Cuidado de salud para ayudarle a vivir mejor
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Cuidado de salud para ayudarle a vivir mejor Mercy Care Plan Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 Manual de Miembros Visite: www.MercyCarePlan.com AZ-12-12-10 Phoenix 4350 E. Cotton Center Blvd., Building D Phoenix, AZ 85040 Tucson 5431 E. Williams Cir., Suite 101B Tucson, AZ 85711 Llame a Mercy Care Plan Servicios al Miembro Lunes a Viernes 7 a.m. a 6 p.m. 602-263-3000 o 1-800-624-3879, Impedidos del oído (TTY/TDD) 1-866-602-1982 Para correo electrónico, vaya a: www.MercyCarePlan.com, y Seleccione: MercyOneSource. INFORMACION PERSONAL Numero de Identificacion:____________________________________________________________ Mi PCP:___________________________________________________________________________ Número de teléfono de mi PCP:_______________________________________________________ Número de teléfono de mi Farmacia:___________________________________________________ Dirección de mi Farmacia:____________________________________________________________ El nombre de mi Manejador de Caso es: ___________________________________________________ El número de mi Manejador de Caso es: _______________________________________________ Servicios contratados están financiados en parte bajo contrato con el Estado de Arizona. Mercy Care Plan sigue leyes federales y estatales que aplican bajo el contrato con AHCCCS. Esta información de salud es general y no debe reemplazar el consejo o cuidado que recibe de su proveedor. Siempre pregúntele a su proveedor sobre sus propias necesidades de cuidados de salud. Actualizado Octubre, 2012 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 TABLA DE CONTENIDOS CÓMO OBTENER SERVICIOS ¡Bienvenido A Mercy Care Plan!................................................ 5 Manual Para Miembros................................................................ 5 Su Directorio De Proveedores.................................................... 5 Sitio En Internet De Mercy Care Plan: www.mercycareplan.com........................................................... 5 Consilio Asesor De Miembros.................................................... 6 Cambio De Domicilio/Mudanza Fuera Del Área.................. 6 Servicios Al Miembro.................................................................... 6 Confidencialidad De Los Miembros Y Nuestras Prácticas De Privacidad.................................................................................. 6 Servicios De Idiomas Y De Interpretación.............................. 7 Acerca De Mercy Care Plan........................................................ 8 Sobre Proveedores........................................................................ 8 Derechos Y Responsabilidades De Los Miembros............... 8 Tarjeta De Identificación De Miembro ................................. 11 Cómo Obtener Servicios...........................................................27 Médico De Cuidado Primario...................................................27 Tipos De Cuidado........................................................................29 Cuidado En Horas No Laborables...........................................30 Cobertura Fuera Del Área......................................................... 31 Cómo Lo Ayuda Su Médico De Cuidado Primario A Recibir Los Servicios Que Necesita....................................................... 31 Solicitud De Resolución Acelerada.........................................34 Costo Compartido.......................................................................34 SERVICIOS CUBIERTOS Servicios De Administrador De Casos................................... 11 Servicios Comunitarios Y Domiciliarios................................. 17 Lugares De Residencia Alternativos....................................... 18 Programa Transitorio.................................................................. 19 Cuidado En Hogar De Ancianos.............................................. 19 Servicios De Farmacia................................................................ 19 Pago Por Medicamentos........................................................... 21 Equipo Médico Durable............................................................. 21 Servicios De Salud Del Comportamiento.............................22 Control De Enfermedades........................................................23 Servicios Para Niños/De Evaluación Temprana Y Periódica, Diagnóstico Y Tratamiento.......................................................23 Servicios Para Mujeres............................................................... 24 Servicios De Planificación Familiar.........................................25 Cómo Dejar De Fumar................................................................25 Servicios De Transporte (Traslados).......................................26 INFORMACIÓN IMPORTANTE Copagos, Coseguro Y Deducibles De Medicare.................35 Copagos Y Deducibles Del Programa De Servicios De Rehabilitación Para Niños.........................................................35 Qué Hacer Si Tiene Otro Seguro De Salud...........................36 Cómo Obtener Facturas Por Los Servicios...........................36 Información Importante............................................................37 Reclamaciones De Los Miembros ..........................................37 Fraude Y Abuso............................................................................37 Elección Anual De Inscripción.................................................37 Cambios En El Plan De Salud....................................................38 Decisiones Sobre Su Cuidado De Salud................................38 RECURSOS Instrucciones De Cuidado De Salud Y Recursos Legales.40 Recursos En Caso De Que Pierda La Elegibilidad...............42 Recursos Comunitarios.............................................................46 Servicios Dentales De Bajo Costo...........................................50 Definiciones..................................................................................52 1 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN 2 INTRODUCCIÓN Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 Los servicios contratados se financian, principalmente, conforme a un contrato con el AHCCCS y el estado de Arizona. Mercy Care Plan respeta las leyes federales y estatales que se aplican según el contrato con el AHCCCS. INTRODUCCIÓN MERCY CARE PLAN 4350 E. Cotton Center Bldg. D Phoenix, AZ 85040 y 5431 East Williams Circle Suite 101B Tucson, AZ 85711-7501 Mercy Care Plan Servicios al Miembro Horario: de Lunes a Viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Teléfonos: 602-263-3000 o gratis 1-800-624-3879 (impedidos del oído [TTY/TDD]) 1-866-602-1982 Línea de enfermeras: Nuestra línea de enfermeras está disponible después de las horas de oficina y fines de semana para brindar respuestas a preguntas médicas generales. Llame a Mercy Care Plan y elija la opción “Speak to a nurse” (Hablar con una enfermera). Administración de casos de cuidado a largo plazo: Si necesita comunicarse con su administrador de casos antes de la próxima visita programada, llámelo directamente. Su número de teléfono figura en la tarjeta de presentación que le dio. Llame a su administrador de casos asignado directamente entre las 8 a. m. y las 5 p. m. Si no puede comunicarse o no conoce su nombre, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Casos de crisis de salud del comportamiento: 1-800-876-5835. Casos de EMERGENCIA MÉDICA o situaciones que PONEN EN RIESGO LA VIDA: Utilice los servicios médicos de emergencia (EMS) disponibles o actívelos llamado al 911. www.MercyCarePlan.com 3 4 INTRODUCCIÓN Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 ¡BIENVENIDO A MERCY CARE PLAN! Por más de 25 años, nuestros miembros le han confiado a Mercy Care el cuidado de su salud y la de sus familias. Para nosotros, usted es más que un miembro de Mercy Care: es un miembro de nuestra familia. En Mercy Care, todos, los médicos, los hospitales, las agencias comunitarias y las de cuidado médico domiciliario, trabajamos juntos para usted. Hacemos todo lo posible para estar al alcance de nuestros miembros, sus seres queridos y su comunidad. “Care”, o “Cuidado” en español, es más que parte de nuestro nombre: es sinónimo de lo que más valoramos en Mercy Care. MANUAL PARA MIEMBROS Por favor lea este manual. Encontrará información sobre: •• Sus derechos y responsabilidades como miembro. •• Cómo obtener servicios de cuidado de salud. •• Cómo obtener ayuda con las citas. •• Cuáles servicios están cubiertos y cuáles no. Definición de términos. El manual está disponible en audio casete o CD de Servicios al Miembro para miembros con impedimentos visuales. El manual también está disponible en formato de texto en el sitio en Internet de Mercy Care Plan: www.MercyCarePlan.com. Todo el material impreso de Mercy Care Plan está disponible en un formato alternativo. Para solicitarlo, debe comunicarse con Servicios al Miembro. Estos materiales (incluyendo el Manual para miembros y el Directorio de proveedores) no tiene costo alguno. SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES Junto con su Manual para Miembros recibirá un directorio de los médicos de Mercy Care Plan. Puede obtener un Directorio de proveedores sin costo. Puede elegir a su médico de esta lista. En este directorio, puede encontrar información sobre PCP (Primary Care Physician, médico de cuidado primario) y especialistas, por ejemplo, los idiomas que habla o si un proveedor está aceptando nuevos miembros. Puede encontrar la lista más actualizada en el sitio en Internet de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com. SITIO EN INTERNET DE MERCY CARE PLAN: WWW.MERCYCAREPLAN.COM Visite nuestro sitio en Internet. Puede obtener información actualizada sobre Mercy Care Plan. Puede buscar un médico, farmacia, cuidado de urgencias u hospital cercano a usted. También puede obtener su propia información de salud si visita nuestro portal de Internet asegurado MercyOneSource. Con su acceso seguro, usted puede: •• •• •• •• Buscar el estado de un reclamo. Verificar el estado de una solicitud de autorización previa. Ver al PCP que se le asignó. Enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. 5 INTRODUCCIÓN 25 años de compromiso al servicio del cuidado de la salud INTRODUCCIÓN Nuestro sitio en Internet también está conectado a MedlinePlus. Aquí puede encontrar información de salud: •• •• •• •• Aprender sobre un problema médico. Leer las noticias de salud más recientes. Informarse sobre medicamentos y suplementos. Buscar síntomas. CONSILIO ASESOR DE MIEMBROS Mercy Care Plan cuenta con un MAC (Member Advisory Council, Concilio Asesor de Miembros). El concilio está formado por miembros como usted, interesados en el cuidado de la salud. Los miembros son voluntarios, por lo menos, durante dos años. Todos los años, se pueden elegir nuevos miembros para el concilio. El MAC asesora a Mercy Care Plan sobre problemas que son importantes para los miembros. Aunque usted no forme parte del concilio, puede sugerir cambios en las políticas y los servicios si llama a Servicios al Miembro. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener más información sobre cómo participar en el concilio. CAMBIO DE DOMICILIO/MUDANZA FUERA DEL ÁREA Mercy Care Plan y ALTCS (Arizona Long Term Care System, Sistema de Cuidado a Largo Plazo de Arizona) necesitan su dirección correcta. Si se muda, llame a su administrador de casos e informe su nueva dirección antes de mudarse. Informe en la oficina del ALTCS donde solicitó el cuidado a largo plazo que se mudó. Si planea mudarse a un nuevo condado, que no sea Pima o Maricopa, o a la reservación indígena, llame a su administrador de casos. De esta manera, el administrador podrá arreglar y coordinar el cuidado y los servicios que necesite con los proveedores con los que tiene contrato el programa en su nuevo condado. Si no le informa a su administrador de casos sobre este cambio, es posible que no pueda recibir los servicios que necesita. Si no tenemos su dirección correcta, es posible que no reciba información importante que le enviamos. Si se muda fuera del estado, del condado o del área de servicio de Mercy Care Plan, deberá elegir otro plan de salud. SERVICIOS AL MIEMBRO El Departamento de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan responde preguntas sobre beneficios, lo ayuda a buscar un médico, organiza el transporte para citas médicas y resuelve problemas para obtener servicios de cuidado de salud. ¡Los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care están disponibles para ayudarlo! Horario: de Lunes a Viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Teléfonos: 602-263-3000 o gratis 1-800-624-3879 1-866-602-1982 (impedidos del oido [TTY/TDD]) CONFIDENCIALIDAD DE LOS MIEMBROS Y NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Encontrará una copia del Aviso de prácticas de privacidad en su paquete de bienvenida. Este aviso contiene información sobre las maneras en que Mercy Care Plan usa sus registros, incluida información sobre las actividades de su plan de salud y el pago de servicios. Su información de salud es privada y confidencial. Esta es divulgada solo con su permiso o en la medida en que lo permita la ley. 6 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 SERVICIOS DE IDIOMAS Y DE INTERPRETACIÓN Puede obtener un teléfono o recibir los servicios de un intérprete del lenguaje de señas en sus visitas de cuidado de salud sin costo. Su PCP, su administrador de casos o su especialista pueden llamar a un intérprete mediante nuestra línea de idiomas durante su visita. Si desea que le brindemos ayuda en su idioma o tiene un impedimento auditivo, llame a Servicios al Miembro y solicite un intérprete. Si necesita ayuda en este idioma, comuníquese con los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Lunes a Viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. a estos números: 602-263-3000-o gratis 1-800-624-3879 (impedidos del oido [TTY/TDD]) 1-866-602-1982. 7 INTRODUCCIÓN Mercy Care Plan cuenta con muchos proveedores de cuidado de salud que hablan otros idiomas además de inglés. Consulte el Directorio de proveedores o el sitio en Internet de Mercy Care Plan (www.MercyCarePlan.com) para encontrar un médico que hable su idioma. INTRODUCCIÓN ACERCA DE MERCY CARE PLAN Mercy Care Plan (MCP) es un plan de salud que tiene contrato con el AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona), una agencia de Medicaid de Arizona. Mercy Care Plan es un plan de cuidado de salud administrado. Como tal, ofrecemos cuidado de salud a nuestros miembros a través de un grupo selecto de médicos, hospitales y farmacias. Deberá utilizar médicos (llamados “PCP” o “Médicos de cuidado Primario”) que formen parte de nuestra red. Mercy Care Plan y AHCCCS trabajan juntos para estudiar los nuevos procedimientos y servicios médicos y así asegurarse de que usted reciba cuidado médico seguro, actualizado y de alta calidad. Un equipo de médicos analiza nuevos métodos de cuidado de salud y decide incluirlos (o no) como servicios cubiertos. Servicios y tratamientos experimentales, o que están bajo investigación o estudio, no son servicios cubiertos. Para decidir si la nueva tecnología puede ser un servicio cubierto, Mercy Care Plan y AHCCCS hacen lo siguiente: •• •• •• •• Estudian el propósito de cada tecnología. Revisan la literatura médica. Determinan el impacto de la nueva tecnología. Desarrollan pautas sobre cómo y cuándo utilizar la tecnología. SOBRE PROVEEDORES Su cuidado de salud es importante para nosotros. Por eso, seleccionamos cuidadosamente a los médicos y dentistas. Deben cumplir requisitos estrictos para poder brindarles cuidado a nuestros miembros y, a su vez, nosotros revisamos regularmente dicho cuidado. Si necesita más información sobre su médico, puede comunicarse con las siguientes organizaciones: NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN Arizona Medical Association Arizona Medical Board American Board of Medical Specialties Arizona State Board of Dental Examiners Arizona Board of Osteopathic Examiners Arizona State Board of Optometry NÚMERO DE TELÉFONO 1-800-482-3480 480-551-2700 o (gratis) 1-877-255-2212 1-866-275-2267 SITIO DE INTERNET www.azmedassn.org www.azmd.gov 602-242-1492 www.azdentalboard.org 480-657-7703 www.azdo.gov 602-542-3095 www.optometry.az.gov www.abms.org DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS Como miembro de Mercy Care Plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Es importante que lea y entienda cada uno de los derechos y las responsabilidades que enumeramos aquí. Si tiene preguntas, comuníquese con su administrador de casos. Información Usted, su familia o tutor tienen los siguientes derechos: •• Saber el nombre de su PCP o de su administrador de casos. 