HUELLA DIGITAL FIRMA SEÑOR: VOCAL DEL SERVICIO DE

SOLICITO: PAGO DE BENEFICIO
POR FALLECIMIENTO
DEL TITULAR
SEÑOR:
VOCAL DEL SERVICIO DE PREBISO Y VIVIENDA
PRESENTE
Yo,
Con CIP
y D.N.I. N°
en
con N° telefónico
domiciliado
ante Ud. Con el debido respeto me presento y digo:
Que, habiendo fallecido mi Sr. (a)
.siendo Socio de la cooperativa desde:
/
/
cuyo deceso se ha producido el
día
/
/
Siendo la causa de su fallecimiento:
Estando comprendido dentro del Reglamento de PREBISO, solicito a Ud. Se digne en disponer a
quien corresponde, seme otorgue el Beneficio por FONSEP por el deceso del Socio Titular.
TOTAL CAPITAL
S/.
RESERVA DE PATRIMONIO (15.70%)
S/.
LIQUIDO A PAGAR POR CAPITAL SOCIAL
FONSEP
S/.
S/.
TOTAL LIQUIDO A PAGAR
S/.
Para lo cual adjunto:
1.- Partida Defunción en Original (RENIEC)
2.- Partida de Nacimiento en Original (si el (F) fuera soltero)
3.- Partida de Matrimonio en Original (si el (F) fuera casado)
4.- Copia del DNI del solicitante Legalizado Notarialmente
5.- Copia del CIP del Fallecido
6.- Copia de la Boleta de Pago del último mes firmada y/o Planilla Virtual
7.- Record de Estado de Cuenta.
FIRMA
:
POST
:
CIP / DNI.
Lima,
/
de
del 201
DECLARACION JURADA
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LAS PARTIDAS
SON VERDADESRAS EN CASO DE SER FRAGUADO
ME
SOMETO
ARTICULOS
A
427 ,
LO
TIPIFICADO
POR
LOS
428 DEL CODIGO PENAL-
DELITO CONTRA LA FE PÚBLICA, SIENDO LA PENA
PRIVATIVA DE LIBERTAD NO MENOR DE 2 AÑO
NI MAYOR DE 10 AÑOS.
HUELLA DIGITAL
FIRMA