titulo: tasa de transmision vertical de vih y sifilis en el periodo

TITULO:
TASA DE TRANSMISION VERTICAL DE VIH Y SIFILIS EN EL PERIODO
COMPRENDIDO ENTRE OCTUBRE DE 2005 HASTA ABRIL DE 2006 EN EL
HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ DE LA CIUDAD DE CUCUTA
AUTORES:
KARIN ZULIETH GUERRA MUÑOZ
MAGNOLIA PAOLA AMAYA SERRANO
YIRA MARTINEZ OSPINO
UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO
PAMPLONA, COLOMBIA
2006
TÍTULO:
TASA DE TRANSMISIÓN VERTICAL DE VIH Y SÍFILIS EN EL PERIODO
COMPRENDIDO ENTRE OCTUBRE DE 2005 HASTA ABRIL DE 2006 EN EL
HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ DE LA CIUDAD DE CUCUTA
AUTORES:
KARIN ZULIETH GUERRA MUÑOZ
MAGNOLIA PAOLA AMAYA SERRANO
YIRA MARTINEZ OSPINO
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE BACTERIÓLOGA Y
LABORATORISTA CLÍNICO
ASESORA: MsC BELINDA INES LEE OSORNO
UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA BACTERIOLOGÍA Y LABORATORIO CLÍNICO
PAMPLONA, COLOMBIA
2006
2
CONTENIDO
Pág.
RESUMEN
11
INTRODUCCIÓN
12
1.
14
TEMA
2. PLANTEMIENTO DEL PROBLEMA
14
3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
14
4. JUSTIFICACIÓN
15
5. OBJETIVOS
18
5.1 OBJETIVO GENERAL
18
5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
18
6. MARCO TEÓRICO
19
6.1 ANTECEDENTES
19
6.1.1 VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
19
6.1.2 SÍFILIS
22
3
6.2 BASES TEÓRICAS
26
6.2.1 VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH
26
6.2.1.1 Etiología
27
6.2.1.2 Morfología del VIH
27
6.2.1.3 Ciclo Vital
28
6.2.1.4 Mecanismos de Transmisión
30
6.2.1.5 Factores de Transmisión Vertical del VIH
31
6.2.1.6 Diagnóstico
34
6.2.1.7 Clasificación de la OMS/1993 de Infección por VIH / SIDA
41
6.2.1.8 Recién nacido de madre seropositiva. SIDA pediátrico
41
6.2.1.9 Tratamiento en la Gestante
42
6.3 SÍFILIS
44
6.3.1 Etiología
44
6.3.2 Clasificación
44
6.3.3 Síntomas, signos y evolución clínica
45
6.3.4 Sífilis Congénita
47
6.3.4.1 Diagnóstico
48
6.3.4.2 Definición de caso de Sífilis en una mujer Embarazada
50
6.3.4.3 Definición de caso de Sífilis Congénita en un Recién Nacido
51
4
6.3.4.4 Estudios para el diagnóstico de sífilis congénita
51
6.3.4.5 Clínica Sífilis Congénita
52
6.3.4.6 Tratamiento
52
7. METODOLOGÍA
54
7.1 Tipo de Investigación
54
7.2 Población
54
7.3 Excluyentes
54
7.4 Recolección de la Información
55
7.5 Tabulación de los Información
55
8. RESULTADOS
56
9. DISCUSIÓN
66
10. CONCLUSIONES
70
SUGERENCIAS
71
BIBLIOGRAFÍA
72
ANEXO
75
5
LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Técnicas de Diagnóstico por el laboratorio.
34
Tabla 2. Estadios clínicos de infección por VIH/SIDA
40
Tabla 3. Categorías clínicas de la infección por VIH en menores de 13 años.
41
Tabla 4. Clasificación de la Sífilis
44
6
LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1. Comportamiento Sífilis Congénita, Colombia 1976 – 2000.
24
Figura 2. Sífilis Congénita por semanas epidemiológicas.
25
Figura 3. Estructura del Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
28
Figura 4. Diagnostico gestante captada oportunamente.
38
Figura 5. Protocolo recién nacido expuesto.
39
Figura 6. Algoritmo de manejo del RN de madre con Sífilis.
52
7
RESUMEN
Con base en este estudio se logró un acercamiento a la situación de la
transmisión vertical de VIH y Sífilis en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la
ciudad de San José de Cúcuta en maternas entre los 15 y 49 años de edad para
que en acciones posteriores se verifiquen las medidas de prevención que se
deben tener para evitar el contagio.
Los resultados de este trabajo ponen de manifiesto que la Sífilis es una
enfermedad que sigue afectando a personas sexualmente activas, especialmente
mujeres en edad fértil, donde se muestra que el 25% del total de madres al
momento del parto tenía n una edad inferior o igual a 20 años, y se logró
determinar que la mayoría del total de madres en estudio (28.62%) tenían entre 20
y 24 años de edad, siendo la edad de mayor frecuencia, en el total de mujeres
puérperas en estudio, 19 años. Con esta investigación se establece que el 1.92%
de las madres en estudio presentaron reactividad para VDRL lo que expresa una
tasa de prevalencia de aproximadamente 19 infectadas por cada 1000 mujeres
puérperas entre 15 y 49 años de edad. Se obtuvo una tasa de transmisión vertical
de aproximadamente 14 (1.5%) recién nacidos infectados por cada 1000 nacidos
vivos. Por otra parte, se logró estimar que el 0.04% del total de madres
presentaron positividad en el resultado (una madre) de la prueba de tamizaje para
VIH ONUSIDA.
Palabras claves: Sífilis congénita, Sífilis gestacional, Transmisión vertical, VIH.
8
INTRODUCCIÓN
La presente investigación tuvo como objetivo determinar la tasa de transmisión
congénita de dos de la infecciones de creciente importancia a nivel pediátrico VIH
y Sífilis que constituyen un flagelo de impacto epidemiológico, siendo de gran
importancia su estudio para reconocer los factores asociados a las causas
determinantes de la presentación de estas dos entidades que pueden llegar a
producir muerte neonatal.
Se dio a conocer la incidencia de sífilis congénita en el Hospital Universitario
Erasmo Meoz de la ciudad de Cúcuta, en el periodo comprendido entre octubre de
2005 y abril de 2006 y se estableció un paralelo entre la tasa de transmisión
vertical de Sífilis en los recién nacidos vivos durante el periodo de estudio con la
tasa de transmisión vertical estimada a nivel Departamental y Nacional.
Aunque la Sífilis es una enfermedad tratable y perfectamente curable continúa
siendo un grave problema que afecta la salud pública en el mundo, el cual debe
ser controlado y erradicado en su forma de presentación congénita. La meta de
eliminación de la Sífilis Congénita, se certificará cuando la tasa de incidencia de
esta entidad sea igual o inferior a 0.5 casos por 1000 nacidos vivos. Esto se podrá
lograr a través de la concientización de las gestantes acerca de la asistencia
oportuna y permanente al control prenatal lo que brinda la posibilidad de detectar
tempranamente la infección por Sífilis en la gestante para prevenir el contagio en
el producto.
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana, VIH se define como la gran plaga del
siglo XX. Es una epidemia que continúa su curso de devastación, afectando cada
vez en mayor proporción a mujeres que son fuente de infección a futuros
neonatos. En el 2004 la ONUSIDA /OMS reportaron que la población infectada por
VIH supera los 43 millones en el mundo, cifra que incluía aproximadamente 16.4
millones de mujeres y 1.8 millones de niños.
El incremento del número de casos de VIH en mujeres en edad reproductiva
implica un aumento de la morbilidad materna durante la gestación y el postparto.
Además, una mujer con VIH/SIDA puede experimentar problemas psicológicos.
Ellos incluyen estigmatización por parte de la comunidad, así como rechazo y
negligencia por parte de los trabajadores de salud.
Por otra parte, dada la magnitud de la epidemia de VIH en niños, hoy se considera
la transmisión materno infantil del VIH como uno de los principales retos en la
lucha por prevenir la diseminación de la epidemia. Se le reconoce como la
9
principal forma de adquisición de la infección del VIH en niños, y puede ocurrir
durante la gestación, el parto y la lactancia.
Por lo anteriormente expuesto, este trabajo servirá de base para la realización de
posteriores investigaciones que permitan identificar las causas de aumento de
Sífilis gestacional y VIH como infecciones de transmisión sexual lo que a su vez
conlleva a disminuir las tasas de transmisión vertical de estas enfermedades.
10
1.
TEMA
TASA DE TRANSMISIÓN VERTICAL DE VIH Y SÍFILIS EN EL PERIODO
COMPRENDIDO ENTRE OCTUBRE DE 2005 HASTA ABRIL DE 2006 EN EL
HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ DE LA CIUDAD DE CÚCUTA.
2.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El SIDA es hoy en día una de las enfermedades más reconocidas que afecta a
millones de personas en el mundo, según los últimos datos estadísticos la
epidemia sigue incrementando de manera alarmante. Desde su comienzo hace
más de 20 años, el VIH muestra una tendencia en mujeres paralelo a la infección
en niños (transmisión vertical). El VIH es transmitido de madre a hijo durante el
embarazo, parto y pos-parto por la lactancia, situación que es prevenible solo si
las gestantes reciben un diagnostico a tiempo.
Además la transmisión sistémica con posibilidad de transmisión vertical de sífilis
siendo primaria o secundaria adquirida durante los primeros meses de gestación
presenta una frecuencia de infección fetal superior al 75% con una probabilidad de
25% de abortos y desarrollo de sífilis latente tardía, el riesgo de transmisión
estimado es del 10% de muerte fetal y menos del 5% de sífilis congénita.
3.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cual es la tasa de transmisión vertical de VIH y Sífilis en recién nacidos de
mujeres puérperas en edades entre 15 a 49 años a quienes se les realizaron las
pruebas de tamizaje ELISA VIH y VDRL, atendidas en el Hospital Universitario
Erasmo Meoz de la ciudad de Cúcuta en el periodo comprendido entre octubre de
2005 hasta abril de 2006?
11
4. JUSTIFICACIÓN
La transmisión vertical de VIH/SIDA y Sífilis representan un problema de Salud
Pública de trascendental relevancia y muestran un aumento significativo,
produciendo muertes pre, peri y post-natales a nivel mundial lo que hace
necesario profundizar en las causas que generan la infección en el recién nacido.
Con base en esta investigación se pudo reconocer la situación de la transmisión
vertical de VIH y Sífilis en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de
San José de Cúcuta y la prevalencia de infección de estas dos entidades en
maternas entre los 15 y 49 años de edad para que en acciones posteriores se
verifiquen las medidas de prevención que se deben tener para evitar el contagio.
En el 2004 la ONUSIDA/OMS reportaron que la población infectada por VIH
supera los 43 millones en el mundo, cifra que incluía aproximadamente 16.4
millones de mujeres y 1.8 millones de niños. La mayoría habitantes del continente
Africano (70%) y América Latina y el Caribe (5%). La epidemia VIH/SIDA en
Colombia es superada en América Latina solo por Brasil y México, según la
acumulación de infectados.
La prevalencia estimada de infección por VIH en Colombia en la población de 15 a
49 años es de 0.7% para el 2005 con un compromiso cada vez mayor de las
mujeres, traduciéndose en un posible aumento de la transmisión vertical o
materno infantil. La probabilidad de transmisión varia entre el 15 y 40%
dependiendo de factores maternos tales como el grado de inmunodeficiencia,
carga viral, estado nutricional, entre otros.
En el 2005, hasta la semana 24 se habían registrado a través del SIVIGILA 1778
notificaciones de casos de VIH/ SIDA, de los cuales los mayores registros
provienen del Distrito capital con 584 notificaciones, seguido del departamento del
Valle con 303, Antioquia con 109, ubicándose Norte de Santander en el cuarto
lugar con un total de 100 notificaciones de casos de VIH/SIDA.
Según este informe del SIVIGILA, el mecanismo de transmisión que prima en el
país es la transmisión de tipo heterosexual con 77%, seguida de un 12 % de tipo
homosexual, 6 % sin datos, 4 % relacionados como bisexuales, y un 1 % por vía
perinatal. No hubo registros de infecciones por transfusiones sanguíneas.
El comportamiento de la epidemia de VIH / SIDA en nuestro país presenta una
transición demográfica progresiva del predominio en varones homosexuales al
predominio en población heterosexual femenina y masculina. La tasa de incidencia
anual de HIV/SIDA se incrementó ocho casos existentes por uno reportado y la
12
relación hombre mujer paso de 10:1 a 2:1 en 20 años (desde 1983 hasta 2003).
