rEVISIÓN Infusión intraduodenal de levodopa Francesc Valldeoriola, Ana Cámara Resumen. En la enfermedad de Parkinson (EP) avanzada, el tratamiento farmacológico convencional por vía oral puede resultar insuficiente para controlar las complicaciones motoras asociadas a la enfermedad. Una de las causas implicadas en la génesis de las fluctuaciones motoras que se observan en la EP es la absorción errática de la medicación debida a un vaciado del contenido gástrico irregular o errático. En la actualidad se dispone de una terapia que permite la administración de levodopa directamente al duodeno de manera continua a través de un perfusor. La medicación se aplica a través de una sonda duodenal implantada a través de una gastrostomía endoscópica percutánea. Esta nueva forma de administración se ha comercializado con el nombre de Duodopa ®, que es una fórmula galénica de levodopa en suspensión micronizada en un gel espesante de carmelosa sódica. Se presenta en combinación de levodopa (20 mg/mL) y de un inhibidor de la dopadecarboxilasa, la carbidopa (5 mg/mL). La Duodopa se ha mostrado eficaz en la reducción del porcentaje de tiempo off y en la disminución de los períodos con discinesias incapacitantes. Esta terapia se ha mostrado también útil para aliviar determinados aspectos no motores asociados a la EP y presenta menos limitaciones en la indicación para pacientes con EP avanzados que las que existen habitualmente para la estimulación cerebral profunda. Si bien la terapia ha demostrado su eficacia, ésta no está exenta de complicaciones relacionadas con la disfunción del sistema de infusión o con la gastrostomía endoscópica percutánea. Palabras clave. Duodopa. Fluctuaciones motoras. Gastrostomía endoscópica percutánea. Infusión intraduodenal. Levodopa. Parkinson. Introducción El tratamiento más efectivo para mejorar los signos y síntomas asociados a la enfermedad de Parkinson (EP) es la levodopa [1-3]. Sin embargo, a medio y largo plazo, la limitación más notable que presenta este tratamiento es la aparición de fluctuaciones motoras y discinesias, que son consecuencia de la evolución de la enfermedad. La mayoría de los pacientes que reciben levodopa desarrolla este tipo de complicaciones al cabo de varios años de tratamiento, lo que comporta un notable impacto en su calidad de vida. A medida que las fluctuaciones motoras se intensifican, el tratamiento médico convencional resulta insuficiente para controlar de forma conveniente los síntomas. En fases más avanzadas, los problemas axiales, como trastorno de la marcha y del equilibrio, y el deterioro cognitivo toman el relevo a las complicaciones motoras como problema clínico más relevante [4]. Existe la teoría de que una estimulación más sostenida, menos pulsátil, de los agentes farmacológicos dopaminérgicos sobre las terminales nerviosas estriatales podría tener efectos clínicos beneficiosos www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (1): 41-48 que se plasmarían en la atenuación de las fluctuaciones motoras [5-7], si bien la evidencia es dudosa en cuanto a la mejoría de las discinesias [8]. En este sentido, existen diversas estrategias farmacológicas que pretenden lograr unos niveles plasmáticos de medicación más estables para así obtener unos niveles más constantes de dopamina en el estriado. Actualmente existen distintos tratamientos que se aplican en esta fase de la enfermedad, como la infusión de apomorfina subcutánea a través de una bomba de perfusión y la administración de levodopa directamente a nivel intestinal a través de una sonda enteral. La infusión intraduodenal continua de levodopa a nivel entérico permite evitar el vaciado gástrico errático y la consiguiente disminución en la absorción del fármaco. La evitación de la válvula pilórica reduce la variabilidad en la concentración plasmática de levodopa [9,10] y asegura un aporte estable al estriado, lo cual redunda en un incremento de los momentos en los que en el paciente tiene efecto la medicación antiparkinsoniana (fase on). La levodopa se administra disuelta en un gel a través de un sistema de infusión. Este sistema se ha comercializado con el nombre de Duodopa ®, Unidad de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurología. Institut de Neurociències. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona, España. Correspondencia: Dr. Francesc Valldeoriola. Institut de Neurociències. Hospital Clínic. Villarroel, 170. E-08036 Barcelona. Fax: +34 932 275 783. E-mail: fvallde@clinic.ub.es Aceptado tras revisión externa: 01.06.10. Conflictos de interés: En los últimos dos años, F.V. ha recibido honorarios, por cursos y ponencias, de Solvay Pharmaceuticals, Medtronic Ibérica, Boehringer Ingelheim, UCB Pharma, GlaxoSmithKline y Lündbeck. Pertenece al comité asesor de UCB Pharma y de Boehringer Ingelheim. Cómo citar este artículo: Valldeoriola F, Cámara A. Infusión intraduodenal de levodopa. Rev Neurol 2010; 51: 41-8. © 2010 Revista de Neurología 41 F. Valldeoriola, et al Tabla I. Criterios de inclusión y de exclusión para tratamiento con levo­ dopa en infusión continua intraduodenal. Criterios de inclusión Enfermedad de Parkinson avanzada Persistencia de una buena respuesta a levodopa Presencia de fluctuaciones que provoquen incapacidad Los tratamientos disponibles en terapia oral se han probado exhaustivamente sin resultados óptimos Ausencia de enfermedades asociadas que limiten la supervivencia o la calidad de vida Ausencia de problemas cognitivos graves Ausencia de complicaciones psiquiátricas activas Buen apoyo de la familia/cuidadores Criterios de exclusión Hipersensibilidad a levodopa o carbidopa Demencia Glaucoma Insuficiencia grave hepática, renal o cardíaca Arritmias cardíacas graves Accidente cerebrovascular agudo reciente Contraindicaciones por efectos adrenérgicos: feocromocitoma, hipertiroidismo, síndrome de Cushing Contraindicaciones para la cirugía abdominal que es una fórmula galénica de levodopa en suspensión micronizada en un gel espesante de carmelosa sódica. Se presenta en combinación de levodopa (20 mg/mL) y de un inhibidor de la dopadecarboxilasa, la carbidopa (5 mg/mL). Se presenta en contenedores de 100 mL (levodopa 2.000 mg /carbidopa 500 mg) que se ajustan a un sistema portátil para la infusión intraduodenal (bomba CADD-LegacyDuodopa) a través de una sonda. La colocación de la sonda enteral se efectúa a través de la técnica de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). La indicación aprobada para esta terapia se ha establecido en el tratamiento de la EP avanzada con fluctuaciones motoras graves y discinesias en aquellos pacientes en los que las distintas combinaciones de medicamentos antiparkinsonianos convencionales no proporcionan resultados satisfactorios (Tabla I). Es necesaria una prueba previa con respuesta clínica positiva administrando la Duodopa mediante una sonda nasoduodenal transitoria (tres a cuatro días), si bien algunos autores han sugeri- 42 do recientemente que podría efectuarse un cambio rápido de polifarmacia oral a dosis equivalente de Duodopa sin necesidad de efectuar este período de prueba [11]. Las dosis diarias se componen de tres dosis ajustadas individualmente, la dosis matinal (100-200 mg de levodopa en 10-30 minutos), la dosis de mantenimiento (40-120 mg/h de levodopa) y una dosis adicional en función de la posible reaparición del fenómeno off (0,5 a 2 mL). Este fármaco se administra, por lo general, en monoterapia durante unas 16 horas diarias, ya que por la noche se aconseja retirar la bomba de infusión con la finalidad de no generar el fenómeno de tolerancia, y para evitar las posibles molestias derivadas del sistema de aplicación en la cama. Sin embargo, un estudio reciente ha mostrado que la infusión intraduodenal de levodopa durante las horas nocturnas no se asocia a fenómenos de tolerancia ni aumento de las discinesias o aparición de alucinaciones en pacientes con síntomas nocturnos, por lo que, en casos seleccionados, podría también utilizarse este tratamiento durante la noche [12]. Las primeras experiencias con infusión de levodopa fueron realizadas hace 35 años utilizando la vía intravenosa [13]. La estabilidad de los niveles plasmáticos durante la infusión se asoció con la mejoría inicial de las fluctuaciones