8 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 Respeto y Dignidad •• Puede recibir servicios cubiertos sin importar su fuente de pago, raza, país de origen (incluidos aquellos con dominio limitado de inglés), ascendencia, estado civil, religión, sexo, edad, incapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, solvencia económica o capacidad de hablar inglés. •• Puede obtener servicios médicos de calidad que apoyen sus creencias personales, su condición médica y su origen, en un idioma que comprenda. •• Puede obtener servicios de interpretación si no habla inglés o si tiene un impedimento auditivo. •• Puede obtener materiales en formatos alternativos (como en letra grande o en audio) o en otro idioma. •• Mercy Care Plan le informará por escrito si se reduce, suspende, suspende o niega cualquiera de sus servicios de cuidado de salud. Debe seguir las instrucciones que figuran en su carta de notificación. Decisiones de Tratamiento •• Puede obtener información sobre cómo recibir servicios y autorizaciones para servicios. •• Puede elegir un PCP de Mercy Care Plan para planificar su cuidado de salud. Puede cambiar de PCP. •• Puede hablar con su PCP para obtener información completa y actualizada sobre su enfermedad y cuidado de salud. Esta información los ayuda a usted y/o a su familia a comprender su enfermedad y a participar de las decisiones sobre su cuidado de salud. •• Puede obtener información sobre qué procedimientos médicos a realizarse y quién los llevará a cabo. •• Puede solicitar una segunda opinión de un médico que no pertenezca a la red de Mercy Care Plan sin costo alguno. •• Puede rechazar el cuidado de un médico al que fue remitido. •• Puede elegir que una persona lo acompañe a los tratamientos y exámenes. •• Puede solicitar que los exámenes de seno y pelvis sean realizados por una mujer. •• Tiene derecho a conocer las opciones de tratamiento o los tipos de cuidado disponibles para usted, así como los beneficios y/o desventajas de cada opción. Puede obtener esta información explicada de tal manera que la pueda comprender y sea apropiada a su condición médica. 9 INTRODUCCIÓN •• Una copia de sus expedientes médicos sin cargo. Usted tiene derecho a inspeccionar sus expedientes médicos. Es posible que no pueda obtener una copia de los expedientes médicos que contienen notas de psicoterapia recopiladas para utilizar en una acción civil, penal o administrativa. •• Una copia del Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo de Mercy Care Plan. •• Una descripción de los servicios de Mercy Care Plan, sus proveedores y los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro. •• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan brinda cuidado de salud fuera del horario de oficina y cuidado de emergencia. •• Información sobre cómo Mercy Care Plan les paga a los proveedores, controla costos y utiliza servicios, independientemente de si Mercy Care Plan tiene un plan de incentivos para médicos e información relacionada. •• El derecho a saber si detener o perder-seguro es requerido. •• Los resultados generales de quejas y un resumen de los resultados de encuestas a los miembros. •• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan evalúa nueva tecnología para incluirla como un servicio cubierto. •• Información sobre Directivas Anticipadas. •• Información sobre cómo pueden tomarse las decisiones médicas por usted en caso de que no pueda tomarlas por sí solo. •• Que acciones tomar si su PCP deja Mercy Care Plan. •• Su costo para recibir un servicio que no está cubierto por Mercy Care Plan. INTRODUCCIÓN •• Puede decir “no” a tratamientos, servicios y PCP. Tiene derecho a ser informado sobre qué puede suceder si no recibe el tratamiento. Su elegibilidad o cuidado médico no dependen de su consentimiento de seguir un plan de tratamiento. •• Puede decir “no” a realizar tareas que le indique un proveedor y que no estén incluidas en su plan de cuidado. •• Puede decir “no” medicamentos o restricciones, excepto cuando su médico los crea necesarios para protegerlos a usted o a otras personas contra algún daño. •• Puede solicitarle a Mercy Care Plan que modifique o corrija sus expedientes médicos. •• Puede mudarse a un lugar de residencia alternativo para recibir cuidado a largo plazo o dejar dicho lugar, ya sea por razones médicas, por su bien o el de los demás o por falta de pago. •• Si tiene una emergencia, puede recibir servicios de cuidado de salud de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan si tiene una emergencia médica. Puede ir a cualquier sala de emergencias o cualquier otro lugar para recibir cuidado de este tipo. •• Puede recibir servicios de salud del comportamiento sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan. Puede ver a un especialista remitido por su PCP. Confidencialidad y privacidad •• Tiene derecho a la privacidad y confidencialidad de su información de cuidado de salud. •• Tiene derecho a hablar con los profesionales de cuidado de salud en privado. Informar sus inquietudes al plan de salud •• Infórmenos sobre cualquier queja o problema que tenga respecto de sus servicios de cuidado de salud. •• Puede presentar una apelación y obtener una decisión dentro de un tiempo razonable. •• Puede sugerir cambios en pólizas y servicios a Mercy Care Plan. Derechos personales •• Si vive en un centro de enfermería o en un centro residencial alternativo, puede elegir compartir una habitación con su cónyuge cuando corresponda. •• También puede permanecer en su hogar, si elige hacerlo. •• Si vive en un centro de residencia asistida, puede elegir una habitación individual. •• Puede administrar su propio dinero o elegir a alguien de confianza para que lo haga en su nombre. •• Puede hacer valer sus derechos como ciudadano. •• Puede elegir hablar o no con otras personas. •• Si vive en un centro de enfermería o en un centro residencial alternativo, puede usar su propia ropa y conservar sus pertenencias, si hay lugar para ello o si no existe ninguna razón médica que lo impida. •• Tiene derecho a estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión implementada como medida de coerción, disciplina, por conveniencia o represalia. Responsabilidades de los miembros Como miembro, usted, su familia o tutor tienen las siguientes responsabilidades: Respeto •• •• •• •• •• Respete a los médicos, farmacéuticos, personal y personas que le brindan servicios. Cuide su tarjeta de identificación (ID). No debe perderla ni compartirla con nadie. Cuide el equipo que se le preste, como sillas de ruedas y las cosas que pertenecen al lugar donde vive. Sea considerado con los derechos del personal y de otras personas que viven en el mismo lugar que usted. Sea respetuoso con las pertenencias de las demás personas. 10 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 Compartir información Seguir instrucciones •• Conozca el nombre del PCP que se le asignó y de su administrador de casos. •• Siga las instrucciones de tratamiento acordadas entre usted y su PCP, incluidas las de las enfermeras y otros profesionales de cuidado de salud. Pregunte qué puede pasar si no sigue dichas instrucciones. •• Pague su parte del costo y/o los gastos de habitación y comida al principio de cada mes. Citas •• Programe para asistir a las citas médicas en horas laborables, (en lugar de recurrir al cuidado de emergencia o urgencia). •• Mantenga sus citas. Sea puntual. Debe llamar al consultorio del médico con anticipación si no puede asistir. TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO Cuando se hace miembro de Mercy Care Plan, Mercy Care Plan le enviara una nueva tarjeta de identificación (ID). Su tarjeta, tendrá su nombre y número de identificación. Si no recibe su tarjeta de identificación o si se extravía, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Asegúrese de llevar la tarjeta con usted y de mostrarla cada vez que recibe servicios de cuidado de salud. Cuide su tarjeta de identificación. No se la dé a nadie, excepto a aquellas personas que le brindan servicios de cuidado de salud. Si presta, vende o regala su tarjeta de identificación a cualquier otra persona, es posible que deje de ser elegible para el programa ALTCS y/o que se inicien acciones legales en su contra. Si tiene una licencia de conducir de Arizona o su identificación del estado, AHCCCS tomará la foto del Departamento de Transporte de la MVD (Motor Vehicle Division, División de Vehículos Motorizados) de Arizona. Cuando los proveedores accedan a la pantalla de AHCCCS para verificar su elegibilidad, verán su fotografía (si está disponible) con los detalles de su cobertura. SERVICIOS DE ADMINISTRADOR DE CASOS Cuando usted se hace miembro de Mercy Care Plan Cuidado a Largo Plazo, se le asigna un administrador de casos. Seguirá recibiendo los servicios de dicho administrador mientras sea miembro del programa ALTCS. Su administrador de casos trabajará con usted, su tutor o persona designada y su PCP para evaluar sus necesidades. Si vive en su propia casa o en un lugar de residencia alternativo, el administrador lo visitará personalmente cada tres meses, y cada seis, si vive en un hogar de ancianos. 11 INTRODUCCIÓN •• Muestre a los proveedores de cuidado de salud su tarjeta de identificación de miembro o identifíquese como miembro de Mercy Care Plan antes de recibir servicios. Si tiene otro seguro además de Mercy Care Plan, muéstrele a su médico o farmacéutico la tarjeta de identificación del otro seguro. •• Solicítele a su PCP que le explique su enfermedad o plan de tratamiento si no los comprende. •• Infórmele a su médico o administrador de casos sobre el seguro que tenga. Solicite beneficios para los que pueda ser elegible a través del otro seguro. •• Infórmele a su médico todos los hechos relacionados con sus problemas de salud. Esto incluye enfermedades pasadas, estadías en el hospital, medicamentos, vacunas y cualquier otro tema de salud. Informarle a su médico o administrador de casos sobre cualquier cambio en su enfermedad. •• Notifique a Mercy Care Plan en cualquier momento si siente que un proveedor u otro miembro no está utilizando los beneficios de su plan de salud de manera correcta. •• Reporte cambios que puedan afectar su elegibilidad, como domicilio, número de teléfono y/o bienes a su administrador de casos y/o a la oficina donde solicitó los beneficios de AHCCCS. En cada visita, su administrador de casos completará un formulario de “Herramientas de Evaluación”. Estas herramientas ayudaran a conocerlo mejor. Su administrador de casos le preguntará sobre sus fortalezas, sobre lo que puede hacer para cuidarse; y las áreas en las que necesita ayuda. Su administrado de caso trabajará con usted y su familia para ayudarlos a decidir qué servicios satisfacen mejor sus necesidades. Si desconoce lo siguiente: •• el nombre de su administrador de casos •• cómo comunicarse con su administrador de casos entre las visitas programadas Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Ellos le ayudarán con gusto SERVICIOS CUBIERTOS Cuidado a Largo Plazo y Servicios y Beneficios Médicos Cubiertos Su PCP y administrador de casos lo ayudarán a recibir el cuidado de salud y los servicios de cuidado a largo plazo que necesite. A continuación encontrará una lista de los servicios cubiertos. Es posible que existan ciertas limitaciones conforme a las normas y políticas del AHCCCS. Si tiene Medicare, lea el manual Other things you should know about Medicare (Otras cosas que debe saber sobre Medicare) para saber cuáles servicios están cubiertos. Servicios de Cuidado a Largo Plazo 1. Hogar de ancianos. 2. Servicios comunitarios y domiciliarios. • Cuidado de salud diurno para adultos. • Cuidado de asistente. • Cuidado de asistente dirigido por el cónyuge. • Cuidado de asistente dirigido por el paciente. • Tratamiento y capacitación diurnos. • Sistemas de alerta de emergencias. • Servicios de habilitación. • Alimentos a domicilio. • Servicios de cuidado de salud domiciliario. • Servicios de ayuda en el hogar. • Modificaciones en el hogar. • Cuidado personal. • Cuidado para descanso temporal individual o grupal. • Cuidado de descanso personal. 12 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 3. Lugares de residencia alternativos. • Cuidado tutelar de adultos. • Hogar de residencia asistida. • Centro de residencia asistida. • Residencia de asistencia para el tratamiento del Alzheimer. • Salud del comportamiento niveles II y III. • Agencia rural de transición para el abuso de sustancias. • Cuidado domiciliario terapéutico (niños y adultos). • Hogar para pacientes con lesiones cerebrales traumáticas. Servicios médicos 13 SERVICIOS CUBIERTOS 1. Cuidado en hospital. 2. Cuidado de la diabetes, incluye el examen HbA1c y LDL, y examen de ojos relacionado con el cuidado de la diabetes. 3. Vacunas contra la gripe, servicio sin costo. 4. Visitas al consultorio médico, incluyendo visitas a especialistas. 5. Exámenes y evaluación de riesgos de salud. 6. Asesoramiento nutricional. 7. Servicios de laboratorio y radiografías. 8. Equipo médico duradero y suministros. 9. Medicamentos incluidos en la lista de medicinas cubiertas de Mercy Care Plan. Los miembros que tienen Medicare recibirán los medicamentos de Medicare Parte D. 10. Cuidado de emergencia. 11. Cuidado para estabilizarlo después de una emergencia. 12. Servicios de rehabilitación; incluye terapia ocupacional, de lenguaje, fisica y respiratoria (se aplican limitaciones). 13. Inmunizaciones de rutina. 14. Diálisis renal. 15. Cuidado de maternidad (prenatal, trabajo de parto y posparto). 16. Servicios de planificación familiar. 17. Servicios de salud del comportamiento y centros de cuidado. 18. Transporte médicamente necesario desde y hasta donde se prestan los servicios médicos; transporte de emergencia. 19. Cirugía ambulatoria y anestesia. 20.Servicios de audiología. 21. Alimentos médicos, con limitaciones. 22.Cuidado de urgencia. 23.Servicios limitados para la visión, para miembros mayores de 21 años; incluye cuidado de emergencia de los ojos y algunos servicios para la visión médicamente necesarios (como la extracción de cataratas). Los miembros con diabetes deben visitar a un oftalmólogo una vez por año para realizar un examen de retina. 24. Tratamiento para enfermedades transmitidas sexualmente. SERVICIOS CUBIERTOS Servicios adicionales para niños (menores de 21 años) 1. Servicios dentales de rutina preventivos, incluyendo exámenes de salud oral, limpiezas, tratamientos de fluoruro, selladores, educación de higiene oral, radiografías, obturaciones, extracciones y otros procedimientos y servicios dentales de emergencia y terapéuticos médicamente necesarios. 2. Servicios para la visión, incluidos los exámenes y lentes de contacto con receta. 3. Visitas del programa EPSDT (Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento) incluyen chequeos regulares e inmunizaciones. 4. Servicios de quiropráctico. 5. Servicios de rehabilitación para niños. 6. Sedación consciente. 7. Ropa interior para la incontinencia, con limitaciones. 8. Servicios adicionales para el programa QMB (beneficiarios calificados de Medicare). 9. Servicios de quiropráctico. 10. Todo servicio cubierto por Medicare, pero no por AHCCCS. Cuidado a Largo Plazo y Servicios Médicos Cubiertos y Beneficios No Cubiertos A continuación tenemos una lista de servicios que no están cubiertos.* Si necesita ayuda para encontrar recursos comunitarios en su área para los servicios sin cobertura, comuníquese con su administrador de casos. Estos servicios no están cubiertos para ningún miembro * Esta lista no es exhaustiva. 