Perimenopausia. Alteraciones oseas y metabólicas
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Perimenopausia: alteraciones metabólicas y óseas: tto Clases de Residentes 2008 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada PERIMENOPAUSIA: ALTERACIONES ÓSEAS Y METABÓLICAS: TRATAMIENTO. Jesús C. Presa Lorite 24 de Abril de 2008 INTRODUCCIÓN El CLIMATERIO (término de origen griego que significa escalón) es un amplio periodo de la vida de la mujer que se extiende desde la época de madurez y plena capacidad reproductiva hasta la senectud (se enmarca, pues, entre dos épocas bien diferentes: la madurez sexual y reproductiva por un lado, y la senectud por otro). Este periodo sería semejante a la pubertad (en el otro extremo de la vida), otra época de transición entre la infancia y la madurez sexual y en ambos periodos existe una fecha clave: el inicio de la menstruación (menarquia) en la pubertad, y la última menstruación (menopausia) en el climaterio. Es un periodo amplio de tiempo que engloba todos los términos que a continuación se describen. La MENOPAUSIA es el periodo en que tiene lugar el cese permanente de la menstruación tras la desaparición de la actividad ovárica. Menopausia deriva de los términos griegos men (mes) y pausis (cese). Para considerar una menstruación como la última deben transcurrir al menos 12 meses sin la misma Es un término pues, retrospectivo y no sinónimo de climaterio, aunque en ocasiones, incluso en la literatura médica especializada se utilicen indistintamente. Los años que preceden a la menopausia y abarcan el cambio desde unos ciclos ovuladores normales al cese de la menstruación se conocen como años de la transición premenopáusica, que se caracteriza por irregularidad de los ciclos menstruales. Jesús Presa/José Luís Gallo -1- Clases de Residentes 2008 Perimenopausia: alteraciones metabólicas y óseas: tto La PREMENOPAUSIA es un periodo de tiempo anterior a la menopausia. Se inicia cuando aparecen las primeras alteraciones hormonales, más que clínicas, en el declinar de la función ovárica. La POSTMENOPAUSIA comienza a partir del año desde la última menstruación y se prolonga hasta la senilidad. También es un periodo incluido en el climaterio. La PERIMENOPAUSIA es en término de más reciente aparición y hace referencia a los años previos y cercanos a la menopausia, cuando no sólo hay modificaciones hormonales sino que son evidentes las manifestaciones clínicas. Incluye también el año posterior a la última menstruación que no estaba incluido en la postmenopausia. Definición de transición perimenopáusica: sólo existe un marcador, la irregularidad menstrual, que puede utilizarse para definir y establecer de forma objetiva lo que se denomina transición perimenopáusica. Cuando las mujeres se encuentran en el quinto decenio de vida, la anovulación se torna más habitual y, antes de la anovulación, aumenta la duración del ciclo menstrual, lo que se inicia dos a ocho años antes de la menopausia. Este periodo de ciclos más prolongados precede de forma uniforme a la menopausia con independencia de la edad en que cesa la menstruación, ya sea la menopausia precoz o tardía. La transición perimenopáusica: - Edad media de inicio: 46 - Edad de inicio en el 95% de las mujeres: 39 a 51 - Duración media: 5 años - Duración en el 95% de las mujeres: 2 a 8 años CAMBIOS HORMONALES Dentro de los 2 a 8 años previos a la menopausia, los folículos presentan una tasa acelerada de pérdida que comienza cuando el número total de folículos llega a los 25,000. Esto sucede normalmente a los 37 a 38 años. La correlación en el laboratorio está dada por el aumento en la FSH y la disminución en la inhibina. La pérdida acelerada es probablemente secundaria al aumento de la estimulación con FSH. Estos cambios, incluyendo el aumento en la FSH, Jesús Presa/José Luís Gallo -2- Clases de Residentes 2008 Perimenopausia: alteraciones metabólicas y óseas: tto reflejan una disminución en la calidad ovocitaria y la disminución en la secreción de inhibina producida por las células de la granulosa que