Esta progresión ha sido más evidente en algunas regiones como la costa atlántica
donde la relación llega a ser de 3:1. Debido al creciente aumento en la relación
hombre: mujer infectados por VIH, todas las maternas deben tener en su control
prenatal una prueba con consentimiento informado para ELISA VIH, que en
Colombia se realiza desde 1994.
Estas últimas cifras demuestran que a medida que avanza la epidemia, más
mujeres son afectadas por la enfermedad y aunque las mujeres de todas las
edades resultan afectadas, las mujeres en edad fértil tienen el mayor riesgo de
contraer y de transmitir la infección, especialmente cuando se encuentran en
estado de gestación, debido a las condiciones biológicas, culturales y sociales
que las caracterizan.
En pediatría la principal forma de transmisión es la vía vertical, por lo que si se
logra hacer tamizaje a todas las maternas, se podrá evitar la infección en los
niños.
La sífilis congénita, por su parte, es una enfermedad prevenible que afecta cada
año en América Latina y el Caribe entre 160.000 y 240.000 recién nacidos. Por lo
tanto, sigue siendo un grave problema de salud pública en donde según datos de
la OPS al menos 330.000 embarazadas que padecen esta enfermedad no reciben
tratamiento, lo que hace estimar que nacen alrededor de 110.000 niños con sífilis
congénita y un número similar de embarazos terminan en aborto espontáneo,
estos datos señalan que la sífilis es una enfermedad que pone en alto riesgo
tanto la salud de la madre como del niño.
La notificación reportada a la OMS-OPS entre 1987 a 1992 muestra una tasa de
incidencia anual en América Latina y el Caribe que oscila entre 2,2 y 250 por mil
nacidos vivos. En 1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sífilis era
del 0,4% (12 millones de casos) y la prevalencia del 1%.
Según los datos suministrados a la OPS por los programas nacionales de
ITS/VIH/SIDA durante el año 2002, la prevalencia estimada de sífilis en
embarazadas es de 3,1% en la Región de América Latina y oscila entre 1,00 % en
Perú, 6,21 % en Paraguay, y en Colombia es del 2%. Según esos datos, la
incidencia de sífilis congénita varía desde 1,40 por 1 000 nacidos vivos en El
Salvador, hasta 12 por 1 000 nacidos vivos en Honduras, mientras que en
Colombia es de 1,80 casos por 1 000 nacidos vivos.
La sífilis congénita ocurre aproximadamente en 1/3 de recién nacidos vivos de
mujeres embarazadas con sífilis no tratadas. El diagnostico en el nacimiento es
13
difícil y el problema se subestima en la mayoría de los hospitales en virtud de que
el niño infectado puede estar en un comienzo asintomático.
Según la OPS la eliminación de sífilis congénita como problema de la salud
pública se certificara cuando la tasa de incidencia de esta entidad (incluida en
neonatos) sea igual o inferior a 0.5 casos por 1000 nacidos vivos.
La transmisión vertical de estas entidades infecciosas es prevenible por medio de
un buen control prenatal y un diagnostico oportuno en la madre, por esta razón es
necesario que esta investigación sea un punto de apoyo para que los entes de
salud municipales, como medios reguladores de los programas de control materno
infantil, creen conciencia de la relevancia de reforzar los procesos diagnósticos en
el control prenatal acompañándolos de pruebas confirmatorias y así realizar un
manejo adecuado de las madres infectadas y prevenir eficazmente el contagio
prenatal, peri-natal y postnatal.
La labor del Bacteriólogo(a) no se limita solo al campo clínico sino también a la
vigilancia de eventos de interés público en el ámbito comunitario, es de
considerar que esta situación, permite involucrarnos en el contexto de la
epidemiología abordando las dos enfermedades en estudio; que son de
notificación obligatoria para la
vigilancia en salud pública, ratificando el
compromiso social adquirido como profesionales de la salud , con todos y cada
uno de los programas que están encaminados a la promoción de la salud y a la
prevención de la enfermedad.
La situación anteriormente expuesta, refleja la urgente necesidad de que la
transmisión vertical se considere una prioridad en las políticas de salud pública en
todo el mundo. En países con recursos limitados como Colombia, es indispensable
instaurar estrategias que permitan la reducción de la transmisión madre-hijo a
través de intervenciones de bajo costo, que conlleven no sólo disminución de la
incidencia de infecciones pediátricas, sino la promoción del fortalecimiento de
cambios actitudinales y de conducta de las mujeres en sus propias relaciones
sexuales.
14
5.
5.1
OBJETIVOS
Objetivo General
•
5.2
Establecer la tasa de contagio de VIH y Sífilis en recién nacidos de mujeres
puérperas en edades entre 15 a 49 años a quienes se les realizaron las
pruebas de tamizaje ELISA VIH y VDRL, atendidas en el Hospital
Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de Cúcuta en el periodo
comprendido entre octubre de 2005 hasta abril de 2006
Objetivos Específicos
•
Analizar los registros (carpeta de laboratorio y libro de sala partos) de
mujeres puérperas y neonatos en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de
la ciudad de Cúcuta para delimitar las población de estudio.
•
Verificar la realización de las pruebas de tamizaje ELISA-VIH y VDRL en
mujeres puérperas y recién nacidos en el Hospital Universitario Erasmo
Meoz de la ciudad de Cúcuta.
•
Establecer la prevalencia de mujeres puérperas infectadas con VIH y Sífilis
en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de Cúcuta.
•
Determinar la incidencia de transmisión vertical de VIH y Sífilis en el
Hospital Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de Cúcuta.
15
6. MARCO TEORICO
6.1 ANTECEDENTES
Los agentes infecciosos que poseen la capacidad de transmitirse de la madre al
niño durante el embarazo o el período neonatal (agentes de transmisión
vertical) constituyen una fuente importante de problemas de salud en los recién
nacidos. El reconocimiento de este hecho ha impulsado el desarrollo de
programas de prevención y control de dichas infecciones en todo el mundo.
6.1.1 VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
El síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se reconoció por primera
vez en 1981 entre hombres homosexuales en los Estados Unidos de América. El
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), causante del SIDA, se identificó en
1983. Al parecer, la propagación extensa del SIDA comenzó a fines del decenio de
1970 y comienzos de 1980 entre hombres y mujeres sexualmente promiscuos en
África oriental y central y entre hombres homosexuales y bisexuales en
determinadas zonas urbanas de América, Europa occidental, Australia y Nueva
Zelanda. (13)
Se estima que al primero de diciembre de 1996 se habían producido más de 8,4
millones de casos de SIDA desde el comienzo de la epidemia mundial. Sin
embargo, en razón de un reconocimiento y una notificación insuficiente, los países
han comunicado oficialmente a la OMS sólo 1,5 millones de casos acumulativos
de SIDA en adultos y niños. Debido al prolongado periodo que media entre la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y, finalmente, el
desarrollo del SIDA, un indicador más útil de las tendencias actuales de la
epidemia mundial es el número de infecciones nuevas por el VIH. Según
estimaciones del ONUSIDA, en 2004 se habían producido más de 4,9 millones
de infecciones nuevas por el VIH, a razón de 14000 infecciones por día, de las
cuales mas del 95% se presentan en países de ingresos bajos y medianos, cerca
de 2000 casos de menores de 15 años infectados y aproximadamente 12000
adultos en edades entre 15 a 49 años, entre ellos cerca del 50% son mujeres y el
50% de estas tienen entre 15 a 24 años de edad. (13)
16
En América latina se estima que la cifra de adultos y niños que viven con VIH es
de 1,7 millones y los casos de recién infectados son de 240.000, la prevalencia en
adultos es de 0.6% hasta diciembre de 2004 según datos estadísticos de la
ONUSIDA y OMS. El primer caso de SIDA en Colombia se registró en 1983. Hasta
diciembre de 2003 el reporte acumulado del número de personas que vivían con
HIV/SIDA era de 41.600 personas. (3)
La tasa de incidencia anual de HIV/SIDA se incrementó 8 casos existentes por 1
reportado y la relación hombre mujer paso de 10:1 a 2:1 en 20 años (desde 1983
hasta 2003). . La transmisión sexual ocurrió en el 96% de los casos reportados, la
transmisión madre-hijo en el 3% y la transmisión sanguínea en el 1% de los casos.
Entre los casos de transmisión sexual, el 51% fueron heterosexuales, el 28%
homosexuales y el 17% bisexuales. (20)
La ciudad de Bogotá reportó la mayoría de los casos con 7.209 casos. De acuerdo
con un estudio realizado en el país sobre el impacto socioeconómico de la
epidemia de SIDA, el 42% de los casos reportados correspondían a personas que
vivían en condiciones socioeconómicas bajas o muy bajas. (2)
La interpretación de los datos de vigilancia a nivel nacional no siempre
corresponde a las tendencias epidémicas locales y regionales. El análisis de los
datos regionales recogidos entre 1990 y 1995, junto con los resultados de los
estudios anónimos de 1992 y 1999, indicó que hay diferencias geográficas
importantes en el modo predominante de transmisión de HIV a través del contacto
sexual. El contacto homosexual es el modo predominante de transmisión en
Bogotá, y en la región Occidental Central. (2)
En estas áreas, los homosexuales, representaron más del 50% de las infecciones
registradas entre 1990 y 1995, con una proporción de hombre a mujer allí de 28:1
y 9:1, respectivamente. Por contraste, en el Caribe y en la región nororiental, la
infección de HIV se ha extendido principalmente a través del contacto
heterosexual, con una proporción de varón a mujer de 2.7:1. En el departamento
del Atlántico, el 47% de las mujeres que se diagnosticaron como positivas para
HIV entre 1996 y 1999, estaban casadas o tenían una relación sexual estable.
17
Esto significa que en Colombia la epidemia ya está afectando a las personas no
consideradas tradicionalmente de estar en alto riesgo de adquirir la infección de
VIH. (2)
Los estudios de vigilancia centinela se han llevado a cabo en un número variado
de ciudades (el estudio más grande se dirigió en 1999, en once ciudades) entre
las mujeres embarazadas, obreros del sexo femenino y pacientes de
enfermedades de transmisión sexual.
Los resultados de prevalencia han ido de 0.2% a 3.3%, y las prevalencias más
altas se obtuvo en la ciudad de Barranquilla 3.3% entre trabajadoras sexuales en
1996; 1.1% y 0.8% entre las mujeres embarazadas en 1996 y 1999,
respectivamente, igualmente se menciona que el 8% de los partos en áreas
urbanas y el 0,9% en áreas suburbanas son de gestantes seropositivas.
Según el reporte del SIVIGILA sobre los casos de VIH/SIDA, durante el 2005,
hasta la semana epidemiológica 52, se notificaron 3940 casos de VIH/SIDA, 763
casos más de lo notificados en la misma semana epidemiológica del 2004,en
cuanto a la ubicación por departamentos los cinco primeros puestos corresponden
en su orden al Distrito Capital con 1173 notificaciones, seguido del departamento
del Valle con 649 notificaciones, Antioquia con 215 notificaciones y Cartagena con
177 notificaciones.(5)
En el departamento Norte de Santander durante el año 2005 se notificaron un total
de 198 casos nuevos de los cuales 121 son casos de VIH y 77 casos de SIDA,
afectando a todos los grupos etéreos especialmente en un 82% al grupo de 15 a
44 años de edad; en el grupo de 0 a 4 años se reportó 11 menores seronegativos
de madres infectadas beneficiarias del proyecto Reducción de la Transmisión
Madre – Hijo del VIH. En cuanto a la distribución geográfica los municipios críticos
son: Cúcuta (76.2%), Villa del Rosario y Los Patios (11.6%), Ocaña (2%), Puerto
Santander – Tibú y Cáchira (4%), Arboledas, Durania, El Zulia y Gramalote (2.5%),
otros (3.7%).
Desde 1983 hasta agosto de 2005 se había reportado al instituto nacional de salud
un total de 44.312 casos de infección por VIH, de los cuales 25.399 corresponden
a personas asintomáticas, 9550 a personas viviendo con SIDA y cerca de 10000
muertes causadas por esta enfermedad. Las mujeres aportan alrededor de 20%
de los casos; el 17% del total de los casos reportados corresponden a jóvenes
entre 15 y 24 años de edad. El número de personas viviendo en la actualidad con
18
la infección estaría cerca de 440000, y para el año 2010 este número podría
ascender a 800000, según las proyecciones.
