las complicaciones laríngeas de la intubación

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ORIGINALES
Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. VII, n.º 3 (144-152), 1987
LAS COMPLICACIONES LARÍNGEAS
DE LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Y SU TRATAMIENTO FONIÁTRICO
Por M. L. Dutoit-Marco
Departamento de Foniatría,
Servicio de Otorrinolaringología,
CHW, 1011 Lausana, Suiza
D. Schwander
Servicio de Anestesiología y Reanimación,
Hospital Cantonal,
1708 Friburgo, Suiza
Dedicado al Prof. J. Perelló
INTRODUCCIÓN
la anestesiología, en otorrinolaringología,
en reanimación y en cuidados intensivos, la
protección de las vías aéreas es de importancia capital. Dado que la intubación es el mejor medio
para asegurar esta protección, es utilizada frecuentemente. Debido a su formación y a su práctica continua en este dominio, los anestesistas son considerados en los hospitales como los expertos de la intubación y del control de las vías aéreas.
Aun cuando sea conceptualmente simple, la práctica actual de la intubación endotraqueal es relativa-
E
N
mente compleja.
En lo que se refiere a cuidados intensivos, ha desaparecido prácticamente la polémica entre los partidarios de la intubación y los de la traqueotomía (Sellery,
1978; Lell, 1979), desde que las técnicas en los cuidados y la calidad de los balones a baja presión han sido
mejorados. Las complicaciones que surgen más allá
del balón en la intubación y las complicaciones en el
estómago, cuando se trata de una traqueotomía, vie-
nen a ser equivalentes. Debe subrayarse que todos
los pacientes de traqueotomías sufren una disminución del diámetro traqueal a la altura del estómago
(Andrews, 1971), aunque sólo entre un 1-2 a 8 % de
estos pacientes manifiesta una estenosis con signos
clínicos. Además, los pacientes de traqueotomía sufren un 1 % de hemorragia masiva y, en mayor medida que los pacientes intubados, padecen aspiraciones
bronquiales de secreciones orales. No debe olvidarse
que la traqueotomía implica, como toda intervención
quirúrgica, ciertos riesgos. Entre las complicaciones
de la operación se ha señalado: hemorragias, infecciones, pneumomediastinos o pneumotórax, los cuales a veces pueden ser mortales. Contra los partidarios de la intubación, debe recordarse que el tratamiento de una estenosis traqueal es mucho más fácil
que el de una estenosis laríngea.
En general, una intubación prolongada supera la
duración de una anestesia, y dura de ocho horas a dos
semanas, incluso hasta varios meses. Normalmente
se fija el límite para los adultos en dos semanas, y
entre cuatro a seis semanas para los niños. Nadie ha
Correspondencia: M. L. Dutoit-Marco. Service ORL. CHUV. 1011, Lausanne. Suiza.
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descrito los límites a partir de los cuales las complicaciones aumentarían significativamente (Bishop,
1985).
Las incidencias más frecuentes de las intubaciones
no son directamente laríngeas, pero pueden constituir el origen de complicaciones laríngeas. Stauffer
(1981) ha recopilado la siguiente lista entre las intubaciones prolongadas:
— presión exagerada del balón .................
— extubación espontánea o realizada por
el propio paciente ................................
— imposibilidad de cierre total de las vías
aéreas ...................................................
— intubación endobronquial derecha .......
— aspiración .............................................
19 %
13 %
11 %
9%
8%
Estas complicaciones dependen en buena medida
de la calidad de los cuidados.
Como punto de referencia, las incidencias relacionadas con las traqueotomías eran más numerosas y
graves:
— infección del estómago .......................
— hemorragia del estómago ....................
— presión excesiva del balón ..................
— enfisema subcutáneo y neumotórax ....
36 %
36 %
23 %
13 %
Según Lindholm (1969) y Bishop (1985), desde el
punto de vista de la anatomía patológica, se distinguen cuatro grados de lesiones laríngeas relacionadas
con la intubación:
1. Hiperemia o edema sin ulceración macroscópica.
2. Ulceración superficial continua de la mucosa
sobre menos de la tercera parte de la circunferencia laríngea.
3. Ulceración continua profunda de la mucosa sobre menos de la tercera parte de la circunferencia laríngea o ulceración superficial continua
abarcando más de la tercera parte de la circunferencia laríngea.
