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ANÁLISIS DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 PROYECTO ESCARVAL Situación Pre-Escarval ANÁLISIS DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 ABRIL 2010 Proyecto ESCARVAL Situación PRE-ESCARVAL Análisis de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Abril 2010 © de la presente edición: Conselleria de Sanitat. © Los autores. Edita: Vicente Francisco Gil Guillén. ISBN: 978-84-694-6526-4 Depósito legal: M. 33283-2011 A la memoria de José Aznar y Victoriano Borreguero por su colaboración activa en la realización de este proyecto. DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN Comité Científico Vicente Gil Guillen Profesor Titular del Departamento de Medicina Clínica de la Universidad Miguel Hernández. Director de Cátedra de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad Miguel Hernández. Responsable de la Unidad de Investigación del Departamento de Elda. (Alicante) Jorge Navarro Pérez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Universitat de València. Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA Domingo Orozco Beltrán Unidad de Investigación Hospital Universitario de San Juan (Alicante) Médico de Familia. C.S. San Blas (Alicante) Vicente Pallarés Carratalá Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Vigilancia de la Salud. Unión de Mutuas. Castellón Josep Redon i Mas Catedrático de Medicina Interna Hospital Clínico Universitario de Valencia. Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA. CIBERobn Instituto Salud Carlos III Carlos Sanchis Doménech Médico de Familia. Centro de Salud Algemesi (Valencia) Francisco Valls Roca Médico de Familia Centro de Salud de Beniganim (Valencia) SECRETARÍAS TÉCNICAS D. Antonio Fernández Giménez Secretaría Técnica Informática D.ª Ana María Pérez Navarro Secretaría Técnica programa Escarval 5 AUTORES AGENCIA VALENCIANA DE SALUD D. Luís Rosado Bretón Secretario Autonómico de Sanitat y Director Gerente de la Agencia Valenciana de Salud D. Teodoro Moreno Navarro Asesor Secretario Autonómico de Sanidad – Dirección General de Asistencia Sanitaria D. Manuel Yarza Cañellas Director General de Asistencia Sanitaria de Zona D. Manuel Pascual de la Torre Responsable de la Oficina de Abucasis – Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios D. José Luís Trillo Mata Jefe de Área Farmacéutica. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios CONSELLERÍA DE SANITAT DIRECCIÓN GENERAL DE ORDENACIÓN, EVALUACIÓN E INVESTIGACIÓN SANITARIA Dª. Pilar Viedma Gil de Vergara Directora General de Ordenación, Evaluación e Investigación Sanitaria Dª. Marta Hermenegildo Caudevilla Jefa de la Oficina de Investigación Sanitaria DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA D. Manuel Escolano Puig Director General de Salud Pública Dª. Isabel Muñoz Criado Directora del Centro Superior de Investigación en Salud Pública 6 FUNDACIÓN PARA LA INVESTIGACIÓN SANITARIA Y BIOMÉDICA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA Dª. Sonsoles Musoles Martínez-Curt Directora Gerente de la Fundación para la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad Valenciana ESCUELA VALENCIANA DE ESTUDIOS DE LA SALUD D. Joaquín Ibarra Huesa Director de la EVES OTROS COLABORADORES OFICINA DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIA D. Juan Carlos Campos González Técnico Superior Oficina Gestión Abucasis D. Julián Damián Orón Márquez Técnico Superior Oficina Gestión Abucasis D. Eduardo Pascual Román Asesor Técnico Oficina Gestión Abucasis Dª. Rocío Broseta Solaz Técnico Superior Oficina GAIA Dª. Noelia Sellés Carpela Técnico Superior Oficina GAIA Dª. Ruth Usó Talamantes Responsable Oficina Fármacoeconomía ESCUELA VALENCIANA DE ESTUDIOS DE LA SALUD D. Emilio Beladíez Sansaturio D. Juan B. Sanchís Álvarez COMITÉ DE FORMACIÓN Y AUTORES DEL CURSO ON-LINE Mª Asunción Ajenjo Navarro Médico de familia. Centro de Salud Paterna (Valencia) 7 Daniel Bautista Rentero Med. Preventiva y S. Pública. H. Univ. Dr. Peset. Valencia Josefina Belda Ibañez Médico de Familia Directora Médica del Centro de Información y Prevención del SIDA (CIPS) de la provincia de Alicante Mª Teresa Benavent Company Médico de Familia Centro de Salud Tabernes de Valldigna (Valencia) Álvaro Bonet Pla Médico de Familia Centro de Salud Salvador Pau (Valencia) Mª Pilar Botija Yagüe Médico de Familia Centro de Salud Barrio del Cristo (Valencia) Concepción Carratala Munuera Cátedra de Medicina de Familia. Universidad Miguel Hernández. Alicante Gloria Ferris Malonda Servicio de Promoción de Salud. Dirección General de Salud Pública Antonio Fornos Garrigós Médico de Família Centro de Salud de Picanya (Valencia) María Franch Taix Médico de Familia del Centro de Salud Trinitat (Valencia) Fernando Gómez Pajares Medicina Preventiva y Salud Pública en el Hospital Malva-Rosa (Valencia) José Luis Llisterri Caro Doctor en Medicina. Centro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch (Valencia) José Antonio Lluch Rodrigo Servicio de Promoción de Salud. Dirección General de Salud Pública Antonio Maiques Galán Médico de Familia Centro de Salud de Manises (Valencia) José Luis Martínez Pérez Médico de Família Centro de Salud Alicante Hospital Provincial (Hospital Provincial) José Martínez Ribera FISABIO. Unidad de Investigación Elda 8 Francisco Pascual Pastor Subdirector Médico del Hospital General de Elda Pepa Pont Martínez Servicio de Promoción de Salud. Dirección General de Salud Pública Joan Quiles Izquierdo Servicio de Salud Infantil y de la Mujer. Dirección General de Salud Pública Fernando Quirce Andrés Médico de Familia Centro de salud de Alicante Florida Elías Ruiz Rojo Jefe de Área de Coordinación de centros y actuación de Salud Pública. Dirección General de Salud Pública Tomás Sánchez Ruiz Médico de Familia Centro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch (Valencia) Raquel Sánchez Vañó Médico de Familia Centro de Salud de Llíria Darío Sanmiguel Cervera Medico especialista Cardiología. Hospital Dr. Peset de Valencia Esther Valero Cervera Técnico de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios Francisco Javier Valderrama Zurián Médico de Familia Centro de Salud de Nápoles y Sicilia (Valencia) Vicente Zanón Viguer Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. H. Univ. Dr. Peset. Valencia Oscar Zurriaga LLorens Servicio de Estudios Epidemiológicos y Estadísticas Sanitarias. Dirección General de Salud Pública 9 PERSONAL RESPONSABLE Comité de Seguimiento Integrado por los miembros del Comité científico y por Representantes de la Consellería de Sanitat de la Generalidad Valenciana: Secretaria Autonómica Subsecretaria de Consellería de Sanitat Dirección General de Salud Pública Dirección General de Ordenación, Evaluación e Investigación Sanitaria Dirección General de Asistencia Sanitaria Dirección de Zona de Atención Primaria Oficina de Abucasis Comité Científico Vicente F Gil Guillén Josep Redon i Mas José María Martín Moreno Domingo Orozco Beltrán Vicente Pallarés Carratalá Jorge Navarro Pérez Francisco Valls Roca Carlos Sanchis Doménech 11 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN.................................................................................. 17 Datos generales .............................................................................. 1.1.1. Prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) en España... 1.1.2. Grado de conocimiento y control de la DM entre los médicos................................................................................ 1.1.3. DM2, factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) ................................. 1.1.4. Mortalidad e impacto de la DM2 en España ....................... 1.1.5. Tratamiento de los episodios vasculares agudos en los pacientes diabéticos............................................................. 1.1.6. Estado de la prevención secundaria en mayores de 64 años . 1.1.7. Prevalencia de angina y FRCV en las diferentes comunidades autónomas de España. Estudio PANES......... 1.1.8. Situación de la diabetes en Europa...................................... 17 17 1.1. 19 20 21 23 24 24 28 1.2. DM2 y enfermedad cardiovascular ................................................ 31 1.3. Complicaciones no cardiovasculares ............................................. 32 1.4. Hipertensión arterial y DM ............................................................ 32 1.5. DM y dislipemia............................................................................. 33 1.6. Obesidad, DM2 y dislipemia.......................................................... 35 1.7. Control glucémico .......................................................................... 36 1.8. Síndrome metabólico ..................................................................... 36 1.9. Dieta ............................................................................................... 37 1.10. Los pacientes esperan mayores beneficios del tratamiento antidiabético y antihipertensivo de los realmente aportados.......... 1.10.1. Efectos adversos del exceso de oferta de atención médica . 1.10.2. Factores que influyen en la petición de una prueba diagnóstica; más allá del paciente y la enfermedad .......... 1.10.3. Intervenciones para mejorar la adherencia a la medicación antidiabética ................................................... 39 2. JUSTIFICACIÓN DE LA MONOGRAFÍA ........................................ 40 3. HIPÓTESIS CONCEPTUAL ............................................................... 41 38 38 39 13 4. OBJETIVOS ........................................................................................... 41 OBJETIVO GENÉRICO DEL ESTUDIO ................................................... 41 OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................................ 41 OBJETIVOS SECUNDARIOS .................................................................... 42 5. MATERIAL Y MÉTODO...................................................................... 43 5.1. Diseño del estudio .......................................................................... 43 5.2. Sujetos de estudio........................................................................... 44 5.3. Variable de valoración principal..................................................... 44 5.4. Criterios para el diagnóstico de DM2 y situación de ésta en prevención primaria y prevención secundaria cardiovascular ....... 45 Criterios utilizados para analizar el nivel de conocimiento de la DM2 en la población ...................................................................... 45 5.6. Análisis del examen de salud del adulto sano ................................ 46 5.7. Análisis estadístico......................................................................... 48 5.8. Análisis de resultados..................................................................... 49 5.5. 6. RESULTADOS........................................................................................ 50 De ABUCASIS II ........................................................................... 6.1.1. Análisis exaustivo del corte 1 ............................................. 6.1.1.1. Análisis en población general ............................... 6.1.1.2. Análisis de diabéticos y no diabéticos .................. 6.1.1.3. Análisis descriptivo y bivariante ........................... 6.1.1.4. Diabetes conocida y prevención primaria ............. 6.1.1.5. Diabetes conocida y prevención secundaria.......... 6.1.1.6. Diabetes no conocida ............................................ 6.1.1.7. Población con determinación de cifras de glucemia basal (GB).............................................. 6.1.2. Estudios con datos absolutos y diferencias de los indicadores de la diabetes en los diferentes cortes de seguimiento (2007-2009)................................................ 6.1.3. Resultados comparativos entre los cortes 1 y 5 (2007-09).. 6.1.4. Análisis por sexo, tipo de prevención, grado de control, cribado e inercia en el último corte del estudio................... 50 50 50 52 53 54 55 56 6.1. 6.2. 14 63 63 83 87 Exámenes de salud ......................................................................... 88 6.2.1. Análisis descriptivos de la muestra ..................................... 88 6.2.2. Diabetes en el exámen del adulto sano................................ 90 6.2.3. Inercia médica diagnóstica en la DM.................................. 95 6.2.4. Inercia médica terapéutica en la DM................................... 102 7. CONCLUSIONES .................................................................................. 108 7.1. Sistema de información de ABUCASIS II..................................... 7.1.1. Situación basal (2007)......................................................... 7.1.2. Situación final (2009).......................................................... 7.1.3. Comentario global ............................................................... 108 108 109 109 7.2. Exámen de salud del adulto............................................................ 109 7.2.1. Conclusiones de los cribados de DM .................................. 109 7.2.2. Comentario final.................................................................. 110 BIBLIOGRAFÍA......................................................................................... 110 LEGISLACIÓN .......................................................................................... 115 COLABORADORES CLÍNICOS............................................................. 116 15 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Datos generales 1.1.1. Prevalencia de la DM2 en España La situación epidemiológica de la Diabetes Mellitus tipo 2 en España ha sido revisada recientemente en el documento Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud, del Ministerio de Sanidad y Consumo. De acuerdo a dicho informe, la prevalencia de la DM2 está en torno al 6,5% en la población entre 30 y 65 años, si bien puede variar entre el 6% y el 12% en función de los distintos estudios, poblaciones y métodos utilizados para el diagnóstico. La Encuesta Nacional de Salud muestra que en el periodo 1993-2003 la prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) declarada por los encuestados ha aumentado del 4,1% al 5,9%, alcanzando en el rango de edad entre 65 y 74 años el 16,7% y en los mayores de 75 años el 19,3%. La tasa de mortalidad de la DM2 oscila entre 12,75 y 30,37 muertes por cien mil habitantes, según las distintas Comunidades Autónomas (CC.AA.). El 75% de los pacientes con diabetes mueren por enfermedad cardiovascular, principalmente por enfermedad coronaria. La prevalencia de microangiopatía en los diabéticos tipo 2 oscila en los diferentes estudios entre 22% y 33%. Hasta un 20% de los diabéticos tipo 2 presentan retinopatía diabética en el momento del diagnóstico. Los estudios realizados en España describen una prevalencia de microalbuminuria del 23%, de proteinuria del 5%, y de insuficiencia renal de entre el 4,8% y el 8,4% en los diabéticos tipo 2. La neuropatía diabética afecta al menos al 24,1% de la población con DM2. Las formas más frecuentes son la neuropatía digestiva (gastroparesia, diarrea), la cardiovascular (hipotensión ortostática) y la impotencia. El pie diabético es consecuencia de la pérdida de sensibilidad por neuropatía o de la presencia de deformidades. La presencia de arteriopatía periférica agrava el pronóstico. La prevalencia de amputaciones es del 0,8% al 1,4% y la incidencia de úlceras del 2,67%. 17 La DM es una de las enfermedades con un mayor impacto en la población española y en el sistema de asistencia sanitaria como consecuencia de su elevada prevalencia, la frecuencia de las complicaciones crónicas y su alta mortalidad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se prevé que la prevalencia de la diabetes en España aumente un 40% al llegar al 2025, en comparación con el año 2000. El control de la glucemia, la detección y el tratamiento de la co- morbilidad asociada son esenciales para la prevención de futuras complicaciones macrovasculares. Diversos estudios españoles han abordado la cuestión del estado de salud de los pacientes diabéticos a nivel nacional y local. En ellos se ha observado de manera uniforme un control insuficiente de los factores de riesgo cardiovascular en esta población de pacientes. En promedio, una cuarta parte de los pacientes tenían unas concentraciones de A1c >8%; al menos la mitad de los individuos tenían un diagnóstico de hipertensión, y entre un 50 y un 70% presentaban valores superiores a los óptimos (>130/85 mm Hg); las concentraciones de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) estaban elevadas (>115 mg/dl) en hasta un 90% de los pacientes; un 9-17% eran fumadores actuales; la obesidad, definida por un índice de masa corporal >30 kg/m2, estaba presente en un 30-60% de los casos; y cuando se registraba la actividad física, entre el 60 y el 80% de los pacientes tenían un estilo de vida sedentario. Estos datos concuerdan con los de otros estudios europeos y norteamericanos. En prevención primaria, un subanálisis de 316 pacientes diabéticos y 345 no diabéticos sin ECV previa incluidos en el estudio Trans-STAR un estudio nacional español de casos y controles llevado a cabo en 326 centros de atención primaria durante una semana en octubre de 2001, para el que se seleccionó a 776 pacientes (338 diabéticos y 338 no diabéticos) ha puesto de relieve la baja tasa de uso de tratamientos preventivos farmacológicos (tabla 1), a pesar de la elevada prevalencia de dislipidemia conocida (50%), y de hipertensión (51%) en los diabéticos. Además, el porcentaje de estos pacientes en los que se habían evaluado los factores de riesgo durante el año anterior a la entrevista fue bajo (tabla 2). Al determinar el control existente de los factores de riesgo en el grupo diabético según las recomendaciones del JNC VI y el NCEP III, se observaron unas tasas extremadamente bajas de control del C-LDL y de la presión arterial sistólica (tabla 2). Es interesante señalar que hubo menos pacientes (7%) con cifras de LDL altas conocidas que alcanzaran los objetivos establecidos, en comparación con lo observado en los pacientes sin cifras 18 Tabla 1. Uso de tratamientos preventivos farmacológicos en una muestra de pacientes diabéticos españoles sin enfermedad cardiovascular incluidos en el estudio TranSTAR. Tabla 2. Grado de control de los factores de riesgo segun los criterios del JNC VI y del NCEP III en una muestra de 316 pacientes con diabetes de España y 345 individuos de control no diabéticos sin enfermedad cardiovascular, participantes en el estudio TranSTAR. de LDL altas (10%). De forma análoga, hubo menos pacientes con hipertensión sistólica o diastólica conocida (6% frente a 33%) que alcanzaran los objetivos, en comparación con los pacientes sin hipertensión conocida (28 y 45%, p <0,001). La infrautilización de los tratamientos hipolipemiantes y antihipertensivos en los pacientes diabéticos, así como las bajas proporciones de pacientes que alcanzan los objetivos terapéuticos se han descrito en todas partes del mundo. 1.1.2. Grado de conocimiento y control de la Diabetes Mellitus entre los médicos El grado de control de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con una enfermedad cardiovascular establecida es especialmente preocupante. González-Juanatey et al en una muestra de ámbito nacional de clínicas médicas, con la inclusión de 1.275 pacientes, observaron que el control de la presión arterial (<130/80 mmHg) se daba en menos de un 30% de los casos, las concentraciones de C-LDL estaban por encima de 100 mg/dl en más del 90% de los pacientes, y el uso de los tratamientos actuales establecidos para la prevención secundaria era insuficiente en un 60- 19 74% según el fármaco. El estudio DIETRIC mostró unos resultados similares en 628 pacientes. Aunque más del 60% de los pacientes presentaban 3 o más factores de riesgo, solamente un 15% tenían un control adecuado de la presión arterial (<139/80 mm Hg), un 7,5% tenían un control adecuado de los lípidos plasmáticos (C-LDL <100 mg/dl y triglicéridos <150 mg/dl), y un 57,2% tenían una HbA1C >6,5%. Un importante estudio de campo mostró unos resultados en el mismo sentido. Mostaza et al incluyeron en su estudio a 8.817 pacientes de clínicas de atención primaria que fueron hospitalizados por un episodio coronario. Observaron que tan sólo un 7% tenían un control óptimo de todos sus factores de riesgo. Concretamente, «los porcentajes de pacientes diabéticos que alcanzaban los objetivos en cuanto a hábito tabáquico, colesterol de lipoproteínas de baja densidad, presión arterial y hemoglobina glicada eran del 90,7%, 29%, 38,2% y 49,7%, respectivamente.» Además, los datos recientes sugieren que las mujeres españolas tienen un control de los factores de riesgo cardiovascular peor que el de los varones. 1.1.3 Diabetes Mellitus 2, factores de riesgo cardiovascular y riesgo de enfermedad cardiovascular La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbimortalidad en los individuos con diabetes. Los adultos con DM presentan un riesgo de ECV de dos a cuatro veces superior al de los que no tienen diabetes. En España, los estudios longitudinales publicados que indican la incidencia de episodios cardiovasculares en los individuos con diabetes son escasos. Tomás et al (n = 1.050 varones, tiempo de seguimiento = 28 años), en el Estudio de Manresa, observaron una incidencia acumulativa estimada de enfermedad coronaria (EC), ajustada por la edad, del 17,6% para los individuos que presentaban una glucemia inicial superior a 110 mg/dl o habían sido diagnosticados anteriormente de diabetes. Rius et al publicaron un estudio longitudinal clínico basado en pacientes ambulatorios (media de seguimiento de 6,3 años) llevado a cabo en 176 pacientes sin ECV. Observaron una incidencia acumulativa de microangiopatía, definida como EC, ictus o claudicación intermitente, del 15,9% y, concretamente, un 6,3% de EC, un 8% de enfermedad cerebrovascular y un 4% de enfermedad arterial periférica. Cañón-Barroso et al identificaron retrospectivamente, en una clínica de medicina general, una cohorte de pacientes con DM tipo 2 y sin ECV en la situación basal. Observaron una incidencia acumulativa de EC (angina, infarto de miocardio mortal o no mortal) a 10 años de un 14,7%, con un 13,3% para los varones y un 16,0% para las mujeres. Con el empleo 20 de un diseño similar, Jimeno et al observaron una incidencia acumulativa de EC del 17% (18,5% en los varones y 15,2% en las mujeres) tras 10 años de seguimiento. Globalmente, estos datos concuerdan con los de Morrish et al, que, en un estudio de una cohorte (n = 497) de pacientes con DM tipo 2, a lo largo de 8,33 años de seguimiento, observaron una incidencia de 18,8 de infarto de miocardio, 5,9 de enfermedad cerebrovascular y 5,2 de enfermedad arterial periférica. Por otra parte, varios estudios transversales han presentado estimaciones brutas de la prevalencia de las complicaciones macrovasculares en España. En estos estudios se ha indicado una amplia gama de valores de prevalencia de la enfermedad arterial periférica (5,6-24,5%). Las estimaciones correspondientes a la EC han oscilado entre el 10,5% y el 19,8%, y las del ictus entre el 3,3% y el 11,8%. Evidentemente, las tasas de prevalencia varían en función de las diferentes metodologías utilizadas y las distintas características clínicas de la población, como por ejemplo el tiempo de evolución de la enfermedad. Arteagoitia et al20 estudiaron a 2.920 pacientes diabéticos del País Vasco utilizando una red de consultas médicas centinela durante el año 2000. Observaron una prevalencia de microangiopatía del 21,6% en casos de nueva aparición (12,4% de EC, 9,8% de ictus y 14,1% de enfermedad vascular periférica), y de un 33% en casos de diabetes ya conocida (7% de EC, 4% de ictus y 14% de enfermedad arterial periférica). Estos autores pusieron de manifiesto que la enfermedad macrovascular era más probable en los varones que en las mujeres (odds ratio [OR] para la DM incidente, 2,3; intervalo de confianza, 1,2-4,6; OR para la DM prevalente, 1,5; IC del 95%, 1,5-2,1). 1.1.4. Mortalidad e impacto de la DM2 en España En España, la ECV es la causa de muerte en al menos la mitad de los individuos con DM tipo 230,48, si bien otros estudios indican que este porcentaje es de hasta un 75-80%9. En 2005, la ECV fue la primera causa de muerte, y supuso en España un 32,8% del total de fallecimientos9. La diabetes era globalmente la séptima causa de muerte, y ocupaba el lugar 8º-9ºº en los varones y el puesto 5.º-6.º en las mujeres, según el año49,50. Estas estimaciones son muy similares también a las de los Estados Unidos, en donde la diabetes fue la sexta causa de muerte51. Sin embargo, es preciso reconocer que la comparación directa de estas tasas de mortalidad es incorrecta, dada la falta de estandarización para la misma población. 