1. Servicios de un proveedor que NO sea de Mercy Care Plan (a menos que sea aprobado antes de la visita por Mercy Care). 2. Servicios o artículos cosméticos. 3. Artículos para la comodidad personal. 4. Cualquier servicio que requiera autorización previa de su prestación y que no haya sido autorizado. 5. Servicios o artículos entregados en forma gratuita o que generalmente no se cobran. 6. Servicio especial de enfermería, a menos que sea médicamente necesario y haya sido aprobado previamente. 7. Terapia física que no es médicamente necesaria. 8. Circuncisión de rutina. 9. Servicios experimentales, conforme a lo determinado por el director médico del plan de salud. 10. Abortos y asesoramiento sobre abortos, a menos que sean médicamente necesarios, que el embarazo sea consecuencia de violación o incesto o que una enfermedad relacionada con el embarazo ponga en peligro la vida de la madre. 11. Servicios de salud si usted está en prisión o en un centro para el tratamiento de la tuberculosis. 12. Trasplantes experimentales de órganos. 13. Operaciones de cambio de sexo y reversión de esterilización voluntaria. 14. Medicamentos y suministros sin receta. 15. Tratamiento para enderezar los dientes, a menos que sea médicamente necesario. 16. Medicamentos con receta no incluidos en nuestra lista de medicamentos cubiertos, a menos que sean aprobados por Mercy Care Plan. 17. Ropa interior para la incontinencia, solo para higiene personal. 14 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 Servicios/Beneficios Limitados y Excluidos para miembros de 21 años de edad o mayores Los siguientes servicios no están cubiertos para adultos a partir de los 21 años de edad. (Si está inscrito en el programa QMB, seguiremos pagando su deducible y co-seguro de Medicare para estos servicios). BENEFICIO O SERVICIO Servicios de quiropráctico EXCLUSIONES O LIMITACIONES DE SERVICIOS Excluida, excepto para miembros de QMB. AHCCCS no pagará las bombas de insulina. Sin embargo, cubre los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado de la bomba) y la reparación de las partes de la bomba. AHCCCS no pagará los chalecos de percusión. Sin embargo, cubre los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del chaleco) y la reparación del chaleco. AHCCCS no pagará los BAHA. Sin embargo, cubre los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del audífono) y la reparación de las partes del audífono. AHCCCS no pagará los implantes cocleares. Sin embargo, cubre los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del implante) y la reparación de las partes del implante. AHCCCS no pagará la prótesis del miembro inferior (pierna, rodilla o pie) en el que se coloca el microprocesador (chip) que controla la articulación. AHCCCS dejará de pagar los dispositivos ortopédicos. Sin embargo, cubre los suministros, el mantenimiento del equipo y la reparación de las partes de un dispositivo ortopédico. Entre los dispositivos ortopédicos, se incluyen aquellos para las piernas, el cuello, las muñecas, entre otros. El mantenimiento (el cuidado de los dispositivos ortopédicos existentes) y la reparación de sus partes están cubiertos. 15 SERVICIOS CUBIERTOS DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO Terapia de imposición de manos para manipular o acomodar la columna vertebral. Bomba de Dispositivo que se utiliza insulina para inyectar insulina a lo largo del día a una persona cuando lo necesita. Chalecos de Chaleco que se coloca en percusión el pecho de la persona y que al vibrar afloja la mucosidad. BAHA (Audífono Audífono implantado Anclado al Hueso) quirúrgicamente en el hueso cercano al oído para transmitir el sonido. Implantes Pequeño dispositivo cocleares que se implanta quirúrgicamente en el oído para escuchar mejor. Microprocesador Dispositivo que reemplaza controlador de la una parte faltante del articulación del cuerpo y utiliza una miembro inferior computadora para mover o prótesis la articulación. Ortopédicos Soporte o férula para articulaciones o músculos débiles. El dispositivo ortopédico también se utiliza como soporte para una parte deforme del cuerpo. SERVICIOS CUBIERTOS Servicios dentales Estos servicios se prestan y emergencias cuando necesita cuidado dentales inmediato, por ejemplo, una infección grave en la boca o dolor en los dientes o mandíbula. Servicios de podiatra Exámenes de bienestar Trasplantes Terapia Física Límite de días de hospitalización 16 AHCCCS no cubrirá los servicios dentales (incluidos los servicios dentales de emergencia), a menos que se trate de un servicio médico o quirúrgico relacionado con el cuidado dental (oral). Los servicios dentales cubiertos para miembros de 21 años de edad y mayores deben estar relacionados con el tratamiento de una enfermedad, como dolor agudo, infección o fractura de mandíbula. Los servicios dentales cubiertos incluyen examen de la boca, radiografías, cuidado de fractura de la mandíbula o boca, administración de anestesia y medicamentos para el dolor o antibióticos. También tienen cobertura determinados servicios que se prestan antes de un trasplante y una extracción profiláctica del diente cuando se prepara al paciente para un tratamiento con radiación para cáncer de mandíbula, cuello o cabeza. Cualquier servicio AHCCCS no pagará los servicios brindados a adultos por un brindado por un médico podiatra o un cirujano podiatra. Comuníquese con su plan de salud que trata problemas de los o con otros proveedores contratados que realizan procedimientos pies y tobillos. en pies y tobillos médicamente necesarios, incluidas las cirugías reconstructivas. Estos exámenes son los Las visitas de bienestar no están cubiertas para miembros de realizados a una persona 21 años de edad o mayores. Si una persona va al médico para cuando visita al médico realizarse un chequeo de rutina, dicha visita se considera una visita para un chequeo, pero no de bienestar. Estos exámenes son de carácter preventivo. está enferma. Un trasplante se define La aprobación depende de la necesidad médica y de que el como la transferencia de trasplante figure en la lista de trasplantes cubiertos, ya que solo se un órgano o de células pagarán los trasplantes que figuren en dicha lista del AHCCCS. sanguíneas de una persona a otra. Los ejercicios que enseña El límite de las visitas de terapia física ambulatoria por año de un fisioterapeuta, o los contrato (desde de 10/1 hasta el 9/30) es de 15. servicios que presta, para fortalecer los músculos o El miembro de Medicare debe contactarse con el plan de salud para saber cómo se contarán las visitas. mejorar el movimiento. Existe un límite de Los 12 meses se extenderán desde el 1.° de octubre hasta el 30 hospitalización de 25 de septiembre del año siguiente. El programa AHCCCS dejará días para los adultos de de pagar las estadías en hospital después de los 25 días. Aplican 21 años o mayores dentro excepciones. de un período de 12 meses. Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 Servicios para la visión Servicios para la visión de rutina, de emergencia y médicamente necesarios. La cobertura para los miembros de 21 años o mayores incluye servicios de emergencia y algunos servicios médicamente necesarios (como la extracción de cataratas). Los miembros con diabetes deben visitar a un oftalmólogo una vez por año para realizar un examen de retina. Existe un límite de horas de cuidado para descanso temporal de la familia tanto para adultos como para niños que reciben beneficios del ALTCS o servicios de salud del comportamiento. Cuidado para descanso temporal de la familia Este beneficio se ofrece como un descanso temporal a los cuidadores para que se tomen tiempo Este límite es de 600 horas dentro de un período de 12 meses. para ellos. Los 12 meses se extenderán desde el 1.° de octubre hasta el 30 de septiembre del año siguiente. Los servicios comunitarios y domiciliarios lo ayudan a mantener su independencia y a vivir en su propia casa o comunidad. Su administrador de casos trabajará con usted, su familia o tutor y su PCP para determinar qué tipos de servicios son adecuados para usted y la cantidad y duración de servicios que necesita. Esto se basa en las reglas y políticas del AHCCCS. No todos los servicios son adecuados para usted. Una vez que haya decidido qué servicios necesita, su administrador de casos los aprobará y los coordinará para usted. Si recibe cuidado de asistente, cuidado personal, servicios de ayuda en el hogar o para descanso temporario de la familia, su administrador de casos elaborará junto a usted un plan de respaldo. En este plan, se enumerarán los nombres y números de contacto de las personas y agencias a las que llamará en caso de que su cuidador no se presente como fue programado. Debe elegir con qué rapidez desea que la persona esté en su casa para ayudarlo. Los servicios pueden incluir: •• Cuidado de salud diurno para adultos: Cuidado de salud y servicios personales que se brindan en un centro diurno para adultos. También se ofrecen alimentos, chequeos de salud y terapias. •• Servicios de cuidado de asistente: Una persona capacitada de una agencia certificada que brinda cuidados va a su casa para ayudarlo con una serie de servicios, como cuidados personales, cuidado del hogar y preparación de alimentos. •• Programa de transición comunitaria: Este servicio brinda asistencia financiera a los miembros que se mudan de un hogar de ancianos a un hogar en la comunidad. Solicítele a su administrador de casos que le explique las reglas del AHCCCS para este servicio. •• Sistema de alerta de emergencias: Es un equipo que le permite tener acceso las 24 horas a ayuda de emergencia cuando la necesite. •• Habilitación: Este servicio lo capacita para desarrollar habilidades que le permitan vivir de manera independiente, por ejemplo, terapia del habla, ocupacional o física. También incluye tratamiento y capacitación diurnos y empleo con apoyo. •• Alimentos a domicilio: Se preparan alimentos saludables y se le llevan a su casa. •• Cuidado de salud domiciliario: Este servicio le brinda cuidado de tiempo parcial en su casa para evitar que vuelva a ser hospitalizado. Puede incluir cuidado de enfermería, ayuda domiciliaria, equipos o terapia. •• Ayuda en el hogar: Este servicio lo ayuda con las tareas del hogar, como limpiar, ir de compras o hacer mandados. •• Modificación en el hogar: Este servicio consiste en realizar cambios en su hogar para adaptarlo a sus necesidades y así darle a usted mayor independencia. •• Cuidado para enfermos terminales: Este servicio ayuda a los miembros que necesitan cuidado de salud y apoyo emocional durante las últimas etapas de la vida. 17 SERVICIOS CUBIERTOS SERVICIOS COMUNITARIOS Y DOMICILIARIOS •• Cuidado personal: Este servicio le brinda ayuda para comer, bañarse y vestirse. •• Servicio privado de enfermería: Servicios de enfermería para miembros que necesitan mayor cuidado individual y permanente. •• Cuidado para descanso temporario de la familia: Este servicio brinda cuidado personal para que los familiares que lo cuidan a usted puedan descansar. Puede recibir este servicio en su casa, en un centro de residencia asistida o en un hogar de ancianos con servicio de enfermería especializada. •• Cuidado de asistencia del cónyuge: Su cónyuge puede ser el asistente con pago a cargo de su cuidado mientras usted vive en su casa. Se deben seguir pautas estatales. Si está interesado en este servicio, hable con su administrador de casos. SERVICIOS CUBIERTOS Opciones de cuidado dirigido del miembro W cuidado dirigido ofrece a los miembros la posibilidad de tener más control sobre la manera en que se prestan ciertos servicios, incluyendo servicios como cuidado de asistente, cuidado personal y trabajos domésticos. Los modelos disponibles no son un servicio, pero definen la manera en que se brindan los servicios. El cuidado dirigido por el miembro está disponible para la mayoría de los miembros de ALTCS que viven en sus hogares. Las opciones no están disponibles para los miembros que viven en un lugar de residencia alternativo o en un centro de enfermería. Invitamos a los miembros del ALTCS o a sus representantes a comunicarse con el administrador de casos para obtener más información y considerar opciones de cuidado dirigido del miembro: •• Cuidado de asistencia dirigida del paciente: Es una opción de servicios para los miembros que desean hacerse cargo de sus propios servicios de cuidado de asistente. Los miembros que utilicen este servicio podrán contratar o despedir a sus propios cuidadores, así como capacitarlos y encargarse de ellos. Con esta opción de servicios, los miembros adquieren más control y responsabilidades. Pueden contratar a cualquier persona que tenga las habilidades básicas necesarias, asignarle tareas y programar horarios dentro de las horas semanales, según se determine su administrador de casos en una junta. •• Cuidado especializado de asistencia dirigido del paciente: Esta opción es para los miembros que han optado por el servicio de asistencia dirigida del paciente y desean que dicho asistente se capacite en un servicio especializado particular, como cuidado intestinal o administración de inyecciones de insulina. Su administrador de casos puede informarle qué servicios especializados están incluidos en este programa. LUGARES DE RESIDENCIA ALTERNATIVOS Aparte de su propia casa, ALTCS ofrece otros tipos de lugares de residencia para los miembros. Estos lugares brindan servicios supervisados, cuidado personal o dirigido, tienen licencia o están certificados. Allí, los miembros deben pagar una tarifa por habitación y comida. Su administrador de casos le informará el monto que debe pagar. •• Cuidado tutelar de adulto: En este entorno se brinda cuidado especial para usted (hasta cuatro [4] residentes) cuando vive en un hogar de cuidado tutelar con licencia. •• Hogar de residencia asistida: Aquí se brinda cuidado y servicios supervisados para diez (10) personas máximo. •• Centro de residencia asistida: Este entorno ofrece apartamentos e incluye un área privada para dormir, cocina y baños. También se ofrecen otros servicios según se requieran. •• Centro de asistencia para el tratamiento del Alzheimer: Estos centros brindan cuidado y servicios especiales para los miembros que padecen la enfermedad de Alzheimer. •• Salud del comportamiento niveles II y III: Estos centros brindan tratamiento de salud del comportamiento con supervisión las 24 horas. Pueden incluir servicios médicos y programas de tratamiento intensivo de salud del comportamiento brindados en el lugar. •• Cuidado domiciliario terapéutico: En el caso de los adultos, incluye servicios de salud del comportamiento y servicios adicionales para hasta tres personas como máximo. Para los menores, los servicios son prestados por hogares profesionales de adopción temporal con licencia del DES (Departamento de Seguridad Económica). 