ejerce un importante feedback negativo en la secreción de FSH hipofisaria. Tanto la inhibina A como la inhibina B pueden estar involucradas. Los niveles de inhibina A en la fase lútea y los de inhibina B en la fase folicular disminuyen con la edad y pueden preceder al aumento en la FSH. Todo ello con cifras normales de lutropina (LH) y ligeramente elevadas de estradiol. En contra de las ideas más antiguas (basadas en el estudio de Sherman y cols.), las concentraciones de estradiol no descienden de manera gradual en los años que preceden a la menopausia, sino que se mantienen en el intervalo normal, aunque ligeramente elevadas, hasta cerca de un año antes del cese del crecimiento y desarrollo folicular. De hecho, las mujeres que experimentan la transición perimenopáusica tienen en realidad mayores concentraciones globales de estrógenos, una respuesta que se explica de manera lógica por un incremento de la respuesta folicular ovárica al aumento de la secreción de FSH durante estos años. La disminución de la producción de inhibina podría traducir la existencia de un número cada vez menor de folículos, una capacidad funcional reducida de los folículos más antiguos o ambos hechos. La relación inversa y estrecha entre FSH e inhibina indica que esta última es un marcador sensible de la competencia folicular ovárica y , a su vez, que la determinación de FSH representa una evaluación clínica de la inhibina. Asimismo, la capacidad ineficaz de suprimir las gonadotropinas con la hormonoterapia posmenopáusica es consecuencia de la desaparición de inhibina y, por tal motivo, la FSH no puede utilizarse clínicamente para ajustar la dosis de estrógenos en la hormonoterapia posmenopáusica. En la perimenopausia los niveles de FSH pueden ser >20 IU/L y, sin embargo, la paciente continuar con sus menstruaciones. Los niveles de LH permanecen normales. Ocasionalmente, se forma el cuerpo lúteo y puede quedar embarazada. Incluso con valores de FSH >20 IU/L y de LH >30 IU/L, hay fluctuaciones con períodos de falla ovárica seguidos de ciclos con función ovárica normal. Sin embargo incluso en estas circunstancias, puede haber fluctuaciones, con un periodo de insuficiencia ovárica seguido de una reanudación de la función ovárica. Dado que la variabilidad es la norma, sería Jesús Presa/José Luís Gallo -3- Clases de Residentes 2008 Perimenopausia: alteraciones metabólicas y óseas: tto aconsejable recomendar el uso de anticoncepción hasta constatar de forma definitiva la situación posmenopáusica. Podemos clasificar los síntomas observados con frecuencia y relacionados con la competencia folicular ovárica cada vez menor y por ende, con la desaparición de estrógenos en este climaterio son: 1- Trastornos de la pauta menstrual 2- Inestabilidad vasomotora (sofocos y sudores) 3- Cambios atróficos 4- Sexualidad y esfera psicológica. 5- Enfermedad cardiovascular 6- Osteoporosis. 1.- Trastornos de la pauta menstrual Durante el periodo perimenopáusico, existe una incidencia importante de hemorragia uterina disfuncional. Aunque la máxima preocupación provocada por este síntoma es la presencia de una neoplasia endometrial, el hallazgo habitual consiste en tejido no neoplásico que muestra efectos estrogénicos sin oposición por la progesterona. Esto es consecuencia de la anovulación en mujeres premenopáusicas y de la producción de estrógenos extra-gonadales. En todas las mujeres, ya sean premenopáusicas o posmenopáusicas, reciban o no hormonoterapia, deben descartarse causas orgánicas específicas. En cuanto al riesgo que pueden entrañar las alteraciones menstruales, los clínicos no deben dejar de sospechar que pueden traducir situaciones patológicas, distintas al cuadro endocrino de la perimenopausia. Deben descartarse con la anamnesis, la exploración clínica y las exploraciones complementarias: citología, ecografía, biopsia endometrial, histeroscopia, etc. La biopsia es innecesaria cuando el espesor endometrial es menor de 5 mm, que la biopsia está indicada cuando los antecedentes clínicos señalan una exposición prolongada a