Cáncer de pulmón - Revista de Patología Respiratoria
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MESA ENFERMERÍA Cáncer de pulmón S. Álvarez DUE. Fundación Jiménez Díaz. Capio INTRODUCCIÓN El cáncer de pulmón o carcinoma broncogénico, es la enfermedad resultante del crecimiento anormal de las células en el tejido pulmonar. Este crecimiento generalmente maligno puede derivar en metástasis e invasión a otros tejidos del cuerpo. Los signos y síntomas son generalmente inespecíficos. La tos y la hemoptisis suelen indicar crecimiento intrabronquial. Otros indican invasión a espacios o estructuras adyacentes, como al mediastino con disfonía o el síndrome de vena Cava. Dolor torácico, disnea o síndrome de Homer indican afectación a diafragma, pleura o pared costal. Más raramente pueden debutar con dolor óseo, hepatomegalia, hemiparesias o convulsiones, indicativos de metástasis a distancia; o con síndrome paraneoplásico como neuropatías, síndrome de Cushing o osteoartropatías. Incluso y cada vez es más frecuente que aparezcan como hallazgo casual en una radiografía rutinaria. Como causa principal indiscutible está el tabaquismo, siendo el 95% de los pacientes fumadores o ex fumadores. Otros factores condicionantes pueden ser el factor endógeno: genética y sexo (las células del pulmón de las mujeres parecen más sensibles a contraer cáncer de pumón; es más probable cuando se tienen antecedentes personales y familiares; la elevación de ciertas enzimas como la AHH, arilhidrocarburohidroxilasa, o existencia de oncógenos); la exposición a gas Radón (gas radiactivo procedente de la degradación del Uranio, es invisible, inodoro y no tiene sabor); asbestos (casi erradicada su utilización como material de construcción, da lugar al mesotelioma), contaminación (el cáncer de pulmón es más frecuente en ciudad que en zonas rurales entre fumadores del mismo número de cigarrillos, por humo de motores de explosión, brea, partículas radiactivas..) o tabaco como fumador pasivo, cicatrización previa asentándose en zonas previamente dañadas por bronquitis crónica, tuberculosis, bronquiectasias, fibrosis pulmonar, infecciones pulmonares, esclerodermia… La incidencia de la enfermedad ha ido en aumento a lo largo del siglo XX, duplicándose cada 15 años, mayoritariamente en países desarrollados. Aunque la tasa de mortalidad en hombres de países occidentales va disminuyendo, entre las mujeres va aumentando, debido al número en aumento de nuevos fumadores en este grupo. Suele afectar a personas entre 60-65 años, siendo menos del 15% los afectados menores de 30 años. La clasificación más habitual se realiza en función del tamaño de sus células y es en dos tipos fundamentales: de células pequeñas o microcítico (crece rápidamente y suele aparecer en bronquios principales), y no microcítico. Este último a su vez 48 puede ser de células escamosas o epidermoide (generalmente comienza en un bronquio central); adenocarcimoma (suele ser periférico, es el tipo más frecuente entre los no fumadores), de células grandes (son células poco diferenciadas y dan metástasis tempranas). Esta distinción va a condicionar en gran medida el tratamiento a seguir. El metastásico (cuyo tumor principal se encuentra en otro órgano). DIAGNÓSTICO Clínica: población de riesgo, fumador, mayor de 45 años; tos, hemoptisis, dolor torácico, disminución de peso, disfonía, inflamación de cuello y cara. Radiología: en una radiografía simple se pueden ver alteraciones hasta entre un 70-88% de los casos: visualización del tumor, atelectasias, adenopatías, ensanchamiento del mediastino, nódulo pulmonar, masa pulmonar o neumonía, cavitación o bulla, metástasis pulmonares, condensación del vértice pulmonar, destrucción ósea, linfagitis carcinomatosa, derrame pleural. TAC: aporta información complementaria que ayudan a evaluar las características de la lesión y determina el grado de extensión, la afectación de las adenopatías, cavitación, calcificación; la afectación de la pared y la extensión del tumor a estructuras colindantes. Es relevante para elegir el método de obtención de la muestra. Broncoscopia: es una de las exploraciones más importante en el diagnostico del cáncer del pulmón. Tiene una rentabilidad hasta del 93% de los casos en tumores visibles, y del 50% en los que no lo son. Aporta: visualización directa del tumor., determina el grado de extensión y la localización del mismo, por tanto concreta la resecabilidad o no del mismo dependiendo de la distancia a la Carina. Se pueden obtener: - Biopsias: tanto del tumor como transbronquiales. - Cepillados. - BAS: broncoaspirados. - BAL: lavado broncoalveolar. - Punciones transbronquiles o transcarinales, del que se extrae material de las adenopatías. Esta técnica aumenta la rentabilidad si se realiza con ecobroncoscopia. Esputo: es un método sencillo, no invasivo y económico, se utiliza en combinación de otras técnicas o cuando el estado del paciente desaconseja otros procedimientos. Aumenta la rentabilidad cuando se hacen seriados, recogiendo preferentemente el primero de la mañana. También se puede inducir con nebulización de suero salino al 20%. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 SUPL. 1 - ABRIL 2010 Mediastinoscopia: aporta visualización directa del mediastino anterior a través de incisión paraesternal; de los ganglios hiliares contralaterales y la toma de biopsias. Si son positivos también es criterio de inoperabilidad. Citología: Se pueden hacer estudios histológicos de muestras recogidas en distintos procedimientos, de esputo, del cepillado procedente de una broncoscopia, del líquido pleural procedente de un toracocentesis y de la muestra de una PAAF de tumores periféricos. Biopsias: bronquial o transbronquial, procedente de una BCR; de ganglios por mediastinoscopia, percutánea de ganglios palpables; de ganglios escalenos; de biopsia percutánea, transparietal o transpleural (con control radiológico). Isotopos radiactivos. Perfusión pulmonar, gammagrafía con Galio 67, tomografía por emisión de positrones (PET) esta prueba es muy interesante en etapas tempranas, para valorar ganglios linfáticos. Estudio de extensión: - Metástasis óseas: gammagrafía ósea, radiografía simple, biopsia de cresta iliaca. - Afectación hepática: ecografía hepática, TAC abdominal. - Afectación cerebral: estudio del líquido cefalorraquídeo, TAC cerebral. Pruebas complementarias: hemograma, bioquímica, marcadores tumorales, pruebas de función respiratorias, gasometría arterial y estudio de coagulación. DIAGNÓSTICO PRECOZ La prevención primaria a través del abandono del hábito tabáquico junto a la detección precoz de la enfermedad, representan las medidas de control de carcinoma broncogénico más importante. De ahí la insistencia en las medidas antitabaco de los últimos tiempos y el screening en la población de riesgo con control radiográfico, aunque la eficacia de esta última medida, sobre la reducción de la mortalidad de la enfermedad, está aún por demostrar. ESTADIO Por muchas razones, sobre todo para comparar resultados del tratamiento es imprescindible la utilización de un método uniforme TNM para la determinación del estadio en función de su extensión anatómica en el momento del diagnóstico. Tumor primario (T): • T0 - No hay signos de un tumor primario. • TX - Cáncer oculto, demostrado en la citología del lavado bronquial pero no radiológicamente ni en la fibrobroncoscopia. Las secreciones broncopulmonares contienen células malignas pero no hay otros datos de la existencia de un cáncer de pulmón. • TIS - Carcinoma in situ • T1 - Tumor menor o igual de 3 cm de dimensión máxima, rodeado por tejido pulmonar o pleural visceral y sin invasión proximal al bronquio lobar en la fibrobroncoscopia. También se clasifican en T1 los tumores poco frecuentes, superficiales, de cualquier tamaño, con invasión limitada a la pared bronquial que se extienden proximalmente al bronquio principal. • T2 - Tumor mayor de 3 centímetros de dimensión mayor o tumor de cualquier tamaño que invade la pleura visceral o con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar. En la broncoscopia, la extensión proximal del tuREV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 1): • • mor puede limitarse al bronquio lobar o estar al menos a 2 cm de la Carina. La atelectasia o la neumonitis obstructiva no deben afectar a todo un pulmón. T3 - Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared costal (incluidos los tumores de la cisura superior) diafragma, pleura mediastínica o pericardio, sin afectación del corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales o un tumor del bronquio principal a menos de 2 cm de la Carina, sin infiltración de la misma. La atelectasia afecta a todo un pulmón. Existe derrame pleural no maligno. T4 - Tumor de cualquier tamaño con infiltración del mediastino o del corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales o Carina o con derrame pleural maligno. Los derrames pleurales no hemáticos ni exudativos y con varios estudios citológicos negativos no se clasifican como malignos con fines de determinación del estadio. Ganglios linfáticos regionales (N): • N0 - Sin metástasis demostrables en los ganglios linfáticos. • N1 - Metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales o hiliares ipsolaterales, o ambos, incluyendo la extensión directa del tumor. • N2 - Metástasis en los ganglios mediastínicos o subcarínicos ipsolaterales. • N3 - Metástasis en los ganglios mediastínicos o hiliares contralaterales, escalénico ipso o contralateral o supraclaviculares. Metástasis a distancia (M): • M0 - Sin metástasis a distancia conocidas. • M1 - Metástasis a distancia presentes, especificando su localización por ejemplo en cerebro. Estadificación del cáncer de pulmón • Carcinoma oculto - TX - N0 - M0 • Estadio 0 - TIS - Carcinoma in situ • Estadio I - IAT1 N0 M0 - IB T2 N0 M0 • Estadio II - IIAT1 N1 M0 - IIB T2 N1 M0/T3 N0 M0 • Estadio III a - T3 (o T1 o T2 con N2) - N0, N1 o N2 - M0 • Estadio III b - Cualquier T - N3 (o cualquier N con T4) - M0 • Estadio IV. - Cualquier T - Cualquier N - M1. 49