motoras y progresiva mejoría de situaciones clínicas complejas, como los fenómenos on-off, aunque éstas mejoraron más tardíamente, lo que puede sugerir la existencia de modificaciones farmacodinámicas tras la infusión [14,15]. Se observó también que los pacientes sometidos a infusión de levodopa presentaban una mejoría de las fluctuaciones que persistía varios días después de retirar la infusión y volver a la pauta de tratamiento oral. Se creyó que esta forma de administración podría revertir los cambios inducidos por la estimulación pulsátil en los patrones de respuesta, al mantenerse el efecto terapéutico durante un tiempo tras la retirada de la infusión [16]. El hecho de que las infusiones de levodopa por vía intravenosa comportaban importantes dificultades prácticas propició el desarrollo de infusiones por vía enteral. En 1986 se publicaron los primeros casos de pacientes en los que se había aplicado una infusión de levodopa en una solución de ácido ascórbico al 2% a través de una sonda nasoduodenal conectada a un sistema de infusión portátil [17]. En comparación con el tratamiento convencional por vía oral, la infusión disminuyó la variabilidad de los niveles plasmáticos de levodopa y mejoró el porcentaje de tiempo on en un 47%. En 1993 se publicaron las primeras experiencias con infusión de levodopa en la nueva formulación en gel (Duodopa) a través www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (1): 41-48 Infusión intraduodenal de levodopa de un estudio que demostró una disminución del coeficiente de variación plasmática, desde el 45% en el tratamiento oral hasta sólo el 12% en la infusión con Duodopa [18]. Desde entonces hasta la actualidad, se han comunicado distintas series de pacientes valorando la eficacia de esta terapia en pacientes con EP complicada con fluctuaciones graves. Eficacia Un estudio abierto, aleatorizado, cruzado, de tres semanas de duración comparó la variabilidad en las concentraciones plasmáticas de levodopa, entre comprimidos de levodopa de liberación retardada y Duodopa en infusión, en 12 pacientes con EP con fluctuaciones y discinesias incapacitantes [19]. La variabilidad en los niveles levodopa alcanzó el 14% durante la infusión y el 34% con levodopa por vía oral. Los pacientes, durante la infusión, presentaron mayor tiempo on sin discinesias y menor tiempo off. Otro trabajo comparó la eficacia del tratamiento con Duodopa en monoterapia y el tratamiento oral convencional optimizado, en 24 pacientes con EP avanzada con fluctuaciones motoras [20]. Duodopa fue significativamente más eficaz que el tratamiento oral optimizado. Se objetivó un aumento del tiempo on entre 2-8 horas, con una ganancia media de 4,5 horas, desapareciendo prácticamente las situaciones de parkinsonismo moderado-grave. El tiempo off se redujo significativamente durante la infusión con respecto a la terapia oral. Otro estudio en 13 pacientes con un seguimiento máximo de 12 meses demostró también reducción del 50 al 11% del tiempo off durante el día tras tratamiento con Duodopa; las discinesias incapacitantes, que ocupaban el 13% del día cuando los pacientes tomaban tratamiento oral convencional, se redujeron a sólo el 3% del día tras instaurarse la nueva terapia [21]. Un estudio de eficacia a largo plazo, abierto y retrospectivo aportó datos de seguimiento de 28 pacientes tratados con Duodopa de cuatro a siete años [22]. Los pacientes se caracterizaron por la aparición temprana de la enfermedad y tiempo de evolución prolongado. La razón para perfusión estuvo en todos los casos relacionada con fluctuaciones motoras. Todos los pacientes experimentaron mejora después de la introducción de Duodopa. La media diaria de consumo de levodopa se redujo ligeramente en perfusión, en comparación con la terapia oral. Los beneficios en cuanto al aumento del porcentaje de tiempo on se mantuvieron hasta el final del período de seguimiento. Las valoraciones del estado motor efectuadas en vídeo indicaron una mejora www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (1): 41-48 sustancial del tiempo en que los pacientes estaban ‘en estado normal’ (on sin