FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO ANUAL CONSENTIMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO El nombre del paciente abajo autoriza y consiente a cualquier servicio, incluyendo pero no limitado a procedimientos de diagnóstico, procedimientos radiológicos, procedimientos de laboratorio o servicios médicos que se considere necesario y conveniente por el proveedor (médico, asistente médico o enfermera) y prestados al paciente bajo las instrucciones generales o especiales de dicho proveedor/es. ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DEL SEGURO, AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Por la presente autorizo el pago directo de beneficios médicos y quirúrgicos a Sisters of Mercy Urgent Care. Entiendo los beneficios que tendría que pagar a mí si no hago esta asignación. Yo autorizo el consentimiento para el proveedor de tratamiento que obtenga acceso a registros médicos que serían relevantes para el diagnóstico y tratamiento. También autorizo a Sisters of Mercy Urgent Care y a mi proveedor para liberar cualquier información médica necesaria en el procesamiento de las solicitudes de cobertura financiera para los servicios proporcionados. Autorizo a cualquier sostenedor de médico o otra información sobre mí para liberar a la administración de la Administración del Seguro Social y financiamiento de atención de salud o sus intermediarios o portadores de la información necesaria para este o un relacionado reclamo. Permito una copia de esta autorización para ser utilizado en lugar del original y solicitud de pago de beneficios de seguro médicos a la parte que acepta la asignación siguiente. Entiendo que soy responsable por cualquier cargo no cubierto por mi plan de aseguranza médica. LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE OBJETOS DE VALOR Sisters of Mercy Urgent Care no se respnsabiliza de ninguna objeto, perdido, robado o o fuera de lugar. ACUERDO DE PAGO Teniendo en cuenta el tratamiento por Sisters of Mercy Urgent Care para el paciente cuyo nombre aparece aquí, estoy de acuerdo en asumir la responsabilidad de y hacer el pago puntual de todos los gastos y facturas. Entiendo que soy responsable del pago de servicios y suministros médicos proporcionados. Si tengo un seguro contratado, entiendo que se presentó y se encargará de cualquier copagos, deducibles, y nada seguro considera responsabilidad del paciente. Entiendo que una tasa de 20% colección se agregará a cualquier saldo no pagado que se envía a un tercero Agencia de colección. PACIENTES DE COMPENSACIÓN DE TRABAJADORES E INDUSTRIALES Entiendo que mi empresa ha solicitado servicios de Sisters of Mercy Urgent Care. Autorizo la liberación de los registros médicos a la empresa que ha solicitado estos servicios. Entiendo que el pago se efectuará por la empresa. Si mi reclamo de trabajadores es negado, entiendo que el pago será mi responsabilidad. (Nombre de paciente escrito) (Fecha) (Firma de Paciente/Padres/ Guardian legal si es menor) (Fecha de Naciemiento) ESTA FORMA DEBE SER REVISADA Y FIRMADA ANUALMENTE. Sisters of Mercy Urgent Care | P.O. Box 16367 | Asheville, NC 28816 | 828.210.2121