estrógenos sin oposición aun cuando el espesor endometrial sea “normal” (5-12) y que ha de practicarse una biopsia cuando el espesor endometrial es mayor de 12 mm aun cuando la sospecha clínica de enfermedad sea baja. Jesús Presa/José Luís Gallo -4- Perimenopausia: alteraciones metabólicas y óseas: tto Clases de Residentes 2008 En ausencia de enfermedad orgánica, el tratamiento adecuado de la hemorragia uterina depende de la edad de la mujer y de los hallazgos en el tejido endometrial. En una mujer perimenopáusica con hemorragia uterina disfuncional asociada a endometrio proliferante o hiperplásico, el tratamiento periódico como progestágenos puede estar más que indicado, por ejemplo, 510 mg de acetato de medroxiprogesterona. Cuando el tratamiento con progestágeno mensual corrija los cambios hiperplásicos ( lo que sucede en el 95-98%) y controle la hemorragia irregular, el tratamiento debe mantenerse hasta cese la hemorragia menstrual. Si se precisa anticoncepción, en una paciente no fumadora, sana y con una presión arterial normal debe plantearse seriamente el uso de anticonceptivos orales. En una mujer anovuladora no puede garantizarse que no se produzca ovulación espontánea y embarazo. El uso de un anticonceptivo oral en dosis bajas ofrecerá al mismo tiempo anticoncepción y profilaxis contra la hemorragia anovuladora irregular intensa y el riesgo de hiperplasia y neoplasia endometrial. Un dilema clínico frecuente es cuando cambiar de la anticoncepción con estrógenos-progestágenos a la hormonoterapia posmenopáusica. Es importante cambiar porque, incluso con el anticonceptivo con estrógenos en dosis más baja disponible, las dosis de estrógenos es cuatro veces mayor que la dosis posmenopáusica habitual y, con el envejecimiento, los riesgos relacionados con la dosis de estrógenos se tornan importantes. Un método para determinar el inicio de los años posmenopáusicos consiste en medir la concentración de FSH a partir de los 50 años de forma anual, con cuidado de obtener la muestra de sangre el día 6 ó 7 de la semana sin estrógenosprogestágenos (cuando las concentraciones esteroideas han disminuido lo suficiente para permitir la elevación de la FSH). Cuando la FSH es mayor de 20UI/l, es momento de cambiar a un programa hormonal posmenopáusico. Debido al efecto favorable del progestágeno de liberación local en el endometrio, el DIU con levonorgestrel resulta muy eficaz para tratar la menorragia, tan eficaz como la administración de progestágenos orales (con menos efectos secundarios) y se compara de manera favorable con la resección o ablación endometrial. Jesús Presa/José Luís Gallo -5- Perimenopausia: alteraciones metabólicas y óseas: tto Clases de Residentes 2008 2.- Síntomas vasomotores Constituyen la denominación genérica que se da al sofoco. Presenta una relación temporal tan evidente con la transición menopáusica, que es generalmente entendido como su marcador clínico por excelencia. Por igual razón, representa el principal motivo de consulta de la mujer climatérica, y es considerado como uno de los principales determinantes del menoscabo que la calidad de vida sufre en el climaterio. Descripción: Se describe como una oleada de calor, que se extiende por el torso hacia la cara, y que se acompaña con frecuencia de enrojecimiento cutáneo y transpiración. Tras él, puede aparecer una sensación de escalofrío, consecuencia de la caída de la temperatura corporal. Entre un 10% al 25% de las mujeres tienen sofocos en la perimenopausia. En otros estudios sobre la transición perimenopáusica, un 58% de mujeres presentaba sofocos en los dos años alrededor de la última regla. Es más frecuente en mujeres que padecieron síndrome premenstrual cuando eran más jóvenes. Los sofocos son más acentuados con el cese de las menstruaciones y disminuyen significativamente a los 4 años de la menopausia. La fisiología de los sofocos no es del todo conocida. Aparentemente se origina en el hipotálamo y a partir de una disminución en los estrógenos que puede documentarse por el aumento en las concentraciones de FSH. Siempre