discinesias) en relación con su estado previo al tratamiento después de varios años de seguimiento, pero en menor cuantía que en los primeros meses tras la perfusión. Diversos trabajos han evaluado la mejoría de calidad de vida en pacientes con EP avanzada con fluctuaciones graves y discinesias tratados con infusión de Duodopa [23-27]. Se ha observado una importante reducción del tiempo off y de las discinesias incapacitantes en todos los pacientes con una mejoría en las actividades de la vida diaria y de las complicaciones motoras; también mejoraron de forma significativa diversos aspectos relacionados con la calidad de vida. En un reciente estudio prospectivo aleatorizado, abierto, observacional, se han comunicado los efectos de la infusión de Duodopa sobre los síntomas no motores asociados a la EP [25] utilizando la escala de síntomas no motores, junto con la escala unificada de Parkinson y escalas de calidad de vida. Los 22 pacientes analizados fueron seguidos durante seis meses, y se observó un efecto beneficioso sobre diversos síntomas no motores en la esfera gastrointestinal, urinaria, cardiovascular, así como en el sueño, la fatiga, la atención, la memoria y el dolor. Efectos positivos sobre síntomas no motores, como la ansiedad y los trastornos del sueño, se han observado también en otros estudios [21]. En nuestra experiencia, hemos constatado una mejoría de las actividades de la vida diaria en los pacientes que recibieron Duodopa, si bien el hallazgo más relevante fue la mejoría de las fluctuaciones motoras. Cabe destacar que el porcentaje de tiempo off se reduce de manera muy consistente y pasa a ocupar, en la mayoría de pacientes, menos del 10% del día en vigilia. Como es lógico, el tiempo en situación on se alarga considerablemente hasta ocupar la mayor parte del día. El porcentaje de on con discinesias aumenta levemente tras la intervención, lógicamente, al aumentar el tiempo total en on, si bien se reduce el tempo que los pacientes sufren discinesias realmente molestas, es decir, se reduce su intensidad. Este hecho demuestra que las fluctuaciones motoras pueden atenuarse con infusión intraduodenal de levodopa. Se observó también mejoría del sueño nocturno, aunque la infusión se detiene a la hora de acostarse. Sin embargo, dos pacientes con síntomas nocturnos muy intensos requirieron infusión de 24 horas con el fin de mejorar la calidad del sueño. En estos dos casos, la infusión fue bien tolerada, sin que se observaran fenómenos de tolerancia. Se pudo verificar en algunos casos una mejoría del dolor y la ansiedad asociados a los períodos off. 43 F. Valldeoriola, et al Duodopa frente a estimulación cerebral profunda No existe hasta el presente ningún estudio comparativo donde se evalúe directamente la eficacia y seguridad del tratamiento con Duodopa en relación con la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico o del globo pálido interno. Por tanto, la información de que disponemos no permite determinar los criterios e indicaciones que deberían seguirse para indicar una u otra alternativa de tratamiento con suficiente validez científica. No obstante, pueden definirse algunas opiniones derivadas de la experiencia clínica. La infusión continua de levodopa es, en diferentes aspectos, competitiva con la estimulación cerebral profunda, pero en nuestra experiencia hemos observado que la edad avanzada es un factor mucho menos limitante. Asimismo, algunos pacientes con determinados síntomas residuales en la fase on, que no son buenos candidatos para cirugía funcional, pueden ser aceptados para tratamiento con Duodopa. Además, esta terapia tiene la ventaja de aplicarse en monoterapia, lo cual puede resultar particularmente beneficioso en pacientes que presentan problemas psiquiátricos o conductuales derivados del uso de agonistas dopaminérgicos o en pacientes con deterioro cognitivo incipiente. En este sentido, se han publicado dos casos clínicos de pacientes que mejoraron cognitivamente tras infusión enteral con levodopa, lo cual se correlacionó con mejoría en las funciones ejecutivas, corrección de los períodos off prolongados y eliminación de