La prevalencia estimada de infección por VIH en Colombia en la población de 15 a
49 años es de 0,7%, para 2005, con un compromiso cada vez mayor de las
mujeres, que se tradujo en aumento de la transmisión vertical o materna-infantil.
La probabilidad de transmisión varía entre 15% y 40%, dependiendo de factores
maternos tales como grado de inmunodeficiencia, carga viral, estado nutricional,
etc. La transmisión prenatal durante los dos primeros trimestres de gestación
aporta de 20 a 30% de los casos, la perinatal (pre-parto e intra-parto) el 45-65% y
la postnatal (relacionada con la leche materna exclusiva o combinada con fórmula
láctea) el 15-25%.
Según una investigación epidemiológica realizada en Colombia durante el periodo
1983-2001 sobre la situación y tendencias de la epidemia de VIH / SIDA se logro
determinar que uno de los mecanismos de trasmisión de la infección corresponde
a la transmisión perinatal valorada para el país en un 1.6%, sin embargo los datos
reportados en el departamento Norte de Santander superaron la cifra a nivel
nacional estimándose en un 3.7%, cifra considerada la mas alta de la serie.
El primer caso de transmisión vertical en Colombia se informó en 1987. Desde
entonces, se han registrado 315 casos de infección pediátrica, con un aumento
sostenido desde 1995. El aumento observado en el número de mujeres infectadas
recientemente informadas, particularmente las mujeres con compañeros sexuales
estables, permite predecir un aumento en transmisión de madre-a-hijo de HIV. (11)
Por ello, el impacto de la transmisión vertical es muy grande en el ámbito mundial.
Se estima que tres millones de mujeres portadoras del VIH dan a luz cada año en
el mundo, dando lugar a la aparición de 1800 nuevos casos de niños infectados
cada día. El riesgo de este tipo de transmisión es más alto en los países poco
desarrollados, llegando a ser de 30 a 45%, frente a los países desarrollados donde
el riesgo oscila entre el 15 y el 30%. (28)
19
6.1.2 SÍFILIS
La sífilis es una enfermedad de distribución mundial, afecta a personas jóvenes
entre los 20 y 35 años de edad; con una mayor prevalencia en zonas urbanas,
variando la incidencia con la distribución geográfica y el entorno socioeconómico.
(27)
La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congénita, por
transfusión sanguínea y por inoculación accidental directa. La forma más frecuente
es por transmisión sexual. La población de riesgo son las personas sexualmente
activas y en el área pediátrica, los recién nacidos de madres infectadas. (24)
Se pensaba que la Sífilis se había eliminado totalmente al iniciarse el tratamiento
con penicilina en 1946, pero la enfermedad reaparece a fines de la década de
1960 y su incidencia sigue siendo elevada en países en desarrollo. (22)
En 1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sífilis era del 0,4% (12
millones de casos) y la prevalencia del 1%. (12)
En el Departamento de ETS del Poli clínico Docente "Nguyen Von troi" en el trienio
entre los años de 1993-1994 muestra que la incidencia de sífilis en embarazo fue
de 28.66% por mil gestantes, con edades comprendidas entre 15 y 19 años
(38.9%) con predominio de raza negra (52.8%), casadas (75%) y con bajo nivel
educativo en un 65%.
Un estudio de base poblacional llevado a cabo en MALAWI, comprobó que el 26%
de los mortinatos, el 11 % de las defunciones neonatales, el 5% de las
defunciones postneonatales y el 8% de las defunciones de lactantes eran
atribuidas a una Sífilis gestacional.
En la región de las Américas afecta cada año entre 160 mil y 240 mil recién
nacidos. En la mayor parte de los países se viene presentando un significativo
aumento, aunque el subregistro sigue siendo alto. (12)
A pesar de que el número de casos de Sífilis Congénita ha disminuido, alrededor
de 800 niños nacen con esta enfermedad en 1998 en Estados Unidos; por lo que
el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) sugiere que los
médicos consideren a las mujeres embarazadas y que tienen Sífilis, como una
emergencia médica.
20
Peña, Liliana en Bolivia en 1996 realizó un estudio sobre la prevalencia y los
factores de riesgo para la Sífilis congénita y materna en el cual se detectó Sífilis en
el momento del parto en 61 de 1428 madres (4.3%) de niños nacidos vivos, y en
11 de 43 madres (26%) de mortinatos.
En el Brasil la frecuencia de la Sífilis Gestacional varía entre 2.1% y 2.8% y al
momento del parto 16.4% de las puérperas de Recife dan VDRL reactivos. (23)
En Colombia, durante los últimos 15 años la incidencia de la Sífilis Congénita
estaba disminuyendo, con una razón en menores de un año que va desde 0.97
por mil nacidos vivos en 1985 a 0.37 en 1997 en niños menores de un año; pero
entre 1998 y 1999 la vigilancia de la enfermedad apoyada por el plan de
eliminación, favorece la búsqueda activa de casos, dando como resultado una
razón de 0.61 y 0.77 casos por mil nacidos vivos respectivamente; incremento que
se toma como real teniendo en cuenta el comportamiento similar en otras ETS que
están en aumento. (14)
En Bogotá para 1999 y 2000 la razón fue de 0.17 y 0.38 por mil nacidos vivos
respectivamente; sin embargo es importante señalar el subregistro dada la baja
cobertura en tamizaje con prueba de serología a la gestante.
La información recolectada a través del SIVIGILA por departamento en los últimos
cinco años, muestra que la tasa de incidencia de la sífilis congénita en el territorio
nacional tiene una tendencia lineal en ascenso (ver gráfico). (14)
1,5
Figura 1. Comportamiento Sífilis Congénita, Colombia 1976 - 2000
1
0,5
AÑOS
Fuente: Instituto Nacional de Salud, informe de cierre SIVIGILA 2001
21
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
1980
1978
1976
0
TASA*1000 NV
y = 0,0338x
2
R = -0,9644
En el año 2005, el comportamiento en la notificación para Sífilis congénita al final
del sexto periodo epidemiológico mostró una tendencia al incremento en el
número de casos si se compara con el mismo periodo del año anterior. Al concluir
este periodo epidemiológico se habían notificado un total de 766 casos de sífilis
congénita lo que constituye un incremento del 17.84% con respecto al periodo
anterior. La tasa general para el país se ubica en 1.32 x mil nacidos vivos, y para
nuestro departamento es del 1.37 x mil nacidos vivos. (5)
Figura 2. Sífilis Congénita por semanas epidemiológicas.
Fuente: Instituto Nacional de Salud, Informe de cierre 2005, Grupo Transmisibles, SIVIGILA.
Hasta la semana epidemiológica 52 de 2005, se notificó al SIVIGILA 1521 casos
de Sífilis Congénita, de los cuales1517 fueron noticados como caso confirmado
por el laboratorio lo cual corresponde a 99.73% del total de casos. (5)
De igual forma, la Sífilis Gestacional exhibe una tendencia al incremento, hasta la
semana epidemiológica 52 se notificó 2612 casos de Sífilis Gestacional. La
incidencia en el 2005 de Sífilis Gestacional en el país fue de 2.6 por mil gestantes,
siendo para nuestro departamento 3.4 por mil gestantes. (5)
En el presente año, al cierre del primer trimestre epidemiológico, fueron notificados
al SIVIGILA un total de 216 casos de Sífilis Congénita en el país, Norte de
Santander notificó 5 casos. (6)
22
Obregón Nancy, realizó un estudio en el año de 1990, sobre análisis de casos y
controles de recién nacidos con Sífilis congénita atendidos en el Hospital Erasmo
Meoz de Cúcuta en donde encontró que de los 39 casos, el 79,4% eran hijos de
madres que no tenían serología, y de estas solo el 41% tenían control prenatal, de
los 40 controles el 55% no tenían serología y el 58.9% de estas no tenían control
prenatal.
El riesgo relativo (RR) para sífilis congénita de niños de madres sin control
prenatal fue 2,6% mayor que el riesgo para quienes asistieron a dichos controles,
igualmente se encontró asociación entre la Sífilis congénita y la no toma de
serología. Del 41 % de los casos con control prenatal solo al 20,5% le solicitaron
serología y del 65% de los controles, con control prenatal solo al 45% le solicitaron
VDRL. En el 80% de las historias clínicas de las madres no encontraron
registrada información sobre antecedentes de Sífilis congénita y de los 39 casos
investigados, menciona la autora que el 25,6% muere por esta enfermedad.
La probabilidad de que la enfermedad se transmita de una madre infectada que no
ha recibido tratamiento a su hijo es de aproximadamente 70%, pero tiene rangos
amplios (30-100%) dependiendo del tiempo de la primoinfección de la madre. La
transmisión de la sífilis ocurre in útero pero las manifestaciones clínicas aparentes
en el fruto de la gestación son muy variables determinado por el período de
incubación clínico.
La infección sifilítica del feto produce, dependiendo de su severidad: aborto tardío
espontáneo (20 - 40%), mortinato (20 - 25%), parto pretérmino (15 - 55%) con
infección congénita, recién nacido vivo a término con infección congénita (40 70%). La infección congénita puede manifestarse, según su severidad, como
muerte neonatal, enfermedad neonatal, o infección latente, pudiendo desarrollar
secuelas tardías.
Una madre infectada puede transmitir la enfermedad al feto tan tempranamente
como en la novena semana de amenorrea, pero la transmisión tiene lugar
generalmente luego de la semana 16 de la gestación. Si las mujeres son
detectadas precozmente y tratadas oportunamente los riesgos tanto fetales como
neonatales son minimizados.
Según las investigaciones realizadas, la educación materna, la pobreza, el uso de
alcohol y el poco acceso al sistema de salud contribuyen a que persista la Sífilis
Congénita como un problema de salud pública. Al revisar los 801 casos reportados
23
en Estados Unidos, el 81.3% ocurrió por que la madre no recibió el tratamiento
con penicilina durante su embarazo, añadiendo que la enfermedad es prevenible
con tratamiento antibiótico realizado a tiempo.
Es de gran importancia, recalcar la necesidad a toda gestante debe asistir a los
controles Prenatales, en los cuales se debe garantizar la atención periódica y
sistémica del equipo salud con el fin de identificar los riesgos relacionados con el
embarazo, procurando llevar el parto y el nacimiento en óptimas condiciones sin
secuelas físicas o psíquicas para la madre y su hijo. Además en estos controles se
deben realizar pruebas serológicas rutinarias en el primer y tercer trimestre para
diagnóstico y tratamiento oportuno.
6.2 BASES TEÓRICAS
6.2.1 VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) está causado por el Virus de
la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y se caracteriza por diversas manifestaciones
clínicas, entre ellas una profunda inmunosupresión con infecciones oportunistas y
neoplasias malignas asociadas, consunción y degeneración del sistema nervioso
central (SNC). (1)
6.2.1.1
Etiología
El VIH es miembro de la familia de los Lentivirus de los retrovirus animales. Los
lentivirus, entre los que se incluyen los virus visna ovino y los virus de la
inmunodeficiencia bovina, felina y simia (SIV, del inglés simian immunodeficiency
virus), son capaces de producir en las células infecciones latentes a largo plazo y
efectos citopáticos a corto plazo, y todos ellos producen enfermedades lentamente
24
progresivas y mortales, como los síndromes de consunción y la degeneración del
sistema nervioso central. Sé han identificado dos variantes íntimamente
relacionadas de VIH, denominadas VIH-1 y VIH-2. El VIH-1 es la causa más
frecuente de SIDA, pero el VIH -2 que se diferencia en su estructura genómica y en
su antigenicidad, causa un síndrome menos agresivo. (1)
6.2.1.2
Morfología del VIH
El estudio por microscopía electrónica revela que el virión del VIH es una
estructura icosaédrica estando provista de numerosas proyecciones externas
formadas por las dos proteínas principales de cubierta, la gp120 de localización
externa y la gp41 transmembrana. El virión se incorpora a distintas proteínas del
huésped, entre las que se encuentran los antígenos del complejo principal de
histocompatibilidad de clases I y II existentes en la bicapa lipídica. (26)
En la siguiente figura se representa esquemáticamente la estructura del VIH-1.
Figura 3. Estructura del Virus de la Inmunodeficiencia Humana
25
Fuente: Transmisión vertical en una población de gestantes infectadas por el virus de la
inmunodeficiencia humana.