21 Según el Instituto Nacional de Estadística de España, la cardiopatía isquémica fue la causa de 90,98 muertes y la enfermedad cerebrovascular de 80,23 muertes por 100.000 habitantes/año, en comparación con una tasa de mortalidad específica para la diabetes de 23,3 muertes por 100.000 habitantes/año. En consonancia con las estimaciones de la prevalencia de la DM, la mortalidad relacionada con la diabetes mostró un gradiente de aumento Norte-Sur. En un ámbito local, Ruiz et al analizaron las tendencias de mortalidad debida a la diabetes en Andalucía durante el período 1975-1994. Con el empleo de una estandarización para la edad (método directo) basada en la población europea, estos autores observaron que la mortalidad debida a DM disminuía de 24,45 a 19,15 muertes por 100.000 personas-año en los varones, y de 33,55 a 22,43 en las mujeres, en ese período de tiempo. Comparativamente, en los Estados Unidos, la tasa de mortalidad específica de la diabetes, estandarizada para la edad, en los individuos blancos, utilizando como referencia la población de EE.UU., la tasa fue de 27,0 por 100.000 habitantes/año en los varones y de 19,9 en las mujeres. En el Reino Unido, un estudio reciente ha demostrado que, en el período 1993-1999, la tasa de mortalidad específica estandarizada para la edad (utilizando como referencia la población europea) fue de 32,0 por 100.000 habitantes/año para las mujeres y de 38,7 para los varones. Teniendo en cuenta las importantes limitaciones de la fracción atribuible poblacional, Banegas et al sugirieron que la fracción poblacional atribuible para la diabetes era de aproximadamente el 8,3% para la EC y del 3,7% para la enfermedad cerebrovascular. Estos autores estimaron que un 2% de la mortalidad coronaria y un 1,6% de la mortalidad cerebrovascular eran atribuibles a la diabetes en los varones, mientras que hasta un 10,4 y un 3,9%, respectivamente, lo eran en las mujeres. Aunque la mortalidad por EC ha venido disminuyendo en los varones diabéticos durante las tres últimas décadas, parece que en las mujeres está, en cambio, aumentando. En España, los datos existentes sugieren la existencia de un patrón similar. Sin embargo, aunque la prevalencia de la diabetes es ligeramente superior en los varones, las mujeres españolas tienden a tener un peor control de sus factores de riesgo en comparación con los varones. Además, las mujeres tienen peor pronóstico una vez afectadas por las enfermedades cardiovasculares. Según un estudio llevado a cabo en Andalucía, la tasa de mortalidad sin ajustar es mayor en las mujeres que en los varones, sobre todo cuando avanza la edad de las cohortes. Estos resultados son comparables a los descritos en otros países. 22 1.1.5. Tratamiento de los episodios vasculares agudos en los pacientes diabéticos La información existente acerca del tratamiento de los episodios vasculares agudos en los pacientes diabéticos en España es escasa. Un pequeño estudio realizado en las islas Canarias puso de manifiesto que el subgrupo de pacientes diabéticos con síndromes coronarios agudos (SCA) sin elevación del segmento ST era de mayor edad, tenía una prevalencia más alta de factores de riesgo y presentaba una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca y de mortalidad a 28 días y a 6 meses. A pesar de ello, los autores no observaron patrones de uso diferentes de la angiografía coronaria, la angioplastia ni la revascularización quirúrgica. El estudio DESCARTES (Descripción del Estado de los Síndromes Coronarios Agudos en un Registro Temporal Español), un registro español de ámbito nacional de pacientes hospitalizados por sospecha de SCA que llevó a cabo el Grupo de Trabajo sobre Cardiopatía Isquémica de la Sociedad Española de Cardiología, incluyó a 1.877 pacientes consecutivos con SCA de 45 hospitales de España seleccionados aleatoriamente, estratificados en 3 niveles diferentes de asistencia, entre abril y mayo de 2002. Los resultados del estudio DESCARTES han mostrado una infrautilización significativa de los tratamientos basados en la evidencia en los pacientes con SCA en España, en especial en los casos de mayor riesgo75,76. La Diabetes Mellitus fue considerada por el grupo de trabajo de la European Society of Cardiology de 2002 una característica de alto riesgo en los pacientes con SCA, y es una característica de riesgo intermedio según las actuales directrices españolas. Según estas recomendaciones, los pacientes diabéticos con un SCA deben recibir un tratamiento enérgico que incluye un uso inmediato de inhibidores de glucoproteína IIb/IIIa y una estrategia de tratamiento invasivo temprana (en las primeras 48 h). Al comparar las características clínicas basales, el tratamiento hospitalario y los resultados clínicos en los pacientes diabéticos incluidos en el DESCARTES con los de los pacientes sin DM (datos no presentados), se observó que los pacientes diabéticos tenían una predicción de riesgo significativamente superior, fuera cual fuera la forma en la que éste fuera valorado (características clínicas, puntuación de riesgo TIMI, criterios de ESC), y de hecho presentaban una mayor incidencia a corto plazo de insuficiencia cardiaca y muerte (fig. 1). A pesar de estas características, durante la hospitalización los pacientes diabéticos recibieron clopidogrel e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina con una frecuencia tan sólo ligeramente superior a la de los no diabéticos, y esta diferencia se atribuyó a la mayor prevalencia de hipertensión en los diabéticos. En cambio, ninguna de las intervenciones específicamente recomendadas para los pa- 23 cientes de alto riesgo, es decir, inhibidores de glucoproteína IIb/IIIa, angiografía coronaria temprana y revascularización coronaria, se utilizaron con mayor frecuencia en los diabéticos. A los 6 meses, los pacientes diabéticos mostraban un aumento de la mortalidad de casi 3 veces en comparación con los no diabéticos. Un pequeño estudio angiográfico en pacientes con SCA diabéticos confirmó la falta de uso de la angiografía coronaria temFigura 1. Supervivencia según la presencia de diabetes en pacientes con síndromes prana en estos pacientes, a pesar de coronarios agudos sin elevación del segla elevada incidencia de enfermemento ST en España (año 2002). A pesar de dad coronaria difusa grave. Los pasu peor pronóstico, los pacientes diabéticos no recibieron un tratamiento más agrecientes diabéticos hospitalizados sivo que los no diabéticos. por ictus no reciben un tratamiento diferente del de los no diabéticos, aunque la DM parece no influir en el pronóstico de los pacientes con ictus. 1.1.6. Estado de la prevención secundaria en mayores de 64 años Las personas mayores de 65 años representan el 15% de la población actual en España, y se estima que este porcentaje continuará en ascenso en los próximos años10. Aunque la población mayor de 75 años supone el 30% del total de enfermos con IAM está escasamente representada en los ensayos clínicos de tratamiento y prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. Desde hace dos décadas hay evidencia suficientes de que los ancianos pueden beneficiarse de igual manera que los pacientes más jóvenes de los programas de rehabilitación cardiaca. En España hay poca información acerca del manejo de estos pacientes en atención primaria y estudios realizados desde el ámbito hospitalario muestran que reciben un tratamiento menos intenso en la prevención de recurrencias. 1.1.7. Prevalencia de angina y factores de riesgo cardiovascular en las diferentes comunidades autónomas de España. Estudio PANES La escasez de datos epidemiológicos sobre la cardiopatía isquémica (CI) en España ha llevado, en la última década, a la realización de esfuerzos en 24 distintos sentidos para establecer las características y la magnitud del problema de esta patología a nivel poblacional en España. Entre los métodos utilizados para su estudio se han utilizado clásicamente las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular o por CI como uno de los indicadores más válidos. Estas cifras sitúan a España entre los países con una mortalidad por esta causa más baja de su entorno. Otra fuente de información son los registros poblacionales, que tienen como objetivo establecer la incidencia de un acontecimiento bien definido, como el infarto agudo de miocardio (IAM), que indican que la incidencia de IAM en España es de las más bajas del mundo industrializado. Las estadísticas sobre altas hospitalarias son otro posible indicador que permite estimar que en España fueron dados de alta con el diagnóstico de IAM 64.622 varones y 29.502 mujeres, durante 1993. Por último, los registros hospitalarios de IAM también pueden proporcionar una visión clínica, complementaria de la epidemiológica, especialmente en las áreas en las que son exhaustivos. Otra aproximación a la cuantificación de la dimensión de la CI como problema de salud consiste en establecer su prevalencia en la población. En particular, tiene un gran interés conocer la relación de la prevalencia de otra forma de presentación de la CI como es la angina de esfuerzo sintomática con la presencia de factores de riesgo. La forma más eficiente de estudiar la CI desde esta perspectiva consiste en la utilización de cuestionarios validados en estudios poblacionales. En este sentido, el cuestionario de Rose ha sido ampliamente utilizado en encuestas de salud, estudios epidemiológicos e incluso clínicos. Dicho cuestionario fue utilizado para establecer la prevalencia de angina en España en el proyecto PANES (Prevalencia de Angina en España). El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de angina de esfuerzo en la población de 45 a 74 años de las diferentes comunidades autónomas (CCAA) y analizar su relación con la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular clásicos en la misma población. El cuestionario de angina de Rose ha sido recomendado por la Organización Mundial de la Salud para su utilización en estudios epidemiológicos y se ha adaptado y validado para su empleo en la población española. Este cuestionario es realizado por un encuestador previamente entrenado. Se emplean unos 12 minutos en su cumplimentación. Una vez realizado, permite clasificar a los participantes en varios grupos: angina segura, angina dudosa, dolor torácico atípico y ausencia de angina. En este estudio, únicamente se consideró la angina segura. Su especificidad para diagnosticar angina en general en pacientes que son remitidos para la realización de una prueba de esfuerzo con talio es del 79% 25 (sensibilidad del 26%). Algunas modificaciones del cuestionario permiten obtener una especificidad del 85 al 90% cuando se utiliza como referente la mortalidad por CI a 10 años. El estudio PANES se trata de un estudio transversal que se realizó durante los años 1995 y 1996. Se seleccionó y encuestó una muestra de 10.248 habitantes representativa de la población española de 45 a 74 años, estratificada por sexo, tres grupos de edad (45-54, 55- 64 y 65-74 años) y proporcional a la población de las CCAA. Se realizó un muestreo en dos etapas; en la primera se seleccionaron 200 municipios al azar estratificando por CCAA, y en la segunda, se seleccionaron tres ambientes socioeconómicos distintos en cada municipio y se definieron rutas aleatorias para obtener la muestra. La unidad de muestreo fue la vivienda familiar (IC 95% de ±1 unidad porcentual asumiendo que la prevalencia fuera del 5%). El estudio PANEs es el primer estudio que establece la prevalencia de angina de esfuerzo en las diferentes CCAA de España, observándose que la prevalencia de angina en España varía de unas otras que se correlacionan con la mortalidad general por CI y enfermedad cardiovascular, y también con la prevalencia de factores de riesgo. La prevalencia de hipertensión es superior en mujeres que en varones, siendo las CCAA de Baleares, Comunidad Valenciana, Asturias y Andalucía las que presentaron una prevalencia más alta y las CCAA de Murcia, Extremadura, Cataluña y Navarra las más bajas. Hay que señalar las diferencias en la prevalencia de tabaquismo entre las CCAA: en algunas, el porcentaje de mujeres fumadoras es mucho mayor que en el resto, y podría especularse que se trata de las CCAA con un mayor desarrollo económico. Se concluyo en éste estudio que la prevalencia global de angina en España era del 7,5%. Al estratificar por edad (45-54, 55-64 y 65-74 años) esta prevalencia es del 5,3, del 7,9 y del 8,0%, respectivamente, en varones, y del 6,4, del 7,1 y del 8,8%, respectivamente en mujeres. Esta prevalencia coincide con la observada en otras poblaciones de países desarrollados de nuestro entorno que paradójicamente presentan una incidencia de IAM mayor (en algunos países hasta 5 veces más) que la observada en España. Una paradoja similar ha sido descrita al observar la coexistencia en Girona de una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular con una baja incidencia de IAM. Probablemente todo ello esté relacionado con la existencia en nuestro medio de algunos factores protectores (ambientales o genéticos) que explican que en nuestro entorno la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular se asocie a CI más benigna, de evolución lenta (igual prevalencia de angina 26 que en otros países desarrollados) y con placas de ateroma más estables (menor incidencia de IAM). En la mayoría de estudios de estimación de la prevalencia de angina realizados en diferentes poblaciones se observa que ésta es superior en mujeres que en varones. Esta diferencia se observa en nueve de las 17 CCAA españolas. Aunque se sabe que el cuestionario de Rose23 es menos repetible y preciso en mujeres, este hecho no puede explicar por sí solo las diferencias observadas en los distintos estudios. Algunos autores han sugerido que esta diferencia puede estar relacionada con diferentes formas de presentación de la CI entre sexos, de forma que el infarto de miocardio y la muerte súbita serían más frecuentes en varones y la angina de pecho de esfuerzo más frecuente en mujeres. Actualmente sólo hay un estudio que haya estimado la prevalencia de angina de esfuerzo en una muestra poblacional, obtenida de forma aleatoria, en Girona. En este estudio se estimó que la prevalencia de angina estandarizada por la población mundial en los habitantes de 25 a 74 años era del 2,6% en varones y del 3,4% en mujeres. Al estratificar por los tres grupos de edad (45-54, 55-64 y 65-74 años) definidos en este estudio, la prevalencia de angina fue del 1,6, del 4,5 y del 6,9%, respectivamente, en varones, y del 3,7, del 5,9 y del 13,4%, respectivamente, en las mujeres, cifras inferiores a las halladas en este estudio. En cuanto a la prevalencia de factores de riesgo también se observaron diferencias entre CCAA y entre sexos. La prevalencia de HTA en España oscila entre el 20 y el 50% según las series y la definición de la HTA. En el estudio PANES la prevalencia autodeclarada de HTA es del 31,1%, aunque es importante tener en cuenta que únicamente alrededor del 60% de los hipertensos conocen su enfermedad y, por tanto, la cifra obtenida probablemente infraestima la prevalencia real. Los datos del tabaquismo coinciden con los observados en una encuesta realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en la que se estimaba que entre el 30 y el 40% de los españoles eran fumadores. Las diferencias observadas en la prevalencia de factores de riesgo en las diferentes CCAA explican una parte de las diferencias en la prevalencia de angina entre CCAA. La acumulación de 2 o 3 factores de riesgo explica un 32,5% de la variabilidad observada en la prevalencia de angina. En resumen, las estimaciones de la prevalencia e incidencia de la diabetes tipo 2, ajustadas para la edad, en España parecen ser similares a las de los Estados Unidos. La Diabetes Mellitus es una de las principales causas de 27 muerte, pero la mayoría de los pacientes fallecen como consecuencia de la enfermedad cardiovascular. En España, los pacientes diabéticos presentan un perfil de riesgo cardiovascular elevado y, además, el control de los factores de riesgo es insuficiente, en especial en las mujeres y en los pacientes con una enfermedad cardiovascular establecida. La asistencia aguda de los pacientes diabéticos que han sufrido un episodio vascular agudo en España está lejos de ser óptima. Hay una clara oportunidad para mejorar la prevención y la asistencia cardiovasculares de los pacientes diabéticos con o sin enfermedad cardiovascular en España. 1.1.8. Situación de la diabetes en Europa Según la FID, la cifra absoluta de diabáticos en la UE25 aumentará de unas 25 millones de personas en 2003 a 29 millones en 2025. En 2003, aproximadamente el 7,5% de la población adulta (20-79 años) de la UE25 padecía diabetes (tipo 1 y tipo 2). En el grupo de edad de 30-64 años, la prevalencia de diabetes conocida y desconocida sumadas se situaba entre el 4,9% de los varones suecos y el 8,7% de los varones ingleses, y entre el 4,0% de las mujeres italianas y el 7,2% de las mujeres españolas. En el grupo de edad de 65-74 años, la prevalencia es superior y se sitúa entre el 11,4% de los varones polacos y los 20,7% de los varones alemanes, y entre el 13,1% de las mujeres inglesas y el 27,7% de las mujeres españolas. Estos datos proceden de estudios de cohorte en una serie de países europeos. Figura 2 28 Una proporción significativa de personas diagnosticadas de diabetes en estos estudios no sabía que era diabética, según el Grupo de Estudio DECODE (DECODE Study Group, 2003). La prevalencia de diabetes conocida por los médicos de Atención Primaria en los diferentes países europeos muestra una variación menor (para todos los grupos de edad, del 1,6% en hombres y mujeres de Eslovenia al 3,1% en varones y 3,4% en mujeres de Bélgica). Las últimas estimaciones disponibles para la UE remontan a 1995. Las estimaciones de la UE fueron elaboradas por el Internacional Diabetes Institute (IDI) en 1997, sobre la Figura 3 base de la información obtenida a través de encuestas ideadas para medir la prevalencia de la DMID (Diabetes Mellitus insulinodependiente), la DMNID (Diabetes Mellitus no insulinodependiente) o ambas en varias poblaciones (referencia Amos, McCarty y Zimmet 1997, no disponible en versión electrónica). El IDI generó también proyecciones de la prevalencia de diabetes en los años 2000 y 2010. Se estimaba que en 1995 había en la UE 12,7 millones de diabéticos, y se predijo que la cifra aumentaría hasta 15,6 millones en 2000 (aumento del 22,9 %) y hasta 19,6 millones en 2010 (aumento de otro 25,9%). En 2000 se estimaba que era diabética el 4,1 % de la población de la UE. En su estudio para el Internacional Diabetes Institute (IDI), Amos, McCarty y Zimmet utilizaron los resultados de más de 250 investigaciones de todo el mundo con objeto de determinar la prevalencia de la DMID (T2D), la DMNID (T1D) o ambas. La mayoría de estas investigaciones no se habían ideado específicamente para medir la prevalencia nacional, pero los in- 29 Figura 4 vestigadores generaron estas cifras basándose en las tasas de prevalencia por edades. Se aplicaron seguidamente estas tasas a las poblaciones de 1995 para generar estimaciones de cada país. En ausencia de datos de prevalencia de un país, se tomaban los de un país vecino con una composición étnica similar. Para elaborar las proyecciones los investigadores seleccionaron las tasas de prevalencia de DMNID de cada grupo étnico, seleccionaron luego una tasa adecuada y la aplicaron a la población proyectada para 2010. Dado que consideraban que la DMNID está relacionada con el grado de occidentalización, en la selección de las tasas tuvieron en cuenta el nivel actual y futuro de desarrollo económico. Las proyecciones para la DMID se realizaron utilizando los mismos métodos que para las estimaciones de 1995. Las proyecciones para el año 2000 se basaron en un promedio de las estimaciones de 1995 y las proyecciones de 2010. Figura 5 30 1.2. DM2 y enfermedad cardiovascular En el caso de individuos genéticamente predispuestos, la obesidad y el sedentarismo conducen a la resistencia a la insulina, estado que precede a la diabetes tipo 2 y que suele acompañarse de otros factores de riesgo cardiovascular como la dislipidemia, la hipertensión y factores protrombóticos6. La frecuente asociación en un mismo individuo de estos factores de riesgo es lo que se denomina el síndrome metabólico. La evidencia clínica de resistencia a la insulina incluye la obesidad abdominal, hipertensión arterial leve, elevación ligera de los triglicéridos (150-250 mg/dl), disminución del colesterol HDL (cHDL), ligera elevación del colesterol LDL (cLDL) (130-159 mg/dl) y, en algunos casos, hiperglucemia leve (110-126 mg/dl). El reconocimiento de este síndrome es fundamental para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular que constituye la causa de muerte en dos tercios de los pacientes diabéticos. El riesgo de mortalidad de los pacientes diabéticos es el mismo que el de los no diabéticos que han sufrido un infarto de miocardio (alrededor del 20%)7, y este riesgo se triplica entre aquellos diabéticos que sufren un infarto. Por esto, no resulta sorprendente que la expectativa de vida de un paciente al que se le diagnostica de diabetes tipo 2 se reduzca en un 30%. Además, cuando contraen una patología cardiovascular, la mortalidad es mucho mayor entre los diabéticos que entre los no diabéticos7. Estos datos han llevado a que diversas instituciones científicas, como la American Heart Association, hayan declarado la diabetes como uno de los principales factores de riesgo cardiovasculares8. Por otro lado, los pacientes diabéticos tienen una mayor probabilidad de presentar un síndrome coronario agudo o, incluso, muerte súbita de forma silente. Por ello, es esencial detectar la aparición inicial de enfermedad cardiovascular en estos pacientes. Una de las principales razones del mal pronóstico de los pacientes con diabetes y cardiopatía isquémica es la mayor prevalencia de disfunción ventricular9 y de insuficiencia cardíaca, lo que ha venido en llamarse la miocardiopatía diabética. La diabetes aumenta también el riesgo de aterosclerosis carotídea; alrededor del 13% de los pacientes diabéticos de más de 65 años ha sufrido un accidente cardiovascular. La mortalidad por accidente cerebrovascular es casi el triple entre los pacientes diabéticos. 31 1.3. Complicaciones no cardiovasculares La prevalencia de las distintas complicaciones no cardiovasculares varía en función del tipo de diabetes, tiempo de evolución y grado de control metabólico. Se estima que un 32% de los diabéticos presenta retinopatía, un 25% neuropatía y un 23% nefropatía. La retinopatía diabética afecta entre el 15 y el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2, y alrededor del 10% presenta retinopatía proliferativa. A largo plazo, todos los pacientes con diabetes tipo 1 y el 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentarán retinopatía diabética. La diabetes aumenta en 20 veces el riesgo de pérdida de visión y, en realidad, una cuarta parte de los casos de ceguera se deben a la existencia de retinopatía diabética. La nefropatía es una complicación frecuente en estos pacientes, especialmente en la diabetes tipo 1. La diabetes aumenta en 25 veces el riesgo de padecer insuficiencia renal y, en España, la diabetes constituye la primera causa de inclusión en programas de hemodiálisis. 1.4. Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus La HTA es un FRCV y una enfermedad en sí misma. Una de cada dos muertes coronarias ocurridas en España puede ser atribuida la Hipertensión. La prevalencia de hipertensión en nuestro país varía según estudios, desde el 34% cuando se observa el total de población hasta el 46% en la población de 34-65 años35. Se ha observado que solamente el 10-15% del total de hipertensos alcanza un control óptimo de sus cifras tensiónales, lo cual supone un importante problema de salud pública, ya que la mayor parte de acontecimientos cardiovasculares relacionados ocurren en la población con cifras superiores pero cercanas al límite aceptado de 140/90 mmHg. Estudios de intervención han demostrado que al reducir la media de la presión arterial de la población general en 2 mm/Hg, la mortalidad anual por accidente cerebrovascular, por enfermedad coronaria y por todas las causas, se reduce en un 6, 4, y 3%, respectivamente. El estudio FRAGMINGHAM demostró que la presión sistólica mayor de 160 mmHg y/o diastólica superior a 95 mmHg triplican el riesgo de ECV. 32 Los sujetos afectos de HTA tienden a tener una prevalencia más alta de elevación de los niveles de LDL-c y TG, así como unos niveles inferiores de HDL-c, de tal manera que la relación CT/HDL-c es desfavorable, tal como se ha puesto de manifiesto en el estudio de FRAGMINHAM y otros estudios poblacionales. En el AUSTRALIAN RISK FACTOR PREVALENCE STUDY Y TECUMSEH STUDY, se vio que la hipercolesterolemia, considerando como tal cifras plasmáticas de CT superiores a 250 mg/dl, era un 57% más frecuente en hombres hipertensos no tratados y un 94% en las mujeres hipertensas, comparado con las normotensas. La correlación positiva y consistente entre estos dos FR sugiere que existe una interrelación entre ambos. Diferentes estudios: TROMSO, PLANS ET AL, ATRANDA, BANEAS et al., han puesto de manifiesto que estas diferencias cuando se comparan los hipertensos con los normotensos, en los niveles de colesterol son graduales y continuas dentro de todo el rango de la presión dentro de la población. Debido a ello se produce un desplazamiento a la derecha de la curva de la distribución de los niveles de colesterol. Además, el estudio TROMSO puso de manifiesto que la agregación del colesterol y de la HTA es más pronunciada en los varones de 20-39 años de edad que en las mujeres del mismo grupo de edad, y que dicha asociación disminuye con la edad en los varones y se incrementa en las mujeres. Junto a las medidas no farmacológicas, los fármacos más adecuados en el diabético hipertenso son los IECA y los ARAII especialmente, por su efecto protector renal. Otros fármacos como diuréticos, betabloqueantes y calcioantagonistas, han demostrado igualmente su eficacia en la reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular. Objetivo TA para los diabéticos son cifras <130/80 mmHg o <125/75 mmHg si hay nefropatía con microalbuminuria o insuficiencia renal. 