medicación que potencialmente puede inducir estados psicóticos [28]. La Duodopa no está contraindicada, como es obvio, en pacientes con lesiones estructurales cerebrales que harían inviable la cirugía para estimulación cerebral. Para ambos tratamientos es preciso la existencia de un apoyo suficiente por parte de la familia y los cuidadores del paciente. Complicaciones de la terapia En la mayoría de estudios publicados, es escaso el espacio que se dedica a comentar las complicaciones o efectos adversos derivados de esta terapia que, sin embargo, no son en absoluto despreciables. En algunos estudios [22] se reconoce la existencia de numerosos problemas técnicos relacionados con la disfunción del sistema de infusión o con complicaciones relacionadas con la PEG que llegaron a requerir de ingreso hospitalario. También se describe la existencia de problemas relacionados con el sistema de infusión intraduodenal que llevaron a 44 la realización de estudios radiográficos o de nuevas endoscopias digestivas para reposicionar la sonda. En concreto, cuatro de los 28 pacientes analizados precisaron más de 10 exploraciones radiológicas durante el período de seguimiento (media de 44 meses) y más de la mitad de pacientes requirieron entre 5 y 10 exploraciones (en total se precisaron 162 exploraciones radiológicas). La mayoría de pacientes precisó también nuevos procedimientos endoscópicos, y la causa más frecuente fue la mala colocación de la sonda en el duodeno. Seis pacientes abandonaron la infusión, volviendo a la terapia oral, ya que dos de ellos evidenciaron signos clínicos sugestivos de atrofia multisistémica, tres desarrollaron demencia y uno lo suspendió por falta de eficacia. El grupo de Uppsala ha publicado una revisión estructurada de los registros médicos de pacientes con EP avanzada que habían recibido Duodopa durante períodos variables de tiempo hasta un máximo de 10 años [29]. Los 65 pacientes incluidos sufrían fluctuaciones motoras o discinesias y presentaban una EP avanzada o muy avanzada. Se estimó que el 75% de los pacientes había permanecido en infusión enteral de levodopa por lo menos dos años, y un 50% recibió infusión durante al menos seis años. Las 22 suspensiones del tratamiento se asociaron con la muerte de algunos de los pacientes (no relacionadas aparentemente con la terapia), empeoramiento del parkinsonismo, eventos adversos relacionados con el sistema de infusión o la sonda intestinal y existencia concurrente de otra enfermedad. Los signos y síntomas enumerados como efectos adversos fueron: trastornos psiquiátricos, como ansiedad, depresión, alucinaciones, confusión; y trastornos asociados a la EP, como distonía y congelación de la marcha. Se observó un promedio de casi dos eventos adversos relacionados con el dispositivo por paciente al año. La dislocación del tubo desde el intestino delgado al estómago fue la complicación más frecuente. Los autores comentan que la incidencia de complicaciones asociadas al dispositivo se podría reducir con el paso de los años; sin embargo, los problemas relacionados con el dispositivo fueron motivo de suspensión del tratamiento en once pacientes. Se realizaron autopsias en tres de los siete pacientes que fallecieron, sin que se observase la existencia de alteraciones en la pared gástrica, duodenal o en el yeyuno. En un estudio en nueve pacientes con seguimiento de 18 meses, se notificaron 15 roturas de la sonda externa de infusión y 11 endoscopias para recambio del tubo intestinal. Se comenta que en tres pacientes la sonda interna desconectada fue expelida por vía anal [26]. www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (1): 41-48 Infusión intraduodenal de levodopa Se han notificado casos en los que pacientes en tratamiento con Duodopa han desarrollado neuropatía axonal y encefalopatía, lo cual se ha relacionado con déficit de cobalamina [30]. En una de las series publicadas, un paciente desarrolló síndrome de Guillain-Barré mientras recibía esta terapia [23]. Por último, se ha publicado el caso de un paciente, con elementos depresivos previos a la instauración del tratamiento, que se suicidó durante