6.2.1.3
Ciclo Vital
El VIH infecta diversas células del sistema inmunitario, como las células T
colaboradoras CD4 que expresan, los macrófagos, los monocitos, las células
dendríticas y las células de Langerhans. (1)
La infección por el VIH se inicia cua ndo la glucoproteína de la envoltura del VIH
(env) de una partícula viral se une a la molécula CD4 y a un correceptor que es
miembro de la familia de receptores de las quimioquina.
El complejo env se compone de una subunidad transmembrana, gp41, y una
subunidad externa asociada no covalentemente, gp120. Estas subunidades se
generan mediante escisión proteolítica de un precursor, gp 160. El complejo env
se expresa en forma de estructura trimérica de tres pares gp120/gp41. Este
complejo media un proceso de múltiples pasos de fusión de la envoltura del virión
con la membrana de la célula diana. (1)
El primer paso de este proceso es la unión de las subunidades gp120 a las
moléculas CD4, lo que induce un cambio de configuración que promueve la unión
secundaria de las Subunidades gp 120 al correceptor para las quimioquinas. La
unión a este correceptor induce un cambio de configuración en gp41 que expone
una región hidrófoba, denominada péptido de fusión, que se inserta en la
membrana celular y promueve la fusión con la membrana viral. Las partículas de
VIH liberadas de una célula infectada pueden unirse a una célula no infectada.
Otra posibilidad es que gp120 Y gp41, que se expresan en la membrana
plasmática de las células infectadas antes de que se libere el virus, medien la
fusión célula-célula con una célula CD4- no infectada que exprese el correceptor,
y entonces pueden transferirse directamente los genomas VIH entre las células
fusionadas. (1)
Una vez que
virión del VIH penetra en una célula, las enzimas del complejo
26
nucleoproteico se activan y comienzan el ciclo reproductor viral. El centro de
nucleoproteínas del virus se desestructura, el genoma ARN del VIH se transcribe
a la forma de ADN bicatenario por acción de la transcriptasa inversa viral, y el
ADN viral penetra en el núcleo. La integrasa viral también penetra en el núcleo y
cataliza la integración del ADN viral en el genoma de la célula huésped. La forma
integrada del ADN del VIH se denomina provirus. El provirus puede permanecer
transcripcionalmeme inactivo durante meses o años, con una producción escasa o
nula de nuevas proteínas virales o viriones y. de este modo, la infección por el VIH
de una célula individual puede ser latente. (1)
La transcripción de los genes del ADN del provirus integrado está regulada por las
LTR en dirección 5' de los genes estructurales virales, y las citoquinas y otros
estímulos fisiológicos sobre los linfocitos y los macrófagos pueden potenciar la
transcripción de los genes virales.
La producción de virus maduros se asocia a la lisis celular, lo cual es un
importante mecanismo del efecto citopático del VIH. Tras la transcripción de
diversos genes del virus, se sintetizan las proteínas virales en el citoplasma.
Entonces comienza el ensamblaje de las partículas virales infecciosas mediante el
empaquetamiento de transcritos de ARN de longitud completa del genoma proviral
en el interior de un complejo nucleoproteico que incluye las proteínas del centro
gag y las enzimas codificadas por el gen pol necesarias para el siguiente ciclo de
integración. (1)
6.2.1.4
Mecanismos de Transmisión
Los modos de transmisión del VIH de un individuo a otro son los principales
determinantes de las características epidemiológicas del SIDA. El virus se
transmite por tres vías principales: (1)
1. Transmisión Sexual
Es el modo más frecuente de transmisión, ya sea entre varones homosexuales o
entre parejas heterosexuales. El virus está presente en el semen y accede a la
pareja no infectada, bien por la mucosa rectal traumatizada, bien a través de la
mucosa vaginal. También puede ocurrir la transmisión de mujeres infectadas a
27
varones.
2. Transmisión Parenteral
La inoculación de un receptor con sangre o hemoderivados infectados es la
segunda vía más frecuente de transmisión del VIH. Los pacientes infectados por
esta vía pueden infectar a otros individuos por contacto sexual.
3. Transmisión Vertical
La transmisión del VIH de madre a hijo es responsable de la mayor parte de los
casos de SIDA pediátrico. Este tipo de transmisión ocurre con mayor frecuencia
en el útero o durante el parto, aunque también es posible la transmisión por la
leche materna.
•
Transmisión Transplacentaria:
La transmisión transplacentaria puede producirse de tres formas distintas: por
transferencia del virus libre en casos con antigenemia materna positiva, por el
paso de linfocitos o macrófagos portadores del provirus en su material genético de
la madre al feto y a través de una infección primaria de la placenta con posterior
transmisión fetal, estando involucradas las llamadas células de Hofbauer
(macrófagos placentarios) debido a su elevada concentración en placenta y por
poseer receptores CD4 en su membrana. (26)
•
Transmisión Intraparto:
Este tipo de transmisión se produce en el momento del paso fetal a través del
canal del parto, de forma similar a los casos de infección por herpes virus genital.
Se ha aislado el VIH en las secreciones vaginales de mujeres infectadas, sin
embargo, no se ha conseguido la replicación viral in vitro en tejido vaginal. Una
circunstancia a favor de esta vía es q ue en los casos de gestaciones gemelares se
afecta con más frecuencia el primer gemelo, por lo que parece demostrada la
importancia de esta vía en la contaminación-infección fetal.
El hecho de que se intercambie sangre materna y fetal en el momento del parto es
otro factor a considerar como vía de transmisión del VIH. (26)
•
Transmisión a través de la lactancia materna:
El VIH ha sido aislado en la fracción celular del calostro humano. La posibilidad de
28
transmisión vertical de la infección mediante lactancia ha sido demostrada en
aquellos casos en que la infección materna ha sido adquirida por transfusión en el
postparto presentando el neonato posteriormente seropositividad. (26)
6.2.1.5
Factores de Transmisión Vertical del VIH: (26)
• Virales:
– Nivel ARN-VIH
– Genotipo
– Fenotipo (características biológicas de crecimiento)
– Relación entre carga viral plasmática y carga viral genital
– Resistencia genotípica
• Maternos/Obstétricos:
– Estadío clínico
– Enfermedades de transmisión sexual/otras coinfecciones
– Déficit de Vitamina A
– Adicción a drogas por vía parenteral
– Consumo de tabaco
– Conducta sexual (promiscuidad)
– Parto pretérmino
– Tiempo de amniorrexis
– Desprendimiento precoz placentario/corioamnionitis
– Monitorización fetal interna o invasiva
– Episiotomía/utilización de Forceps
– Vía de parto
– Lactancia materna
• Feto-Neonatales:
- Inmadurez inmunitaria
29
En el parto hay un aumento del aporte sanguíneo por las contracciones. La
separación de la circulación materno-fetal se rompe llevando a una mezcla de
ambas, tal como ocurriría en la inmunización Rh y se ha demostrado la presencia
del virus en las secreciones del canal del parto.
Durante la lactancia, el riesgo de infección es del 14% en aquellos países donde
ésta no se suprime por problemas socioeconómicos. El virus se ha encontrado
tanto en las células del tejido mamario como en las de la leche, y su mayor
concentración se haya en el calostro.
Además del estado crítico o inmunológico materno, la carga viral podría ser el
indicador de mayor fiabilidad para predecir la transmisión. Diversos autores han
encontrado un mayor número de transmisoras en aquellas gestantes que tenían
niveles elevados de RNA con un riesgo de 2,66 de tasa de transmisión cuando las
cifras eran superiores a 20.000 copias. Un estudio tailandés llegó a resultados
similares entre no transmisoras y las que lo eran: (viremia indetectable: 9.000
copias) con un riesgo de 2,2 entre mujeres con más de 8.000 copias, aunque en el
grupo de transmisoras había quienes tenían viremias indetectables.
Hay poca variación en la carga viral durante la gestación y se encuentra una
relación entre ésta y la prematernidad. La duración de la gestación se acortaría en
1,3 semanas por cada aumento en la carga viral de 10 replicaciones.
No se ha determinado una carga viral "umbral" a partir de la cual haya más riesgo
de transmisión, pues se ha encontrado gestantes con cargas virales indetectables
que son transmisoras y otras, con cargas elevadas, que no lo son. Hay quienes
sostienen que aquellas madres que tienen una infección primaria en los meses
previos o durante el embarazo, podrían tener más posibilidades de ser
transmisoras por las elevadas cargas virales del comienzo de la misma.
Durante la gestación otros factores que influirían en la transmisión serían el
desarrollo durante la misma de corioamnionitis, la presencia de enfermedades de
transmisión sexual y procedimientos diagnósticos invasivos.
30
6.2.1.6
Diagnóstico
Para el diagnostico por el laboratorio de infección por VIH, existen métodos
directos e indirectos. En la siguiente tabla se muestran las técnicas utilizadas en
cada método. (21)
Tabla 1. Técnicas de Diagnóstico por el laboratorio.
Métodos directos
Métodos indirectos
-Cultivo viral
-Detección de ácidos nucleicos: PCR, LCR,
bDNA, NASBA.
-Antigenemia p24
-Detección de anticuerpos específicos
-Pruebas de screening
-Pruebas de confirmación y suplementarias
-Investigación de la inmunidad celular
específica
Fuente: Impacto de los tratamientos antirretrovirales en la patología oral de pacientes VIH
positivos.
•
Pruebas de Tamizaje
El método más utilizado es el enzimoinmunoanálisis (EIA). Existen diferentes tipos
de EIA, dependiendo de la naturaleza del antígeno que se utilice:
- Antígeno procedente del lisado viral de un cultivo (EIA de 1ª generación).
- Antígeno procedente de proteínas recombinantes o péptidos sintéticos, que
reproducen epítopes del virus (EIA de 2ª generación). (21)
Los de segunda generación son más sensibles, y sobre todo más específicos.
Estas pruebas pueden a su vez estar diseñadas para actuar de modo indirecto o
competitivo, según el mecanismo por el que se reconozca la presencia de
31
anticuerpos en la muestra problema; en general los EIA indirectos son más
sensibles y los EIA competitivos más específicos.
En los últimos años se han desarrollado otras técnicas de EIA, que son más
sensibles y específicas que las iniciales. Las dos técnicas principales son la EIA
de tipo sandwich (EIA de 3ª generación) y el EIA de captura.
Utilizan como antígenos proteínas recombinantes o péptidos sintéticos (de 10 a 40
aminoácidos) específicos del VIH -1 (en ocasiones en asociación con otros
específicos del VIH -2). Pueden detectar todas las subclases de anticuerpos y no
sólo la IgG; por este motivo su sensibilidad es mayor en el reconocimiento de la
primoinfección por VIH-1, cuando la IgM es el primer marcador de la
seroconversión, y en el diagnóstico de la infección pediátrica, que cursa con IgM e
IgA sólo si el niño está infectado. (21)
Con el fin de reducir el tiempo de diagnóstico en el periodo ventana se han
desarrollado los EIA de 4ª generación, que permiten la detección simultánea de
antígeno y anticuerpo, con una media de 8 días de adelanto respecto a los EIA de
3ª generación. Actualmente existen más de 130 pruebas comerciales para la
detección de anticuerpos frente al VIH-1 y 2 en suero; en general todas ellas
gozan de una excelente sensibilidad, superior al 99,5%. (21)
Dentro de este grupo de pruebas, incluimos las de detección rápida. Existen dos
pruebas que permiten detectar anticuerpos anti-VIH-1 con gran rapidez y sencillez:
las pruebas de aglutinación y las de inmunoadherencia (dot-blot). Se han
comercializado varias pruebas de aglutinación que utilizan proteínas
recombinantes o péptidos sintéticos del VIH-1 que muestran una excelente
sensibilidad y especificidad. La disponibilidad de estas pruebas, más baratas y de
más fácil realización que los EIA, también ofrece ventajas para los países del
Tercer Mundo, aunque su menor sensibilidad y, sobre todo, su menor
especificidad, deben ser consideradas en estos casos. (21)
•
Pruebas Confirmatorias
El Western Blot (WB) es el método más empleado para la confirmación de los
resultados obtenidos con las Pruebas de Tamizaje. Permite discriminar frente a
qué antígenos virales se dirigen los anticuerpos presentes en la muestra
problema. Otras metodologías de confirmación como la inmunofluorescencia
indirecta (IFI) o el análisis por radioinmunoprecipitación (RIPA), presentan una alta
32
subjetividad y complejidad, que dificulta su utilización sistemática como pruebas
de confirmación. (21)
Según los criterios de la OMS, la positividad en el WB para VIH-1 requiere la
presencia de al menos 2 bandas de la envoltura, la negatividad resulta de la
ausencia de bandas y los restantes patrones se consideran indeterminados. Una
de las limitaciones del WB es el diferente valor predictivo diagnóstico que tiene
cada una de las bandas. Las bandas del core p17 y p24 pueden ser fruto de
reactividad inespecífica, detectándose hasta en el 15-20% de los donantes de
sangre no infectados. La presencia de anticuerpos frente a las proteínas de la
envoltura es mucho más específica, aunque también se han descrito falsos
positivos. Sin embargo, la sensibilidad del WB es mayor para detectar anticuerpos
frente a proteínas del core que de la envoltura. (21)
Actualmente existen WB que incorporan, junto al lisado viral, proteínas
recombinantes o péptidos sintéticos correspondientes a proteínas de la envoltura,
en un intento por salvaguardar la sensibilidad frente a estos antígenos, que son los
más específicos. Un resultado indeterminado en el WB del VIH -1 puede
corresponder a diferentes situaciones:
-Infección por VIH-2.