4. Ulceración profunda de la mucosa con exposición de cartílago o ulceración profunda abarcando más de la tercera parte de la circunferencia laríngea.
1. LAS LESIONES Y LAS COMPLICACIONES:
FRECUENCIA Y TIPOS
En términos generales, las lesiones laríngeas están
relacionadas a menudo con una intubación (Kittel,
1980; Peppard, 1983). Las complicaciones más frecuentes de las primeras veinticuatro horas después de
una extubacion son el enronquecimiento, la obstrucción laríngea parcial o total y la incompetencia laríngea. La frecuencia con que se dan los trastornos permanentes de la voz después de la intubación aún no
es conocida. Pero, según Peppard (1983), 6,3 % de
los pacientes intubados durante un breve período sufren de lesiones traumáticas de la laringe o de la hipolaringe.
La frecuencia mucho más alta de lesiones laríngeas
después de la intubación en las mujeres se debe a la
dimensión más estrecha de su glotis. Esta relación
con el diámetro de la glotis ha sido observada en los
monos por Way (1965) y en los perros por Bishop
(1984). Además, Hawkins señalaba que el 90 % de
las estenosis glóticas y subglóticas se daba en las
mujeres. Éstas no sólo tienen una laringe más pequeña; también su mucopericondrio larfngeo es más fino
y son operadas de las tiroides con mayor frecuencia.
Dos semanas después de una intubación, Kambic
(1978) observó en un grupo de 1000 pacientes adultos:
- 52 hematomas laríngeos, de los cuales 45 afectaban a las cuerdas vocales y siete a la región
subglótica;
- ocho laceraciones mucosas;
- una luxación aritenoide.
Tres meses más tarde, siete hematomas vocales
aún no reabsorbidos se habían convertido en fibrosis
y estos pacientes conservaban una voz ronca. Las lesiones se situaban generalmente a la izquierda debido a que el anestesista gira la sonda de intubación
(sostenida en su mano derecha) hacia la izquierda.
Según Fan (1983),) sólo el 19 % de los recién nacidos sometidos a intubación en vigilancia intensiva tienen una laringe normal en el momento de la extubación, y 9 % tienen lesiones laríngeas graves que subsisten durante un período de uno a seis meses.
Desde 1980 a 1985 hemos observado y tratado 30
casos de complicaciones laríngeas graves (tabla 1).
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ORIGINALES
TABLA I
Etiología
Secuelas
{I
I
- Traumatismos craneano o torácicoabdominal.
- Intubación de urgencia.
- Intubación prolongada durante más
de dos semanas.
- Intubación por intervención quirúrgica a distancia (duración de menos de
cuatro horas) (prótesis de rodilla, hernia de hiato, hernia
inguinal, tobillo, hipemefroma, etc.
- Estenosis glótica y
subglótica.
- Edema posterior
debido al repliegue
ariepiglótico, impresión tubular posterior, fibrosis anterior o posterior.
- Luxación cricoaritenoidea.
- Parálisis recurrente
o paresia recurrente.
- Luxación cricoaritenoidea unilateral.
I
- Cirugía cardiaca.
{
- Luxación cricoaritenoidea (todos hombres).
- Parálisis recurrente
a la izquierda.
Número de
casos
5
11 c (7 a izq.,
4 a derecha)
4 (3 a izq.,
1 a derecha)
5 (4 a izq.,
1 a derecha)
3 a derecha
2 a izqda.
Recuperación en 1
caso
2. LAS SECUELAS DE LA INTUBACIÓN:
ENSAYO DE CLASIFICACIÓN
2.1. En el adulto
2.1.1. LESIONES PRECOCES
a) Lesiones subglóticas
- contacto y edema, a menudo pasajero, de las
paredes ventriculares;
- engrosamiento y deformación edematosa de los
pliegues ariepiglóticos;
- luxación posterior de la raíz de la epiglotis por
rotura de los ligamentos del peciolo epiglótico
(lo cual es raro).
