Colegio de Ingenieros del Perú - CIP CARTA DECLARATORIA DE BENEFICIARIOS version 1.0 - 01/08/2016 INSTITUTO DE SERVICIOS SOCIALES - ISS LAMBAYEQUE, 11 de Abril del 2019 CONSEJO DEPARTAMENTAL DE LAMBAYEQUE Ing. Maria del Carmen Ponce Mejia PRESIDENTA DEL INSTITUTO DE SERVICIOS SOCIALES - ISS YO; JUNIOR DIAZ TAPIA identificado con Nº Reg. CIP 225345 y DNI: 47393853. DECLARO: Que por mi expresa voluntad designo como beneficiario(s) del "PROGRAMA DE ASIGNACIÓN POR FALLECIMIENTO DEL TITULAR" a que tengo derecho como miembro del Colegio de Ingenieros del Perú a la(s) siguiente(s) persona(s): DATOS DE LOS BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA # Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Parentesco Documento Identidad 1 DIAZ CACHAY GREYS NATHANIEL HIJO(A) DNI: 74002489 Forma de Asignación del Beneficio: MONTO ÚNICO Firma del Titular % a Asignar 100% TOTAL Huella digital del Titular 100% Fecha, Firma y Sello de Recepción en el CIP DECLARACIÓN JURADA: El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente carta y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la ley N 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal. LEGALIZACIÓN EN LA NOTARÍA O JUEZ DE PAZ CERTIFICO: Que el ingeniero: JUNIOR DIAZ TAPIA identificado con DNI: 47393853 ha firmado en mi presencia este formulario manifestándole que esta firma es la misma que acostumbra en todos sus actos públicos y privados. NOTA: ESTA CARTA DECLARATORIA DE BENEFICIARIOS DEL "PROGRAMA DE ASIGNACIÓN POR FALLECIMIENTO DEL TITULAR" ANULA CUALQUIER OTRA EMITIDA EN FECHA ANTERIOR.