es importante descartar otras causas de sofocos como la presencia de un feocromocitoma, un carcinoide, una leucemia, un tumor de páncreas o una alteración a nivel de tiroides. Los médicos deben ser sensibles a la posibilidad de un problema emocional subyacente. El déficit estrogénico está en la raíz del sofoco, y el umbral de cada mujer a esta asociación es variable. Eso determina que niveles ligeros de hipoestrogenismo, compatibles con cierta capacidad menstrual, puedan condicionar una evidente clínica vasomotora en algunas mujeres. En las mujeres premenopáusicas con sofocos hay que estudiar el perfil tiroideo y descartar que no se trate de un problema emocional. Prescribir estrógenos de manera inapropiada (en presencia de niveles normales de gonadotrofinas) no sirve. En todo caso sólo retrasa de forma transitoria, por una respuesta placebo, la resolución de los problemas subyacentes. Desafortunadamente, el Jesús Presa/José Luís Gallo -6- Clases de Residentes 2008 Perimenopausia: alteraciones metabólicas y óseas: tto sofoco es un síntoma psicosomático relativamente frecuente y las mujeres se tratan a menudo de forma innecesaria con estrógenos. Hay evidencia que muestra que los inhibidores de la recaptación de serotonina son efectivos para el tratamiento de los sofocos. La administración diaria de un comprimido con la dosis mínima equivale al tratamiento con estrógenos. Esta es una terapéutica alternativa en los casos de pacientes que no pueden o no quieren recibir TSH y tienen sofocos. Se trata de una manifestación desencadenada por el descenso en los niveles estrogénicos, y que se revierte con su reposición, de manera que hay una relación dosis-dependiente entre estrógenos y control de sofocos. De tal manera que tal y como afirman tanto la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) como la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM), "no existen alternativas que sean igual de eficaces que la TH". Por otro lado, el efecto corrector de los estrógenos se manifiesta en un plazo relativamente corto. No obstante, ese control tiene como particularidad su considerable sensibilidad al placebo, lo que fue tomado durante tiempo pasado para argumentar la naturaleza histeroide del sofoco, algo que no se sustenta en la actualidad. Al igual que la incidencia del fenómeno varía de unas mujeres a otras, también la eficacia de la reposición estrogénica resulta variable. En algunas mujeres, sobre todo coincidiendo con la forma más florida de los sofocos, puede llegar a requerirse una dosis relativamente elevada. Incluso, hay casos aislados donde los sofocos se presentan sin una relación evidente con el hipogonadismo, y de igual manera resisten al tratamiento con estrógenos. Numerosos estudios aleatorizados y doble ciego han sido la base para considerar a la TH como el tratamiento de elección de los síntomas vasomotores con una respuesta dosisdependiente. En el caso de la terapia combinada, dependiendo de su perfil, los gestágenos pueden potenciar más o menos el efecto positivo estrogénico. Jesús Presa/José Luís Gallo -7- Perimenopausia: alteraciones metabólicas y óseas: tto Clases de Residentes 2008 3.- Cambios atróficos El tracto urogenital es sensible a estrógenos, de forma que la caída estrogénica se asocia con atrofia urogenital. Sequedad, prurito, sensación urente, dispareunia y leucorrea, así como un incremento de síntomas urinarios, incluyendo disuria, polaquiuria, nicturia y sensación de urgencia e incontinencia, son consecuencia de este problema. Frente al carácter precoz y florido de los sofocos, los síntomas vulvovaginales presentan un inicio relativamente tardío y lento. Sin embargo, mientras que los sofocos suelen ir reduciéndose, e incluso desaparecen con el tiempo, las molestias genitales suelen agravarse a medida que pasan los años. En realidad, debe hablarse de síntomas urogenitales para describir con exactitud la naturaleza del problema. Poco a poco, su carácter progresivo acaba convirtiéndose en un problema con repercusión considerable en la calidad de vida. Junto