146
b) Lesiones glóticas
Por orden decreciente de frecuencia, se han definido las lesiones siguientes:
- hiperemia y ulceración mucosa superficiales;
- hematoma, hemorragias submucosas, laceración mucosa del borde libre de las cuerdas vocales, impresión tubular posterior (comisura
interaritenoide), ulceración profunda con exposición de cartílago aritenoide;
- disminución de la motilidad de una o ambas
cuerdas vocales, afección preponderante de los
abductores (Whited, 1984);
- luxación cricoaritenoidea o cricotiroidiana con
artropatía secundaria (ligada a una necrosis del
cartflago cricoide sobre el cual se apoya la
sonda);
- dislocación del cartílago aritenoides;
- parálisis recurrente.
Para Bauer (1963) la etiología puede ser diversa:
hiperextensión del cuello durante la intubación o en
el curso de una intervención quirúrgica, presión ejercida sobre el nervio recurrente por un tubo endotraqueal inadecuado, balón demasiado hinchado que
comprime el nervio recurrente contra la lámina tiroide (Renault, 1985), disminución de la elasticidad de
la tráquea y de los tejidos próximos, retracción de la
pared torácica asociada a una esternotomía media,
vulnerabilidad del nervio vago, lo que redunda en
una tensión excesiva sobre el nervio recurrente, en
particular debido a una retroflexión exagerada de la
columna cervical.
La parálisis de un nervio recurrente es una complicación poco común. Heinemann (1982) ha señalado
41 casos de parálisis recurrente después de intubación. De su propia casuística de 91 parálisis laríngeas,
cinco estaban indudablemente vinculadas a la intubación (5,5 %). También debe destacarse que se dio
una recuperación del 76 % de los casos en seis meses.
La cuerda vocal sufre generalmente una parálisis paramediana. La cuerda vocal izquierda se ve más frecuentemente afectada que la derecha debido a que es
más probable que la intubación sea realizada por alguien que se sirve de su mano derecha.
La luxación cricoaritenoidea o dislocación aritenoidea también se da con mayor frecuencia a la iz-
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quierda, lo cual está probablemente relacionado con
la espátula del laringoscopio, que está sostenida por
la mano izquierda y cuya presión máxima se ejerce
sobre el cartflago para desplazarlo en sentido posterior y lateral. La cara aritenoidea posee en su articulación sinovial una cápsula que facilita los diferentes
movimientos de rotación —balanceo anteriorposterior— y deslizamiento. La articulación está protegida por detrás por el ligamento cricoaritenoideo
posterior, el cual resulta fácil de distender.
Si existe un desplazamiento posterior lateral de la
aritenoide, se observa mediante una laringoscopia directa la aparente inmovilidad de la cuerda vocal en
posición de abducción. El diagnóstico diferencial clínico se define esencialmente sobre la existencia de
una disfagia dolorosa que se vuelve intensa al despertar de la anestesia, de ronquera y de un edema de la
región cricoaritenoidea. Si se diagnostica en seguida,
la dislocación o subluxación puede ser reducida inmediatamente si se ejerce una presión suave con la
espátula del laringoscopio en dirección anteriormediana.
2.1.2. LESIONES TARDÍAS
La lesión más frecuente es el granuloma laríngeo.
Esta lesión se sitúa con preferencia ya sea en la glotis
cartilaginosa, ya sea sobre la apófisis del cartílago aritenoide. No obstante, puede alojarse en cualquier
otro punto de la cuerda vocal, o por encima o por
debajo de ésta. Los granulomas son efectos secundarios ya sea de la presión ejercida por la sonda sobre el
contorno de la glotis o de un traumatismo directo
ocurrido durante la intubación. Pueden deberse a:
los movimientos de la laringe provocados por una deglución repetida durante la anestesia, por ejemplo; a
la curvatura de la sonda; a la posición del paciente
(sobreextensión de la nuca con un cojín bajo los
hombros durante una tiroidectomía, por ejemplo); a
una o más contusiones de las cuerdas vocales al gritar
o toser después de la extubación.
Entre otras complicaciones, también se ha observado: una sinequia de las cuerdas vocales, ya sea
parcial o total, y única o múltiple. Generalmente,
esta sinequia es posterior. Puede reunir las dos apófisis vocales. Detrás de ellas existe un segundo orificio
triangular que corresponde a la región comisural pos-
terior. Se puede observar igualmente una fijación de
la articulación cricoaritenoide en posición de subluxación con artropatía secundaria. La cuerda vocal se
inmoviliza progresivamente. Debe señalarse que para McGovern (1971), la obstrucción glótica después
de una intubación prolongada (una media de 43 horas) es lo más frecuente en el plazo de una a tres semanas después de la extubación, lo que demuestra la
relación con un proceso de cicatrización que reduce
el trabajo muscular. Para Gabriel (1982), las adherencias de cicatrices en la comisura posterior constituyen, a largo plazo, las complicaciones más graves.