1.5. Diabetes Mellitus y dislipemia En el estudio de FRAMIGHAM se observó un aumento de 1,7 veces de la incidencia de enfermedad coronaria en los pacientes diabéticos en comparación con los pacientes normoglucémicos. La prevalencia de hipertrigliceridemia en pacientes con diabetes tipo 2 varía entre un 20% y un 60% según distintos estudios, y es tres veces mayor que en la población no diabética de la misma edad. 33 Asimismo, un porcentaje elevado de los pacientes con diabetes tipo 2 muestran concentraciones de CT más altas que el resto de la población, y los resultados del estudio PROCAM indican que la prevalencia de hiperlipemia combinada es mucho mayor en la población diabética que en la población general. Las alteraciones más frecuentes que se producen en el metabolismo lipídico de los pacientes con diabetes tipo 2 consisten en un incremento de las concentraciones plasmáticas de TG y VLDL y una disminución de HDL-c. La elevación de los TG suele ser moderada (1 a 3 veces mayor que los sujetos no diabéticos). Los aumentos de CT, aunque menos constantes que las hipertrigliceridemias, son importantes ya que una importante proporción depende de la acumulación de partículas de densidad intermedia IDL, de alto poder aterogénico. Según LAASKO los principales factores que determinan las amplias alteraciones en la diabetes tipo 2 son el control glucémico, la resistencia a la insulina y la obesidad. Se ha visto que la mejoría completa del control glucémico se asocia con un descenso de las concentraciones de VLDL y TG plasmáticos. El grado de resistencia insulínica está inversamente relacionado con las concentraciones de VLDL y TG, pero directamente con las de HDL-c. El estudio UKPDS demostró que el tratamiento intensivo de la diabetes puede disminuir el riesgo de complicaciones únicamente microvasculares y el STENO-2 STUDY mostró una reducción en las complicaciones macrovasculares tras una intervención a largo plazo. El objetivo primario es mantener el cLDL <100 mg/dl, o cuando los TG son: ≥200 mg/dl el c-no-HDL (CT menos cHDL) <130 mg/dl . El tratamiento se centrará en conseguir el objetivo primario. En los casos con muy alto riesgo cardiovascular (enfermedad cardiovascular clínica o subclínica, nefropatía, asociación con múltiples factores de riesgo o síndrome metabólico completo) el objetivo será cLDL <70 mg/dl o c-NO-HDL <100 mg/dl. Si tras cambios en el estilo de vida y control de la glucemia no se consiguiera dicho objetivo, se iniciará tratamiento con estatinas a las dosis requeridas, ya que hay claras evidencias del beneficio del tratamiento en los sujetos con diabetes. En caso necesario puede asociarse un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol. Los objetivos secundarios: cHDL >40 mg/dl y triglicéridos <150 mg/dl. El uso de fibratos se considerará cuando los triglicéridos sean superiores a 34 200 mg/dl o cHDL <40 mg/dl y será imperativo con TG ≥400 mg/dl. Las hipertrigliceridemias con aumento de apo B ≥120 mg/dl, representa un alto riesgo cardiovascular. 1.6. Obesidad, Diabetes Mellitus 2 y dislipemia La obesidad, definida como un índice de masa corporal (IMC) (peso en kg/talla en m²) igual o superior a 30, se acompaña de un aumento de riesgo de ECV tanto en hombres como mujeres. Algunos estudios han encontrado que la asociación entre obesidad y cardiopatía isquémica es independiente de otros FRCV, aunque la gran mayoría de ellos la atribuyen a la mayor frecuencia de dislipemia, HTA e insulinorresistencia observada en estos individuos. Sin embargo, la obesidad no se considera una entidad homogénea. Se ha diferenciado entre obesidad de predominio abdominal o androide, y obesidad de predominio gluteofemoral o ginoide; la primera con mayor prevalencia de alteraciones lipoproteicas, hiperinsulinemia, insulinorresistencia, Diabetes Mellitus tipo 2, hiperfibrinogenemia y gota. Se considera que el riesgo que la obesidad supone para la salud está intensamente influido por el patrón de distribución de la grasa corporal. Las alteraciones lipoproteicas son habituales en los pacientes obesos. Según se incrementa el índice de masa corporal (IMC) aumentan discretamente los niveles de LDL-c, y de forma más notable, los niveles de TG, descendiendo la concentración plasmática de HDL-c. Sin embargo, la prevalencia de alteraciones lipoproteicas es mayor en sujetos con obesidad central que en sujetos con obesidad periférica. TERRY et al asocian la obesidad abdominal con niveles elevados de LDL-c, TG y apo-B, y descendidos de HDL-c, fundamentalmente de HDL-2, y apoproteína-AI. Asimismo, se produce un incremento de partículas de LDL y de VLDL de pequeño tamaño y de mayor densidad. Para estos autores los niveles lipídicos y lipoproteicos guardan una mejor correlación con la distribución grasa que con la adiposidad global, incluso en pacientes normolipidémicos. El patrón de distribución de la grasa corporal puede valorarse de forma sencilla con el índice de la circunferencia cintura-cadera (ICC). El aumento de este índice es el que se observa en la obesidad androide o abdominal, mientras que 35 en la obesidad ginoide el índice cintura-cadera es bajo. Los datos existentes indican que en el varón, una proporción de cintura/cadera deseable es inferior a 0,9, y en la mujer de mediana edad o anciana es de menos de 0,8. Sin embargo, existen objeciones a la utilización del ICC. La principal es que este índice no varía cuando se produce un aumento o disminución simultáneo en ambas regiones, cintura y cadera, y la grasa abdominal puede haber aumentado o disminuido considerablemente. Se ha comprobado que la medida de la circunferencia abdominal se relaciona, mejor que el ICC, con el contenido de grasa abdominal visceral, medido por TC. El riesgo es elevado cuando el valor es ≥102 cm en el hombre y ≥88 cm en la mujer. 1.7. Control glucémico Objetivo HbA1c <7% e idealmente <6%. En diabéticos tipo 1 el objetivo realista es HbA1c <7%, excepto en la diabética embarazada y en diabéticos tipo 2, en los que el objetivo es <6,5%. 1.8. Síndrome metabólico El síndrome metabólico se define por la presencia de tres o más de las siguientes características: circunferencia abdominal >102 cm en hombres o >88 cm en mujeres, Triglicéridos >150 mg/dl, HDL colesterol <40 mg/dl en hombres o <50 mg/dl en mujeres, presión arterial > o = 130/85 mmHg y glucemia basal > o = 110 mg/dl (ATP III). Este síndrome está estrechamente vinculado con un trastorno metabólico generalizado denominado «resistencia a la insulina», en el que se hallan Figura 6 36 Figura 7 alteradas las acciones normales de la insulina, y se ha relacionado con un aumento del riesgo de padecer un acontecimiento cardiovascular. En España, un estudio realizado sobre población trabajadora entre 20-60 años de edad mostró una prevalencia del 8,3% en hombres y del 3% en mujeres. 1.9. Dieta Se sabe que la dieta está muy relacionada con el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares. La ingesta de ácidos grasos saturados se ha relacionado con la mortalidad por enfermedades cardiovasculares por un aumento del colesterol-LDL y un descenso del colesterol-HDL, y por un aumento de la agregación plaquetaria y de la actividad del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1). Al sustituir los ácidos grasos saturados por ácidos grasos mono y poliinsaturados se han observado mejorías en el LDL y en la agregación plaquetaria. Respecto al alcohol, no hay ensayos clínicos que demuestren en la actualidad una relación entre su consumo y la incidencia de enfermedad coronaria, aunque se ha visto cierto efecto protector, pero que desaparece e incluso aumenta cuando se consumen más de dos unidades estándar de alcohol diarias (aproximadamente 20 g de alcohol). No obstante, aunque a nivel individual la ingesta de pequeñas cantidades de alcohol pueden no ser nocivas, las repercusiones sociales y los potenciales efectos biológicos adversos del alcohol hacen que, desde el punto de vista de la salud pública, no se pueda recomendar su consumo a nivel poblacional. Un metaanálisis encontró una relación entre el consumo de frutas y verduras y una reducción en el riesgo de CI. Hay estudios que demuestran que la dieta mediterránea, rica en verdura, legumbres, fruta, pescado y aceite de oliva reduce la tasa de mortalidad post- 37 infarto. En la actualidad se está llevando a cabo un ensayo clínico en España para analizar el efecto de varios componentes de la dieta en la prevención primaria de CI (ESTUDIO PREDIMED). Se pensó que la administración de sustancias antioxidantes mediante la dieta podía reducir el estrés oxidativo de las LDL y enlentecer el desarrollo de la arteriosclerosis. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para recomendar la suplementación de vitaminas antioxidantes (vitamina E y betacarotenos), puesto que no han demostrado disminuirla incidencia de enfermedad coronaria. La suplementación en la dieta con ácidos grasos poliinsaturados sí ha mostrado un beneficio significativo. 1.10. Los pacientes esperan mayores beneficios del tratamiento antidiabético y antihipertensivo de los realmente aportados33 El hecho de que una parte de los pacientes esperen del tratamiento unos beneficios mayores muestra que, en la práctica, una parte de los pacientes que son candidatos para el tratamiento no serían partidarios de su inicio si fueran informados de sus beneficios. En contraste, los pacientes que esperan del tratamiento unos beneficios menores serían más partidarios de su inicio y su adherencia sería mayor si fueran informados de los beneficios del tratamiento. 1.10.1. Efectos adversos del exceso de oferta de atención médica El trabajo ilustra el crecimiento del 10% anual en la atención médica en el periodo 1975-1995 en los EE.UU., con incrementos del 300% en gasto de personal médico, del 200% en el número de cardiólogos o del 500% en el número de radiólogos. Existe gran incertidumbre sobre la historia natural de la enfermedad moderada diagnosticada precozmente en un rápidamente creciente porcentaje de la población. Se desconocen en gran medida los efectos globales de las intervenciones disponibles en este estadio de la enfermedad. No se ha estudiado suficientemente el impacto global del incremento de los recursos asistenciales en determinadas áreas clínicas. Es recomendable el fortalecimiento de la inversión en investigación de servicios sanitarios en dos líneas: impacto global del crecimiento de la oferta de servicios médicos sobre la salud, y efectos adversos y daños de los procedimientos y tecno- 38 logías sanitarias. Sugieren a su vez la investigación de la historia natural de enfermedad leve o moderada detectada precozmente gracias a los avances diagnósticos y de los efectos globales de los tratamientos (beneficios y daños). 1.10.2. Factores que influyen en la petición de una prueba diagnóstica; más allá del paciente y la enfermedad Existe una amplia variación en el número de pruebas solicitadas entre las distintas regiones. La mediana en una región puede incluso superar a la de otra. Un estudio basado en la realización de un cuestionario realizado para comprender los motivos de variación fue cumplimentado por 97% de los médicos. Como dato singular, el 55% de los médicos contestaron que se sentirían incómodos si aparecían como los que han solicitado más pruebas, mientras que un 4,1% lo estarían si han solicitado un número menor que sus colegas. Se objetivo que el tipo de variables incluidas fue tipo de contrato (tiempo completo o parcial), participación en guías de práctica clínica, variables relacionadas con el contexto (tipo de práctica clínica, variables relacionadas con el contexto (tipo de práctica, distancia a centro diagnóstico), variables relacionadas con la región (feedback) de las prácticas de petición y experiencia con peticiones orientadas a problemas. Cabe destacar la importancia de los médicos trabajando en grupo, pues solicitan un 18% menos de pruebas que los que trabajan solos o de dos en dos. El número de peticiones de laboratorio y radiología están más relacionada en el contexto en el que se desarrolla la atención primaria que con las características profesionales. Sin embargo, en la formulación de un objetivo y una hipótesis de investigación influyen las percepciones de los investigadores así como la disponibilidad de datos. 1.10.3. Intervenciones para mejorar la adherencia a la medicación antidiabética Los fármacos antidiabéticos son aún ampliamente subutilizados, a pesar de las pruebas convincentes sobre su efectividad en el tratamiento y la prevención de las enfermedades cardiovasculares. El pobre cumplimiento de los pacientes con respecto al régimen de la medicación es un factor principal en la falta de éxito para tratar la Diabetes Mellitus 2. Ninguna intervención específica que intente mejorar el cumplimiento de los fármacos antidiabéticos se puede recomendar. La falta de un método de referencia 39 (gold Standard) para medir la adherencia es una barrera importante en la investigación del cumplimiento. Quizás se puedan obtener datos más fiables mediante métodos de medición más nuevos, de mayor consistencia en la evaluación de la adherencia y de mayor duración del seguimiento. Una mayor intervención centrada en el paciente con énfasis en la perspectiva y toma de decisiones compartidas del paciente puede llevar a respuestas más concluyentes cuando se buscan herramientas para alentar a los pacientes a que tomen la medicación antidiabética. Las intervenciones psicológicas generales tampoco mostraron pruebas del efecto en la mortalidad total o cardíaca, pero mostraron reducciones pequeñas de la ansiedad y depresión en pacientes con cardiopatía coronaria. Y una intervención educativa38 mejora el seguimiento de las guías de práctica clínica, pero no lo bastante. En ciertos estudios, no se han encontrado desigualdades sociales en el tratamiento y control de factores de riesgo de pacientes con enfermedades cardiovascuares, pero los estudios no analizaban las posibles desigualdades en el acceso de estos pacientes a la alta tecnología diagnóstica y terapéutica. 2. JUSTIFICACIÓN DE LA MONOGRAFÍA Por la importancia de la integración de los sistemas de información en la práctica clínica de la Comunidad Valenciana, de los que se destacan ABUCASIS y GAIA, el desarrollo del proyecto Escarval y la instauración de los exámenes del adulto sano cardiovascular, se tiene la oportunidad de valorar en diferentes periodos de tiempo el conocimiento poblacional de la Diabetes Mellitus. En prevención cardiovascular se acepta que siempre llegamos demasiado tarde porque el control de los diferentes factores de riesgo es deficitario, el nivel de conocimiento bajo, la detección insuficiente y la inercia es cada vez mayor. Las herramientas informáticas introducidas en la Comunidad Valenciana, los diferentes cribados preventivos en Atención Primaria y el proyecto Escarval nos van a permitir conocer con rigor y precisión la situación poblacional de la Diabetes Mellitus de la Comunidad Valenciana. 40 3. HIPÓTESIS CONCEPTUAL Dentro del proyecto Escarval, y muy específicamente para la Diabetes Mellitus, se establece una hipótesis de trabajo coherente sostenida en la justificación del apartado previo y por ser el estudio planteado diferentes encuestas transversales, conocer, a través de registro de múltiples variables, la situación epidemiológica de la diabetes tipo 2 y su relación con todos los factores de riesgo posibles. Diche información, a su vez, posibilita una mejora contínua de la calidad de dichos registros, permitiendo cuantificar la tendencia del nivel de conocimiento, detección, inercia y control de la Diabetes Mellitus en la Comunidad Valenciana. 4. OBJETIVOS Vamos a delimitar la hipótesis conceptual planteada a través de preguntas que se transforman en los diferentes objetivos de estudio. Estos se enuncian de forma pertinente y viable, expresándolo de forma precisa y en términos operativos y realistas. Objetivo genérico del estudio Valorar el conocimiento de la Diabetes Mellitus en la población de la Comunidad Valenciana a través del programa de información sanitaria establecido por la Consellería de Sanitat, ABUCASIS II, complementado por el programa de prescripción GAIA, y dentro del plan formativo y de investigación ESCARVAL. Este objetivo principal o genérico, puede quedar expresado de forma mensurable en diferentes objetivos operativos que deben obtener respuestas concretas. Así, se establecen una serie de objetivos que quedan marcados para ser respondidos a través del estudio y son los Objetivos específicos 1. Valorar el conocimiento de la prevalencia de la Diabetes Mellitus en la población de la Comunidad Valenciana a través del registro de ABUCASIS II y del módulo de prescripción GAIA y en los exámenes de salud del adulto. 41 2. Valorar el conocimiento del registro de la Diabetes Mellitus en la población de Comunidad Valenciana a través del registro de ABUCASIS II y del módulo de prescripción GAIA y en los exámenes de salud del adulto. 3. Valorar el conocimiento del grado de cribado de la Diabetes Mellitus en la población de la Comunidad Valenciana a través del registro de ABUCASIS II y en los exámenes de salud del adulto. 4. Valorar el nivel de control de la Diabetes Mellitus en la población de la Comunidad Valenciana a través del registro de ABUCASIS II y en los exámenes de salud del adulto. 5. Evaluar el grado de aparición del sesgo de infrarregistro de la Diabetes Mellitus tanto en prevención primaria como en prevención secundaria en la población de la Comunidad Valenciana a través del registro de ABUCASIS II y del módulo de prescripción GAIA y en los exámenes de salud del adulto. 6. Evaluar la evolución del registro y diagnóstico de Diabetes Mellitus en la población de la Comunidad Valenciana a través del registro de ABUCASIS II observando la influencia de la actividad docente del sistema ESCARVAL y en los exámenes de salud del adulto. 7. Conocer la prevalencia de inercia diagnóstica de Diabetes Mellitus en ABUCASIS II y en los exámenes de salud del adulto. 8. Conocer la prevalencia de inercia terapéutica de Diabetes Mellitus en el examen de salud del adulto. También, hay otros valores de interés que podemos extraer en la muestra y que deseamos resaltar como Objetivos secundarios 1. Valorar los elementos demográficos generales (edad y sexo) que acompañan al conocimiento de la Diabetes Mellitus en la Comunidad Valenciana y en el examen de salud del adulto. 2. Analizar la situación de la hipertensión arterial en la población con diabetes tipo 2 según el tipo de prevención (primaria o secundaria en el que se encuentra cada uno de los individuos analizados) tanto en ABUCASIS II como en el examen de salud del adulto. 42 3. Analizar en la población con diabetes tipo 2 la asociación de la hipertensión con otros factores de riesgo cardiovascular y enfermedades de origen, así mismo, cardiovascular en el examen de salud del adulto. 4. Conocer los factores que se asocian a la inercia diagnóstica y terapéutica en el examen de salud del adulto. 5. Valorar el peso específico de la frecuentación a las consultas en el sistema ABUCASIS II en el control de la glucemia basal y la inercia diagnóstica. Todo ello, a través de la elaboración del presente estudio mediante el sistema de encuesta transversal, efectuadas a lo largo de los años 2007, 2008 y 2009 (2 encuestas anuales por año natural) y valoración exhaustiva de los exámenes de salud del adulto. 5. MATERIAL Y MÉTODO 5.1. Diseño del estudio Estudio transversal, observacional, de ámbito poblacional sin extracción muestral, realizado en la Comunidad Valenciana. Periodo de observación: corresponde desde Junio 2006 a Junio 2007 (fecha del corte transversal). El tamaño poblacional es el total de la Comunidad, únicamente restringido por la implantación de los sistemas de información establecidos en la Comunidad Valenciana (sistema Abucasis II) en el momento de la realización del corte transversal. Por tanto, se trabajará con el total poblacional disponible, y presentaremos un análisis de la población general, y de los individuos adultos con edades iguales o superiores a 20 años, en el que valoramos la situación con respecto al FRCV DM2. Sin embargo, cuando analicemos la situación clínica de los sujetos diabéticos nos basaremos en aquellos individuos en los que en su historia clínica informatizada se disponga de alguna analítica en la que se determine la glucemia basal (GB) en el periodo Junio 2006-Junio 2007. No se ha podido realizar el control con la hemoglobina glucosilada (HbA1c), por falta de datos. Para paliar este hecho, se ha analizado el grado de control 43 con la glucemia basal, y posteriormente se corrigió con puntos de glucemia basal-correspondencia con un punto de HbA1c: GB <110 mg/dl – HbA1c <6,5; GB <135 mg/dl – HBA1c 7; y GB <170 mg/dl - HbA1c 8 (medias en el último año) (24,25). 5.2. Sujetos de estudio Los sujetos del estudio son todas las personas atendidos en todos los Centros de Salud de la Comunidad Valenciana con implantación de Historia Clínica Ambulatoria Electrónica (Abucasis II), que permite la centralización de los datos en una única fuente. Además, se analizarán todos los sujetos de ambos sexos adultos con edad igual o mayor a 20 años. Tras el corte inicial, motivo de este estudio, todos serán seguidos como una cohorte (un mínimo de 100.000 sujetos). Posteriormente se realizará una cohorte de seguimiento de calidad máxima con individuos de edades entre 40 y 70 años seguidos por médicos que han participado en el programa de formación. Se realizará análisis de subcohortes con 1) adultos sanos; 2) sujetos con al menos un factor de riesgo pero sin enfermedad CV, y 3) adultos con enfermedad CV. La inclusión se realizará por muestreo consecutivo de todos los pacientes que acudan a la consulta de atención primaria. El desarrollo del estudio se hará según las condiciones de actuación médica habitual y de acuerdo con la buena práctica clínica. 5.3. Variable de valoración principal La variable principal para este estudio de corte transversal es analizar la prevalencia del factor de riesgo diabetes -FRCV DM2 (GB ≥126 mg/dl)-, nivel de detección y control de está, y la conducta terapéutica de los médicos. Este análisis se realizará para el total de la población, y para la población adulta (≥20 años) analizando tanto para prevención primaria como prevención secundaria, además de valorar la población no diabética y la diabética no conocida. Por último, se realizará un análisis de todos aquellos individuos que tienen medida la GB en la analítica, y las características de esta población. Motivo de estudios posteriores de seguimiento, será el análisis de nuevos eventos, integrando como variables secundarias los datos demográficos, clínicos, factores de riesgo CV, datos analíticos, electrocardiográficos, y otras pruebas. Se tendrá en cuenta la fecha de aparición del evento CV, y 44 se crearán modelos predictivos utilizando la regresión de Cox, con análisis previos (escalamiento multidimensional o de conglomerados). Posteriormente se calculará la probabilidad concreta de ocurrencia de la enfermedad en función de los factores incluidos en el modelo. 5.4. Criterios para el diagnóstico de DM2, y situación de ésta en prevención primaria (PP) y prevención secundaria (PS) cardiovascular En el análisis inicial de los FRCV y su situación en el sistema Abucasis II, se observó un alto grado de infrarregistro en la historia clínica. Para minimizar este importante sesgo de medición se recurrió a la base de datos del sistema GAIA (Gestor informatizado de prestación farmacéutica) en donde los diagnósticos de DM2 y situación cardiovascular están registrados por el tratamiento farmacológico. Por todo ello, para el diagnóstico de estos FRCV, y su situación cardiovascular se realiza, bien por su registro correcto en el sistema Abucasis II, bien por su registro correcto en el sistema GAIA. 5.5. Criterios utilizados para analizar el nivel de conocimiento de la DM2 en la población Siguiendo los estudios epidemiológicos se analizan los siguientes indicadores: • Diagnóstico de DM2, y situación en PP o PS cardiovascular, si está registrado, tanto en sistema Abucasis II, como en GAIA. Esta variable se corresponde con el nivel de conocimiento de DM2 (GB) en la población general. • FRCV que tienen alguna medida de control. Esta variable se corresponde con las determinaciones de GB en diabéticos. Se determinará la media de todas las determinaciones en el último año. • Nivel de detección e inercia diagnóstica. Esta variable se corresponde con aquellos individuos que no están diagnosticados de DM2, pero presentan determinaciones alteradas según el PAPPS. Estos valores son: cifras alteradas de GB ≥126 mg/dl. • Definimos que un individuo está en PP cardiovascular, cuando no ha tenido ningún evento cardiovascular, y en su definición de grado de con- 45 trol se corresponde con las cifras recomendadas por las guías clínicas para Diabetes. • Definimos que un individuo está en PS cardiovascular, cuando ha tenido un evento cardiovascular y en su definición de grado de control se corresponde con las cifras recomendadas por las guías clínicas para diabetes. • La definición de inercia diagnóstica se realiza mediante similitud con el concepto de inercia terapéutica definida por Phillips, en donde los clínicos a pesar de saber que sus pacientes están mal controlados no modifican el tratamiento. En nuestro Estudio se definiría inercia diagnóstica «aquellos pacientes que no están diagnosticados de DM2 y presentan cifras alteradas de GB y/o HbA1c». Estas cifras se corresponden con las medias de todas las determinaciones en el año de seguimiento. 