la terapia con Duodopa [31]. Es interesante remarcar que algunos trabajos han mostrado una baja tasa de aparición de complicaciones psiquiátricas tras infusión intraduodenal de levodopa incluso en pacientes muy avanzados, con deterioro cognitivo o con antecedentes de psicosis asociada a fármacos dopaminérgicos [21], e incluso utilizando dosis equivalente de medicación mayores a las utilizadas en polifarmacia oral [27]. Este hallazgo puede venir determinado por el hecho del uso en monoterapia de Duodopa, lo que permite retirar los agonistas dopaminérgicos u otros fármacos antiparkinsonianos asociados con la aparición de complicaciones psiquiátricas. En este sentido, uno de nuestros pacientes, afecto de una grave ludopatía, fue tratado con Duodopa en monoterapia, retirándose el tratamiento con agonistas dopaminérgicos. Tras un seguimiento de seis meses no ha vuelto a presentar problemas de juego patológico. Describimos a continuación los eventos observados en nuestra serie de pacientes seleccionados para esta terapia entre noviembre de 2006 hasta abril de 2010. De los 34 pacientes incluidos como candidatos a recibir este tratamiento, cuatro decidieron abandonarlo durante el ingreso hospitalario durante la fase de prueba con la sonda nasoduodenal. Como causa de abandono, dos pacientes decidieron no continuar con el tratamiento por criterios de tipo personal, tres tratamientos se retiraron por falta de eficacia y en un paciente por aparición de alucinaciones y confusión. Entre los pacientes que iniciaron la infusión de Duodopa tras la PEG, tres murieron durante el período en que esta terapia fue instaurada. Las causas de muerte fueron: hipertensión intracraneal por crecimiento de un glioblastoma multiforme en un paciente, sepsis de probable origen urinario en una paciente y de causa desconocida en el tercer caso. Ocho pacientes no siguen en la actualidad con el tratamiento por haber presentado en algún momento efectos adversos (en cinco pacientes), falta de eficacia a largo plazo (dos pacientes) o falta de aceptación del dispositivo desde el punto de vista estético (un paciente). Por lo tanto, en la actualidad existen 19 pacientes que continúan con Duodopa www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (1): 41-48 Figura 1. Úlcera lineal por decúbito de la sonda duodenal (a). Se observa el trayecto de la sonda duodenal, que está totalmente incluida en el interior de la mucosa de la cara superior-posterior antral (b). a b en nuestro centro. En 32 de ellos, las complicaciones se relacionaron con el dispositivo de infusión; en 29 ocasiones hubo complicaciones asociadas al tratamiento farmacológico; y en 24 casos se observaron en relación con la PEG. Para su mejor comprensión, hemos clasificado en tres apartados las complicaciones observadas en pacientes en tratamiento con Duodopa. – Complicaciones relacionadas con la PEG: úlcera duodenal, granuloma, dolor abdominal, infección de la estoma. – Complicaciones relacionadas con el dispositivo: migración de la sonda interna, acodamientos, recambio de conectores, daño de la bomba de perfusión, recambio o recolocación de la sonda interna. – Complicaciones relacionadas con el tratamiento: confusión o trastorno del comportamiento, alucinaciones y aumento de las discinesias. Relacionadas con la PEG Úlcera de la mucosa intestinal por decúbito de la sonda Dos pacientes presentaron úlcera duodenal por decúbito (Fig. 1). En ambos casos esta complicación motivó la suspensión del tratamiento con Duodopa, retirada de la sonda interna e inicio de terapia farmacológica. Al cabo de dos meses se reinició tratamiento con Duodopa en ambos casos tras comprobarse que la úlcera estaba curada. Granuloma del estoma Se trata de protuberancias epidérmicas periestomales, por irritación cutánea persistente. En oca- 45 F. Valldeoriola, et al Figura 2. Se observa una complicación relativamente frecuente, como es el pliegue, doblamiento o kink de la sonda interna en el intestino. familiares en cuanto a las medidas higiénicas para evitar infecciones de repetición. Relacionadas con el dispositivo siones puede sangrar. Recomendamos extremar