Incluso se ha señalado el caso de una condrita de los
nervios laríngeos e hipoglósicos, así como se ha observado clínicamente una parálisis de la lengua.
Las lesiones más graves observadas son las lesiones
glotosubglóticas, las cuales comprenden la estenosis
tubular o anular, la estenosis condral cricoidiana, el
elemento parietal discinético, la sinequia masiva subglótica y la fístula aerodigestiva.
Estas estenosis gloto y subglóticas están relacionadas a menudo con lesiones traqueales, ya sea debido
al balón (estenosis circular intrínseca), o a la traqueotomía requerida por la estenosis subglótica (espolón
supracanular, estenosis ostial, efecto de punta).
2.2. En los niños
Dada la pequeña laringe de los niños (superficie
glótica de alrededor de 14 mm2), las complicaciones
laríngeas infantiles son ligeramente diferentes de las
de los adultos. Las lesiones glotosubglóticas son, por
orden decreciente: la zona ovoide pálida de la impresión tubular, la hemorragia submucosa y el edema
laríngeo. El estridor es el que más destaca. De forma
secundaria aparecen los granulomas y las sinequias.
3. LOS FACTORES COADYUVANTES
Se puede señalar como factores coadyuvantes
aquellos relacionados con:
- las condiciones de la intubación;
- el paciente;
- la calidad de los cuidados administrados al paciente intubado.
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ORIGINALES
4. LA TERAPIA
4.1. Prevención de secuelas graves
En lo que concierne al tratamiento preventivo del
edema faríngeo, algunos médicos recomiendan 1 g de
metilprednisolona (Solumedrol R) i.v., dos a tres horas antes de la extubación (Burns, 1979), y en otros
casos es tratado desde el momento en que aparece
con aerosoles de vasoconstrictores (Bishop, 1984).
Cuando un dolor de garganta persiste más de 48
horas o cuando persiste cualquier disfonía o afonía,
durante más de 72 horas después de la extubación,
debe controlarse endoscópicamente y debe examinarse al paciente (Quick, 1978). Nosotros compartimos esta opinión.
Cualquier luxación cricoaritenoidea diagnosticada
en el momento de la extubación debe ser reducida y
tratada inmediatamente.
Si se prevé que en el caso de un adulto la intubación superará un período de dos a tres semanas, es
preferible practicar directamente una traqueotomía.
Si no se puede asegurar al paciente unos cuidados
óptimos, también es preferible la traqueotomía.
4.2. Tratamiento inmediato
Después de la evaluación endoscópica, si hay un
desgarro o si aparece el cartílago al desnudo, se hará
una prescripción de antibióticos para evitar la aparición de tejidos de cicatriz posnecróticos, los cuales
provocarían, entre una y cuatro semanas después de
la extubación, sinequias o estrechamientos.
Las medidas terapéuticas inmediatas comprenden
igualmente:
— aplicación de un pañuelo helado en el cuello;
— terapia general antiinflamatoria (enzimas), vitaminas (A, E, complejo B), calcio;
— fisioterapia respiratoria inmediata junto o no a
aerosoles a base de broncodilatadores, antitos,
antiflogísticos, vasoconstrictores y/o, eventualmente, corticoides;
— si se diagnostica una dislocación cricoaritenoide
inmediatamente después de la extubación, debe
reducírsele cuanto antes.
148
4.3. Tratamiento foniátrico
Se prescribe un descanso muy breve (tres a cuatro
días) de las cuerdas vocales, descanso durante el cual
se insistirá sobre todo en una respiración costoabdominal, y el paciente deberá tomar conciencia del
punto de apoyo diafragmático.
Se le pedirá igualmente al paciente:
- efectuar movimientos con el abdomen hacia
atrás y hacia delante, sin respirar;
- después de una inspiración nasal, expirar suavemente (fuuuuu), lo cual provoca una ascensión
lenta del diafragma y una inflexión de la pared
abdominal;
- inspirar por la nariz, retirar rápidamente la pared abdominal y espirar (hop, hop);
- emitir un mmmm, luego una vocal abierta (mama), luego (mam). El sonido es emitido sin hacer esfuerzo, débilmente. El período de ataque
debe der suave;
- inspirar luego por la nariz y espirar suave y silenciosamente, luego inspirar y espirar en (SS),
luego inspirar y espirar en (sss...) (hum), luego
(sss), (ham)- (ham)- (mam). Finalmente, inspirar y luego espirar en (ho) y terminar con un
suspiro.