5.6. Análisis del examen de salud del adulto sano Los sujetos analizados para este estudio proceden de un programa de actividades preventivas puesto en marcha por la Consellería de Sanitat de la Comunidad Valenciana a finales del año 2003, en colaboración con diversas Sociedad Científicas y Organismos como fueron: • Sociedad Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària (SVMFiC). • Red del Fondo de Investigación Sanitaria de investigación en Actividades Preventivas en la Comunidad Valenciana (REDIAPP-cardiovascular). • Cátedra de Medicina Familiar y Comunitaria del Departamento de Medicina Clínica de la Universidad Miguel Hernández de Elche. La campaña fue dirigida, siguiendo las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (PAPPS), a población adulta de 40 o más años. Se invitó por carta a domicilio desde la Conselleria de Sanitat y el individuo, tras contacto telefónico, fue citado en su Centro de Salud, donde se le realizó un examen preventivo por parte del personal médico y de enfermería, y se le entregó un informe con el resultado de la exploración y con las recomendaciones oportunas quedando una copia del mismo en el centro de salud. 46 Los pacientes son citados por enfermería en su centro de salud en donde se realiza el programa de actividades preventivas consistente en: • Peso y talla, con el cálculo del índice de masa corporal. • Antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y diabetes. • Antecedentes de cardiopatía y accidente cerebro vascular. • Determinación de la tensión arterial según los consensos vigentes con aparatos anaeroides –mercurio– semiautomáticos bien calibrados en condiciones adecuadas. Si la tensión arterial está alterada según los consensos se recomienda una segunda determinación. Para valorar el problema de inercia médica se le pide al equipo de atención primaria su opinión para conocer si la cifra obtenida es normal o alterada. • Determinación del colesterol total. Se recomienda una segunda determinación si el cribado está alterado según los consensos vigentes. Para valorar el programa de inercia médica se le pide al equipo de atención primaria su opinión para conocer si la cifra obtenida es normal o alterada. • Determinación de la glucemia Basal. Se recomienda una segunda determinación si el cribado está alterado según los consensos vigentes. Para valorar el programa de inercia médica se le pide al equipo de atención primaria su opinión para conocer si la cifra obtenida es normal o alterada. Se define el concepto de inercia médica cuando el clínico, a pesar de saber que no está bien controlado su paciente no modifica el tratamiento. En este estudio se ha analizado no solo el concepto de inercia médica terapéutica en aquellos pacientes que ya vienen con el diagnóstico con el factor de riesgo cardiovascular, sino, también, el concepto de inercia médica diagnóstica en aquellos que presentan un cribado alterado y el equipo de atención primaria lo informa como normal. Vamos a analizar los criterios de detección y control de la Diabetes Mellitus: • Para evaluar la glucemia basal se consideró el cribado alterado cuando esta es ≥ a 110 mg/dl y el mal control a partir de glucemia basal >126 mg/dl. • Se consideró obesidad cuando el índice de masa corporal era ≥30 kg/m2. • Se consideró fumador al paciente que cumplía criterios PAPPS. 47 La medida de la PA, y la valoración clínica de la misma, se recomendó realizar con esfigmomanómetros de mercurio siguiendo los criterios de las principales guías de evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA). Las determinaciones analíticas fueron realizadas en sangre venosa, tras al menos 8 horas de ayuno en los laboratorios de referencia de los diferentes hospitales de la Comunidad Valenciana. La valoración del perfil lipídico se realizó conforme a las recomendaciones del ATPIII. 5.7. Análisis estadístico El análisis estadístico se realiza a través de los test estadísticos y límites de confianza del 95%. Para los test estadísticos se realiza una selección a través de los tipos de variables: • chi cuadrado (χ²) para las variables de carácter cualitativo y su comparación y, • t de Student cuando las comparaciones se realizan entre una variable cuantitativa y una variable cualitativa Consideraremos significación estadística cuando la p sea igual o inferior a 0,05. De las variables más importantes se han calculado los límites de confianza al 95%. Para valorar la situación de conocimiento de la Diabetes Mellitus en la población se utiliza, finalmente, el análisis de correspondencia simple que tiene como objetivo describir las relaciones que existen entre dos variables categóricas, recogidas en una tabla de correspondencias, sobre un espacio de pocas dimensiones mientras que al mismo tiempo de describen las relaciones entre las categorías de cada variable. Para cada variable, las distancias sobre un gráfico entre los puntos de categorías reflejan las relaciones entre las categorías con las categorías similares representadas próximas unas a otras. La proyección de los puntos de una variable sobre el vector, desde el origen hasta un punto de categoría de la otra variable describe una relación entre ambas variables. En nuestro caso, procesamos análisis de correspondencia simple entre la variable edad , por intervalos de diez años de edad y el número de criterios cumplidos definidos como Diabetes Mellitus diagnosticada y conocida, posible Diabetes Mellitus por tener cifras alteradas y no estar diagnosticado y, por último, no presentar 48 Diabetes Mellitus o no tener conocimiento de ser hipertenso. Previamente se tiene que comprobar mediante la prueba de χ² que existe relación de dependencia entre ambas variables. Se utiliza el método estadístico de Mantel-Haenszel. El análisis multivariante por pasos del examen de salud se realizó por regresión logística binaria tomando como variable dependiente el cribado alterado, el grado de control, la inercia diagnóstica y la inercia terapéutica y como independientes las variables utilizadas en el análisis bivariante. En cuanto a la confidencialidad de los datos recogidos, la información referente a la identidad de los pacientes será considerada confidencial a todos los efectos. Los datos de los pacientes derivados de la red ABUCASIS II durante el estudio, deberán documentarse de manera anónima y disociada, vinculándose a una clave única y sin sentido fuera del contexto del sistema, de manera que únicamente ABUCASIS II podrá asociar tales datos a una persona identificada o identificable. En lo referente a los datos del estudio se seguirá lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de «Protección de Datos de Carácter Personal», la base de datos que genere el estudio no contendrá identificación alguna del paciente, más que dicho código no identificable por el que no será posible desvelar su identidad. Más concretamente, la recepción por parte de los investigadores de los datos obtenidos desde las bases de datos de ABUCASIS II en función de la codificación anterior, se realizará siguiendo las premisas de seguridad que marcan para tal fin los Criterios de Seguridad aplicados por la Generalidad Valenciana, recomendados desde el Ministerio de Administraciones Públicas. Aún encontrándose desagregados los datos, la exportación de los mismos se realizará sobre un fichero tipo plano de texto formateado que se procesará posteriormente y se incluirá en un servidor de bases de datos robusto y seguro. Este texto plano se comprimirá y encriptará usando un algoritmo seguro, usando para ello como base de encriptación un Certificado Digital emitido por la Autoridad de Certificación de la Comunidad Valenciana (ACCV). 5.8. Análisis de resultados El análisis de los resultados se ha realizado en LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN DEL DEPARTAMENTO 18 DE LA COMUNIDAD VALENCIANA (Hospital Virgen de la Salud de Elda, en la provincia de 49 Alicante) y el tratamiento de los datos extraídos del trabajo de campo del estudio se ha realizado en términos de máxima confidencialidad siguiendo los dictámenes de la Ley de protección de datos y otras leyes de obligado cumplimiento. (var al final de Material y Métodos el ANEXO sobre leyes españolas que avalan la confidencialidad en materia sanitaria, tanto en materia asistencial como de investigación). Así, los datos cumplimentados por el investigador y el paciente, tan solo serán accesibles para él mismo, para los responsables del sistema informatizado y para el estadístico que llevará a cabo el análisis de datos. El estadístico no dispondrá de datos identificativos de los pacientes y seguirá los aspectos referentes a la confidencialidad comentados anteriormente. El análisis estadístico se realizará mediante una base de datos creada con este objetivo. Previamente al inicio del análisis de los datos se realizará la validación de la base de datos y, una vez validada, se realizará su cierre. Para los controles de calidad en la depuración de las variables y sus datos correspondientes, y en el análisis estadístico se han realizado los trabajos a través de una agencia estadística externa. Todos estos procesos han sido aprobados por el COMITÉ ÉTICO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA (CEIC de la Dirección General de Salud Pública y Centro Superior de Investigación en Salud Pública, en reunión celebrada el día 14 de marzo del año 2008). 6. RESULTADOS 6.1. De ABUCASIS 6.1.1. Análisis exhaustivo del corte 1 El tamaño poblacional total (únicamente restringido por la implantación de los sistemas de información en el momento del corte transversal) es de 4.395.040 habitantes, lo que supone el 90% de la población censada de la Comunidad Valenciana (4.885.029 habitantes según INE 2007). 6.1.1.1. Análisis de la población general Del total de 4.395.040 individuos, 2.103.483 fueron hombres (47,9%) y 2.291.557 mujeres (52,1%), que mayoritariamente provienen de la pro- 50 vincia de Valencia como es esperable según distribución poblacional (figura 8). La edad media fue de 42,3 años (43,5 años las mujeres vs 40,9 años los hombres. La cifra media de GB fue 106,1±33,0 mg/dl (112,7±35,1 mg/dl hombres vs 102,0±31,0 Figura 8. Porcentaje de habitantes por provincia en la población total. mg/dl mujeres). Se observó un IMC para población general de 27,6±6,1 Kg/m2 (27,2±5,6 Kg/m2 hombres vs 27,9±6,4 Kg/m2 mujeres), y un perímetro abdominal de 102,8±12,6 cm (104,7±11,6 cm hombres vs 101,3±13,2 cm mujeres). Se observó un 10,4% de individuos en PS cardiovascular y el 89,6% restante en PP o no existían datos registrados al respecto. Al analizar por grupos de edad y sexo, se observó una distribución similar a la española con un incremento de la fracción menor de 10 años a causa probablemente de la inmigración (figura 9). Figura 9. Porcentaje de intervalos de edad (10 años) y sexos en la población general. 51 6.1.1.2. Análisis de diabéticos y no diabéticos (esquema 1 y 2). En los sistemas de información sobre los que se trabaja, el diagnóstico DM2 se encuentra optimizado a dos variables, el propio diagnóstico y el tratamiento farmacológico (campo obligatorio), y por ello podemos estar seguros de que el diagnóstico de DM2 es correcto. Población general: Si analizamos de forma dicotómica (si ó no DM2), el porcentaje de diabéticos conocidos teniendo en cuenta el tratamiento fue del 5,1% (224.747 individuos) (figura 10), con una edad media de 66,64±14,46 años (40,95±23,77 años para no DM2), y aunque el reparto del número de casos con DM2 entre ambos sexos fue similar (49,7% hombres vs 50,3% mujeres), la prueba estadística resultó significativa, posiblemente por el número de datos dado que la diferencia porcentual tan sólo llegó a ser del 0,6% (χ2=319,782, p<0,001). En cuanto al nivel de prevención (PP – PS), se observó se observó un porcentaje muy similar de diabéticos en ambos grupos, con tan sólo un 8,2% de no diabéticos en PS, situación que generó relación significativa (χ2c2=414569,4, p<0,001); teniendo en cuenta el sexo, en el grupo en PS, se observó que hubieron más mujeres, mientras que en PP, la situación fue inversa, con más diabéticos hombres que mujeres (PP: χ2c2=416,398, p<0,001; PS: χ2c2=1584,650, p<0,001). Respecto a la edad, se observó una media superior de esta en individuos diabéticos tanto en PP como PS de forma significativa (PP: t=478,205, p<0,001; PS: t=96,838, p<0,001). Población adulta (≥20 años): Se encontró una prevalencia de DM2 del 6,4% en esta población (figura 10), con mayor prevalencia en mujeres, pero muy semejante a la obtenida en hombres, y mayor en PS de forma significativa, con una media de edad muy superior en diabéticos. Al analizar las subpoblaciones de PP/PS, se vio que había mayor porcentaje de hombres en los diabéticos en PP, mientras que en el resto de situaciones mostró mayor prevalencia de mujeres. Así mismo, en el caso del análisis de la DM2, se dieron mayores cifras medias de la edad en los no diabéticos tanto en PP como en PS de forma significativa (p<0,001). Por otra parte, se pudo comprobar que la cantidad de datos válidos de HbA1c en los diabéticos fue muy inferior al de glucosa basal. Finalmente, el cálculo del control glucémico en individuos con datos válidos de la analítica, destacó la diferencia de control existente en los diabéticos de la 52 glucosa basal en el límite de 110 mg/dl con respecto a la HbA1c que fue mucho mayor. Así mismo, se constató la existencia de DM2 no diagnosticada en el grupo de no diabéticos dado que se produjo un 2,7% de individuos con GB igual o superior a 126 mg/dl en PP y un 4,3% en PS. Así mismo, en el grupo DM2, las diA) Población adulta ferencias de edad media entre controlados y no controlados no fueron significativas en ningún caso, exceptuando en PP y con respecto a la GB, observándose mayor edad en individuos no controlados. En no diabéticos, la edad en el grupo sin control de la GB fue superior de forma significativa tanto en PP como en PS. Por último, se calcularon Figura 10. Porcentaje de individuos diabéticos diagnoslas prevalencias de DM2 ticados y no conocidos en la población general (A) y adulta (≥ de 20 años) (B) de la Comunidad Valenciana. en el total de esta población adulta, obteniendo un 6,4% de DM diagnosticada y un 0,2% no conocida (figura 10). A) Población general 6.1.1.3. Análisis descriptivo y bivariante El análisis descriptivo y bivariante por grupos de DM2 conocida y no conocida tanto en población general como población adulta, se observa en la tabla 3, tanto para el análisis por sexo, edad media, y tipo de prevención cardiovascular. De las dos tablas, se puede resaltar que la Diabetes Mellitus conocida es mayor en las mujeres, en prevención secundaria cardiovascular y presenta mayor edad media (todos con p >0,001). 53 Tabla 3. Análisis descriptivo y bivariante por grupo de DM2/NO DM2, en población general y adulta (≥20 años). Población general Población adulta 6.1.1.4. Diabetes Mellitus conocida y prevención primaria En el análisis de las variables cualitativas, no se observó relación significativa con el tabaquismo. Con respecto al resto de características clínicas, se vio que los individuos con falta de control de la glucosa, presentaron 54 mayor porcentaje de sexo masculino, dislipémicos, hipertensos obesos así como mayor riesgo cardiovascular por Score y Regicor en individuos de más de 40 años (tabla 4). En el contraste de medias entre ambos grupos de control de la glucosa basal, se observaron diferencias significativas en todos los parámetros exceptuando el perímetro abdominal, la creatinina y la microalbuminuria, viéndose también, al igual que en el caso anterior en PS, que el estado de salud de los individuos no controlados fue peor, presentando mayores cifras medias en PAS/PAD, CT y LDL, menor HDL, y mayor media en triglicéridos, con mayor IMC aunque este dato hay que tomarlo con cautela dado que las diferencias observadas son pequeñas desde un punto de vista clínico (tabla 5). 6.1.1.5. Diabetes Mellitus conocida y prevención secundaria El análisis de variables cualitativas, mostró relación significativa en todas las variables, con mayor porcentaje de hombres, dislipemia y obesidad en el grupo no controlado, mientras que en el buen control de la glucosa basal, predominaron los fumadores y los hipertensos conocidos (no así los no diagnosticados que fueron más en el grupo sin control) (tabla 4). En el análisis del contraste de medias por t-Student, se observaron diferencias significativas en todos los parámetros menos en la edad, creatinina y microalbuminuria. En cuanto a las diferencias observadas, el grupo con la glucosa basal no controlada en PS, presentó peor estado de salud en todas las variables, incluyendo la HDL dado que su media fue inferior (tabla 5). 6.1.1.6. Diabetes no conocida Es aquella población en la que no existe diagnostico (y no están en tratamiento) pero presentan mal control de la GB. En esta población, se observó una prevalencia de PS del 33,5%. Se observó un porcentaje de hombres fumadores mayor en el grupo en PP, mientras que dislipémicos, hipertensos conocidos y obesos en el grupo en PS. Es destacable que el grupo en PP presentó también mayor prevalencia de hipertensos no diagnosticados (tabla 4). En estos pacientes que no fueron diagnosticados de DM pero presentaban la GB no controlada, se observaron menos casos con diferencias significativas, algo lógico, por otra parte, dado que ambos grupos PP y PS son diabéticos, viéndose que la población en PP tenía mayor edad y LDL y el grupo en PS más perímetro abdominal, PAS e IMC de forma significativa (tabla 5). 55 Tabla 4. Análisis descriptivo cualitativo del control de la GB en adultos mayores de 20 años, diabéticos conocidos, en A) PP, B) PS, y C) PS en diabéticos no conocidos. A) Prevención Primaria B) Prevención Secundaria C) DM2 no conocida 1 chi-cuadrado. 56 Tabla 5. Análisis descriptivo cuantitativo del control del GB en adultos mayores de 20 años, diabéticos conocidos en A) PP, B) PS C) y PS en diabéticos no conocidos. A) Prevención Primaria B) Prevención Secundaria (Continúa) 57 Tabla 5. Análisis descriptivo cuantitativo del control del GB en adultos mayores de 20 años, diabéticos conocidos en A) PP, B) PS C) y PS en diabéticos no conocidos. (Continuación). C) Diabéticos no conocidos El análisis bivariante por grupo de DM/NO DM en cada subgrupo de PP/PS en población general, se observa enla tabla 6 y todos los análisis fueron significativos. El análisis bivariante por grupo de control de la glucosa basal en cada subgrupo de la interacción de PP/PS y DM/NO DM en individuos con medición de la glucosa basal en población general, se observa en la tabla 7. Todos los análisis fueron significativos. Los esquemas 1 y 2, resumen la situación de la DM2 en la población general y adulta (≤20 años) de la comunidad valenciana. En estos esquemas se aprecia el nivel de conocimiento de la DM2 según se encuentre en PP o PS cardiovascular, el número de determinaciones de GB para detección y para el control, junto con el grado de control obtenido en cada grupo. También se aprecian los altos porcentajes que existen de inercia diagnóstica, sobre todo, en los grupos de mayor riesgo cardiovascular, que son aquellos individuos en prevención secundaria. En la figura 11 se muestra el diagrama biespacial del análisis de correspondencia en población general, y sus resultados demuestran que, la DM2 58 Tabla 6. Análisis bivariante por grupo de DM/NO DM en cada subgrupo de PP/PS en población general. * Calculado para grupo de DM no para sexo. Gle <119 mg/dl en DM y Glc <126 mg/dl en NO DM. Figura 11. Diagrama bi-espacial de análisis de correspondencias entre la edad en intervalos de 10 años y el grupo de DM en la población de individuos con medición de la Glucosa basal. 59 Tabla 7. Análisis bivariante por grupo de control de la glucosa basal en cada subgrupo de la interacción de PP/PS y DM/NO DM en individuos con medición de la glucosa basal en población general. 60 Esquema 1: Esquema de la situación de la DM en la población general. 61 * Según Glc<110 mg/dl. ** Según Glc <135 mg/dl. *** Según Glc<170 mg/dl. *** Según Glc<170 mg/dl. ** Según Glc <135 mg/dl. * Según Glc<110 mg/dl. Esquema 2: Situación de la situación de la DM en la población adulta de 20 años o superior. 62 conocida se presenta más entre la sexta y séptima décadas, y la no conocida no se relaciona con ningún grupo de edad, aunque la edad que más se acerca es a partir de los 90 años. 6.1.1.7. Población con determinación de cifras de GB En este apartado vamos a analizar aquellos individuos que tenían medida la GB en la historia clínica. Totalizan 257.472 individuos (98.092 hombres y 158.380 mujeres), con una edad media de 56,35±19,11 años. Por sexos los hombres son más mayores (58,85±17,38 años vs 54,80±19,96 años), tienen mayor perímetro abdominal (104,99±11,39 cm vs 101,41±12,84 cm) y no existen diferencias en cuanto al IMC, siendo una población con sobrepeso grado 2 (29,16±4,54 Kg/m2 vs 29,27±5,82 Kg/m2). En esta subpoblación se diagnosticaron 58.673 diabéticos (22,9% del total), y teniendo en cuenta cifras de GB £ 126 mg/dl, encontramos un buen control en el 82,3%. Si consideramos además los individuos con tratamiento farmacológico para DM2 observamos que el 22,9% se conocen y sólo el 2,4% son no conocidos. Este último grupo fueron sujetos de mayor edad y con mayor riesgo cardiovascular (mayor índice cintura, mayores cifras de presión arterial, peor perfil lipídico, un IMC en grado de obesidad, y mayor nivel de microalbuminuria, y una mayor prevalencia de fumadores y consumidores de alcohol); sin embargo se encontró un mayor registro de HTA (71,5% vs 49,9%) y dislipemia (59,5% vs 35,6%) en los diabéticos conocidos que en los no conocidos. Por otra parte, en los diabéticos no conocidos se encontró menor presencia de enfermedad cardiovascular (AVC, angina, IAM, ICC, IRC) que el grupo de diabéticos conocidos, estando los diabéticos conocidos un 56,5% en PS, contra un 35,1% de los no conocidos. Análisis descriptivo y bivariante por grupo de DM/NO DM en población general. 6.1.2. Estudios con datos absolutos y diferencias de los indicadores de la diabetes en los diferentes cortes de seguimiento (2007-2009) En la tabla 8 la evolución de la Diabetes Mellitus registrada en Abucasis II, tanto en los pacientes en prevención secundaria, como en prevención primaria y por sexo en los diferentes cortes transversales del estudio. 63 Tabla 8. Diabetes Mellitus según ABUCASIS II y tipos de prevención en diferentes puntos de corte. Dato Población Corte 1 Corte 2 Dif. Corte 3 Dif. Corte 4 3.527.875,00 4.162.507,00 15,25% 4.761.131,00 12,57% 4.789.901,00 Dif. Corte 5 Dif. 0,60% 4.818.311,00 0,59% DM_Abucasis 198.508,00 242.686,00 18,20% 302.478,00 19,77% 325.799,00 7,16% 346.879,00 6,08% DM_AB_PP 163.417,00 198.989,00 17,88% 245.964,00 19,10% 262.757,00 6,39% 276.542,00 4,98% 66,83 0,29% 66,94 0,17% DM_AB_PP_Edad_M 66,25 66,30 0,07% 13,44 0,99% 66,64 0,52% 13,58 DM_AB_PP_Edad_DS 13,31 0,99% 13,64 0,47% 13,70 0,45% DM_AB_PP_Hombres 79.621,00 97.869,00 18,65% 122.144,00 19,87% 131.278,00 6,96% 138.909,00 5,49% DM_AB_PP_Mujeres 83.796,00 101.120,00 17,13% 123.820,00 18,33% 131.479,00 5,83% 137.633,00 4,47% DM_AB_PP_ConMedidas 42.678,00 56.762,00 24,81% 111.159,00 48,94% 131.497,00 15,47% 153.906,00 14,56% DM_AB_PP_GB_M 148,17 146,52 -1,12% 146,07 -0,31% 144,04 -1,41% 143,80 -0,17% DM_AB_PP_GB_DS 40,62 0,59% 40,59 -0,68% 13.445,00 19.136,00 29,74% 37.679,00 49,21% DM_AB_PP_Control_126_Edad_M 66,32 66,24 -0,12% 66,68 0,66% 66,73 0,07% 66,80 0,11% DM_AB_PP_Control_126_Edad_DS 13,08 13,11 13,23 0,87% 13,29 0,41% 13,42 1,03% DM_AB_PP_Control_126_Hombres 5.865,00 8.393,00 30,12% 16.812,00 50,08% 21.600,00 22,17% 25.581,00 15,56% DM_AB_PP_Control_126_Mujeres 7.580,00 10.743,00 29,44% 20.867,00 48,52% 26.705,00 21,86% 31.507,00 15,24% DM_AB_PP_Control_110 5.675,00 8.332,00 31,89% 16.975,00 50,92% 23.225,00 26,91% 27.891,00 16,73% 65,66 65,48 -0,28% DM_AB_PP_Control_126 DM_AB_PP_Control_110_Edad_M 40,86 0,27% 66,10 0,94% 41,07 1,17% 48.305,00 22,00% 66,17 0,10% 41,41 0,83% 57.088,00 15,39% 66,17 0,00% 14,72 1,45% DM_AB_PP_Control_110_Edad_DS 14,66 14,65 -0,11% 14,60 -0,32% 14,50 -0,68% DM_AB_PP_Control_110_Hombres 2.324,00 3.400,00 31,65% 7.119,00 52,24% 9.892,00 28,03% 11.814,00 16,27% DM_AB_PP_Control_110_Mujeres 3.351,00 4.932,00 32,06% 9.856,00 49,96% 13.333,00 26,08% 16.077,00 17,07% 29.233,00 37.626,00 22,31% 73.480,00 48,79% 83.192,00 11,67% 96.818,00 14,07% DM_AB_PP_NoControl_126 DM_AB_PP_Control_126_Edad_M 66,72 66,75 0,04% 66,87 0,18% 66,90 0,04% DM_AB_PP_Control_126_Edad_DS 11,58 11,67 0,75% 12,02 2,96% 12,15 1,03% 66,75 -0,22% 12,25 0,83% DM_AB_PP_NoControl_126_Hombres 14.036,00 18.267,00 23,16% 36.795,00 50,35% DM_AB_PP_NoControl_126_Mujeres 15.197,00 19.359,00 21,50% 36.685,00 47,23% 40.954,00 10,42% 47.071,00 13,00% DM_AB_PP_NoControl_110 37.003,00 48.430,00 23,59% 94.184,00 48,58% 108.272,00 13,01% 126.015,00 14,08% DM_AB_PP_Control_110_Edad_M DM_AB_PP_Control_110_Edad_DS 66,74 11,62 66,77 0,04% 11,69 0,60% 66,93 0,24% 12,01 2,69% 42.238,00 12,89% 66,98 0,07% 12,12 0,90% 49.747,00 15,09% 66,90 -0,12% 12,20 0,67% DM_AB_PP_NoControl_110_Hombres 17.577,00 23.260,00 24,43% 46.488,00 49,97% 53.946,00 13,82% 63.514,00 15,06% DM_AB_PP_NoControl_110_Mujeres 19.426,00 25.170,00 22,82% 47.696,00 47,23% 54.326,00 12,20% 62.501,00 13,08% DM_AB_PS 35.091,00 43.697,00 19,69% 56.514,00 22,68% 63.042,00 10,36% 70.337,00 10,37% DM_AB_PS_Edad_M 72,80 73,26 DM_AB_PS_Edad_DS 10,95 DM_AB_PS_Hombres DM_AB_PS_Mujeres 0,63% 73,82 0,75% 74,20 0,51% 74,46 0,35% 10,90 -0,47% 10,90 -0,04% 10,94 0,43% 10,98 0,30% 19.406,00 24.093,00 19,45% 31.095,00 22,52% 34.604,00 10,14% 38.536,00 10,20% 15.685,00 19.604,00 19,99% 25.419,00 22,88% 28.438,00 10,62% 31.801,00 10,58% (Continúa) 64 Tabla 8. Diabetes Mellitus según ABUCASIS II y tipos de prevención en diferentes puntos de corte. (Continuación). Dato Corte 1 Corte 2 10.247,00 14.388,00 28,78% 27.547,00 47,77% 33.936,00 18,83% 41.388,00 18,01% DM_AB_PS_PAS_M 145,47 143,81 -1,15% 143,26 -0,39% 141,22 -1,44% 140,73 -0,35% DM_AB_PS_PAS_DS 42,64 42,47 -0,40% 41,91 -1,33% 3.663,00 5.425,00 32,48% 10.327,00 47,47% DM_AB_PS_ConMedidas DM_AB_PS_Control_126 Dif. 1,48% Corte 3 73,78 Dif. 1,48% Corte 4 42,04 Dif. 0,31% 13.532,00 23,68% 74,23 0,61% Corte 5 42,32 Dif. 0,66% 16.806,00 19,48% DM_AB_PS_Control_126_Edad_M 71,61 72,68 DM_AB_PS_Control_126_Edad_DS 12,96 12,15 -6,65% 11,39 -6,69% 11,21 -1,60% 74,61 11,13 -0,73% 0,52% DM_AB_PP_Control_126_Hombres 1.862,00 2.793,00 33,33% 5.367,00 47,96% 7.007,00 23,41% 8.673,00 19,21% DM_AB_PS_Control_126_Mujeres 1.801,00 2.632,00 31,57% 4.960,00 46,94% 6.525,00 23,98% 8.133,00 19,77% DM_AB_PS_Control_110 1.931,00 2.852,00 32,29% 5.502,00 48,16% 7.558,00 27,20% 9.432,00 19,87% DM_AB_PS_Control_110_Edad_M 69,90 71,79 DM_AB_PS_Control_110_Edad_DS 14,78 13,67 -8,17% 12,40 -10,22% 11,96 -3,69% 11,73 -1,96% DM_AB_PP_Control_110_Hombres 944,00 1.404,00 32,76% 2.743,00 48,82% 3.723,00 26,32% 4.663,00 20,16% DM_AB_PS_Control_110_Mujeres 987,00 1.448,00 31,84% 2.759,00 47,52% 3.835,00 28,06% 4.769,00 19,58% 6.584,00 8.963,00 26,54% 17.220,00 47,95% 20.404,00 15,60% 24.582,00 17,00% DM_AB_PS_NoControl_126 2,64% 73,45 2,26% 74,07 0,84% 74,66 0,78% DM_AB_PS_NoControl_126_Edad_M 72,19 72,51 0,44% 73,13 0,85% 73,32 0,26% 73,44 0,17% DM_AB_PS_NoControl_126_Edad_DS 10,03 10,11 0,74% 10,20 0,89% 10,32 1,18% 10,39 0,64% DM_AB_PS_NoControl_126_Hombres 3.662,00 4.955,00 26,09% 9.500,00 47,84% 11.308,00 15,99% 13.778,00 17,93% DM_AB_PS_NoControl_126_Mujeres 2.922,00 4.008,00 27,10% 7.720,00 48,08% 9.096,00 15,13% 10.804,00 15,81% DM_AB_PS_NoControl_110 8.316,00 11.536,00 27,91% 22.045,00 47,67% 26.378,00 16,43% 31.956,00 17,46% DM_AB_PS_NoControl_110_Edad_M 72,46 72,77 0,42% 73,35 0,80% 73,57 0,29% 73,70 0,18% DM_AB_PS_NoControl_110_Edad_DS 10,09 10,12 0,33% 10,19 0,63% 10,30 1,10% 10,38 0,77% DM_AB_PS_NoControl_110_Hombres 4.580,00 6.344,00 27,81% 12.124,00 47,67% 14.592,00 16,91% 17.788,00 17,97% DM_AB_PS_NoControl_110_Mujeres 3.736,00 5.192,00 28,04% 9.921,00 47,67% 11.786,00 15,82% 14.168,00 16,81 Los incrementos son significativos entre cada punto de corte y se destaca que los mayores valores se dan entre los cortes 1 y 2, y 2 y 3. 