las medidas de higiene, cambiar el punto de apoyo de la sonda y, en el caso de sangrado, desinfectar con povidona yodada durante unos días. No suele ser doloroso. Dolor abdominal Es una complicación poco frecuente. En nuestra serie, dos pacientes presentaron dolor abdominal tras la implantación de la PEG, que remitió al cabo de varios días con analgesia. Un paciente presentó dolor abdominal por migración del disco interno a mucosa. Un paciente presentó dolor abdominal intermitente sin que el estudio endoscópico mostrase alteraciones. El dolor fue desapareciendo progresivamente. En cualquier caso, la aparición de dolor abdominal requiere que se explore detenidamente al paciente y se descarte la posibilidad de complicaciones graves, como un neumoperitoneo o una peritonitis. En ocasiones es necesario practicar una revisión fibrogastroscópica urgente para descartar la existencia de ulceraciones de la mucosa. Infección del estoma La observamos en ocho casos. Requiere tratamiento antibiótico y refuerzo de educación a pacientes y 46 La necesidad de recambio de conectores es frecuente. La causa más común es la fuga del contenido gástrico al exterior debido a la desconexión de los conectores por desgaste de las piezas. Los pacientes deben estar informados de que es un problema de fácil solución y de que la actuación rápida puede evitar complicaciones mayores, como migración de la sonda interna. En ocasiones, la sonda interna puede plegarse o doblarse (kinking, en inglés) por efecto del peristaltismo intestinal (Fig. 2). Con ello, la sonda se obtura y la medicación no puede fluir normalmente, con lo que el paciente entra en situación off por ausencia de efecto de la levodopa. Normalmente, el perfusor sonará con unos pitidos de alarma indicando que no fluye normalmente la medicación. Para solucionar el problema, puede administrarse domperidona, que aumenta el peristaltismo, con la finalidad de que la sonda retorne a su forma normal ayudada por los movimientos intestinales, y limpiar la sonda inyectando agua. Es frecuente que el paciente deba acudir a su centro hospitalario para que se pueda efectuar una completa limpieza y movilización de la sonda [32] que permita la solución del problema. En ocasiones es necesaria la recolocación endoscópica de la sonda. Otra complicación derivada del dispositivo es la migración de la sonda interna, la cual es poco frecuente. Las causas a las que cabe atribuir este problema son desconexión de la sonda interna por desgaste de los conectores, o bien excesiva presión al realizar la higiene, ya que puede desplazar la sonda interna hacia el interior del estómago. Esta complicación requiere la extracción endoscópica de la sonda interna y colocación de una nueva sonda. En la tabla II se comentan algunos aspectos prácticos relevantes para los pacientes que son portadores de una PEG para administración enteral de levodopa. Relacionadas con el tratamiento La complicación más frecuente fue el aumento de la duración de las discinesias en las fases iniciales del tratamiento durante el período de ajuste de dosis. En 20 de los 30 pacientes que iniciaron la terapia se requirieron ajustes de dosis por este motivo. Cuatro pacientes presentaron confusión leve durante el inicio del tratamiento, que requirió también un ajuste de la dosis de medicación. Presenta- www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (1): 41-48 Infusión intraduodenal de levodopa ron alucinaciones leves cuatro pacientes que tenían historia de trastorno psiquiátrico previa. En estos casos se requirieron ajustes de dosis o administración de dosis bajas de antipsicóticos atípicos. En cuatro pacientes hemos detectado discinesias de predominio nocturno o vespertino que aparecían inmediatamente después de desconectar el dispositivo de infusión, a la hora de acostarse o cuando el cartucho se retira, y que mejoraban con dosis adicionales de levodopa (dosis extra). En estos pacientes se producía un empeoramiento después de la reducción de la dosis de infusión continua. La intensidad de las discinesias fue importante en estos casos, con presencia de dolor, movimientos rítmicos de las