18 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 •• Centro de tratamiento de lesiones cerebrales traumáticas: Este centro brinda tratamiento y servicios para personas con traumatismo cerebral. •• Agencia rural de transición para el abuso de sustancias: Una agencia que brinda servicios de salud del comportamiento. PROGRAMA TRANSITORIO Este programa es para miembros que han mejorado de tal manera que no necesitan cuidado institucional, pero que aún deben recibir varios servicios de cuidado a largo plazo. Para ello, se coordina que los miembros reciban el cuidado en su casa y en otros lugares de la comunidad. Los miembros de este programa transitorio no pueden permanecer en un hogar de ancianos con servicios de enfermería especializada durante más de 90 días consecutivos. CUIDADO EN HOGAR DE ANCIANOS Los hogares de ancianos brindan servicios de enfermería, habitación y comida a los miembros que los necesitan de manera permanente, pero que no requieren hospitalización ni necesitan recibir cuidado médico todos los días. Muchos hogares también ofrecen servicios especiales o varios niveles de cuidado según sus necesidades específicas. SERVICIOS DE FARMACIA Si necesita una medicina, su médico la elegirá de la lista o directorio de medicamentos cubiertos (llamado “formulario”) de Mercy Care Plan y le dará una receta. El directorio de medicinas cubiertas de Mercy Care Plan es revisado y actualizado periódicamente por médicos para asegurarse de que usted reciba medicinas seguras y efectivas. Si su PCP le receta ciertas medicinas de venta libre, también tienen cobertura. Si desea una copia de la lista, llame a Servicios al Miembro o visite nuestro sitio de Internet en www.MercyCarePlan.com para la lista más actualizada. Si la medicina no figura en la lista de medicamentos cubiertos y usted no puede tomar otra medicina que no sea la recetada, su médico le puede solicitar a Mercy Care Plan que haga una excepción. Si tiene Medicare, deberá pagar el copago correspondiente para cada uno de sus medicamentos con receta. Si tiene otro seguro (distinto de Medicare), Mercy Care Plan pagará los copagos solo si el medicamento también figura en la lista de medicamentos de Mercy Care Plan. La farmacia debe procesar sus recetas a través de Mercy Care Plan. No pague ningún copago. Es posible que Mercy Care Plan no pueda reembolsarle el dinero. Farmacias Todas las recetas deben abastecerse en una farmacia de la red de Mercy Care Plan. Puede encontrar una lista de farmacias en el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan o en nuestro sitio de Internet www.MercyCarePlan. com. Aquí seleccione “Find a Pharmacy” (Encontrar una farmacia). Si necesita servicios de farmacia en horas no laborables, los fines de semana y los días festivos, recuerde que muchas farmacias están abiertas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Consulte su Directorio de proveedores o por Internet para encontrar farmacias abiertas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 19 SERVICIOS CUBIERTOS Los empleados a cargo de verificar la elegibilidad para el programa ALTCS de AHCCCS inscriben miembros al programa transitorio (y les dan de baja) después de evaluar el estado médico y funcional actual del miembro. Qué Necesita Saber Sobre Su Receta Su médico o dentista puede darle una receta para un medicamento. Si vive en un hogar de ancianos o en un centro de residencia asistida, el personal del lugar se encargará de administrar sus medicamentos y de obtener los reabastecimientos que necesite. Asegúrese de informarle al personal sobre cualquier medicamento que le haya recetado otro médico o sobre cualquier medicamento de venta libre o suplemento de hierbas que usted compre por su cuenta. Antes de irse del consultorio, haga las siguientes preguntas: SERVICIOS CUBIERTOS •• •• •• •• ¿Por qué estoy tomando este medicamento? ¿Qué se supone que me hará? ¿Cómo debe tomarse este medicamento? ¿Cuándo? ¿Durante cuántos días? ¿Cuáles son los efectos secundarios del medicamento y qué debo hacer si alguno de estos se manifiesta? ¿Qué ocurre si no tomo este medicamento? Lea atentamente la información sobre el medicamento que le entregue la farmacia. Esta detalla qué debe hacer y qué no, y los posibles efectos secundarios del medicamento. Si tiene dudas, pregúntele a su farmacéutico. Reabastecimientos Si vive en un hogar de ancianos o en un centro de residencia asistida, el personal del lugar se encargará de administrar sus medicamentos y de obtener los reabastecimientos que necesite. La etiqueta en el frasco del medicamento le informa cuántos reabastecimientos le indicó su PCP. Si su médico le indicó varios reabastecimientos, debe obtener uno a la por receta. En cambio, si su médico no le indicó ningún reabastecimiento, llame a su médico por lo menos cinco (5) días antes de que se le termine la medicina y solicítele un reabastecimiento. Es posible que su PCP quiera verlo antes de recetársela. Medicamentos con receta por correo Si usted está tomando un medicamento para una enfermedad actual, puede recibir sus medicinas por correo en su domicilio. Mercy Care Plan trabaja con una compañía para brindarle este servicio. Puede utilizar el servicio de órdenes de medicamentos con receta por correo sin costo. Si elige esta opción, recibirá sus medicinas en la puerta de su casa y puede programar cuándo solicitar reabastecimientos. Estas son algunas de las características del envío a domicilio. •• Los farmacéuticos controlan cada pedido para mayor seguridad. •• Puede solicitar reabastecimientos de sus medicamentos por correo, por teléfono o en línea. También puede registrarse para recibir el servicio de reabastecimiento automático. •• Puede comunicarse con los farmacéuticos por teléfono en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si desea hacer un pedido a través del servicio de órdenes por correo, pídale ayuda a su administrador de casos. Suministros para el control de la diabetes Si tiene diabetes, Mercy Care cubre ciertos glucómetros y tiras reactivas. Consulte la lista de medicamentos de Mercy Care Plan (formulario) para saber cuáles están cubiertos. Si necesita un glucómetro y tiras reactivas, pídale a su médico que le haga una receta. Puede adquirirlos en una de las farmacias enumeradas en su Directorio de proveedores de Mercy Care Plan. 20 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 PAGO POR MEDICAMENTOS AHCCCS cubre medicamentos que son médicamente necesarios, económicos y autorizados por la ley federal y estatal. •• Para los beneficiarios de AHCCCS que tienen Medicare, AHCCCS NO cubre los medicamentos pagados por Medicare o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de estos medicamentos. El programa AHCCCS y sus contratistas tienen prohibido pagar estos medicamentos o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de los medicamentos disponibles a través de Medicare Parte D, incluso si el miembro elige no inscribirse en el plan de la Parte D. •• Desde el 1.° de Enero de 2013, en el caso de los miembros con Medicare, AHCCCS dejará de pagar barbitúricos para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental, o benzodiazepinas. •• Esto se debe a que la ley federal exige que Medicare comience a pagar estos medicamentos desde el 1.° de Enero de 2013. Algunos nombres comunes de benzodiazepinas y barbitúricos son los siguientes: SERVICIOS CUBIERTOS Nombre genérico Alprazolam Diazepam Lorazepam Clorazepate Dipotassium Chlordiazepoxide Hydrochloride Clonazepam Oxazepam Temazepam Flurazepam Phenobarbital Mebaral Nombre de Marca Xanax Valium Ativan Tranxene Librium Klonopin Serax Restoril Dalmane Phenobarbital Mephobarbital •• Asimismo, en el caso de los miembros de Medicare, el programa AHCCCS seguirá pagando los barbitúricos que NO se utilicen para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental, incluso después del 1.° de enero de 2013. •• Si desea obtener más información sobre el copago de los medicamentos que AHCCCS no cubre, consulte la sección sobre copagos. EQUIPO MÉDICO DURABLE Los miembros pueden obtener el DME (Equipo Médico Durable) que sea médicamente necesario. Este se encuentra disponible para los miembros de Mercy Care Plan que viven en su propia casa o que regresan a su casa o a otros lugares de residencia de la comunidad después de recibir el alta. El DME debe ser indicado por el PCP. Los administradores de casos pueden asistir en la coordinación de este proceso. Los Centros de Enfermería Especializada, SNF tienen la obligación de suministrar a los miembros DME no hecho a medida mientras vivan en dichos centros. Mercy Care Plan puede suministrar a los miembros camas especiales y equipos a la medida médicamente necesarios. DME a la medida está especialmente diseñado para un miembro en particular y no puede ser utilizado por otros miembros. 21 SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO Los servicios de salud del comportamiento pueden ayudarlo con los problemas personales que quizá los afecten a usted y a su familia. La causa de estos problemas puede ser depresión, ansiedad, consumo de drogas o alcohol, entre otras. Algunos servicios pueden brindarse en su casa, en un hogar de ancianos o en un centro de residencia asistida. Mercy Care Plan cuenta con un coordinador de salud del comportamiento que ayuda a los administradores de casos a brindar los servicios de salud del comportamiento que nuestros miembros necesitan. SERVICIOS CUBIERTOS Los servicios de salud del comportamiento cubiertos incluyen: •• Control del comportamiento (cuidado personal, apoyo familiar o capacitación para cuidado domiciliario, apoyo entre parejas). •• Servicios de administración de casos de salud del comportamiento (con limitaciones). •• Servicios de enfermería de salud del comportamiento. •• Cuidado de salud del comportamiento de emergencia. •• Transporte de emergencia y transporte de rutina. •• Evaluación. •• Asesoramiento y terapia individual, grupal y familiar. •• Servicios de hospitalización. •• Centros psiquiátricos no hospitalarios con internación (centros residenciales de tratamiento de nivel 1; centros de cuidado subagudo). •• Tratamiento con agonista opioide. •• Servicios de laboratorio y radiografías para el diagnóstico y la regulación de medicamentos psicotrópicos. •• Cuidado parcial (programa diurno supervisado, programa terapéutico diurno y programa de cuidado médico diurno). •• Rehabilitación psicosocial (entrenamiento relacionado con las habilidades de la vida cotidiana, promoción de la salud, empleo con apoyo). •• Medicamentos psicotrópicos. •• Medicamentos psicotrópicos, ajuste y control. •• Cuidado para descanso temporal de la familia (con limitaciones). •• Servicios de una agencia rural de transición para el abuso de sustancias. •• Exámenes. •• Capacitación para cuidado domiciliario de pacientes domiciliarios. Cómo Obtener Servicios de Salud del Comportamiento No necesita una referencia de su médico para poder recibir servicios de salud del comportamiento. Llame a su administrador de casos para analizar si necesita este tipo de servicios y este lo ayudará a obtenerlos. Si necesita el traslado a una cita médica, comuníquese con Servicios al Miembro. Emergencias de salud del comportamiento Si cree que puede lastimarse a sí mismo o lastimar a otra persona, llame al 911. En caso de crisis, también puede llamar a nuestra línea para casos de crisis. Línea para casos de crisis de salud del comportamiento de Mercy Care Plan: 1-800-876-5835 22 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 CONTROL DE ENFERMEDADES Mercy Care Plan cuenta con programas especiales para los miembros con las siguientes enfermedades: •• •• •• •• Asma. Insuficiencia cardíaca congestiva. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Diabetes. Este programa de manejo de enfermedades se brinda entre sus beneficios regulares de manera opcional y es sin cargo. Si se inscribe en uno de estos programas, nuestras enfermeras trabajarán junto a usted y su médico para brindarle más información sobre lo que significa su enfermedad en su vida cotidiana, y los nombres y números de contacto de los recursos de su comunidad que pueden ayudarlo a manejar su enfermedad. También participará para elaborar un plan de cuidado que lo ayude a alcanzar su objetivo de sentirse mejor. SERVICIOS PARA NIÑOS/DE EVALUACIÓN TEMPRANA Y PERIÓDICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (Igual que las visitas de bienestar) El Servicio de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT) es un programa de salud completo destinado a los niños para prevenir, tratar, corregir y aliviar los problemas mentales y físicos de los miembros de AHCCCS menores de 21 años de edad. El propósito del EPSDT es garantizar que los recursos de cuidado de salud estén disponibles y sean accesibles. Además, intenta ayudar a que los beneficiarios de Medicaid utilicen estos recursos en forma efectiva. Los servicios del EPSDT brindan cuidado de salud completo mediante la prevención primaria, la intervención temprana, el diagnóstico, el tratamiento médicamente necesario y el cuidado de seguimiento de problemas tanto de la salud física como del comportamiento de miembros del AHCCCS menores de 21 años. Entre los beneficios se encuentran servicios de evaluación, para la visión, dentales y de audición. También se incluyen todos los otros servicios médicamente necesarios obligatorios y opcionales enumerados en la ley federal 42 USC 1396d(a) para corregir o aliviar defectos, enfermedades y afecciones físicas o mentales identificadas en una evaluación del EPSDT, sin importar si dichos servicios se encuentran cubiertos o no según el plan estatal AHCCCS. Las limitaciones y exclusiones, excepto el requisito de necesidad médica y de elegir la opción más económica, no se aplican a los servicios del EPSDT. Una visita de bienestar infantil equivale a una visita del EPSDT e incluye todas las evaluaciones y servicios descritos en el EPSDT del AHCCCS y en los programas dentales periódicos. Monto, duración y alcance: La Medicaid Act (Ley de Medicaid) define los servicios del EPSDT. Entre ellos figuran los siguientes: servicios de evaluación, para la visión, dentales, de audición y “todos los otros servicios necesarios de cuidado de salud, de diagnóstico, tratamiento y otras medidas, enumerados en la ley federal, subsección 42 USC 1396d(a), cuyo fin sea corregir o aliviar defectos, enfermedades y afecciones físicas o mentales descubiertas mediante los servicios de evaluación, sin importar si dichos servicios se encuentran cubiertos según el plan estatal (AHCCCS)”. Esto significa que los servicios cubiertos del EPSDT incluyen aquellos que corrigen o alivian defectos, afecciones y enfermedades físicas y mentales descubiertas durante el proceso de evaluación. Dichos servicios deben estar incluidos en una de las 28 categorías opcionales y obligatorias de asistencia médica, según se define en la Medicaid Act. Los servicios cubiertos del EPSDT abarcan las 28 categorías de servicios enumeradas en la ley federal, incluso si no figuran como cubiertos en el plan estatal AHCCCS o en los estatutos, las reglas o las políticas del AHCCCS, siempre que los servicios sean médicamente necesarios y económicos. 