65 En la tabla 9 se observa la evolución de la Diabetes Mellitus registrada en GAIA y no cumplimentada en ABUCASIS II en los pacientes en prevención primaria y prevención secundaria, junto con las medias de glucemia basal, el porcentaje de control y total y por sexos en los diferentes cortes transversales del estudio. Tabla 9. Diabetes Mellitus según GAIA y tipo de prevención en diferentes puntos de corte. Corte 1 Corte 2 DM_GAIA Dato 14.639,00 9.528,00 -53,64% Dif. Corte 3 2.638,00 -261,18% Dif. Corte 4 1.079,00 -144,49% Dif. Corte 5 606,00 -78,05% Dif. DM_GA_PP 12.815,00 7.924,00 -61,72% 2.224,00 -256,29% 914,00 -143,33% 512,00 -78,52% DM_GA_PP_Edad_M 64,19 63,16 -1,63% 57,93 -9,03% 55,40 -4,55% 53,60 -3,36% DM_GA_PP_Edad_DS 15,79 17,20 8,23% 18,94 9,16% 18,97 0,20% 18,94 -0,18% DM_GA_PP_Hombres 6.242,00 3.765,00 -65,79% 1.079,00 -248,93% 472,00 -128,60% 273,00 -72,89% DM_GA_PP_Mujeres 6.573,00 4.159,00 -58,04% 1.145,00 -263,23% 442,00 -159,05% 239,00 -84,94% DM_GA_PP_ConMedidas 3.242,00 3.080,00 -5,26% 853,00 -261,08% 405,00 -110,62% 249,00 -62,65% DM_GA_PP_GB_M 151,42 151,19 -0,16% 153,69 1,63% 153,32 -0,24% 151,51 -1,19% DM_GA_PP_GB_DS 42,31 43,82 3,45% 48,09 8,89% 48,21 0,26% 51,67 6,69% 960,00 935,00 -2,67% 272,00 -243,75% 126,00 -115,87% 90,00 -40,00% DM_GA_PP_Control_126_Edad_M 66,89 66,50 -0,58% 61,26 -8,55% 58,63 -4,47% 58,83 0,34% DM_GA_PP_Control_126_Edad_DS 14,99 15,31 2,11% 17,40 12,00% 18,22 4,50% 18,93 3,75% DM_GA_PP_Control_126_Hombres 397,00 381,00 -4,20% 105,00 -262,86% 63,00 -66,67% 54,00 -16,67% DM_GA_PP_Control_126_Mujeres 563,00 554,00 -1,62% 167,00 -231,74% 63,00 -165,08% 36,00 -75,00% DM_GA_PP_Control_110 456,00 483,00 5,59% 153,00 -215,69% 74,00 -106,76% 56,00 -32,14% 65,11 64,50 -0,95% 58,93 -9,45% 57,65 -2,22% 57,32 -0,57% DM_GA_PP_Control_126 DM_GA_PP_Control_110_Edad_M DM_GA_PP_Control_110_Edad_DS 16,64 17,13 2,85% 18,69 8,36% 18,38 -1,71% 19,63 6,41% DM_GA_PP_Control_110_Hombres 167,00 169,00 1,18% 56,00 -201,79% 39,00 -43,59% 36,00 -8,33% DM_GA_PP_Control_110_Mujeres 289,00 314,00 7,96% 97,00 -223,71% 35,00 -177,14% 20,00 -75,00% DM_GA_PP_NoControl_126 2.282,00 2.145,00 -6,39% 581,00 -269,19% 279,00 -108,24% 159,00 -75,47% DM_GA_PP_NoControl_126_Edad_M 67,46 67,26 -0,30% 61,44 -9,48% 60,35 -1,80% 59,14 -2,05% DM_GA_PP_NoControl_126_Edad_DS 12,71 13,37 4,94% 16,00 16,46% 16,90 5,32% 17,00 0,59% DM_GA_PP_NoControl_126_Hombres 1.058,00 1.017,00 -4,03% 289,00 -251,90% 137,00 -110,95% 79,00 -73,42% DM_GA_PP_NoControl_126_Mujeres 1.224,00 1.128,00 -8,51% 292,00 -286,30% 142,00 -105,63% 80,00 -77,50% DM_GA_PP_NoControl_110 2.786,00 2.597,00 -7,28% 700,00 -271,00% 331,00 -111,48% 193,00 -71,50% DM_GA_PP_NoControl_110_Edad_M 67,65 67,50 -0,22% 61,92 -9,02% 60,30 -2,68% 59,52 -1,31% DM_GA_PP_NoControl_110_Edad_DS 12,79 13,27 3,66% 15,88 16,42% 17,06 6,92% 17,09 0,19% DM_GA_PP_NoControl_110_Hombres 1.288,00 1.229,00 -4,80% 338,00 -263,61% 161,00 -109,94% 97,00 -65,98% DM_GA_PP_NoControl_110_Mujeres 1.498,00 1.368,00 -9,50% 362,00 -277,90% 170,00 -112,94% 96,00 -77,08% (Continúa) 66 Tabla 9. Diabetes Mellitus según GAIA y tipo de prevención en diferentes puntos de corte. (Continuación). Dato Corte 1 Corte 2 1.824,00 1.604,00 -13,72% 414,00 -287,44% 165,00 -150,91% 94,00 -75,53% DM_GA_PS_Edad_M 72,18 73,05 1,19% 71,62 -1,99% 69,95 -2,39% 68,24 -2,50% DM_GA_PS_Edad_DS 11,05 11,10 0,45% 12,18 8,89% 13,43 9,30% 12,71 -5,64% 936,00 -15,81% 223,00 -319,73% 87,00 -156,32% 48,00 -81,25% DM_GA_PS DM_GA_PS_Hombres 1.084,00 Dif. Corte 3 Dif. Corte 4 Dif. Corte 5 Dif. DM_GA_PS_Mujeres 740,00 668,00 -10,78% 191,00 -249,74% 78,00 -144,87% 46,00 -69,57% DM_GA_PS_ConMedidas 672,00 741,00 9,31% 178,00 -316,29% 81,00 -119,75% 50,00 -62,00% DM_GA_PS_GB_M 150,20 147,91 -1,55% 148,86 0,64% 155,99 4,57% 165,82 5,93% DM_GA_PS_GB_DS DM_GA_PS_Control_126 DM_GA_PS_Control_126_Edad_M 40,88 42,59 4,01% 48,37 11,95% 47,89 -1,01% 42,79 -11,90% 196,00 251,00 21,91% 62,00 -304,84% 22,00 -181,82% 9,00 -144,44% 74,27 74,34 0,10% 73,00 -1,84% 71,45 -2,16% 68,56 -4,23% DM_GA_PS_Control_126_Edad_DS 9,39 9,93 5,43% 13,16 24,57% 15,70 16,20% 16,09 2,40% DM_GA_PP_Control_126_Hombres 110,00 138,00 20,29% 31,00 -345,16% 11,00 -181,82% 4,00 -175,00% DM_GA_PS_Control_126_Mujeres 86,00 113,00 23,89% 31,00 -264,52% 11,00 -181,82% 5,00 -120,00% DM_GA_PS_Control_110 88,00 131,00 32,82% 41,00 -219,51% 12,00 -241,67% 4,00 -200,00% DM_GA_PS_Control_110_Edad_M 74,94 74,48 -0,62% 72,83 -2,27% 70,67 -3,06% 66,50 -6,27% DM_GA_PS_Control_110_Edad_DS 8,74 9,94 12,03% 14,08 29,42% 18,92 25,56% 11,72 -61,48% DM_GA_PP_Control_110_Hombres 48,00 69,00 30,43% 22,00 -213,64% 5,00 -340,00% 2,00 -150,00% DM_GA_PS_Control_110_Mujeres 40,00 62,00 35,48% 19,00 -226,32% 7,00 -171,43% 2,00 -250,00% 476,00 490,00 2,86% 116,00 -322,41% 59,00 -96,61% 41,00 -43,90% DM_GA_PS_NoControl_126_Edad_M 72,98 73,53 0,75% 72,26 -1,76% 69,88 -3,40% 65,63 -6,47% DM_GA_PS_NoControl_126_Edad_DS 9,53 9,56 0,24% 9,96 4,10% 12,36 19,40% 11,93 -3,62% DM_GA_PS_NoControl_126_Hombres 289,00 292,00 1,03% 64,00 -356,25% 34,00 -88,24% 28,00 -21,43% DM_GA_PS_NoControl_126_Mujeres 187,00 198,00 5,56% 52,00 -280,77% 25,00 -108,00% 13,00 -92,31% DM_GA_PS_NoControl_110 584,00 610,00 4,26% 137,00 -345,26% 69,00 -98,55% 46,00 -50,00% 73,11 73,66 0,74% 72,42 -1,71% 70,25 -3,10% 66,13 -6,22% DM_GA_PS_NoControl_126 DM_GA_PS_NoControl_110_Edad_M DM_GA_PS_NoControl_110_Edad_DS 9,59 9,63 0,35% 10,16 5,21% 12,15 16,39% 12,92 5,97% DM_GA_PS_NoControl_110_Hombres 351,00 361,00 2,77% 73,00 -394,52% 40,00 -82,50% 30,00 -33,33% DM_GA_PS_NoControl_110_Mujeres 233,00 249,00 6,43% 64,00 -289,06% 29,00 -120,69% 16,00 -81,25% Los descensos del sesgo de infrarregistro son significativos entre cada punto de corte y se destaca que los mayores valores se dan entre los cortes 1 y 2, y 2 y 3. 67 En la tabla 10 se observa la evolución de la población no diabética registrada en ABUCASIS II en los pacientes en prevención primaria y en prevención secudanria, junto con las medias de glucemia basal, el porcentaje de inercia (cifras alteradas) y por sexos en los diferentes cortes transversales del estudio. Los incrementos más importantes se dan cuando se comparan los cortes iniciales. Tabla 10. Población no diabética según ABUCASIS II. Dato Corte 1 Corte 2 Dif. Corte 3 Dif. Corte 4 Dif. Corte 5 Dif. oDM 3.306.717,00 3.902.791,00 15,27% 4.438.610,00 12,07% 4.440.561,00 NoDM_PP 3.221.473,00 3.798.190,00 15,18% 4.311.212,00 11,90% 4.302.119,00 -0,21% 4.296.088,00 -0,14% 0,04% 4.445.509,00 0,11% NoDM_PP_Edad_M 48,62 48,65 0,06% 48,78 0,25% 48,94 0,34% 49,10 0,32% NoDM_PP_Edad_DS 19,23 19,30 0,33% 19,37 0,39% 19,43 0,32% 19,48 0,24% NoDM_PP_Hombres 1.501.548,00 1.796.289,00 16,41% 2.056.891,00 12,67% 2.051.290,00 -0,27% 2.047.362,00 -0,19% NoDM_PP_Mujeres 1.719.925,00 2.001.901,00 14,09% 2.254.321,00 11,20% 2.250.829,00 -0,16% 2.248.726,00 -0,09% NoDM_PP_ConMedidas NoDM_PP_GB_M NoDM_PP_GB_DS NoDM_PP_Control_126 NoDM_PP_Control_126_Edad_M 179.530,00 236.945,00 24,23% 538.268,00 55,98% 660.942,00 18,56% 816.003,00 19,00% 93,69 93,51 -0,20% 92,50 -1,09% 91,84 -0,72% 91,74 -0,11% 16,05 15,78 -1,72% 15,51 -1,76% 14,84 -4,52% 14,30 -3,73% 174.078,00 230.184,00 24,37% 524.349,00 56,10% 646.455,00 18,89% 799.965,00 19,19% 52,19 -0,37% 52,00 -0,35% 51,67 -0,65% 52,07 52,38 0,59% NoDM_PP_Control_126_Edad_DS 18,24 18,02 -1,21% 17,59 -2,45% 0,05% 17,56 -0,21% NoDM_PP_Control_126_Hombres 57.975,00 77.205,00 24,91% 185.032,00 58,27% 229.303,00 19,31% 286.376,00 19,93% NoDM_PP_Control_126_Mujeres 116.103,00 152.979,00 24,11% 339.317,00 54,92% 417.152,00 18,66% 513.589,00 18,78% NoDM_PP_Control_110 158.144,00 209.660,00 24,57% 17,60 483.088,00 56,60% 599.260,00 19,39% 743.582,00 19,41% NoDM_PP_Control_110_Edad_M 50,87 51,28 0,79% 51,24 -0,07% 51,12 -0,24% 50,80 -0,62% NoDM_PP_Control_110_Edad_DS 18,23 18,02 -1,15% 17,55 -2,66% 17,55 -0,01% 17,51 -0,26% NoDM_PP_Control_110_Hombres 50.461,00 67.518,00 25,26% 165.016,00 59,08% 206.289,00 20,01% 258.475,00 20,19% NoDM_PP_Control_110_Mujeres 107.683,00 142.142,00 24,24% 318.072,00 55,31% 392.971,00 19,06% 485.107,00 18,99% 5.452,00 6.761,00 19,36% 13.919,00 51,43% NoDM_PP_NoControl_126_Edad_M 68,32 67,42 -1,33% 66,72 -1,06% 66,51 -0,30% NoDM_PP_NoControl_126_Edad_DS 14,02 14,23 15,20 6,34% 15,50 1,97% NoDM_PP_NoControl_126_Hombres 2.789,00 7.121,00 51,97% 7.484,00 4,85% 7.003,00 2,93% NoDM_PP_NoControl_126 NoDM_PP_NoControl_126_Mujeres NoDM_PP_NoControl_110 NoDM_PP_NoControl_110_Edad_M 1,50% 3.420,00 18,45% 14.487,00 3,92% 16.038,00 9,67% 66,02 -0,75% 15,67 1,10% 8.418,00 11,10% 2.663,00 3.341,00 20,29% 6.798,00 50,85% 21.386,00 27.285,00 21,62% 55.180,00 50,55% 61.682,00 10,54% 72.421,00 14,83% 65,07 64,60 -0,73% 64,13 -0,73% 64,01 -0,19% 63,74 -0,42% NoDM_PP_NoControl_110_Edad_DS 13,75 NoDM_PP_NoControl_110_Hombres 10.303,00 13,88 0,92% 13.107,00 21,39% 14,29 2,84% 27.137,00 51,70% 14,39 7.620,00 8,10% 0,74% 14,38 -0,13% 30.498,00 11,02% 36.319,00 16,03% (Continúa) 68 Tabla 10. Población no diabética según ABUCASIS II. (Continuación). Corte 1 Corte 2 NoDM_PP_NoControl_110_Mujeres Dato 11.083,00 14.178,00 21,83% Dif. Corte 3 28.043,00 49,44% Dif. NoDM_PS 85.244,00 104.601,00 18,51% 127.398,00 17,89% Corte 4 Dif. 31.184,00 10,07% Corte 5 Dif. 36.102,00 13,62% 138.442,00 7,98% 149.421,00 7,35% NoDM_PS_Edad_M 72,93 73,24 0,43% 73,73 0,66% 74,04 0,41% 74,29 0,34% NoDM_PS_Edad_DS 13,01 13,11 0,76% 13,30 1,36% 13,42 0,96% 13,57 1,08% NoDM_PS_Hombres 47.775,00 58.180,00 17,88% 70.145,00 17,06% 75.874,00 7,55% 81.452,00 6,85% NoDM_PS_Mujeres 37.469,00 46.421,00 19,28% 57.253,00 18,92% 62.568,00 8,49% 67.969,00 7,95% NoDM_PS_ConMedidas 13.714,00 19.322,00 29,02% 39.026,00 50,49% 48.865,00 20,14% 60.579,00 19,34% NoDM_PS_GB_M 99,79 99,33 -0,46% 98,51 -0,83% 97,69 -0,84% 97,48 -0,21% NoDM_PS_GB_DS 16,08 15,79 -1,81% 15,81 0,11% 15,52 -1,88% 15,05 -3,10% 12.967,00 18.326,00 29,24% 37.206,00 50,74% 46.841,00 20,57% 58.233,00 19,56% NoDM_PS_Control_126 NoDM_PS_Control_126_Edad_M 72,98 73,10 0,17% 73,25 0,19% 73,41 0,22% 73,47 0,09% NoDM_PS_Control_126_Edad_DS 11,78 11,83 0,43% 12,17 2,80% 12,32 1,25% 12,54 1,77% NoDM_PP_Control_126_Hombres 7.017,00 NoDM_PS_Control_126_Mujeres NoDM_PS_Control_110 NoDM_PS_Control_110_Edad_M 9.776,00 28,22% 19.679,00 50,32% 24.718,00 20,39% 30.664,00 19,39% 5.950,00 8.550,00 30,41% 17.527,00 51,22% 22.123,00 20,77% 27.569,00 19,75% 10.831,00 15.428,00 29,80% 31.724,00 51,37% 40.425,00 21,52% 50.386,00 19,77% 72,92 73,01 0,13% 12,07 0,51% 73,15 0,19% 12,40 2,61% 73,32 0,23% 12,54 1,15% 73,43 0,14% 12,77 1,79% NoDM_PS_Control_110_Edad_DS 12,01 NoDM_PP_Control_110_Hombres 5.720,00 8.048,00 28,93% 16.491,00 51,20% 20.966,00 21,34% 26.068,00 19,57% NoDM_PS_Control_110_Mujeres 5.111,00 7.380,00 30,75% 15.233,00 51,55% 19.459,00 21,72% 24.318,00 19,98% 747,00 996,00 25,00% 1.820,00 45,27% 2.024,00 10,08% 2.346,00 13,73% NoDM_PS_Control_126_Edad_M 74,91 74,56 -0,47% 75,37 1,08% 75,55 0,24% 75,64 0,11% NoDM_PS_Control_126_Edad_DS 9,99 10,58 10,92 3,13% 11,03 0,98% 11,07 0,35% 1.078,00 45,73% 1.185,00 9,03% NoDM_PS_NoControl_126 NoDM_PS_NoControl_126_Hombres NoDM_PS_NoControl_126_Mujeres NoDM_PS_NoControl_110 NoDM_PS_Control_110_Edad_M NoDM_PS_Control_110_Edad_DS 440,00 5,53% 585,00 24,79% 1.355,00 12,55% 307,00 411,00 25,30% 742,00 44,61% 839,00 11,56% 991,00 15,34% 2.883,00 3.894,00 25,96% 7.302,00 46,67% 8.440,00 13,48% 10.193,00 17,20% 73,69 10,39 73,84 0,20% 10,46 0,60% 74,17 0,44% 10,80 3,20% 74,34 0,22% 10,89 0,83% 74,18 -0,20% 11,03 1,23% NoDM_PS_NoControl_110_Hombres 1.737,00 2.313,00 24,90% 4.266,00 45,78% 4.937,00 13,59% 5.951,00 17,04% NoDM_PS_NoControl_110_Mujeres 1.146,00 1.581,00 27,51% 3.036,00 47,92% 3.503,00 13,33% 4.242,00 17,42% 69 En la tabla 11 se observan las combinaciones de la diabetes con el resto de factores de riesgo. Se concluye que conforme el período de seguimiento aumenta mejora su conocimiento a nivel poblacional. Los incrementos más importantes se dan entre los cortes iniciales. Tabla 11. Combinacion concreta de factores de riesgo con diabetes. Dato Población DM_N Corte 1 Corte 2 Dif. Corte 3 Dif. Corte 4 3.527.875,00 4.162.507,00 15,25% 4.761.131,00 12,57% 4.789.901,00 213.147,00 252.214,00 15,49% Corte 5 Dif. 0,59% 326.878,00 6,66% 347.485,00 5,93% DM_Edad_M 67,26 67,45 0,28% 67,92 0,69% 68,22 0,45% 68,45 0,33% DM_Edad_DS 13,35 13,45 0,75% 13,49 0,27% 13,52 0,21% 13,56 0,31% DM_Hombres 106.353,00 126.663,00 16,03% 154.541,00 18,04% 166.441,00 7,15% 177.766,00 6,37% DM_Mujeres 106.794,00 125.551,00 14,94% 150.575,00 16,62% 160.437,00 6,15% 169.719,00 5,47% DM_PAS_M 140,03 139,39 -0,46% 139,38 -0,01% DM_PAS_DS 17,05 17,50 2,56% 17,56 0,33% 17,85 1,67% 17,90 DM_PAD_M 77,49 77,29 -0,25% 77,39 0,12% 77,44 0,06% 77,25 -0,24% DM_PAD_DS 9,29 9,70 0,88% 9,94 2,42% 10,01 9,61 3,34% 305.116,00 17,34% Dif. 0,60% 4.818.311,00 139,11 -0,19% 138,87 -0,18% 0,28% 0,74% DM_CT_M 199,96 DM_CT_DS 40,16 DM_LDL_M 111,08 DM_LDL_DS 22,50 22,70 0,87% 22,57 -0,58% 22,74 0,74% 22,83 0,40% DM_HDL_M 50,30 49,77 -1,06% 49,76 -0,02% 49,49 -0,55% 49,58 0,18% DM_HDL_DS 12,93 12,78 -1,19% 12,77 -0,07% 12,81 0,32% 12,94 0,99% DM_TG_M 158,46 154,30 -2,70% 150,76 -2,35% 151,76 0,65% DM_TG_DS 69,78 69,46 -0,47% 68,33 -1,64% 69,23 1,30% 68,85 -0,56% DM_GB_M 147,89 146,21 -1,15% 145,57 -0,44% 143,49 -1,45% 143,16 -0,23% DM_GB_DS 41,11 HTA_DM_N 133.652,00 HTA_DM_Edad_M 70,11 198,65 -0,66% 40,62 197,08 -0,80% 1,13% 40,09 -1,33% 110,54 -0,49% 110,24 -0,27% 41,34 195,91 -0,60% 40,52 1,07% 110,03 -0,19% 195,48 -0,22% 40,62 0,23% 109,91 -0,11% 150,71 -0,70% 0,56% 40,93 -1,00% 41,31 0,91% 41,64 0,79% 156.437,00 14,56% 184.925,00 15,41% 197.569,00 6,40% 212.912,00 7,21% 71,10 0,40% 71,28 0,26% 70,41 0,43% 11,14 0,45% 70,81 0,56% 11,21 HTA_DM_Edad_DS 11,09 0,65% 11,27 0,54% 11,35 0,75% HTA_DM_Hombres 61.769,00 72.621,00 14,94% 85.756,00 15,32% 92.102,00 6,89% 99.979,00 7,88% HTA_DM_Mujeres 71.883,00 83.816,00 14,24% 99.169,00 15,48% 105.467,00 5,97% 112.933,00 6,61% HTA_DM_PAS_M 142,81 142,15 -0,47% HTA_DM_PAS_DS 16,77 17,32 HTA_DM_PAD_M 78,18 77,95 -0,29% HTA_DM_PAD_DS HTA_DM_CT_M 9,38 197,58 9,74 3,17% 3,63% 196,12 -0,74% 142,59 0,31% 142,31 -0,20% 141,98 -0,23% 17,28 -0,25% 17,64 2,05% 17,69 78,19 0,30% 78,25 0,08% 77,99 -0,34% 9,81 0,72% 10,07 2,63% 194,92 -0,62% 193,85 -0,55% 10,16 0,27% 0,84% 193,50 -0,18% (Continúa) 70 Tabla 11. Combinacion concreta de factores de riesgo con diabetes. (Continuación). Dato Corte 1 Corte 2 Dif. HTA_DM_CT_DS 39,56 HTA_DM_LDL_M 109,97 HTA_DM_LDL_DS 22,61 22,80 HTA_DM_HDL_M 50,16 49,61 -1,11% HTA_DM_HDL_DS 40,09 1,31% 109,32 -0,59% 0,83% Corte 3 Dif. 39,46 -1,59% 109,32 0,00% Corte 4 39,84 Dif. 0,95% 109,20 -0,11% Corte 5 39,99 Dif. 0,38% 109,13 -0,06% 22,63 -0,75% 22,79 0,69% 22,85 0,28% 49,64 49,39 -0,50% 49,52 0,27% 12,78 1,22% 0,06% 12,84 12,65 -1,46% 12,61 -0,35% 12,62 0,11% HTA_DM_TG_M 158,56 155,35 -2,07% 152,06 -2,16% 153,03 0,63% 151,86 -0,77% HTA_DM_TG_DS 69,00 68,45 -0,80% 67,33 -1,67% 68,12 1,16% 67,84 -0,41% HTA_DM_GB_M 147,09 145,34 -1,21% 144,35 -0,68% 142,36 -1,40% 142,06 -0,21% HTA_DM_GB_DS 39,94 DLP_DM_N 100.521,00 40,01 0,17% 116.931,00 14,03% 39,46 -1,41% 119.325,00 39,79 0,82% 40,10 0,78% 2,01% 126.231,00 5,47% 138.516,00 8,87% DLP_DM_Edad_M 67,45 67,74 0,44% 67,68 -0,09% 67,90 0,32% 68,09 0,27% DLP_DM_Edad_DS 11,34 11,41 0,60% 11,55 1,19% 11,65 0,86% 11,73 0,66% DLP_DM_Hombres 49.631,00 57.809,00 14,15% 59.307,00 2,53% 62.829,00 5,61% 69.285,00 9,32% DLP_DM_Mujeres 50.890,00 59.122,00 13,92% 60.018,00 1,49% 63.402,00 5,34% 69.231,00 8,42% DLP_DM_PAS_M 140,20 139,57 -0,45% 139,71 0,10% DLP_DM_PAS_DS 16,58 16,96 DLP_DM_PAD_M 77,53 77,34 -0,23% DLP_DM_PAD_DS 9,11 17,25 1,89% 17,24 -0,04% 77,63 0,37% 77,76 0,17% 77,58 -0,23% 3,24% 9,44 0,27% 9,69 2,60% 200,99 -1,03% 201,09 0,05% DLP_DM_CT_M 203,06 DLP_DM_CT_DS 43,12 DLP_DM_LDL_M 109,49 DLP_DM_LDL_DS 23,10 23,26 DLP_DM_HDL_M 50,01 49,55 -0,92% DLP_DM_HDL_DS DLP_DM_TG_M 43,56 1,02% 108,64 -0,79% 0,69% 43,09 -1,10% 200,34 -0,37% 43,60 1,18% 108,95 0,29% 109,08 0,12% 23,39 0,57% 23,54 0,64% 49,33 -0,45% 49,14 -0,39% 12,87 12,75 -0,95% 12,69 -0,50% 12,72 0,27% 167,55 162,98 -2,80% 162,22 -0,47% 163,32 0,67% 72,80 1,05% DLP_DM_TG_DS 73,22 71,64 -2,20% DLP_DM_GB_M 148,10 146,17 -1,32% 144,39 -1,23% DLP_DM_GB_DS 40,57 40,55 -0,06% 40,25 -0,74% 1.853,00 2.601,00 28,76% 3.664,00 29,01% DM_TBC_N 139,18 -0,19% 16,92 -0,24% 9,41 2,29% 139,44 -0,19% DM_TBC_Edad_M 57,76 58,09 DM_TBC_Edad_DS 12,52 12,33 -1,58% DM_TBC_Hombres 0,58% 72,03 58,48 0,55% 0,67% 142,15 -1,58% 40,43 0,45% 4.129,00 11,26% 58,82 9,74 0,49% 199,92 -0,21% 43,50 -0,23% 109,20 0,11% 23,52 -0,09% 49,31 0,35% 12,85 1,04% 161,76 -0,96% 72,20 -0,83% 142,16 0,01% 40,69 0,63% 4.826,00 14,44% 0,57% 59,06 0,42% 12,17 -1,31% 12,16 -0,10% 12,21 0,43% 1.414,00 2.003,00 29,41% 2.872,00 30,26% 3.237,00 11,28% 3.775,00 14,25% DM_TBC_Mujeres 439,00 598,00 26,59% 792,00 24,49% 892,00 11,21% 1.051,00 15,13% DM_TBC_PAS_M 135,57 135,22 -0,26% 135,56 135,38 -0,13% 135,35 -0,02% DM_TBC_PAS_DS 17,22 17,09 -0,77% 0,25% 16,88 -1,26% 17,23 2,03% 16,65 -3,51% (Continúa) 71 Tabla 11. Combinacion concreta de factores de riesgo con diabetes. (Continuación). Dato Corte 1 DM_TBC_PAD_M 78,48 DM_TBC_PAD_DS 9,81 DM_TBC_CT_M 204,99 DM_TBC_CT_DS 42,19 DM_TBC_LDL_M 113,83 DM_TBC_LDL_DS 23,27 DM_TBC_HDL_M 46,60 DM_TBC_HDL_DS Corte 2 Dif. 78,44 -0,04% Corte 3 Dif. Corte 4 Dif. Corte 5 Dif. 0,09% 78,57 0,08% 78,49 -0,11% 0,35% 9,84 -0,03% 9,98 1,38% 9,85 -1,32% 202,54 -1,21% 200,74 -0,89% 198,95 -0,90% 198,64 -0,16% 9,85 42,55 0,84% 78,51 42,77 0,53% 42,59 -0,42% 42,75 0,38% 112,99 -0,74% 111,51 -1,33% 110,63 -0,79% 110,76 0,12% 22,85 -1,85% 22,84 -0,05% 22,94 0,46% 23,21 1,13% 46,29 -0,69% 45,98 -0,66% 46,07 0,19% 45,99 -0,17% 12,41 12,36 -0,44% 12,28 -0,65% 12,40 1,01% DM_TBC_TG_M 173,16 166,53 -3,99% 162,65 -2,38% 163,81 0,71% 162,88 -0,57% DM_TBC_TG_DS 71,59 77,57 7,71% 76,72 -1,10% 78,09 1,74% 76,81 -1,66% DM_TBC_GB_M 143,59 143,83 0,16% 146,68 1,95% 144,36 -1,60% 144,99 0,43% DM_TBC_GB_DS 45,55 44,44 -2,49% 45,20 1,68% 45,08 -0,26% 45,36 0,61% 77.315,00 95.472,00 19,02% DM_IMC_N 12,43 0,21% 127.378,00 25,05% 136.564,00 6,73% 152.812,00 10,63% DM_IMC_Edad_M 68,32 68,36 0,07% 68,33 -0,05% 68,54 0,31% 68,48 -0,09% DM_IMC_Edad_DS 11,16 11,33 1,49% 11,57 2,09% 11,68 0,98% 11,85 DM_IMC_Hombres 36.257,00 45.360,00 20,07% 61.813,00 26,62% 66.649,00 7,26% 75.577,00 11,81% DM_IMC_Mujeres 41.058,00 50.112,00 18,07% 65.565,00 23,57% 69.915,00 6,22% 77.235,00 DM_IMC_PAS_M 140,38 139,62 -0,54% 139,74 0,08% DM_IMC_PAS_DS 15,80 16,17 2,24% 16,19 0,12% 16,52 2,01% 16,49 -0,17% DM_IMC_PAD_M 78,00 77,79 -0,27% 77,90 0,13% 77,96 0,08% 77,75 -0,26% 9,03 0,87% 9,28 2,73% DM_IMC_PAD_DS 8,65 8,95 3,36% 139,45 -0,20% 1,38% 9,48% 139,21 -0,17% 9,35 0,73% DM_IMC_CT_M 199,15 DM_IMC_CT_DS 39,36 DM_IMC_LDL_M 111,02 DM_IMC_LDL_DS 22,46 22,67 0,91% 22,50 -0,73% 22,68 0,79% 22,75 0,29% DM_IMC_HDL_M 50,00 49,45 -1,11% 49,36 -0,18% 49,16 -0,41% 49,23 0,14% DM_IMC_HDL_DS 12,63 12,40 -1,80% 12,33 -0,60% 12,36 0,24% 12,50 1,15% 159,41 155,72 -2,37% 152,43 -2,16% 153,34 0,60% 68,47 1,14% DM_IMC_TG_M 197,85 -0,66% 39,81 196,37 -0,75% 1,13% 39,26 -1,39% 110,42 -0,55% 110,20 -0,19% DM_IMC_TG_DS 69,32 68,77 -0,80% 67,69 -1,59% DM_IMC_GB_M 148,25 146,68 -1,07% 145,74 -0,65% DM_IMC_GB_DS 39,53 HTA_DLP_DM_N 73.615,00 HTA_DLP_DM_Edad_M 69,12 HTA_DLP_DM_Edad_DS 10,50 HTA_DLP_DM_Hombres 34.304,00 39,84 195,07 -0,67% 39,54 0,71% 109,98 -0,20% 143,63 -1,47% 194,82 -0,13% 39,78 0,59% 109,85 -0,12% 152,76 -0,38% 68,40 -0,11% 143,77 0,10% 0,80% 39,23 -1,56% 39,63 0,99% 40,07 1,11% 85.056,00 13,45% 82.818,00 -2,70% 86.591,00 4,36% 95.819,00 9,63% 69,85 0,39% 70,04 0,28% 10,75 0,64% 69,49 0,54% 10,53 0,30% 39.579,00 13,33% 69,58 0,12% 10,60 0,66% 10,68 0,72% 38.076,00 -3,95% 39.716,00 4,13% 44.244,00 10,23% (Continúa) 72 Tabla 11. Combinacion concreta de factores de riesgo con diabetes. (Continuación). Corte 1 Corte 2 HTA_DLP_DM_Mujeres Dato 39.311,00 45.477,00 13,56% HTA_DLP_DM_PAS_M 142,12 141,43 -0,49% HTA_DLP_DM_PAS_DS 16,53 17,02 HTA_DLP_DM_PAD_M 77,89 77,66 -0,29% HTA_DLP_DM_PAD_DS 9,25 Dif. 0,43% Dif. 51.575,00 9,11% 141,86 -0,13% 141,57 -0,20% 2,02% 17,26 -0,09% 78,26 0,23% 78,03 -0,30% 3,56% 9,62 0,29% 9,89 2,68% 197,12 -1,03% 197,50 0,19% 42,21 HTA_DLP_DM_LDL_M 108,19 HTA_DLP_DM_LDL_DS 23,14 23,26 HTA_DLP_DM_HDL_M 49,87 49,40 -0,96% 42,63 0,99% 107,29 -0,84% 0,50% 42,18 -1,07% 196,93 -0,29% 42,66 1,13% 107,72 0,40% 107,87 0,14% 23,37 0,50% 23,54 0,70% 49,22 -0,37% 49,06 -0,32% 9,95 0,62% 196,67 -0,13% 42,59 -0,15% 108,02 0,14% 23,49 -0,21% 49,29 0,46% 12,75 1,22% 12,82 12,66 -1,27% 12,58 -0,65% 12,60 0,13% 165,38 162,57 -1,73% 162,12 -0,28% 163,36 0,76% 71,65 1,22% 71,15 -0,70% 141,43 -1,60% 141,39 -0,03% HTA_DLP_DM_TG_DS 73,20 70,50 -3,84% HTA_DLP_DM_GB_M 147,45 145,51 -1,33% 143,70 -1,26% HTA_DLP_DM_GB_DS 40,11 40,05 -0,15% 39,68 -0,92% 1.087,00 1.531,00 29,00% 2.065,00 25,86% HTA_DM_TBC_Edad_M Corte 5 4,55% 17,28 HTA_DLP_DM_CT_DS HTA_DM_TBC_N Dif. 46.875,00 0,54% 199,16 HTA_DLP_DM_TG_M 142,04 Corte 4 78,08 HTA_DLP_DM_CT_M HTA_DLP_DM_HDL_DS Dif. 44.742,00 -1,64% 16,93 -0,56% 9,59 2,90% Corte 3 59,59 60,17 0,97% 70,78 60,67 0,40% 0,82% 39,81 0,31% 2.326,00 11,22% 60,96 0,48% 161,81 -0,96% 39,94 0,35% 2.762,00 15,79% 61,28 0,52% HTA_DM_TBC_Edad_DS 12,07 11,74 -2,74% 11,54 -1,73% 11,46 -0,74% 11,40 -0,52% HTA_DM_TBC_Hombres 830,00 1.183,00 29,84% 1.617,00 26,84% 1.826,00 11,45% 2.176,00 16,08% HTA_DM_TBC_Mujeres 257,00 348,00 26,15% 448,00 22,32% 500,00 10,40% 586,00 14,68% HTA_DM_TBC_PAS_M 139,10 138,85 -0,18% 139,62 139,56 -0,05% 139,50 -0,04% HTA_DM_TBC_PAS_DS 17,86 17,47 -2,24% 17,11 -2,13% 17,41 1,74% 16,60 -4,87% HTA_DM_TBC_PAD_M 79,59 79,70 79,90 80,04 0,18% 79,93 -0,14% 10,20 1,25% 10,09 -1,13% 196,90 -0,81% 196,38 -0,27% HTA_DM_TBC_PAD_DS HTA_DM_TBC_CT_M 0,14% 10,30 10,23 -0,65% 199,86 198,00 -0,94% 0,55% 0,25% 10,07 -1,59% 198,49 0,25% 41,45 1,46% HTA_DM_TBC_CT_DS 40,49 HTA_DM_TBC_LDL_M 111,56 110,78 -0,71% 110,77 -0,01% HTA_DM_TBC_LDL_DS 23,60 22,86 -3,26% 22,66 -0,88% 22,90 HTA_DM_TBC_HDL_M 46,37 46,09 -0,60% 45,62 -1,03% HTA_DM_TBC_HDL_DS 12,60 12,28 -2,63% 11,89 -3,30% 171,58 168,99 -1,53% 165,27 -2,25% HTA_DM_TBC_TG_M 40,84 0,86% HTA_DM_TBC_TG_DS 73,98 76,84 3,72% HTA_DM_TBC_GB_M 139,30 140,94 1,16% HTA_DM_TBC_GB_DS HTA_DM_IMC_N 76,73 -0,15% 143,91 2,06% 44,78 44,26 -1,17% 43,83 -1,00% 57.526,00 70.510,00 18,41% 91.154,00 22,65% 0,99% 41,90 0,08% 109,56 -1,10% 41,86 109,69 0,12% 1,08% 23,14 1,02% 45,86 0,52% 45,62 -0,52% 12,16 2,23% 166,73 0,87% 77,88 1,47% 141,40 -1,77% 42,41 -3,33% 97.671,00 6,67% 12,19 0,25% 166,34 -0,23% 77,36 -0,68% 142,91 1,05% 43,33 2,11% 109.799,00 11,05% (Continúa) 73 Tabla 11. Combinacion concreta de factores de riesgo con diabetes. (Continuación). Dato Corte 1 Corte 2 Dif. Corte 3 Dif. Corte 4 Dif. Corte 5 Dif. HTA_DM_IMC_Edad_M 69,81 69,98 0,24% 70,08 0,14% 70,31 0,34% 70,33 0,02% HTA_DM_IMC_Edad_DS 10,11 10,21 1,02% 10,39 1,72% 10,49 0,92% 10,62 1,26% HTA_DM_IMC_Hombres 25.426,00 31.559,00 19,43% 41.121,00 23,25% 44.284,00 7,14% 50.618,00 12,51% HTA_DM_IMC_Mujeres 32.100,00 38.951,00 17,59% 50.033,00 22,15% 53.387,00 6,28% 59.181,00 HTA_DM_IMC_PAS_M 142,71 141,85 -0,61% HTA_DM_IMC_PAS_DS 15,62 16,08 HTA_DM_IMC_PAD_M 78,51 78,23 -0,35% HTA_DM_IMC_PAD_DS 8,77 9,09 2,88% 3,55% 142,32 0,33% 142,03 -0,21% 9,79% 141,71 -0,23% 16,02 -0,38% 16,41 2,40% 16,38 -0,18% 78,44 0,26% 78,51 0,09% 78,23 -0,35% 9,17 0,89% 9,44 2,84% 9,52 0,87% HTA_DM_IMC_CT_M 197,38 