-Individuos africanos.
-Seroconversión para VIH-1 antes de que aparezcan cada una de las bandas del
perfil completo de anticuerpos anti-VIH-1.
-Enfermedad avanzada.
-Niños nacidos de madres seropositivas, tanto si se trata de niños infectados como
portadores pasivos de anticuerpos maternos durante el primer año de vida.
-Reactividad inespecífica o cruzada con otros anticuerpos, como se ha descrito en
sujetos con enfermedades autoinmunes, mujeres multíparas o, en menor
proporción, donantes de sangre sanos.
•
Diagnóstico en la Gestante
La detección del VIH en la embarazada se debe considerar una prioridad ya que
además de poder ofrecer un manejo adecuado a la mujer, puede evitarse la
transmisión vertical de forma significativa si se hacen intervenciones durante el
embarazo, trabajo de parto o en el puerperio (28% sin intervención vs 1 -2% con
intervención). En nuestro medio la oferta sólo alcanza al 39.7%. (17)
Se debe realizar sin excepción la asesoría y ofrecer la prueba de tamizaje (ELISA
o prueba rápida), en el primer trimestre de embarazo o durante el primer control
33
prenatal a todas las mujeres. Dicha prueba debe repetirse en el tercer trimestre
en las siguientes circunstancias: historia de ITS, presencia de signos y síntomas
sugestivos de infección aguda por VIH, uso de de drogas intravenosas o
sustancias psicoactivas, trabajo sexual, varios compañeros sexuales durante el
embarazo, compañero sexual VIH positivo. (17)
Adicionalmente la prueba debe ofrecerse en el tercer trimestre a mujeres que no
hayan aceptado en el primer trimestre o durante controles prenatales previos. En
mujeres que se presentan en trabajo de parto y no tienen prueba de tamizaje
previa durante el embarazo, se debe realizar asesoría y ofrecer una prueba
rápida de tamizaje. Las pruebas rápidas utilizadas para diagnóstico deben tener
una sensibilidad superior al 99% y una especificidad superior o cercana al 98%,
idealmente corroborada por estudios con iniciativa externa a las compañías
fabricantes. (17)
•
Diagnóstico en el hijo de Mujer Infectada
Dado que, en los niños menores de 18 meses nacidos de madres seropositivas
para VIH hay transferencia de anticuerpos maternos, no se recomienda utilizar
las pruebas serológicas convencionales para la detección del VIH. En estos casos
es necesaria la detección del VIH por métodos basados en la detección del ARN
ó ADN viral. La detección de virus por esta técnica indica una posible infección y
debe ser confirmada con una segunda prueba virológica tan pronto como sea
posible. (17)
Figura 4. Diagnostico gestante captada oportunamente
Proyecto Nacional de reducción de la transmisión madre hijo de VIH
Manual de Procedimientos
34
35
Figura 5. Protocolo recién nacido expuesto
Proyecto Nacional de reducción de la transmisión madre hijo de VIH
Manual de Procedimientos
6.2.1.7
Clasificación de la OMS/1993 de Infección por VIH / SIDA
36
Establece criterios pronósticos y evolutivos, clasificando a los pacientes infectados
por estadios, teniendo en cuenta parámetros clínicos y biológicos de gran
importancia, como el recuento linfocitario total y el de linfocitos T CD4. (21)
Tabla 2. Estadios clínicos de infección por VIH/SIDA
Linfocitos totales
cél/mm3
Linfocitos T CD4
cél/mm3
Estadios clínicos 1 2 3 4
A >2000
>500
1A
2ª
3A
4ª
B 1000-2000
200-500
1B
2B
3B
4B
C <1000
<200
1C
2C
3C
4C
Fuente: Impacto de los tratamientos antirretrovirales en la patología oral de pacientes VIH
positivos.
6.2.1.8
Recién nacido de madre seropositiva. SIDA pediátrico
Cerca del 90% de los niños infectados por el VIH lo han adquirido a través de la
transmisión vertical. Una tercera parte lo hacen intraútero, por vía transplacentaria,
y prácticamente las otras tres cuartas partes lo adquieren en las últimas semanas
del embarazo y sobre todo intraparto. Los niños alimentados a través de la leche
materna pueden infectarse a través de ésta, si no lo hicieron durante la gestación
o el parto. Esta última vía adquiere una especial importancia en los países en vías
de desarrollo, pues la lactancia materna es la norma. (26)
Sistema de clasificación o estadios de la infección VIH en niños menores de 13
años.
37
Tabla 3. Categorías clínicas de la infección por VIH en menores de 13 años.
Categorías clínicas:
• Estadio E:
Niños expuestos al VIH menos de 18 meses
• Estadio SR:
Niños serorevertidos, no infectados
• Categoría N:
Infección asintomática
• Categoría A:
Sintomatología leve
• Categoría B:
Sintomatología moderada
• Categoría C:
Sintomatología grave
Fuente: Transmisión vertical en una población de gestantes infectadas por el virus de la
inmunodeficiencia humana.
38
6.2.1.9
Tratamiento en la Gestante
Los cambios fisiológicos ocurridos durante la gestación pueden afectar la
absorción, distribución, biotransformación y eliminación de los medicamentos. De
otro lado, el grado de riesgo de los antirretrovirales sobre el feto no solo depende
de la sustancia en sí, sino de otros factores como la dosis utilizada, la edad
gestacional en la que se administra el medicamento y la duración de la
exposición. (17)
La administración de medicamentos antirretrovirales en el embarazo tiene dos
objetivos controlar la infección en la madre y disminuir la transmisión perinatal.
Hoy se reconoce “la terapia antirretroviral como aquella que incluye cualquier
fármaco destinado a reducir el nivel de viremia en la persona tratada” (16). Los
fármacos utilizados para el tratamiento de la infección por VIH actúan inhibiendo
la acción de enzimas necesarias para la replicación del VIH y se pueden clasificar
de la siguiente manera:
1. Inhibidores nucleósido-análogos de la transcriptasa inversa:
Este tipo de fármacos incluye la Zidovudina (ZDV), la lamivudina (3TC), la
didanosina (ddl), la estavudina (d4T) y el abacavir ((ABC). Actúan inhibiendo la
enzima que convierte el RNA viral en D NA.
2. Inhibidores no nucleósido-análogos de la transcriptasa inversa:
Este tipo de fármacos incluye la nevirapina (NVP), la delavirdina y el efavirenz.
Actúan impidiendo que el DNA viral tome el control del DNA celular.
3. Inhibidores de la proteasa:
Este tipo de fármacos incluye el indinavir, el ritonavir, el nelfinavir y el saquinavir.
Actúan previniendo que las partículas virales continúen infectando nuevas
células.
Durante la gestación los medicamentos más utilizados son la Zidovudina, la
Nevirapina y las terapias combinadas.
39
Sin embargo, al suministrar terapias antirretrovirales, es recomendable considerar
los efectos benéficos contra los eventuales efectos adversos en la mujer, el feto y
el recién nacido. Se reconoce que los medicamentos tipo Zidovudina son
generalmente bien tolerados y que atraviesan la barrera placentaria, sin que se
hayan reportado efectos secundarios significativos. Existe informe de
hepatomegalia en 1.3 casos por 1000 mujeres por año y de tres muertes por
acidosis láctica en mujeres gestantes que venían recibiendo estavudina y
didanosina. (16)
La quimioprofilaxis sin otras drogas es una opción únicamente para pacientes que
tienen cargas virales inferiores a 1000 copias. La evidencia disponible contradice
el temor intuitivo de favorecer la resistencia viral al administrar monoterapia en
estas circunstancias. La resistencia generada por el uso de monoterapia es de
10%, se requiere la administración por 4-6 meses y las cepas resistentes rara vez
son transmitidas al feto.
Aunque la medicación antiretroviral intraparto y neonatal no previenen la
transmisión perinatal antes del trabajo de parto, existen altos índices de
transmisión en el trabajo de parto y el parto propiamente, lo cual justifica el uso de
la terapia tardía en la mujer que no ha sido tratada previamente y profilaxis postexposición en el recién nacido. (17)
6.3
SÍFILIS
Enfermedad sistémica contagiosa causada por una espiroqueta, Treponema
pallidum, y caracterizada por cursar con estadios clínicos sucesivos y con un
periodo de latencia asintomático de varios años de duración. Puede afectar
cualquier tejido u órgano vascular y transmitirse de la madre al feto. (15)
6.3.1 Etiología
El agente causal de la sífilis pertenece al género Treponema, y es denominado
como Treponema pallidum, pertenece a un grupo de bacterias conocido como
Treponemateaceae, el cual agrupa tres géneros de bacterias: Leptospira, Borrelia
y Treponema. Todos ellos se caracterizan por tener una pared celular flexible.
40
Treponema pallidum puede identificarse por su morfología y por su carácter móvil,
tanto mediante microscopía de campo oscuro como por técnicas de
inmunofluorescencia. (15)
6.3.2 Clasificación
Tabla 4. Clasificación de la Sífilis.
Sífilis adquirida
Sífilis congénita
Sífilis infecciosa precoz
Sífilis congénita precoz
Sífilis primaria: chancro, linfoadenopatía regional.
La enfermedad se observa en lactantes hasta los 2
años de edad.
Sífilis secundaria: se caracteriza por la aparición de
varias lesiones dermatológicas que simulan diversos
trastornos.
Sífilis latente
Sífilis congénita tardía
Sífilis latente precoz: infección <2 años de duración.
Los estigmas sifilíticos se observan en etapas
posteriores de la vida (dientes de Hutchinson,
deformidades óseas).
Sífilis latente tardía: infección >2 años de duración
Sífilis tardía o terciaria
Sífilis terciaria benigna
Sífilis cardiovascular
Neurosífilis
Fuente: El Manual Merck de diagnóstico y terapéutica.
6.3.3 Síntomas, Signos y Evolución clínica
El período de incubación de la sífilis primaria oscila entre 1 y 13 semanas, pero en
general suele ser de tres a cuatro semanas. (15)
41
En la Sífilis primaria la lesión inicia como una pápula que luego se indura, las
arterias se obliteran, causando una necrosis en la pápula y posteriormente se
forma una úlcera. La úlcera se caracteriza por ser de bordes elevados, indurados,
de aspecto cartilaginoso, indolora, de fondo limpio, que cicatriza o cura
espontáneamente entre 4 y 6 semanas. Al comparar con la úlcera del chancroide
(también llamado chancro blando), veremos que esta última es todo lo contrario a
la úlcera sifilítica: de bordes blandos, fondo sucio, dolorosa, etc. En el fondo de la
lesión se encuentra gran cantidad de Treponemas. En clínica cualquier lesión,
sobretodo una lesión ulcerante, en el área genital se va a considerar sífilis hasta
que no se demuestre lo contrario. En el sexo femenino la úlcera puede quedar
escondida (la úlcera se presenta en vulva o cuello uterino), por lo que pudiera no
darse cuenta que la tiene.
El chancro ocurre en el punto de penetración de las espiroquetas, por lo que
pueden haber localizaciones extragenitales, dependiendo del acto sexual previo;
por ejemplo: boca, dedos, etc. Además de esto, el chancro representa el lugar
primario de replicación inicial, a pesar de la diseminación al torrente sanguíneo
que ocurre poco después del contagio. La lesión dura entre 4 y 6 semanas.