El principio reeducativo de bases consiste en no
practicar manipulaciones laríngeas que afecten a las
lesiones recientes y en lograr que los órganos de fonación efectúen movimientos correctos gracias a
ejercicios más alejados de la región afectada, como:
- con el movimiento adecuado, la cabeza se desprende de los hombros y la lengua, mantenida
contra la base de la boca, participa de los movimientos mandibulares de un bostezo;
- se le enseñará al paciente a abrir ampliamente
sus cavidades de resonancia faríngea y bucal,
con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante;
- la musculatura laríngea extrínseca de la que depende la suspensión laríngea es flexibilizada por
los movimientos de la lengua (lu-lu) (la-la) (lele) (lu-lu);
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- el estado de relajación y distensión de la muscu-
- el subtonal «Brummton» provoca una flota-
latura laringofaríngea es controlada mediante
ligeros golpes en el esternón al mismo tiempo
en que se emite el sonido (mao), luego (maham);
- la emisión de vocales en sentido descendente de
la gama couler le son (deslizar el sonido) de un
tercio a un quinto de (a-e) (a-i) (a-o) (a-u) y con
ejercicios de masticación (Froeschels, 1952), en
(ya-ya) (yeye) (yoyo) (niénie, niania) (iam,
iam, iam) (iu-iu), lo cual flexibilizará la región
lesionada de la glotis.
ción de las cuerdas vocales mediante la emisión
de un (a-a-a-) profundo en una tonalidad de
registro de pecho. Los aritenoides son alterados
por tirones aislados. La lengua inmóvil sobre la
base de la boca se vuelve solidaria de la mandíbula. Mediante este ejercicio, la acción de los
tensores (músculos cricotiroideos) disminuye
progresivamente con el fin de permitir una
aducción mayor (los tensores tienen, de hecho,
un mayor tono muscular que el grupo de los
aductores: músculo cricoaritenoide lateral y
músculo interaritenoide). Cuando la acción glótica aumenta, se forma un sonido intenso y grave. Se puede aún mejorar mediante la emisión
de (hak-hok-huk-hik) (tac-toe-tec-tic), y luego
(kup-kep-kop-kip) y (plak-halok-huk), etc.
Si predominan las lesiones articulatorias (cricoaritenoideas o cricotiroideas) con cuerdas vocales parcialmente móviles:
- se determinará la posición adecuada de la cabe-
za con el fin de suprimir la desnivelación de una
de las cuerdas vocales y de estirar la cuerda vocal dañada, lo que permitirá a esta última ser
alcanzada por la vibración de la cuerda vocal
sana. Generalmente se inclinará la cabeza del
paciente del lado lesionado, si la lesión es cricoaritenoidea, puesto que la cuerda vocal está
normalmente situada más arriba cuando hay un
desplazamiento posterior-lateral de la apófisis
vocal.
Para obtener un mejor rendimiento durante el período de ataque glótico, se introducirán los siguientes
ejercicios:
- masaje de cuerdas vocales según el «Stossubung» de Froeschels, que consiste en transformar una detención del aire subglótico en una
vibración intensa, una especie de bloqueo forzado y bruscamente liberado. Los bordes internos de las cuerdas vocales entran mutuamente
en contacto. Los músculos aductores pueden
entonces superar la fuerza, normalmente
mayor, de los tensores. La cuerda vocal sana
supera progresivamente la línea media ya que
este ejercicio disminuye la acción del tensor
(músculo cricotiroideo);
Si predomina una paresia o una parálisis recurrente
se introduce:
- ejercicios pasivos:
l
presión digital sobre el ala tiroidea que corresponde a la cuerda vocal sana a fin de permitirle
superar la línea mediana y de replegar la abertura glótica. En efecto, la placa laríngea cartilaginosa afectada por la presión lateral sufre un
movimiento de rotación alrededor de un eje sagital (articulación cricotiroidea). La cuerda vocal correspondiente descenderá en relación a la
del lado opuesto y se acercará;
- ejercicios activos:
inclinación de la cabeza, con el mentón hacia
el hombro del lado de la cuerda vocal paralizada, lo cual suprime el desnivel, mientras que su
inclinación del lado de la cuerda sana provoca
el estiramiento de la cuerda paralizada;
todos los ejercicios activos persiguen la máxima utilización de la motricidad muscular del
lado sano (músculo interaritenoide y porción laríngea del músculo estilofaríngeo) y de la musculatura laríngea extrínseca. Mediante este accionamiento funcional de grupos musculares suplentes no inervados por el nervio recurrente,
se restablece progresivamente la función fonatoria.