HTA_DM_IMC_CT_DS 38,95 HTA_DM_IMC_LDL_M 110,11 HTA_DM_IMC_LDL_DS 22,60 22,76 0,74% 22,56 -0,90% 22,72 0,69% 22,76 0,21% HTA_DM_IMC_HDL_M 50,05 49,51 -1,11% 49,47 -0,07% 49,28 -0,39% 49,37 0,19% HTA_DM_IMC_HDL_DS 12,61 12,40 -1,71% 12,31 -0,70% 12,32 0,08% 12,49 1,32% 157,83 155,85 -1,27% 152,95 -1,90% 153,93 0,63% 67,58 1,06% HTA_DM_IMC_TG_M 195,89 -0,76% 39,48 1,36% 109,37 -0,67% 194,75 -0,59% 38,84 -1,66% 109,43 0,06% HTA_DM_IMC_TG_DS 68,22 67,89 -0,48% 66,87 -1,52% HTA_DM_IMC_GB_M 147,43 145,78 -1,14% 144,57 -0,84% HTA_DM_IMC_GB_DS DLP_DM_TBC_N DLP_DM_TBC_Edad_M 38,82 1.081,00 57,35 38,94 193,60 -0,60% 39,04 0,53% 109,30 -0,12% 142,54 -1,43% 0,31% 38,40 -1,40% 38,73 0,83% 1.510,00 28,41% 1.750,00 13,71% 1.922,00 8,95% 58,54 0,52% 58,08 1,26% 58,23 0,27% 193,36 -0,13% 39,32 0,69% 109,18 -0,11% 153,09 -0,55% 67,50 -0,12% 142,61 0,05% 39,07 0,89% 2.309,00 16,76% 59,02 0,82% DLP_DM_TBC_Edad_DS 11,62 11,38 -2,15% 11,21 -1,46% 11,24 0,26% 11,22 -0,16% DLP_DM_TBC_Hombres 811,00 1.164,00 30,33% 1.359,00 14,35% 1.487,00 8,61% 1.791,00 16,97% DLP_DM_TBC_Mujeres 270,00 346,00 21,97% 391,00 11,51% 435,00 10,11% 518,00 16,02% DLP_DM_TBC_PAS_M 134,99 135,24 0,18% 135,31 0,06% 135,05 -0,20% 135,38 DLP_DM_TBC_PAS_DS 17,11 16,65 -2,75% 16,67 0,11% 17,23 3,26% 16,65 -3,49% DLP_DM_TBC_PAD_M 78,62 78,66 0,06% 78,72 0,07% 78,95 0,29% 78,81 -0,19% DLP_DM_TBC_PAD_DS 9,79 9,63 -1,63% 9,67 0,37% 9,89 2,23% 9,67 -2,27% 207,73 204,99 -1,34% 204,98 0,00% 204,29 -0,34% 203,47 -0,40% 45,28 1,68% DLP_DM_TBC_CT_M DLP_DM_TBC_CT_DS 43,83 DLP_DM_TBC_LDL_M 113,65 112,51 -1,01% DLP_DM_TBC_LDL_DS 23,85 23,64 -0,91% 23,79 DLP_DM_TBC_HDL_M 46,08 45,83 -0,53% DLP_DM_TBC_HDL_DS 12,44 12,29 -1,16% DLP_DM_TBC_TG_M 178,19 174,03 -2,39% DLP_DM_TBC_TG_DS 74,64 44,52 78,63 1,54% 5,08% 111,08 -1,29% 0,28% 0,61% 24,23 0,36% 45,64 -0,41% 45,61 -0,07% 45,64 0,07% 12,07 -1,87% 12,31 1,97% 12,32 0,10% 173,07 -0,55% 175,82 1,56% 174,44 -0,79% 81,66 3,63% 79,67 -2,50% 0,09% 24,14 45,69 110,46 -0,02% 1,45% 78,70 0,65% 45,41 110,48 -0,55% 0,25% (Continúa) 74 Tabla 11. Combinacion concreta de factores de riesgo con diabetes. (Continuación). Dato Corte 1 DLP_DM_TBC_GB_M 140,69 DLP_DM_TBC_GB_DS DLP_DM_IMC_N DLP_DM_IMC_Edad_M Corte 2 Dif. Corte 3 Dif. Corte 4 Dif. Corte 5 144,46 1,26% 142,94 -1,07% 45,46 44,48 -2,21% 45,03 1,21% 44,83 -0,45% 42.336,00 52.027,00 18,63% 56.895,00 8,56% 60.238,00 5,55% 69.401,00 13,20% 68,08 -0,41% 68,22 0,22% 68,17 -0,08% 68,35 0,18% 10,42 0,84% 0,13% 44,49 -0,74% DLP_DM_IMC_Edad_DS 10,34 2,26% 10,80 1,25% DLP_DM_IMC_Hombres 19.399,00 24.113,00 19,55% 26.793,00 10,00% 28.520,00 6,06% 33.343,00 14,46% DLP_DM_IMC_Mujeres 22.937,00 27.914,00 17,83% 30.102,00 7,27% 31.718,00 5,09% 36.058,00 12,04% DLP_DM_IMC_PAS_M 140,31 139,59 -0,52% 139,80 0,16% 139,50 -0,22% 139,20 -0,21% DLP_DM_IMC_PAS_DS 15,59 15,91 DLP_DM_IMC_PAD_M 77,83 77,62 -0,27% DLP_DM_IMC_PAD_DS DLP_DM_IMC_CT_M 8,57 201,19 10,93 1,18% 15,85 -0,38% 16,18 2,02% 16,09 -0,54% 77,90 0,36% 78,02 0,15% 77,83 -0,25% 3,43% 8,89 0,15% 9,15 2,91% 199,24 -0,97% 199,28 0,02% 8,87 2,03% 10,67 143,13 Dif. 1,36% 68,23 142,64 198,43 -0,43% 9,19 0,46% 198,30 -0,06% DLP_DM_IMC_CT_DS 42,31 DLP_DM_IMC_LDL_M 109,12 DLP_DM_IMC_LDL_DS 23,08 23,20 DLP_DM_IMC_HDL_M 49,81 49,30 -1,04% 48,97 -0,66% 48,84 -0,28% 49,01 0,34% DLP_DM_IMC_HDL_DS 12,64 12,43 -1,75% 12,31 -0,90% 12,33 0,11% 12,47 1,17% DLP_DM_IMC_TG_M 167,74 163,33 -2,70% 162,81 -0,32% 164,01 0,73% DLP_DM_IMC_TG_DS 72,22 70,74 -2,09% 71,88 0,90% DLP_DM_IMC_GB_M 148,42 146,59 -1,25% DLP_DM_IMC_GB_DS DM_TBC_IMC_N DM_TBC_IMC_Edad_M 39,30 1.102,00 58,75 42,59 0,65% 108,23 -0,82% 39,48 0,54% 42,52 0,81% 42,61 0,21% 108,51 42,18 -0,99% 0,26% 108,67 0,15% 108,83 0,14% 23,32 0,49% 23,50 0,77% 71,23 0,70% 144,74 -1,28% 0,46% 39,15 -0,85% 1.584,00 30,43% 2.298,00 31,07% 59,02 0,46% 59,13 0,18% 142,43 -1,62% 39,35 0,51% 2.571,00 10,62% 59,44 0,53% 23,44 -0,25% 163,07 -0,57% 71,76 -0,18% 142,92 0,34% 39,64 0,74% 3.156,00 18,54% 59,69 0,42% 11,56 1,18% DM_TBC_IMC_Edad_DS 11,78 11,50 -2,45% 11,46 -0,38% 11,42 -0,27% DM_TBC_IMC_Hombres 854,00 1.235,00 30,85% 1.827,00 32,40% 2.043,00 10,57% 2.509,00 18,57% DM_TBC_IMC_Mujeres 248,00 349,00 28,94% 471,00 25,90% 528,00 10,80% 647,00 18,39% DM_TBC_IMC_PAS_M 136,57 136,25 -0,24% 136,52 136,16 -0,26% 136,08 -0,06% DM_TBC_IMC_PAS_DS 16,38 16,43 DM_TBC_IMC_PAD_M 79,28 79,13 -0,20% DM_TBC_IMC_PAD_DS 9,25 DM_TBC_IMC_CT_M 205,39 0,29% 0,20% 16,05 -2,36% 16,41 2,23% 15,89 -3,30% 79,16 79,01 -0,23% 0,04% 79,19 0,04% 1,98% 9,35 -0,88% 9,38 0,31% 202,63 -1,36% 200,57 -1,03% 9,43 198,96 -0,81% 9,42 0,39% 198,10 -0,43% DM_TBC_IMC_CT_DS 43,64 43,36 -0,66% 41,88 -3,53% 41,68 -0,46% 42,63 2,21% DM_TBC_IMC_LDL_M 113,62 112,73 -0,79% 112,15 -0,52% 110,96 -1,08% 111,00 0,04% DM_TBC_IMC_LDL_DS 23,72 23,12 -2,60% 22,69 -1,90% 22,81 0,53% 23,00 0,83% DM_TBC_IMC_HDL_M 45,80 45,35 -0,99% 44,88 -1,04% 45,01 0,28% 44,90 -0,24% (Continúa) 75 Tabla 11. Combinacion concreta de factores de riesgo con diabetes. (Continuación). Dato DM_TBC_IMC_HDL_DS DM_TBC_IMC_TG_M Corte 1 Corte 2 Dif. Corte 3 Dif. Corte 4 Dif. Dif. 11,95 -3,17% 11,49 -4,00% 11,78 2,46% 11,72 -0,51% 174,28 172,40 -1,09% 168,75 -2,16% 169,14 0,23% 167,43 -1,02% 78,69 0,38% DM_TBC_IMC_TG_DS 72,35 DM_TBC_IMC_GB_M 144,53 7,54% 78,39 0,18% 144,08 -0,31% 78,25 146,75 1,82% 144,46 -1,58% DM_TBC_IMC_GB_DS 42,56 41,33 -2,96% 42,63 3,05% 42,65 0,04% HTA_DLP_DM_TBC_N 754,00 1.032,00 26,94% 1.140,00 9,47% 1.226,00 7,01% 59,19 0,17% 59,51 0,54% HTA_DLP_DM_TBC_Edad_M Corte 5 12,33 58,10 59,09 1,68% 76,69 -2,61% 145,13 0,46% 43,23 1,33% 1.474,00 16,82% 60,07 0,93% HTA_DLP_DM_TBC_Edad_DS 11,78 11,43 -3,11% 11,35 0,19% 11,15 -1,77% HTA_DLP_DM_TBC_Hombres 554,00 778,00 28,79% 864,00 9,95% 928,00 6,90% 1.124,00 17,44% HTA_DLP_DM_TBC_Mujeres 200,00 254,00 21,26% 276,00 7,97% 298,00 7,38% 350,00 14,86% HTA_DLP_DM_TBC_PAS_M 137,20 137,16 -0,03% 137,92 0,55% 137,78 -0,10% HTA_DLP_DM_TBC_PAS_DS 17,90 17,18 -4,20% 17,28 0,58% 17,76 2,70% 16,87 -5,23% HTA_DLP_DM_TBC_PAD_M 79,28 79,30 79,73 0,54% 80,09 0,45% 80,11 HTA_DLP_DM_TBC_PAD_DS 10,20 9,97 -2,30% 9,91 -0,63% 10,14 2,32% 9,90 -2,42% 201,77 199,84 -0,96% 200,98 -0,55% 200,06 -0,46% HTA_DLP_DM_TBC_CT_M 0,02% 11,33 -0,88% 202,09 1,11% 44,03 2,95% 138,50 0,52% 0,02% HTA_DLP_DM_TBC_CT_DS 41,86 HTA_DLP_DM_TBC_LDL_M 110,83 110,11 -0,65% 109,82 -0,27% HTA_DLP_DM_TBC_LDL_DS 24,27 23,88 -1,62% 23,81 -0,31% 24,32 2,09% 24,29 -0,11% HTA_DLP_DM_TBC_HDL_M 46,09 46,00 -0,19% 45,85 -0,33% 45,99 0,29% 45,94 -0,09% HTA_DLP_DM_TBC_HDL_DS 12,79 12,49 -2,40% 12,21 -2,28% 12,65 3,48% 12,71 HTA_DLP_DM_TBC_TG_M 177,68 174,45 -1,85% 174,42 -0,02% 177,37 1,66% HTA_DLP_DM_TBC_TG_DS 76,66 76,30 -0,47% 80,12 3,05% HTA_DLP_DM_TBC_GB_M 136,22 HTA_DLP_DM_TBC_GB_DS HTA_DLP_DM_IMC_N 42,73 138,65 2,05% 1,75% 77,68 1,77% 140,82 1,54% 0,83% 44,59 0,43% 108,92 -0,82% 44,40 109,07 0,14% 139,18 -1,18% 45,43 44,46 -2,18% 45,22 1,69% 33.977,00 41.525,00 18,18% 43.465,00 4,46% 45.554,00 44,06 -2,64% 4,59% 69,37 -0,15% 0,45% 175,40 -1,12% 78,46 -2,12% 140,22 0,74% 44,12 0,13% 52.609,00 13,41% HTA_DLP_DM_IMC_Edad_M 69,26 69,47 0,31% 69,57 0,29% 69,58 0,02% HTA_DLP_DM_IMC_Edad_DS 9,79 9,84 0,45% 9,99 1,50% 10,10 1,08% 10,20 1,02% HTA_DLP_DM_IMC_Hombres 14.885,00 18.357,00 18,91% 19.152,00 4,15% 20.093,00 4,68% 23.562,00 14,72% HTA_DLP_DM_IMC_Mujeres 19.092,00 23.168,00 17,59% 24.313,00 4,71% 25.461,00 4,51% 29.047,00 12,35% HTA_DLP_DM_IMC_PAS_M 142,06 141,23 -0,58% 141,85 0,44% 141,60 -0,18% 141,26 -0,24% HTA_DLP_DM_IMC_PAS_DS 15,54 15,97 HTA_DLP_DM_IMC_PAD_M 78,14 77,88 -0,34% HTA_DLP_DM_IMC_PAD_DS 8,71 HTA_DLP_DM_IMC_CT_M 198,50 HTA_DLP_DM_IMC_CT_DS 41,66 2,70% 15,86 -0,70% 16,20 2,15% 16,12 -0,52% 78,16 -0,33% 78,26 0,48% 78,42 0,21% 3,58% 9,05 0,21% 9,33 2,96% 196,53 -1,00% 196,83 0,15% 9,03 41,98 0,75% 41,55 -1,02% 196,17 -0,34% 41,85 0,72% 9,38 0,62% 196,06 -0,06% 41,94 0,21% (Continúa) 76 Tabla 11. Combinacion concreta de factores de riesgo con diabetes. (Continuación). Dato Corte 1 Corte 2 Dif. Corte 3 Dif. Corte 4 Dif. Corte 5 Dif. HTA_DLP_DM_IMC_LDL_M 108,16 HTA_DLP_DM_IMC_LDL_DS 23,12 23,17 HTA_DLP_DM_IMC_HDL_M 49,81 49,31 -1,01% 49,05 -0,53% 48,93 -0,25% 49,15 0,44% HTA_DLP_DM_IMC_HDL_DS 12,64 12,41 -1,82% 12,29 -1,03% 12,31 0,20% 12,47 1,29% HTA_DLP_DM_IMC_TG_M 163,94 162,70 -0,76% 162,37 -0,21% 163,82 0,89% HTA_DLP_DM_IMC_TG_DS 71,14 69,81 -1,89% 70,98 1,06% HTA_DLP_DM_IMC_GB_M 147,63 145,73 -1,31% HTA_DLP_DM_IMC_GB_DS HTA_DM_TBC_IMC_N HTA_DM_TBC_IMC_Edad_M 39,00 723,00 59,56 107,21 -0,89% 39,03 0,23% 107,68 0,43% 107,82 0,13% 23,30 0,53% 23,48 0,79% 70,22 0,58% 143,81 -1,33% 141,55 -1,60% 0,09% 38,70 -0,85% 38,87 0,44% 1.050,00 31,14% 1.455,00 27,84% 1.610,00 9,63% 60,87 0,48% 60,17 1,00% 60,57 0,67% 107,97 0,13% 23,40 -0,36% 162,75 -0,66% 70,76 -0,31% 141,95 0,29% 39,03 0,41% 1.993,00 19,22% 61,35 0,79% 11,07 0,06% HTA_DM_TBC_IMC_Edad_DS 11,71 11,30 -3,67% 11,17 -1,15% HTA_DM_TBC_IMC_Hombres 556,00 817,00 31,95% 1.151,00 29,02% 1.276,00 9,80% 1.587,00 19,60% HTA_DM_TBC_IMC_Mujeres 167,00 233,00 28,33% 304,00 23,36% 334,00 8,98% 406,00 17,73% HTA_DM_TBC_IMC_PAS_M 139,79 139,34 -0,32% 139,87 139,73 -0,10% 139,66 -0,05% HTA_DM_TBC_IMC_PAS_DS 16,97 16,78 -1,13% 16,39 -2,39% 16,76 2,22% 15,95 -5,07% HTA_DM_TBC_IMC_PAD_M 80,29 80,22 -0,09% 80,21 -0,01% 80,29 0,10% 80,14 -0,18% HTA_DM_TBC_IMC_PAD_DS 9,58 9,61 -0,64% 9,67 0,63% 9,67 0,96% 0,38% 11,06 -1,01% HTA_DM_TBC_IMC_CT_M 201,12 197,72 -1,72% HTA_DM_TBC_IMC_CT_DS 43,02 42,35 -1,58% HTA_DM_TBC_IMC_LDL_M 111,36 110,41 -0,85% HTA_DM_TBC_IMC_LDL_DS 24,46 23,22 -5,34% 22,41 -3,62% 22,54 HTA_DM_TBC_IMC_HDL_M 45,91 45,40 -1,13% 45,07 -0,73% 45,14 HTA_DM_TBC_IMC_HDL_DS 12,48 11,81 -5,66% 11,55 -2,28% 169,31 -2,45% 198,60 9,72 0,50% 0,44% 197,19 -0,71% 41,63 -1,72% 41,16 -1,15% 41,71 1,33% 110,01 -1,07% 110,21 0,18% 0,58% 22,81 1,17% 0,14% 44,85 -0,64% 11,73 1,52% 11,66 -0,59% 169,91 111,19 0,70% 196,09 -0,56% HTA_DM_TBC_IMC_TG_M 172,02 173,45 0,82% 0,35% 168,57 -0,79% HTA_DM_TBC_IMC_TG_DS 74,30 77,64 4,30% 78,26 0,79% 77,79 -0,60% 76,57 -1,59% HTA_DM_TBC_IMC_GB_M 142,05 141,99 -0,04% 144,33 1,62% 141,50 -2,00% 143,11 1,13% HTA_DM_TBC_IMC_GB_DS 44,02 41,95 -4,94% 41,63 -0,76% 40,82 -1,99% 41,90 2,59% 670,00 970,00 30,93% 1.164,00 16,67% 1.269,00 8,27% 58,44 -0,05% 58,74 0,51% 59,24 11,02 0,09% 11,11 0,73% 11,01 -0,86% DLP_DM_TBC_IMC_N 1.590,00 20,19% DLP_DM_TBC_IMC_Edad_M 57,53 58,47 DLP_DM_TBC_IMC_Edad_DS 11,47 11,01 -4,15% DLP_DM_TBC_IMC_Hombres 509,00 756,00 32,67% 916,00 17,47% 994,00 7,85% 1.252,00 20,61% DLP_DM_TBC_IMC_Mujeres 161,00 214,00 24,77% 248,00 13,71% 275,00 9,82% 338,00 18,64% DLP_DM_TBC_IMC_PAS_M 135,86 136,05 0,14% 136,10 0,04% 135,61 -0,36% DLP_DM_TBC_IMC_PAS_DS 16,35 15,88 -2,96% 16,01 0,81% 16,47 2,77% 16,10 -2,30% DLP_DM_TBC_IMC_PAD_M 79,35 79,16 -0,25% 79,23 0,09% 79,43 0,25% 79,21 -0,28% 1,60% 135,88 0,85% 0,20% (Continúa) 77 Tabla 11. Combinacion concreta de factores de riesgo con diabetes. (Continuación). Dato DLP_DM_TBC_IMC_PAD_DS DLP_DM_TBC_IMC_CT_M Corte 1 9,16 208,21 Corte 2 9,20 Dif. Corte 3 Dif. 0,48% 9,08 -1,40% 205,08 -1,53% 204,71 -0,18% 45,28 Corte 4 9,30 Dif. Corte 5 Dif. 2,42% 9,28 -0,27% 202,95 -0,87% 202,57 -0,19% DLP_DM_TBC_IMC_CT_DS 45,14 0,31% 44,82 -1,02% 44,32 -1,13% DLP_DM_TBC_IMC_LDL_M 113,32 112,36 -0,86% 111,35 -0,91% 110,60 -0,68% DLP_DM_TBC_IMC_LDL_DS 24,48 23,96 -2,20% 23,62 -1,41% 23,94 DLP_DM_TBC_IMC_HDL_M 45,17 44,90 -0,59% 44,54 -0,82% 44,49 -0,10% 44,64 DLP_DM_TBC_IMC_HDL_DS 12,21 11,83 -3,23% 11,42 -3,57% 11,62 1,72% 11,56 -0,52% DLP_DM_TBC_IMC_TG_M 184,81 181,61 -1,76% 180,14 -0,82% 181,32 0,65% 179,14 -1,22% DLP_DM_TBC_IMC_TG_DS 74,84 79,13 5,42% 79,62 0,61% 82,19 3,13% DLP_DM_TBC_IMC_GB_M 142,57 143,22 0,45% 145,22 1,38% 42,50 1,88% DLP_DM_TBC_IMC_GB_DS 44,02 41,70 -5,56% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_N 502,00 719,00 30,18% 1,31% 142,65 -1,81% 41,84 -1,57% 818,00 12,10% 863,00 5,21% 45,50 2,60% 110,53 -0,07% 23,85 -0,36% 0,35% 79,52 -3,36% 143,39 0,52% 42,46 1,47% 1.077,00 19,87% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_Edad_M 58,24 59,33 1,84% 59,31 -0,03% 59,63 0,53% 60,30 HTA_DLP_DM_TBC_IMC_Edad_DS 11,68 11,15 -4,82% 11,09 -0,46% 11,11 0,15% 10,91 -1,85% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_Hombres 374,00 550,00 32,00% 631,00 12,84% 663,00 4,83% 833,00 20,41% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_Mujeres 128,00 169,00 24,26% 187,00 9,63% 200,00 6,50% 244,00 18,03% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_PAS_M 138,10 137,83 -0,20% 138,41 0,43% 138,17 -0,17% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_PAS_DS 17,11 16,48 -3,85% 16,58 0,60% 17,06 2,84% 16,42 -3,91% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_PAD_M 79,99 79,69 -0,37% 80,01 0,39% 80,36 0,44% 80,36 0,00% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_PAD_DS 9,48 9,42 -0,56% 9,19 -2,54% 9,51 3,34% 9,55 0,39% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_CT_M 203,63 199,44 -2,10% 202,50 1,51% 200,46 -1,02% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_CT_DS 44,06 43,97 -0,22% 44,56 1,34% 43,75 -1,85% 45,01 2,78% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_LDL_M 110,60 109,84 -0,69% 110,55 0,65% 109,39 -1,06% 109,68 0,26% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_LDL_DS 24,93 24,00 -3,89% 23,63 -1,54% 23,91 1,17% 23,84 -0,29% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_HDL_M 45,63 45,22 -0,91% 45,40 45,14 -0,57% 45,03 -0,24% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_HDL_DS 0,40% 138,83 1,10% 0,47% 199,83 -0,31% 12,63 11,88 -6,28% 11,84 -0,33% 11,97 1,10% 11,93 -0,36% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_TG_M 181,47 178,67 -1,57% 178,53 -0,08% 180,78 1,25% 179,23 -0,87% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_TG_DS 76,76 77,93 1,51% 78,24 0,39% 80,08 2,30% 78,15 -2,47% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_GB_M 140,02 140,46 0,31% 142,66 1,54% 139,78 -2,06% 141,19 0,99% HTA_DLP_DM_TBC_IMC_GB_DS 44,64 41,91 -6,52% 43,01 2,55% 42,00 -2,39% 42,83 1,94% 78 En la tabla 12 se observa la distribución de la diabetes por décadas de edad y sexo. Se concluye que conforme el período de seguimiento aumenta mejora el nivel de conocimiento a nivel poblacional y, también se aprecia la fuerte influencia de la edad en las prevalencias. Los incrementos más importantes se dan entre los cortes iniciales. Tabla 12. Distribución de la población valenciana por décadas y Diabetes Mellitus. Dato Población D20_30_N Corte 1 Corte 2 Dif. Corte 3 Dif. Corte 4 3.527.875,00 4.162.507,00 15,25% 4.761.131,00 12,57% 4.789.901,00 Dif. Corte 5 0,60% 4.818.311,00 Dif. 0,59% 575.668,00 669.381,00 14,00% 750.124,00 10,76% 731.008,00 -2,62% 712.852,00 -2,55% D20_30_Edad_M 24,98 24,96 -0,05% 24,95 -0,05% 24,94 -0,03% 24,94 -0,03% D20_30_Edad_DS 2,85 D20_30_Hombres 277.929,00 327.288,00 15,08% 369.449,00 11,41% 359.870,00 -2,66% 350.683,00 -2,62% D20_30_Mujeres 297.739,00 342.093,00 12,97% 380.675,00 10,14% 371.138,00 -2,57% 362.169,00 -2,48% 2,85 0,09% 2,86 0,22% 2,86 0,23% 2,87 0,18% D20_30_GB_M 83,50 83,56 0,06% 83,29 -0,32% 83,11 -0,22% 83,39 D20_30_GB_DS 12,89 13,63 5,45% 13,97 2,48% 13,52 -3,39% 13,27 -1,89% 2.827,00 D20_30_DM 2.809,00 0,34% 2.357,00 2.702,00 12,77% 4,42% 2.796,00 -1,11% D20_30_NoDM 572.969,00 666.351,00 14,01% 746.481,00 10,73% 727.082,00 -2,67% 708.782,00 -2,58% 0,46% D30_40_N 702.935,00 838.739,00 16,19% 956.759,00 12,34% 959.748,00 0,31% 961.411,00 0,17% 34,41 0,06% 34,43 0,06% D30_40_Edad_M 34,37 D30_40_Edad_DS 2,87 2,86 -0,14% 2,86 -0,09% D30_40_Hombres 346.195,00 420.110,00 17,59% 486.029,00 13,56% 487.181,00 0,24% 487.809,00 0,13% D30_40_Mujeres 472.567,00 34,38 0,02% 34,39 0,05% 2,85 -0,27% 2,85 -0,26% 356.740,00 418.629,00 14,78% 470.730,00 11,07% 0,39% 473.602,00 0,22% D30_40_GB_M 86,76 86,69 -0,09% 86,35 -0,39% 86,05 -0,35% 86,26 0,24% D30_40_GB_DS 16,70 16,96 16,72 -1,44% 16,42 -1,84% 15,87 -3,48% D30_40_DM 1,55% 5.548,00 6.622,00 16,22% 7.485,00 11,53% 7.807,00 4,12% 8.123,00 3,89% D30_40_NoDM 696.742,00 831.498,00 16,21% 947.874,00 12,28% 950.041,00 0,23% 950.942,00 0,09% D40_50_N 591.323,00 706.381,00 16,29% 806.872,00 12,45% 814.711,00 0,96% 823.141,00 1,02% 44,32 44,31 -0,01% 44,32 0,01% 44,31 0,00% D40_50_Edad_M 44,31 0,00% D40_50_Edad_DS 2,88 2,87 -0,09% 2,87 -0,21% D40_50_Hombres 289.348,00 351.035,00 17,57% 405.829,00 13,50% 410.270,00 1,08% 414.750,00 1,08% D40_50_Mujeres 301.975,00 355.346,00 15,02% 401.043,00 11,39% 404.441,00 0,84% 408.391,00 0,97% 99,02 98,37 -0,67% 95,78 -2,71% D40_50_GB_M D40_50_GB_DS 2,86 -0,10% 95,00 -0,82% 94,89 -0,12% 27,06 26,53 -1,99% 24,72 -7,29% 14.010,00 16.502,00 15,10% 19.669,00 16,10% 20.679,00 4,88% 21.760,00 4,97% D40_50_NoDM 576.611,00 689.213,00 16,34% 785.537,00 12,26% 791.872,00 0,80% 798.863,00 0,88% D50_60_N 476.067,00 556.461,00 14,45% 629.889,00 11,66% 635.325,00 0,86% 642.376,00 1,10% 54,44 54,38 -0,11% 54,34 -0,07% D40_50_DM D50_60_Edad_M 24,05 -2,81% 2,86 -0,17% 54,31 -0,05% 23,94 -0,46% 54,28 -0,05% (Continúa) 79 Tabla 12. Distribución de la población valenciana por décadas y Diabetes Mellitus. (Continuación). Dato Corte 1 Corte 2 Dif. Corte 3 Dif. Corte 4 Dif. Dif. 2,92 2,91 -0,33% 2,90 -0,07% D50_60_Hombres 223.946,00 266.199,00 15,87% 303.879,00 12,40% 307.425,00 1,15% 311.894,00 1,43% D50_60_Mujeres 252.121,00 290.262,00 13,14% 326.010,00 10,97% 327.900,00 0,58% 330.482,00 0,78% D50_60_GB_M 109,56 108,62 -0,87% 105,22 -3,23% 103,97 -1,20% D50_60_GB_DS 33,80 33,36 -1,32% 31,46 -6,04% 30,69 -2,50% 32.212,00 37.384,00 13,83% 44.525,00 16,04% 46.910,00 5,08% 49.319,00 4,88% D50_60_NoDM 442.826,00 518.167,00 14,54% 583.053,00 11,13% 585.415,00 0,40% 589.569,00 0,70% D60_70_N 446.733,00 520.445,00 14,16% 599.288,00 13,16% 607.254,00 1,31% 614.406,00 1,16% 64,37 64,35 -0,03% 64,43 0,11% 64,48 0,08% D50_60_DM D60_70_Edad_M 64,36 0,02% 2,90 -0,31% Corte 5 D50_60_Edad_DS 2,89 -0,16% 103,56 -0,40% 30,18 -1,68% D60_70_Edad_DS 2,84 0,34% 2,85 -0,33% 2,88 1,30% 2,89 0,35% D60_70_Hombres 208.592,00 245.095,00 14,89% 282.546,00 13,25% 286.221,00 1,28% 289.510,00 1,14% D60_70_Mujeres 321.033,00 1,34% 324.896,00 1,19% 2,85 238.141,00 275.350,00 13,51% 316.742,00 13,07% D60_70_GB_M 116,02 114,74 -1,12% 111,68 -2,73% 110,33 -1,23% 109,94 -0,35% D60_70_GB_DS 35,75 35,04 -2,02% 33,49 -4,65% 32,87 -1,87% 32,51 -1,12% D60_70_DM 54.965,00 64.491,00 14,77% 76.806,00 16,03% 82.544,00 6,95% 87.880,00 6,07% D60_70_NoDM 390.154,00 454.521,00 14,16% 518.846,00 12,40% 520.049,00 0,23% 521.305,00 0,24% D70_80_N 424.146,00 488.407,00 13,16% 559.899,00 12,77% 558.190,00 -0,31% 557.049,00 -0,20% D70_80_Edad_M 74,31 D70_80_Edad_DS 2,83 2,83 -0,05% 2,82 -0,36% 2,81 -0,51% D70_80_Hombres 194.004,00 225.764,00 14,07% 260.242,00 13,25% 259.888,00 -0,14% 259.913,00 D70_80_Mujeres 230.142,00 262.643,00 12,37% 299.657,00 12,35% 298.302,00 -0,45% 297.136,00 -0,39% 118,18 117,04 -0,98% 114,75 -1,99% 113,33 -1,25% 112,81 -0,47% D70_80_GB_M D70_80_GB_DS 74,36 0,07% 74,38 0,04% 74,47 0,12% 0,08% 2,79 -0,47% 0,01% 35,15 34,58 -1,65% 33,82 -2,24% 66.813,00 78.305,00 14,68% 93.205,00 15,99% D70_80_NoDM 355.231,00 408.155,00 12,97% 462.378,00 11,73% 454.646,00 -1,70% 448.691,00 -1,33% Dmas80_N 311.003,00 382.693,00 18,73% 458.300,00 16,50% 483.665,00 5,24% 507.076,00 4,62% 86,72 0,17% 86,85 0,15% D70_80_DM Dmas80_Edad_M 86,09 86,36 0,31% 86,58 0,26% 33,24 -1,76% 74,54 98.095,00 4,98% 32,82 -1,26% 102.507,00 4,30% Dmas80_Edad_DS 9,41 8,91 -5,68% 8,57 -3,87% Dmas80_Hombres 119.180,00 148.911,00 19,97% 181.536,00 17,97% 193.026,00 5,95% 203.520,00 5,16% Dmas80_Mujeres 191.823,00 233.782,00 17,95% 276.764,00 15,53% 290.639,00 4,77% 303.556,00 4,26% Dmas80_GB_M 115,36 114,55 -0,71% 113,46 -0,96% 112,09 -1,22% 111,32 -0,69% Dmas80_GB_DS 34,56 34,05 -1,47% 33,71 -1,02% 33,14 -1,72% 32,77 -1,14% Dmas80_DM Dmas80_NoDM 80 37.242,00 46.208,00 19,40% 60.599,00 23,75% 272.184,00 334.886,00 18,72% 394.441,00 15,10% 8,50 -0,83% 68.047,00 10,95% 411.456,00 4,14% 8,45 -0,61% 75.087,00 9,38% 427.357,00 3,72% En la tabla 13 se observa la distribución de la Diabetes Mellitus en prevención secundaria en función del número de factores de riesgo. Se concluye que conforme el período de seguimiento aumenta mejora el nivel de conocimiento a nivel poblacional y, también se aprecia la fuerte influencia de la edad en las prevalencias. Los incrementos más importantes se dan entre los cortes iniciales. Tabla 13. Distribución de la población valenciana por tipo de prevención primaria/secundaria y DM. Dato Corte 1 Corte 2 Dif. Corte 3 Dif. Corte 4 Dif. Corte 5 Dif. Población 3.527.875,00 4.162.507,00 15,25% 4.761.131,00 12,57% 4.789.901,00 0,60% 4.818.311,00 0,59% PP_0E_N 3.404.752,00 4.011.636,00 15,13% 4.574.396,00 12,30% 4.585.129,00 0,23% 4.594.882,00 0,21% PP_0E_Edad_M PP_0E_Edad_DS 49,56 49,58 0,05% 49,78 0,40% 50,02 0,47% 50,23 0,42% 19,38 19,44 0,33% 19,53 0,47% 19,60 0,36% 19,65 0,25% PP_0E_Hombres 1.590.405,00 1.900.665,00 16,32% 2.186.707,00 13,08% 2.191.569,00 0,22% 2.196.017,00 0,20% PP_0E_Mujeres 1.814.347,00 2.110.971,00 14,05% 2.387.689,00 11,59% 2.393.560,00 0,25% 2.398.865,00 0,22% PP_0E_GB_M 104,97 104,36 -0,58% 101,98 -2,33% 100,80 -1,18% PP_0E_GB_DS 32,18 31,65 -1,69% 30,15 -4,96% 29,32 -2,84% PP_0E_DM 176.232,00 206.913,00 14,83% 248.188,00 16,63% 263.671,00 5,87% 277.054,00 4,83% PS_1E_N 102.438,00 124.538,00 17,75% 151.801,00 17,96% 100,27 -0,53% 28,70 -2,17% 165.373,00 8,21% 178.617,00 7,41% PS_1E_Edad_M 72,37 72,67 0,40% 73,07 0,56% 73,35 0,37% 73,55 0,27% PS_1E_Edad_DS 12,54 12,64 0,82% 12,81 1,31% 12,93 0,94% 13,08 1,10% PS_1E_Hombres 57.151,00 69.049,00 17,23% 83.478,00 17,28% 90.616,00 7,88% 97.461,00 7,02% PS_1E_Mujeres 45.287,00 55.489,00 18,39% 68.323,00 18,78% 74.757,00 8,61% 81.156,00 7,88% 120,22 118,75 -1,23% 116,90 -1,58% PS_1E_GB_M PS_1E_GB_DS 115,30 -1,39% 38,09 37,47 -1,67% 36,68 -2,15% PS_1E_DM 28.822,00 35.010,00 17,67% 43.415,00 19,36% 47.804,00 36,14 -1,51% PS_2E_N 16.958,00 21.528,00 21,23% 28.395,00 24,18% 31.933,00 11,08% 9,18% 114,73 -0,50% 35,89 -0,68% 52.682,00 9,26% 36.208,00 11,81% PS_2E_Edad_M 75,85 76,33 0,63% 76,85 0,68% 77,24 0,50% 77,49 PS_2E_Edad_DS 10,79 10,76 -0,29% 10,79 0,28% 10,81 0,17% 10,81 -0,01% PS_2E_Hombres 9.557,00 11.974,00 20,19% 15.650,00 23,49% 17.504,00 10,59% 19.779,00 11,50% PS_2E_Mujeres 0,33% 7.401,00 9.554,00 22,54% 12.745,00 25,04% 14.429,00 11,67% 16.429,00 12,17% PS_2E_GB_M 121,69 121,04 -0,53% 119,00 -1,72% 117,64 -1,16% 117,12 -0,44% PS_2E_GB_DS 39,26 38,91 -0,90% 38,07 -2,20% 37,71 -0,96% 37,44 -0,73% PS_2E_DM 6.198,00 7.920,00 21,74% 10.357,00 23,53% 11.791,00 12,16% 13.590,00 13,24% PS_3E_N 3.275,00 4.201,00 22,04% 5.646,00 25,59% 6.394,00 11,70% 7.308,00 12,51% PS_3E_Edad_M 73,30 74,54 1,67% 75,98 1,90% 76,66 0,88% 77,29 0,82% PS_3E_Edad_DS 14,39 13,65 -5,39% 12,81 -6,53% 12,51 -2,42% 12,15 -2,98% PS_3E_Hombres 1.797,00 2.337,00 23,11% 3.123,00 25,17% 3.525,00 11,40% 4.011,00 12,12% (Continúa) 81 Tabla 13. Distribución de la población valenciana por tipo de prevención primaria/secundaria y DM. (Continuación). Dato PS_3E_Mujeres Corte 1 Corte 2 1.478,00 1.864,00 PS_3E_GB_M 116,10 PS_3E_GB_DS 39,26 Dif. Corte 3 Dif. Corte 4 Dif. Corte 5 Dif. 20,71% 2.523,00 26,12% 2.869,00 12,06% 3.297,00 12,98% 116,28 0,16% 117,63 1,14% 116,83 -0,68% 116,60 -0,20% 38,20 -2,78% 38,32 0,33% 38,69 0,93% 38,60 -0,23% 1.665,00 2.062,00 19,25% 2.719,00 24,16% 3.067,00 11,35% 3.487,00 12,04% 400,00 526,00 23,95% 778,00 32,39% 937,00 16,97% 1.129,00 17,01% PS_4E_Edad_M 77,96 77,99 0,03% 78,30 0,40% 78,78 0,61% 79,00 0,28% PS_4E_Edad_DS 10,19 10,24 0,41% 10,20 -0,35% 9,96 -2,43% 9,92 -0,37% PS_4E_Hombres 247,00 322,00 23,29% 475,00 32,21% 580,00 18,10% 703,00 17,50% PS_4E_Mujeres 153,00 204,00 25,00% 303,00 32,67% 357,00 15,13% 426,00 16,20% PS_4E_GB_M 125,45 120,97 -3,70% 121,72 0,62% 121,91 0,15% 123,25 1,09% PS_4E_GB_DS 40,81 41,07 0,62% 40,28 -1,94% 40,04 -0,61% 42,21 5,14% 195,00 262,00 25,57% 372,00 29,57% 469,00 20,68% 576,00 18,58% PS_5E_N 45,00 69,00 34,78% 103,00 33,01% 122,00 15,57% 149,00 18,12% PS_5E_Edad_M 77,20 77,54 0,43% 79,07 1,94% 79,07 0,00% 78,77 -0,38% PS_5E_Edad_DS 10,58 9,72 -8,82% 9,28 -4,78% 9,83 5,55% 10,49 6,31% PS_5E_Hombres 33,00 49,00 32,65% 69,00 28,99% 79,00 12,66% 99,00 20,20% PS_5E_Mujeres 12,00 20,00 40,00% 34,00 41,18% 43,00 20,93% 50,00 14,00% PS_5E_GB_M 137,76 126,41 -8,98% 120,61 -4,81% 119,81 -0,66% 113,29 -5,75% PS_5E_GB_DS 53,72 42,31 -26,96% 36,85 -14,82% 35,88 -2,72% 32,65 -9,89% PS_5E_DM 28,00 39,00 28,21% 55,00 29,09% 66,00 16,67% 83,00 20,48% PS_3E_DM PS_4E_N PS_4E_DM PS_6E_N 7,00 9,00 22,22% 11,00 18,18% 12,00 8,33% 15,00 20,00% PS_6E_Edad_M 68,43 75,67 9,57% 80,27 5,74% 79,58 -0,87% 79,00 -0,74% PS_6E_Edad_DS 17,12 14,02 -22,15% 4,84 -189,30% 6,65 27,16% 6,26 -6,24% PS_6E_Hombres 4,00 6,00 33,33% 8,00 25,00% 8,00 0,00% 8,00 0,00% PS_6E_Mujeres 3,00 3,00 0,00% 3,00 0,00% 4,00 25,00% 7,00 42,86% PS_6E_GB_M 131,94 167,70 21,33% 164,09 -2,20% 147,00 -11,62% 136,46 -7,72% PS_6E_GB_DS 38,44 40,28 4,58% 43,71 7,85% 30,21 -44,69% 26,08 -15,82% PS_6E_DM 7,00 8,00 12,50% 9,00 11,11% 9,00 0,00% 10,00 10,00% PS_7E_N 0,00 0,00 N/A 1,00 100,00% 1,00 0,00% 3,00 66,67% PS_7E_Edad_M 0,00 0,00 N/A 40,00 100,00% 40,00 0,00% 68,00 41,18% PS_7E_Edad_DS 0,00 0,00 N/A 0,00 N/A 0,00 N/A 19,10 100,00% PS_7E_Hombres 0,00 0,00 N/A 0,00 N/A 0,00 N/A 1,00 100,00% PS_7E_Mujeres 0,00 0,00 N/A 1,00 100,00% 1,00 0,00% 2,00 50,00% PS_7E_GB_M 0,00 0,00 N/A 150,00 100,00% 91,50 -63,93% 131,00 30,15% PS_7E_GB_DS 0,00 0,00 N/A 0,00 N/A 0,00 N/A PS_7E_DM 0,00 0,00 N/A 1,00 100,00% 1,00 0,00% 82 32,26 100,00% 3,00 66,67% 6.1.3. Resultados comparativos entre los cortes 1 y 5 (2007-2009) En la figura 12 se observa la evolución de la dislipemia, tanto en la población diagnosticada y tratada, como en la población no dislipémica en los dos puntos de corte estudiados. En todos los indicadores estudiados, los incrementos finales con respecto a la situación inicial son muy significativos. Con respecto a los porcentajes, existe un incremento significativo en la prevalencia de dislipemia, medición del colesterol LDL como parámetro de control de la dislipemia y cribado del colesterol total. Se produce un descenso significativo de la inercia diagnóstica y del grado de control. Figura 12. Evolución de la DM en los dos periodos estudiados. 