Todas las lesiones de Sífilis secundaria tendrán sobre todo manifestaciones
muco cutáneas. En el aspecto cutáneo, las lesiones pueden ser un rash
papulomacular o papuloescamoso; la característica de estas lesiones es que no
son pruriginosas, son simétricas, altamente infecciosas y a veces se convierten en
pústulas. Desaparecen también. Las lesiones cutáneas, a diferencia de otros rash
(como el rash morbiliforme del sarampión, de la varicela, etc.), tienen la
característica que ellos sí comprometen palma de las manos y plantas de los pies.
La sífilis terciaria se considera desde diferentes síndromes clínicos, tales como:
neurosífilis, sífilis cardiovascular y como gomas. Las manifestaciones más
frecuentes de la sífilis terciaria son las gomas sifilíticas. En este período los
individuos ya no son contagiosos.
La Neurosífilis se puede manifestar como asintomática o sintomática. La
asintomática tiene que ser una neurosífilis con bacteriemia y con LCR anormal, en
donde puede haber pleocitosis y proteinoraquia (gran cantidad de proteínas en
LCR). La sintomática se puede manifestar como una neurosífilis meningovascular
y una neurosífilis parenquimatosa. La sífilis cardiovascular se manifiesta sobretodo
como aortitis, insuficiencia aórtica. El signo característico de la sífilis
cardiovascular, que es patognomónico, es un aneurisma de la aorta; cualquiera
que vea un aneurisma en la aorta dirá que el paciente tiene sífilis. Además, puede
42
haber esfenosis (cierre) de las arterias coronarias; el individuo puede llegar a un
infarto.
6.3.4 Sífilis Congénita
Es una enfermedad que debe considerarse como un problema del binomio madrehijo. Puede ocasionar aborto tardío entre el 20 y 40% de los casos, muerte fetal o
del recién nacido en un 20 a 25 % de los casos e infección congénita en el 40 al
70 % de los recién nacidos hijos de madres infectadas. (19)
Las manifestaciones clínicas pueden ser tempranas o tardías y varían desde
formas asintomáticas a graves, si la infección no es detectada y tratada
adecuadamente. La forma asintomática ocurre especialmente en la primera
semana de vida. La enfermedad sistémica puede manifestarse con hepato y/o
esplenomegalia, neumonitis, hemorragia, manifestaciones neurológicas, lesiones
óseas, edema y seudoparálisis. (19)
En la sífilis congénita temprana, se observan síntomas como rinitis,
esplenomegalia, lesiones maculares, ictericia y anemia. La infección congénita
puede producir manifestaciones tardías tales como lesiones óseas (anomalía del
maxilar superior, tibia en sable, nariz en silla de montar, abombamiento frontal),
anomalías dentales (dientes de Hutchinson), anomalías oculares (fotofobia,
queratitis intersticial) y lesiones del sistema nervioso central (retraso mental,
epilepsia, sordera, hemiplejia) y lesiones cutáneas. (19)
Modo de transmisión: Puede ocurrir por vía perinatal, in útero por paso
trasplacentario o durante el parto por el paso a través del canal del parto y o a
través del contacto sanguíneo. La lactancia puede estar involucrada en su
transmisión. El tratamiento incompleto o inadecuado de la sífilis en las mujeres es
un factor importante de la infección en el recién nacido, ya que la transmisión al
feto puede ocurrir independiente del estadio de la enfermedad. (19)
Período de transmisibilidad: La transmisión al feto puede ocurrir en cualquier
momento del embarazo, sin embargo dado que la espiroquetemia es más
frecuente en la fase temprana de la sífilis, los hijos de mujeres que han adquirido
la enfermedad durante la gestación, presentan un riesgo mayor de adquirir ésta,
que aquellos cuyas madres adquirieron la enfermedad antes del embarazo.
El 70% de los hijos de madres infectadas que no han recibido tratamiento para la
sífilis, se infectan al momento del nacimiento. (19)
43
El recién nacido es infectante hasta 24 horas después de iniciado el tratamiento.
6.3.4.1
•
Diagnóstico
Pruebas No Treponémicas
Son aquellas pruebas en las cuales el individuo produce anticuerpos no
treponémicos sino anticuerpos contra la cardiolipina. Estos, como no son
anticuerpos específicos, se les conoce como reaginas. Las principales pruebas no
treponemicas son: VDRL ("Venereal Disease Research Laboratories test") y el
RPR ("Rapid Plasma Reagin test"); la utilidad puede ser diagnosticar curación y
nos sirve como registro de casos. (22)
Deben solicitarse pruebas no treponémicas a toda embarazada en el primer
trimestre, tercer trimestre y parto si la última fue realizada más allá de 1 mes
previo al mismo. Se recomienda el examen del LCR en caso de:
•
Sífilis terciaria
•
Síndromes oftalmológicos o neurológicos
•
Cuando no se observe una disminución en los títulos de VDRL.
Deberá realizarse un correcto seguimiento de la embarazada y del niño para
verificar una adecuada respuesta terapéutica. Se realizará el seguimiento clínico y
serológico al mes, 2, 4, 6 y 12 meses postratamiento, solicitándose pruebas no
treponémicas. Una disminución sostenida en el título de estas pruebas es
indicador de una adecuada respuesta terapéutica. Un repunte en los títulos (4
veces su valor original) es indicación de nuevo tratamiento, previa evaluación del
compromiso del SNC y descartar infección HIV. En los pacientes con sífilis
congénita, esta prueba se negativizará a los 12-18 meses postratamiento.
En los lactantes no infectados que presenten serología reactiva al nacimiento, por
pasaje de anticuerpos maternos, los títulos de anticuerpos detectados por pruebas
treponémicas y no treponémicas deben disminuir hacia los 3 meses y ser
negativos a los 7 meses de edad.
44
En los neonatos con compromiso clínico y citoquímico del SNC deberá realizarse
el estudio del LCR a los 6 meses postratamiento. Hallazgos anormales justificarán
un retratamiento.
Existen falsos positivos en este tipo de pruebas, como enfermedades
autoinmunes, principalmente el lupus eritematoso, hepatitis vírica, mononucleosis
infecciosa, paludismo y algunas pacientes embarazadas. Hay pacientes,
sobretodo mujeres, que son reactivas. Estas están siempre con tratamiento y no
se vuelven negativas a la prueba (estas pruebas se vuelven negativas a la
curación). Los títulos significativos para una serología reactiva como sugestiva de
sífilis son de 1/16.
•
Pruebas Treponémicas
Son pruebas que se utilizan con anticuerpos específicos contra el Treponema
pallidum. Las más conocidas son FTA-ABS ("Fluorescent Treponema Absorption
test"), que es una prueba con anticuerpos fluorescentes; y MHA-TP
("Microhemogglutination test for T. pallidum"), que es una prueba de
hemoaglutinación. Son pruebas altamente específicas y su utilidad es de pruebas
confirmatorias: si existe duda sobre si el paciente tiene o no sífilis, estas pruebas
dirán si verdaderamente tiene sífilis.
1) Si la embarazada tiene lesiones visibles hacer campo oscuro, si se ven
treponemas, hacer VDRL cuantitativa y tratar.
2) Si no se puede hacer FTA ó MHATP, tratar.
3) VDRL en el parto si no tiene VDRL previa o la del tercer trimestre tiene </= 1
mes de antigüedad.
6.3.4.2
Definición de caso de Sífilis en una mujer Embarazada
Caso de sífilis gestacional se define como una gestante con prueba serológica no
treponémica para sífilis: (RPR, VDRL) reactiva 1:8 o más diluciones, o en menor
dilución si tiene una prueba treponémica reactiva (FTA – Abs o TPHA).
45
•
Caso sospechoso:
1. Sífilis primaria: Ulceración indurada, no dolorosa, con adenopatías satélite,
con antecedentes epidemiológicos.
2. Sífilis secundaria: Exantema en piel, pápulas en mucosa, condilomas, lesiones
en faneras (alopecia), manifestaciones generales y adenopatías. (9)
•
Caso confirmado:
1. Sífilis primaria: Caso sospechoso con campo oscuro o inmunofluorescencia
directa positiva.
Caso sospechoso con pruebas serológicas no treponémicas USR, VDRL o RPR,
confirmada con pruebas treponémicas FTA-Abs (inmunofluorescencia), TP-PA
(aglutinación de partículas) y MHA-TP (micro-hemoaglutinación). (9)
2. Sífilis secundaria: Pruebas serológicas no treponémicas (USR, VDRL o RPR),
confirmadas con pruebas treponémicas FTA-Abs (inmunofluorescencia), TP-PA
(aglutinación de partículas) y MHA-TP (micro-hemoaglutinación). (9)
6.3.4.3
Definición de caso de Sífilis Congénita en un Recién Nacido
1) Todo recién nacido o mortinato cuya madre tuvo sífilis no tratada o tratada
inadecuadamente, independientemente de la presencia de signos, síntomas o
resultados de laboratorio. (22)
2) Todo niño que presente prueba no treponémica USR, VDRL o RPR, positiva y
alguna de las siguientes condiciones:
_ Evidencia de signos y síntomas sugestivos de sífilis congénita
_ Evidencia de sífilis congénita en el examen radiológico
_ Evidencia de seroconversión serológica
_ Anticuerpos positivos de tipo Ig M anti T. pallidum
46
_ Todo niño con aislamiento de material positivo obtenido de cordón umbilical,
lesiones, necropsia, etc., en campo oscuro, TIF u otra prueba específica.
3) Todo niño con pruebas serológicas positivas después del sexto mes de edad,
excepto en situación de seguimiento terapéutico de sífilis adquirida.
6.3.4.4
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
Estudios para el diagnóstico de sífilis congénita (9)
Serología materna (pruebas no treponémicas y pruebas treponémicas)
Pruebas no treponémicas al neonato (VDRL o RPR)
Examen clínico
Rx de huesos largos
Punción lumbar (citoquímico y serología)*
Hemograma y recuento de plaquetas
Hepatograma
Orina completa
Rx tórax
Valoración visual y auditiva
6.3.4.5
Clínica Sífilis Congénita
El pasaje transplacentario del T. pallidum puede producir diferentes daños. En los
pacientes sintomáticos, se observan con mayor frecuencia las lesiones
mucocutáneas, siendo las más precoces el pénfigo ampollar palmoplantar con
descamación y formación de colgajos epidérmicos, las lesiones maculopapulosas
(sifílides) que pueden ulcerarse en las zonas periorificiales, lesiones ulcerosas en
mucosa nasal (coriza sifilítica), onixis, perionixis y alopecia.
Lesiones óseas: osteomielitis, periostitis y osteocondritis se registran
infrecuentemente en la actualidad; estas lesiones pueden expresarse con
impotencia funcional del miembro afectado (pseudoparálisis de Parrot).
El compromiso sistémico se expresa por hepatoesplenomegalia, hepatitis
neonatal, síndrome nefrítico o nefrótico, neumonitis, anemia, hidrops no
inmunológico.
47
Compromiso del SNC: estos neonatos pueden presentar meningoencefalitis con
aumento de células o proteínas en el LCR. No existe un método diagnóstico que
permita descartar compromiso del SNC en pacientes asintomáticos. La infección
muy cercana al parto genera un neonato asintomático, inclusive con VDRL
negativa, que presentará síntomas en meses posteriores o permanecerá
asintomático y sólo será detectado por estudios serológicos en años posteriores.
(10)
6.3.4.6
Tratamiento
El tratamiento adecuado de la madre durante el embarazo suele curar en el 99%
de los casos tanto a la madre como al feto. El tratamiento recomendado para las
mujeres con una sífilis en estadios iniciales consiste en una única inyección i.m. de
2,4 millones de U de penicilina G benzatinica. Las pruebas reagínicas se
negativizan a los 3 meses del tratamiento adecuado en la mayoría de las
pacientes. La tetraciclina se halla contraindicada. (15)
Para los casos de sífilis congénita precoz se recomienda la penicilina procaína
acuosa a razón de 50.000 U/Kg/d durante 10 días. En los casos expuestos a un
riesgo más bajo se puede utilizar una pauta menos intensa. En la sífilis congénita
tardía hay que examinar el LCR antes de iniciar el tratamiento. Dado que no se ha
establecido la idoneidad de pautas menos intensas, el CDC recomiendan que
cualquier niño con una sífilis congénita sea tratado con penicilina G cristalina
acuosa a razón de 200.000 – 300.000 U/Kg/d i.v. durante 10 días. (15)
48
Figura 6. Algoritmo de manejo del RN de madre con Sífilis
49
50
7. MARCO METODOLÓGICO
7.1 Tipo de investigación:
La investigación realizada es de tipo CUANTITATIVO DESCRIPTIVO,
retrospectivo de corte transversal que determinó la tasa de transmisión vertical
de VIH y sífilis en recién nacidos de mujeres puérperas en edades entre 15 a 49
años a quienes se les realizaron las pruebas de tamizaje ELISA VIH y VDRL,
atendidas en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de Cúcuta en el
periodo comprendido entre octubre de 2005 hasta abril de 2006.