23 SERVICIOS CUBIERTOS Si desea obtener más información sobre estos programas, llámenos al 1-866-642-1579 (TTY: 602-659-1144) de 6:00 a. m. a 8:00 p. m. (Tiempo de Arizona). La cobertura del EPSDT incluye los siguientes servicios, entre otros: servicios para pacientes internos y ambulatorios de hospital, de laboratorio y radiografías, de médicos, de practicantes de enfermería, dentales, de terapia, de salud del comportamiento y de planificación familiar. También incluye medicamentos, suministros médicos, dispositivos protésicos, anteojos y transporte. Además, el EPSDT cubre servicios preventivos, de diagnóstico, evaluación y rehabilitación. Sin embargo, los servicios del EPSDT excluyen servicios con fines únicamente cosméticos o que no son económicos en comparación con otras intervenciones. SERVICIOS CUBIERTOS SERVICIOS PARA MUJERES Examen de bienestar de la mujer Las mujeres de 21 años de edad y mayores tienen acceso directo a un ginecólogo de la red de Mercy Care Plan sin remisión de un proveedor de cuidado primario. El examen de bienestar de la mujer no es un beneficio cubierto para mujeres de 21 años de edad y mayores. Sin embargo, los servicios preventivos de detección sí son un beneficio cubierto. Las mujeres menores de 21 años de edad tienen acceso directo a los servicios preventivos y de bienestar de parte de un ginecólogo de la red de Mercy Care Plan sin remisión de un proveedor de cuidado primario. Servicios preventivos de detección Los servicios preventivos de detección incluyen, entre otros, exámenes para detectar el cáncer de cuello uterino, citología de PAP, mamografías, examen para detectar cáncer colorrectal e infecciones de transmisión sexual. Prueba de Papanicolaou Se recomienda una prueba de Papanicolaou cada uno a tres (1 a 3) años en mujeres a partir de los 21 años de edad o que son sexualmente activas. Las mujeres inscritas en Mercy Care Plan pueden visitar a su PCP o a un obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan para someterse a una prueba de Papanicolaou. Para consultar a un médico obstetra o ginecólogo, no es necesario que antes vea o consulte a su PCP. Puede encontrar este tipo de médicos en el Directorio de proveedores o ingresando en www.MercyCarePlan.com. Mamografía Mercy Care Plan también recomienda una mamografía cada uno a dos (1 a 2) años para mujeres a partir de los 40 años de edad. Puede llamar al médico para solicitarle una mamografía. Luego, puede programar su mamografía con el centro radiológico. Puede encontrar una lista de centros radiológicos en su área en su Directorio de proveedores o ingresando en www.MercyCarePlan.com. Embarazo Las embarazadas pueden consultar directamente a un obstetra o ginecólogo que sea parte de la red de Mercy Care Plan, sin necesidad de visitar antes al PCP. Pruebas prenatales de VIH/sida: Si está embarazada, en su primera visita al médico se le realizará un chequeo completo. El médico o la enfermera le harán pruebas para detectar infecciones y enfermedades de transmisión sexual. También están disponibles los servicios de pruebas de VIH/sida confidenciales y orientación para los miembros con resultados positivos. Visitas posparto: Después de que una mujer da a luz, es importante que consulte a su obstetra o ginecólogo en una visita posparto. Estas visitas deben programarse dentro de los 60 días después del nacimiento del bebé. 24 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Los servicios de planificación familiar son administrados por Schaller Anderson, una compañía de Aetna. Estos servicios están cubiertos sin costo y están disponibles tanto para hombres como mujeres. Hable con su PCP si necesita ayuda con la planificación familiar. Los servicios cubiertos incluyen los enumerados a continuación: •• •• •• •• •• Orientación para anticoncepción. Píldoras. Depo Provera. DIU (dispositivos intrauterinos). Diafragmas. Preservativos. Espumas y supositorios. Esterilización masculina y femenina (los miembros deben tener 21 años o más para hacerse ligadura de trompas y vasectomía). Planificación familiar natural. Anticoncepción oral de emergencia postcoital: no se requiere autorización previa. Exámenes médicos y de laboratorio, incluidos ultrasonidos relacionados con la planificación familiar. Tratamiento de complicaciones ocasionadas por el uso de anticonceptivos. Esterilización de trompas por vía histeroscópica. Los siguientes servicios de planificación familiar NO están cubiertos: •• Servicios para la infertilidad, entre ellos, los exámenes de diagnóstico, el tratamiento o la reversión de la infertilidad quirúrgica. •• Asesoramiento sobre interrupción del embarazo. •• Interrupción del embarazo e histerectomía. Programa Mujeres, Bebés y Niños: un recuso para usted El programa WIC (Women, Infants and Children, Mujeres, Bebés y Niños) está disponible como un recurso de la comunidad para embarazadas, bebés y niños menores de cinco años de edad. Se trata de un grupo que brinda comida, educación sobre lactancia e información sobre alimentación saludable. Si desea más información sobre el WIC, consulte la sección “Recursos comunitarios” en el reverso de este manual o llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. CÓMO DEJAR DE FUMAR El TEPP (Tobacco Education and Prevention Program, Programa de Educación y Prevención del Uso de Tabaco) puede ayudar a las personas a dejar de consumir tabaco. Muchas personas han dejado de fumar a través del programa ofrecido por la Arizona Smokers Helpline (Línea de Ayuda para Fumadores de Arizona), también conocida como “ASHLine”. ASHLine cuenta con valiosos recursos gratuitos. Si desea obtener más información para dejar de fumar, llame a ASHLine al (800) 556-6222 o visite www.ashline.org. También puede hablar con su PCP. Además, ASHLine le brinda información que puede protegerlos a usted y su familia del humo de segunda mano. 25 SERVICIOS CUBIERTOS •• •• •• •• •• •• •• •• SERVICIOS DE TRANSPORTE (TRASLADOS) Mercy Care Plan puede ayudarlo a travsladarse a sus citas de cuidado de salud cubiertas, si es necesario. Si vive en un hogar de ancianos o centro de residencia asistida, el personal se encargará de organizar su traslado en caso de necesitarlo, incluido el traslado en ambulancia. Si vive en su casa o en algún otro ámbito comunitario, es importante que averigüe primero si algún familiar, amigo o vecino puede ayudarlo con el traslado. Si puede tomar el autobús, le enviaremos los pasajes o pases sin costo. SERVICIOS CUBIERTOS Cómo obtener ayuda con el traslado Debe llamar, por lo menos, tres (3) días antes para solicitar ayuda con el traslado. Si llama el mismo día de la cita, es posible que no podamos arreglar para que llegue a tiempo, salvo que sea una urgencia. Posiblemente deba volver a programar la cita. Si tiene programadas varias citas o visitas regulares, por ejemplo, para realizarse diálisis, Mercy Care Plan puede arreglar todos los traslados de una vez. Después de pedir la cita, llame a su proveedor de transportes para arreglar la hora en que lo pasarán a buscar. Lo que debe hacer y no debe hacer para coordinar el traslado •• •• •• •• Qué debe hacer Llamar a Mercy Care Plan en cuanto haya concertado la cita. Llamar a Mercy Care Plan, por lo menos, tres (3) horas antes de una cita que programó el mismo día por cuidado de urgencia. Informarnos si tiene necesidades especiales, como silla de ruedas u oxígeno. Asegurarse de que sus medicamentos con receta estén listos para ser retirados antes de solicitar un traslado. •• •• •• •• Qué no debe hacer Programar un traslado con Mercy Care Plan si no estará en el lugar por donde hay que pasarlo a buscar. Retrasarse. Esté listo en el horario en el que se arregló el traslado. Olvidar llamar a Mercy Care Plan para cancelar el traslado si otra persona puede llevarlo o cambió la cita. Esperar hasta el día de la cita para arreglar el traslado. Es posible que no podamos coordinar el traslado Si tiene una emergencia médica, marque 911. El uso del transporte de emergencia es únicamente para emergencias. 26 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 CÓMO OBTENER SERVICIOS MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO Cuando se inscribe en Mercy Care Plan, se le solicita que seleccione un PCP (Primary Care Physician, médico de cuidado primario) del Directorio de proveedores de Mercy Care Plan. Elija un médico en un área cercana a su hogar. Si no elige un PCP, Mercy Care lo hará por usted. Puede encontrar el nombre de su PCP en el paquete de bienvenida y en su tarjeta de identificación de miembro. Si vive en un hogar de ancianos, un médico de la red de Mercy Care Plan irá a verlo y le brindará cuidado de salud. Si vive en un hogar de ancianos, el personal del lugar le informará de la visita de su PCP. Si ocurren cambios en su salud, ellos llamarán a su médico. En algunos casos, si es médicamente necesario, su PCP puede visitarlo en su casa o en un lugar de residencia alternativo. Si vive en su casa o en un lugar de residencia alternativo, usted, su familia, tutor o guardián pueden llamar a su PCP y solicitar una cita. Nos gustaría que permanezca con el PCP asignado porque de esa forma usted puede trabajar con alguien que usted conoce y que, a su vez, lo conoce a usted. Si desea cambiar de médico, le recomendamos que hable primero con su PCP y administrador de casos y les informe el motivo del cambio. Tal vez puedan trabajar juntos para resolver el problema o su PCP le puede recomendar otro proveedor. Los siguientes pueden ser motivos para desear cambiar de médico: •• Usted y su médico no parecen entenderse. •• No se siente cómodo hablando abiertamente con su médico. •• El consultorio de su médico queda demasiado lejos de su casa. Una vez inscrito, deberá programar una cita con su PCP asignado para conocerlo y realizarse los exámenes correspondientes que le permitan saber al médico cuáles son sus necesidades de cuidado de salud. Cuando se comunique con el consultorio de su médico para solicitar la cita, asegúrese de hacer las preguntas detalladas a continuación. Estas le servirán para sus próximas visitas. Preguntas que puede realizar cuando visita a su PCP Si lo desea, puede escribir las respuestas aquí para tenerlas a mano cuando las necesite: •• ¿Cuál es su horario de atención? •• ¿Atiende a pacientes los fines de semana o por la noche? •• ¿Hablará por teléfono conmigo sobre los problemas que yo tenga? •• ¿Hay alguien que trabaje con usted que pueda ayudarme si usted no está disponible? •• ¿Con quién me debo contactar si tengo una emergencia y su consultorio está cerrado? •• ¿Cuánto tiempo debo esperar para una cita? Si no puede llegar a su cita, llame al consultorio del PCP antes de la hora de la cita para cancelarla. 27 CÓMO OBTENER SERVICIOS Si necesita cambiar de PCP o desea hacerlo, debe comunicarse con su administrador de casos para que lo ayude a realizar el cambio. Este entrará en vigor el primer día del mes POSTERIOR a su llamada. Recibirá una carta por correo donde se le informará el nombre y la dirección de su nuevo médico. Si solicita tres (3) cambios de PCP o más siendo miembro de Mercy Care Plan, nuestros representantes de Servicios al Miembro trabajarán con usted y su médico antes de hacer otro cambio. Si visita a su PCP o dentista por primera vez, intente llegar al consultorio, por lo menos, 15 minutos antes del horario de la cita. Será necesario que brinde información personal para abrir un registro de salud. Muéstrele su tarjeta de identificación de miembro al personal del consultorio en cuanto llegue, antes de que su médico lo vea. Aunque no tenga su tarjeta de identificación, su médico lo atenderá igual. Es posible que deba mostrar una identificación con foto actual. Pídale al personal del consultorio que se comunique con Mercy Care Plan para obtener más información. Es posible que a veces su médico necesite pasar un poco más de tiempo con otro paciente o que tenga un emergencia y, en consecuencia, se retrase con el horario de las citas. Cuando eso sucede, deberá esperar un poco más para verlo. Si generalmente tiene que esperar más de 45 minutos para una cita programada, comuníqueselo a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LAS CITAS CÓMO OBTENER SERVICIOS •• Si visita al PCP por primera vez, llame a su consultorio antes para asegurarse de que acepten nuevos pacientes y para verificar la dirección. •• Para solicitar una cita, llame a su PCP a primera hora del día. •• Cuéntele al personal del consultorio cuáles son sus síntomas. •• Lleve con usted su tarjeta de identificación de miembro. •• Si es un paciente nuevo, acuda a su cita 15 minutos antes. •• Anúnciese al llegar y muestre su tarjeta de identificación. Aproveche al máximo la visita a su médico con Ask Me 3™ Ask Me 3 es una herramienta rápida y efectiva que fue diseñada para ayudarlo a comunicarse con su proveedor de cuidado de salud y a entender mejor sus necesidades de cuidado de salud. Cada vez que hable con su médico o farmacéutico, hágale las preguntas que figuran a continuación. Todos necesitamos ayuda para entender la información médica. Hacer estas preguntas lo ayudará a mantenerse sano o sentirse mejor. Lleve papel y lapicera cuando visita a su médico y anote las respuestas a estas preguntas: 1. ¿Cuál es mi problema principal? 2. ¿Qué debo hacer? 3. ¿Por qué es importante que haga lo que me indica? Hogar médico centrado en el paciente ¿Le gustaría recibir ayuda para planificar y coordinar sus necesidades de cuidado de salud? A muchas personas les resulta difícil manejar sus propias necesidades de cuidado de salud o las de los miembros de su familia. Especialmente si está ayudando a un familiar cercano. Mercy Care Plan comprende la situación y ofrece un tipo de cuidado que puede interesarle. Mercy Care Plan brinda una nueva manera de prestar servicios y coordinar el cuidado de salud a través de proveedores que siguen el modelo de PCMH (Patient-Centered Medical Home, hogar médico centrado en el paciente). Este modelo se centra en trabajar con un equipo de cuidado de salud ¡y USTED es la persona más importante en este equipo! ¡Su equipo de cuidado de salud planifica y coordina su cuidado primario por usted! Ingrese en www.MercyCarePlan. com para lo siguiente: •• Saber por qué el modelo de PCMH puede ser adecuado para usted. •• Consultar la lista de grupos de proveedores que participan en el PCMH. Si desea obtener más información sobre cómo participar en el PCMH, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. 28 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 TIPOS DE CUIDADO Existen tres tipos de cuidado que usted puede recibir: de rutina, de urgencia y de emergencia. En el siguiente cuadro figuran diferentes ejemplos de cada tipo de cuidado y se le indica qué debe hacer. Consulte siempre con su médico si tiene preguntas sobre su cuidado. Tipo de cuidado De rutina: Es el cuidado periódico para mantenerse saludable. Por ejemplo: Qué debe hacer Llame a su médico para solicitar una cita de cuidado preventivo. Es posible que deba esperar los siguientes plazos para consultar a los distintos profesionales: •• Chequeos (los exámenes de bienestar [EPSDT] están cubiertos para los miembros menores de 21 años de PCP: dentro de los 21 días. edad). Especialista: dentro de los 45 días. •• Exámenes anuales. •• Inmunizaciones. Dentista: dentro de los 45 días. Visita de urgencia o por enfermedad: Es cuando usted necesita recibir cuidado inmediato, pero no está en peligro de sufrir un daño permanente ni de perder la vida. Por ejemplo: •• •• •• •• Dolor de garganta. Gripe. Un corte que pueda requerir sutura. Migrañas. Llame a su médico antes de ir a un centro de cuidado de urgencia. Es posible que deba esperar los siguientes plazos para consultar a los distintos profesionales: PCP: dentro de los 2 (dos) días. Dentista o especialista: dentro de los tres (3) días. Usted NO debe acudir a la sala de emergencias para recibir cuidado de urgencia o por enfermedad. 29 CÓMO OBTENER SERVICIOS Aunque sea tarde por la noche o durante los fines de semana, su médico tiene un servicio de atención de llamadas que transmitirá su mensaje al profesional. Su médico le devolverá la llamada y le dirá qué hacer. Tipo de cuidado Qué debe hacer De emergencia: Es cuando usted tiene una enfermedad Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. No tiene que llamar primero a su médico ni a grave y está en peligro de sufrir un daño permanente o Mercy Care Plan. de perder la vida si no recibe ayuda de inmediato. Por ejemplo: No necesita autorización antes de llamar al 911. •• Envenenamiento. En lo posible, muestre su tarjeta de identificación de •• Dolores repentinos en el pecho (ataque cardíaco). Mercy Care Plan y pida que llamen a su médico. •• Accidente de automóvil. •• Convulsiones. •• Sangrado muy abundante, en especial si está embarazada. •• Fracturas. •• Quemaduras graves. •• Problemas para respirar. •• Sobredosis. CÓMO OBTENER SERVICIOS ¿Qué no es una emergencia? A continuación figuran algunos ejemplos de afecciones médicas que, en general, NO se consideran emergencias: •• Gripe, resfríos, dolores de garganta u oído. •• Infecciones del tracto urinario. •• Renovaciones o solicitudes de prescripciones o recetas. •• Enfermedades que ha tenido durante mucho tiempo. •• Distensión en la espalda. •• Migrañas. CUIDADO EN HORAS NO LABORABLES Excepto en caso de emergencia, si usted o su hijo se enferman y el consultorio de su médico se encuentra cerrado, o es fin de semana, llame al consultorio de todos modos. Un servicio de atención de llamadas se encargará de que su médico reciba el mensaje. Este se comunicará con usted y le dirá qué hacer. Asegúrese de que su teléfono acepte llamadas bloqueadas. De lo contrario, es posible que el médico no pueda comunicarse con usted. Incluso puede llamar a su PCP a cualquier hora de la noche. Lo más probable es que tenga que dejar un mensaje en el servicio de atención de llamadas. Quizás demore un poco, pero lo llamará un médico para indicarle lo que debe hacer. Si usted vive en los condados de Maricopa, Pima o Yuma y tiene un problema urgente, pero su médico no puede verlo inmediatamente, también puede dirigirse a un centro de cuidado de urgencia. Consulte el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan o el sitio en Internet www.MercyCarePlan.com para encontrar un centro cerca de su casa. NO debe acudir a la sala de emergencias para recibir cuidado de urgencia o por enfermedad. 