83 Las cifras de glucemia, grado de control y medias de visitas en pacientes diabéticos, se observa en la tabla 14. Tabla 14. Valores medios Diabetes Mellitus. Corte Corte 1 Corte 5 DM_AB_PP_GB_M 148,17 143,80 DM_AB_PP_GB_DS 40,62 41,41 DM_AB_PP_Visitas_M 27,58 3,86 DM_AB_PP_Visitas_DS 18,88 2,53 DM_AB_PP_Control_126_GB_M 108,75 106,84 DM_AB_PP_Control_126_GB_DS 13,78 14,32 DM_AB_PP_Control_126_Visitas_M 27,14 3,72 DM_AB_PP_Control_126_Visitas_DS 18,74 2,47 DM_AB_PP_Control_110_GB_M 95,96 95,34 DM_AB_PP_Control_110_GB_DS 11,75 11,79 DM_AB_PP_Control_110_Visitas_M 27,04 3,68 DM_AB_PP_Control_110_Visitas_DS 18,29 2,52 DM_AB_PP_NoControl_126_GB_M 166,29 165,59 DM_AB_PP_NoControl_126_GB_DS 35,75 36,39 DM_AB_PP_NoControl_126_Visitas_M 27,78 3,94 DM_AB_PP_NoControl_126_Visitas_DS 18,95 2,56 DM_AB_PP_NoControl_110_GB_M 156,17 154,52 DM_AB_PP_NoControl_110_GB_DS 37,41 37,80 DM_AB_PP_NoControl_110_Visitas_M 27,66 3,90 DM_AB_PP_NoControl_110_Visitas_DS 18,97 2,53 DM_AB_PS_GB_M 145,47 140,73 DM_AB_PS_GB_DS 42,64 42,32 DM_AB_PS_Visitas_M 34,00 4,54 DM_AB_PS_Visitas_DS 21,81 2,99 DM_AB_PS_Control_126_GB_M 105,29 103,93 DM_AB_PS_Control_126_GB_DS 15,41 16,09 DM_AB_PS_Control_126_Visitas_M 32,15 4,48 DM_AB_PS_Control_126_Visitas_DS 21,97 3,00 DM_AB_PS_Control_110_GB_M 93,84 93,07 DM_AB_PS_Control_110_GB_DS 12,44 13,27 DM_AB_PS_Control_110_Visitas_M 31,04 4,46 DM_AB_PS_Control_110_Visitas_DS 22,35 3,04 167,82 165,89 DM_AB_PS_NoControl_126_GB_M (Continúa) 84 Tabla 14. Valores medios Diabetes Mellitus. (Continuación). Corte Corte 1 Corte 5 DM_AB_PS_NoControl_126_GB_DS 36,05 35,78 DM_AB_PS_NoControl_126_Visitas_M 35,03 4,59 DM_AB_PS_NoControl_126_Visitas_DS 21,66 2,99 DM_AB_PS_NoControl_110_GB_M 157,45 154,80 DM_AB_PS_NoControl_110_GB_DS 37,97 37,41 DM_AB_PS_NoControl_110_Visitas_M 34,69 4,57 DM_AB_PS_NoControl_110_Visitas_DS 21,63 2,98 Las cifras de glucemia, grado de control y media de visitas en pacientes no diabéticos se observa en la tabla 15. Tabla 15. Valores medios no Diabetes Mellitus. Corte Corte 1 Corte 5 NoDM_AB_PP_GB_M 94,94 92,15 NoDM_AB_PP_GB_DS 18,96 15,42 NoDM_AB_PP_Visitas_M 17,20 2,52 NoDM_AB_PP_Visitas_DS 15,20 2,04 NoDM_AB_PP_Control_126_GB_M 92,13 90,73 NoDM_AB_PP_Control_126_GB_DS 12,20 11,72 NoDM_AB_PP_Control_126_Visitas_M 16,77 2,51 NoDM_AB_PP_Control_126_Visitas_DS 14,72 2,03 NoDM_AB_PP_Control_110_GB_M 89,65 88,80 NoDM_AB_PP_Control_110_GB_DS 9,88 9,74 NoDM_AB_PP_Control_110_Visitas_M 16,27 2,46 NoDM_AB_PP_Control_110_Visitas_DS 14,26 2,00 NoDM_AB_PP_NoControl_126_GB_M 154,83 149,55 NoDM_AB_PP_NoControl_126_GB_DS 32,98 30,74 NoDM_AB_PP_NoControl_126_Visitas_M 26,29 3,20 NoDM_AB_PP_NoControl_126_Visitas_DS 21,21 2,41 NoDM_AB_PP_NoControl_110_GB_M 128,74 124,20 NoDM_AB_PP_NoControl_110_GB_DS 26,67 21,76 NoDM_AB_PP_NoControl_110_Visitas_M 23,13 3,02 NoDM_AB_PP_NoControl_110_Visitas_DS 19,12 2,29 NoDM_AB_PS_GB_M 102,64 98,35 NoDM_AB_PS_GB_DS 21,76 17,01 NoDM_AB_PS_Visitas_M 30,27 3,66 (Continúa) 85 Tabla 15. Valores medios no Diabetes Mellitus. (Continuación). Corte Corte 1 Corte 5 NoDM_AB_PS_Visitas_DS 20,62 2,73 NoDM_AB_PS_Control_126_GB_M 97,54 95,83 NoDM_AB_PS_Control_126_GB_DS 11,82 11,86 NoDM_AB_PS_Control_126_Visitas_M 29,71 3,64 NoDM_AB_PS_Control_126_Visitas_DS 20,20 2,71 NoDM_AB_PS_Control_110_GB_M 93,70 92,61 NoDM_AB_PS_Control_110_GB_DS 8,90 9,23 NoDM_AB_PS_Control_110_Visitas_M 29,59 3,62 NoDM_AB_PS_Control_110_Visitas_DS 20,20 2,70 NoDM_AB_PS_NoControl_126_GB_M 153,34 146,42 NoDM_AB_PS_NoControl_126_GB_DS 31,07 26,44 NoDM_AB_PS_NoControl_126_Visitas_M 35,85 3,96 NoDM_AB_PS_NoControl_126_Visitas_DS 23,65 2,93 NoDM_AB_PS_NoControl_110_GB_M 129,72 124,23 NoDM_AB_PS_NoControl_110_GB_DS 26,32 19,78 NoDM_AB_PS_NoControl_110_Visitas_M 32,32 3,81 NoDM_AB_PS_NoControl_110_Visitas_DS 21,70 2,82 Los valores medios de los parámetros de control/cribado y edad en individuos con/sin factores de riesgo por tipo de prevención se describen en la tabla 16. En todos los análisis las cifras de glucemia basal tanto en población diabética como no diabética son más bajas al final de la consulta y las medias de edad son más elevadas. Tabla 16. Valores medios de los parámetros de control/cribado y edad en individuos con/sin Factores de Riesgo por tipo de prevención. Prevención Primaria Prevención Secundaria X ± σ (L.C 95%) X ± σ (L.C 95%) 148,17±40,62 (147,8-148,6) 143,80±41,41* (143,6-144,0) 66,24±13,31 (66,19-66,31) 66,94±13,70* (66,89-66,99) 145,47±42,64 (144,67-146,27) 140,73±42,32* (140,33-141,13) 72,80±10,95 (72,68-72,92) 74,46±10,98* (74,42-74,80) 93,69±16,05 (93,62-93,76) 91,74±14,30* (91,71-91,77) 48,62±19,23 (48,60-48,64) 49,1±19,48* (49,08-49,12) 99,79±16,08 (99,49-100,09) 97,48*±15,05 (97,36-97,6) 72,93±13,01 (72,84-73,02) 74,29±*13,87 (74,22-74,36) DM Pi Gb (mg/dl) Pf Gb (mg/dl) Pi edad (años) Pf edad(años) No DM Pi Gb(mg/dl) Pf Gb (mg/dl) Pi edad(años) Pi edad (años) * p<0,05 86 6.1.4. Análisis por sexo, tipo de prevención, grado de control, cribado e inercia en el último corte del estudio. En la tabla 17, se aprecia el análisis por sexo y tipo de prevención al final del seguimiento. Las prevalencias son más elevadas en varones y en prevención secundaria. Los parámetros de control son más elevados en mujeres y en prevención secundaria y el control es más elevado en mujeres y en prevención secundaria. Con respecto a la población no diabética, los cribados son mayores en mujeres y en prevención secundaria y la inercia es mayor en varones y en prevención secundaria. Tabla 17. Análisis por sexo y tipo de prevención al final del seguimiento. Sexo CONOCIDOS DIAGNOSTICADOS PARÁMETRO DE CONTROL CONTROL Tipo de prevenciÓn H % 7,7* 55,1* 35,1* M % 68,0 57,5 40,6 PRIMARIA % 6,2* 55,6* 37,1* SECUNDARIA % 20,5 58,8 40,7 15,3* 3*, 23,6 1,6 19,5* 2*0 22,2 3,9 NO CONOCIDOS CRIBADO INERCIA * p<0,05 En la tabla 18 se describe el análisis por tipo de prevención, media de visitas y parámetros de no control al final del seguimiento. De forma significativa las visitas son mayores en los pacientes mal controlados en prevención secundaria y en los pacientes que tienen inercia tanto en prevención primaria como en prevención secundaria. También se observan Tabla 18. Análisis por tipos de prevención de las visitas y parámetros de no control al final del seguimiento. Tipo de prevención CONTROL BUENO MALO VALORES MEDIOS PRIMARIA X ± σ SECUNDARIA X ± σ 3,7±2,5 4,1±2,6 165,6±34,4+ 20,5 58,8 40,7 2,4±2* 3,2±2,4 149,6±30,7+ 3,6±2,7 40±2,9* 146,4±26,4+ GB mg/dl INERCIA NO SÍ VALORES MEDIOS * p<0,05 87 los valores medios de los parámetros de mal control en la inercia terapéutica y la media de glucemia basal en la inercia diagnóstica. 6.2. Exámenes de salud 6.2.1. Análisis descriptivo de la muestra La muestra final estuvo formada por un total de 33.440 individuos, de los que 13.349 fueron hombres (39,9%) y 20.091 mujeres (60,1%) (tabla 20, fig. 13), con una edad media de 55,4±10,7 (IC 95%: 55,2-55,6) años y 54,1±10,2 (IC 05%: 54,0-54,3) años respectivamente. Se observó que los hombres presentaron cifras medias superiores tanto el peso, como la talla y el IMC (fig. 13). Las características de la exploración física fueron comparadas entre ambos sexos utilizando la prueba t-Student para grupos independientes, observándose diferencias significativas en todos los casos, incluida la edad (fig. 13). En cuanto a los antecedentes de factores de riesgo o enfermedad cardiovascular, se observó que el factor más prevalerte fue el tabaquismo con un 22,5% de la muestra seguido muy de cerca por la hipertensión arterial (HTA) con un 20,6% (fig. 14). Figura 13. Evolución de la DM en los dos periodos estudiados.Medias DE de la exploración física en hombres y mujeres de la muestra. 88 Figura 14. Porcentaje de antecedentes de factores de riesgo cardiovascular en la muestra de pacientes del estudio. Cuando analizamos la distribución por género de estos factores, observamos que sólo en el caso de la HTA no se produjo relación significativa con el sexo, mientras que en el resto de factores la relación fue significativa, existiendo siempre mayor porcentaje de hombres con el factor (fig. 15). Figura 15. Porcentaje de hombres y mujeres en cada factor de riesgo CV en la muestra de pacientes del estudio. 89 Finalmente, se observó una media de PAS y PAD global inferior a las cifras 140/90 mmHg relacionadas con la HTA, de colesterol total (CT) de 209,6 mg/dl inferior al límite de 250 mg/dl y de 99,5 mg/dl de glucosa inferior también al límite de 126 mg/dl (tabla 19). Tabla 19. Descriptiva de los parámetros de tensión arterial, colesterol total y glucosa sanguínea en la muestra de pacientes del estudio. N Mínimo Máximo Media Desv. típ. PAS 33.440 PAD 33.440 60,0 250,0 128,1 17,5 20,0 170,0 77,7 CT 10,5 33.440 53,0 1.249,0 209,6 37,7 GLC 33.440 38,0 785,0 99,5 26,4 6.2.2. Diabetes en el examen del adulto sano Se observó un 5,9% de dislipémicos conocidos en el momento del examen de salud del adulto de la Comunidad Valenciana, (figura 16) con un mayor porcentaje entre los hombres de forma significativa (χ2=62,873, p=0,002) (tabla 20) y entre 60 y 69 años de edad (χ2=1364,523, p<0,001) (tabla 21). Figura 16. Porcentaje de DM en la muestra de individuos del estudio. 90 Tabla 20. Frecuencia de antecedente de DM en cada uno de los sexos en la muestra de individuos del estudio. Antecedente DM Hombre SEXO Mujer Total Recuento Total NO SÍ 12.391 958 13.349 100,0% % de SEXO 92,8% 7,2% Recuento 19.069 1.022 20.091 % de SEXO 94,9% 5,1% 100,0% Recuento 31.460 1.980 33.440 % de SEXO 94,1% 5,9% 100,0% Tabla 21. Frecuencia de antecedente de DM en función de la edad en intervalos en la muestra de individuos del estudio. Antecedente DM 40-49 50-59 EDAD 60-69 70-79 >=80 Total Total NO SÍ Recuento 12.607 203 12.810 % de Antecedente DM 40,1% 10,3% 38,3% Recuento 9.141 463 9.604 % de Antecedente DM 29,1% 23,4% 28,7% Recuento 7.262 822 8.084 % de Antecedente DM 23,1% 41,5% 24,2% Recuento 2.147 401 2.548 % de Antecedente DM 6,8% 20,3% 7,6% 303 91 394 1,0% 4,6% 1,2% Recuento % de Antecedente DM Recuento 31.460 1.980 33.440 % de Antecedente DM 100,0% 100,0% 100,0% En nuestra muestra de individuos adultos que acuden a un chequeo preventivo de forma voluntaria, se encontró que un 5,9% presentaba antecedente personal de DM (tabla 22). Recodificando la glucosa basal, se encontró que un 66,4% la tenía normal por debajo de los 100 mg/dl y un 7,8% igual o superior a 126 mg/dl (tabla 23). Tabla 22. Frecuencia de individuos con antecedente de DM. Válidos Porcentaje válido 94,1 Frecuencia Porcentaje NO 31.460 94,1 SÍ 1.980 5,9 5,9 33.440 100,0 100,0 Total Porcentaje acumulado 94,1 100,0 91 Tabla 23. Frecuencia de control de la glucosa basal. Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado 22.211 66,4 66,4 66,4 100 a 109 mg/dl 5.695 17,0 17,0 83,5 110 a 125 mg/dl 2.916 8,7 8,7 92,2 >= 126 mg/dl 2.618 7,8 7,8 100,0 33.440 100,0 100,0 <100 mg/dl Válidos Total Si unimos ambos conceptos, obtenemos que diabéticos conocidos se mantiene en el 5,9% como cabría esperar, pero surge un 3,7% adicional de diabéticos no conocidos (fig. 17). DM: Diabetes Mellitus; c: conocida; nc: no conocida. Figura 17. Porcentaje de DM no conocida en la muestra del estudio. El análisis comparativo entre los pacientes no diabéticos, diabéticos conocidos y no conocidos se aprecia en la tabla 24. En todas las comparaciones se obtuvieron diferencias significativas. Se observó que la mayoría de pacientes eran mujeres en los tres casos, más en no diabéticos, un mayor porcentaje de individuos con edad superior a 55 años en los conocidos, así como mayor HTA, DL, CI y ACV, menor fre- 92 Tabla 24. Examen de salud por grupo de DM. No DM n % DMc n DMnc % n % H 1.175 38,9 958 48,4 633 51,5 M 18.474 61,1 1.022 51,6 595 48,5 <55 años 16.880 55,8 370 18,7 443 36,1 ≥55 años 13.352 44,2 1.610 81,3 785 63,9 NO 24.936 82,5 813 41,1 792 64,5 SÍ 5.296 17,5 1.167 58,9 436 35,5 NO 26.863 88,9 1.163 58,7 1.022 83,2 SÍ 3.369 11,1 817 41,3 206 16,8 NO 23.293 77,0 1.651 83,4 964 78,5 SÍ 6.939 23,0 329 16,6 264 21,5 NO 29.177 96,5 1.711 86,4 1.151 93,7 Sexo Edad <0,001 <0,001 Ant. HTA <0,001 Ant. DL <0,001 Ant. Tabaquismo <0,001 CI <0,001 SÍ 1.055 3,5 269 NO 2.959 97,9 1.859 13,6 77 6,3 93,9 1.195 97,3 ACV <0,001 SÍ CT LDL 2,1 121 6,1 33 2,7 <200 mg/dl 12.147 40,2 926 46,8 438 35,7 200-239 mg/dl 12.189 40,3 736 37,2 482 39,3 <0,001 ≥240 mg/dl 5.896 19,5 318 16,1 308 25,1 <100 mg/dl 1.125 12,1 104 17,9 43 10,5 100-129 mg/dl 2.545 27,3 184 31,7 96 23,4 130-159 mg/dl 3.223 34,5 178 30,6 141 160-189 mg/dl 1.820 19,5 90 15,5 83 20,2 25 4,3 48 11,7 ≥190 mg/dl <40 mg/dl HDL TG 633 621 6,7 757 34,3 <0,001 7,4 89 14,0 71 15,7 ≥40 mg/dl 9.444 92,6 547 86,0 382 84,3 ≥150 mg/dl 2.533 23,6 314 43,8 235 49,4 <150 mg/dl 8.180 76,4 403 56,2 241 50,6 21.092 74,2 1.027 56,1 580 51,1 7.329 25,8 804 43,9 554 48,9 Riesgo no alto (<5%) 27.149 90,7 0 0,0 951 78,6 1.926 100,0 259 21,4 No Obesidad Sig Si (IMC≥30 kg/m2) <0,001 <0,001 <0,001 Score CEIPC <0,001 Riesgo alto (≥5%) 2.775 9,3 93 cuencia de fumadores, con menor porcentaje de CT y LDL no controlados y con riesgo Score del 100% de los casos dado que la escala se basa en las recomendaciones del CEIPC y todos los diabéticos son de riesgo alto. Los no diabéticos presentaron mayor frecuencia de CT y TG no controlados y los no conocidos mayor frecuencia de HDL no controlada y mayor obesidad. En el análisis de correspondencias con los intervlos de edad, se observó que los no diabéticos se asociaban a edades más jóvenes, mientras que los conocidos se encontraban en la vertical dimensional de los intervalos de edad más avanzados, aunque sin asociarse claramente a ninguno. Los no conocidos aparecieron totalmente desvinculados de cualquier tipo de agrupación (fig. 18). nc: no conocidos; c: conocidos Figura 18. Diagrama de dispersión biespacial resultado del análisis de correspondencias entre los grupos de DM y los intervalos de edad. Como en casos anteriores, se diseñaron dos modelos multivariantes, uno con respecto al controld e la glucosa en el caso de diabéticos conocidos y otro con individuos sin antecedente de DM con dependiente cribado no alterado de la glucosa pero, aquí, con respecto al límite de 126 mg/dl. 94 En el primer caso, se observó relación con el control de mujeres de menor edad y PAS y con antecedentes de CI, ACV y tabaquismo (tabla 25). En el segundo modelo se relacionó también mujeres de menor edad, PAS, también con menor PAD y CT pero sin antecedente de CI, HTA y dislipemia (tabla 26). Es de destacar el buen porcentaje de variabilidad explicada en ambos modelos. Tabla 25. Modelo de regresión logística binomial. Dependiente: control glucosa (<110 mg/dl), significativo χ2=67,810, p<0,001; Variabilidad explicada: 83,7%. B EDAD Sig. OR I.C. 95% OR Inferior Superior -,023 ,000 ,977 ,965 ,989 SEXO (M/H) ,354 ,006 1,425 1,106 1,835 CI (Sí/No) ,431 ,014 1,539 1,091 2,170 ACV (Sí/No ,540 ,020 1,715 1,087 2,706 Tabaquismo (Sí/No) ,438 ,006 1,549 1,131 2,122 PAS -,014 ,000 ,986 ,978 ,993 Constante 2,294 ,000 9,912 Tabla 26. Modelo de regresión logística binomial. Dependiente: cribado NO alterado glucosa (<126 mg/dl), significativo χ2=1230,574, p<0,001; Variabilidad explicada: 87,7%. B Sig. OR I.C. 95% OR Inferior EDAD Superior -,021 ,000 ,979 ,975 ,982 SEXO (M/H) ,466 ,000 1,593 1,486 1,708 CI (No/Si) ,138 ,090 1,148 ,978 1,347 HTA (No/Si) ,388 ,000 1,475 1,354 1,606 PAS -,015 ,000 ,985 ,982 ,987 PAD -,005 ,036 ,995 ,991 1,000 DL (No/Si) ,144 ,005 1,155 1,045 1,276 CT -,001 ,060 ,999 ,998 1,000 Constante 5,466 ,000 236,396 6.2.3. Inercia médica diagnóstica en la Diabetes Mellitus Se cuantificaron 3.880 sin antecedentes de DM, pero con Glc>=110; 2.844 sin 2ª medida; 1.036 con 2ª medida 687 no control 2ª medida. Total 3.531. La inercia diagnóstica con respecto a la DM se planteó en aquellos pacientes a los que no se les midió la glucosa por segunda vez que fueron 95 2.844 (tabla 27), así como en los que, habiendo realizado la segunda medida, presentaron un valor de glucemia superior o igual a 110 mg/dl (687 casos) (tabla 28), generando una submuestra total de 3.531 individuos. Tabla 27. Frecuencia de individuos a los que se les realizó segunda medición de la glucosa. Válidos Frecuencia Porcentaje No 2.844 73,3 Sí 1.036 26,7 Total 3.880 100,0 Tabla 28. Frecuencia del control de la glucosa (<110 mg/dl) en los individuos a los que se les realizó segunda medición de la glucosa. Frecuencia Válidos Porcentaje >=110 687 66,3 <110 349 33,7 Total 1.036 100,0 Del total de estos 3531 pacientes susceptibles de recibir inercia diagnóstica de la DM, se observó que en 657 el clínico respondía que los valores eran normales, es decir, un 18,6% de inercia diagnóstica de la glucosa (110 mg/dl) (fig. 19). Figura 19. Porcentaje de inercia diagnóstica de la glucosa (110 mg/dl). 96 Al igual que en los casos anteriores, fue en las mujeres en donde se produjo una mayor prevalencia de casos de inercia de forma significativa (Ҳ2=8,286, 1 gl, p=0,004) (tabla 29). Tabla 29. Frecuencia de inercia diagnóstica de la glucosa en hombres y mujeres. Prevención GLC Hombre SEXO Mujer Total Total NO SÍ Recuento 1.513 305 1.818 % de SEXO 83,2% 16,8% 100,0% Recuento 1.361 352 1.713 % de SEXO 79,5% 20,5% 100,0% Recuento 2.874 657 3.531 % de SEXO 81,4% 18,6% 100,0% Se observó mayor inercia significativa en pacientes con antecedente de CI (Ҳ2=4,423, 1 gl, p=0,035) y de ACV (Ҳ2=9,249, 1 gl, p=0,002), y menor inercia de forma significativa en individuos con antecedente de HTA (Ҳ2=6,120, 1 gl, p=0,013), mientras que no se relacionó la inerica con el antecedente de dislipemia (Ҳ2=2,939, 1 gl, p=0,086) y de tabaquismo (Ҳ2=0,909, 1 gl, p=0,340) (tablas 30-34). Tabla 30. Frecuencia de inercia diagnóstica de la glucosa en individuos con antecedentes de HTA. Prevención GLC NO Antecedente HTA SÍ Total Total NO SÍ Recuento 1.953 479 2.432 % de Antecedente HTA 80,3% 19,7% 100,0% Recuento 921 178 1.099 % de Antecedente HTA 83,8% 16,2% 100,0% Recuento 2.874 657 3.531 % de Antecedente HTA 81,4% 18,6% 100,0% 97 Tabla 31. Frecuencia de inercia diagnóstica de la glucosa en individuos con antecedentes de DLP. Prevención GLC NO NO Antecedente DLP SÍ Total SÍ Total Recuento 2.393 565 2.958 % de Antecedente DLP 80,9% 19,1% 100,0% 481 92 573 % de Antecedente DLP 83,9% 16,1% 100,0% Recuento 2.874 657 3.531 % de Antecedente DLP 81,4% 18,6% 100,0% Recuento Tabla 32. Frecuencia de inercia diagnóstica de la glucosa en individuos con antecedentes de tabaquismo. Prevención GLC NO NO Antecedente Tabaquismo SÍ Total SÍ Total Recuento 2.293 535 2.828 % de Antecedente Tabaquismo 81,1% 18,9% 100,0% 581 122 703 82,6% 17,4% 100,0% Recuento % de Antecedente Tabaquismo Recuento 2.874 657 3.531 % de Antecedente Tabaquismo 81,4% 18,6% 100,0% Tabla 33. Frecuencia de inercia diagnóstica de la glucosa en individuos con antecedentes de CI. Prevención GLC NO CI SÍ Total 98 Total NO SÍ Recuento 2.713 606 3.319 % de CI 81,7% 18,3% 100,0% 161 51 212 75,9% 24,1% 100,0% Recuento % de CI Recuento 2.874 657 3.531 % de CI 81,4% 18,6% 100,0% Tabla 34. Frecuencia de inercia diagnóstica de la glucosa en individuos con antecedentes de ACV. Prevención GLC NO NO ACV SÍ Total SÍ Total Recuento 2.802 626 3.428 % de ACV 81,7% 18,3% 100,0% Recuento 72 31 103 % de ACV 69,9% 30,1% 100,0% Recuento 2.874 657 3.531 % de ACV 81,4% 18,6% 100,0% De nuevo se relacionó con baja inercia al realizar una segunda medida del parámetro de forma significativa (Ҳ2=118,920, 1 gl, p=0,000) (tabla 35). Tabla 35. Frecuencia de inercia diagnóstica de la glucosa en individuos con segunda medición. Prevención GLC NO 0 2ª MEDIDA GLC 1 Total SÍ Total Recuento 2.215 629 2.844 % de 2ª MEDIDA GLC 77,9% 22,1% 100,0% 659 28 687 % de 2ª MEDIDA GLC 95,9% 4,1% 100,0% Recuento 2.874 657 3.531 % de 2ª MEDIDA GLC 81,4% 18,6% 100,0% Recuento 99 En la exploración de los pacientes, hasta la edad presentó cifras menores en el grupo con inercia, siendo en todos los casos con diferencias significativas entre ambos grupos, excepto la edad que se encontró en el límite de confianza (tablas 36, 37). Tabla 36. Descriptiva de los parámetros de la exploración en cada grupo de inercia diagnóstica de la glucosa. Prevención GLC EDAD PAS PAD CT GLC IMC NO N Media DE EE 2.874 58,1 10,1 0,19 657 57,2 10,3 0,40 2.874 135,7 18,4 0,34 SÍ NO SÍ NO 657 130,7 17,4 0,68 2.874 81,1 10,5 0,20 657 78,4 11,0 0,43 2.874 214,8 40,9 0,76 SÍ NO SÍ NO 657 207,1 42,4 1,65 2.874 129,7 35,0 0,65 657 124,0 49,0 1,91 2.676 30,0 4,6 0,09 614 28,9 4,4 0,18 SÍ NO SÍ Tabla 37. Comparación entre los grupos de inercia diagnóstica de la glucosa en los parámetros de la exploración. t gl Sig. (bilateral) Diferencia IC 95% Inferior Superior EDAD 1,949 3.529 0,051 0,85589 -0,00504 1,71682 PAS 6,475 3.529 0,000 5,09100 3,54900 6,63200 PAD 5,727 3.529 0,000 2,63200 1,73100 3,53300 CT 4,371 3.529 0,000 7,78000 4,29000 11,27000 GLC 3,485 3.529 0,000 5,72325 2,50323 8,94328 IMC 5,447 3.288 0,000 1,12192 0,71808 1,52576 En la figura 20 se observa de forma conjunta el análisis bivariante cuantitativo. 100 Figura 20. Media±DE de los parámetros de la exploración en cada grupo de inercia diagnóstica de la glucosa. En el análisis multivariante por regresión logística con respecto a la inercia diagnóstica en la glucosa, se obtuvo un modelo significativo (Ҳ2=234,067, 1 gl, p=0,000) con buena capacidad predictiva (81,3% de aciertos) y en el que se incluyeron las variables sexo, antecedente de ACV, PAS, CT, IMC y la realización de la segunda medición de la PA (tabla 38). Tabla 38. Modelo de regresión logística significativo. Dependiente: inercia diagnóstica en la glucosa. Rentabilidad=81,3%). B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) I.C. 95,0% para EXP(B) Inferior Superior SEXO (Mujer/Hombre) 0,326 0,093 12,265 1 0,000 1,386 1,155 1,664 ACV (Si/No) 0,693 0,234 8,792 1 0,003 2,001 1,265 3,164 PAS -0,012 0,003 18,912 1 0,000 0,988 0,983 0,993 CT -0,004 0,001 12,203 1 0,000 0,996 0,994 0,998 GLC -0,004 0,002 6,117 1 0,013 0,996 0,992 0,999 IMC -0,043 0,011 15,943 1 0,000 0,958 0,938 0,978 2ª MEDIDA GLC (No/Si) 1,820 0,203 80,170 1 0,000 6,170 4,143 9,190 Constante 1 0,000 11,182 2,414 0,544 19,674 101 Observamos que con respecto a este tipo de inercia el factor más importante es la segunda medición, con 6 veces más probabilidad de que ocurra inercia diagnóstica en pacientes con una sola medida (fig. 21) Figura 21. Representación gráfica de los OR e IC 95%. Dependiente: inercia clínica diagnóstica en DM. Rentabilidad=81,3%). 6.2.4. Inercia médica terapéutica en la Diabetes Mellitus La selección de individuos con inercia terapéutica en la glucosa (110 mg/dl) se planteó en pacientes con glucosa igual o superior a 110 mg/dl y con antecedente de DM (1.654), que no se les midió la glucosa por segunda vez (1.036) (tabla 39), y en los que, habiendo realizado la segunda medida, presentaron un valor de glucemia superior o igual a 110 mg/dl (582 casos) (tabla 40), generando una submuestra total de 1.618 individuos. Tabla 39. Frecuencia de individuos a los que se les realizó segunda medición de la glucosa. Válidos No Sí Total 102 Frecuencia Porcentaje 1.036 62,6 618 37,4 1.654 100,0 Tabla 40. Frecuencia del control de la glucosa (<110 mg/dl) en los individuos a los que se les realizó segunda medición de la glucosa. Válidos Frecuencia Porcentaje 582 94,2 >=110 <110 36 5,8 Total 618 100,0 Del total de estos 1.485 pacientes susceptibles de recibir inercia terapéutica en la glucosa, se observó que en 133 casos, el médico consideraba normales los valores de la glucosa, es decir, un 8,2% de inercia terapéutica de la glucosa (110 mg/dl) (fig. 22). Figura 22. Porcentaje de inercia terapéutica de la glucosa (110 mg/dl). En el caso del género, otra vez fueron las mujeres en las que se produjo una mayor prevalencia de casos de inercia de forma significativa (Ҳ2=6,982, 1 gl, p=0,008) (tabla 41). Tabla 41. Frecuencia de inercia terapéutica de la glucosa en hombres y mujeres. Prevención GLC NO Hombre SEXO Mujer Total Recuento % de SEXO Recuento SÍ Total 747 51 798 93,6% 6,4% 100,0% 738 82 820 % de SEXO 90,0% 10,0% 100,0% Recuento 1.485 133 1.618 % de SEXO 91,8% 8,2% 100,0% 103 Se observó mayor inercia significativa en pacientes con antecedente de ACV (Ҳ2=7,293, 1 gl, p=0,007) únicamente. Ni el antecedente de HTA (Ҳ2=0,637, 1 gl, p=0,425), ni de dislipemia (Ҳ2=2,447, 1 gl, p=0,118), ni de tabaquismo (Ҳ2=0,825, 1 gl, p=0,364), ni de CI (Ҳ2=1,963, 1 gl, p=0,161), se relacionaron significativamente con la inercia terapéutica de la glucosa (tablas 42-46). Tabla 42. Frecuencia de inercia terapéutica de la glucosa en individuos con antecedentes de HTA. Prevención GLC NO Antecedente HTA SÍ Total Recuento % de Antecedente HTA Recuento % de Antecedente HTA Total NO SÍ 611 50 661 92,4% 7,6% 100,0% 874 83 957 91,3% 8,7% 100,0% Recuento 1.485 133 1.618 % de Antecedente HTA 91,8% 8,2% 100,0% Tabla 43. Frecuencia de inercia terapéutica de la glucosa en individuos con antecedentes de DLP. Prevención GLC NO NO Antecedente DLP SÍ Total Recuento % de Antecedente DLP Recuento SÍ Total 868 87 955 90,9% 9,1% 100,0% 617 46 663 % de Antecedente DLP 93,1% 6,9% 100,0% Recuento 1.485 133 1.618 % de Antecedente DLP 91,8% 8,2% 100,0% Tabla 44. Frecuencia de inercia terapéutica de la glucosa en individuos con antecedentes de tabaquismo. Prevención GLC NO NO Antecedente Tabaquismo SÍ Total 104 SÍ Total Recuento 1.261 109 1.370 % de Antecedente Tabaquismo 92,0% 8,0% 100,0% 224 24 248 % de Antecedente Tabaquismo 90,3% 9,7% 100,0% Recuento 1.485 133 1.618 % de Antecedente Tabaquismo 91,8% 8,2% 100,0% Recuento Tabla 45. Frecuencia de inercia terapéutica de la glucosa en individuos con antecedentes de CI. Prevención GLC NO NO CI SÍ Total SÍ Total Recuento 1.302 111 1.413 % de CI 92,1% 7,9% 100,0% 183 22 205 % de CI 89,3% 10,7% 100,0% Recuento 1.485 133 1.618 % de CI 91,8% 8,2% 100,0% Recuento Tabla 46. Frecuencia de inercia terapéutica de la glucosa en individuos con antecedentes de ACV. Prevención GLC NO NO ACV SÍ Total SÍ Total Recuento 1.411 119 1.530 % de ACV 92,2% 7,8% 100,0% Recuento 74 14 88 % de ACV 84,1% 15,9% 100,0% Recuento 1.485 133 1.618 % de ACV 91,8% 8,2% 100,0% Finalmente, otra vez se relacionó con baja inercia el realizar una segunda medida del parámetro de forma significativa (Ҳ2=27,570, 1 gl, p=0,000) (tabla 47). Tabla 47. Frecuencia de inercia terapéutica de la glucosa en individuos con segunda medición. Prevención GLC 0 2ª MEDIDA GLC 1 Total Recuento % de 2ª MEDIDA GLC Recuento % de 2ª MEDIDA GLC Total NO SÍ 923 113 1.036 89,1% 10,9% 100,0% 562 20 582 96,6% 3,4% 100,0% Recuento 1.485 133 1.618 % de 2ª MEDIDA GLC 91,8% 8,2% 100,0% 105 En la exploración de los pacientes, hasta la edad presentó cifras menores en el grupo con inercia, siendo en todos los casos con diferencias significativas entre ambos grupos, excepto la edad que se encontró en el límite de confianza (tablas 48, 49). Tabla 48. Descriptiva de los parámetros de la exploración en cada grupo de inercia terapéutica de la glucosa Prevención GLC EDAD PAS PAD CT GLC IMC NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ N Media DE EE 1.485 63,6 9,4 0,25 133 63,7 10,3 0,89 1.485 137,9 16,7 0,43 133 137,9 15,7 1,36 1.485 79,1 9,5 0,25 133 78,7 10,0 0,87 1.485 204,5 38,1 0,99 133 202,2 39,7 3,44 1.485 167,8 46,4 1,20 133 153,3 48,8 4,23 1.373 30,2 4,9 0,13 128 30,5 5,2 0,46 Tabla 49. Comparación entre los grupos de inercia terapéutica de la glucosa en los parámetros de la exploración. t gl Sig. (bilateral) Diferencia IC 95% Inferior Superior EDAD -0,159 152,507 0,874 -0,14705 -1,97817 1,68406 PAS -0,001 1.616,000 1,000 -0,00100 -2,95800 2,95600 PAD 0,442 1.616,000 0,659 0,38100 -1,31100 2,07400 CT 0,664 1.616,000 0,507 2,29700 -4,48500 9,07900 GLC 3,434 1.616,000 0,001 14,48791 6,21359 22,76224 IMC -0,640 1.499,000 0,522 -0,29127 -1,18344 0,60089 En la figura 17 se observa de forma global el análisis bivariante cuantitativo. 