7.2 Población:
La población objeto de investigación estuvo constituida por el total de las mujeres
puérperas (n=2558) en edades entre 15 a 49 años que egresaron de su atención
al parto en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de Cúcuta en el
periodo comprendido entre octubre de 2005 hasta abril de 2006.
7.3 Criterios de exclusión:
•
Los criterios de exclusión se basaron principalmente en que el tiempo de
parto de la materna no concordara con el tiempo establecido en el estudio.
•
Mujeres menores de 15 años.
•
Mujeres que no se realizaron la prueba de tamizaje VDRL y ELISA VIH.
7.4 Recolección de la información:
La información recopilada se registró en un formato específico. (ve r anexo)
51
7.5 Tabulación de los datos:
La tabulación de los datos recolectados se realizó por medio de una base de
datos creada en el programa Excel. Mediante de un software informático
estadístico “EpiInfo versión 3.2 de 2004” se analizaron los datos obtenidos.
52
8. RESULTADOS
Durante el periodo comprendido entre octubre de 2005 y abril de 2006, se
registraron un total de 2558 partos de mujeres entre los 15 y 49 años,
observándose que el promedio de partos mensuales de mujeres en este rango de
edades, durante dicho periodo, fue de aproximadamente 365 partos, con un
coeficiente de variación del 14.5 %. En la figura número 1 se muestra la
distribución de las mujeres entre 15 y 49 años que parieron en el HUEM durante el
periodo en estudio de acuerdo al mes del parto. Se logra apreciar que el mes en
que se obtuvo mayor número de partos fue Octubre de 2005, mientras que el mes
en que se registraron menor número de partos de mujeres en estas edades fue el
mes de Abril del presente año.
Figura 1. Distribución de mujeres puerperas entre 15 y 49 años según mes del parto.
Octubre de 2005 - Abril de 2006
(# de mujeres)
500
400
300
200
100
0
# de mujeres
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril
447
345
381
387
341
382
275
53
Con respecto a la distribución por edad, se pudo determinar que el promedio de
edad en este grupo de madres fue de 25.6 años con una desviación estándar de
6.9 años; El 25 % del total de madres vinculadas al estudio en el momento del
parto tenían una edad inferior o igual a los 20 años. Por otra parte, se logró
señalar que la mayoría del total de madres (28.62 %) fueron mujeres entre los 20 y
24 años de edad. La edad de mayor frecuencia en el grupo de mujeres puérperas
en estudio son los 19 años. El 2.4 % de estas madres son mujeres que superan
los 40 años de edad (ver figura 2).
Figura 2. Distribución relativa de mujeres puérperas entre 15 y 49 años según edad. Octubre
de 2005 - Abril de 2006
28,62
30
25
22,44
20,52
(%)
20
13,72
12,28
15
10
2,35
5
0,08
0
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
(Grupos Etáreos)
54
40-44
45-49
n = 2558
Al evaluar las pruebas serológicas (VDRL) de cada una de estas madres, se logró
establecer que el 1.92 % presentaron reactividad para Sífilis, de manera que se
refleja una tasa de prevalencia de aproximadamente 19 infectadas por cada
1000 mujeres puérperas entre 15 y 49 años de edad, para el periodo evaluado.
Se logró igualmente determi nar que el promedio de edad dentro del grupo de las
madres infectadas es de aproximadamente 25 años con una desviación típica de
5.7 años. El rango de edad oscila entre los 16 y 39 años; sin embargo, el 25 % son
mujeres con una edad inferior o igual a los 21 años. Los grupos etáreos de mayor
representatividad son el de 20 a 24 y 25 a 29 años (ver figura 3).
Figura 3. Distribución de madres reactivas para VDRL según edad.
Octubre de 2005 - Abril de 2006
28,57
28,57
30
25
(%)
20
18,37
14,29
15
10,20
10
5
0
15-19
20-24
25-29
(Grupos Etáreos)
55
30-34
35-39
n = 49
Al establecer la incidencia de transmisión de la enfermedad al recién nacido, se
pudo evidenciar que el 75.5 % de los casos de madres infectadas, hacen
referencia a recién nacidos con la patología adquirida; es decir, 37 de las 49
madres infectadas transmitieron la enfermedad a sus hijos(as). Lo anterior indica
una tasa de transmisión vertical de aproximadamente 14 recién nacidos
infectados por cada 1000 nacidos vivos en mujeres puérperas entre 15 y 49
años de edad. Especificándose una asociación estadísticamente significativa
entre el factor de riesgo, que en este caso es la madre infectada, y la transmisión
vertical de la enfermedad al recién nacido, con un nivel de significancia inferior o
igual a 0,001. Es importante mencionar que hubo un caso de reactividad en un
recién nacido, donde la madre no presentó resultado reactivo a la prueba
serológica (ver cuadro 1).
Cuadro 1. Distribución de madres puérperas entre 15 y 49 años según resultado
de la prueba para sífilis en ellas y sus recién nacidos durante el periodo octubre de
2005 hasta abril de 2006 en el HUEM.
.
RESULTADO VDRL EN EL RN
Reactiva
No Reactiva
No
%
No
%
No
%
Reactiva
37
75,51
12
24,49
49
1,92
No Reactiva
1
0,04
2508
99,96
2509
98,08
38
1,49
2520
98,51
2558
100
RESULTADO VDRL
EN MADRES
TOTAL
56
TOTAL
Analizando la incidencia de la infección en los recién nacidos de acuerdo a la
edad de la madre, se observó que la mayoría de los niños que nacieron con la
enfermedad fueron hijos de madres entre los 25 y 29 años de edad (37.8 %) lo
que significa, que de manera proporcional, la incidencia de transmisión vertical es
mayor respecto a las madres reactivas en estas edades, ya que el 100 % de los
niños de las madres reactivas en este grupo etáreo adquirieron la enfermedad. El
otro grupo de mayor representatividad con respecto a la transmisión vertical de la
sífilis al recién nacido, es el de las madres infectadas entre 15 y 19 años, de las
cuales el 88.9 % transmitieron la enfermedad a su hijo (ver cuadro 2). En el
cuadro tres se relacionan las tasas específicas de transmisión para sífilis por edad
de la madre.
Cuadro 2. Incidencia de transmisión vertical de sífilis al recién nacido según la
edad de la mujer puérpera durante el periodo octubre de 2005 hasta abril de 2006
en el HUEM.
EDAD DE LA MADRE
INFECTADA
(GRUPOS ETAREOS)
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
TOTAL
RESULTADO VDRL EN EL RN
Reactiva
No Reactiva
No
%
No
%
No
%
8
9
14
3
3
37
9
14
14
7
5
49
18,4
28,6
28,6
14,3
10,2
100
88,9
64,3
100,0
42,9
60,0
75,5
1
5
0
4
2
12
11,1
35,7
0,0
57,1
40,0
24,5
TOTAL
Cuadro 3. Tasas específicas de transmisión vertical por edad de la madre para
sífilis congénita durante el periodo octubre de 2005 hasta abril de 2006 en el
HUEM.
EDAD DE LA
MADRE
(GRUPOS
ETÁREOS)
TOTAL DE
MADRES
MADRES
INFECTADAS
RECIEN
NACIDOS
INFECTADOS
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
TOTAL
574
732
525
351
314
60
2
2558
9
14
14
7
5
0
0
49
8
9
14
3
3
0
0
37
57
TASA X 1000
13,9
12,3
26,7
8,5
9,6
0,0
0,0
Se distribuyeron las muestras reactivas para VDRL de las madres de acuerdo al
número de diluciones, lográndose determinar que más del 67 % de las muestras
presentaron reactividad inferior o igual a 4 diluciones; sin embargo, hubo muestras
que presentaron reactividad en 64 diluciones (4.08 %) y en 128 diluciones (2.04
%). En el cuadro 4 se presentan las muestras reactivas para VDRL en madres
según los títulos de diluciones.
Cuadro 4. Muestras de madres con resultado reactivo para VDRL según los títulos
de diluciones durante el periodo octubre de 2005 hasta abril de 2006 en el HUEM.
DILUCIONES
Frecuencia
Porcentaje
1
2
4
8
16
32
64
128
Total
12
11
10
3
3
7
2
1
49
24,49
22,45
20,41
6,12
6,12
14,29
4,08
2,04
100
58
Representación
Gráfica
En cuanto a las muestras reactivas para VDRL en recién nacidos, se pudo
establecer que el 76.3 % de dichas muestras presentaron reactividad inferior o
igual a 4 diluciones; un 10.5 % presentó reactividad en 8 diluciones, mientras que
otro 10.5% presentó reactividad en 16 diluciones y un 2.63 % lo hizo a 32
diluciones (ver cuadro 5).
Cuadro 5. Muestras de recién nacidos con resultado reactivo para sífilis según
título de diluciones durante el periodo octubre de 2005 hasta abril de 2006 en el
HUEM.
DILUCIONES
Frecuencia
Porcentaje
1
2
4
8
16
32
Total
10
12
7
4
4
1
38
26,32
31,58
18,42
10,53
10,53
2,63
100
59
Representación
Gráfica
Al analizar las muestras reactivas para VDRL en las madres de acuerdo a la edad y el título de diluciones, se
determinó que la mayoría de muestras reactivas de madres entre los 15 y 19 años, presentaron reactividad en 32
diluciones (33.3 %), mientras que la mayoría de muestras reactivas en madres entre los 20 a 24 años y 25 a 29
años presentaron reactividad en una ó dos diluciones. Lo mismo ocurrió en las muestras reactivas de madres entre
los 30 y 34 años, donde aproximadamente el 57 % de dichas muestras presentaron reactividad en 2 diluciones o
menos. En las muestras reactivas de madres entre los 35 y 39 años, la mayoría presentó reactividad a 4 diluciones
(ver cuadro 6).
Cuadro 6. Distribución de madres con resultado positivo para sífilis según edad y número de diluciones durante el
periodo octubre de 2005 hasta abril de 2006 en el HUEM.
GRUPOS
ETÁREOS
1
No
2
%
15-19
4
No
%
1
11,1
No
TÍTULO DE DILUCIONES VDRL
8
16
32
%
No
%
No
%
No
%
2
20-24
7
50
2
14,3
2
14,3
25-29
1
7,1
6
42,9
4
28,6
30-34
2
28,6
2
28,6
1
14,3
35-39
2
40
3
60
TOTAL
12
24,5
10
20,4
11
22,4
1
3
22,2
7,1
6,1
64
TOTAL
128
No
%
No
%
No
%
1
11,1
1
11,1
9
18,4
1
11,1
3
33,3
1
7,1
2
14,3
14
28,6
1
7,1
1
7,1
14
28,6
1
14,3
7
14,3
5
10,2
49
100
3
60
6,1
7
14,3
1
2
14,3
4,1
1
2,0
Se tomaron los 37 casos de los recién nacidos infectados y se comparó los títulos de diluciones obtenidos en la
prueba de VDRL con los títulos de diluciones en las muestras de las madres, obteniéndose que de las madres que
presentaron reactividad a una dilución sus hijos presentaron reactividad igualmente a una dilución. De las madres
con reactividad a dos diluciones, en la mayoría de los casos (57.14 %) los hijos presentaron reactividad a una
dilución, mientras que en la mayoría de los casos de madres con resultado reactivo a 4 diluciones, los hijos
presentaron reactividad a dos diluciones. En el 66.7 % de los casos de madres con reactividad a 8 diluciones, los
hijos presentaron reactividad en a valores similares; en cambio en el 66.7 % de los casos de madres con reactividad
a 16 diluciones, los hijos la presentaron solo a 4. En casos de madres con resultado reactivo a 32, 64 y 128
diluciones, los hijos presentaron reactividad en valores relativamente inferiores (ver cuadro 7).
Cuadro 7.Comparativo entre el número de diluciones en las muestras positivas de recién nacidos y el número de
diluciones de la madre durante el periodo octubre de 2005 hasta abril de 2006 en el HUEM.