a la magnitud de la sintomatología, otro problema es su prevalencia, que se incrementa con la edad. Un cuestionario enviado a 1.280 mujeres de 61 años, habitantes del área de Uppsala, para que lo respondiesen anónimamente, reveló que un 43% sufrían de sequedad vaginal y un 10% llegaban a sentir una sensación más molesta, como de quemazón. La dispareunia era un problema en el 59% de las que eran activas sexualmente, y de éstas, un 22% rehuía el coito por ese motivo. La sintomatología urogenital se refiere como la segunda causa más frecuente, tras los sofocos, de consulta al ginecólogo de una mujer con sintomatología climatérica. Así se refleja en una encuesta realizadas por la AEEM en el año 2003 a 500 ginecólogos españoles. La reposición estrogénica es sin duda la medida más eficaz para la prevención y tratamiento de los síntomas urogenitales. Aunque esto es así cuando se administra el tratamiento por vía general, también es muy eficaz por vía local, lo que constituye una ventaja, pues si bien la hormona es capaz de pasar a circulación general a través de la mucosa vaginal, el gradiente que se crea permite que se consigan niveles adecuados localmente sin que sea significativa la concentración circulante. Más aún, el estriól, un tipo de estrógeno que no induce proliferación, ha demostrado su eficacia localmente. Esto define una Jesús Presa/José Luís Gallo -8- Perimenopausia: alteraciones metabólicas y óseas: tto Clases de Residentes 2008 nueva ventaja, pues permite el tratamiento eficaz del problema local sin efecto alguno fuera del ámbito urogenital. La eficacia de estas medidas se ve seguida de respuesta que puede llevar algún tiempo, por lo que es importante instruir a la usuaria en la necesidad de la continuidad en el tratamiento. Aunque se ha sugerido que la incontinencia de orina puede ser condicionada por la atrofia hipoestrogénica de la menopausia y que la reposición hormonal podría mejorarla, no hay evidencia que sustente esa hipótesis. Sin embargo, en el ensayo aleatorizado HERS se señaló un empeoramiento de la incontinencia tanto de urgencia como de esfuerzo con la hormonoterapia y en el Nurse’s Health Study se comunicó un pequeño aumento de la incontinencia con la hormonoterapia. El efecto del tratamiento estrogénico sobre la incontinencia sigue siendo una cuestión confusa sin resolver. El descenso del contenido en colágeno de la piel, de la elasticidad y del espesor cutáneo que surgen con el envejecimiento puede evitarse considerablemente mediante el tratamiento estrogénico posmenopáusico. Los datos del U.S. Firt Nacional Health and Nutrition Examination Survey indicaron que el uso de estrógenos se asoció a una prevalencia inferior de arrugas cutáneas y xerosis. 4.- Sexualidad y esfera psicológica El fallo ovárico condiciona una disminución considerable en la ofertas estrogénica, que se traduce en una lenta atrofia genital, factor determinante en la dispareunia. La dispareunia rara vez lleva a las mujeres de edad avanzada a nuestras consultas. En nuestra sociedad sigue habiendo una reticencia básica a comentar la conducta sexual. Una indagación delicada puede dar lugar al tratamiento estrogénico de la atrofia y el aumento del placer sexual. Algunas determinaciones objetivas han demostrado que los factores vaginales que influyen en el placer del coito pueden mantenerse mediante dosis adecuadas de estrógenos. Raloxifeno y tamoxifeno carecen de efecto sobre el epitelio vaginal. La propia actividad sexual mantiene la respuesta circulatoria de los tejidos vaginales y potencia los efectos terapéuticos de los estrógenos. Con el paso del tiempo tras la menopausia, la tendencia general es que los ovarios se vuelvan fibróticos, con escasa capacidad esteroidogénica, de suerte que la fuente androgénica queda reducida casi en su totalidad a las Jesús Presa/José Luís Gallo -9- Clases de Residentes 2008 Perimenopausia: alteraciones metabólicas y óseas: tto suprarrenales. Éstas, por su parte, sufren la acción imparable de la edad, lo que determina una deficiencia clara en andrógenos en la