106 Figura 23. Media±DE de los parámetros de la exploración en cada grupo de inercia terapéutica de la glucosa En la inercia terapéutica de la glucosa, se obtuvo también un modelo significaitvo (Ҳ2=52,738, 4 gl, p=0,000) con mayor capacidad predictiva (91,5% de aciertos) que los moedlos anteriores y en el que se incluyeron las variables sexo, antecedente de ACV, glucosa sanguínea y la realización de la segunda medición de la PA (tabla 50). Tabla 50. Modelo de regresión logística significativo. Dependiente: inercia terapéutica en la glucosa. Rentabilidad=91,5%). B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) I.C. 95,0% para EXP(B) Inferior Superior SEXO (Mujer/Hombre) ,542 ,195 7,773 1 ,005 1,720 1,175 2,518 ACV (Si/No) ,702 ,336 4,352 1 ,037 2,017 1,043 3,899 GLC -,007 ,002 7,991 1 ,005 ,993 ,988 ,998 2ª MEDIDA GLC (No/Si) 1,235 ,256 23,265 1 ,000 3,440 2,082 5,682 8,833 ,003 ,278 Constante -1,280 ,431 1 Fue otra vez la segunda medida de la glucosa la que mayor trascendencia tuvo en la probabilidad de producirse inercia, en este caso, terapéutica (fig. 24). 107 Figura 24. Representación gráfica de los OR e IC 95%. Dependiente: inercia clínica terapéutica en DM. Rentabilidad=81,3%). 7. CONCLUSIONES 7.1. Sistema información de ABUCASIS II 7.1.1. Situación basal (2007) 1. Bajo nivel de conocimiento de la Diabetes Mellitus en la Comunidad Valenciana. siendo preocupantes los resultados obtenidos en PP cardiovascular en la situación basal. 2. Importante porcentaje de inercia diagnóstica, tanto en PP como en PS. 3. Bajo grado de control de la Diabetes Mellitus, tanto en PP como en PS. 4. Importante infrarregistro en las historias clínicas de las cifras de glucemia basal. 108 5. Se detecta una baja actividad de un importante FRCV como es la Diabetes Mellitus en el cribado cardiovascular en las consultas de atención primaria de la Comunidad Valenciana. Este punto es importante ya que hace pensar en que el nivel de desconocimiento es mayor en la población de mayor riesgo cardiovascular. 7.1.2. Situación final (2009) Tras la implantación del PROGRAMA ESCARVAL y con los cambios producidos en la Oficina de ABUCASIS II se obtiene una mejora del conocimiento de la Diabetes Mellitus en la Comunidad Valenciana que se aproxima a los resultados obtenidos en los estudios epidemiológicos. 7.1.3. Comentario global La epidemia cardiovascular representa en nuestra comunidad un importante problema de salud pública, siendo la Diabetes Mellitus uno de los factores más predisponentes, por lo que sólo se podrá atajar implementando las adecuadas medidas, tanto en prevención como de formación, que rompan de una vez por todas muchas de las inercias terapéuticas existentes, además de romper también con el conformismo de centrarnos en la prevención secundaria, olvidando las prioritarias estrategias verdaderamente capaces de reducir la exposición en toda la comunidad. Por último, reseñar que este análisis de tendencias de encuestas transversales es sólo el primer paso de una nueva dimensión de estudios que irán clarificando en los próximos años, las mejoras que se objetiven de acuerdo con las herramientas puestas en marcha desde este momento. 7.2. Examen de salud del adulto 7.2.1. Conclusiones de los cribados de diabetes 1. Elevados porcentajes de cribados alterados de Diabetes Mellitus en la Comunidad Valenciana. 2. Grado de control entre bajo y moderado en la Diabetes Mellitus que acuden a la campaña de actividades preventivas de la Comunidad Valenciana. 3. Los pacientes diagnosticados de factores de Diabetes Mellitus se dan con independencia de la edad y el sexo. 109 4. Es preocupante el peor control y detección de las cifras de glucemia basal, colesterol total y glucemia basal en los pacientes con mayor riesgo cardiovascular, como son los diabéticos y los que se encuentran en prevención secundaria. 5. Se cuantifican los factores que influyen, tanto en la detección, como en el control de la Diabetes Mellitus y se cuantifica mediante el multivariante la variabilidad explicada. 6. Elevada magnitud de inercia médica diagnóstica y terapéutica en la Diabetes Mellitus. 7. Se cuantifican los factores que influyen, tanto en la inercia médica diagnóstica, como terapéutica, en la Diabetes Mellitus. También, se cuantifica mediante el multivariante la variabilidad explicada. 7.2.2. Comentario final Importante magnitud de cribados alterados que sigue indicando un déficit de actividades preventivas en la práctica clínica. La situación no deja de ser preocupante, ya que la detección de nuevos diabéticos son mayores en aquellos con mayor riesgo cardiovascular. Con respecto a los diabéticos que acuden a las campañas de actividades preventivas, el control de éstos es más que aceptable cuando se comparan con los estudios epidemiológicos a nivel nacional. BIBLIOGRAFÍA – Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106:3143421. – American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2005;28 Suppl 1:S4-26. – Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes. 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Uniform Requirement for Manuscript Submitted to Biomedical Journal. N Engl J Med 1997;336:309-315. 114 LEGISLACIÓN Normativa Estatal 1. CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA, de 27 de diciembre de 1978. 2. Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad. 3. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. 4. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de datos de carácter personal. 5. Real Decreto 1720/2007 de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de datos de carácter personal. 6. Ley Orgánica 10/1995 de 23 de noviembre del Código Penal. 7. Ley 7/2007, de 12 de abril, del Estatuto Básico del Empleado Público. 8. Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de Salud. Normativa de la Comunidad Valenciana 1. Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat de Derechos e información al paciente de la Comunidad Valenciana. 2. Orden de 14 de septiembre 2001, de la Consellería de Sanitat, por la que se normalizan los documentos básicos de la historia clínica hospitalaria de la Comunidad valenciana y se regula su conservación. 3. Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana de Obligatoriedad de la historia Clínica. 4. Orden de 15 de noviembre de 1988, de la Consellería de Sanitat i Consum, por la que se regula la Unidad de Documentación Clínica y admisión de los centros hospitalarios. 115 COLABORADORES CLÍNICOS Abad Carrasco - Joaquin Jose Abril Tirado - Alejandra Abu-Elbar Estet - Farid Acamer Raga - Francisco Adsuara Molina - Maria Jose Aguilar Abad - Maria Consuelo Aguilar Gomez - Nieves Aguilar Sanchez - Miguel Aguilar Tortajada - Nicolasa Isabel Aguilera Carrascosa - Virtudes Agullo Garcia - Encarnacion Agullo Ramon - Julio Agusti Ferrer - Jaime Jose Alapont Puchalt - Belen Albelda Vendrell - Rosa Alcacer Martinez - Jose Aldea Ferrer - Javier Alemañ Dabad - Sonia Aliaga Aliaga - Irene Almarcha Perez - Natividad Almenar Cubells - Enrique Alonso Diaz - Pilar Alonso Gallegos - Adela Alonso Oro - Jose Alvarez Alvarañez - Juan Carlos Alvarez Garcia - Begoña Amat Sotos - Tertuliano Amoros Barber - Teresa Ana Valero - Rosa Andres Garcia - Nuria Thais Andres Jorda - Natividad Andres Pauls - Inmaculada Angeles Gimenez - Maria Antolín Linares - Maria Asunción Anton Pascual - Jose Cesar Anton Peinado - Maria Amparo Anton Tavira - Nieves Antonaya Campos - Maria Amparo Año Climent - Emilia Aparisi Romero - Jose Jesus 116 Aracil Morera - Mª Teresa Araez Rodenes - Alicia Arago Hervas - Juan Jose Arlandis Puig - Antonio Armengol Solanes - Carmen Salud Arteaga Hernandez - Fernando Artero Sivera - Adrian Artigues Piñero - Maria Jose Avariento Navarro - Bartolome Ayala Espinosa - Gabriel Azorin Lilo - Maria Teresa Badia Palmero - Juan Antonio Balaguer Granell - Maria Jose Baldo Pérez - Elisabeth Barbera Comes - Javier Barranco Oltra - Mercedes Barreda Ferrer - Maria Cinta Beguer Miquel - Juan Carlos Bel Reverter - Maria Mercedes Belda Serra - Maria Vicenta Belmonte Rives - Paloma Belvis Bañuls - Alberto Benajes Vicente - Elena Benlloch Salado - Maria Jose Berenguer Jover - Margarita Berenguer Pons - Vicente Berna Garcia - Raquel Berna Gascon - Isabel Bertolin Muñoz - Amparo Betancor Socas - Gregorio Bijedic Rakulj - Snjezana Blanes Martinez - David Blasco Martin - Maria Isabel Blasco Roma - Maria Carmen Boix Vera - Maria Isabel Boluda Casted - Maria Jose Bono Cases - Consuelo Bori Tormo - Vicente Borrás Garces - Carmen Borreguero Guerra - Victoriano Bosca Bosca - Josefa Botella Molina - Amelia Box Perez - Rosario Raquel Breto Avila - Carmen Brines Benlliure - Maria José Bru Senent - Maria Teresa Bueno Barbera - Jose Buigues Soler - Mar Buitrago Garcia - Angela Burguera Fernandez - Mªdolores Cabrera Ferriols - Maria Angeles Cabrera Rodriguez - Ana Maria Cabrera Santacreu - Angel Calafat Escriva - Inmaculada Calatayud Carreres - Mª Carmen Calcedo Ascoz - Angel Calvillo Navarro - Angel Camaro Zafra - Beatriz Campo Gonzalvo - Juan Del Campos Gonzalez - Juan Carlos Canals Guimera - Noelia Candau Dobon - Ester Candela Delegido - Victoria Canelles Gamir - Jose Maria Cano San - Manuel Cantero Llorca - Juana Cantos Povo - Carmen Cañas Muñoz - Eugenio Carbonell Ferrer - Jose Maria Carbonell Franco - Francisco Cardona Campos - Carlos Vicente Carlos Canelo - Maria Carmen Carrasco Arroyo - Angeles Carrascosa Garcia - Eva Carrascosa Martinez - Luis Maria Carratala Perez - Milagros Carratala Serra - Rosa Mª Carrillo Garcia - Maria Concepcion Casado Navarro - Eleuterio Julio Casanova Albero - Beatriz Casanova Alberola - Gema Casanova Roures - Angel Tomas Casanova Roures - Juan Jose Casares Iborra - Jose Maria Cases Gomez - Inmaculada Cases Pérez - Eugenio Pedro Casino Vicente - Margarita Casorran Martinez - Ana Castañeda Zapico - Carlos Castaño Linares - Carmen Castello Esteve - Luis Castello Gomez - Montserrat Castellote Garijo - Maria Castillo Ventura - Consuelo Castro Lorente - Amparo Cebrian Aparisi - Maria Dolores Celdran Guerreira - Maria Teresa Cercos Aparisi - Manuel Vicente Cerezo Garcia - Josefa Cervera Pitarch - Ana Checa Sanz - Encarnacion Chicano Pesquera - Antonio Chova Morant - Sergio Ciancotti Oliver - Maria Jose Cintas Bravo - Jose Maria Civera Matamoros - Maria Clemente Ferrandez - Margarita Rut Climent Ferri - Victor Climent Saez - Juan Vicente Coll Del Rey - Maria Jose Collado Beneyto - Isabel Collado Sanchez - Consuelo Colomer Pache - Margarita Contreras Torres - Juan Antonio Corbacho Godes - Adelina Cornejo Mari - Francisco Cortilla Santamaria - Albert Cubedo Cubedo - Maria Dolores Cucala Fresquet - Enric Cuenca Navarro - Miguel Davo Rodriguez - Matilde De Gregorio Bernardo - Carlos De Haro Marin - Salvador De La Cruz Mora - Manuel De Las Heras Martinez De Lapera Ester 117 De Rafael Marti - Julio Debon Belda - Manuel Del Olmo Hinojal - Maria Luisa Diaz Pinazo - Maria Diaz Sevilla - Pedro Diego Coll - Carlos Dolz Palanca - Ignacio Domingo Garcia - Francisca Domingo Regany - Emilio Domingo Revuelta - Javier Ducaju Fortacin - Margarita Dura Ballester - Hector Echague Guardiola - Belen Escalante Garcia - Luisa Maria Esclapes Garcia - Cristina Escrig Fernandez - Julio Espert Lozano - Salvador Espinosa Urbina - Rosana Esplugues Tormo - Amparo Espuig Aviño - Jose Esteban Reboll - Maria Amparo Estelles Dasi - Conxa Esteve Ardid - Anabel Esteve Garrido - Federico Esteve Tello - Salvador Estrada Pastor - Maria Salud Estrela Arigüel - Teresa Falco Golf - Maria Dolores Farron Castell - Maria Angeles Faubel Barrachina - Maria Remedio Faus Mascarell - Emilia Feliu Sagala - Margarita Fenoll Pascual - Federico Fernandez Aragon - Amparo Fernandez Campos - Carmen Fernandez Grande - Rosa Fernandez Lopez - Angel Jesus Ferrandis Escriva - Maria Vicenta Ferrando Enguix - Javier Ferrando Ruiz - Beatriz Ferrer Albero - Cristina Ferrer Fortea - Francisco Luis Ferrer Hernandez - Maria Elena 118 Ferrer Lopez - Eva Maria Ferrer Navarro - Amparo Ferrer Segovia - Maria Pilar Ferreres Albentosa - Pilar Flores Saldaña - Martin Font Cervero - Alfredo Fontana Sanchis - Enriqueta Fontoba Ferrandiz - Julio Fornes Llodra - Francisco Javier Fornes Ramis - Miguel Vicente Fraile Fraile - Maria Belen Frances Camus - Antonio Franco Pastor - Jose A. Frau Berenguer - Jose Antonio Fuentes Cuenca - Raquel Fuertes Fortea - Antonio Fuster Bellido - Tomas Galdon Folgado - Amparo Galera Sanchez - Rafael Galiana Alvarez - Alejandro Galiano De Los Aires - Maite Galiano Muñoz - Luz Gallardo Bravo - Jose Antonio Gallego Gonzalez - Maria Carmen Galvez Gutierrez - Antonio L. Garcia Alvarez - Inma Garcia Barbera - Salvador Jose Garcia Boyer - Asuncion Garcia Boyer - Francisco Antonio Garcia Callejas - Ricardo Garcia Carbo - Consuelo Garcia Carceller - Carmen Garcia Carrascosa - Eva Garcia Domingo - Concha Garcia Grau - Ana Garcia Larrosa - Maria Angeles García Mari - Maria Elena Garcia Pretel - Joaquina Garcia Raimundo - Rosa Maria Garcia Rico - Inmaculada Garcia Vidal - Rosa Maria Garcia-Baquero Urbiola - Mªgracia Garcia-Orad Carles - Cristina Gargallo Monfort - Maria Isabel Garri Carrillo - Sabina Garrido Villoldo - Antonio Gascon Altabas - Maria Olga Gaspar Asensi - Amparo Gasull Molinera - Vicente Gavalda Garcia - Elvira Gea Gregori - Amparo Genoves Esplugues - Andres Vicente Ghersi Perez - Humberto Gil Tebar - Maria Jose Gilabert Senar - Asuncion Gimenez Boronat - Carolina Gimenez Ribera - David Gimeno Marques - Andres Giner Sanz - Maria Amparo Giner Valero - Mercedes Gollart Guarch - Maria Cruz Gomez Agramunt - Maria Dolores Gomez Arnedo - Marisa Gomez Gras - Antonio Gomez Lidon - Vicenta Gomez Llopis - Manuel Gomez Moreno - Miguel Angel Gomez Moreno - Nieves Gomez Ribelles - Rafael Gonzalez Aliaga - Javier Gonzalez Alvarez - Miguel A Gonzalez Alvaro - Esperanza Gonzalez Armendariz - Maria Paz González Candelas - Rosario Gonzalez Llopis - Lorena Gonzalez Lujan - Luis Gonzalvez Perales - Jose Luis Gonzalvez Rocamora - Manuela Grau Crespo - Jordi Grau Estela - Amparo Gregori Romero - Javier Griñant Fernandez - Alejandra Gualde Berenguer - Domingo Guijo Gañan - Laurence Guillard Marie - Martine Guillen Garcia - Maria Jesus Guinot Martinez - Enrique Gutierrez Valverde - Josefa Guzman Gomis - Nereida Haya Guaita - Amparo Hermida Campa - Enrique Hernandez Borja - Mª De Los Desamparados Hernandez Cervera - Amparo Hernandez Espinosa - Carmen Hernandez Hernandez - Enriqueta Hernandez Olivares - Piedad Yolanda Hernandis Santamaria - Mavi Herrero Ferrando - Salvador Herrero Gil - Carlos Herrero Gimenez - Isabel Maria Herrero Tarruella - Vladimir Huertas Rodriguez - Maria Carmen Huertas Sanchez - Inmaculada Ibañez Agost - Maria Del Carmen Ibañez Martinez - Lucia Ibarra Rizo - Manuela Ibor Martinez - Encarnación Ibor Pica - Jose Francisco Iborra Gimeno - Patricia Insa Fenollar - Consuelo Iñesta Agües - Manuela Ivorra Font - Vicente Manuel Iznardo Domenech - Vicente Izquierdo Muñoz - Francisco Antonio Jara Garcia - Balbina Javaloyes Mendez - Paloma Jorda Gisbert - Carlos Jorda Prades - Maria Dolores Jover Barber - Juan M Juan Alberola - Vicente Laborda Esteruelas - Montserrat Laparra Magdalena - Eva Larrauri Ugarte - Jose Maria Larrey Aliaga - Dolores Latorre Atienza - Marco Antonio Latorre Monferrer - Antonio Latorre Santos - Rosa Maria Leon Llavata - Amparo 119 Llinares Climent - Jaime Llinares Escutia - Maria Jose Llopis Arnau - Jose Vicente Llopis Soler - Francisco Lloret Fernandez - Carmen Lloria Cremades - Maria Jose Lluch Calabuig - Raquel Lluna Gasco - Carlos Lopez Giner - Maria Jose Lopez Ibañez - Maria Del Mar Lopez Martinez - Asuncion Lopez Ortega - Nuria Lopez Vazquez - Maria Isabel Lorente Mayor - Juan Lorenzo Lorente Vila - Pilar Lorenzo Piqueres - Antonio Lozano Avellaneda - Maria Rosa Macia Hurtado - Marisol Madrid Burillo - Laura Maestre Amat - Luis Mahiques Bas - Cristina Malonda Garcia - Concha Mansilla Garcia - Diego Manzanero Gualda - Maria Angeles Mañas Iñesta - Maria Dolores Mañogil Miralles - Amparo Marco Flich - Juan Marco Ortega - Jose Vicente Marcos Martinez - Maria Pilar Marcos Mendez - Maria Josefa Marin Lluch - Pilar Marmol Lopez - Maria Isabel Marti Argilaga - Berta Marti Edo - Agustin Marti Talens - Nuria Martin Barquero - Celia Martin Gonzalez - Rosa Maria Martin Lafoz - Juan Carlos Martinez Alberich - Manuel Martinez Bes - Maria Jose Martinez Birlanga - Esther Martinez Cano - Miguel Martinez Canovas - Pablo 120 Martinez Castello - Rosa Martinez Escutia - Dolores Martinez Gimenez - Cristina Martínez Guerola - Carmen Martinez Lahuerta - Juan Martinez Lopez - Maria Pilar Martinez Parra - Salvador Martinez Pastor - Federico Martinez Perez - Concepcion Martinez Perez - Magdalena Martinez Puigcerver - Cristina Martinez Ques - Francisca Martinez Vendrell - Clara Martorell Adsuara - Vicente Mas Mas - Fatima Masegosa Gayo - Consuelo Masia Alegre - Antonio Mata Cholbi - Rosa Maria Matarredona Penalva - Remedios Matas Cuellar - Amparo Mateo Limiñana - Jose Manuel Mecho Carregui - Maria Dolores Medina Cano - Pedro Antonio Medina Martinez - Maria Angeles Medina Toro - Antonio Manuel Medrano Rivacoba - Arturo Meseguer Palacios - Angeles Mialaret Lahiguera - Ana Mico Perez - Rafael Manuel Milian Beser - Susana Millan Rubio - Maria Minguez Platero - Jose Miquel Garcia - Luis Miquel Roig - Carmen Mir Aparicio - Francisco Mir Mora - Jose Enrique Miralles Espi - Maria Consuelo Mollá Aliad - Dolores Molla Orti - Emilia Monfort Ferrara - Francisco Javier Monrabal Sanz - Jose Antonio Monsonis Andreu - Renata Montagud Carda - Blanca Maria Montes Rotgla - Ana Maria Montoro Marti - Javier Morales Valero - Maria Morata Balaguer - Jose Moreno Moreno - Maria Dolores Moreno Olmos - Mªjose Moreno Pavia - Ana Maria Moreno Pomares - Laura Morera Llorca - Miguel Morote Caballero - Ana Mouriño Paz - Amelia Moya Lledo - Montserrat Mudarra Garcia - Rafael Mulet Pons - Maria Jose Muñoz Sanchiz - Maria Jose Murillo Martinez - Olga Maria Navarrete Villalta - Jose Manuel Navarro Bernabe - Maria Angeles Navarro Cayuelas - Gema Navarro Cheza - Carolina Navarro Cheza - Rosa Maria Navarro Esteban - Gloria Navarro Martinez - Eva Maria Navarro Muñoz - Jose Manuel Navarro Ortells - Marta Navarro Villa - Buenaventura Ramon Nebot Rico - Lidia Nieto Gimenez - Francisca Nieto Pedraza - Carmen Pilar Nogales Moreno - Mercedes Noguera Mari - Mªdolores Noguera Sanchis - Jose Anastasio Obrador Navarro - Esther Ocampo Miguel - Maria Felicitas Ochera Navarro - Teresa Oliver Bañuls - Agustin Oliver Ros - Rosario Olmos Bayarri - Jose Orellana Pizarro - Carmen Oriente Perez - Jose Joaquin Ortega Ridaura - Jose Vicente Ortiz De Salazar Martin - Aurelio Ortiz Diaz - Francisco Ortiz Sidera - Milagros Ortiz Tobarra - Maria Trinidad Oyarzabal Arocena - Milagros Padilla Garcia - Juan Antonio Palacios Del Cerro - Antonio Palacios Diaz - Maria Angeles Palacios Martorell - Daniel Casiano Pallares Labernia - Jose Maria Pamies Jimenez - Maria Carmen Pappalardo Ordiñana - Eric Pardo Pardo - Elvira Pardo Tomas - Carmen Paredes Carrillo - Roberto Paredes Martinez - Maria Luz Paredes Urraca - Tomas Parra Soriano - Maria Teresa Pascual De La Torre - Manolo Pascual Roca - Maria Jose Pascual Valor - Maria Pastor Climent - Maria Asuncion Pastor Lopez - Rosa Maria Pastor Navarro - Francisca Pastor Navarro - Maria Carmen Pastor Reig - Francisco Miguel Paya Enguix - Carmen Paz Parra - Maria Luz Pedro Salazar - Alberto Pedros Mari - Beatriz Peiro Zarco - Begoña Peral Esclapez - Maria Pilar Perandres Crespo - Maria Angeles Perello Rosello - Juan Perez Algar - Maria Jose Perez Ballester - Pilar Perez Cebrian - Maria Jose Perez Estela - Maria Dolores Perez Garcia - Tomas Manuel Perez Grasa - Cecilio Alberto Perez Molina - Irene Perez Morales - Maria Teresa Perez Navarro - Inmaculada Perez Peiro - Josefina Perez Picazo - Salvador 121 Perez Sivo - Maria Carmen Peris Aguirre - Javier Peris Velarde - Jose Manuel Pertusa Martinez - Salvador Pico Casanova - Maria Amparo Pico Climent - Maria Victoria Pilar Claraponte - Juan M. Pinto Perez - Neyla Ximena Pla Vaya - Rafael Plana Andres - Carmen Plaza Ocaña - Maria Jesus Ponce Lorenzo - Francisco Poveda Sentenero - Begoña Prada Gonzalez - Maria Pilar Presencia Pellicer - Jose Prieto Prieto - Raquel Josefa Puchades Chilet - Angeles Puchades Marques - Esteban Puchol Garrigos - Jose Puerta Fernandez - Francisca Puigcerver Gilabert - Maria Teresa Pujades Aparicio - America Quiles Añon - Fernando Quiles Martinez - Leandro Quintana Cerezal - Juan Vicente Raga Mari - Remei Raga Penella - Salvador Ramirez Bazataqui - Rosa Ramirez Puche - Juan Ramon Carretero - Jesus Fernando Ramon Oliver - Laura Ramos Vazquez - Manuel Reig Molla - Begoña Revert Algarra - Adoracion Revert Tarrega - Maria Teresa Revert Vidal - Maria Dolores Ribera I Osca - Joan Antoni Ribera Osca - Jose Pascual Ricart Baudes - Lucia Ridaura Marti - Maria Amparo Riera Fortuny - Concha Riofrio Valero - Yolanda Ripoll Mars - Regina Sabina 122 Ripoll Perello - Jazmin Roca Navarro - Pilar Roca Verdu - Antonio Roda Ribera - Joan Rodrigo Benito - Carlos Rodrigo Monrabal - Amparo Rodriguez Bacardit - Nieves Rodriguez Canales - Vicente Rodriguez Castello - Angeles Rodriguez Inchaustegui - Jose Rodriguez Legaz - Tomas Rodriguez Otero - Maria Carmen Rodriguez Relucio - Angela Rodriguez Rodriguez - Remedios Rodriguez Ruiz - Irene Rodriguez Vicente - Maria Isabel Roig Agud - Miguel Roig Alonso - Silvia Roig Caballero - Amparo Rojo Furio - Manuel Roman Fuentes - Fernando Romero Atanes - Manuel Jesus Romero Aznar - Antonio Romero De Ugarte - Pedro Romero Felip - Maria Isabel Romero Lorente - Miguel Ramon Romero Moratal - Pascual Blas Ros Marin - Irene Ros Mora - Carmen Rosello Serralta - Emilio Rubio Martinez - Carmen Rubio Segui - Patricia Rubiols Estruch - Carmen Ruescas Escolano - Esther Ruiz Jimenez - Cecilia Ruiz Martinez - Manuela Isabel Ruiz Muñoz - Rosario Ruiz Perez - Carmen Ruso Carreras - Maria Dolores Saez Gomez - Ascension Bibiana Saez Gomez - Dolores Saez Sanchez - Eva Maria Safont Alcaraz - Jose Carlos Safont Montes - Juan Carlos Saiz Rodriguez - Rosa Maria Sala Paños - Pedro Salanova Chilet - Julia Lorena Salanova Penalba - Alejandro Salas Gutierrez - Yolanda Salelles Climent - Pablo Salla Granell - Herminia San Nicolas Mañogil - Eva Maria Sanchez Beltra - Maria Jose Sanchez Bori - Manuel Sanchez Diez - Fernando Sanchez Fresquet - Eva Sanchez Garcia - Julio Sanchez Ruano - Fernando Sanchez Samper - Maria Carmen Sanchez Sanchez - Yolanda Sanchis Escudero - Celina Sanchis Martinez - Mercedes Sanchis Sanchis - Maria Desamparados Sanchis Tronchoni - Teresa Sancho Moroder - Salvador Sancho Salvador - Maria Jose Sancho Soriano - Natividad Sanfelix Genoves - Jose Sanmartin Abad - Jose Manuel Sanmartin Almelar - Ana Sanmartin Gil - Marisa Sanmartin Muñoz - Maria Carmen Sansano Trives - Maria Rosario Santacruz Navarro - Manuel Santisteban Casanova - Rosa Santos Alonso - Eufrosina Sanz Espla - Sergio Sapiña Ortola - Fernando Sarrion Bono - Amparo Sarrion Martinez - Cristina Savall Mena - Roser Schwarz Chavarri - 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Amparo ANÁLISIS DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