30 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 COBERTURA FUERA DEL ÁREA NO hay cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos. Si usted se enferma en otro condado o estado, Mercy Care Plan pagará únicamente los servicios de emergencia. Estos servicios se enumeran en la sección “Servicios cubiertos”. Si tiene una emergencia fuera del área, diríjase a la sala de emergencias más cercana y siga estos pasos: •• Muestre su tarjeta de identificación de miembro en el hospital. •• Infórmeles que es miembro de Mercy Care Plan. •• Pida al hospital que envíe la factura a Mercy Care Plan para que se haga cargo del pago. No pague la factura. El cuidado de seguimiento o de rutina no relacionado con una emergencia no está cubierto si se encuentra fuera del área. Esto incluye las recetas. Debe obtener cuidado de seguimiento de su PCP. Mercy Care Plan puede aprobar servicios de cuidado de salud que no están disponibles donde usted vive. Si esto sucede, podemos pagar los costos de transporte, estadía y comida. Mercy Care Plan solo pagará estos servicios si los aprobó antes (antes de que usted los reciba). Comuníquese con Servicios al Miembro antes de su viaje para que lo ayudemos a realizar los arreglos necesarios. CÓMO LO AYUDA SU MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO A RECIBIR LOS SERVICIOS QUE NECESITA Su PCP “supervisa” todos los servicios. Su médico evalúa su salud durante una visita y decide si necesita consultar con un especialista o realizarse estudios. Es posible que Mercy Care Plan deba revisar y aprobar determinadas remisiones y servicios especiales antes de que usted reciba los servicios. Su PCP sabrá en qué casos debe obtener la aprobación de Mercy Care Plan. Si su remisión necesita dicha aprobación, su PCP se lo comunicará. No necesita una remisión de su PCP para poder recibir los siguientes servicios: •• Servicios dentales y para la visión (hasta los 21 años de edad). •• Servicios cubiertos de un obstetra o ginecólogo. •• Servicios de salud del comportamiento (consulte la sección sobre salud del comportamiento donde encontrará un listado de los servicios cubiertos). Autorizaciones En algunos casos, su médico puede decidir que su enfermedad requiere servicios especiales. En Mercy Care Plan deseamos recibir esta información con anticipación de modo de asegurarnos de que usted reciba el cuidado que necesita. Estos servicios requieren autorización previa. Su médico nos enviará una solicitud a Mercy Care Plan para explicarnos su enfermedad y qué curso de acción le gustaría seguir. Cuando recibimos este tipo de solicitudes, primero determinamos la urgencia: Urgente: Su médico considera que su enfermedad no pone en riesgo su vida, pero debe tratarse rápidamente para que no empeore. Si un revisor médico considera que los registros médicos o el servicio solicitado no son urgentes, enviaremos la solicitud al proceso estándar. Recibirá una notificación por escrito (notificación de acción) dentro de los tres (3) días hábiles en la que le informaremos si podemos aprobar la solicitud y qué pasos se seguirán. 31 CÓMO OBTENER SERVICIOS Remisiones Su PCP puede remitirlo a otros proveedores para que reciba servicios especiales. Una remisión es cuando su PCP le solicita que visite a un especialista por un problema específico. También se pueden otorgar remisiones por servicios adicionales realizados en laboratorios, hospitales, etc. Rutina: Su médico requiere realizar un examen especial o que un especialista realice un examen exhaustivo las próximas semanas. Recibirá una notificación por escrito (notificación de acción) dentro de los catorce (14) días hábiles en la que le informaremos si podemos aprobar la solicitud y qué pasos se seguirán. Es posible que, en algunos casos, necesitemos más información para tomar una decisión. Si es así, posiblemente necesitemos pedirle a su médico una prórroga de catorce (14) días como máximo. Si solicitamos una prórroga, les informaremos a usted y a su médico qué información necesitamos para tomar la decisión. Si no recibimos información adicional dentro de un período de catorce (14) días, es posible que rechacemos la solicitud de autorización previa. Si pedimos una prórroga o cambiamos el nivel de urgencia de su solicitud, usted puede presentar lo que se llama una “reclamación” (consulte la sección sobre reclamaciones en este manual). Envíe sus reclamaciones a la siguiente dirección: Mercy Care Plan 4350 E. Cotton Center Blvd. Building D Phoenix, AZ 85040 CÓMO OBTENER SERVICIOS ¿Cómo tomamos una decisión sobre su solicitud? Encontrará una lista de servicios que requieren autorización previa en el sitio en Internet (http://MercyCarePlan. com) y en el manual de proveedores. Usted tiene el derecho de revisar esta lista y saber cómo tomamos nuestras decisiones. Las decisiones sobre autorización previa se basan en las guías prácticas y los criterios clínicos que se encuentran en Internet (http://www.guideline.gov). Acciones que pueden seguirse en relación con su solicitud Cuando hablamos de una acción de Mercy Care Plan, nos referimos a lo siguiente: •• •• •• •• •• Negar o limitar la autorización de un servicio que usted o su médico solicitó. Negar el pago total o parcial de un servicio. No brindar servicios en tiempo y forma. No actuar dentro de ciertos plazos para resolver reclamaciones y apelaciones. Rechazar la solicitud de un miembro rural para obtener servicios fuera de la red cuando Mercy Care Plan es el único plan de salud en el área. •• Reducir, suspender o terminar un servicio existente. NOTIFICACIÓN DE ACCIÓN requerida Cuando no podemos aprobar un servicio que recibe actualmente o que solicitó, les enviaremos a usted y a su médico una notificación por escrito llamada “NOA” (Notice of Action, notificación de acción). Existen plazos específicos dentro de los cuales usted puede recibir una NOA. •• Si usted o su médico solicitan un nuevo servicio, recibirán una notificación dentro de los 30 días (si es urgente, dentro de los 3 días). •• Si un servicio que recibe actualmente es reducido, interrumpido o se da por finalizado, recibirá una NOA dentro de los diez (10) días antes de que se realice el cambio. 32 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 La NOA le informa lo siguiente: •• •• •• •• •• Qué acción se tomó y cuál fue la razón. Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo. Su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS y cómo hacerlo. Su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo. Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante su apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que deba pagar los costos de los servicios. •• Tiene derecho a solicitar una prórroga para poder brindarnos información que nos ayude a tomar una decisión. •• Si recibe una NOA que no explica claramente lo que solicitó, la decisión que tomamos y los motivos, puede llamarnos. –– Revisaremos la carta y, si fuera necesario, escribiremos una nueva carta en la que se expliquen mejor los servicios y la acción. –– Si aun así la NOA no es clara, tiene derecho a comunicarse con el AHCCCS. Tiene derecho a recibir una respuesta a su solicitud de una copia de los registros de parte de Mercy Care Plan dentro de los 30 días. La respuesta puede ser una copia de los registros o una negación por escrito que incluya los motivos del rechazo e información sobre cómo solicitar la revisión de la negación. También puede solicitarle a Mercy Care Plan que le envíe por correo información sobre cómo se toman las decisiones. Esto incluye los motivos de la decisión en cuestión. Si no está de acuerdo con nuestra decisión (apelación) Si no está de acuerdo con la medida de Mercy Care Plan sobre sus servicios de cuidado de salud, puede presentar una apelación por escrito o por teléfono. Tendrá a su disposición un intérprete si lo necesita. Mercy Care Plan no puede tomar represalias contra usted o su proveedor por apelar. Mercy Care Plan Appeals Department 4350 E. Cotton Center Bldg. D Phoenix, AZ 85040 602-453-6098 o 1-800-624-3879 Fax: (602) 230-4503 Cuando Mercy Care Plan reciba su apelación, le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días para informarle que hemos recibido su apelación y cómo debe brindarnos más información, en persona o por escrito. Si no desea interrumpir los servicios mientras se revisa su apelación, debe presentar su apelación antes de los 10 días a partir de la fecha de la NOA de Mercy Care Plan que usted recibió. El Departamento de Apelaciones revisará su apelación y le enviará una decisión por escrito dentro de los 30 días. En la carta se le informará la decisión de Mercy Care Plan y sus razones. Si Mercy Care Plan rechaza su apelación, puede solicitar que el AHCCCS revise nuestra decisión. Puede solicitar una audiencia imparcial estatal con el AHCCCS siguiendo los pasos que se detallan en la carta de nuestra decisión. Si solicita una audiencia, recibirá información del AHCCCS sobre cómo proceder. Mercy Care Plan enviará su archivo y documentación a la Oficina de Servicios Legales y Administrativos del AHCCCS. 33 CÓMO OBTENER SERVICIOS Usted, su representante o un proveedor que actúe con su autorización por escrito puede presentar una apelación dentro de los sesenta (60) días posteriores a la fecha de su carta de rechazo, suspensión, reducción o terminación del servicio (carta de notificación). Para presentar una apelación, debe llamar al número que figura más abajo o escribir a la siguiente dirección: Si después de la audiencia, el AHCCCS determina que la decisión de Mercy Care Plan era correcta, usted puede ser responsable del pago de los servicios que recibió mientras se revisaba su apelación. Si el AHCCCS determina que la decisión de Mercy Care Plan era incorrecta, Mercy Care Plan autorizará y brindará los servicios inmediatamente. SOLICITUD DE RESOLUCIÓN ACELERADA Usted puede presentar una apelación dentro de los 60 días de la fecha de su carta de notificación y solicitar que Mercy Care Plan revise la medida dentro de los tres (3) días (resolución acelerada). Puede solicitar una resolución acelerada a Mercy Care Plan por escrito o por teléfono a la dirección y al número de teléfono que figuran en “Proceso de apelaciones”. Puede pedir que sus servicios continúen durante su apelación si presenta su solicitud dentro de los 10 días a partir de la fecha de la carta de Mercy Care Plan. Si Mercy Care Plan decide que no es médicamente necesario emitir una decisión dentro de los tres (3) días a partir de la recepción de la apelación, esta se resolverá dentro de los 30 días estándares. Haremos el intento y lo llamaremos para informarle que seguiremos el proceso habitual de treinta (30) días y le enviaremos una notificación por escrito dentro de los dos (2) días calendario. Si Mercy Care Plan rechaza su solicitud de servicios, puede pedir una audiencia imparcial con el AHCCCS siguiendo los pasos que se detallan en la carta de nuestra decisión. Si después de la audiencia, el AHCCCS determina que la decisión de Mercy Care Plan era correcta, usted puede ser responsable del pago de los servicios que recibió mientras se revisaba su apelación. CÓMO OBTENER SERVICIOS CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LA NEGACIÓN, REDUCCIÓN, SUSPENSIÓN O TERMINACIÓN DE SERVICIOS Y APELACIONES •• Recibirá una carta (notificación de acción) cuando se niegue o cambie un servicio. •• Si quiere solicitar una revisión (apelación) de la acción de Mercy Care Plan, debe seguir las instrucciones que figuran en la carta. •• Para solicitar la continuación de servicios, debe presentar su apelación antes de los 10 días a partir de la fecha de la notificación o dentro de los plazos que figuran en la carta. COSTO COMPARTIDO Como miembro del ALTCS, es posible que usted deba contribuir en el costo de su cuidado. ¿Qué costos posiblemente deba pagar? Parte del costo El ALTCS decidirá su parte del costo según sus ingresos y ciertos gastos. Le enviarán un aviso para comunicarle el monto. Si vive en un hogar de ancianos, esta institución le cobrará su parte del costo todos los meses. Si vive en un lugar de residencia alternativo o en un centro de residencia asistida, es posible que deba pagarle al centro los gastos de habitación y comida y, además, deba pagar una parte del costo, establecida por el ALTCS. Si vive en su casa, posiblemente no deba pagar una parte del costo, dado que ya debe hacerse cargos de sus gastos diarios. Si vive en un hogar o un centro de residencia asistida y debe pagar una parte del costo, Mercy Care Plan le cobrará el dinero a usted o a su representante. 34 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 COPAGOS, COSEGURO Y DEDUCIBLES DE MEDICARE Copagos y coseguro del programa Beneficiarios Calificados de Medicare Si alcanza ciertos límites de ingresos y recursos, es posible que pueda ingresar en un programa llamado QMB (Qualified Medicare Beneficiary, Beneficiarios Calificados de Medicare) además del ALTCS. Los miembros del QMB pueden recibir todos los servicios del ALTCS así como también servicios de Medicare Parte A y Parte B. Además, los miembros del QMB pueden recibir servicios de Medicare que no están cubiertos por el ALTCS, como servicios de quiropráctico. Cada mes, el AHCCCS paga la prima de Medicare Parte B para los miembros del QMB. Si usted tiene Medicare, Medicare HMO o QMB, ellos pagarán sus servicios en primer lugar. Si tiene derecho a los servicios cubiertos por el AHCCCS y Medicare Parte A y Parte B, entonces corresponde lo siguiente: •• Mercy Care Plan es responsable de compartir el costo de los servicios cubiertos por el AHCCCS y de ciertos servicios de Medicare no cubiertos por el AHCCCS, como los servicios de quiropráctico. •• Mercy Care Plan le pagará a su médico los montos de coseguro, deducible y copago. No pague los copagos. Pídale a su PCP que envíe la factura a Mercy Care Plan para que se haga cargo de este gasto. Miembros de Medicare: •• Deben pagar sus copagos de farmacia de Medicare Parte D. Miembros del programa QMB: •• Mercy Care Plan puede pagar los servicios que no están cubiertos por el AHCCCS o que son brindados por un proveedor que no forma parte de nuestra red. •• Deberá pagar el coseguro, los deducibles o los copagos de Medicare. Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas. COPAGOS Y DEDUCIBLES DEL PROGRAMA DE SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PARA NIÑOS Si usted es un miembro elegible para el programa CRS (Children’s Rehabilitative Services, Servicios de Rehabilitación para Niños) y tiene un seguro privado o Medicare, no está obligado a utilizar los servicios del CRS para una enfermedad cubierta por dicho programa. Si decide utilizar su seguro privado o Medicare para una enfermedad cubierta por el programa CRS, Mercy Care Plan pagará todos los deducibles y copagos correspondientes. Sin embargo, cuando se acabe su seguro privado o Medicare, o cuando alcance algún límite anual o de por vida, Mercy Care Plan lo remitirá al CRS para que se determine si es elegible para recibir los servicios de este programa. Si decide inscribirse en el programa CRS para recibir sus servicios, este pagará todos los deducibles y copagos aplicables. 