mujer a medida que se gana en edad, lo que se ha implicado en el deterioro de la función sexual, junto con una disminución en energía y bienestar. Es importante insistir en que la caída funcional de la suprarrenal se inicia relativamente pronto, lo que condiciona que ya antes de la menopausia hay un descenso importante en la masa androgénica circulante y que pueda entonces establecerse como explicación potencial de la aparición de síntomas ya antes de la misma. Por tanto, frente a la caída brusca de la producción estrogénica con la menopausia, la androgénica es insidiosa y gradual, iniciándose ya años antes de la propia menopausia. Debe entenderse que la sexualidad resulta de muchos factores, donde las hormonas sólo juegan una parte. El estudio longitudinal de Melbourne ( Melbourne Women’s Midlife Health Project) valoró la contribución relativa del estado menopáusico, niveles hormonales y sentimientos hacia el compañero sexual. El análisis multivariante encontró que, en efecto, había un efecto de las hormonas sobre la líbido, pero el factor más potente era el sentimiento hacia el compañero sexual. La depresión es más prevalente en el sexo femenino. Los estudios que han planteado una posible asociación de la depresión con la menopausia son poco sólidos. Los cambios hormonales originan síntomas somáticos y psicológicos que comprometen el estado de ánimo, la sexualidad y a veces incluso la conducta, lo que puede hacer difícil distinguir entre estos síntomas y una verdadera depresión. 5.-Enfermedad cardiovascular Durante los años reproductores, las mujeres se encuentran “protegidas” de la cardiopatía coronaria. Los motivos son complejos, pero una contribución destacada a esta protección puede asignarse a las mayores concentraciones de lipoproteínas de alta densidad (HDL) en las mujeres más jóvenes, un efecto de los estrógenos y las concentraciones y las concentraciones inferiores de testosterona. Las concentraciones de colesterol total y colesterol-LDL son menores en las mujeres premenopáusicas que en los varones, aunque Jesús Presa/José Luís Gallo - 10 - Clases de Residentes 2008 Perimenopausia: alteraciones metabólicas y óseas: tto aumentan de manera gradual con el envejecimiento y se elevan con rapidez tras la menopausia. Estos cambios pueden reducirse favorablemente mediante modificaciones del régimen alimentario. Los estudios actuales han demostrado clara y significativamente la ausencia de beneficios de la terapia hormonal en la enfermedad coronaria. Mientras que en el HERS no se encuentra beneficio pero tampoco un incremento del riesgo, en la rama del estudio WHI con estrógenos más gestágenos se ha demostrado un incremento significativo de infartos en las usuarias de TH combinada, con un R.R. de 1.29 El avance en la edad y el nuevo equilibrio hormonal (déficit estrogénico más hiperandrogenismo relativo) son dos factores determinantes del aumento de peso y la distribución adiposa del tipo masculino (grasa abdominal) que se registra desde la transición y hasta avanzada la posmenopausia. La grasa corporal se acumula durante la vida adulta, aumenta proporcionalmente con la edad y se distribuye, preferentemente, alrededor de la cintura, lo cual es causa de frecuenta queja por la mujer que transita la quinta o la sexta década de vida. A esto debe agregarse la disminución de la actividad física, producto de la vida más sedentaria que la mayoría de las mujeres lleva luego de los 50 años -o aún antes- y, de algunos otros factores como el aumento de ingesta alimenticia y el consumo de alcohol. 6.