piernas y fenómenos distónicos. Por las características reseñadas, estas discinesias fueron catalogadas como de tipo bifásico (final de dosis), siendo de manejo muy complicado. En general, estos pacientes no sufrían este tipo de discinesias antes de la infusión. Finalmente, hemos observado dos pacientes que han desarrollado síntomas sensitivos en las extremidades inferiores sugestivos de un proceso neuropático, y que neurofisiológicamente se han diagnosticado como neuropatía mixta axonal. Estos dos pacientes siguen en la actualidad con la terapia, habiéndose iniciado tratamiento empírico con vitamina B12 por vía parenteral por las posibles implicaciones del déficit de cobalamina en relación con esta complicación [28]. Conclusiones La Duodopa se ha aplicado hasta la fecha en pacientes con EP avanzada con presencia de complicaciones motoras resistentes al tratamiento farmacológico por vía oral. La Duodopa se ha mostrado eficaz en la reducción del porcentaje de tiempo off y en la disminución de los períodos con discinesias incapacitantes [33]. Esta terapia se ha mostrado también útil para aliviar determinados aspectos no motores asociados a la EP. Se ha indicado también la mejora de numerosos aspectos relacionados con la calidad de vida. La Duodopa presenta menos limitaciones en la indicación para pacientes con EP avanzados que las que existen habitualmente para la estimulación cerebral profunda. En cuanto a las complicaciones, cabe decir que son especialmente frecuentes aquéllas derivadas de la PEG y del dispositivo, lo cual ocasiona la necesidad de realizar exploraciones complementarias endoscópicas y radiológicas para corregir los problemas surgidos [34]. En un futuro, deberían mejorarse determina- www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (1): 41-48 Tabla II. Recomendaciones generales para los pacientes en tratamiento con Duodopa. Extremar en todo momento la higiene y los cuidados del estoma. La limpieza con agua y jabón resulta suficiente para evitar complicaciones infecciosas. El estoma debe mantenerse bien seco y destapado El soporte externo debe colocarse a 2 mm de la piel y comprobar que la tensión del tubo no sea ni excesiva ni floja No se debe rotar la sonda Si el estoma cambia de aspecto y aparece enrojecimiento, inflamación, calor, dolor o supuración, se debe consultar al médico Extremar la limpieza bucal El perfusor de Duodopa informa con una alarma si existen problemas de funcionamiento (tecla atascada, errores o golpes por error del dispositivo). En tal caso, se debe consultar inmediatamente con el médico Evitar coger cosas pesadas No limitar vestuario. Usar tejidos sean naturales (algodón, lino…) y evitar las fibras sintéticas Apoyo psicológico para la aceptación del dispositivo dos aspectos técnicos que mejoren la tolerabilidad de la terapia, así como sopesarse la introducción de mejoras en el ámbito estético. Bibliografía 1. Cotzias GC, Van Woert MH, Schiffer LM. Aromatic amino acids and modification of parkinsonism. 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This new form of administration has been marketed under the name of Duodopa ®, which is a pharmaceutical form of levodopa in a micronised suspension in a thickening gel consisting of sodium carmelose. It is presented in combination with levodopa (20 mg/mL) and a dopa decarboxylase inhibitor, carbidopa (5 mg/mL). Duodopa has proved to be effective in reducing the percentage of off time and in diminishing the periods with disabling dyskinesias. This therapy has also proved to be useful for relieving certain non-motor aspects associated with PD and presents fewer limitations regarding indication for advanced PD patients than those that usually exist for the case of deep brain stimulation. Although the therapy has proved to be effective, it is not free of complications arising from malfunctioning of the infusion system or in relation to the percutaneous endoscopic gastrostomy. Key words. Duodopa. Intraduodenal infusion. Levodopa. Motor fluctuations. Parkinson. Percutaneous endoscopic gastrostomy. 48 www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (1): 41-48