DILUCIONES EN
MADRES
1
2
4
8
16
32
64
128
TOTAL
1
No
2
DILUCIONES EN RECIEN NACIDOS
4
8
16
%
No
%
No
%
No
%
%
No
5 100
4 57,14
3 42,86
1 11,11
6 66,67
1 33,33
1 14,29
10 27,03
11 29,73
1 11,11
2 66,67
3 42,86
1
50
7 18,92
61
TOTAL
32
No
%
1
2 66,67
1 33,33
3 42,86
1
50
4 10,81
4 10,81
1 100
1 2,703
No
5
7
9
3
3
7
2
1
37
%
13,51
18,92
24,32
8,11
8,11
18,92
5,41
2,70
100
62
Al realizar la comparación entre el título de diluciones para las muestras de los
recién nacidos y el título de diluciones en las muestras de las madres, se logró
identificar correlación positiva (coeficiente de correlación = 0.81), donde
aproximadamente el 66 % de la variación en los títulos de diluciones en las
muestras de los hijos, se deben o se explican por los cambios en los títulos de
diluciones en las muestras de las madres (ver figura 4).
Figura 4. Comparación del número de diluciones en muestras positivas para VDRL en ambas
partes. Octubre de 2005 - Abril de 2006
(# de diluciones en RN)
35
30
25
20
15
10
5
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
(# de diluciones en madres)
63
90
100
110
120
n = 37
130
Con respecto a la información correspondiente a los resultados en las pruebas de
tamizaje rápidas para VIH, el 0.04 % del total de madres presentaron positividad
en el resultado (una madre), caso registrado en el mes de marzo del presente año;
el 4.22 % presentaron resultado negativo. En el 30.45 % de las madres no se
realizó la prueba porque no se contó con el reactivo, y en el 65.29 % de las
madres no se encontró registro de la realización de la prueba, ó de su resultado
(ver cuadro 7).
Cuadro 8. Distribución de madres puérperas entre 15 y 49 años según resultado
de la prueba rápida para VIH durante el periodo octubre de 2005 hasta abril de
2006 en el HUEM.
Resultado para
prueba de VIH
Positivo
Negativo
No hubo reactivo
Sin dato
Total
Frecuencia
Porcentaje
1
108
779
1670
2558
0,04
4,22
30,45
65,29
100
64
Representación
Gráfica
9. DISCUSIÓN
Los resultados de este trabajo ponen de manifiesto que la Sífilis es una
enfermedad que sigue afectando a personas sexualmente activas, especialmente
mujeres en edad fértil, que al ser infectadas antes o durante la gestación tienen
posibilidad de transmitir la infección a su producto, lo que contribuye,
directamente, al incremento de la tasa de incidencia de Sífilis Congénita.
Según la distribución mundial de la enfermedad, la población que mayormente se
afecta de Sífilis son las personas jóvenes entre los 20 a 35 años de edad,
intervalo de edad que coincide con el mayor numero de mujeres de la población
de referencia de este estudio (71.43%) es importante señalar que en esta etapa
la mujer se encuentra en la edad reproductiva plena del ser humano y un periodo
en cual la gran mayoría de mujeres son gestantes en potencia.
Respecto a la incidencia de Sífilis en el embarazo en una investigación del
departamento del ETS del Policlínico Docente “Nguyen Von Troi” se demostró,
que la incidencia de dicha enfermedad fue de 28.66% por mil gestantes, en
edades comprendidas entre 15 y 19 años; los datos que nos refleja la
investigación difieren de lo expresado ya que los grupos etéreos de mayor
prevalencia de reactividad para sífilis son los rangos de edad entre 20 a 24
(28.57%) y 25 a 29 años(28.57%), esto se puede deber a que las mujeres de 20 a
29 años acudan con mayor frecuencia a ser atendidas en las instituciones de
salud o igualmente a que son el grupo de mayor frecuencia que presento la
siguiente investigación.
Los datos que presenta el SIVIGILA con relación a la incidencia de sífilis
gestacional en Colombia (2.6 por 1000 gestantes) y en el Norte de Santander (3.4
por 1000 gestantes) difiere con los resultados obtenidos con esta investigación
donde se establece que el 1.92% de las madres en estudio presentaron
reactividad para VDRL, datos que expresan una tasa prevalencia de
aproximadamente 19 infectadas por cada 1000 mujeres puérperas, situación que
podría presentarse a causa de la existencia de subregistros que dificulta que el
comité de vigilancia epidemiológica obtenga una información completa del total
de casos de Sífilis Gestacional.
Los resultados del presente estudio muestran una tasa de transmisión vertical de
aproximadamente 14 (1.5%) recién nacidos infectados por cada 1000 nacidos
vivos, mientras que en la tasa general en el país (1.32 por 1000 nacidos vivos)
y en Norte de Santander ( 1.37 por 1000 nacidos vivos) fue mas baja, estos
resultados
requieren un análisis especial considerando que la presente
investigación
es específica del periodo en estudio y del contexto de la
65
investigación (Hospital Universitario Erasmo Meoz), además se podría considerar
e las afirmaciones que informan los reportes del SIVIGILA, referente a que la
Sífilis Congénita en el territorio nacional tiene una tendencia lineal al ascenso
como sucedió en los datos que arroja esta investigación o también cabria señalar
que de pronto se omiten datos en los registros que aportan los diferentes unidades
notificadoras.
Al comparar la probabilidad de transmisión vertical de la enfermedad en la actual
investigación con estudios anteriores se pudo identificar que el 75.5% de los casos
de madres infectadas, hacen referencia a recién nacidos vivos con transmisión
vertical efectiva; es decir, 37 de las 49 madres infectadas transmitieron la
enfermedad a sus hijos, mientras que en previas investigaciones se determino que
la probabilidad de que la enfermedad se transmita de una madre infectada a su
hijo es aproximadamente del 70%, pero tiene rangos amplios dependiendo del
tiempo de la primoinfección de la madre, y del tratamiento oportuno que reciban
las gestantes, con lo anterior se deduce la fuerte asociación entre la infección
de la madre y la transmisión vertical afirmándose con este resultado que uno de
los mecanismo de trasmisión pediátrico mas directo es la transmisión Madre -Hijo.
En cuanto a los resultados obtenidos en este estudio el grupo de recién nacidos
con mayor incidencia de transmisión vertical fueron hijos de madres infectadas
entre los 25 a 29 años de edad (37.8%), ya que el 100% de estos niños
presentaron reactividad para VDRL; seguidos de los recién nacidos de madres
infectadas entre 15 y 19 años, las cuales transmitieron en 88.9% la infección a su
hijo. El predominio de la infección en gestantes jóvenes podría deberse a
factores tales como: el inicio de vida sexual a temprana edad, que trae como
consecuencia inestabilidad sexual debido a la inmadurez sicológica que lleva a la
joven a tener múltiples parejas en el transcurso de su vida lo que aumenta el
riesgo de adquirir infecciones de transmisión sexual como la Sífilis y el VIH,
considerando estos factores es consecuente que la joven pueda quedar en
embarazo y transmitir dichas infecciones a su producto. Además según
investigaciones realizadas la educación materna, la pobreza, el deficiente acceso
al sistema de salud, el uso de alcohol y drogas contribuyen a que la Sífilis
congénita persista como un problema de salud pública.
El protocolo de vigilancia epidemiológica para Sífilis Congénita, define el caso de
Sífilis Gestacional en una gestante con prueba serológica no treponémica para
sífilis: (RPR, VDRL) reactiva 1:8 o más diluciones, es de importancia resaltar que
en la actual investigación se determinó que el 67% de las muestras de las madres
en estudio presentaron reactividad inferior o igual a 4 diluciones; sin embargo,
hubo muestras que presentaron reactividad en 64 diluciones (4.08%) y en 128
diluciones (2.04%), esta situación se correlaciona con los datos obtenidos con los
66
recién nacidos de las muestras reactivas para VDRL en donde el 76.3%
presentaron reactividad inferior o igual a 4 diluciones; 10.5% en 8 diluciones,
mientras que otro 10.5% en 16 diluciones y un 2.63% lo hizo a 32 diluciones, de lo
que se podría establecer que aunque la mayoría de las madres presentaron títulos
en la serología inferiores a 8 si se podría considerar sífilis gestacional debido a la
similitud en los títulos de la serología en los recién nacidos. Lo anterior se ve
reflejado en la correlación positiva (coeficiente de correlación = 0.81) identificada,
que explica el comportamiento en los títulos de diluciones en los recién nacidos
respecto a los títulos de dilución en las madres.
Los datos que el presente estudio referencia al análisis de transmisión vertical de
VIH fue limitado a causa de la escasa información obtenida en la realización de la
prueba de tamizaje para VIH en las mujeres puérperas, hay que tener en cuenta
que la población de estudio fueron mujeres puérperas que ingresaron al HUEM
para alumbrar y por tanto no se tuvo acceso a la historia clínica de cada una de las
madres en donde se podría determinar el resultado de la prueba de tamizaje para
VIH. Sin embargo, se logró estimar que el 0.04% del total de madres presentaron
positividad en el resultado (una madre), además al 30.45% del total de madres no
se presento la prueba por que no se contó en el Laboratorio Clínico del HUEM
con el reactivo necesario para hacerla y del 65.29% de las mujeres puérperas no
se encontró registro de que la prueba de ELISA _VIH se hubiera practicado.
67
10. CONCLUSIONES
Las principales conclusiones que se derivan del presente estudio son las
siguientes:
•
En comparación con las tasas establecidas por el SIVIGILA y las
determinadas en este estudio se ven marcadas diferencias con respecto a
la prevalencia de Sífilis Gestacional, esto puede deberse a muchos factores
entre los cuales se podrían considerar el posible subregistro y además el
HUEM es un hospital de tercer nivel que puede atender a personas
provenientes de otros sitios geográficos ajenos al municipio de San José de
Cúcuta y al departamento Norte de Santander lo que aumentaría
directamente el número de casos de Sífilis Gestacional. Por lo tanto los
resultados obtenidos no son inferibles a la población Nortesantandereana,
ya que son específicos del Hospital Universitario Erasmo Meoz..
•
Es importante que los programas de promoción de la salud y prevención de
la enfermedad estimulen la asistencia oportuna y continua del control
prenatal como una herramienta que permita sensibilizar a la gestante para
la realización de las pruebas de tamizaje, que ayuden a tomar las medidas
necesarias para prevenir la transmisión vertical de VIH/SIFILIS que cada
vez afecta en mayor proporción a las mujeres, con la posibilidad de
contagio en los niños.
•
Al analizar los registros (carpeta de laboratorio y libro de sala partos) de
mujeres puerperas y neonatos en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de
la ciudad de Cucuta se pudo evidenciar que existian mujeres en las cuales
no se encontró información si se les había practicado las pruebas de
tamizaje para VDRL
68
SUGERENCIAS
•
En futuras investigaciones en las que se quiera profundizar en este tema,
se podría tener en cuenta la procedencia de la mujer puérpera, al ser
incluida en el estudio, debido a que en la población objeto de esta
investigación pudo ser heterogénea demográficamente, por ser zona de
frontera y sólo se escogió mujeres que dieron a luz en el Hospital
Universitario Erasmo Meoz sin tener en cuenta su nacionalidad , sitio donde
se realizó el control prenatal y si la gestante asistió o no a las citas
programadas .
•
Para seleccionar la población se sugiere escoger a gestantes que se
encuentren en el primer trimestre del embarazo que asistan a controles
prenatales y no mujeres puérperas como se hizo en este estudio, debido a
que se puede tener un mejor seguimiento en las pruebas de tamizaje,
posible diagnóstico y las medidas tomadas al respecto.
•
Es importante que los profesionales de la salud de Norte de Santander y en
especial los del municipio de Pamplona se interesen en realizar esta clase
de investigaciones que contribuyan a establecer la tasa de transmisión
vertical de Sífilis y VIH a nivel departamental..
•
Para esta clase de investigaciones es importante dividir la población en dos
grupo; uno con relación a la gestante y otro con relación al recién nacido
los cuales deben tener seguimiento en un periodo de tiempo no menor de
un año con el fin de realizar la pruebas de tamizaje que nos proporcionen
datos mas concluyente para el estudio .
•
Para futuras investigaciones es importante que se estudien la variables
como: raza, estado civil y nivel educativo, ya que según los estudios
realizados en otros países muestran resultados significativos que serían de
gran importancia tener en cuenta para ser aplicados a la población
colombiana.
69
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72
ANEXO
FECHA
No
HC
EDAD
SERV.
VDRL
DILUCIÓN
73
VIH ONU
SIDA
VDRL
RN
DILUCIÓN
74