- Osteoporosis En el concepto de patología del climaterio hay que introducir necesariamente la osteoporosis por dos razones principales. Primero, porque la osteoporosis es una de las patologías con perfil típicamente femenino, y ello es así porque la supresión de la función gonadal condiciona una aceleración en el proceso de pérdida ósea que en hombres y mujeres acontece con la edad. Los huesos envejecen como todos los tejidos, y dicho envejecimiento se caracteriza por un aumento del número de fracturas en ambos sexos, pero empieza a ocurrir mucho antes en la mujer que en el varón. Tras la menopausia, se observa una elevación importante en la frecuencia de fracturas, y la incidencia de fracturas en mujeres posmenopáusicas es muy superior a la de los varones de la misma edad, llegando a una proporción de 2-6:1 entre mujeres y hombres. Esta diferencia es una prueba clara del papel de las hormonas sexuales y en Jesús Presa/José Luís Gallo - 11 - Perimenopausia: alteraciones metabólicas y óseas: tto Clases de Residentes 2008 concreto la falta de estrógenos, en el envejecimiento óseo. La osteoporosis es un problema sanitario con implicaciones graves tanto por su morbilidad como por el coste que conlleva. Se calcula que, por término medio, el riesgo vital para fracturas atraumáticas en mujeres caucásicas de 50 años de edad es, al menos, de un 30%, y probablemente se acerque al 40%. • Factores de riesgo de ostoporisis Aunque se han apuntado numerosos factores de riesgo, existen pocas evidencias sobre la mayoría de ellos. Los más importantes son: • Sexo femenino • Historia previa de fracturas • Historia familiar de osteoporosis • Origen caucásico o asiático • Menopausia precoz • Bajo índice de masa corporal • Tabaquismo • Estilo de vida sedentario • Uso de esteroides prolongado (3 meses o más) • Enfermedades que alteran la absorción o el metabolismo del calcio y la vitamina D: hiperparatiroidismo, gastrectomía, cirrosis, hipertiroidismo, hipercortisonismo. • Enfermedades que precisan de una inmovilización prolongada El hueso está siempre en un proceso de remodelación, producto del balance entre la formación y la resorción. Esta remodelación mantiene la arquitectura ósea mediante la sustitución de hueso nuevo por el antiguo en las áreas del hueso denominadas unidades de remodelación. Se remodela aproximadamente un 25% del hueso trabecular y hasta un 5% del hueso cortical cada año. Durante la remodelación ósea, las células de revestimiento activan una unidad de remodelación. La resorción se inicia a partir de los osteoclastos, que dejan hendiduras en la unidad de remodelación. Posteriormente éstas son rellenadas por los osteoblastos. La formación del hueso ocurre en dos fases: la formación de la matriz y la mineralización de dicha matriz. En la totalidad de un hueso, dicho proceso de remodelación a nivel de las diferentes unidades óseas no sólo altera la cantidad de hueso, sino Jesús Presa/José Luís Gallo - 12 - Clases de Residentes 2008 Perimenopausia: alteraciones metabólicas y óseas: tto también la calidad y microestructura del hueso, y todo este proceso es gobernado por multitud de procesos hormonales, donde destaca el papel de los estrógenos. Los estrógenos actúan sobre la remodelación ósea en dos áreas: inhibiendo la producción de algunas enzimas de los osteoclastos, e inhibiendo algunos de los factores que estimulan a los osteoclastos como pueden ser las interleucinas. En estudios in vitro la progesterona natural estimula los osteoblastos, y por lo tanto es posible que actúe de forma sinérgica con los estrógenos. El equilibrio entre la resorción y la formación es lo que mantiene la arquitectura ósea, y con la edad hay una tendencia a que haya más resorción que formación (principalmente por la disminución de actividad de los osteoblastos), lo cual da una cierta fragilidad fisiológica a los huesos con los años. Tanto los hombres como las mujeres suelen empezar a perder hasta un 1% de su masa ósea por año desde que hacen su pico de masa ósea entre los 25 y los 35 años. La osteoporosis, como tal enfermedad, es asintomática, y es un error muy frecuente incluir el dolor como un síntoma osteoporótico, lo que lleva a que muchas pacientes sean remitidas para valoración de osteoporosis por dolores osteoarticulares diversos. Las fracturas más características relacionadas con la osteoporosis son las fracturas vertebrales, las de la extremidad proximal del fémur y la fractura de Colles. La fractura vertebral es la manifestación clínica más común de la osteoporosis. TRATAMIENTO 1. Medidas no farmacológicas: a. Prevención de las caídas. b. Dieta rica en calcio. c. Ejercicio físico realizado con asiduidad, que produce un incremento de la DMO y, por otra, potencia la musculatura. Preferentemente deben realizarse ejercicios de carga aeróbica, siendo el ideal, por su sencillez, el caminar, al menos durante una hora diaria y en llano. d. Exposición moderada al sol e. Se recomienda abandonar el hábito tabáquico y moderar la ingesta de alcohol y cafeína. 