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ORIGINALES
Para aumentar el tono glótico:
- introducción progresiva en fonación de las vo-
cales (i) y (e); reír o toser en (hehe); emitir la (i)
intentando tragar;
- entrelazar los dedos y levantar los brazos a la
altura de las clavículas, tirar muy fuerte y emitir
la (i), luego (po-i), luego (pa-i) y (paa-i), luego
(pe-i), etc.
el control cortical volviendo al paciente consciente de
un automatismo de deglución hasta entonces reflejo
e inadvertido. Las diferentes fases de deglución serán
descompuestas, rehechas, sentidas una a una para
permitir la reestructuración de un mecanismo progresivamente adecuado y funcional.
5. CONCLUSIÓN
Para mejorar la calidad vocal:
Se introducirá algunos ejercicios que afecten a los
resonadores:
- abrir y cerrar rápidamente la boca, avanzar la
mandíbula, soltarla, realizar con ella pequeiios
movimientos laterales y luego cerrar la boca;
- emitir, con una oclusión labial normal, y más
tarde exagerada, pequeñas explosiones (pe),
luego (pu), luego (pu-pu);
- practicar masajes sobre el velo palatino, desde
adelante hacia atrás, ensayar repetidas veces
movimientos de deglución con la cabeza inclinada hacia atrás, ejercicios de inspiración, gargarismos;
- favorecer la flexibilidad de la lengua (lu-lu);
- y de la franja oral-buco-facial (bla-bla-bla)
(bru-bre) (blu-mm), etc.
Si predominan los trastornos de la deglución:
Se intentará reforzar los distintos grupos musculares que intervienen en la deglución (mioterapia),
como, por ejemplo:
- la musculatura del control de la cabeza,
- la musculatura labial,
- la musculatura de la masticación,
- la musculatura lingual,
- la musculatura faríngea y de la base de la
lengua,
- la musculatura velar,
- el mecanismo suspensor laríngeo (los músculos
que hacen subir y bajar la laringe).
Además, se prestará mucha atención a los artificios
dietéticos (consistencia de los alimentos, sabor, temperatura, color) y se intentará finalmente de mejorar
150
Prevención, medidas para remediar las complicaciones, elección del material, instrucción, formación
y entrenamiento, orientación y consentimiento del
paciente, éstos son los fundamentos de cualquier intubación correctamente practicada. El riesgo de lesión laríngea es ciertamente a menudo inherente a
este procedimiento. A veces el anestesista tiene buenas razones para elegir una sonda con el diámetro
interno más grande ya que entonces las resistencias
de ventilación serán más débiles. También será más
fácil aspirar a través de la sonda. Las elecciones y
decisiones están, por lo tanto, en manos del anestesista, el cual no puede desconocer las complicaciones
laríngeas que pueden acompañar a una intubación y
que son más graves que el dolor de garganta, el es-_
pasmo laríngeo y el estridor. Si hay un trastorno foniátrico, bajo la forma de disfagia, disfonía o afonía
que persiste después de tres días, debería alertarse al
equipo otorrinolaringológico y foniátrico para adoptar las medidas necesarias.
RESUMEN
Dado que la intubación endotraqueal de urgencia y
la intubación prolongada son practicadas con creciente frecuencia, en particular como alternativa a la traqueotomía, se vuelven cada vez más graves y frecuentes las secuelas derivadas de la intubación.
En este artículo haremos una reseña de los factores
que favorecen las lesiones laríngeas de la intubación,
de las diferentes formas que éstas adoptan y de su
etiología, tal como son observadas por el anestesista
y por el otorrinolaringólogo-foniatra, y de su prevención y tratamiento.
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