de las farmacias de nuestra red. Usted tiene derecho a saber cuándo puede ver a un proveedor fuera de la red. Para saber sobre Proveedores fuera de la red, lea el Capítulo 3, página 39. Cuando se una por primera vez a nuestro plan, tendrá derecho de mantener a sus proveedores actuales y autorizaciones de servicio por hasta 12 meses si se cumple con ciertas condiciones. Para obtener más información sobre cómo mantener a sus proveedores y sus autorizaciones de servicio, consulte el Capítulo 1, Sección F, página 8. Usted tiene derecho a tomar, despedir, y controlar al personal que provee de Servicios y soporte en el hogar (IHSS). Usted tiene derecho a atención auto-dirigida con ayuda de su equipo de cuidados y su coordinador de cuidados. El Capítulo 9, página 150 dice qué puede hacer si cree que no está recibiendo sus servicios o medicamentos en un tiempo razonable. El Capítulo 9, Sección 4, página 158 también dice qué ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 141 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades puede hacer si le negamos cobertura para sus servicios o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión. D. Debemos proteger su información médica personal Nosotros protegemos su información médica personal tal como lo exigen las leyes federales y estatales. Su información médica incluye la información que usted nos dio cuando se inscribió en este plan. También incluye sus expedientes médicos y otra información médica y de salud. Usted tiene derecho a recibir información y a controlar la forma en que se usa la información sobre su salud. Le enviaremos un aviso por escrito para informarle sobre estos derechos y explicarle la forma en que protegemos la privacidad de su información médica. Este aviso se llama “Aviso de prácticas de privacidad”. Cómo protegemos la información sobre su salud Nos aseguramos de que ninguna persona sin autorización, lea ni cambie sus expedientes. En casi ninguna situación le daremos información sobre su salud a alguien que no esté proporcionándole cuidado o pagando por su cuidado. Si lo hacemos, estamos obligados a obtener primero su permiso por escrito. El permiso por escrito puede darlo usted u otra persona que tenga el poder legal para tomar decisiones en su nombre. Hay algunos casos en los que no tenemos que obtener primero su permiso por escrito. La ley permite o exige estas excepciones. » Debemos revelar la información médica a instituciones gubernamentales que estén verificando nuestra calidad de cuidado. » Estamos obligados a revelar la información médica por orden de la corte. » Estamos obligados a brindarle a Medicare información sobre su salud y medicamentos. Si Medicare divulga su información para fines de investigación u otros usos, se lo hará según las leyes federales. Estamos obligados a brindarle a Medi-Cal información sobre su salud y medicamentos. Si Medi-Cal divulga su información para fines de investigación u otros usos, se lo hará según las leyes federales. Usted tiene derecho a ver sus expedientes médicos Usted tiene derecho a ver sus expedientes médicos y a obtener una copia de sus expedientes. Se nos permite cobrarle por hacer una copia de sus expedientes médicos. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 142 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades Usted tiene derecho a pedirnos que actualicemos o corrijamos sus expedientes médicos. Si nos pide hacerlo, trabajaremos con su proveedor de cuidado de salud para decidir si se deben hacer los cambios. Usted tiene derecho a saber si su información de salud ha sido compartida con otros y cómo se ha hecho. Si usted tiene alguna pregunta o inquietud sobre la privacidad de su información médica, llame a Servicios al miembro. Puede obtener más información sobre derechos de privacidad si lee el Aviso sobre Confidencialidad Clínica de SCFHP, en el Capítulo 11, sección F, página 224. El Aviso sobre Confidencialidad Clínica está disponible en nuestro sitio web en www.scfhp.com, o bien, lo puede solicitar si llama al Servicio de atención al miembro. E. Debemos darle información sobre nuestro plan, nuestros proveedores de la red, y los servicios cubiertos para usted Como miembro de SCFHP Cal MediConnect, usted tiene derecho a pedirnos información. Si no habla inglés, tenemos servicios gratuitos de intérpretes para responder a cualquier pregunta que usted pudiera tener sobre nuestro plan de salud. Para obtener los servicios de un intérprete, llámenos al 1-877-723-4795, 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. Este servicio es gratuito. Podemos proporcionarle información escrita en inglés, español, vietnamita, chino o tagalo, si lo necesita. También le podemos darle información sin costo en Braille o en letras grandes. Si desea saber sobre cualquiera de lo siguiente, llame a Servicios al miembro: Información sobre cómo elegir o cambiar de planes Información sobre nuestro plan, incluyendo: ? » Información financiera » Cómo hemos sido calificados por los miembros del plan » Cuántas apelaciones han hecho los miembros » Cómo retirarse del plan Información sobre nuestros proveedores de la red y las farmacias de nuestra red, incluyendo: » Cómo elegir o cambiar sus proveedores de cuidados primarios » Cuáles son las certificaciones de nuestros proveedores y farmacias de nuestra red Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 143 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO » Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades Cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red Información sobre los servicios cubiertos y medicamentos y sobre las reglas que usted debe seguir, incluyendo: » Los servicios y medicamentos cubiertos por nuestro plan » Los límites de su cobertura y de sus medicamentos » Las reglas que debe seguir para obtener servicios y medicamentos cubiertos Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto, incluyendo: » Pedirnos que expliquemos por escrito por qué algo no está cubierto » Pedirnos que cambiemos una decisión que hayamos tomado » Pedirnos que paguemos una factura que usted recibió F. Los proveedores de la red no pueden cobrarle directamente Los médicos, hospitales y otros proveedores de la red no pueden pedirle que pague por servicios cubiertos. Tampoco pueden cobrarle si nosotros pagamos menos que lo que ellos facturaron. Para saber qué hacer si un proveedor trata de cobrarle por servicios cubiertos, lea el Capítulo 7, Sección A, página 131 y Sección B, página 133. G. Usted tiene derecho a retirarse de nuestro plan Cal MediConnect en cualquier momento Nadie puede obligarle a permanecer en nuestro plan si usted no lo desea. Usted puede retirarse de nuestro plan en cualquier momento. Si se retira de nuestro plan, usted continuará participando en los programas de Medicare y Medi-Cal. Usted tiene derecho a recibir la mayoría de los servicios de cuidado de salud a través de Medicare original o un plan de Medicare Advantage. Usted puede obtener sus beneficios de medicamentos de venta con receta de Medicare parte D de un plan de medicamentos de venta con receta o de un plan de Medicare Advantage. SCFHP seguirá ofreciendo sus beneficios de Medi-Cal, a menos que usted elija un plan diferente disponible en este condado. Lea el Capítulo 10, página 213 para más información en cómo retirarse del plan. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 144 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades H. Usted tiene derecho a decidir sobre su cuidado de salud Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a decidir sobre su cuidado de salud Usted tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de cuidado de salud cuando reciba servicios. Sus proveedores deben explicarle su enfermedad y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda entender. Conozca sus opciones. Usted tiene derecho a que se le informe sobre todos los tipos de tratamiento. Conozca los riesgos. Usted tiene derecho a que le informen sobre los riesgos que tienen sus servicios o tratamientos. Se le debe avisar por anticipado si cualquiera de sus servicios o tratamientos son parte de un experimento de investigación. Usted tiene derecho a rechazar tratamientos experimentales. Puede pedir una segunda opinión. Usted tiene derecho a ver a otro médico antes de tomar una decisión sobre un tratamiento. Puede decir que “no”. Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento. Esto incluye el derecho a abandonar un hospital u otra institución médica, incluso si su médico le aconseja que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar un medicamento que le recetó su médico. Si usted rechaza un tratamiento o deja de tomar un medicamento recetado por su médico, no lo quitarán del plan. No obstante, si usted rechaza el tratamiento o deja de tomar un medicamento, usted deberá aceptar toda la responsabilidad por lo que le ocurra. Puede pedirnos que le expliquemos por qué un proveedor le negó el cuidado. Usted tiene derecho a que le demos una explicación si un proveedor le negó un cuidado que usted cree que debería recibir. Puede pedirnos que cubramos un servicio o medicamento que le fue negado o que normalmente no está cubierto. El Capítulo 9, Sección 4, página 158 y Sección 6, página 178 dice cómo pedir una decisión de cobertura del plan. Usted tiene derecho a decir qué quiere que ocurra si no puede tomar decisiones sobre su cuidado de salud A veces las personas no pueden tomar decisiones sobre el cuidado de salud por sí mismas. Antes de que esto suceda, usted puede: ? Llenar un formulario por escrito para darle a otra persona derecho a tomar decisiones sobre su cuidado de salud en su nombre. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 145 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades Darles a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo quiere que administren su cuidado de salud si usted no puede tomar decisiones. El documento legal que puede usar para dar sus instrucciones se llama directiva anticipada. Hay diferentes tipos de directivas anticipadas, que tienen diferentes nombres. Algunos ejemplos son un testamento en vida y un poder legal para cuidados de salud. Usted no tiene que usar una directiva anticipada, pero puede hacerlo si lo desea. Esto es lo que tiene que hacer: Obtenga el formulario. Puede obtener un formulario de su médico, un abogado, una agencia de servicios legales o un trabajador social. Es posible que las organizaciones que informan a la gente sobre Medicare o Medi-Cal, como el Programa de consejería y apoyo para seguros de salud (HICAP), también tengan formularios de directivas anticipadas. Usted también puede conseguir un formulario del sitio web de SCFHP (www.scfhp.com) o comunicarse con Servicios al miembro para pedir los formularios. Llene y firme el formulario. El formulario es un documento legal. Debería considerar pedirle a un abogado que le ayude a llenarlo. Deles copias a las personas que tienen que saber sobre el formulario. Usted debería darle una copia del formulario a su médico. También debería darle una copia a la persona que nombre para tomar decisiones por usted. Es posible que también quiera darles copias a sus amigos cercanos o a miembros de su familia. Asegúrese de conservar una copia en su casa. Si le van a hospitalizar y firmó una directiva anticipada, lleve una copia al hospital. En el hospital le preguntarán si firmó un formulario de directiva anticipada y si lo tiene con usted. Si no firmó un formulario de directiva anticipada, en el hospital tienen formularios disponibles y le preguntarán si quiere firmar uno. Recuerde: llenar una directiva anticipada es una decisión suya. Qué hacer si no se siguen sus instrucciones Si usted firmó una directiva anticipada y cree que un médico u hospital no siguió las instrucciones que contiene, puede presentar una queja con SCFHP. O bien, puede presentar una queja con el Consejo médico de California. Para obtener información sobre cómo presentar una queja con el Consejo médico de California, llame al 1-800-633-2322. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 146 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO I. Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos decisiones que ya tomamos El Capítulo 9, página 150 dice qué puede hacer si usted tiene problemas o inquietudes sobre su cuidado o servicios cubiertos. Por ejemplo, usted podría pedirnos tomar una decisión sobre cobertura, presentar una apelación para que cambiemos una decisión sobre cobertura o presentar una queja. Usted tiene derecho a obtener información sobre apelaciones y quejas que otros miembros hayan presentado en contra de nuestro plan. Para obtener esta información, llame a Servicios al miembro. Qué hacer si cree que le están tratando injustamente o que no se están respetando sus derechos Si cree que le trataron injustamente y no se trata de discriminación por las razones indicadas en la página 140 puede obtener ayuda de las siguientes maneras: Puede llamar a Servicios al Miembro. Usted puede llamar a su Programa local de consejería y apoyo para seguros de salud (HICAP). Para obtener más información sobre esta organización y cómo comunicarse con ellos, lea el Capítulo 2, Sección E, página 24. Usted puede llamar al Programa Ombuds de Cal MediConnect. Para obtener más información sobre esta organización y cómo contactarlos, lea el Capítulo 2, Sección I, página 28. Usted puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Cómo obtener más información sobre sus derechos Hay varias maneras de obtener más información sobre sus derechos: ? Puede llamar a Servicios al Miembro. Usted puede llamar a su Programa local de consejería y apoyo para seguros de salud (HICAP). Para obtener más información sobre esta organización y cómo comunicarse con ellos, lea el Capítulo 2, Sección E, página 24. Usted puede llamar al Programa Ombuds de Cal MediConnect. Para obtener más información sobre esta organización y cómo comunicarse con ellos, lea el Capítulo 2, Sección I, página 28. Puede comunicarse con Medicare. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 147 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades » Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o bajar el documento “Sus Derechos y Protecciones en Medicare”. (Vaya a http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.) » O usted puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. J. Usted también tiene responsabilidades como miembro del plan Como miembro del plan, usted tiene la responsabilidad de hacer lo que se indica a continuación. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al miembro. Lea el Manual del miembro para saber qué está cubierto y qué reglas debe seguir para obtener los servicios y medicamentos cubiertos. » Para obtener detalles sobre sus servicios cubiertos, lea los Capítulo 3, página 39 y Capítulo 4, página 57. En estos capítulos se explica qué está cubierto, qué no está cubierto, qué reglas debe seguir y qué pagará usted. » Para obtener detalles sobre sus medicamentos cubiertos, lea los Capítulo 5, página 106 y Capítulo 6, página 123. Infórmenos sobre cualquier otra cobertura de salud o de medicamentos de venta con receta que usted tenga. Llame a Servicios al Miembro para avisarnos. » Estamos obligados a asegurarnos de que use todas sus opciones de cobertura cuando reciba cuidado de salud. Esto se llama coordinación de beneficios. » Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, lea el Capítulo 1, página 4. Informe a su médico y a otros proveedores de cuidado de salud que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de identificación del plan cada vez que reciba servicios o medicamentos. Ayude a sus médicos y a otros proveedores a darle el mejor cuidado. » Deles la información que necesiten sobre usted y su salud. Aprenda todo lo que pueda sobre sus problemas de salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus proveedores hayan acordado. » Asegúrese de que sus médicos y otros proveedores sepan sobre todos los medicamentos que usted esté tomando. Esto incluye medicamentos de venta con receta, medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 148 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO » Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades Asegúrese de hacer todas las preguntas que tenga. Sus médicos y otros proveedores deberán explicarle todo de una manera que usted pueda entender. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta, vuelva a preguntar. Sea amable. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de los demás pacientes. También esperamos que usted se comporte de manera respetuosa en el consultorio de su médico, hospitales y en los consultorios de otros proveedores. Pague lo que deba. Como miembro del plan, usted es responsable de pagar: Las cuotas de Medicare parte A y Medicare parte B. Para la mayoría de los miembros de SCFHP Cal MediConnect, Medi-Cal pagará la cuota de su parte A y la cuota de su parte B. » Si usted recibe servicios o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan, usted deberá pagar el costo total. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de no cubrir un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Lea el Capítulo 9, Sección 4, página 158 para saber cómo presentar una apelación. Infórmenos si se muda. Si va a mudarse, es importante que nos avise inmediatamente. Llame a Servicios al miembro. ? » » Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no podrá seguir siendo miembro de nuestro plan. El Capítulo 1, Sección D, página 6 le informa sobre cuál es nuestra área de servicio. Le podemos avisar si tenemos un plan allí. Tampoco se olvide de avisarle a Medicare y Medi-Cal su nueva dirección. Lea el Capítulo 2, página 15 y allí encontrará los números de teléfono de Medicare y Medi-Cal. » Si usted se muda pero permanece dentro de nuestra área de servicio, también debemos saberlo. Necesitamos mantener su expediente actualizado y saber cómo comunicarnos con usted. Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Servicios al Miembro. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 149 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) ¿Qué hay en este capítulo? En este capítulo hay información sobre sus derechos. Léalo para saber qué hacer, si: Usted tiene un problema o una queja sobre su plan. Usted necesita un servicio, artículo o medicamento y su plan ha dicho que no lo pagará. Usted no está de acuerdo con una decisión tomada por su plan sobre su cuidado. Usted cree que sus servicios cubiertos terminarán demasiado pronto. Usted tiene un problema o una queja sobre sus servicios y respaldos a largo plazo, incluyendo Servicios de soporte en el hogar (IHSS), Programas de servicios para personas de la tercera edad (MSSP), Servicios para adultos proporcionados en la comunidad (CBAS), y servicios en un Centro de enfermería (NF). Si usted tiene un problema o una inquietud, solo necesita leer las partes de este capítulo que correspondan a su situación. Este capítulo está dividido en diferentes secciones para ayudarle a encontrar con facilidad la información que está buscando. Si usted está teniendo un problema con su salud o con sus servicios y respaldos a largo plazo Usted debería recibir el cuidado de salud, los medicamentos y los servicios y respaldos a largo plazo que su médico y otros proveedores consideren necesarios como parte del plan de cuidado de su salud. Si está teniendo un problema con su cuidado, puede llamar al Programa Ombuds de Cal MediConnect al 1-855-501-3077 para ayuda. En este capítulo se explican las opciones que usted tiene para atender distintos problemas y quejas, pero siempre que lo necesite, usted puede llamar al Programa Ombuds de Cal MediConnect para que lo guíen a través del problema Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 150 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Contenido Sección 1: Introducción ...........................................................................................................154 Sección 1.1: Qué hacer si tiene un problema ...................................................................154 Sección 1.2: ¿Cuáles son los términos legales? ..............................................................154 Sección 2: A dónde llamar para pedir ayuda ...........................................................................155 Sección 2.1: Dónde obtener más información y ayuda .....................................................155 Sección 3: Problemas con sus beneficios ...............................................................................157 Sección 3.1: ¿Usted debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O ¿desea presentar una queja? .................................................................157 Sección 4: Decisiones sobre cobertura y apelaciones.............................................................158 Sección 4.1: Resumen de las decisiones sobre cobertura y apelaciones .........................158 Sección 4.2: Cómo obtener ayuda con las decisiones de cobertura y apelaciones ..........158 Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo puede ayudarle? .........................................160 Sección 5: Problemas sobre servicios, artículos y medicamentos (que no sean medicamentos de la parte D) ...........................................................................................162 Sección 5.1: Cuándo usar esta sección ...........................................................................162 Sección 5.2: Cómo pedir una decisión de cobertura ........................................................163 Sección 5.3: Apelación de nivel 1 para servicios, artículos y medicamentos (que no sean medicamentos de la parte D)...................................................................................166 Sección 5.4: Apelación de nivel 2 para servicios, artículos y medicamentos (que no sean medicamentos de la parte D)...................................................................................169 Sección 5.5: Apelar una decisión del condado sobre las horas autorizadas para los beneficios de IHSS...........................................................................................................175 Sección 5.6: Problemas de pagos ....................................................................................175 Sección 6: Medicamentos de la parte D ..................................................................................178 Sección 6.1: Qué debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la parte D o quiere que le devolvamos el pago por un medicamento de la parte D ..........178 ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 151 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Sección 6.2: ¿Qué es una excepción? .............................................................................179 Sección 6.3: Qué cosas importantes debe saber sobre pedir una excepción ...................180 Sección 6.4: Cómo pedir una decisión sobre cobertura sobre un medicamento de la parte D o que le devuelvan su dinero por un medicamento de la parte D, incluyendo una excepción ..................................................................................................................182 Sección 6.5: Apelación de nivel 1 para Medicamentos de la parte D ...............................186 Sección 6.6: Apelación de nivel 2 para medicamentos de la parte D ...............................188 Sección 7: Cómo pedir cobertura de una estadía más larga en el hospital .............................190 Sección 7.1: Para saber sobre sus derechos de Medicare ...............................................190 Sección 7.2: Apelación de nivel 1 para cambiar la fecha de su salida del hospital ...........191 Sección 7.3: Apelación de nivel 2 para cambiar la fecha de su salida del hospital ...........194 Sección 7.4: ¿Qué sucederá si pierdo la fecha límite para apelar? ..................................195 Sección 8: Qué hacer si cree que sus servicios de cuidado de salud en el hogar, en una institución de enfermería especializada o en una institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) terminarán demasiado pronto.......................................198 Sección 8.1: Le avisaremos por anticipado cuándo terminará su cobertura .....................198 Sección 8.2: Apelación de nivel 1 para continuar su cuidado ...........................................199 Sección 8.3: Apelación de nivel 2 para continuar su cuidado ...........................................201 Sección 8.4: ¿Y si pierde la fecha límite para presentar su apelación de nivel 1? ............202 Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del nivel 2 .......................................................205 Sección 9.1: Pasos siguientes para los servicios y artículos de Medicare ........................205 Sección 9.2: Pasos siguientes para los servicios y artículos de Medi-Cal ........................205 Sección 10: Cómo presentar una queja ..................................................................................207 Sección 10.1: Detalles y fechas límite ..............................................................................208 Sección 10.2: Usted puede presentar quejas ante la Oficina de derechos civiles ............210 Sección 10.3: Usted puede presentarle quejas sobre la calidad del cuidado ante la Organización para el mejoramiento de la calidad .............................................................210 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 152 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Sección 10.4: Usted puede informar a Medicare sobre su queja ......................................211 Sección 10.5: Usted puede informar a Medi-Cal sobre su queja ......................................211 Sección 10.6: Usted puede informar al Departamento de cuidados de salud administrados de California sobre su queja ......................................................................211 ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 153 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Sección 1: Introducción Sección 1.1: Qué hacer si tiene un problema En este capítulo se explica qué hacer si tiene un problema con su plan o con sus servicios o pagos. Estos procesos han sido aprobados por Medicare y Medi-Cal. Cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límite que nosotros y usted debemos seguir. Sección 1.2: ¿Cuáles son los términos legales? Algunas de las reglas y fechas límite en este capítulo tienen términos legales difíciles. Algunos de esos términos pueden ser difíciles de entender, así que hemos usado palabras más sencillas en lugar de algunos términos legales. Además, usamos la menor cantidad posible de abreviaturas. Por ejemplo, decimos: “Presentar una queja” en lugar de “presentar un reclamo” “Decisión sobre cobertura” en lugar de “Determinación de la organización” o “Determinación sobre cobertura” “Decisión rápida sobre cobertura” en lugar de “Determinación acelerada” Conocer los términos legales adecuados podría ayudarle a comunicarse con más claridad; por eso, también proporcionamos esos términos legales. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 154 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Sección 2: A dónde llamar para pedir ayuda Sección 2.1: Dónde obtener más información y ayuda En ocasiones, puede ser confuso comenzar o continuar el proceso para solucionar un problema. Esto puede ser especialmente difícil si usted no se siente bien o no tiene energía. Otras veces, es posible que no sepa cómo dar el siguiente paso. Usted puede obtener ayuda del Programa Ombuds de Cal MediConnect Si usted necesita ayuda para poder comenzar, puede llamar al Programa Ombuds de Cal MediConnect. El Programa Ombuds de Cal MediConnect le responderá sus preguntas y le ayudarán a comprender qué hacer para resolver su problema. El Programa Ombuds de Cal MediConnect no está conectado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de seguro de salud. Ellos podrán ayudarle a comprender qué proceso usar. El número de teléfono para el Programa Ombuds de Cal MediConnect es 1-855-501-3077. Los servicios son gratuitos. Usted puede obtener ayuda del Programa de consejería y apoyo para seguros de salud Usted también puede llamar al Programa de consejería y apoyo para seguros de salud (HICAP). Los consejeros de HICAP podrán responder a sus preguntas y ayudarle a comprender qué hacer para solucionar su problema. El programa HICAP no está vinculado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de cuidado de la salud. HICAP tiene consejeros capacitados en todos los condados y los servicios son gratuitos. El teléfono local de HICAP es 1-408-350-3200. Cómo obtener ayuda de Medicare Usted puede llamar directamente a Medicare para pedir ayuda si tiene problemas. Hay dos maneras de obtener ayuda de Medicare: Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días de la semana. TTY: 1-877-486-2048. La llamada es gratuita. Visite el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Usted puede obtener ayuda del Departamento de cuidados de salud administrados de California El siguiente párrafo es una divulgación de información que se requiere según la Sección 1368.02(b) del Código de salud y seguridad de California. En este párrafo, el término “reclamo” significa una apelación o queja sobre servicios de Medi-Cal. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 155 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) El Departamento de cuidados de salud administrados de California es responsable de regular los servicios de los planes de salud. Si usted tiene un reclamo en contra de su plan de salud, primero debe llamar al plan de salud al 1-877-723-4795 (usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929) y usar el proceso de quejas de su plan de salud, antes de comunicarse con el departamento. El utilizar este proceso de quejas no le quita los derechos legales o recursos potenciales que puedan estar disponibles para usted. Si necesita ayuda con una queja sobre una emergencia, una queja que no ha sido resuelta satisfactoriamente por su plan de salud o una queja que no ha sido solucionada por más de 30 días, puede llamar al departamento para obtener asistencia. Puede que sea elegible para una Revisión médica independiente (IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso de la IMR le proveerá una revisión imparcial de las decisiones médicas hechas por el plan de salud sobre la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura de tratamientos experimentales o de investigación y las disputas por servicios médicos de urgencia o su pago. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea de TDD (1-877688-9891) para personas con problemas para oír y hablar. El sitio web del departamento http://www.hmohelp.ca.gov tiene formularios de quejas, formularios para solicitar una IMR e instrucciones en internet. La Oficina del defensor del paciente puede ayudarle La Oficina del defensor del paciente (OPA) puede ayudarle a entender sus derechos, aprender cómo obtener seguro de salud y a elegir cuidados de calidad. Usted puede comunicarse con OPA al 916-324-6407 o por correo electrónico a contactopa@opa.ca.gov. También puede visitar el sitio web de OPA en http://www.opa.ca.gov. Usted puede obtener ayuda de la Organización de Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) Nuestro estado cuenta con una organización llamada Livanta, LLC. Es un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica que ayudan a mejorar la calidad de atención para las personas con Medicare. Póngase en contacto con Livanta si tiene un problema con la calidad de atención que recibe, si cree que su estadía hospitalaria termina muy pronto o si los servicios de su atención médica domiciliaria, los centro de enfermería especializada o establecimiento de rehabilitación integral ambulatoria (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) finalizan muy pronto. Consulte el Capítulo 2, sección F, página 25 para ver la información de contacto de Livanta. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 156 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Sección 3: Problemas con sus beneficios Sección 3.1: ¿Usted debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O ¿desea presentar una queja? Si usted tiene un problema o una inquietud, solo necesita leer las partes de este capítulo que correspondan a su situación. En el siguiente cuadro podrá encontrar la sección adecuada de este capítulo para problemas o quejas. ¿Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o cobertura? (Esto incluye problemas relacionados sobre si su cuidado médico particular, servicios y respaldos a largo plazo o medicamentos de venta con receta están o no cubiertos, la manera en la cual están cubiertos y problemas relacionados con los pagos por cuidados médicos o medicamentos de venta con receta). Sí. Mi problema es sobre beneficios o cobertura. Vaya a la próxima sección de este capítulo, Sección 4: “Decisiones sobre cobertura y apelaciones”. ? No. Mi problema no es sobre beneficios ni cobertura. Salte a la Sección 10 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja”. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 157 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Sección 4: Decisiones sobre cobertura y apelaciones Sección 4.1: Resumen de las decisiones sobre cobertura y apelaciones El proceso para pedir decisiones sobre cobertura y presentar apelaciones atiende problemas relacionados con sus beneficios y cobertura. También incluye problemas con los pagos. Usted no es responsable por los costos de Medicare excepto por los copagos de la parte D. ¿Qué es una decisión sobre cobertura? Una decisión sobre cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos, artículos o medicamentos. Nosotros estaremos tomando una decisión sobre cobertura cada vez que decidamos qué cubriremos por usted y cuánto pagaremos. Si usted o su médico no están seguros de si un servicio, artículo o medicamento está cubierto por Medicare o Medi-Cal, cualquiera de ustedes puede pedir una decisión de cobertura antes de que el médico le proporcione el servicio, artículo o medicamento. ¿Qué es una apelación? Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos nuestra decisión y que la modifiquemos, si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, nosotros podríamos decidir que un servicio, artículo o medicamento que usted quiere no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Sección 4.2: Cómo obtener ayuda con las decisiones de cobertura y apelaciones ¿A quién puedo llamar para obtener ayuda con las decisiones sobre cobertura o para presentar una apelación? Usted podrá pedirle ayuda a cualquiera de las siguientes personas: Usted podrá llamarnos a Servicios al miembro al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. Puede llamar al Programa Ombuds de Cal MediConnect para pedir ayuda gratuita. El Programa Ombuds de Cal MediConnect ayuda a las personas inscriptas en Cal MediConnect con problemas de facturación o servicio. El número de teléfono es 1-855-501-3077. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 158 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Puede llamar al Programa de consejería y apoyo para seguros de salud (HICAP) para obtener ayuda gratuita. HICAP es una organización independiente. No está vinculada con este plan. El número de teléfono es 1-408-350-3200. Llame al Centro de ayudas del Departamento de cuidados de salud administrados (DMHC) para obtener ayuda gratuita. El DMHC es responsable de regular los planes de salud. El DMHC ayuda a las personas inscriptas en Cal MediConnect con las apelaciones sobre los servicios de Medi-Cal o problemas de facturación. El número de teléfono es 1-888-466-2219. Las personas que son sordas, tienen problemas para oír o hablar pueden usar el número gratuito de TDD, 1-877-688-9891. Puede llamar a la oficina local de servicios sociales de su condado, si tiene preguntas sobre las decisiones sobre cobertura para los Servicios de soporte en el hogar (IHSS). El número de teléfono es 1-408-792-1600. Hable con su médico o con otro proveedor. Su médico u otro proveedor podrán pedir una decisión sobre cobertura o presentar una apelación en su nombre. Hable con un amigo o miembro de su familia y pídale que actúe en su nombre. Puede nombrar a otra persona para que actúe por usted como su “representante” para pedir una decisión sobre cobertura o para apelar. » Si usted desea que un amigo, un pariente u otra persona sea su representante llame a Servicios al miembro y pida el formulario “Nombramiento de un representante”. También podrá obtener este formulario en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o nuestro sitio web en www.scfhp.com. Este formulario autorizará a la persona a actuar en su nombre. Deberá darnos una copia del formulario firmado. Usted también tiene derecho a pedirle a un abogado que actúe en su nombre. Puede llamar a su propio abogado o conseguir el nombre de un abogado de la asociación local de abogados u otro servicio de referencias. Algunos grupos legales le darán servicios legales gratuitos, si usted es elegible. Si quiere que un abogado le represente, deberá llenar el formulario de Nombramiento de un representante. Sin embargo, usted no tiene que tener un abogado para pedir cualquier tipo de decisión sobre cobertura ni para apelar. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 159 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo puede ayudarle? Hay 4 tipos de situaciones que incluyen decisiones sobre cobertura y apelaciones. Cada situación tiene diferentes reglas y fechas límite. Hemos dividido este capítulo en diferentes secciones para ayudarle a encontrar las reglas que deberá seguir. Usted solo necesitará leer las secciones de este capítulo que correspondan a su situación: La Sección 5 le da información si tiene problemas sobre los servicios, artículos y medicamentos (pero no medicamentos de la parte D). Por ejemplo, use esta sección si: » No está recibiendo un servicio que usted quiere y cree que nuestro plan lo cubre. » No aprobamos algún servicio, artículo o medicamento que su médico quiere darle y usted cree que este cuidado debería ser cubierto. » Usted recibió cuidado médico o servicios que usted cree deberían estar cubiertos, pero nosotros no hemos pagado por este cuidado. » Usted recibió y pagó por servicios médicos o artículos que creía que estaban cubiertos y quiere pedirnos que le devolvamos lo que pagó. » Le dijeron que la cobertura del cuidado que ha estado recibiendo será reducida o interrumpida y usted no está de acuerdo con nuestra decisión. » NOTA: Use la Sección 5, solamente si estos medicamentos no están cubiertos por la parte D. Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que tienen un símbolo con un asterisco (*) no están cubiertos por la parte D. Use la Sección 6 para presentar apelaciones para los medicamentos de la parte D. NOTA: Si la cobertura que será suspendida es por cuidados en un hospital, en el hogar, en una institución de enfermería especializada o en una Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF), usted deberá leer una sección aparte de este capítulo, ya que para esos tipos de servicios corresponden reglas especiales. Lea las Secciones 7 y 8. Le dijeron que sus horas de Servicios de soporte en el hogar (IHSS) van a ser reducidas. La Sección 6 le ofrece información sobre medicamentos de la parte D. Por ejemplo, use esta sección si: » Quiere pedirnos que hagamos una excepción para cubrir un medicamento de la parte D que no está en la Lista de medicamentos cubiertos por el plan (Lista de medicamentos). » Quiere pedirnos que cancelemos los límites en la cantidad del medicamento que usted puede recibir. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 160 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO » Quiere pedirnos que cubramos un medicamento que requiere aprobación previa. » No aprobamos su pedido o excepción y usted o su médico u otro proveedor creen que deberíamos haberlo aprobado. » Quiere pedirnos que paguemos por un medicamento de receta que ya compró. (Esto quiere decir, pedirnos una decisión sobre cobertura de un pago.) La Sección 7 le da información sobre cómo pedirnos que cubramos una estadía más larga en un hospital como paciente interno, si usted cree que su médico le está dando de alta demasiado pronto. Use esta sección si: » Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Usted está en el hospital y cree que su médico ha pedido que usted reciba el alta del hospital demasiado pronto. La Sección 8 le da información si usted cree que su cuidado de salud en el hogar, en una institución de enfermería especializada o los servicios en una Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) terminarán demasiado pronto. Si no está seguro sobre qué sección usar, llame a Servicios al miembro al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. También puede obtener ayuda o información del Programa Ombuds de Cal MediConnect llamando al 1-855-501-3077. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 161 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Sección 5: Problemas sobre servicios, artículos y medicamentos (que no sean medicamentos de la parte D) Sección 5.1: Cuándo usar esta sección Esta sección es sobre lo que tiene que hacer si tiene problemas con sus beneficios por sus cuidados médicos, cuidado de salud del comportamiento y servicios y respaldos a largo plazo (LTSS). También puede usar esta sección para solucionar problemas con medicamentos que no estén cubiertos por la parte D. Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que tienen un símbolo con un asterisco (*) no están cubiertos por la parte D. Utilice la Sección 6 para Apelaciones por medicamentos de la parte D. En esta sección dice qué puede hacer si usted está en una de las situaciones siguientes: 1. Cree que el plan cubre un servicio médico, de salud del comportamiento o a largo plazo (LTSS) que necesita, pero no lo está recibiendo. Qué puede hacer: Puede pedirle al plan que tome una decisión sobre cobertura. Vaya a la Sección 5.2, página 163 para leer la información sobre cómo pedir una decisión de cobertura. 2. El plan no aprobó el cuidado que su médico quiere darle y usted cree que debería recibirlo. Qué puede hacer: Puede apelar la decisión del plan sobre no aprobar el cuidado. Vaya a la Sección 5.3, página 166 para obtener información sobre cómo apelar. 3. Usted recibió servicios o artículos que usted creía que el plan cubría, pero el plan no pagará por ellos. Qué puede hacer: Usted podrá apelar la decisión del plan de no pagar. Vaya a la Sección 5.4, página 169 para obtener más información sobre cómo presentar una apelación. 4. Usted recibió y pagó por servicios médicos o artículos que usted creía que estaban cubiertos y ahora desea que el plan le devuelva lo que usted pagó por dichos servicios o artículos. Qué puede hacer: Usted puede pedir que el plan le devuelva lo que usted pagó. Vaya a la Sección 5.6, página 175 para obtener información sobre cómo pedirle al plan la devolución de su pago. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 162 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 5. Su cobertura por cierto servicio está siendo reducida o suspendida y usted no está de acuerdo con nuestra decisión. Qué puede hacer: Usted puede apelar la decisión del plan de reducir o suspender el servicio. NOTA: Si la cobertura que será suspendida es por cuidado en un hospital, cuidado de salud en su hogar, en una institución de enfermería especializada o en una Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) corresponden reglas especiales. Lea la Sección 7, página 190 o Sección 8, página 198 obtener más información. En todos los casos en que le digamos que el cuidado médico que usted ha estado recibiendo será suspendido, use la información en la página 163 de este capítulo como su guía para saber qué hacer. 6. Las horas de sus Servicios de soporte en el hogar (IHSS) han sido rechazadas o reducidas y usted no está de acuerdo con nuestra decisión. Qué puede hacer: Usted puede apelar ante el condado la decisión de rechazar o reducir las horas de IHSS, presentando una Audiencia justa ante el estado. Las horas de IHSS son determinadas por el trabajador social del condado, no por nuestro plan. El trabajador social del condado evaluará los tipos de servicios que usted necesita y el número de horas que el condado autorizará para cada uno de estos servicios. Si tiene preguntas sobre sus horas de IHSS, lea la Sección 5.5, página 175 de este capítulo. Sección 5.2: Cómo pedir una decisión de cobertura Cómo pedir una decisión sobre cobertura para obtener servicios médicos, servicios de la salud del comportamiento o ciertos servicios y respaldos a largo plazo (MSSP, CBAS o servicios NF) Para pedir una decisión sobre cobertura, llámenos, escríbanos o envíenos un fax o pídale a su representante o a su médico que nos pidan tomar una decisión. Nos puede llamar al: 1-877-723-4795. TTY/TDD: 1-800-735-2929. Nos puede enviar un fax al: 1-408-874-1957 Nos puede escribir a: Attn: Utilization Management Santa Clara Family Health Plan ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 163 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 95008-6617 ¿Cuánto tiempo tarda una decisión de cobertura? Generalmente toma hasta 14 días calendario de pedirla. Si no le informamos sobre nuestra decisión a más tardar en 14 días calendario, puede apelar. A veces necesitaremos más tiempo y le enviaremos una carta para decirle que tardaremos 14 días calendario más. ¿Puedo obtener una decisión sobre cobertura más rápida? Sí. Si debido a su salud necesita una respuesta más rápida, debería pedirnos que tomemos una “decisión sobre cobertura rápida”. Si aprobamos su pedido, le avisaremos sobre nuestra decisión a más tardar en 72 horas. Sin embargo, a veces necesitaremos más tiempo y, si eso ocurre, le enviaremos una carta para avisarle que tardaremos 14 días calendario más. El término legal para “decisión sobre cobertura rápida” es “determinación acelerada.” Cómo pedir una decisión sobre cobertura rápida: Si usted nos pide una decisión sobre cobertura rápida, llámenos o escríbanos para pedirnos que cubramos el cuidado que desea. Puede llamarnos al 1-877-723-4795 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929) o mandarnos un fax al 1-408-874-1957. Para saber cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección A, página 17. También puede pedirle a su médico o representante que nos llame. Estas son las reglas para pedir una decisión sobre cobertura rápida: Para obtener una decisión sobre cobertura rápida, usted debe cumplir estos dos requisitos: Usted podrá obtener una decisión sobre cobertura rápida solamente si está pidiendo cobertura por algún cuidado o artículo que aún no ha recibido (Usted no podrá obtener una decisión sobre cobertura rápida si su solicitud tiene que ver con un pago por cuidados médicos o un artículo que ya ha recibido.) Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 164 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Usted podrá obtener una decisión sobre cobertura rápida solamente si el tiempo estándar de 14 días calendario podría causar daños serios a su salud o afectar su habilidad para desempeñarse. Si su médico determina que necesita una decisión sobre cobertura rápida, se la daremos automáticamente. Si nos pide una decisión sobre cobertura rápida sin el respaldo de su médico, nosotros decidiremos si usted puede obtener una decisión sobre cobertura rápida. Si decidimos que su salud no cumple con los requisitos para que tomemos una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta. También usaremos la fecha límite estándar de 14 días calendario. Esta carta le dirá que, si su médico nos pide que tomemos la decisión sobre cobertura rápida, lo haremos automáticamente. La carta le dirá también cómo puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de darle una decisión sobre cobertura estándar en lugar de la decisión sobre cobertura rápida que nos pidió. (Para obtener más información sobre el proceso de quejas, incluyendo las quejas rápidas, lea la Sección 10 de este capítulo.) Si la decisión sobre cobertura es Sí ¿cuándo recibiré el servicio o artículo? Se le aprobará (autorización previa) para recibir el servicio o artículo en un plazo de 14 días calendario (para una decisión estándar de cobertura) o 72 horas (para una decisión rápida de cobertura) a partir de su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, aprobaremos la cobertura al final de ese período extendido. Si la decisión de cobertura es No, ¿cuándo lo sabré? Si la respuesta es No, en la carta que le enviemos le explicaremos nuestros motivos para responder que No. ? Si decimos que No, usted tiene derecho a apelar para pedirnos que reconsideremos y cambiemos esta decisión. Apelar significa pedirnos que revisemos nuestra decisión de rechazar la cobertura. Si usted decide apelar la decisión sobre cobertura, eso significa que estará en el nivel 1 del proceso de apelaciones (lea la Sección 5.3 abajo). Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 165 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Sección 5.3: Apelación de nivel 1 para servicios, artículos y medicamentos (que no sean medicamentos de la parte D) ¿Qué es una apelación? Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión y la cambiemos si usted cree que hemos cometido un error. Si usted o su médico u otro proveedor no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. En la mayoría de los casos, usted deberá iniciar su apelación en el nivel 1. Sin embargo, no está obligado a empezar su apelación en el Nivel 1 para los servicios de Medi-Cal. Si no desea apelar primero al plan por un servicio de Medi-Cal, puede solicitar una audiencia estatal imparcial o, en casos especiales, una Revisión médica independiente. Vaya a la página 170 para obtener más información. ¿Qué es una apelación de nivel 1? Una apelación de nivel 1 es la primera apelación presentada ante nuestro plan. Nosotros revisaremos nuestra decisión sobre cobertura para ver si es correcta. La persona que hará la revisión no será la misma persona que tomó la decisión sobre cobertura inicial. Cuando terminemos la revisión, le enviaremos nuestra decisión por escrito. Si después de nuestra revisión le avisamos que el servicio o artículo no serán cubiertos, su caso podrá ir a la apelación de nivel 2. ¿Cómo presento una apelación de nivel 1? Para comenzar su apelación, usted, su médico u otro proveedor o su representante deberá comunicarse con nosotros. Puede llamarnos al 1-877-723-4795. Para saber más sobre cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación, lea el Capítulo 2, página 15. Usted podrá presentar una “apelación estándar” o una “apelación rápida”. Si usted está pidiendo una apelación estándar o una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos. » Puede enviar un pedido por escrito a la siguiente dirección: Attn: Appeals and Grievances Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 95008-6617 » También puede enviar su pedido por internet a: www.scfhp.com. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 166 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO » Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Usted también podrá apelar llamándonos al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. Le enviaremos una carta dentro de 5 días calendario desde la fecha en que recibimos su apelación, diciéndole que la recibimos. El término legal para “apelación rápida” es “reconsideración expedita”. ¿Alguien más puede presentar la apelación en nombre mío? Sí. Su médico u otro proveedor podrán solicitar la apelación en su nombre. También, otra persona, aparte de su médico u otro proveedor, podrá solicitar la apelación en su nombre, pero primero usted deberá completar un formulario de Nombramiento de un representante. El formulario autorizará a la otra persona a actuar en su nombre. Para obtener un formulario de Nombramiento de un representante, pídalo llamando a Servicios al miembro o visite el sitio web de Medicare en https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o nuestro sitio web en www.scfhp.com. Si la apelación es hecha por otra persona que no sea usted, su médico u otro proveedor, debemos recibir el formulario completo de Nombramiento de un representante antes de poder revisar su pedido. ¿Cuánto tiempo tengo para presentar una apelación? Usted deberá presentar una apelación a más tardar 90 días calendario después de la fecha de la carta que le enviemos para darle nuestra decisión. Si usted deja pasar esta fecha límite por un motivo justificado podríamos darle más tiempo para apelar. Estos son ejemplos de un motivo justificado: usted tuvo una enfermedad grave o no le dimos la información correcta sobre la fecha límite para presentar una apelación. ¿Puedo obtener una copia del expediente de mi caso? Sí. Pídanos una copia. Podríamos cobrarle una cantidad razonable por hacer copias de esta información y enviársela. ¿Mi médico puede darles más información para respaldar mi apelación? Sí. Tanto usted como su médico pueden darnos más información para respaldar su apelación. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 167 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) ¿Cómo tomará el plan la decisión sobre la apelación? Nosotros analizaremos con atención toda la información sobre su pedido de cobertura de cuidados médicos. Luego revisaremos que hayamos seguido todas las reglas cuando le dijimos que No a su pedido. La persona que hará la revisión no será la misma que tomó la decisión original sobre cobertura. Si necesitamos más información, podríamos pedírsela a usted o a su médico. ¿Cuándo sabré sobre la decisión tomada en la apelación “estándar”? Le debemos dar nuestra respuesta dentro de 30 días calendario después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión más pronto, si su enfermedad nos lo exige. Sin embargo, si nos pide más tiempo o si necesitamos reunir más información, podemos tardar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar una decisión, le avisaremos por carta. Si usted piensa que no debemos tomar días adicionales podrá presentar una “queja rápida” relacionada con nuestra decisión para tomar días adicionales. Cuando usted presente una queja rápida, le responderemos dentro de 24 horas. Si no le damos una respuesta a su apelación en un plazo de 30 días calendario o al final de los días adicionales (si los tomamos), enviaremos su caso automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones si su problema es acerca de un servicio o artículo de Medicare. Nosotros le avisaremos cuando esto ocurra. Si su problema es sobre un servicio o artículo cubierto por Medi-Cal, usted mismo deberá presentar una apelación de nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de apelación de nivel 2, vea la Sección 5.4 de este capítulo. Si nuestra respuesta es Sí a una parte o todo lo que pidió, debemos aprobar o darle esa cobertura dentro de 30 días calendario de la fecha en que recibimos su apelación. Si nuestra respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta. Si su problema es sobre un servicio o artículo cubierto por Medicare, en la carta que le enviaremos le diremos que enviamos su caso a la Entidad de revisión independiente para una apelación de nivel 2. Si su problema es sobre un servicio o artículo cubierto por MediCal, la carta le explicará cómo presentar una apelación de nivel 2 usted mismo. Para obtener más información sobre el proceso de apelación de nivel 2, vaya a la Sección 5.4 de este capítulo. ¿Qué ocurre si pido una apelación rápida? Si usted presenta una apelación rápida, le daremos una respuesta dentro de 72 horas después de que recibamos su apelación. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud requiere que lo hagamos. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 168 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos reunir más información, podemos tardar hasta 14 días calendarios más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, le avisaremos por carta. Si no le damos una respuesta a su apelación en un plazo de 72 horas o al final de los días adicionales (si los tomamos), enviaremos su caso automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones si su problema es acerca de un servicio o artículo de Medicare. Nosotros le avisaremos cuando esto ocurra. Si su problema es sobre un servicio o artículo cubierto por Medi-Cal, usted mismo deberá presentar una apelación de nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de apelación de nivel 2, vea la Sección 5.4 de este capítulo. Si nuestra respuesta es Sí a una parte o todo lo que pidió, debemos aprobar o darle esa cobertura dentro de 72 horas después de que recibamos su apelación. Si nuestra respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta. Si su problema es sobre un servicio o artículo cubierto por Medicare, en la carta que le enviaremos le diremos que enviamos su caso a la Entidad de revisión independiente para una apelación de nivel 2. Si su problema es sobre un servicio o artículo cubierto por Medi-Cal, le diremos en la carta cómo podrá presentar una apelación de nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de apelación de nivel 2, vaya a la Sección 5.4 de este capítulo. ¿Mis beneficios continuarán durante las apelaciones de nivel 1? Durante una Apelación de nivel 1, usted podrá seguir recibiendo todos los beneficios que suspendimos o cambiamos, pero que habían sido aprobados previamente, que no eran de parte D. Esto significa que le seguiremos ofreciendo y seguiremos pagando por dichos beneficios, y que debemos seguir pagando a los proveedores que le ofrecen dichos beneficios durante una Apelación de nivel 1. Sección 5.4: Apelación de nivel 2 para servicios, artículos y medicamentos (que no sean medicamentos de la parte D) Si el plan dice que No en el nivel 1, ¿qué sucederá? Si decimos que No a su apelación en el nivel 1, le enviaremos una carta en la que se le dirá si el servicio o artículo está generalmente cubierto por Medicare o Medi-Cal. ? Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medicare, enviaremos automáticamente su caso al proceso de apelaciones de nivel 2 tan pronto como termine la apelación de nivel 1. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 169 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal, usted podrá presentar una apelación de nivel 2. En la carta se le dirá cómo hacerlo. La información también aparece más adelante. ¿Qué es una apelación de nivel 2? Una apelación de nivel 2 es la segunda apelación hecha por una organización independiente que no está relacionada con el plan. Mi problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal. ¿Cómo puedo presentar una apelación de nivel 2? Hay dos maneras de presentar una apelación de nivel 2 por servicios o artículos de Medi-Cal: 1) Una Revisión médica independiente (IMR) o 2) Una Audiencia imparcial del estado. 1) Una Revisión médica independiente (IMR) Usted puede pedir una Revisión médica independiente (IMR) del Centro de Ayuda del Departamento de cuidado de salud administrado de California (DMHC). Usted dispone de una IMR para cualquier servicio y artículo médico cubierto por Medi-Cal. Una IMR es una revisión de su caso hecha por médicos que no pertenecen a nuestro plan. Usted no pagará los costos de una IMR. Usted puede solicitar una IMR si SCFHP Cal MediConnect: Le niega, cambia o retrasa un servicio o tratamiento de Medi-Cal (no incluye IHSS) porque SCFHP Cal MediConnect determina que no es médicamente necesario. No cubrirá un tratamiento experimental o de investigación de Medi-Cal para una condición médica seria. No pagará por servicios de Medi-Cal de emergencia o de urgencia que usted ya recibió. No ha resuelto su Apelación de Nivel 1 para un servicio de Medi-Cal en 30 días calendario para una apelación estándar o en 72 horas para una apelación rápida. Usted puede pedir una IMR si pidió también una Audiencia justa ante el estado, pero no si ya pidió una Audiencia justa ante el estado por el mismo problema. En la mayoría de los casos, usted debe presentar una apelación con nosotros antes de solicitar una IMR. Lea la página 166 para obtener información sobre el proceso de apelación de nivel 1 de SCFHP Cal MediConnect. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede pedirle al Centro de ayuda de DMHC una IMR. Si su tratamiento fue negado porque es experimental o de investigación, usted no tiene que seguir con el proceso de apelación de SCFHP Cal MediConnect antes de solicitar una IMR. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 170 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Si su problema es urgente e involucra una amenaza inmediata y grave para su salud, usted puede comunicarse inmediatamente con el DMHC. El DMHC puede anular el requerimiento que usted primero siga el proceso de apelaciones de SCFHP Cal MediConnect, cuando se trata de casos extraordinarios y urgentes. Usted debe solicitar una IMR dentro de los 6 meses siguientes a cuando le enviamos nuestra decisión por escrito sobre la apelación. El DMHC puede aceptar su solicitud después de 6 meses si determina que hubo circunstancias justificadas para que usted no entregue su solicitud a tiempo. Para solicitar una IMR: Complete la solicitud para una Revisión médica independiente/Formulario de reclamo disponible en: http://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForm.asp x. O llame al Centro de ayuda de DMHC al 1-888-466-2219. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-877-688-9891. Envíe copias de las cartas u otros documentos sobre el servicio o artículo que le negamos. Esto puede acelerar el proceso de la IMR. Envíe copias de los documentos, no los originales. El Centro de ayuda no puede devolver ningún documento. Llene el Formulario de Asistente autorizado si alguien le está ayudando con su IMR. Puede obtener este formulario en http://www.dmhc.ca.gov/Portals/0/FileAComplaint/IMRForms/imrAuthorizationForm.pdf o llamando al Centro de ayuda de DMHC al 1-888-466-2219. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-877-688-9891. Envíe por correo o fax sus formularios y todos los anexos a: Help Center Department of Managed Health Care 980 Ninth St, Ste 500 Sacramento, CA 95814-2725 Fax: 916-255-5241 Cuando se trate de casos no-urgentes de servicios de Medi-Cal (no incluye IHSS), usted recibirá la decisión de DMHC sobre la IMR dentro de 30 días de recibir su solicitud y documentación de respaldo. Cuando se trate de casos urgentes que involucran una amenaza inmediata y grave para su salud, usted recibirá una decisión de la IMR en 3 a 7 días. Si no está satisfecho con los resultados de la IMR, usted todavía puede pedir una Audiencia justa ante el estado. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 171 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Si DHMC decide que su caso no es elegible para una IMR, DMHC revisará su caso a través de su proceso regular de quejas de clientes. 2) Una Audiencia justa ante el estado Usted puede solicitar en cualquier momento una Audiencia justa ante el estado por servicios y artículos cubiertos por Medi-Cal (incluyendo IHSS). Si su médico u otro proveedor solicitan un servicio o artículo que no aprobamos, o si dejamos de pagar por un servicio o artículo que usted ya recibe, usted tiene derecho a solicitar una Audiencia justa ante el estado. En la mayoría de los casos, usted tiene 90 días para solicitar una Audiencia justa ante el estado, después de haberle enviado la carta “Sus Derechos para una audiencia”. Usted tendrá mucho menos tiempo para solicitar una audiencia si le cancelamos o cambiamos sus beneficios. Hay dos maneras de solicitar una Audiencia justa ante el estado: 1. Usted puede llenar la “Solicitud para una Audiencia justa ante el estado” en la parte de atrás del aviso de acción. Usted debe darnos toda la información solicitada como su nombre completo, dirección, número de teléfono, el nombre del plan o condado que llevó a cabo la acción contra usted, los programas de ayuda involucrados y una razón detallada explicando porque quiere una audiencia. Luego, puede presentar su solicitud en una de las siguientes maneras: Al departamento de asistencia social del condado a la dirección escrita en el aviso. Al Departamento de Servicios sociales de California: State Hearings Division P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, California 94244-2430 A la División de audiencias del estado al fax número 916-651-5210 o 916-651-2789. 2. Usted puede llamar al siguiente teléfono gratuito para Audiencias justas con el estado. Si usted decide presentar su solicitud por teléfono, tiene que saber que las líneas de teléfono están muy ocupadas. Llame al Departamento de servicios sociales de California al 1-800-952-5253. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-800-952-8349. Mi problema es sobre un servicio o artículo de Medicare. ¿Qué pasará en la apelación de nivel 2? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 172 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Una Entidad de revisión independiente revisará cuidadosamente la decisión de nivel 1, y decidirá si esta debe ser cambiada. Usted no necesita solicitar una Apelación de nivel 2. Nosotros automáticamente enviaremos su caso (todo o parte del caso) a una Entidad de revisión independiente. A usted se le notificará cuando esto ocurra. La Entidad de revisión independiente está contratada por Medicare y no está conectada con el plan de salud. Usted puede pedir una copia de su expediente. Podríamos cobrarle una cantidad razonable por hacer copias de esta información y enviársela. » La Entidad de revisión independiente debe dar una respuesta a su apelación de nivel 2 a más tardar 30 días calendarios después de recibir su apelación. Esta regla corresponde si envió su apelación antes de obtener servicios médicos o artículos. Sin embargo, si la Entidad de revisión independiente necesita reunir más información que pueda ayudarle a usted, puede tomar hasta 14 días calendarios más. Si la IRE decide tomar días adicionales para tomar una decisión, le avisarán por carta. Si usted tuvo una “apelación rápida” en el nivel 1, tendrá automáticamente una apelación rápida en el nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a más tardar 72 horas después de recibir su apelación. » Sin embargo, si la Entidad de revisión independiente necesita reunir más información que pueda ayudarle a usted, puede tomar hasta 14 días calendarios más. Si la IRE decide tomar días adicionales para tomar una decisión, le avisarán por carta. ¿Mis beneficios continuarán durante la apelación de nivel 2? Si su problema es sobre un servicio o artículo cubierto por Medicare, sus beneficios para recibir ese servicio o artículo no continuarán durante el proceso de apelación del nivel 2 presentado ante la Entidad de revisión independiente. Si su problema es sobre un servicio o artículo cubierto por Medi-Cal y usted pide una Audiencia justa ante el estado, sus beneficios de Medi-Cal para ese servicio o artículo continuarán hasta que la audiencia tome una decisión. Usted debe pedir una audiencia antes de la fecha en que sus beneficios sean cambiados o cancelados, para poder seguir recibiendo los beneficios hasta el momento de tener la audiencia. ¿Cómo sabré cuál es la decisión? ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 173 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Si su apelación de nivel 2 fue una Revisión médica independiente, el Departamento de cuidados de salud administrados le enviará una carta explicándole la decisión tomada por los médicos que revisaron su caso. Si la Revisión médica independiente responde que Sí a una parte o a todo lo que usted pidió, debemos ofrecerle el servicio o tratamiento. Si la Revisión médica independiente responde que No a una parte o a todo lo que usted pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de apelación de nivel 1. Usted todavía puede pedir una Audiencia justa ante el estado. Lea la página 154 para más información sobre cómo pedir una Audiencia justa ante el estado. Si su apelación de nivel 2 fue dirigida a una Audiencia justa ante el estado, el Departamento de servicios sociales de California le enviará una carta explicándole su decisión. Si la Audiencia justa ante el estado responde que Sí a una parte o todo lo que usted pidió, debemos cumplir con la decisión. Tenemos que llevar a cabo las acciones descriptas dentro de 30 días calendario de la fecha en que recibimos una copia de la decisión. Si la Audiencia justa ante el estado responde que No a una parte o todo lo que usted pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de la apelación de nivel 1. Es probable que terminemos toda ayuda pendiente que usted está recibiendo. Si su apelación de nivel 2 fue hecha ante una Entidad de revisión independiente de Medicare, le enviarán una carta explicándole su decisión. Si la Entidad de Revisión Independiente responde que Sí a una parte o a todo lo que usted pidió, debemos aprobarle la cobertura médica a más tardar en 72 horas o proporcionársela dentro de 14 días calendario a partir de la fecha en que recibamos la decisión de la IRE. Si la Entidad de Revisión Independiente dice que No a una parte o a todo lo que usted pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de apelación de nivel 1. Esto se llama “confirmar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”. Si la decisión es No para todo o parte de lo que pedí, ¿puedo apelar otra vez? Si su Apelación de nivel 2 fue hecha ante una Revisión médica independiente, usted puede pedir una Audiencia justa ante el estado. Lea la página 154 para más información sobre cómo pedir una Audiencia justa ante el estado. Si su Apelación de nivel 2 fue hecha ante una Audiencia justa ante el estado, usted puede pedir una nueva audiencia dentro de los 30 días después de recibir la decisión. Usted también puede pedir una revisión judicial de la negación de la Audiencia justa ante el estado, presentando una petición ante la Corte superior (según el Procedimiento de la sección 1094.5 del código civil) Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 174 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) hasta un año a partir de la fecha en la que recibe la decisión. Usted no puede pedir una IMR si ya pidió una Audiencia justa ante el estado por el mismo problema. Si su apelación de nivel 2 fue dirigida a la Entidad de Revisión Independiente de Medicare, usted puede apelar nuevamente solo si el valor en dólares del servicio o artículo usted desea cumple con cierta cantidad mínima. En la carta que recibirá del IRE se le explicarán los derechos adicionales de apelación que usted podría tener. Vea la Sección 9 en este capítulo para obtener más información sobre niveles adicionales de apelación. Sección 5.5: Apelar una decisión del condado sobre las horas autorizadas para los beneficios de IHSS Los beneficios de Servicios de soporte en el hogar (IHSS) son determinados por su trabajador social del condado, no por nuestro plan. El trabajador social del condado determinará los tipos de servicios que usted necesita y el número de horas que el condado autorizará por cada uno de estos servicios. Si usted quiere apelar la decisión del condado sobre las horas de beneficios IHSS autorizados, usted debe solicitar una Audiencia justa ante el estado. Usted debe solicitar una Audiencia justa ante el estado dentro de los 90 días siguientes a la fecha de la acción o inacción del condado. Hay dos maneras de solicitar una Audiencia justa ante el estado: 1. Llene la parte de atrás del formulario de aviso de acción y envíelo a la dirección indicada o mande una carta a: State Hearings Division Department of Social Services P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, California 94244-2430 O 2. Llame al Departamento de servicios sociales de California al 1-800-952-5253. Los usuarios de TDD deben llamar al 1-800-952-8349. Sección 5.6: Problemas de pagos Si usted desea pedirnos un pago por cuidados médicos, comience leyendo el Capítulo 7 de este manual: Cómo pedirnos que paguemos una factura que usted haya recibido por servicios por medicamentos cubiertos. En el Capítulo 7 se describen las situaciones en que usted podría ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 175 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) necesitar pedir una devolución o pagar una factura que haya recibido de algún proveedor. Además se le indica cómo enviar los documentos para pedirnos que cubramos tales pagos. ¿Cómo puedo pedirle al plan que me devuelva lo que pagué por servicios o artículos? Usted no es responsable por los costos de Medicare excepto por los copagos de la parte D. Bajo ciertas circunstancias, usted podría ser responsable por costos compartidos por los servicios de Medi-Cal, como IHSS y estadías en un centro de enfermería. Si está pidiendo que le paguen, está pidiendo una decisión sobre cobertura. Decidiremos si el servicio o artículo que usted pagó es un servicio o artículo cubierto y revisaremos si usted siguió todas las reglas para usar su cobertura. Si los cuidados médicos que usted pagó están cubiertos y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el pago por sus cuidados médicos, a más tardar en 60 días calendario después de recibir su pedido. O, si usted no ha pagado los servicios todavía, enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir que Sí a su pedido de una decisión sobre cobertura. Si el cuidado no está cubierto o usted no siguió todas las reglas, le enviaremos una carta para decirle que no pagaremos el servicio o artículo y le explicaremos por qué. ¿Y si el plan decide que no pagará? Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar. Siga los procesos de apelación descritos en la Sección 5.3. Cuando esté siguiendo estas instrucciones por favor tenga en cuenta: Si hace una apelación para que le paguemos, debemos responderle a más tardar en 60 días calendarios después de recibir su apelación. Si nos está pidiendo que le devolvamos el pago por atención que ya recibió y pagó, no tiene permitido pedir una apelación rápida. Si respondemos que No a su apelación y el servicio o artículo está cubierto por Medicare, enviaremos su caso automáticamente a la Entidad de Revisión Independiente. Le notificaremos por carta si esto pasa. Si la IRE no está de acuerdo con nuestra decisión y dice que debemos pagarle, debemos enviarle el pago a usted o al proveedor a más tardar en 30 días calendario. Si la respuesta para su apelación es Sí en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del nivel 2, debemos enviarle el pago que pidió a usted o al proveedor, a más tardar en 60 días calendario. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 176 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO ? Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Si la IRE dice que No a su apelación, eso significa que están de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su pedido. (Esto se llama “confirmar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación.”) En la carta que reciba se le explicarán los derechos de apelación adicionales que usted podría tener. Usted podría apelar nuevamente solo si el valor en dólares del servicio o artículo usted desea cumple con cierta cantidad mínima. Vea la Sección 9 en este capítulo para obtener más información sobre niveles adicionales de apelación. Si respondemos que No a su apelación y el servicio o artículo generalmente son cubiertos por Medi-Cal, usted podrá presentar una apelación de nivel 2 (vea la Sección 5.4 en este Capítulo). Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 177 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Sección 6: Medicamentos de la parte D Sección 6.1: Qué debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la parte D o quiere que le devolvamos el pago por un medicamento de la parte D Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos de venta con receta. Casi todos son “medicamentos de la parte D”. Hay unos cuantos medicamentos que Medicare parte D no cubre, pero que Medi-Cal podría cubrir. Esta sección corresponde solo a las apelaciones de medicamentos de la parte D. La lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) incluye algunos medicamentos con un asterisco (*). Dichos medicamentos no son medicamentos Parte D. Las apelaciones y las decisiones sobre coberturas de medicamentos con el símbolo de un asterisco (*) siguen el proceso en la Sección 5. ¿Puedo pedir una decisión sobre cobertura o presentar una apelación sobre medicamentos de venta con receta de la parte D? Sí. Estos son ejemplos de decisiones sobre cobertura que puede pedirnos que tomemos, sobre sus medicamentos de la parte D: Usted nos pide que hagamos una excepción, como: » Pedirnos que cubramos un medicamento de la parte D que no esté en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan » Pedirnos que cancelemos una restricción a la cobertura del plan por un medicamento (como límites en la cantidad de medicamento que puede obtener) Usted nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted (por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de medicamentos del plan pero le pedimos que obtenga nuestra aprobación antes de que lo cubramos). » Tenga en cuenta que: Si su farmacia le dice que no puede surtir su receta, usted recibirá un aviso que le explicará cómo comunicarse con nosotros para pedir una decisión sobre cobertura. Usted pide que paguemos por un medicamento de receta que ya compró. Esto es, una decisión sobre cobertura sobre un pago. El término legal para una decisión sobre cobertura de sus medicamentos de la parte D es “determinación de cobertura”. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 178 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Si no está de acuerdo con una decisión sobre cobertura que hayamos tomado, usted puede apelar nuestra decisión. Esta sección le dice cómo pedir una decisión sobre cobertura y cómo presentar una apelación. Use este cuadro para saber en qué parte de esta sección hay información sobre su situación: ¿En cuál de estas situaciones está usted? ¿Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o necesita una excepción a una regla o a una restricción para un medicamento que cubrimos? ¿Quiere que cubramos un medicamento de nuestra Lista de medicamentos y usted cree que cumple con las reglas o restricciones del plan (como obtener una aprobación previa) para el medicamento que necesita? ¿Quiere pedirnos que le devolvamos el pago por un medicamento que ya recibió y por el que pagó? ¿Ya le dijimos que no cubriremos ni pagaremos un medicamento de la manera que usted quiere que sea cubierto o pagado? Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Esto es un tipo de decisión sobre cobertura.) Puede pedirnos una decisión sobre cobertura. Puede pedirnos que le devolvamos el pago. (Esto es un tipo de decisión sobre cobertura. Puede apelar. (Esto significa que nos está pidiendo que reconsideremos.) Comience con la Sección 6.2 de este capítulo. Lea también las Secciones 6.3 y 6.4 Salte a la Sección 6.4 de este capítulo. Salte a la Sección 6.4 de este capítulo. Salte a la Sección 6.5 de este capítulo. Sección 6.2: ¿Qué es una excepción? Una excepción es un permiso para recibir cobertura por un medicamento que normalmente no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o para usar un medicamento sin ciertas reglas ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 179 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) y limitaciones. Si un medicamento no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos o no está cubierto de la manera que usted quisiera, puede pedirnos que hagamos una “excepción”. Cuando usted nos pide hacer una excepción, su médico u otro profesional autorizado deberán explicar los motivos médicos por los que usted necesita que hagamos la excepción. Estos son ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional autorizado podrán pedirnos: 1. Cubrir un medicamento de la parte D que no esté en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos). 2. Quitar una restricción en nuestra cobertura. Hay reglas o restricciones adicionales que corresponden a ciertos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos (para obtener más información, vaya al Capítulo 5. Las reglas adicionales y las restricciones de cobertura para ciertos medicamentos incluyen: » Que se le pida usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca. » Obtener una aprobación del plan antes que estemos de acuerdo en cubrir el medicamento para usted. (Esto se llama a veces “autorización previa”.) » Que se le pida probar un medicamento diferente antes que estemos de acuerdo en cubrir el medicamento que usted está pidiendo. (Esto se llama a veces “tratamiento progresivo.”) » Tener límites de cantidad. El plan limita la cantidad que usted puede tener de algunos medicamentos. El término legal, que a veces se usa para pedir que se quite una restricción a la cobertura de un medicamento es “excepción de formulario”. Sección 6.3: Qué cosas importantes debe saber sobre pedir una excepción Su médico u otro profesional autorizado deben decirnos los motivos médicos Su médico u otro profesional autorizado deberán presentarnos una declaración explicando las razones médicas para pedirnos que hagamos una excepción. Nuestra decisión sobre la excepción será más rápida si usted incluye esta información de su médico u otro profesional autorizado cuando pida la excepción. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 180 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Típicamente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una enfermedad en particular. Estas diferentes posibilidades se llaman medicamentos “alternos”. En general, no aprobamos su pedido de una excepción si un medicamento alterno funciona tan bien como el medicamento que está pidiendo y no causa más efectos secundarios ni otros problemas de salud. Diremos Sí o No a su pedido de una excepción Si decimos Sí a su pedido de una excepción, esta excepción generalmente durará hasta el final del año calendario. Esto es cierto siempre y cuando su médico siga recetando el medicamento para usted y ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su enfermedad. Si decimos que No a su pedido de una excepción, puede apelar para pedir una revisión sobre nuestra decisión. Sección 6.5, página 186 le dice cómo presenta una apelación si le decimos que No. La siguiente sección le dice cómo pedir una decisión de cobertura, incluyendo una excepción. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 181 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Sección 6.4: Cómo pedir una decisión sobre cobertura sobre un medicamento de la parte D o que le devuelvan su dinero por un medicamento de la parte D, incluyendo una excepción Qué hacer Pida el tipo de decisión sobre cobertura que quiere. Haga su pedido por teléfono, por correo o por fax. Usted, su representante o su médico (u otro profesional autorizado) pueden hacerlo. Llámenos al 1-877-723-4795 los 7 días de la semana, 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. Usted o su médico (u otro profesional autorizado) o alguien más que esté actuando en su nombre pueden pedir una decisión de cobertura. También puede pedirle a un abogado que actúe en su nombre. Lea la Sección 4 para saber cómo autorizar a otra persona para actuar como su representante. Usted no necesita darle un permiso por escrito a su médico u otro profesional autorizado para que nos pidan una decisión sobre cobertura en su nombre. En resumen: Cómo pedir una decisión sobre cobertura por un medicamento o por un pago Llame por teléfono, escriba o envíenos un fax o pídale a su representante o médico u otro profesional autorizado que pregunten. Le daremos una respuesta sobre una decisión sobre cobertura estándar a más tardar en 72 horas. Por un medicamento de la parte D que usted ya pagó, le responderemos sobre la devolución de su dinero en 14 días calendario. Si está pidiendo una excepción, incluya la declaración de respaldo de su médico u otro profesional autorizado. Usted o su médico u otro profesional autorizado pueden pedir una decisión rápida. (Las decisiones rápidas llegan a más tardar en 24 horas.) ¡Lea éste capítulo para asegurarse de ser elegible para una decisión rápida! Léalo también para encontrar información sobre las fechas límite para las decisions Si quiere pedirnos que le devolvamos el pago por un medicamento, lea el Capítulo 7 de este manual. En el Capítulo 7 se describen casos en los que posiblemente tenga que pedirnos que le devolvamos su dinero. También dice cómo enviarnos los documentos necesarios para pedirnos que le devolvamos nuestra parte del costo de un medicamento por el que usted ya pagó. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 182 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Si está solicitando una excepción, envíenos la “declaración de respaldo”. Su médico u otro profesional autorizado deben darnos los motivos médicos para la excepción del medicamento. Esto se llama “declaración de respaldo.” Su médico u otro profesional autorizado pueden enviarnos la declaración por fax o por correo. Su médico u otro profesional autorizado también pueden explicarnos sus razones por teléfono y, después, enviarnos una declaración por fax o por correo. Si su salud lo requiere, pídanos tomar una “decisión sobre cobertura rápida” Usaremos las “fechas límite estándar” a menos que estemos de acuerdo con usar las “fechas límite rápidas.” Una decisión sobre cobertura estándar significa que le daremos una respuesta a más tardar en 72 horas después de recibir la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que le daremos una respuesta a más tardar en 24 horas después de recibir la declaración de su médico. » Usted podrá obtener una decisión sobre cobertura rápida solo si está pidiendo un medicamento que aún no ha recibido. (Usted no podrá obtener una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le devolvamos el pago por un medicamento que ya compró.) » Usted podrá obtener una decisión de cobertura rápida solo si usando las fechas límite estándar podríamos causar daños graves a su salud o afectar su capacidad para desempeñarse. » Si su médico u otro profesional autorizado dicen que su salud requiere una “decisión sobre cobertura rápida”, automáticamente le daremos una decisión sobre cobertura rápida y se lo diremos en la carta. Si usted nos pide tomar una decisión sobre cobertura rápida (sin el respaldo de su médico u otro profesional autorizado), nosotros decidiremos si le daremos una decisión sobre cobertura rápida. Si decidimos darle una decisión estándar, se lo diremos en una carta. En la carta se le dirá cómo presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar. Puede presentar una “queja rápida” y obtener una respuesta para su queja en un plazo de 24 horas. » ? Si decidimos que su enfermedad no cumple con los requisitos para una decisión sobre cobertura rápida, le enviaremos una carta explicándole esto (y usaremos las fechas límite estándar en lugar de las rápidas). Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 183 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) El término legal para “decisión sobre cobertura rápida” es “determinación de cobertura acelerada”. Fechas límite para una “decisión sobre cobertura rápida” Si usamos las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra repuesta en 24 horas. Esto significa 24 horas después de recibir su pedido. Si nos está pidiendo una excepción, 24 horas después de recibir la declaración de su médico o su proveedor apoyando su pedido. Le daremos nuestra respuesta más rápido, si su salud nos exige hacerlo. Si no cumplimos con esta fecha límite, enviaremos su pedido al nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de revisión independiente revisará su solicitud. Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos darle la cobertura en un plazo de 24 horas después de recibir su pedido o la declaración de su médico o profesional autorizado respaldando su pedido. Si nuestra respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta explicándole por qué dijimos que No. En la carta también se le explicará cómo puede apelar nuestra decisión. Fechas límite para una “decisión sobre cobertura estándar” sobre un medicamento que aún no ha recibido Si usamos las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta a más tardar en 72 horas después de recibir su pedido y, si nos está pidiendo una excepción, después de recibir la declaración de respaldo de su médico o profesional autorizado. Le daremos nuestra respuesta más rápido, si su salud lo exige. Si no cumplimos con esta fecha límite, enviaremos su pedido al nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de revisión independiente revisará su solicitud. Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos aprobar o dar la cobertura a más tardar en 72 horas después de recibir su pedido o, si nos está pidiendo una excepción, después de recibir la declaración de apoyo de su médico o profesional autorizado. Si nuestra respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta explicándole por qué dijimos que No. En la carta también se le explicará cómo puede apelar nuestra decisión. Fechas límite para una “decisión sobre cobertura estándar” para el pago de un medicamento que ya compró Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 184 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO ? Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Debemos darle nuestra respuesta a más tardar en 14 días calendario después de recibir su pedido. Si no cumplimos con esta fecha límite, enviaremos su pedido al nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de revisión independiente revisará su solicitud. Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a todo lo que pidió, le pagaremos a usted a más tardar en 14 días calendario Si nuestra respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta explicándole por qué dijimos que No. En la carta también se le explicará cómo puede apelar nuestra decisión. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 185 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Sección 6.5: Apelación de nivel 1 para Medicamentos de la parte D P ara comenzar su apelación, usted, su médico u otro profesional autorizado o su representante deben comunicarse con nosotros. Si nos escribe por una apelación estándar, puede hacer su apelación por escrito. También puede llamarnos al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, 8 a.m. a 8 p.m. para apelar. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. Si quiere una apelación rápida, puede apelar por escrito o puede llamarnos por teléfono. En resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 1 Usted, su médico, profesional autorizado o su representante pueden hacer su pedido por escrito y enviarlo por correo o por fax. También puede llamarnos para apelar. Haga su solicitud dentro de 60 días calendario después de la decisión que está apelando. Si pierde esta fecha límite por un motivo justificado, todavía puede apelar. Usted, su médico o profesional Solicite su apelación a más tardar en autorizado o su representante pueden 60 días calendario, a partir de la fecha llamarnos para una apelación rápida. del aviso que le enviamos con nuestra decisión. Si usted pierde esta fecha ¡Lea este capítulo para saber si es límite por un motivo justificado, elegible para una decisión rápida! podríamos darle más tiempo para También encontrará información sobre apelar. Estos son ejemplos de un fechas límites para las decisiones. motivo justificado: usted tuvo una enfermedad grave que no le permitió contactarse con nosotros; o no le dimos información correcta sobre la fecha límite para presentar una apelación. El término legal para una apelación al plan sobre una decisión sobre cobertura de los medicamentos de la parte D es “redeterminación” del plan”. Usted puede pedir una copia de la información sobre su apelación y agregar más información. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su apelación. Se nos permite cobrar un monto por hacer copias de esta información y enviársela. » Si quiere, usted y su médico u otro profesional autorizado pueden darnos información adicional para respaldar su apelación. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 186 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Si su salud lo exige, pida una “apelación rápida” Si está apelando una decisión tomada por nuestro plan sobre un medicamento que no haya recibido, usted y su médico u otro profesional autorizado deberán decidir si usted necesita una “apelación rápida.” Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión sobre cobertura rápida” incluidos en la Sección 6.4 de este capítulo. El término legal para “apelación rápida” es “reconsideración expedita”. Nuestro plan revisará su apelación y le dirá cuál es nuestra decisión Analizaremos con cuidado toda la información sobre su pedido de cobertura. Revisaremos para ver que hayamos seguido todas las reglas cuando le dijimos que No. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su médico u otro profesional autorizado para obtener más información. Fechas límite para una “apelación rápida” Si usamos las fechas límite rápidas, le daremos nuestra respuesta a más tardar en 72 horas después de recibir su apelación, o antes si su salud lo exige. Si no le damos una respuesta a más tardar en esas 72 horas, enviaremos su pedido al nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de revisión independiente revisará su apelación. Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos darle la cobertura a más tardar en 72 horas después de recibir su apelación. Si nuestra respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta explicando por qué dijimos que No. Fechas límite para una “apelación estándar” ? Si usamos las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta a más tardar en 7 días calendario después de recibir su apelación o antes si su salud lo exige. Si cree que su salud lo exige, pida una “apelación rápida”. Si no le damos una decisión a más tardar en 7 días calendario, enviaremos su pedido al nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de revisión independiente revisará su apelación. Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a todo lo que pidió: Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 187 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) » Si aprobamos su pedido de cobertura, debemos darle la cobertura tan pronto como lo requiera su salud, pero no más de 7 días calendario después de recibir su apelación. » Si aprobamos una solicitud para devolverle el pago por un medicamento que ya compró, le enviaremos el pago a más tardar 30 días calendario después de recibir su solicitud de apelación. Si nuestra respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta explicando por qué dijimos que No y cómo puede apelar nuestra decisión. Sección 6.6: Apelación de nivel 2 para medicamentos de la parte D Si respondemos que No a su apelación, usted puede elegir si acepta esta decisión o sigue adelante y hace otra apelación. Si decide seguir adelante a una apelación de nivel 2, una Entidad de revisión independiente revisará nuestra decisión. Si quiere que una Entidad de revisión independiente revise su caso, su pedido de apelación debe ser por escrito. En la carta que le enviemos sobre nuestra decisión en la apelación de nivel 1, se le explicará cómo solicitar la apelación de nivel 2. Cuando apele a una Entidad de revisión independiente, enviaremos a dicha entidad su expediente. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente. Podemos cobrarle por hacer copias de esta información y por enviársela. En resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 2 Si quiere que una Entidad de revisión independiente revise su caso, debe apelar por escrito. Pregunte a más tardar en 60 días después de la decisión que está apelando. Si pierde esta fecha límite por un buen motivo, todavía podría apelar. Usted, su médico u otro profesional autorizado o su representante pueden solicitar la apelación de nivel 2. ¡Lea este capítulo para asegurarse de ser elegible para una decisión rápida! También para informarse sobre las fechas límite de las decisiones. Usted tiene derecho a darle a la Entidad de revisión independiente otra información para apoyar su apelación. La Entidad de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare que no está relacionada con este plan ni es una agencia del gobierno. Los revisores de la Entidad de revisión independiente analizarán con cuidado toda la información relacionada con su apelación. La organización le enviará una carta explicando su decisión. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 188 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Fechas límite para una “apelación rápida” de nivel 2 Si su salud lo exige, pida a la Entidad de revisión independiente una “apelación rápida.” Si la organización de revisión está de acuerdo con darle una “apelación rápida,” deberá responder a su apelación de nivel 2 a más tardar en 72 horas después de recibir su apelación. Si la Entidad de revisión independiente dice Sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos aprobar o darle la cobertura de medicamentos a más tardar en 24 horas después de recibir la decisión. Fechas límite para una “apelación estándar” de nivel 2 Si usted presenta una apelación estándar en el nivel 2, la Entidad de revisión independiente deberá responder a su apelación de nivel 2, a más tardar en 7 días calendario después de que reciba su apelación. » Si la Entidad de revisión independiente dice Sí a una parte o a todo lo que pidió, debemos aprobar o darle la cobertura de medicamentos, a más tardar en 72 horas después de recibir la decisión. » Si la Entidad de revisión independiente aprueba un pedido para devolverle el pago por un medicamento que ya pagó, le enviaremos el pago a más tardar en 30 días calendario después de recibir la decisión. ¿Y si la Entidad de revisión independiente responde No a su apelación de nivel 2? No significa que la Entidad de revisión independiente está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su pedido. Esto se llama “confirmar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”. Si el valor en dólares de la cobertura de los medicamentos que quiere, alcanza cierta cantidad mínima, usted podrá presentar otra apelación de nivel 3. La carta que reciba de la Entidad de revisión independiente le dirá la cantidad necesaria en dólares para continuar con el proceso de apelación. Un juez de derecho administrativo se encargará de la apelación de nivel 3. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 189 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Sección 7: Cómo pedir cobertura de una estadía más larga en el hospital Cuando le internen en un hospital, usted tiene derecho a recibir todos los servicios que nosotros cubrimos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Durante su internación cubierta, su médico y el personal del hospital estarán trabajando con usted para prepararse para el día cuando usted dejará el hospital. También le ayudarán a preparar el cuidado que necesitará después de salir. La fecha en que usted sale del hospital es la “fecha de su salida”. Su médico o el personal del hospital le dirán cuál será la fecha de su salida. Si cree que le están pidiendo salir del hospital demasiado pronto, puede pedirnos que cubramos una estadía más larga. En esta sección se explica cómo hacerlo. Sección 7.1: Para saber sobre sus derechos de Medicare A más tardar dos días después de que le internen en el hospital, un trabajador de casos o una enfermera le dará un aviso llamado Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Si no recibe este aviso, pídaselo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Lea este aviso con cuidado y pregunte si no entiende algo. En el Mensaje importante se explican sus derechos como paciente en el hospital, incluyendo: Su derecho a obtener servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en el hospital. Usted tiene derecho a saber cuáles son esos servicios, quién los paga y dónde puede obtenerlos. Su derecho a participar en las decisiones sobre el tiempo de su estadía en el hospital. Su derecho a saber dónde informar sobre las inquietudes que tenga sobre la calidad de su cuidado en el hospital. Su derecho a apelar si cree que le dieron de alta del hospital demasiado pronto. Usted deberá firmar el aviso de Medicare para demostrar que lo entendió y que comprende sus derechos. Firmar el aviso no significa que usted está de acuerdo con la fecha del alta que puede haberle informado su médico o el personal del hospital. Conserve su copia del aviso firmado para que tenga la información si la necesita. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 190 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Para ver una copia de este aviso por anticipado, puede llamar a Servicios al miembro al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. También puede llamar al 1-800 MEDICARE (1-800633-4227), las 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita. También podrá ver el aviso por internet en https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp. Si necesita ayuda, llame a Servicios al miembro al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita. Sección 7.2: Apelación de nivel 1 para cambiar la fecha de su salida del hospital Si quiere que cubramos sus servicios de paciente interno en el hospital por un tiempo más largo, usted deberá presentar una apelación. Una Organización para el mejoramiento de la calidad revisará la apelación de nivel 1 para ver si la fecha de su salida es médicamente adecuada. Para presentar una apelación o cambiar la fecha de su salida, llame a Livanta, LLC al: 1-877-588-1123, 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. ¡Llame inmediatamente! Llame a la Organización para el mejoramiento de la calidad antes de salir del hospital y no después de la fecha programada para su salida. En el Mensaje Importante de Medicare sobre sus derechos encontrará información sobre cómo comunicarse con la Organización para el mejoramiento de la calidad. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 191 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Si llama antes de salir del hospital, se le permitirá quedarse después de la fecha de su salida sin tener que pagar, mientras espera la decisión sobre su apelación tomada por la Organización para el mejoramiento de la calidad. Si usted no llama para apelar y decide quedarse en el hospital después de la fecha de su salida, es posible que tenga que pagar todos los costos por cuidados recibidos en el hospital después de la fecha programada para su salida. Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) En resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para cambiar la fecha de su salida del hospital Llame a la Organización de mejoramiento de la calidad para su estado al 1-877-588-1123 y solicite una “revisión rápida”. Llame antes de salir del hospital y antes de la fecha programada para su salida. Si pierde la fecha límite para comunicarse sobre su apelación con la Organización para el mejoramiento de la calidad, puede apelar directamente ante nuestro plan. Para conocer los detalles, lea Capítulo 9, Sección 7.4, página 195. Si la Organización de mejoramiento de la calidad no escucha su solicitud para continuar su internación, también puede pedir al Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC) una Revisión médica independiente. Vaya a Sección 5.4 para saber cómo pedir una Revisión médica independiente al DMHC. Queremos asegurarnos que usted entienda lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite. Pida ayuda si la necesita. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicios al miembro al 1-877-723-4795, los 7 día de la semana, 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. También puede llamar al Programa de consejería y apoyo para seguros de salud (HICAP) al 1-408-350-3200, lunes a viernes, 8 a.m. a 5 p.m., o llame al Programa Ombuds de Cal MediConnect al 1-855-501-3077. ¿Qué es una Organización para el mejoramiento de la calidad? Es un grupo de médicos y otros proveedores de cuidado de salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Medicare les paga para revisar y ayudar a mejorar la calidad del cuidado para las personas con Medicare. Pida una “revisión rápida” Debe pedir a la Organización para el mejoramiento de la calidad una “revisión rápida” de la fecha de su salida. Pedir una “revisión rápida” significa que usted está pidiendo que la Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 192 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) organización use las fechas límite rápidas para una apelación, en lugar de usar las fechas límite estándar. El término legal para una “revisión rápida” es “revisión inmediata”. ¿Qué pasará durante la revisión? Los revisores de la Organización para el mejoramiento de la calidad le preguntarán a usted o a su representante por qué creen que la cobertura debería continuar después de la fecha programada para su salida. Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero si quiere, puede hacerlo. Los revisores examinarán su expediente médico, hablarán con su médico y revisarán toda la información relacionada con su estadía en el hospital. Usted recibirá una carta con la fecha de su salida, al medio día del día después de que los revisores nos informen sobre su apelación. En la carta se le explicarán los motivos por los que su médico, el hospital y nosotros creemos que es correcto que usted salga del hospital en esa fecha. El término legal para esta explicación por escrito es “Aviso detallado de su salida”. Podrá obtener una muestra llamando a Servicios al miembro al 1-877-723�4795, los 7 días de la semana, 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También podrá ver una muestra del aviso por internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/ ¿Y si la respuesta es Sí? Si la organización de revisión responde Sí a su apelación, debemos seguir cubriendo sus servicios de hospital todo el tiempo que sea médicamente necesario. ¿Y si la respuesta es No? ? Si la organización de revisión dice No a su apelación, estarán diciendo que su fecha de salida es médicamente adecuada. Si esto ocurre, su cobertura por servicios de hospital como paciente interno terminará al mediodía del día después que la Organización para el mejoramiento de la calidad nos dé su respuesta. Si la organización de revisión dice No y usted decide quedarse en el hospital, es posible que tenga que pagar todo el costo del cuidado de hospital que usted reciba después del Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 193 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) mediodía del día después que la Organización para el mejoramiento de la calidad nos dé su respuesta. Si la Organización para el mejoramiento de la calidad rechaza su apelación y usted se queda en el hospital después de la fecha programada para su salida, usted podrá presentar una apelación de nivel 2. Sección 7.3: Apelación de nivel 2 para cambiar la fecha de su salida del hospital Si la Organización para el mejoramiento de la calidad rechazó su apelación, y usted se queda en el hospital después de la fecha programada para su salida, usted podrá presentar una apelación de nivel 2. Tendrá que comunicarse con la Organización para el mejoramiento de la calidad otra vez y pedir otra revisión. Pida la revisión de nivel 2 a más tardar en 60 días calendario después del día en que la Organización para el mejoramiento de la calidad respondió No a su apelación de nivel 1. Usted podrá pedir esta revisión solamente si permaneció en el hospital después de la fecha en que terminó su cobertura por el cuidado. Usted podrá llamar a Livanta al: 1-877-588-1123, 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. Los revisores de la Organización para el mejoramiento de la calidad verán otra vez toda la información relacionada con su apelación. En un plazo de 14 días calendario de la recepción de su solicitud para una segunda revisión, los revisores de la Organización de mejoramiento de la calidad tomarán una decisión. En resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar la fecha de su salida del hospital Llame a la Organización de mejoramiento de la calidad de su estado y pida otra revisión. ¿Qué sucederá si la respuesta es Sí? Debemos devolverle nuestra parte de los costos del cuidado de hospital que recibió desde el mediodía de la fecha de la decisión de su primera apelación. Debemos seguir proporcionando cobertura por su cuidado en el hospital como paciente interno todo el tiempo que sea médicamente necesario. Usted deberá seguir pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura. ¿Qué sucederá si la respuesta es No? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 194 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Esto quiere decir que la Organización de mejoramiento de la calidad está de acuerdo con la decisión de Nivel 1 y no la cambiará. La carta que recibirá le dirá qué puede hacer si decide seguir con el proceso de apelaciones. Si la Organización de mejoramiento de la calidad rechaza su apelación de Nivel 2, usted podría tener que pagar el costo total de su estadía después de su fecha planificada para el alta. También puede solicitar al DMHC una Revisión médica independiente para continuar su internación. Vaya a la Sección 5.4 para saber cómo pedir una Revisión médica independiente al DMHC. Sección 7.4: ¿Qué sucederá si pierdo la fecha límite para apelar? Si pierde la fecha límite para apelar, hay otra manera de presentar apelaciones en nivel 1 y nivel 2, llamada apelaciones alternas. Pero, los dos primeros niveles de apelación son diferentes. Apelación alterna de nivel 1 para cambiar la fecha de su salida del hospital Si pierde la fecha límite para comunicarse con la Organización para el mejoramiento de la calidad, podrá apelar ante nosotros y pedir una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que usa las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándar. Durante esta revisión, analizaremos toda la información sobre su estadía en el hospital. Revisamos si la decisión sobre cuándo deberá salir del hospital fue justa y si cumple todas las reglas Para responder a esta revisión usaremos las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándar. Le informaremos nuestra decisión a más tardar en 72 horas después de pedirnos la “revisión rápida”. En resumen: Cómo hacer una apelación alterna de nivel 1 Llame a Servicios al miembro y pida una “revisión rápida” de la fecha de su salida del hospital. Le daremos nuestra decisión a más tardar en 72 horas. Si respondemos Sí a su revisión rápida, eso significa que estamos de acuerdo con que usted deberá seguir en el hospital después de la fecha de su salida. Seguiremos cubriendo los servicios del hospital mientras sigan siendo médicamente necesarios. Eso también significa que estamos de acuerdo con pagar nuestra parte de los costos del cuidado que recibió desde la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 195 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Si respondemos que No a su revisión rápida, estamos diciendo que la fecha de su salida era médicamente adecuada. Nuestra cobertura de sus servicios en el hospital como paciente interno terminará el día que dijimos que terminaría la cobertura. » Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Si permaneció en el hospital después de la fecha programada para su salida, es posible que usted tenga que pagar el costo total del cuidado de hospital que recibió después de la fecha programada para su salida. Enviaremos su apelación a la “Entidad de revisión independiente” para verificar que hayamos seguido todas las reglas cuando respondimos No a su apelación rápida. Esto significará que su caso pasará automáticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones. El término legal para “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación expedita”. Apelación alterna de nivel 2 para cambiar la fecha de su salida del hospital Enviaremos la información para su apelación de nivel 2 a una Entidad de revisión independiente a más tardar en 24 horas después de tomar nuestra decisión de nivel 1. Si usted cree que no estamos cumpliendo con esta fecha límite o con alguna otra fecha límite, puede presentar una queja. En la Sección 10, página 207 de este capítulo se explica cómo presentar una queja. Durante la apelación de nivel 2, la Entidad de revisión independiente revisará por qué dijimos No a su “revisión rápida”. Esta organización decidirá si debemos cambiar nuestra decisión. En resumen: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 2 La Entidad de revisión independiente hará una “revisión rápida” de su apelación. Por lo general, los revisores le darán una respuesta en un plazo de 72 horas. La Entidad de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Los revisores de la Entidad de revisión independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación a la fecha de su salida del hospital. Si la Entidad de revisión independiente responde Sí a su apelación, debemos devolverle nuestra parte de los costos del cuidado de hospital que usted haya recibido desde la Usted no tiene que hacer nada. El plan automáticamente enviará su apelación a la Entidad de Revisión Independiente. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 196 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) fecha programada para su salida del hospital. También debemos continuar cubriendo sus servicios de hospital, siempre y cuando sean médicamente necesarios. Si esta organización dice No a su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros en que la fecha programada para su salida del hospital era médicamente adecuada. En la carta que recibirá de la Entidad de revisión independiente se le dirá qué puede hacer si usted decide seguir con el proceso de revisión. Además, se le darán los detalles sobre cómo presentar una apelación de nivel 3, la que estará a cargo de un juez. También puede solicitar al DMHC una Revisión médica independiente para continuar su internación. Vaya a la Sección 5.4 para saber cómo pedir una Revisión médica independiente al DMHC. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 197 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Sección 8: Qué hacer si cree que sus servicios de cuidado de salud en el hogar, en una institución de enfermería especializada o en una institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) terminarán demasiado pronto Esta sección es solo sobre los siguientes tipos de cuidado: Servicios de cuidado de salud en el hogar (Esto no incluye IHSS. Para problemas o quejas de IHSS, vea Sección 5.5, página 175). Cuidado de enfermería especializada en una institución de enfermería especializada. Cuidado de rehabilitación que usted está recibiendo como paciente externo en una Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) aprobada por Medicare. Generalmente, esto significa que usted está recibiendo tratamiento para una enfermedad o accidente o que se está recuperando de una operación importante. Con cualquiera de estos tres tipos de cuidado, usted tiene derecho a seguir recibiendo servicios cubiertos mientras el médico diga que lo necesita. Cuando decidamos dejar de cubrir cualquiera de estos tipos de cuidado, debemos avisarle antes que terminen sus servicios. Cuando termine su cobertura para ese cuidado, dejaremos de pagar por su cuidado. Si cree que estamos terminando la cobertura de su cuidado demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. En esta sección dice cómo presentar una apelación. Sección 8.1: Le avisaremos por anticipado cuándo terminará su cobertura Recibirá un aviso al menos dos días antes de que dejemos de pagar su atención. El aviso por escrito le dirá la fecha en que dejaremos de cubrir su cuidado. El aviso por escrito también le dirá cómo apelar esta decisión. Usted o su representante deben firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibieron. Su firma en el aviso no significa que usted esté de acuerdo con la decisión del plan de que es tiempo que usted deje de recibir el cuidado. Cuando su cobertura termine, dejaremos de pagar. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 198 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Sección 8.2: Apelación de nivel 1 para continuar su cuidado Si le parece que estamos terminando la cobertura de su cuidado demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le dice cómo pedir una apelación. Antes de comenzar, entienda lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límite. Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de entender y cumplir con las fechas límite que corresponden a lo que usted debe hacer. También hay fechas límite que nuestro plan debe seguir. (Si cree que no estamos cumpliendo con nuestras fechas límite, puede presentar una queja. En la Sección 10 de este capítulo se explica cómo presentar una queja.) Si necesita ayuda, pídala. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicios al miembro al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. O bien, llame a su programa de asistencia sobre seguro médico estatal (Programa de consejería y apoyo para seguros de salud – Health Insurance Counseling & Advocacy Program, HICAP) al 1-800-434-0222. Durante una apelación de nivel 1, la Organización para el mejoramiento de la calidad revisará su apelación y decidirá si cambia la decisión que hayamos tomado. Para saber cómo llamarles, lea la Notificación de no cobertura de Medicare. ¿Qué es una Organización de mejoramiento de la calidad (QIO)? Es un grupo de médicos y otros proveedores de cuidado de salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Medicare les paga para revisar y ayudar a mejorar la calidad del cuidado para las personas con Medicare. De un vistazo: cómo presentar una apelación de Nivel 1 para pedir al plan que continúe su atención Llame a la Organización de mejoramiento de la calidad para su estado y pida otra revisión. Llame antes de dejar la agencia o centro que le está proporcionando la atención y antes de su alta programada. ¿Qué debe pedirles? Pídales una “apelación acelerada”. Esta es una revisión independiente de si es médicamente adecuado que nosotros terminemos la cobertura de sus servicios. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 199 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) ¿Cuál es la fecha límite para comunicarse con esta organización? Debe comunicarse con la Organización para el mejoramiento de la calidad a más tardar al mediodía del día siguiente de haber recibido un aviso por escrito de cuándo dejaremos de cubrir su cuidado. Si pierde la fecha límite para comunicarse sobre su apelación con la Organización para el mejoramiento de la calidad, puede presentarnos la apelación directamente a nosotros. Para conocer detalles sobre esta otra manera de presentar su apelación, lea la Sección 8.4, página 184. Si la Organización de mejoramiento de la calidad no escucha su solicitud para continuar la cobertura de sus servicios de atención médica, usted puede pedir al Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC) una Revisión médica independiente. Vaya a la Sección 5.4 para saber cómo pedir una Revisión médica independiente al DMHC. El término legal del aviso por escrito es “Notificación de no cobertura de Medicare”. Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios al miembro al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929) o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Podrá ver una muestra de un aviso por internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/ ¿Qué sucederá durante la revisión hecha por la Organización para el mejoramiento de la calidad? Los revisores de la Organización para el mejoramiento de la calidad le preguntarán a usted o a su representante por qué creen que debería continuar la cobertura de los servicios. Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero si quiere puede hacerlo. Cuando presente una apelación, el plan deberá escribir una carta explicando por qué deberían terminar sus servicios. Los revisores también analizarán sus expedientes médicos, hablarán con su médico y revisarán la información que nuestro plan les haya dado. A más tardar un día completo después que los revisores tengan toda la información que necesiten, le dirán su decisión. Usted recibirá una carta explicando la decisión. El término legal para la carta que explica por qué deben terminar sus servicios es “Notificación detallada que no dará cobertura”. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 200 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) ¿Qué sucederá si los revisores dicen Sí? Si los revisores dicen Sí a su apelación, debemos seguir proporcionando sus servicios cubiertos mientras sean médicamente necesarios. ¿Qué sucederá si los revisores dicen No? Si los revisores dicen No a su apelación, su cobertura terminará en la fecha que le dijimos. Nosotros dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de este cuidado. Si usted decide seguir recibiendo cuidado de salud en el hogar, en una institución de enfermería especializada o servicios en una Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) después de la fecha en que termine su cobertura, usted tendrá que pagar el costo total por este cuidado. Sección 8.3: Apelación de nivel 2 para continuar su cuidado Si la Organización para el mejoramiento de la calidad respondió No a la apelación y usted elige seguir recibiendo cuidado después que termine su cobertura, podrá presentar una apelación de nivel 2. Usted podrá pedirle a la Organización para el mejoramiento de la calidad que revise la decisión que tomó en el nivel 1. Si están de acuerdo con la decisión de nivel 1, usted podría tener que pagar el costo total de su cuidado de salud en el hogar, en una institución de enfermería especializada o servicios en una Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) después de la fecha en que le dijimos que terminaría su cobertura. La Organización para el mejoramiento de la calidad revisará su apelación y decidirá si cambia la decisión que tomamos. Para averiguar cómo llamarlos, lea la Notificación de no cobertura de Medicare. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 201 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Pida la revisión de nivel 2 a más tardar en 60 días calendario después del día en que la Organización para el mejoramiento de la calidad dijo No a su apelación de nivel 1. Podrá pedir esta revisión solo si siguió recibiendo cuidado después de la fecha en que terminó su cobertura por el cuidado. Los revisores de la Organización para el mejoramiento de la calidad analizarán otra vez, cuidadosamente, toda la información relacionada con su apelación. La Organización de mejoramiento de la calidad tomará su decisión en un plazo de 14 días calendario de la recepción de su solicitud de apelación. Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) En resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para pedir que el plan cubra su cuidado por más tiempo Llame a la Organización de mejoramiento de la calidad de su estado y pida otra revisión. Haga la llamada antes de salir de la agencia o institución que esté proporcionando su cuidado y antes de la fecha programada para su salida. ¿Qué sucederá si la organización de revisión dice Sí? Debemos devolverle nuestra parte de los costos del cuidado que recibió desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. Debemos seguir proporcionando cobertura por el cuidado todo el tiempo que sea médicamente necesario. ¿Qué sucederá si la organización de revisión dice No? Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en la apelación de nivel 1 y que no la cambiarán. En la carta que reciba se le dirá qué hacer si usted decide seguir con el proceso de revisión. Se le darán detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que está a cargo de un juez. También puede solicitar al DMHC una Revisión médica independiente para continuar la cobertura de sus servicios de atención médica. Vaya a la Sección 5.4 para saber cómo pedir una Revisión médica independiente al DMHC. Sección 8.4: ¿Y si pierde la fecha límite para presentar su apelación de nivel 1? Si pierde la fecha límite para apelar, hay otra manera de apelar en el nivel 1 y nivel 2, esto es llamado Apelaciones alternas. Pero, los dos primeros niveles de apelación son diferentes. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 202 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Apelación alterna de nivel 1 para continuar su cuidado por más tiempo Si pierde la fecha límite para comunicarse con la Organización para el mejoramiento de la calidad, puede apelar ante nosotros y pedirnos una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que usa las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándar. Durante esta revisión, analizaremos toda la información sobre su estadía en el hospital. Revisamos si la decisión sobre cuándo deberán terminar sus servicios fue justa y si se siguieron todas las reglas. Usaremos las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándar para darle la respuesta a esta revisión. Le daremos nuestra decisión a más tardar en 72 horas después de pedirnos una “revisión rápida.” En resumen: Cómo presentar una apelación alterna de nivel 1 Llame a Servicios al miembro y pida una “revisión rápida”. Le daremos nuestra decisión a más tardar en 72 horas. Si respondemos Sí a su revisión rápida, significa que estamos de acuerdo con seguir cubriendo sus servicios mientras sean médicamente necesarios. También que estamos de acuerdo con devolverle nuestra parte de los costos del cuidado que recibió desde la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. Si respondemos que No a su revisión rápida, estamos diciendo que terminar sus servicios fue médicamente apropiado. Nuestra cobertura terminará el día que dijimos que terminaría la cobertura. » Si usted sigue recibiendo servicios después del día en que dijimos que terminarían, usted podría tener que pagar el costo total de los servicios. Enviaremos su apelación a la “Entidad de revisión independiente” para asegurarnos de haber seguido todas las reglas cuando dijimos No a su apelación rápida. Esto significa que su caso pasará automáticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones. El término legal para “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación expedita”. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 203 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Apelación alterna de nivel 2 para continuar su cuidado por más tiempo Enviaremos la información para su apelación de nivel 2 a la Entidad de revisión independiente a más tardar 24 horas después de cuando le dimos nuestra decisión de nivel 1. Si usted cree que no estamos cumpliendo con esta fecha límite o con otras fechas límite usted puede presentar una queja. En la Sección 10, página 207 de este capítulo se explica cómo presentar una queja. Durante la apelación de nivel 2, la Entidad de revisión independiente revisará la decisión que tomamos cuando dijimos No a su “revisión rápida”. Esta organización decidirá si debemos cambiar nuestra decisión. En resumen: Cómo hacer una apelación de nivel 2 para pedir que el plan continúe su cuidado Usted no tiene que hacer nada. El plan enviará automáticamente su apelación a la Organización de revisión independiente. La Entidad de revisión independiente hará una “revisión rápida” de su apelación. Por lo general, los revisores le darán una respuesta en un plazo de 72 horas. La Entidad de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Los revisores de la Entidad de revisión independiente revisarán con cuidado toda la información relacionada con su apelación. Si esta organización dice Sí a su apelación, debemos devolverle nuestra parte de los costos de su cuidado. También debemos continuar la cobertura del plan de sus servicios mientras sean médicamente necesarios. Si esta organización dice No a su apelación, esto significa que están de acuerdo con nosotros en que suspender la cobertura de los servicios fue médicamente adecuado. En la carta que recibirá de la Entidad de revisión independiente, se le dirá qué puede hacer si usted decide seguir con el proceso de revisión. Además, se le darán los detalles sobre cómo presentar una apelación de nivel 3, la que estará a cargo de un juez. También puede solicitar al DMHC una Revisión médica independiente para continuar la cobertura de sus servicios de atención médica. Vaya a la Sección 5.4 para saber cómo pedir una Revisión médica independiente al DMHC. El nombre formal para “Organización de revisión independiente” es “Entidad de revisión independiente”. A veces es llamada la “IRE”. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 204 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del nivel 2 Sección 9.1: Pasos siguientes para los servicios y artículos de Medicare Si hizo una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel 2 por servicios o artículos de Medicare y ambas apelaciones fueron rechazadas, usted tiene derecho a niveles adicionales de apelación. La carta que usted reciba de la Entidad de Revisión Independiente le explicará qué hacer si usted desea continuar con el proceso de apelación. El nivel 3 del proceso de apelaciones es una audiencia con un juez de derecho administrativo (ALJ). Si quiere que un ALJ revise su caso, el artículo o servicio médico que usted está pidiendo, debe cumplir con una cantidad mínima en dólares. Si el valor en dólares es menor que el nivel mínimo, no podrá apelar más. Si el valor en dólares es suficientemente alto, usted puede pedirle a un ALJ que escuche su apelación. Si usted no está de acuerdo con la decisión tomada por el ALJ, puede dirigirse al Consejo de apelaciones de Medicare. Después de ese paso, es posible que usted tenga el derecho a pedir que un tribunal federal examine su apelación. Si necesita ayuda en cualquier momento del proceso de apelación, puede comunicarse con el Programa Ombuds de Cal MediConnect al 1-855-501-3077. Sección 9.2: Pasos siguientes para los servicios y artículos de Medi-Cal Usted también tiene otros derechos de apelación si su apelación es sobre servicios o artículos que podrían ser cubiertos por Medi-Cal. Si usted no está de acuerdo con la decisión de la Audiencia justa ante el estado y quiere que otro juez la revise, puede solicitar una nueva audiencia y/o pedir una revisión judicial. Para solicitar una nueva audiencia, mande su solicitud por escrito (una carta) a: The Rehearing Unit 744 P Street, MS 19-37 Sacramento, CA 95814 Esta carta debe ser enviada dentro de los 30 días después que recibió nuestra decisión. En su solicitud para la nueva audiencia, indique la fecha en la que recibió nuestra decisión y por qué piensa que deberíamos darle otra audiencia. Si desea presentar pruebas adicionales, describa dichas pruebas y explique por qué no fueron presentadas antes y cómo afectarían la decisión. Para asistencia, usted puede contactarse con Servicios legales. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 205 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Para pedir una revisión judicial, usted debe presentar una petición ante la Corte superior (según el Procedimiento de la sección 1094.5 del código civil) dentro de un año después de recibir nuestra decisión. Presente la petición ante la Corte superior del condado mencionado en su decisión. Usted puede presentar esta petición sin pedir otra audiencia. No tendrá que pagar por costos para presentar la petición. Usted puede tener derecho a que le paguen por costos y honorarios razonables de un abogado si la Corte toma una decisión final a su favor. Si tiene una nueva audiencia y no está de acuerdo con la decisión de la nueva audiencia, usted puede pedir una revisión judicial pero no puede pedir otra audiencia Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 206 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Sección 10: Cómo presentar una queja ¿Qué tipos de problemas deberían causar una queja? El proceso de quejas se usa solo para algunos tipos de problemas, como problemas relacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y los servicios al cliente. Estos son algunos ejemplos de los tipos de problemas que resuelve el proceso de quejas. Quejas sobre la calidad Si no está contento con la calidad del cuidado, como el cuidado que recibió en el hospital. Quejas sobre la privacidad Si le parece que alguien no respetó su derecho de privacidad o compartió información sobre usted que es confidencial. Quejas sobre el mal servicio al cliente Si un proveedor de cuidado de salud fue grosero o le faltó al respeto. Si el personal de SCFHP lo trató mal. Si cree que lo están sacando del plan Quejas sobre la accesibilidad física De un vistazo: cómo presentar una queja Llame a Servicios al Miembro o envíenos una carta sobre su queja. Si su queja es sobre la calidad de la atención, tienen más opciones. Usted puede: 1. Presentar una queja a la Organización para el mejoramiento de la calida, 2. Presentar una queja a Servicios al Miembro y a la Organización de mejoramiento de la calidad o 3. Presentar su queja a Medicare. Usted no puede acceder físicamente a los servicios de cuidado de la salud y a las instalaciones de la oficina de un médico u otro proveedor. Quejas sobre los tiempos de espera Si tiene problemas para obtener una cita o si esperó demasiado tiempo para obtenerla. Si los médicos, farmacéuticos y otros profesionales de la salud o Servicios al miembro u otros miembros del personal del plan lo han hecho esperar demasiado tiempo Quejas sobre la limpieza ? Si le parece que la clínica, hospital o consultorio del proveedor no están limpios. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 207 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Quejas sobre el acceso lingüístico Su médico o su proveedor no le proporcionan un intérprete durante su cita. Quejas sobre las comunicaciones que recibe de nosotros Si le parece que no le dimos un aviso o carta que usted debió haber recibido. Si cree que la información escrita que le enviamos es demasiado difícil de entender. Quejas sobre la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con decisiones de cobertura o apelaciones Si usted cree que no estamos cumpliendo con nuestras fechas límite para tomar una decisión de cobertura o responder a su apelación|. Si cree que después de obtener una decisión de cobertura o apelación a su favor, no estamos cumpliendo con las fechas límite para aprobar o darle el servicio o devolverle el pago por ciertos servicios médicos. Si cree que no enviamos a tiempo su caso a la Entidad de revisión independiente. El término legal para una “queja” es un “reclamo”. El término legal para “presentar una queja” es “interponer un “reclamo”. Sección 10.1: Detalles y fechas límite Llame a Servicios al miembro al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. Si hay algo más que usted deba hacer, Servicios al miembro se lo informará. Usted también puede presentar su queja por escrito y enviarla. Si presenta su queja por escrito, responderemos a su queja por escrito. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 208 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Puede utilizar nuestro “Formulario de Quejas del miembro de Cal MediConnect” disponible en nuestro sitio web en www.scfhp.com. Todos los consultorios de nuestros médicos y proveedores de servicios tienen el formulario, o bien, nosotros podemos enviarle uno por correo. También puede presentar una queja por Internet. Puede darle un formulario completo a nuestro proveedor del plan o enviárnosla a la siguiente dirección: Attn: Appeals and Grievance Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 95008-6617 Le enviaremos una carta en 5 días, para confirmarle que recibimos su queja. Trabajaremos para resolver el reclamo y nos pondremos en contacto con usted o su proveedor para obtener más información. Todo el proceso se resolverá en 30 días. En este plazo, le enviaremos una carta que explique nuestra decisión. Usted puede solicitar una queja rápida, (urgente) o (acelerada), si no está de acuerdo con: a) nuestra decisión de no acelerar su solicitud para una determinación de la organización, nueva determinación, reconsideración o determinación de cobertura; b) nuestra decisión de extender el plazo para una apelación o determinación de la organización. Responderemos a su queja urgente en 24 horas a partir del momento en que recibamos su solicitud. Las quejas relativas a Medicare Parte D deben hacerse dentro de 60 días calendario después de tener el problema por el que quiere quejarse. Todos los demás tipos de quejas deben presentarse ante nosotros o el proveedor dentro de 180 días calendario de la fecha del incidente o de la acción que ocurrió por la que no está de acuerdo. Si no podemos resolver su queja antes del siguiente día hábil, le enviaremos una carta en 5 días de recibir su queja, para hacerle saber que recibimos su queja. Si presenta una queja porque rechazamos su pedido sobre una decisión de “cobertura rápida” o una “apelación rápida”, le daremos automáticamente una “queja rápida” y responderemos a su queja dentro de 24 horas. Si usted tiene un problema urgente que involucra una amenaza inmediata y grave para su salud, usted puede solicitar una “queja rápida” y responderemos en 72 horas. El término legal para “una queja rápida” es “reclamación expedita”. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 209 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Es posible que le respondamos inmediatamente. Si nos llama por teléfono con una queja, es posible que le demos una respuesta en esa misma llamada. Si su enfermedad nos exige que respondamos rápidamente, lo haremos. La mayoría de las quejas son respondidas en 30 días calendario. Si necesitamos más información y no podemos tomar la decisión en 30 días, le avisaremos por escrito y le daremos una actualización del estado y el tiempo que estimamos nos tomará responderle. Si no estamos de acuerdo con parte o con toda su queja, le diremos nuestros motivos. Le responderemos, ya sea que estemos de acuerdo o no con la queja. Sección 10.2: Usted puede presentar quejas ante la Oficina de derechos civiles Si tiene una queja sobre el acceso para discapacitados o sobre asistencia con el idioma, usted podrá presentar una queja a la Oficina de derechos civiles del Departamento de salud y servicios humanos: Office for Civil Rights, Region IX U.S. Department of Health and Human Services 90 7th Street, Suite 4-100 San Francisco, CA 94103 Número gratuito: 1-800-368-1019 Fax: 1-800-537-7697 TDD: 1-415-437-8329 Es posible que también tenga derechos según la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades y cualquier otra ley correspondiente. Puede ponerse en contacto con el programa de defensoría de Cal MediConnect para obtener ayuda. Sección 10.3: Usted puede presentarle quejas sobre la calidad del cuidado ante la Organización para el mejoramiento de la calidad Si su queja es sobre calidad del cuidado, también tiene dos opciones: Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado directamente a la Organización para el mejoramiento de la calidad (sin presentarla a nosotros). O puede presentarnos su queja a nosotros y también a la Organización para el mejoramiento de la calidad. Si presenta una queja a esta organización, trabajaremos con ellos para resolver su queja. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 210 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) La Organización para el mejoramiento de la calidad es un grupo de médicos y otros expertos de cuidado de salud, pagados por el gobierno federal para revisar y mejorar el cuidado que se da a los pacientes de Medicare. El teléfono de la Organización para el mejoramiento de la calidad es 1-877-588-1123. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. Sección 10.4: Usted puede informar a Medicare sobre su queja Usted puede enviar su queja a Medicare. El Formulario para presentar quejas a Medicare está disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma muy seriamente sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si tiene más comentarios o inquietudes o si cree que el plan no está solucionando su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1877-486-2048. La llamada es gratuita. Sección 10.5: Usted puede informar a Medi-Cal sobre su queja El programa Ombuds de Cal MediConnect también ayuda a resolver problemas de un punto de vista neutral para asegurarnos que todos nuestros miembros reciban todos los servicios cubiertos que tenemos que ofrecer. El Programa Ombuds de Cal MediConnect no está relacionado con nosotros, ni con ninguna compañía de seguros ni plan de salud. El número de teléfono del Programa Ombuds de Cal MediConnect Ombuds es 1-855-501-3077. Los servicios son gratuitos. Sección 10.6: Usted puede informar al Departamento de cuidados de salud administrados de California sobre su queja El Departamento de cuidados de salud administrados de California (DMHC) es responsable de regular los planes de salud. Usted puede llamar el Centro de ayuda de DMHC con quejas sobre los servicios de Medi-Cal. Usted puede comunicarse con DMHC si necesita ayuda con una queja sobre una emergencia, si está en desacuerdo con la decisión que SCFHP Cal MediConnect tomó sobre su queja o si SCFHP Cal MediConnect no resolvió su queja después de 30 días calendario. Hay dos formas de obtener ayuda del Centro de ayuda: ? Llame al 1-888-HMO-2219. Las personas sordas, con problemas para oír o hablar pueden usar el número gratuito de TTY, 1-877-688-9891. La llamada es gratuita. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 211 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Visite el sitio web del Departamento de cuidados de salud administrados (http://www.hmohelp.ca.gov). Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 212 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro plan Cal MediConnect Contenido Introducción ............................................................................................................................214 A. ¿Cuándo puede terminar su participación en nuestro plan Cal MediConnect?.................214 B. ¿Cómo terminar su participación en nuestro plan Cal MediConnect? ..............................215 C. ¿Cómo me inscribe en otro plan de Cal MediConnect? ...................................................215 D. Si deja de participar en nuestro plan y no quiere otro plan de Cal MediConnect ¿Cómo recibirá los servicios de Medicare y Medi-Cal? ....................................................215 Cómo recibirá los servicios de Medicare ..........................................................................215 Cómo recibirá servicios de Medi-Cal ................................................................................217 E. Usted seguirá recibiendo sus servicios médicos y de medicamentos a través de nuestro plan Cal MediConnect, hasta que termine su participación .................................218 F. Hay ciertas circunstancias en las que terminará su participación en nuestro plan Cal MediConnect ....................................................................................................................218 G. Nosotros no podemos pedirle que deje nuestro plan Cal MediConnect por ningún motivo relativo a su salud .................................................................................................219 H. Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su participación en nuestro plan .....................................................................................................................220 I. ? ¿Dónde puede obtener más información sobre cómo terminar su participación en el plan? ................................................................................................................................220 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 213 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro plan Cal MediConnect Introducción Este capítulo describe las maneras cómo usted puede terminar su participación en nuestro plan Cal MediConnect y sus opciones de cobertura de salud después de dejar el plan. Usted seguirá siendo elegible para los beneficios de Medicare y los de Medi-Cal, si usted deja nuestro plan. A. ¿Cuándo puede terminar su participación en nuestro plan Cal MediConnect? Usted puede terminar su participación en SCFHP Cal MediConnect en cualquier momento. Su participación terminará el último día del mes en que recibamos su pedido de cambio de su plan. Por ejemplo, si recibimos su solicitud el 18 de enero, su cobertura con nuestro plan terminará el 31 de enero. Su cobertura nueva comenzará el primer día del mes siguiente. Cuando finaliza su membresía en nuestro plan, usted continuará estando inscripto en SCFHP para sus servicios de Medi-Cal, a menos que elija un plan de Cal MediConnect diferente o un plan de Medi-Cal diferente. Usted también puede elegir sus opciones de inscripción en Medicare cuando termine su participación en nuestro plan. Lea el cuadro de la página 215 para información sobre las opciones de Medicare cuando deje nuestro plan Cal MediConnect. Lea la página 217 para información sobre sus servicios de Medi-Cal cuando deje nuestro plan Cal MediConnect. Éstas son algunas maneras más de obtener información sobre cuándo usted puede terminar su participación: Llame a Servicios al Miembro al 1-877-723-4795. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. Llame a Health Care Options al 1-844-580-7272, de lunes a viernes de 8 a.m a 5 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077. Llame al Programa de consejería y apoyo para seguros de salud de California (HICAP) al 1-408-350-3200, de lunes a viernes de 8 am a 5 pm. Llame al Programa Ombuds de Cal MediConnect al 1-855-501-3077. Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 214 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro plan Cal MediConnect B. ¿Cómo terminar su participación en nuestro plan Cal MediConnect? Si decide terminar su participación, diga a Medi-Cal o Medicare que quiere dejar SCFHP Cal MediConnect: Llame a Health Care Options al 1-844-580-7272, de lunes a viernes de 8 a.m a 5 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077; o Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY (personas sordas o con dificultades para oír o hablar) deben llamar al 1-877-486-2048. Cuando llame al 1-800-MEDICARE, también podrá inscribirse en otro plan de salud o de medicamentos de Medicare. Hay más información sobre cómo obtener servicios de Medicare cuando termine su participación en nuestro plan en el cuadro de la página 215. C. ¿Cómo me inscribe en otro plan de Cal MediConnect? Si quiere seguir recibiendo sus beneficios de Medicare y Medi-Cal juntos en un solo plan, usted puede unirse a otro plan de Cal MediConnect. Para inscribirse en otro plan de Cal MediConnect: Llame a Health Care Options al 1-844-580-7272, de lunes a viernes de 8 a.m a 5 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077. Dígales que desea dejar SCFHP Cal MediConnect e inscribirse en otro plan de Cal MediConnect. Si no está seguro en qué plan quiere inscribirse, ellos le pueden explicar sobre otros planes que hay en su área. Su cobertura con SCFHP Cal MediConnect terminará el último día del mes en el que recibimos su solicitud. D. Si deja de participar en nuestro plan y no quiere otro plan de Cal MediConnect ¿Cómo recibirá los servicios de Medicare y Medi-Cal? Si no quiere inscribirse en otro plan de Cal MediConnect después de dejar participar en SCFHP Cal MediConnect, usted volverá a obtener sus servicios de Medicare y Medi-Cal por separado. Cómo recibirá los servicios de Medicare Podrá elegir cómo recibe sus beneficios de Medicare. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 215 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro plan Cal MediConnect Usted tiene tres opciones para obtener su servicios de Medicare. Al seleccionar una de estas opciones, automáticamente terminará su participación en nuestro plan Cal MediConnect. 1. Usted puede cambiar a: Un plan de salud de Medicare, como un plan Medicare Advantage o Programas de cobertura total de salud para personas de la tercera edad (PACE) Esto es lo que tiene que hacer: Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 para inscribirse en un plan de salud de Medicare solamente. Si necesita ayuda o más información: Llame al Programa de consejería y apoyo para seguros de salud de California (HICAP) al 1-408-350-3200, de lunes a viernes de 8 am a 5 pm. Su inscripción en SCFHP Cal MediConnect se cancelará automáticamente cuando comience la cobertura de su plan nuevo. 2. Usted puede cambiar a: Medicare original con un plan de medicamentos de venta con receta de Medicare por separado Esto es lo que tiene que hacer: Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si necesita ayuda o más información: Llame al Programa de consejería y apoyo para seguros de salud de California (HICAP) al 1-408-350-3200, de lunes a viernes de 8 am a 5 pm. Su inscripción en SCFHP Cal MediConnect se cancelará automáticamente cuando comience la cobertura de su Medicare original. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 216 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO 3. Usted puede cambiar a: Medicare original sin un plan de medicamentos de venta con receta por separado NOTA: Si cambia a Medicare original y no se inscribe en un plan de medicamentos de venta con receta de Medicare por separado, Medicare puede inscribirle en un plan de medicamentos, a menos que usted le diga a Medicare que no se quiere inscribir. Usted solo debe abandonar la cobertura de medicamentos de venta con receta si obtiene cobertura de medicamentos de un empleador, sindicato o de otra fuente. Si tiene alguna pregunta sobre si necesita cobertura de medicamentos, llame al Programa de consejería y apoyo para seguros de salud de California (HICAP) al 1-408-350-3200, de lunes a viernes de 8 am a 5 pm. Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro plan Cal MediConnect Esto es lo que tiene que hacer: Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si necesita ayuda o más información: Llame al Programa de consejería y apoyo para seguros de salud de California (HICAP) al 1-408-350-3200, de lunes a viernes de 8 am a 5 pm. Su inscripción en SCFHP Cal MediConnect se cancelará automáticamente cuando comience su cobertura de Medicare Original. Cómo recibirá servicios de Medi-Cal Si deja nuestro plan Cal MediConnect, usted continuará recibiendo sus servicios de Medi-Cal a través de SCFHP a menos que seleccione otro plan para sus servicios de Medi-Cal. Sus servicios de Medi-Cal incluyen la mayoría de los servicios y soporte a largo plazo y los servicios de cuidado de salud del comportamiento.Si usted elije un plan diferente para sus servicios de Medi-Cal, usted debe avisarle a Health Care Options cuando usted solicite terminar su participación en nuestro plan Cal MediConnect. ? Llame a Health Care Options al 1-844-580-7272, de lunes a viernes de 8 a.m a 5 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077. Dígales que desea dejar SCFHP Cal MediConnect e inscribirse en otro plan administrado por Medi-Cal. Si no está seguro en qué plan quiere inscribirse, ellos le pueden explicar sobre otros planes que hay en su área. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 217 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro plan Cal MediConnect Cuando usted termine su participación con nuestro plan Cal MediConnect, usted recibirá una tarjeta nueva de identificación del miembro, un nuevo Manual del miembro, y un nuevo Directorio de proveedores y farmacias para su cobertura de Medi-Cal. E. Usted seguirá recibiendo sus servicios médicos y de medicamentos a través de nuestro plan Cal MediConnect, hasta que termine su participación Si usted deja SCFHP Cal MediConnect, podría pasar algún tiempo antes de que termine su participación y que comience su cobertura nueva de Medicare y Medi-Cal. Lea la página 215 para obtener más información. Durante este período de tiempo, usted seguirá recibiendo su cuidado de salud y medicamentos a través de nuestro plan. Usted deberá usar las farmacias de nuestra red para surtir sus recetas. Normalmente, sus medicamentos de venta con receta están cubiertos solamente si los surte en una farmacia de la red incluyendo nuestros servicios de farmacia de pedidos por correo. Si usted está hospitalizado el día en que termine su participación, generalmente su estadía en el hospital estará cubierta por nuestro plan Cal MediConnect hasta que le den de alta. Esto pasará incluso si su cobertura nueva de salud comienza antes de que le den de alta. F. Hay ciertas circunstancias en las que terminará su participación en nuestro plan Cal MediConnect Estos son los casos en los que SCFHP Cal MediConnect deberá terminar su participación en el plan: Si hay una interrupción en su cobertura de Medicare parte A y parte B. Si ya no reúne los requisitos para pertenecer a Medi-Cal. Nuestro plan es para personas que reúnen los requisitos para Medicare y Medi-Cal. Para ser miembro de SCFHP Cal MediConnect, debe mantener su elegibilidad con Medi-Cal y Medicare. Si pierde su margen completo de Medi-Cal, se le dará de baja de nuestro plan (para sus beneficios de Medicare) el primer día del siguiente mes y será cubierto por Medicare Original. Existe la posibilidad de que el Estado o Medicare lo dé de baja si se determina que ya no reúne los requisitos de Cal MediConnect. Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio. Si usted está fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 218 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO » Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro plan Cal MediConnect Si se muda o se va por un viaje largo, usted tiene que llamar a Servicios al miembro para averiguar si el lugar a dónde se muda o viaja está en el área de servicio de nuestro plan. Si le encarcelan. Si miente o retiene información sobre otros seguros que usted tenga para medicamentos de venta con receta. Si ya no califica para Medi-Cal o sus circunstancias han cambiado y usted ya no cumple con los requisitos del programa Cal MediConnect, puede continuar recibiendo sus beneficios de SCFHP durante un período adicional de un mes. Este plazo adicional le ayudará a corregir su información de elegibilidad si usted considera que todavía es eligible. Recibirá una carta de parte de nosotros acerca del cambio en su elegibilidad con las instrucciones para corregir su información de elegibilidad. Para seguir siendo miembro del programa SCFHP Cal MediConnect, debe calificar otra vez en el último día del período de un mes. Si no califica al final del período de un mes, se cancelará su inscripción en el programa SCFHP Cal MediConnect. Podremos hacer que usted deje nuestro plan por los siguientes motivos, solamente si primero recibimos permiso de Medicare y Medi-Cal: Si usted nos da información incorrecta intencionalmente al inscribirse en nuestro plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. Si usted se comporta continuamente de manera perjudicial y nos dificulta proporcionarle cuidado médico a usted y otros miembros de nuestro plan. Si deja que alguien más use su tarjeta de identificación para obtener cuidados médicos. » Si terminamos su participación por este motivo, Medicare podría pedir que el inspector general investigue su caso. G. Nosotros no podemos pedirle que deje nuestro plan Cal MediConnect por ningún motivo relativo a su salud Si le parece que se le ha pedido dejar nuestro plan por algún motivo relativo a su salud, usted debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar 24 horas del día, los siete días de la semana. Usted también debe llamar al Programa Ombuds de Cal MediConnect al 1-855-501-3077. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 219 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 10: Cómo terminar su participación en nuestro plan Cal MediConnect H. Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su participación en nuestro plan Si terminamos su participación en nuestro plan Cal MediConnect, debemos darle por escrito nuestros motivos por hacerlo. También debemos explicarle cómo usted puede presentar una queja sobre nuestra decisión de terminar su participación. Usted puede también leer en el Capítulo 9, Sección 10, página 207 la información sobre cómo presentar una queja. I. ¿Dónde puede obtener más información sobre cómo terminar su participación en el plan? Si tiene alguna pregunta o si quiere más información sobre cuándo podemos terminar su participación, usted puede: Llamar a Servicios al miembro al 1-877-723-4795. Llamar a Health Care Options al 1-844-580-7272, de lunes a viernes de 8 am a 5 pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077. Llamar al Programa de consejería y apoyo para seguros de salud de California (HICAP) al 1-408-350-3200, de lunes a viernes de 8 a.m a 5 p.m. Llamar al Programa Ombuds de Cal MediConnect al 1-855-501-3077. Llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 220 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 11: Avisos legales Contenido A. Aviso sobre las leyes .......................................................................................................222 B. Aviso sobre no discriminación ..........................................................................................222 C. Aviso sobre Medicare como pagador secundario y Medi-Cal como pagador de última instancia ................................................................................................................222 D. Aviso de acción ................................................................................................................222 ? E. Responsabilidad de terceros ............................................................................................223 F. Aviso de Prácticas de Privacidad .....................................................................................224 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 221 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 11: Avisos legales A. Aviso sobre las leyes Hay muchas leyes que se aplican a este Manual del miembro. Estas leyes pueden afectar sus derechos y responsabilidades, incluso si las leyes no se incluyen o se explican en este manual. Las leyes principales que se aplican a este manual son las leyes federales sobre los programas Medicare y Medi-Cal. Es posible que también se apliquen otras leyes federales y del estado. B. Aviso sobre no discriminación Toda compañía o agencia que trabaje con Medicare y Medi-Cal debe obedecer la ley. Usted no puede recibir un trato diferente por su raza, color, origen nacional, discapacidad, edad, religión o sexo. Si le parece que no le trataron justamente por cualquiera de estos motivos, llame a la Oficina de derechos civiles del Departamento de salud y servicios humanos al 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697. Usted también puede ir a http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información. C. Aviso sobre Medicare como pagador secundario y MediCal como pagador de última instancia A veces alguna otra persona tiene que pagar primero por los servicios que le proporcionamos a usted. Por ejemplo, si usted tiene un accidente de automóvil o se lesiona en el trabajo, el seguro o la Compensación laboral tiene que pagar primero. Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar el pago por los servicios cubiertos por Medicare cuando Medicare no es la entidad que tiene que pagar primero. El programa Cal MediConnect cumple con las leyes y reglamentos Estatales y federales relacionados con la responsabilidad legal de terceros, para servicios de salud proporcionados a beneficiarios. Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa MediCal sea el pagador de última instancia. D. Aviso de acción Debemos usar el formulario de Aviso de acción (NOA) para notificarle sobre una negación, cancelación, y atraso o modificación en beneficios. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar a nuestro plan, para los servicios de Medi-Cal, usted puede pedir una Audiencia al estado al mismo tiempo. Es posible que tenga que presentar una apelación con nuestro plan antes de poder pedir una Revisión médica independiente (IMR), excepto en algunos casos. Usted no tendrá que pagar por ninguno de estos procedimientos. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 222 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 11: Avisos legales E. Responsabilidad de terceros Usted debe indicar a SCFHP si se lesiona o se enferma por la falta o la negligencia de otra persona. SCFHP informará al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) acerca de su caso. Si otra fuente (un tercero) paga el costo de los Servicios, DHCS puede tener derecho a obtener un reembolso del tercero. Si DHCS no cubre estos costos, puede hacerlo SCFHP. DHCS tiene derecho a recuperar y solicitar al tercero el pago de los Servicios que le brindemos si: Se enferma o lesiona a causa de alguien más, como en un accidente automovilístico (o accidente responsabilidad legal de terceros) Se lesiona en el trabajo (compensación laboral) Existe una deuda (recuperación de bienes) Cuando DHCS tenga derecho a recuperar dinero debido a la acción de un tercero: Le proporcionaremos cualquier Servicio médicamente necesario en el momento en que se requieran los Servicios Nosotros informaremos a DHCS acerca de cualquier acción de un tercero si es de nuestro conocimiento Le pediremos al tercero que nos reembolse el valor de los Servicios prestados Usted deberá ayudarnos a obtener la información necesaria del tercero para poder obtener el pago respectivo Recuerde que: Si el tercero le paga el dinero, usted debe pagar a DHCS por los servicios que ya pagado por nosotros o ya dado a usted por nosotros El monto de su deuda con DHCS nunca será mayor que el monto que usted obtenga del tercero Este acuerdo comprende los servicios brindados en virtud de cualquier otro programa de atención médica estatal o federal, o en virtud de cualquier otro derecho contractual o legal, pero no se limita a cualquier servicio de atención médica brindado como resultado de un reclamo de baja o agravio (tal como un accidente automovilístico o compensación laboral) de un tercero. La otra cobertura es la principal y Medi-Cal es quien paga como último recurso. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 223 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 11: Avisos legales F. Aviso de Prácticas de Privacidad Con vigencia a partir del: 1 de septiembre de 2013 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELO CUIDADOSAMENTE. En este aviso utilizamos los términos “nosotros”, “nos” y “nuestro” para referirnos a Santa Clara Family Health Plan. Las leyes estatales y federales exigen a Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) que proteja su información médica. Debemos proporcionarle este Aviso que le indica cómo podemos usar y compartir su información. También le informa cuáles son sus derechos. Su información es personal y privada Obtenemos información sobre usted de las agencias federales, estatales y locales cuando es elegible para inscribirse en nuestro plan de salud. También obtenemos información de salud de sus proveedores de atención médica, clínicas, laboratorios y hospitales para poder Aprobar y pagar su atención médica. ¿Qué es la “información médica protegida”? Su información médica protegida (“PHI”) es la información médica que contiene identificadores, como su nombre, número de Seguro Social y otra información que revela quién es usted. Por ejemplo, su registro médico es PHI ya que incluye su nombre y otros identificadores. Nuestro personal sigue políticas y procedimientos que protegen su información médica, que nos ha sido proporcionada de forma oral, escrita o electrónica. Nuestro personal recibe capacitación que cubre maneras internas en que se puede usar la PHI oral, escrita y electrónica de los miembros o la manera en que se puede divulgar en la organización. Todo nuestro personal que pueda tener acceso a su información médica ha sido capacitado sobre las leyes de privacidad y seguridad de la información. El personal tiene acceso solo a la cantidad de información que necesitan para realizar su trabajo. Nuestros empleados también siguen prácticas, políticas y procedimientos internos para proteger cualquier conversación sobre su información médica. Por ejemplo, los empleados no tienen permitido hablar sobre su información en el elevador o en los pasillos. Los empleados también deben proteger cualquier documento escrito o electrónico que contenga su información médica en toda la organización. Nuestros sistemas de computadora protegen su PHI electrónica en todo momento por medio de varios niveles de protección por contraseña y tecnología de software. Las máquinas de fax, Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 224 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 11: Avisos legales impresoras, fotocopiadoras, pantallas de las computadoras, estaciones de trabajo, discos de medios portátiles que contienen su información se protegen cuidadosamente de otras personas que no deben tener acceso a la información. Los empleados deben asegurarse de que la PHI del miembro sea recogida de las máquinas de fax, impresoras y fotocopiadoras y que solo las personas que tienen acceso la reciban. Los dispositivos de medios portátiles que contienen PHI están codificados y deben tener protecciones de contraseñas aplicadas. La pantalla de la computadora debe estar bloqueada cuando los empleados están lejos de sus escritorios y oficinas. Las gavetas de las estaciones de trabajo y gabinetes que contienen PHI tienen candados seguros colocados en las mismas. Cambios al Aviso de Prácticas de Privacidad Debemos obedecer el Aviso que estamos usando ahora. Tenemos derecho a cambiar estas prácticas de privacidad. Cualquier cambio en nuestras prácticas se aplicará a toda su información médica. Si hacemos cambios requeridos por la ley, le daremos aviso. Cómo podemos usar y compartir su información Podemos usar y compartir su información únicamente para las operaciones de tratamiento, pago y atención médica. Parte de la información que usamos y compartimos incluye: Su nombre, Dirección, Detalles personales, Atención médica que se le ha proporcionado, El costo de su atención médica y Su historial médico. Algunas acciones que tomamos cuando actuamos como su plan de salud incluyen: Verificar si tiene cobertura, Aprobar, proporcionar y pagar los servicios, Investigar o iniciar procedimientos legales de los casos (como fraude), Comprobar la calidad de la atención que recibe, Asegurarnos que reciba toda la atención que necesita. Algunos ejemplos de por qué debemos compartir su información con otras personas involucradas en su atención médica son: ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 225 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 11: Avisos legales Para tratamiento: es posible que necesite tratamiento médico que deba ser Aprobado con anticipación. Compartiremos información con proveedores de atención médica, hospitales y otros, para asegurarnos de que reciba la atención que necesita. Para pago: utilicemos su PHI para pagar los reclamos de atención médica enviados a nosotros por su atención médica. Cuando hacemos esto, compartimos información con los proveedores de atención médica, clínicas y otros que nos envían facturas por su atención. Y es posible que enviemos las facturas a otras organizaciones o planes de salud para el pago. Para operaciones de atención médica: es posible que utilicemos la información de su registro médico para verificar la calidad de atención médica que usted recibe. Podemos usar esta información en auditorías, programas para evitar el fraude y el abuso, planificación y administración general. Para asociados comerciales: es posible que utilicemos o divulguemos su PHI a una compañía externa que nos ayude con el funcionamiento de nuestro sistema de salud. Otros usos de su información médica La siguiente es una descripción de otras maneras posibles en las que podríamos (y tenemos permitido) usar o divulgar su información médica protegida: Podríamos proporcionar la información médica a una agencia de supervisión de salud para actividades autorizadas por la ley. Las actividades de supervisión pueden incluir auditorías, investigaciones, inspecciones y acreditación o acciones disciplinarias. Estas actividades son necesarias para que el gobierno supervise el sistema de atención médica, los programas gubernamentales y el cumplimiento de las leyes de derechos civiles. Es posible que usted, su Médico, el hospital u otros proveedores de atención médica no estén de acuerdo si decidimos no pagar por su atención. Podemos usar su información médica para revisar estas decisiones. Podemos compartir su información médica con grupos que verifican cómo proporciona los servicios nuestro plan de salud. Podemos compartir información con las personas involucradas en su atención médica o con su representante personal. Debemos compartir su información médica con el gobierno federal cuando esté verificando cómo cumplimos las reglas de privacidad. Podemos compartir su información médica con organizaciones que obtengan, cuenten con un banco o reciban donaciones para el trasplante de órganos o tejidos. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 226 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 11: Avisos legales Podemos compartir su información médica sobre una enfermedad o lesión bajo de compensación del trabajador, después de recibir una solicitud escrita de su empleador, asegurador de compensación de trabajador o sus representantes. Podemos usar y compartir su información médica para ciertos tipos de investigación. Podemos divulgar su información para actividades de salud pública. Estas actividades pueden incluir, pero no se limitan a las siguientes: » Evitar o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades; » Reportar nacimientos y muertes; » Reportar abuso infantil o negligencia; » Reportar problemas con medicamentos y otros productos médicos; » Notificar a las personas sobre el retiro de productos que puedan estar utilizando; y » Notificar a una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad o puede estar en riesgo de contraer o transmitir una enfermedad o condición. Cuándo se necesita un permiso por escrito Si deseamos utilizar su información para cualquier propósito que no se menciona anteriormente, debemos obtener su permiso por escrito. Si nos da su permiso, puede retirarlo por escrito en cualquier momento. ¿Qué son sus derechos de privacidad? Tiene derecho a pedirnos que no usemos ni compartamos su información médica protegida. Le enviaremos un formulario para que lo llene y nos indique lo que desea. O bien, podemos llenar el formulario por usted. Es posible que no podamos aceptar su solicitud. Tiene derecho a pedirnos que nos comuniquemos con usted solamente por escrito o a una dirección diferente, a un apartado postal o por teléfono. Aceptaremos solicitudes razonables para proteger su seguridad, cuando sea necesario. Usted o su representante personal tiene derecho a obtener una copia de su información médica. Le enviaremos un formulario para que lo llene y nos indique de qué información desea una copia. Es posible que tenga que pagar los costos de las copias y el envío por correo de los registros. (Es posible que no le permitamos ver ciertas partes de sus registros por razones permitidas por la ley). Tiene derecho a solicitar que se cambie la información de su registro si no está completa o no es correcta. Le enviaremos un formulario para que lo llene y nos indique qué cambios desea. Podremos rechazar su solicitud si: ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 227 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 11: Avisos legales La información no es creada o guardada por SCFHP, o La información no es parte de un conjunto estándar de información que mantiene SCFHP, o La información ha sido recopilada para un caso judicial u otras acciones legales, o Consideramos que es correcta y completa. Le informaremos si aceptamos hacer los cambios que desea. Si no aceptamos realizar los cambios que desea, le enviaremos una carta indicándole porque. Puede pedirnos que revisemos nuestra decisión si no está de acuerdo con la misma. También podrá enviar una declaración indicando por qué no está de acuerdo con nuestros registros. Conservaremos su carta con su registro. Importante Tenga en cuenta que Santa Clara Family Health Plan no tiene copias completas de sus registros médicos. Si quiere ver, obtener una copia de, o cambia sus Registros médicos, comuníquese con su Médico o clínica. Cuando compartimos su información médica, tiene derecho a solicitar una lista que indique: Con quién compartimos la información, Cuándo la compartimos, Por qué razones y Qué información fue compartida. Esta lista no incluirá información que le hayamos proporcionado a usted, con su autorización o para operaciones de tratamiento, pago o del plan de salud. Tiene derecho a solicitar una copia impresa de este Aviso de Prácticas de Privacidad. Incumplimiento de privacidad Violación al Sistema de Seguridad se refiere a la adquisición no autorizada de información computarizada que compromete la seguridad, la confidencialidad o la integridad de la información personal de un Miembro que mantiene SCFHP. La adquisición de buena fe de la información personal de un Miembro por un empleado o agente de SCFHP para los fines de SCFHP no se considera una Violación al Sistema de Seguridad, siempre que la información personal no se utilice o esté sujeta a una divulgación adicional no autorizada. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 228 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 11: Avisos legales La Información personal se refiere al nombre o inicial del primer nombre y apellido del Miembro, en combinación con uno o varios de los siguientes elementos de información, cuando el nombre o los elementos de información no están codificados: 1) número de Seguro Social; 2) número de licencia de conducir o número de tarjeta de identificación de California; 3) número de tarjeta de crédito o débito o de cuenta, en combinación con cualquier código de seguridad, código de acceso o contraseña que permita el acceso a la cuenta financiera de una persona; 4) información médica o 5) información del seguro médico. La información personal no incluye la información que está disponible al público, que es legalmente disponible al público en general a través de los registros del gobierno federal, estatal o local. La Información médica se refiere a cualquier información relacionada con el historial médico, con una condición física o de salud mental o un tratamiento o diagnóstico médico realizado por un profesional de atención médica. La Información del seguro médico se refiere al número de póliza o de identificación de suscriptor del Miembro, cualquier identificador único que utilice una compañía de seguros médicos para identificar al Miembro o cualquier información incluida en el registro de solicitudes y reclamos de un Miembro, incluyendo cualquier registro de apelaciones. En caso de que una persona no autorizada adquiera información médica privada de los Miembros, SCFHP informará a los Miembros sobre la violación, tan pronto como sea posible, sin ningún retraso que no sea razonable y coherente con las necesidades legítimas del cumplimiento de la ley o de cualquier medida necesaria para determinar el alcance de la violación y restablecer razonablemente la integridad del sistema de información. El aviso sobre la violación a la seguridad que se proporcione a los Miembros deberá ser escrito en un lenguaje sencillo e incluir (por lo menos) el nombre y la información de contacto del Miembro, quien se supone razonablemente que ha sido víctima de la violación. El aviso debe incluir la siguiente información, si es posible determinarla en el momento de proporcionarlo: la fecha de la violación; la fecha en que ocurrió la violación; la fecha aproximada de la violación; o el posible período en que pudo ocurrir la violación. El aviso también debe incluir: la fecha del aviso; si el aviso se retrasó el aviso debido a la investigación de la entidad de cumplimento de la ley; una descripción general del incidente de violación; y los números de teléfono gratuitos y las direcciones de agencias de denuncia acreditadas, si la violación expuso un número de Seguro Social, un número de licencia de conducir o un número de tarjeta de identificación de California. A discreción de SCFHP, el aviso también puede incluir: información sobre lo que SCFHP ha hecho para proteger a los Miembros cuya información ha sido violada; y asesoría respecto a los pasos que el Miembro cuya información fue violada puede tomar para protegerse. El aviso de violación a la seguridad puede ser proporcionado por uno de los siguientes métodos: 1) aviso escrito; 2) aviso electrónico o 3) aviso sustituto. Se puede utilizar un aviso sustituto si SCFHP demuestra que el costo de dar aviso excedería el monto de doscientos cincuenta mil dólares ($250,000), o la cantidad de Miembros afectados a quienes se les debe ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 229 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 11: Avisos legales enviar el aviso excede de 500,000, o si SCFHP no cuenta con suficiente información de contacto de los Miembros. El aviso sustituto consiste en todo lo siguiente: 1) aviso por correo electrónico si SCFHP cuenta con una dirección de correo electrónico de los Miembros afectados; 2) publicación visible del anuncio en el sitio web de SCFHP y 3) notificación a los principales medios de comunicación del estado y a la Oficina de Seguridad de la Información de la Agencia de Tecnología de California. Si la violación afecta a más de 500 Miembros, SCFHP debe enviar una sola copia de la notificación de la violación a la seguridad al Fiscal General (excluyendo cualquier información de identificación personal). LAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS DE SCFHP PARA PRESERVAR MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS REGISTROS MÉDICOS ESTÁN DISPONIBLES Y SE PROPORCIONARÁN A SU SOLICITUD. ¿Cómo se puede comunicar con nosotros para usar sus derechos? Si desea usar cualquiera de los derechos de privacidad que se describen en este Aviso, llame o escríbanos a: Compliance and Privacy Officer Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 95008-6617 Número gratuito: 1-800-260-2055 Fax: 1-408-874-1970 TTY/TDD: 1-800-735-2929 Quejas Si considera que no hemos protegido su privacidad y desea quejarse, puede presentar una Queja, por teléfono o por escrito a: Compliance and Privacy Officer Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 95008-6617 Número gratuito: 1-800-260-2055 Fax: 1-408-874-1970 TTY/TDD: 1-800-735-2929 O bien, se puede comunicar con las agencias siguientes: Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 230 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 11: Avisos legales Privacy Officer California Department of Health Care Services 1501 Capitol Ave, MS0010 Sacramento, CA 95899 Teléfono: 1-916-440-7750 TTY/TDD: 1-877-735-2928 Fax: 1-916-440-7680 Correo electrónico: privacyofficer@dhcs.ca.gov Office for Civil Rights, Attention: Regional Manager Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services 90 Seventh St, Ste 4-100 San Francisco, CA 94103 Número gratuito: 1-800-368-1019 TTY/TDD: 1-800-537-7697 Fax: 1-415-437-8329 Use sus derechos con sin miedo No podemos quitarle sus beneficios de atención médica ni hacer nada para perjudicarlo de ninguna forma si presenta una queja, exige o hace uso de cualquiera de los derechos de privacidad de este Aviso. Preguntas Si tiene preguntas sobre este Aviso y desea más información, comuníquese con el Oficial de privacidad de SCFHP a la dirección y número de teléfono anteriores. Para obtener una copia de este Aviso en otros idiomas, Braille, letra grande o casete de audio o CD-ROM, llame o escriba a la Oficina de privacidad de SCFHP al número o a la dirección que se indicaron anteriormente. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 231 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes Actividades de la vida diaria (ADL): Lo que hace la gente en un día normal, como comer, ir al baño, vestirse, bañarse o cepillarse los dientes. Apelación: Una manera formal de cuestionar nuestra decisión si le parece que hemos cometido un error. Puede presentar una apelación para pedirnos cambiar una decisión de cobertura. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluyendo cómo presentar una apelación. Área de servicio: Un área geográfica en el que un plan de salud acepta miembros si el plan limita la participación dependiendo de donde vivan las personas. Para los planes que limitan qué médicos y hospitales usted puede usar, generalmente también es el área a donde puede ir para obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su membresía si se muda del área de servicio del plan. Asistente de salud en el hogar: Una persona que proporciona servicios que no requieren la capacitación de un enfermero o terapeuta con licencia, como ayuda para el cuidado personal (por ejemplo para bañarse, ir al baño, vestirse o hacer el ejercicio que ordene un proveedor). Los asistentes de salud en el hogar no tienen licencia de enfermería ni proporcionan tratamientos. Este no es su proveedor de IHSS. Audiencia imparcial ante el estado: Si su médico u otro proveedor pide un servicio de MediCal que nosotros no aprobamos, o decidimos dejar de pagar por un servicio de Medi-Cal que usted ya tiene, usted puede pedir una Audiencia imparcial ante el estado. Si la audiencia decide a su favor, nosotros debemos darle el servicio que usted solicita. Autorización previa: Aprobación necesaria para poder obtener ciertos servicios o medicamentos. Algunos servicios médicos de la red están cubiertos solamente si su médico u otro proveedor de la red obtienen autorización previa de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el cuadro de beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solamente si obtiene autorización previa de nosotros. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Lista de medicamentos cubiertos. Ayuda adicional: Un programa de Medicare que ayuda a personas de ingresos y recursos limitados a pagar medicamentos de venta con receta de Medicare parte D. La Ayuda adicional también se llama “Subsidio por bajos ingresos” o “LIS”. Ayuda pagada en espera: Usted puede seguir recibiendo sus beneficios mientras esté esperando una decisión de Nivel 1 o una Apelación ante el estado (Para más información, lea el Capítulo 9). Esta continuación de cobertura se llama “ayuda pagada en espera.” Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 232 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes Cal MediConnect: Un programa que le provee tanto los beneficios de Medicare como los de Medi-Cal, juntos en un plan de salud. Usted tendrá una tarjeta para todos sus beneficios. Cancelación de inscripción: El proceso de terminar su participación en nuestro plan. La cancelación de inscripción puede ser voluntaria (porque usted lo decide) o involuntaria (sin que usted lo decida). Centro de cirugía ambulatoria: Una institución que ofrece cirugía ambulatoria a los pacientes que no necesitan cuidado en un hospital y que no se espera que necesiten más de 24 horas de cuidado en la institución. Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): La agencia federal a cargo de Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS. Cobro de saldo: Una situación en la que un proveedor (como un hospital o un médico) cobra a un paciente por servicios una cantidad mayor que el costo compartido del plan. No permitimos que los proveedores le “cobren el saldo”. Como SCFHP Cal MediConnect paga todo el costo de sus servicios, usted no deberá recibir ninguna factura de los proveedores. Llame a Servicios al miembro si recibe alguna factura que no entienda. Coordinador de cuidados: La persona principal que trabaja con usted, con el plan de salud y con los proveedores que le dan cuidados, para asegurarse de que usted obtenga el cuidado que necesita. Cuidado de emergencia: Servicios cubiertos necesarios para tratar una emergencia médica, provistos por un proveedor capacitado para tratar una emergencia médica o de salud del comportamiento. Cuidado en instituciones de enfermería especializada (SNF): Cuidado y rehabilitación de enfermería especializada que se proporcionan de manera continua y diaria en una institución de enfermería especializada. Algunos ejemplos de cuidados de institución de enfermería especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas (IV) que puede aplicar una enfermera registrada o un médico. Cuidado necesario de urgencia: Cuidado que obtiene por una enfermedad, lesión repentina que no es una emergencia pero que requiere atención inmediata. Puede obtener cuidado necesario de urgencia de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o si no puede llegar a ellos. Cuota mensual: La porción de sus costos de cuidado de salud que usted tiene que pagar cada mes antes que los beneficios de Cal MediConnect tomen efecto. La cantidad de su cuota mensual depende de sus ingresos y recursos. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 233 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes Decisión de cobertura: Una decisión sobre qué beneficios cubrimos. Esto incluye las decisiones sobre servicios y medicamentos cubiertos o la cantidad que pagaremos por sus servicios de salud. El Capítulo 9 explica cómo pedirnos una decisión de cobertura. Departamento de cuidados de salud administrados (DMHC): El departamento del Estado en California que es responsable de regular los planes de salud. El DMHC ayuda a las personas en Cal MediConnect con las apelaciones y quejas sobre los servicios de Medi-Cal. El DMHC también hace las Revisiones médicas independientes (IMR). Departamento de servicios para el cuidado de salud (DHCS): El Departamento del estado en California que administra el Programa Medicaid (llamado Medi-Cal en California), generalmente es mencionado como “el Estado” en este manual del miembro. Determinación de la organización: El plan tomó una determinación sobre la organización, cuando el plan o uno de sus proveedores, toman una decisión en relación a la cobertura de servicios o cuánto tiene que pagar por servicios cubiertos. Las determinaciones de la organización son llamadas “decisiones de cobertura” en este manual. El Capítulo 9 explica cómo pedirnos una decisión de cobertura. Emergencia: Una emergencia médica es cuando usted o alguna otra persona con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que tiene síntomas médicos que necesitan atención médica inmediata para prevenir la muerte, pérdida de una parte del cuerpo o pérdida del funcionamiento de una parte del cuerpo. Los síntomas médicos pueden ser una lesión seria o un dolor intenso. Equipo de cuidados: Lea “Equipo de cuidado interdisciplinario.” Equipo de cuidado interdisciplinario (ICT o Equipo de cuidado): Un equipo de cuidado puede incluir médicos, enfermeras, consejeros u otros profesionales que lo ayudan a obtener el cuidado que usted necesita. Su equipo de cuidado también le ayudará a hacer un plan de cuidado. Equipo médico duradero (DME): Algunos artículos que su médico ordena para que usted use en casa. Por ejemplo, andadores, sillas de ruedas o camas de hospital. Especialista: Un médico que proporciona cuidado de salud para una enfermedad o una parte específica del cuerpo. Evaluación de salud: Una revisión del historial clínico del paciente y su condición actual. Se usa para determinar la salud del paciente y los cambios que podría tener en el futuro. Excepción: Permiso para obtener cobertura para un medicamento que normalmente no está cubierto o para usar un medicamento sin ciertas reglas y limitaciones. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 234 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes Farmacia de la red: Una farmacia que ha aceptado surtir recetas de miembros de nuestro plan. Las llamamos “farmacias de la red” porque han aceptado trabajar con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si usted las surte en una de nuestras farmacias de la red. Farmacia fuera de la red: Una farmacia que no ha aceptado trabajar para nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. La mayoría de los medicamentos que usted obtiene de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, salvo que se apliquen ciertas condiciones. Hogar para personas de la tercera edad o institución de enfermería: Un lugar que da cuidados a las personas que no pueden recibirlos en su hogar pero que no necesitan estar en el hospital. Hospicio: Un programa de atención y apoyo para ayudar a las personas que tienen un diagnóstico terminal a que vivan de manera cómoda. Un pronóstico terminal significa que una persona tiene una enfermedad terminal y se espera que viva seis meses o menos. Un miembro que tiene un pronóstico terminal, tiene el derecho a elegir los cuidados paliativos. Un equipo de profesionales y encargados del cuidado especialmente capacitados proporcionan atención integral para la persona, incluyendo las necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales. SCFHP debe entregarle una lista de proveedores de cuidados paliativos en su área geográfica. Ingresos de seguridad complementarios (SSI): Un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos o tienen 65 años o más de edad. Los beneficios SSI no son lo mismo que los beneficios del Seguro Social. Institución de enfermería especializada (SNF): Una institución de enfermería con personal y equipo que da cuidados de enfermería especializada y, en la mayoría de los casos, servicios de rehabilitación especializados y otros servicios de salud relacionados. Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF): Una institución que ofrece principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad, accidente u operación importante. Ofrece una variedad de servicios, incluyendo terapia física, servicios sociales o sicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional, terapia del habla y servicios de evaluación del entorno doméstico. Límites de cantidad: Un límite en la cantidad de un medicamento que puede tener. Los límites pueden ser sobre la cantidad del medicamento que cubrimos por receta. Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos): Una lista de medicamentos de venta con receta cubiertos por el plan. El plan elige los medicamentos de esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La Lista de medicamentos le dice si hay reglas que deba ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 235 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes seguir para obtener sus medicamentos. La Lista de medicamentos a veces se llama “formulario”. Manual del miembro y divulgación de información: Este documento, junto con su formulario de inscripción y todos los adjuntos, cláusulas adicionales u otros documentos seleccionados de cobertura opcionales, que explican su cobertura, nuestras responsabilidades y sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Medi-Cal: Este es el nombre del programa Medicaid en California. Medi-Cal es un programa operado por el estado y pagado por el gobierno federal y estatal, que ayuda a personas de ingresos y recursos limitados a pagar por servicios y respaldos a largo plazo y costos médicos. Cubre servicios y medicamentos de venta con receta adicionales que no tiene cobertura de Medicare. Lea el Capítulo 2 para información sobre cómo comunicarse con Medi-Cal. Médicamente necesario: Esto describe los servicios, suministros o medicamentos de venta con receta necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad o para mantener su estado de salud actual. Los servicios, suministros o medicamentos cumplen los estándares aceptados de prácticas médicas. Médicamente necesario hace referencia a todos los servicios cubiertos que son razonables y necesarios para proteger la vida, prevenir enfermedades severas o discapacidades importantes, o aliviar dolores graves mediante el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades, lesiones o heridas. Medicamento de marca: Un medicamento de receta que fabrica y vende la compañía que creó el medicamento. Los medicamentos de marca tienen los mismos ingredientes que las versiones genéricas de los medicamentos. Los medicamentos genéricos están hechos por otras compañías farmacéuticas. Medicamentos cubiertos: El término que usamos para describir todos los medicamentos de venta con receta cubiertos por nuestro plan. Medicamentos de la parte D: Lea “Medicamentos de Medicare parte D.” Medicamentos de Medicare parte D: Medicamentos que pueden tener cobertura de Medicare parte D. El Congreso excluyó específicamente ciertas categorías de medicamentos de la cobertura como medicamentos de la Parte D. Medi-Cal puede cubrir algunos de esos medicamentos. Medicamento genérico: Un medicamento de receta aprobado por el gobierno federal para usarse en lugar de un medicamento de marca. Un medicamento genérico tiene los mismos ingredientes que un medicamento de marca. Normalmente es más barato y funciona tan bien como el medicamento de marca. Medicare: El programa de seguro de salud federal para personas de 65 años de edad o más, los menores de 65 años con determinadas discapacidades y los que padecen de enfermedad Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 236 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes de los riñones en etapa terminal (por lo general, esto significa quienes tienen insuficiencia renal permanente y necesitan diálisis o trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de cuidado de salud Medicare a través de Medicare Original o un plan de cuidados administrados (lea “Plan de salud”). Medicare original (Medicare tradicional o Medicare de cobro por servicio): El gobierno ofrece Medicare original. Bajo Medicare original, sus servicios están cubiertos pagando a médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de salud las cantidades que fija el Congreso. Puede visitar a cualquier médico, hospital o proveedor de cuidado de salud que acepte Medicare. Medicare original tiene dos partes: Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico). Medicare original está disponible en todos los Estados Unidos. Si no quiere estar en nuestro plan, puede elegir Medicare original. Medicare parte A: El programa de Medicare que cubre la mayoría del cuidado médicamente necesario de hospital, institución de enfermería especializada, salud en el hogar y residencia para enfermos terminales. Medicare parte B: El programa de Medicare que cubre servicios (como pruebas de laboratorio, cirugías y consultas a médicos) y suministros (como sillas de ruedas y andadores) médicamente necesarios para tratar una enfermedad. Medicare parte B también cubre muchos servicios preventivos y exámenes. Medicare parte C: El programa de Medicare que permite a las compañías de seguros de salud privadas dar beneficios de Medicare a través de un plan de salud llamado Medicare Advantage. Medicare parte D: El programa de beneficios para medicamentos de venta con receta de Medicare. (Llamamos a este programa “Parte D” para abreviar). La Parte D cubre medicamentos de venta con receta, vacunas y algunos suministros para pacientes externos que no tienen cobertura de Medicare parte A o parte B, ni de Medi-Cal. SCFHP Cal MediConnect incluye Medicare parte D. Miembro (miembro de nuestro plan o miembro del plan): Una persona que tiene Medicare y Medi-Cal y es elegible para obtener servicios cubiertos, que está inscrita en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros para servicios de Medicare y Medi-Cal (CMS) y el estado. Miembro de Medicare-Medi-Cal (Doblemente elegible): Una persona elegible para cobertura de Medicare y de Medi-Cal. Un miembro de Medicare-Medi-Cal también se llama “beneficiario doblemente elegible.” Modelo de cuidado: Una estructura para procesos de gestión de atención y sistemas que permiten que el plan de salud brinde atención coordinada a personas inscritas en el plan Cal MediConnect. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 237 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes Nivel de costo compartido: Un grupo de medicamentos con el mismo copago. Cada medicamento de la Lista de medicamentos cubiertos está en uno de los 4 niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto será lo que usted pague por el medicamento. Ombudsman: Una oficina en su estado que le ayuda si tiene problemas con nuestro plan. Los servicios del ombudsman son gratuitos. Organización de mejora de la calidad (QIO): Un grupo de médicos y otros expertos en cuidado de salud que ayudan a mejorar la calidad del cuidado de personas con Medicare. El gobierno federal les paga para que controlen y mejoren el cuidado que se da a los pacientes. Lea el Capítulo 2 si quiere información para comunicarse con la QIO de su estado. Paciente interno: Un término utilizado cuando usted ha sido internado formalmente en el hospital, para recibir servicios médicos certificados. Si no fue internado formalmente, podría ser considerado aún como paciente externo y no como paciente interno, aunque pase la noche en el hospital. Parte A: Lea “Medicare parte A.” Parte B: Lea “Medicare parte B.” Parte C: Lea “Medicare parte C.” Parte D: Lea “Medicare parte D.” Plan de cuidados: Lea “Plan de cuidados individualizado.” Plan de cuidado individualizado (ICP o Plan de cuidado): Un plan para los servicios que usted recibirá y cómo los recibirá. Su plan puede incluir servicios médicos, servicios del comportamiento de salud y servicios y respaldos a largo plazo. Plan de cuidados para servicios opcionales (Servicios CPO): Servicios adicionales que son opcionales bajo su Plan de cuidados individualizado (ICP). La intención de estos servicios no es reemplazar los servicios y respaldos a largo plazo para los cuales usted ha sido autorizado a recibir bajo Medi-Cal. Plan de salud: Una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene coordinadores de cuidados, quienes le ayudan a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan juntos para darle la atención que usted necesite. Planes de Medi-Cal: Planes que cubren solamente los beneficios de Medi-Cal, como servicios y respaldos a largo plazo, equipo médico y transporte. No incluyen los beneficios de Medicare. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 238 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes Planes de programas integrales para personas de la tercera edad (PACE): Un programa que cubre los beneficios de Medicare y Medi-Cal para personas de 55 años o más que necesitan un nivel de cuidado más alto para vivir en el hogar. Programa de consejería y apoyo para seguros de salud (HICAP): Un programa que ofrece información gratuita y objetiva y orientación sobre Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con HICAP. Programa de servicios para personas de la tercera edad (MSSP): Un programa que ofrece Servicios en el hogar y Servicios proporcionados en la comunidad (HCBS) para personas elegibles para recibir Medi-Cal, que tengan 65 años o más, con discapacidades, como una alternativa en vez de ser colocado en un hogar de personas de la tercera edad. Prótesis y ortodoncia: estos son dispositivos médicos ordenados por su médico u otro proveedor de atención médica. Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a aparatos ortopédicos para el brazo, espalda y cuello; extremidades artificiales; ojos artificiales; y los dispositivos necesarios para reemplazar una parte o función interna del cuerpo, incluidos los suministros de ostomía y la terapia de nutrición enteral y parenteral. Proveedor de la red: “Proveedor” es el término general que usamos para médicos, enfermeras y otras personas que le dan servicios y cuidado de salud. El término también incluye hospitales, agencias de cuidado de salud en el hogar, clínicas y otros lugares que le dan servicios de cuidado de salud, equipo médico y servicios y respaldos a largo plazo. Tienen licencia o certificación de Medicare y del estado para proporcionar servicios de cuidado de salud. Les llamamos “proveedores de la red” cuando aceptan trabajar con el plan de salud y aceptan nuestro pago y no les cobran a nuestros miembros una cantidad adicional. Mientras usted sea miembro de nuestro plan, usted debe usar los proveedores de la red para obtener servicios cubiertos. Los proveedores también son llamados “proveedores del plan”. Proveedor fuera de la red o Institución fuera de la red: Un proveedor o institución que no es nuestro empleado, ni de nuestra propiedad, ni es operado por nuestro plan y no está contratado para proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. En el Capítulo 3 se explican los proveedores o instituciones fuera de la red. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 239 SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes Proveedor personal (PCP): Su proveedor personal es el médico u otro proveedor al que usted consulta primero para la mayoría de sus problemas de salud. Esta persona se asegura de que usted reciba el cuidado que necesite para mantenerse sano. Esta persona también puede hablar con otros médicos y proveedores de cuidado de salud sobre sus cuidados y le da preautorizaciones para verles. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe ver primero a su proveedor personal antes de ver a cualquier otro proveedor de cuidado de salud. Lea el Capítulo 3 si quiere información sobre cómo recibir atención de proveedores personales. Queja: Una declaración escrita o de palabra que afirma que usted tiene un problema o inquietud sobre sus servicios cubiertos o su cuidado Esto incluye cualquier inquietud sobre la calidad de su cuidado, los proveedores de nuestra red o las farmacias de la red. El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”. Reclamo: Una queja que usted hace sobre nosotros o sobre alguno de los proveedores o de las farmacias de nuestra red Esto incluye una queja sobre la calidad de su cuidado. Revisión médica independiente (IMR): Si negamos su petición de servicios médicos o tratamientos, usted puede presentar una apelación con nosotros. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión y su problema es sobre un servicio de Medi-Cal, usted puede pedirle al Departamento de cuidados de salud administrados de California que haga una IMR. Una IMR es una revisión de su caso hecha por médicos que no son parte de nuestro plan. Si la IMR decide en su favor, nosotros debemos darle el servicio o tratamiento que usted solicitó. Usted no paga por los costos de una IMR. Salud del comportamiento: Un término general que se refiere a la salud mental y los trastornos por el uso de sustancias. Servicios al miembro: Un departamento dentro de nuestro plan, responsable de responder a sus preguntas sobre su participación, beneficios, quejas y apelaciones. Lea el Capítulo 2 si quiere información sobre cómo comunicarse con Servicios al miembro. Servicios cubiertos: El término general que usamos cuando hablamos de todo el cuidado de salud, los servicios y respaldos a largo plazo, los suministros, los medicamentos de venta con receta y de venta libre, equipos y otros servicios cubiertos por nuestro plan. Servicios cubiertos por Medicare: Servicios cubiertos por Medicare parte A y parte B. Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo el nuestro, deben cubrir todos los servicios que cubre Medicare parte A y parte B. Servicios de soporte en el hogar (IHSS): Un programa de California que ofrece servicios de cuidado personal para personas que no pueden permanecer en sus hogares sin asistencia. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. 240 Para más información, visit www.scfhp.com. ? SCFHP Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes Servicios de rehabilitación: Tratamiento que obtiene para ayudarle a recuperarse de una enfermedad, accidente u operación importante. Lea el Capítulo 4 para conocer más sobre los servicios de rehabilitación. Servicios para adultos proporcionados en la comunidad (CBAS): Programa de servicios basados en una institución ambulatoria que ofrece cuidado de enfermería especializada, servicios sociales, terapias, cuidado personal, soporte y entrenamiento para la familia/persona que cuida al paciente, servicios de nutrición, transporte y otros servicios para miembros elegibles que cumplan con los criterios de elegibilidad aplicables. Servicios y respaldos a largo plazo (LTSS): Los servicios y respaldos a largo plazo son servicios que ayudan a mejorar una condición médica a largo plazo. La mayoría de estos le permiten quedarse en su hogar para que usted no tenga que ir a un hogar de personas de la tercera edad u hospital. Los LTSS incluyen los Servicios de soporte en el hogar (IHSS), Programa de servicios para personas de la tercera edad (MSSP), Servicios para adultos proporcionados en la comunidad (CBAS), e Instituciones de enfermería/Instituciones de cuidado sub-agudo (NF/SCF). Subsidio por bajos ingresos (LIS): Lea “Ayuda adicional”. Tratamiento progresivo: Una regla de cobertura que le exige que primero pruebe otro medicamento antes de que cubramos el medicamento que está pidiendo. ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.scfhp.com. 241 Oficina principal 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 95008-6617 1-877-723-4795 - Número gratuito 1-800-735-2929 - TTY De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.scfhp.com. © 2015, Santa Clara Family Health Plan. All rights reserved. H7890_11103S Accepted