2. Tratamiento farmacológico de fondo. Los fármacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis se clasifican en: Jesús Presa/José Luís Gallo - 13 - Clases de Residentes 2008 Perimenopausia: alteraciones metabólicas y óseas: tto a. Fármacos de primera línea: I. Bifosfonatos: alendronato, risedronato, ibandronato. Inhiben la actividad osteoclástica, siendo potentes antirresortivos II. Raloxifeno Es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM) actuando como agonista estrogénico en el hueso y el sistema cardiovascular y como antagonista estrogénico en endometrio y mama. El raloxifeno es el primer SERM disponible en todo el mundo para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. Ha demostrado disminución del riesgo de fractura vertebral en mujeres osteoporóticas postmenopáusicas con o sin fracturas previas, aunque no ha demostrado eficacia en la prevención de las fracturas de cadera. III. Ranelato de estroncio Tiene la particularidad de su mecanismo dual, presentando tanto una actividad antirresortiva como osteoformadora. Ha demostrado ser eficaz en la prevención de la fractura vertebral y, en menor medida, en la no vertebral en mujeres postmenopáusicas osteoporóticas b. Fármacos de segunda elección: I Calcitonina II. Etidronato III. Parathormona IV. Estrógenos. THS. Sin embargo, en la mujer con sintomatología climatérica el THS aporta como beneficio complementario la protección ósea con un arma que ha demostrado claramente su eficacia antifractura. Pero debido al limitado mantenimiento de su efecto en el tiempo y al desfavorable balance riesgo-beneficio, no se recomienda como tratamiento de primera línea. La osteopenia definida por la densidad ósea está muy extendida. Los expertos sostienen, sin embargo, que la mayoría de las mujeres con osteopenia presenta sencillamente una masa inferior a la media y no una pérdida ósea progresiva y que, en ausencia de factores de riesgo, el tratamiento depende de la demostración de una pérdida ósea continua mediante determinaciones seriadas de la densidad ósea. Se recomienda la farmacoterapia preventiva de la osteopenia en presencia de uno o más factores de riesgo de osteoporosis o pérdida ósea progresiva confirmada. Jesús Presa/José Luís Gallo - 14 - Clases de Residentes 2008 Perimenopausia: alteraciones metabólicas y óseas: tto BIBLIOGRAFÍA. 1- Leon Speroff MD, Marc A. Fritz MD. Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad. Lippincott Williams & Wilkins. 2006, 2ª edición en español: 621-688 2- Cabreo Roura L, Cabrillo Rodríguez E. Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción. Ed. Médica Panamericana, 2003, 1ª edición, tomo II: 1374-1387 3-Sherman BM, West JH, Korenman The menopausal transition: analysis of LH, FSH, estradiol, and progesterone concentrations during menstrual cycles of older women. SGJ Clin Endocrinol Metab. 1976 Apr;42(4):629-36. 4 - González-Merlo J, Del Sol J.R. Obstetricia. Masson S.A. 2002, 4º edición:125-129 5- Cano Sánchez A, Calaf Alsina J, Dueñas Díasz JL. Documento de consenso de la S.E.G.O. 2003 Edición, 200:13-74 6- Farquhar CM, Marjoribanks J, Lethaby A, Lamberts Q, Suckling JA and the Cochrane HT Study Group. Tratamiento hormonal a largo plazo para mujeres perimenopáusicas y postmenopáusicas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 7- Gallo Vallejo JL. Protocolo de osteoporosis posmenopáusica. Hospital Virgen de las Nieves. Granada: Febrero 2007. [Disponible en http://www.hvn.es ] 8- Castelo-Branco C, Haya Palazuelos. Osteoporosis y Menopausia. Ed. Médica Panamericana 2004. 1º Edición. Jesús Presa/José Luís Gallo - 15 -
