SOLICITUD DE ACLARACION DEL CRÉDITO FONACOT Fecha: ______________________ No. de Folio: __________________________ Datos del Trabajador 1. Expongo bajo protesta de decir la verdad, lo siguiente: Nombre completo: ______________________________________________________________________________ Dirección de correo electrónico (en caso de contar con una) _____________________________________________ Teléfono particular: ________________ Teléfono celular: _______________ Teléfono p/recados: _______________ Tipo de producto: Efectivo o crédito convencional con F2, No. de crédito: __________ (requisitar a partir del punto 4) Tarjeta FONACOT, (favor de llenar la solicitud a partir del punto 2). 2. Yo soy el titular de la tarjeta número:_____________________ en la que se presentan movimientos que no reconozco. 3. Yo no tramite la Tarjeta número: ___________________________________ en la que me están generando cargos que yo nunca realice. Datos del Estado de Cuenta: No. FECHA DE AUTORIZACIÓN No. DE CRÉDITO CAPITAL EJERCIDO I II III IV Nota: De requerir mayor espacio favor de relacionar los movimientos faltantes en hoja adicional, asentando nombre y firma. 4. Anexar documentación cotejada y sellada por la oficina contra su original, para apoyar la investigación: Marque con “X” Identificación oficial vigente con fotografía y firma: Credencial de elector (con excepción de la 03), Pasaporte, Cédula Profesional (con antigüedad no mayor a 10 años de su fecha de expedición). Recibos de pago de nómina, comprobante de pago (opcional) Para los casos de devolución es necesario presentar el voucher que confirme la devolución. En su caso, copia legible de la tarjeta (anverso y reverso, le sugerimos utilizar ampliación al obtener la copia, así como asentar su firma). 5. Indique solo un tipo de aclaración: CARGOS QUE NO RECONOZCO: No solicité el préstamo en efectivo o crédito convencional con F2 Confirmo que la(s) transacción(es), no fueron hecha (s) por mí, no presté mi tarjeta y la tarjeta está en mi poder. CARGOS DUPLICADOS: Confirmo que realice, por lo menos una de las transacciones que aparecen en mis movimientos. No de transacción reconocida: _______ y monto reconocido: ____________. La tarjeta siempre estuvo en mi poder al momento de la transacción y desconozco el(los) cargo(s) arriba descrito(s). CARGOS POSTERIOR AL REPORTE DE ROBO O EXTRAVÍO DE LA TARJETA: No de reporte por robo o extravío: _____________________ y fecha del reporte: ______________________ En oficina: _______________________________________Centro de Atención Telefónica CREDITOS NO PROCESADOS: Cancelé en el momento la operación, no se emitió voucher u operación no concretada, (Estado 4). DEVOLUCION TOTAL DE LA COMPRA DEVOLUCION PARCIAL DEVOLUCION NO APLICADA 6. Favor de describir a detalle los hechos: FO181.10 Página 1 de 2 SOLICITUD DE ACLARACION DEL CRÉDITO FONACOT _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ *Todo lo anterior lo declaro, manifestando en el presente acto que conozco las penas en que incurro si lo antes dicho es falso ante la autoridad distinta de la judicial. ___________________________________________ ____________________________ _______________ Nombre completo del trabajador Firma Fecha Espacio exclusivo para la oficina FONACOT No. FONACOT trabajador: ________________ No. total de crédito(s) en aclaración: __________________ Total del monto de los crédito(s) en aclaración: _________________ Estado de la transacción: __________________ Oficina del Instituto FONACOT: _______________________________ Nombre completo y firma de quien recibe la solicitud: _______________________ No. No. DE CRÉDITO FECHA DE AUTORIZACIÓN SELLO OFICINA FONACOT CAPITAL EJERCIDO I II III IV El Instituto FONACOT con esta carta certifica haber recibido la solicitud de aclaración. Espacio exclusivo para el Área de Crédito. No. No. AUTORIZACIÓN FECHA DE COMPRA ESTABLECIMIENTO COMERCIAL IMPORTE DEL CRÉDITO BANCO ADQUIRENTE I II III IV FO181.10 Página 2 de 2