35 CÓMO OBTENER SERVICIOS Excepto en los casos de emergencia, si decide visitar a un médico que no fue aprobado por Mercy Care Plan y que no figura en el Directorio de proveedores o el de Medicare HMO, corresponderá lo siguiente: QUÉ HACER SI TIENE OTRO SEGURO DE SALUD A continuación le informamos qué debe hacer si tiene otro seguro: 1. Cuando visite farmacias, médicos y hospitales, siempre brinde la información de su otro seguro y la información de Mercy Care Plan. 2. Su otro seguro de salud paga sus gastos de cuidado de salud PRIMERO. Una vez que lo haya hecho, Mercy Care Plan pagará su parte. Comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan e indique el nombre, la dirección y el teléfono de su proveedor de seguro primario. Si sufre un accidente y recibe tratamiento para sus heridas, debe informárselo a su administrador de casos. CÓMO OBTENER FACTURAS POR LOS SERVICIOS ¿Cuándo le pueden facturar un servicio? Si recibe servicios que no están cubiertos o que no han sido aprobados por Mercy Care Plan, es posible que se lo facturen. •• Hable con su médico sobre las opciones de pago antes de recibir servicios de cuidado de salud que no están cubiertos. •• Si usted solicita un servicio que no es un beneficio cubierto y firma una declaración en la que se estipula que usted pagará la factura, deberá hacerlo. •• Si paga un servicio como lo solicita su proveedor, es posible que no podamos reembolsarle ese monto. ¿Qué debe hacer si le facturan un servicio? CÓMO OBTENER SERVICIOS Si recibe una factura por un servicio cubierto, debe hacer lo siguiente: •• Llame al proveedor inmediatamente. •• Bríndele su información de seguro y la dirección de Mercy Care Plan: •• Mercy Care Plan 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 85040 •• No pague la factura. Si sigue recibiendo facturas después de haberle dado al proveedor la información de su seguro de salud, comuníquese con Servicios al Miembro para obtener ayuda. •• En ciertos casos, usted puede ser elegible para recibir beneficios cubiertos desde la fecha en que se inscribió en el AHCCCS. Si ya pagó los servicios recibidos durante este tiempo, debe solicitarle al proveedor que le envíe una factura a Mercy Care Plan primero y que luego le haga un reembolso. Si se niegan a reembolsarle el dinero y facturar a Mercy Care Plan, debe hacer lo siguiente: –– Envíe sus recibos pagos a Servicios al Miembro. –– Incluya una nota detallada en la que explique los motivos por los que pagó dichos servicios. –– Mercy Care Plan debe recibir los recibos dentro de los seis meses posteriores a la prestación del servicio. •• No debe pagar las medicinas o servicios cubiertos después de inscribirse en Mercy Care Plan. No podemos efectuar reembolsos. 36 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 INFORMACIÓN IMPORTANTE RECLAMACIONES DE LOS MIEMBROS Si tiene una reclamación o un problema con un proveedor o una inquietud relacionada con la calidad del cuidado o los servicios que recibió, comuníquese con Servicios al Miembro. Haremos todo lo posible por responder sus preguntas o ayudarlo a resolver su problema. El hecho de presentar una reclamación no afectará sus servicios de salud. Queremos conocer sus inquietudes para poder mejorar los servicios que le ofrecemos. Puede llamar a Servicios al Miembro para recibir ayuda con problemas relacionados con las autorizaciones, los servicios cubiertos, el pago de servicios o la calidad de los servicios que recibe. •• Si usted llama para informar una queja que no se refiere a la calidad del cuidado de salud, trataremos de resolverla de inmediato y, si es posible, le diremos el resultado en el momento. •• Si no podemos resolver el problema de inmediato, lo haremos lo antes posible. Le informaremos el resultado en un plazo de 90 días. Si su reclamación está relacionada con la calidad del cuidado de salud, la enviaremos al Departamento de Manejo de Calidad para que la revisen. Investigaremos su reclamación y le enviaremos una carta en la que le informaremos el resultado dentro de los siguientes 90 días. FRAUDE Y ABUSO Los beneficios de salud que se le ofrecen se basan en su salud y condición financiera. No debe compartir sus beneficios con nadie. Los proveedores deben informarle cualquier uso indebido de los beneficios a Mercy Care Plan. Nosotros, a su vez, debemos informarle al AHCCCS. Si usa sus beneficios del AHCCCS en forma indebida, puede perderlos. El AHCCCS puede tomar medidas legales en su contra. Si cree que una persona, miembro o proveedor está usando el programa en forma indebida, comuníquese con Servicios al Miembro o con el AHCCCS. El fraude también incluye lo siguiente: •• Prestar, vender o dar su tarjeta de identificación de miembro a otra persona. •• La facturación ilícita de un proveedor o cualquier acción que se realiza para defraudar al programa AHCCCS. Abuso El término “abuso” hace referencia a daños o lesiones físicas, sexuales o emocionales. También abarca la negligencia y explotación de parte de otras personas. Su seguridad y bienestar son muy importantes para Mercy Care Plan. Si usted o su familia tienen inquietudes, comuníquese de inmediato con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan o con su administrador de casos. Línea directa de fraude de Mercy Care: 1-(800) 810-6544. Informe de fraude del AHCCCS: 602-417-4193 o 1-888-487-6686. Mercy Care Plan es su plan de salud. La AEC (Annual Enrollment Choice, elección anual de inscripción) es la época del año durante la cual usted puede elegir un nuevo plan si así lo desea. El ALTCS le enviará información sobre los planes de cuidado de salud en su área antes de la AEC. Así usted podrá revisarla y decidir si quiere realizar un cambio o no. Tendrá un mes para elegir. Antes de decidir cambiar de plan, comuníquese con su administrador de casos o con Servicios al Miembro. Lo ayudaremos con cualquier problema que pueda tener. 37 INFORMACIÓN IMPORTANTE ELECCIÓN ANUAL DE INSCRIPCIÓN CAMBIOS EN EL PLAN DE SALUD Puede cambiar de plan de salud una vez al año, en la fecha en que se convierte en miembro del AHCCCS o es elegible para el ALTCS. También puede cambiar de plan en cualquier momento si alguna de las siguientes situaciones se aplica a su caso: 1. 2. 3. 4. 5. No pudo elegir cuando se convirtió en miembro. No recibió la carta sobre la AEC, por lo tanto, no pudo elegir. Recibió la carta sobre la AEC, pero no pudo participar en esta por motivos de fuerza mayor. Otros miembros de su familia están inscritos en otro plan de salud. La información que recibió sobre las opciones disponibles era incorrecta o el AHCCCS o Mercy Care Plan cometieron un error. 6. Se mudó a su propia casa en otro condado que no es Pima ni Maricopa. 7. Se reinscribió en el ALTCS dentro de los 90 días, pero no fue reinscrito en el mismo plan de salud. 8. Está embarazada y necesita seguir recibiendo cuidado de su médico, que no participa en Mercy Care Plan. Si necesita cambiar de médico, llame a Servicios al Miembro. Algunos cambios deben ser aprobados por el nuevo plan de salud previamente. Un ejemplo de dichos cambios es que usted se mude a un hogar de ancianos u hogar de residencia asistida en otro condado. Asegúrese de hablar con su administrador de casos antes de realizar cualquier cambio. DECISIONES SOBRE SU CUIDADO DE SALUD Testamentos vitales y otras instrucciones de cuidado de salud para miembros adultos Puede llegar un momento en que esté tan enfermo que no pueda tomar decisiones relacionadas con su cuidado de salud. Si esto sucede, puede generar los documentos llamados “instrucciones anticipadas”, para proteger su derecho a rechazar el cuidado de salud que no desea o a solicitar el cuidado que sí desea recibir. Existen cuatro clases de instrucciones anticipadas. Mercy Care Plan le recomienda que complete uno o más de estos documentos. Mercy Care Plan ha establecido ciertas políticas para asegurar que se cumplan sus deseos. Le recomendamos pedir ayuda para redactar el testamento vital o las instrucciones de cuidado de salud. Si no sabe a quién llamar para solicitar ayuda, hable con su médico o administrador de casos. INFORMACIÓN IMPORTANTE Cuatro clases de instrucciones de cuidado de salud 1. Testamento vital: Se trata de un documento donde se informa a los médicos qué tipos de servicios usted desea o no desea en caso de que se enferme y corra riesgo de vida. En su testamento vital, podría informar a los médicos si desea que lo mantengan vivo con máquinas o alimentado a través de sondas, en caso de que no pueda comer o beber por su cuenta. 2. Poder legal para el cuidado de la salud: Se trata de un papel que le permite designar a una persona en la que confía para que tome decisiones de salud cuando usted no pueda hacerlo. 3. Poder legal para el cuidado de la salud mental: Por medio de este se designa a una persona para que tome decisiones relacionadas con su salud mental en caso de que usted sea incapaz de hacerlo. 4. Instrucciones de cuidado médico antes de ingresar en el hospital: En este documento se establece su deseo de recibir cuidado de emergencia para salvarle la vida fuera del ámbito hospitalario o en la sala de emergencias de un hospital. Debe completar un formulario especial color naranja. 38 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 Cómo legalizar su instrucción anticipada En el caso de un poder legal para el cuidado de la salud, debe elegir a alguien de su confianza para que sea su agente. Esa persona tomará las decisiones sobre su cuidado de salud en caso de que usted no pueda hacerlo. Puede ser un familiar o un amigo cercano. Para legalizar su instrucción anticipada, usted debe hacer lo siguiente: 1. Firmar y ponerle fecha frente a otra persona, que también debe firmarlo. Dicha persona debe cumplir con alguno de estos requisitos: • No estar emparentada con usted por sangre, matrimonio o adopción. • No debe tener derecho a recibir ninguna parte de sus bienes privados y personales. • No debe ser designada como su agente. • No puede estar involucrada en el pago de su cuidado de salud. O 2. Firmar y ponerle fecha frente a un escribano público. El escribano no puede ser su agente ni estar involucrado en el pago de su cuidado de salud. Si se encuentra demasiado enfermo como para firmar el poder legal, otra persona puede hacerlo por usted. Qué hacer al terminar de redactar sus instrucciones anticipadas •• Guarde los papeles originales firmados en un lugar seguro. •• Brinde copias de los documentos firmados a sus médicos, al hospital y a otras personas que participen en su cuidado de salud. Dígales a estas personas cuáles son sus deseos en relación con su cuidado de salud. •• Si desea cambiar sus documentos después de haberlos firmado, debe completar unos nuevos. Debe asegurarse de darles una copia del nuevo documento a todas las personas que ya tengan una copia del anterior. •• Tenga en cuenta que sus instrucciones pueden no aplicarse en caso de una emergencia médica. •• También puede archivar sus instrucciones anticipadas en el Arizona Advance Directive Registry (Registros de Instrucciones Anticipadas de Arizona) en www.azsos.gov/adv_dir. INFORMACIÓN IMPORTANTE 39 RECURSOS RECURSOS INSTRUCCIONES DE CUIDADO DE SALUD Y RECURSOS LEGALES Instrucciones de cuidado de salud Las siguientes organizaciones proporcionan formularios de instrucciones anticipadas de cuidado de salud e información sobre el tema: RECURSOS LOCALES Health Care Decisions 1510 E. Flower St. Phoenix, AZ 85014 (602) 222-2229 www.Hcdecisions.org Arizona Attorney General’s Office (Oficina del Procurador General de Arizona) 1275 W. Washington Phoenix, AZ 85007 (602) 542-5025 or (800) 352-8431 www.azag.gov Arizona Attorney General’s Office - Tucson (Oficina del Procurador General de Arizona de Tucson) 400 West Congress South Building, Suite 315 Tucson, AZ 85701-1367 (520) 628.6504 Department of Economic Security Division of Aging and Adult Services (División de Servicios para Adultos y Ciudadanos Mayores del Departamento de Seguridad Económica) 1789 W. Jefferson, Site Code 950A Phoenix, AZ 85007 (602) 542-4446 Su agencia de servicios para adultos y ciudadanos mayores o el centro para personas mayores locales también pueden tener formularios y ofrecer información. ORGANIZACIONES NACIONALES AARP 601 “E” Streets, N.W. Suite A1-200 Washington, D.C. 20049 (202) 434-2277 (AARP) (888) 687-2277 Para encontrar una oficina de AARP en Arizona, ingrese en http://www.aarp.org/states/az/. 40 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 Instrucciones de cuidado de salud y recursos legales RECURSOS Las siguientes organizaciones brindan información y responden preguntas sobre instrucciones de cuidado de salud y aspectos legales relacionados: Arizona Senior Citizens Law Project 1818 S.16th St. Phoenix, AZ 85034 (602) 252-6710 Servicios legales comunitarios P.O. Box 21538 Phoenix, AZ 85036-1538 Teléfono: (602) 258-3434 / 1-800-852-9075 305 South 2nd Avenue Phoenix, AZ 20 W. First St. Suite 101, Mesa, AZ 85201 Teléfono: (480) 833-1442 / 1-800-896-3631 Defensor Area Agency on Aging Region One, condado de Maricopa Long Term care Ombudsman Program 1366 E. Thomas Road, Suite 108 Phoenix, AZ 85014 602-264-2255 Arizona Center for Disability law ‑ Maricopa 5025 E. Washington Suite 202 Phoenix, Arizona 85034 602-274-6287 Arizona Center for Disability Law ‑ Pima 100 North Stone Ave Suite 305 Tucson, AZ 520-327-9547 Center For Independent Living Arizona Bridge to Independent Living ‑ Maricopa 5025 E. Washington Suite 200 Phoenix, AZ 602-386-4278 Centros de vida independiente Arizona Bridge to Independent Living ‑ Pima 1023 N. Tyndall Ave Tucson, AZ 520-561-8862 41 RECURSOS Pima Council on Aging 8467 E. Broadway Tucson AZ 857100 520-790-7262 Servicios legales comunitarios de SALA (Southern Arizona Legal Aid) Teléfonos: (602) 258-3434 o 1-800-852-9075 http://www.sazlegalaid.org/ Administration Building 2343 E. Broadway Blvd., Ste. 200 Tucson, AZ 85719-6007 Teléfonos: (520) 623-9465 / 1-800-640-9465 Servicios legales de Tohono O’odham, una división de Southern Arizona Legal Aid Teléfonos: (520) 520-623-9465 / 1-800-248-6789 RECURSOS EN CASO DE QUE PIERDA LA ELEGIBILIDAD Deseamos que pueda obtener cuidado médico si pierde su elegibilidad para el AHCCCS. A continuación encontrará una lista de clínicas que ofrecen cuidado médico de bajo costo o gratuito. Llame a las clínicas para averiguar sobre los servicios y los costos. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. CUIDADO DE SALUD DE BAJO COSTO O CON ESCALA VARIABLE CONDADO DE MARICOPA Clinica Adelante, Inc. Adelante Women’s Health Care 14300 W Granite Valley Dr Ste A2 Sun City West, AZ 85375-5865 Teléfono: 623-544-3214 Clinica Adelante, Inc. East Valley Family Care 2204 S Dobson Rd Ste 101 Mesa, AZ 85202-6457 Teléfono: 602-241-0909 Clinica Adelante, Inc. Tidwell Family Care Center 16560 N Dysart Rd Surprise, AZ 85374-3717 Teléfono: 623-546-2294 Clinica Adelante, Inc. Gila Bend Primary Care Center 100 N Gila Blvd Gila Bend, AZ 85337 Teléfono: 928-683-2269 Clinica Adelante, Inc. Wickenburg Family Care Center 466 W Wickenburg Way Wickenburg, AZ 85390-2226 Teléfono: 623-546-2294 John C. Lincoln Community Health Center John C. Lincoln Women’s/Children’s Health Center 9221 N Central Ave Phoenix, AZ 85020-2415 Teléfono: 602-331-5717 Clinica Adelante, Inc. Buckeye Family Care Center 306 E Monroe Ave Buckeye, AZ 85326-2706 Teléfono: 623-386-4814 Maricopa Integrated Health System McDowell Healthcare Center 1144 E McDowell Rd Ste 300 Phoenix, AZ 85006-2620 Teléfono: 602-344- 42 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 Maricopa Integrated Health System Glendale Family Health Center 5141 W Lamar Rd Glendale, AZ 85301-3423 Teléfono: 623-344-6700 Maricopa Integrated Health Systems Comprehensive Health Center 2525 E Roosevelt St Phoenix, AZ 85008-4948 Teléfono: 602-344-5011 Maricopa Integrated Health System Mesa Family Health Center 59 S Hibbert Mesa, AZ 85210-1414 Teléfono: 480-344-6200 Maricopa Integrated Health System Guadalupe Family Health Center 5825 E Calle Guadalupe Guadalupe, AZ 85283-2664 Teléfono: 480-344-6000 Maricopa Integrated Health System Seventh Avenue Family Health Center 1407 S 9th Ave Phoenix, AZ 85007-3904 Teléfono: 602-344-6600 Maricopa Integrated Health System South Central Family Health Center 33 W Tamarisk St Phoenix, AZ 85041-2422 Teléfono: 602-344-6400 Mountain Park Health Center ‑ Baseline 635 E Baseline Rd Phoenix, AZ 85042-6583 Teléfono: 602-243-7277 Maricopa County Maricopa County Health Care For The Homeless 220 S 12th St Phoenix, AZ 85034 Teléfono: 602-372-2100 Maricopa Integrated Health System Chandler Family Health Center 811 S Hamilton St Chandler, AZ 85225-6308 Teléfono: 480-344-6100 Maricopa Integrated Health System El Mirage Family Health Center 12428 W Thunderbird Rd El Mirage, AZ 85335-3113 Teléfono: 623-344-6500 Maricopa Integrated Health System Avondale Family Health Center 950 E Van Buren St Avondale, AZ 85323-1506 Teléfono: 623-344-6800 RECURSOS Maricopa Integrated Health System Sunnyslope Family Health Center 934 W Hatcher Rd Phoenix, AZ 85021-3139 Teléfono: 602-344-6300 Mountain Park Health Center ‑ Maryvale 4616 N 51st Ave Ste 203 Phoenix, AZ 85031-1721 Teléfono: 623-247-6266 Mountain Park Health Center ‑ Tempe Tempe Community Health Center 1492 S Mill Avenue #312 Tempe, AZ 85281 Teléfono: 480-927-1000 Mountain Park Health Center ‑ Goodyear 140 N. Litchfield Rd. STE 200 Goodyear, AZ 85338 Teléfono: 602-243-7277 Mountain Park Health Center East Phoenix 690 N Cofco Center Ct Ste 230 Phoenix, AZ 85008-6464 Teléfono: 602-286-6090 43 RECURSOS Native Health Native American Community Health Center, Inc. 4520 N. Central Ave. , STE 620 Phoenix, AZ 85012-3020 Teléfono: 602-279-5262 PS Medical Group 515 W Buckeye Rd Ste 402 Phoenix, AZ 85003-2651 Teléfono: 602-257-9229 Estrella Family Medical ‑ Maryvale 4700 N. 51 Avenue, Suite 1 Phoenix, AZ 85031 Teléfono: 623-298-4642 OSO Medical 378 N Litchfield Rd Goodyear, AZ 85338-1239 Teléfono: 623-925-2622 Sun Health Del E. Webb Health Center 1395 W Wickenburg Way Wickenburg, AZ 85390-4231 Teléfono: 928-684-5428 St. Vincent De Paul Medical/ Virginia G. Piper Dental Clinic 420 W Watkins St. Phoenix, AZ 85003-2830 Teléfono: 602-261-6868 PIMA COUNTY Desert Senita Community Health Center 410 N Malacate St Ajo, AZ 85321-2254 Teléfono: 520-387-5651 El Rio Health Center El Rio Flowing Wells Dental 4009 N Flowing Wells Rd Tucson, AZ 85705-2404 Teléfono: 520-408-0836 44 El Rio Health Center 839 W Congress St Tucson, AZ 85745-2891 Teléfono: 520-792-9890 El Rio Health Northwest Clinic 330 W Prince Rd Tucson, AZ 85705-3526 Teléfono: 520-670-3909 El Rio Health Southwest II, Internal Medicine 1510 W Commerce Ct Tucson, AZ 85746-6015 Teléfono: 520-670-3909 St. Elizabeth of Hungary Clinic 140 W Speedway Blvd Ste 100 Tucson, AZ 85705-7698 Teléfono: 520-628-7871 MHC Healthcare Erickson Health Center 6750 E Stella Rd Tucson, AZ 85730-2202 Teléfono: 520-584-5010 MHC Healthcare East Side Health Center 8181 E Irvington Rd Tucson, AZ 85730 Teléfono: 520-574-0783 MHC Healthcare El Pueblo Health Center 101 W Irvington Rd Tucson, AZ 85714-3050 Teléfono: 520-573-0096 MHC Healthcare Freedom Park Health Center 5000 E 29th St Tucson, AZ 85711-6401 Teléfono: 520-790-8500 MHC Healthcare Keeling Health Center 435 E Glenn St Tucson, AZ 85705-4664 Teléfono: 520-696-6969 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 United Community Health Center, Inc. Continental Family Medical Center 1260 S Campbell Ave Green Valley, AZ 85614-0503 Teléfono: 520-407-5900 United Community Health Center, Inc. Presidio Point Clinic 275 W Continental Road, Suite 142 Green Valley, AZ 85614 520-407-5400 COCHISE COUNTY United Community Health Center Three Points 15921 W Ajo Way Tucson, AZ 85746-6099 520-407-5700 United Community Health Center ‑ Arivaca 17388 W 3rd St Arivaca, AZ 85601 Teléfono: 520-407-5500 United Community Health Center, Inc. 81 W Esperanza Blvd STE 201 Green Valley, AZ 85614-2666 Teléfono: 520-407-5600 United Community Health Center, Inc. Sahuarita Wellness Center 2875 E. Sahuarita Rd Sahuarita, AZ 85629-9000 520-576-5770 United Community Health Center, Inc. Continental Pediatrics/Dental 1150 E Whitehouse Canyon Rd Green Valley, AZ 85614 Teléfono: 520-407-5800 Chiricahua Community Health Center ‑ Bisbee 108 Arizona St Bisbee, AZ 85603-1804 Teléfono: 520-432-3309 Chiricahua Community Health Center ‑ Douglas 1100 F Ave Douglas, AZ 85607-1919 Teléfono: 520-364-3285 Chiricahua Community Health Center ‑ Elfrida 10566 N US Hwy 191 PO Box 263 Elfrida, AZ 85610-0263 Teléfono: 520-642-2222 Copper Queen Medical Associates RHC ‑ Douglas 100 E 5th St Douglas, AZ 85607-2859 Teléfono: 520-364-7659 Copper Queen Medical Associates RHC 101 Cole Ave Bisbee, AZ 85603-1327 Teléfono: 520-432-2042 Southeast Arizona Medical Center 2174 W Oak Avenue Douglas, AZ 85607 Teléfono: 520-364-7931 United Community Health Center, Inc. Continental Pediatrics/Dental 1150 E Whitehouse Canyon Rd Green Valley, AZ 85614 Teléfono: 520-407-5800 45 RECURSOS MHC Healthcare Ortiz Community Health 12635 W Rudasill Rd Tucson, AZ 85743-9724 Teléfono: 520-682-3777 RECURSOS GRAHAM COUNTY GREENLEE COUNTY Canyonlands Community Health Care Safford Clinic 2016 W.16th St Safford AZ 85546 Teléfono: 928-428-1500 Canyonlands Community Health Care Duncan 227 Main Street Duncan, AZ 85534 Teléfono: 928-359-1380 RECURSOS COMUNITARIOS AHCCCS 801 E. Jefferson Street Phoenix, AZ 85034 (602) 417-4000 www.MyAHCCCS.com Los miembros del AHCCCS pueden ingresar en www.MyAHCCCS.com para consultar en línea la información relacionada con su cuidado de salud actual, la inscripción en el plan de salud y los siguientes servicios: los siguientes servicios: •• •• •• •• Consultar su historial de elegibilidad de los últimos 2 años. Obtener información sobre la inscripción al plan. Tener acceso a vínculos de sitios en Internet de su plan de salud actual. Mantener la dirección correcta. AZ Department of Health Services (Departamento de Servicios de Salud de Arizona) 150 N. 18th Avenue, Suite 310 Phoenix, AZ. 85007 (602) 542-0022 1631 A. 10th Ave Tucson, AZ 85701 (520) 243-7777 Area Agency on Aging. Region 1 1366 E Thomas Rd. Suite 108 Phoenix, AZ 85014 (602) 264-2255 or 888-783-7500 www.aaaphx.org Información para cuidadores Línea de ayuda para personas mayores las 24 horas del día Centro de recursos o derechos de las personas mayores 46 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 Arizona Head Start Head Start es un grandioso programa que prepara a los niños en edad preescolar para el jardín de infancia. Los niños inscritos en Head Start también recibirán refrigerios y comidas saludables. Head Start ofrece estos servicios y más sin costo. www.azheadstart.org 3910 S. Rural Road Tempe, AZ. 85282 (480) 829-8868 Programa AzEIP El AzEIP (Arizona Early Intervention Program) ayuda a las familias de niños incapacitados o que tienen retrasos del desarrollo desde el nacimiento hasta los tres años de edad. Les brindan apoyo e incentivan su capacidad natural para aprender. www.azdes.gov/AzEIP 3839 N. 3rd Street, Suite 304 Phoenix, AZ 85012 (602) 532-9960 or (888) 439-5609 Recursos para niños y familias www.ChildFamilyResources.org Los programas incluyen lo siguiente: Child Care Resource & Referral, al que los padres pueden llamar para obtener una lista de centros de cuidado de niños. El Center for Adolescent Parents, donde las madres adolescentes pueden obtener el título secundario o diploma de GED (General Educational Development, desarrollo de educación general) mientras cuidan de sus hijos en el lugar de manera gratuita. 2830 W Glendale Ave Phoenix, AZ 85051 602-234-3941 2800 E. Broadway Blvd -Angel Charity Building Tucson, AZ 85716 520-881-8941 999 E. Frye Blvd, Suite 110 Sierra Vista, AZ 85635 520-458-7535 ‑ Fax 928-428-7248 ‑ Fax 47 RECURSOS Alzheimer’s Association (oficina regional de la zona central de Arizona) 1028 E. McDowell Rd. Phoenix, AZ 85006 (602) 528-0545 or (800) 272-3900 ALZ.org/dsw Alzheimer’s Association es la organización de voluntarios líder en el cuidado, el apoyo y la investigación del Alzheimer. Entre los recursos que ofrecen se encuentran los siguientes: búsqueda de cuidado, línea de ayuda, biblioteca, talleres, grupos de apoyo y consejos para los cuidadores. RECURSOS Bullhead City 1071 Hancock Road, Suite 1 Bullhead City, AZ 86442 (928) 758-9300 (928) 758-9095 fax Casa Grande Office 1729 N. Trekell Road Ste. 120 Casa Grande, AZ 85122 (520) 518-5292 (520) 518-5491 fax Douglas 1065 F Avenue #4 Douglas, AZ 86426 (520) 364-3244 (520) 364-4042 fax Kingman 715 N. Main Street, Suite A Kingman, AZ 86401 (928) 753-4410 (928) 753-4452 fax Nogales 1827 N. Mastick Way Nogales, AZ 85621 (520) 281-9303 (520) 281-9560 fax Yuma 201 S 3rd Ave Yuma, AZ 85364 928-783-4003 928-783-4941 fax 48 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 Community Information and Referral Llame al 212 para obtener información sobre este programa o ingrese en www.cir.org. •• Bancos de alimentos, vestimenta, refugios, ayuda para pagar la renta y servicios. •• Cuidado de salud, ayuda cuando usted u otra persona tienen problemas, grupos de apoyo, asesoramiento, ayuda para resolver problemas con drogas o alcohol. •• Ayuda financiera, capacitación laboral, transporte, programas de educación. •• Cuidado diurno para adultos, programa Meals on Wheels, cuidado para descanso temporal de la familia, cuidado médico domiciliario, transporte, servicios de ayuda en el hogar. •• Asesoramiento, ayuda en el aprendizaje, servicios de protección. Centros de vida independiente Center For Independent Living Arizona Bridge to Independent Living ‑ Maricopa 5025 E. Washington Suite 200 Phoenix, AZ 602-386-4278 Arizona Bridge to Independent Living ‑ Pima 1023 N. Tyndall Ave Tucson, AZ 520-561-8862 Pima Council on Aging 8467 E. Broadway Tucson, AZ 85710 Línea de ayuda del Pima Council On Aging: 520-790-7262 Información de Medicare: 520-546-2011 Administración o negocios: 520-790-0504 Fax: 520-790-7577 Programa WIC www.fns.usda.gov/wic El programa WIC (Women, Infants and Children, Mujeres, Bebés y Niños) presta servicio a mujeres embarazadas, bebés y niños de hasta cinco años de edad. El WIC brinda alimentos, educación sobre lactancia e información sobre dietas saludables. 49 RECURSOS Community Information and Referral es un centro de atención telefónica que puede ayudarlo a encontrar varios servicios comunitarios: RECURSOS SERVICIOS DENTALES DE BAJO COSTO Mountain Park Dental Clinic (5 sucursales) (602) 243-7277(scheduling all locations) www.MPHC-AZ.org 1492 S. Mill Ave. Suite 312 Tempe, AZ 85281 690 N. Cofco Center Court STE 230 Phoenix, AZ 85008 635 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 85042 6601 W Thomas Rd. Phoenix, AZ 85033 140 N Litchfield Rd STE 200 Goodyear, AZ 85338 Native American Community Health Center 4520 N. Central Ave. STE 620 Phoenix, AZ 85012 (602) 279-5262 www.NativeHealthPhoenix.com Phoenix College Clinic 1202 W. Thomas Rd. Phoenix, AZ 85013 (602) 285-7323 www.pc.maricopa.edu St. Vincent de Paul 420 W. Watkins St. Phoenix, AZ 85002 (602) 261-6868 www.StVincentdePaul.net PIMA COUNTY El Rio Dental Congress 839 W. Congress St. Tucson, AZ 85745 (520) 792-9890 www.elrio.org/dental_services 50 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 RECURSOS El Rio Northwest Dental Flowing Wells 4009 N. Flowing Wells Rd. Tucson, AZ 85705 (520) 792-9890 www.elrio.org/dental_services El Rio Southwest (Commerce) 1530 W. Commerce Ct. Tucson, AZ 85746 (520) 770-2700 www.elrio.org/dental_services Pima Community College Hygiene School 2202 W. Anklam Rd., Room K-212 Tucson, AZ 85709 (520) 206-6090 http://pima.edu Sun Life Family Health Center 865 N. Arizola Rd. Casa Grande, AZ 85222 (520) 381-0381 www.sunlifefamilyhealth.org Desert Senita Medical Center 410 Malacate St. Ajo, AZ 85321 (520) 387-5651 www.ajochc.org 51 DEFINICIONES RECURSOS Acción: Las siguientes constituyen acciones que puede tomar Mercy Care Plan: •• •• •• •• •• •• La negación o limitación de la autorización de un servicio que usted o su médico solicitó. La reducción, suspensión o finalización de un servicio existente. La negación del pago total o parcial de un servicio. Demora para brindar los servicios. Incumplimiento de ciertos plazos en las reclamaciones y apelaciones. La negación de la solicitud de un miembro que vive en un área rural de recibir servicios fuera de la red cuando Mercy Care Plan es el único plan de salud disponible en el área. AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona): Es la agencia estatal que maneja el programa Medicaid en Arizona y utiliza fondos federales y estatales. El AHCCCS tiene contrato con planes de cuidado médico administrado y otros contratistas del programa para prestar servicios de cuidado médico y a largo plazo a los miembros elegibles. ALTCS (Arizona Long Term Care System, Sistema de Cuidado a Largo Plazo de Arizona):_Es el programa del AHCCCS que brinda servicios de Medicaid a los miembros mayores y con discapacidades físicas. Mercy Care Plan tiene un contrato con el ALTCS para brindar servicios de cuidado a largo plazo a los miembros elegibles. Autorización: Es una aprobación de su médico o Mercy Care Plan para recibir otros servicios de cuidado de salud, como pruebas de laboratorio y radiología, visitas a especialistas y otros proveedores de cuidado de salud (consulte la definición de “remisión”). Copago: Es una pequeña suma de dinero que paga por servicios cubiertos. Emergencia: Se trata de una enfermedad que puede causar problemas graves de salud o incluso la muerte si no se la trata inmediatamente. Equipo médico duradero: Hace referencia a equipos que cumplen con los siguientes requisitos: •• •• •• •• Pueden utilizarse una y otra vez. Se utilizan principalmente con propósitos médicos. Generalmente, no son útiles para una persona que no está enferma o lastimada. Pueden utilizarse en el hogar. Ejemplos: muletas, sillas de ruedas, andadores, etc. Especialista: Es un médico que trata necesidades de cuidado de salud específicas. Por ejemplo, un cardiólogo es un especialista. Debe obtener una remisión de su médico para ver a un especialista. Habitación y comida: Es el costo que usted paga por los alimentos y el alojamiento cuando vive en un lugar de residencia alternativo. Médicamente necesario: Se trata de un servicio cubierto que ayudará a prevenir una enfermedad, incapacidad y otras afecciones relacionadas con la mala salud o su progreso o que ayudará a prolongar la vida. Necesidades especiales de cuidado de salud: Son aquellas que tienen los miembros con enfermedades crónicas graves (físicas, del desarrollo o del comportamiento) que requieren mayor cuidado de salud médicamente necesario y servicios relacionados que los que generalmente necesitan los miembros, o que necesitan un tipo de cuidado diferente. Se considera que todos los miembros del ALTCS tienen necesidades especiales. 52 Manual para Miembros de Cuidado a Largo Plazo 2012-2013 Parte del costo: Es el monto que el AHCCCS determina que debe pagar un miembro como su parte del costo del cuidado de salud que recibe. El monto de habitación y comida que un miembro debe pagar como su parte del costo por vivir en una residencia asistida es determinado por Mercy Care Plan. PCP (Primary Care Physician, médico de cuidado primario): El médico que proporciona o autoriza todas sus necesidades de cuidado de salud. El PCP lo remitirá a un especialista si usted necesita servicios de cuidado de salud especiales. Programa QMB (Qualified Medicare Beneficiaries, Beneficiarios Calificados de Medicare): Hace referencia a los miembros que cumplen con los requisitos del AHCCCS y de Medicare, cuyas primas de Medicare Parte A y Parte B, coseguro y deducibles son pagados por el AHCCCS. Receta: Una orden de su médico para obtener medicinas, equipo médico duradero, terapia o servicios de enfermería. Reclamaciones: Se trata de cualquier expresión de insatisfacción (oral o escrita) de un miembro o un proveedor autorizado por el miembro para que actúe en su nombre (por escrito), sobre un asunto que no sea una acción, según se define en este manual. Se puede presentar una reclamación en forma oral o escrita ante cualquier empleado de Mercy Care Plan. Las reclamaciones pueden estar relacionadas con los siguientes temas, entre otros: •• Calidad del cuidado de salud o los servicios. •• Acceso o disponibilidad de los servicios. •• Relaciones interpersonales (por ejemplo, descortesía de un proveedor o empleado, barreras culturales o insensibilidad). •• Reclamos o facturación. •• Falta de respeto por los derechos de un miembro. Remisión: Es cuando su PCP lo envía a un especialista por un problema específico que, generalmente, es complejo. Resolución de apelaciones: Es la determinación por escrito de Mercy Care Plan sobre una apelación. Sistema de reclamaciones: Se trata de un sistema por medio del cual se puede procesar lo siguiente: reclamaciones y apelaciones de los miembros, diputas de reclamos de los proveedores y acceso a las audiencias imparciales estatales. 53 RECURSOS Notificación de acción: Si Mercy Care Plan decide que el servicio solicitado no puede aprobarse o que un servicio existente se reduce, se interrumpe o se da por finalizado, el miembro recibirá una notificación de acción. En ella, se informará la acción que se tomó y la razón; su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo; su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS y cómo hacerlo; su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo; y su derecho a solicitar que continúen sus servicios durante la apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que deba pagar los costos de los servicios. Notas: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 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