N U E VA YO R K UnitedHealthcare Community Plan Manual para miembros de Family Health Plus Números de teléfono y servicios de traducción Servicios para Miembros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-493-4647 (las 24 horas del día, los 7 días días de la semana) TDD/TTY (para personas con problemas de audición) . . . . . . 1-800-662-1220 Médico de atención primaria. . . . . . . . . . . . . Consulte su tarjeta de identificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de UnitedHealthcare Community Plan Departamento de Salud del estado de Nueva York (Quejas). 1-800-206-8125 Departamentos de Servicios Sociales de los condados del norte Departamentos de Servicios Sociales del condado de Cayuga 1-315-253-1011 Departamento de Servicios Sociales del condado de Herkimer 1-315-867-1291 Departamento de Servicios Sociales del condado de Madison 1-315-366-2211 Departamento de Servicios Sociales del condado de Oneida 1-315-798-5632 Departamento de Servicios Sociales del condado de Onondaga1-315-435-2928 Departamento de Servicios Sociales del condado de Oswego 1-315-963-5000 Long Island y la ciudad de Nueva York Departamento de Servicios Sociales del condado de Nassau 1-516-227-8000 Administración de Recursos Humanos de la ciudad de Nueva York 1-718-557-1399 Administración de Recursos Humanos de la ciudad de Nueva York (dentro de los 5 distritos) 1-877-472-8411 New York Medicaid CHOICE 1-800-505-5678 Departamento de Servicios Sociales del condado de Suffolk Hauppauge 1-631-853-8730 Riverhead 1-631-852-3710 Ronkonkoma 1-631-854-9700 Sitio web www.uhccommunityplan.com Otros proveedores de salud Nombre:___________________________________ Teléfono:___________________________________ Nombre:___________________________________ Teléfono:___________________________________ Sala de emergencias:__________________________ Teléfono:___________________________________ Farmacia local:______________________________ Teléfono:___________________________________ Manual para miembros de Family Health Plus Contenido Bienvenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cómo funciona la atención administrada (Managed Care). . . . Cómo utilizar este manual . . . . . . . . Ayuda de Servicios para Miembros . Su tarjeta de identificación del plan de atención médica. . . . . . . . . . 2 . . 2 . . 2 . . 3 . . 4 Parte I: lo primero que debe saber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cómo elegir su PCP. . . . . . . . . . . . . Cómo obtener atención médica regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cómo obtener atención médica en especialidades . . . . . . . . . . . . . . . Obtenga estos servicios de UnitedHealthcare Community Plan. . Emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atención de urgencia. . . . . . . . . . . . . Deseamos mantenerle saludable . . . . Parte II: sus beneficios y procedimientos del plan . . . . . . . . Beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Copagos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan. . Beneficios de farmacia. . . . . . . . . . . . Servicios que no están cubiertos . . . . Autorización de servicios y medidas. . Cómo pagamos a nuestros proveedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 . 6 . 8 . .9 10 12 12 13 Usted puede ayudar con las políticas del plan . . . . . . . . . Información de Servicios para Miembros . . . . . . . . . . . . . . Manténganos informados . . . . Cancelación de inscripción y transferencias. . . . . . . . . . . . Apelaciones de medidas . . . . . Apelaciones externas . . . . . . . Audiencias imparciales . . . . . . Proceso de queja . . . . . . . . . . Cómo presentar una queja. . . . ¿Qué sucede después? . . . . . Apelaciones de quejas. . . . . . . Derechos y responsabilidades de los miembros. . . . . . . . . . Directrices anticipadas . . . . . . Notificación de prácticas de privacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 . . . . . 27 . . . . . 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 31 34 36 37 37 37 39 . . . . . 40 . . . . . 42 . . . . . 43 14 15 15 17 21 22 23 26 Este manual le indicará cómo utilizar UnitedHealthcare Community Plan. Conserve este manual en un lugar donde pueda encontrarlo cada vez que lo necesite. ArizonaYork Nueva 1 Bienvenido al Programa Family Health Plus de UnitedHealthcare Community Plan Nos complace que elija UnitedHealthcare Community Plan. UnitedHealthcare Community Plan es una compañía de UnitedHealthcare of New York, Inc. Queremos asegurarnos de que tenga un buen comienzo como nuevo miembro de Family Health Plus (FHPlus). Para conocerle mejor, nos pondremos en contacto con usted en las próximas dos o tres semanas. Puede hacernos las preguntas que desee u obtener ayuda a través de citas. Sin embargo, si necesita hablar con nosotros antes de que nosotros lo llamemos, llámenos al 1-800-493-4647. Cómo funciona la atención administrada (Managed Care) El plan, nuestros proveedores y usted Sin duda ha visto o escuchado hablar de los cambios en la atención médica. Muchos consumidores ahora obtienen sus beneficios a través de la atención médica administrada. Muchos condados en el estado de Nueva York, incluida la ciudad de Nueva York, ofrecen a sus consumidores planes de atención médica administrada de FHPlus. Sin embargo, en algunos condados puede haber sólo un plan que ofrezca FHPlus. Conforme al FHPlus, las personas deben afiliarse a un plan de atención médica administrada para recibir los beneficios de atención médica. Usted puede afiliarse a este plan si vive en los siguientes condados de Nueva York: • Condados de Cayuga, Herkimer, Madison, Nassau, Oneida, Onondaga, Oswego y Suffolk; y la • Ciudad de Nueva York, incluidos Bronx, Kings, Queens, Richmond y el condado de Nueva York. UnitedHealthcare Community Plan, a través de UnitedHealthcare of New York, Inc., tiene 2 un contrato con el Departamento de Salud Estatal para satisfacer las necesidades de atención médica de las personas en FHPlus. A su vez, elegimos un grupo de proveedores de atención médica para ayudarle a satisfacer sus necesidades. Estos médicos, especialistas, hospitales, laboratorios y otras instalaciones de atención médica conforman nuestra “red de proveedores”. Encontrará un lista en nuestro directorio de proveedores. Si no tiene un directorio de proveedores, comuníquese con Servicios para Miembros para obtener un ejemplar. Cuando se afilia a nuestro plan, uno de nuestros proveedores del plan cuida de usted. La mayor parte del tiempo esa persona será su médico de atención primaria (primary care provider, PCP). Si necesita hacerse un análisis, consultar a un especialista o ir a un hospital, su PCP se encargará de ello. Su PCP se encuentra disponible todos los días, durante el día y la noche. Si necesita hablar con él fuera de horas de consulta o durante los fines de semana, deje un mensaje y la manera de localizarle. Su PCP se comunicará con usted lo antes posible. Aunque su PCP es su fuente principal de atención médica, en algunos casos, puede “remitirse usted mismo” a ciertos médicos para obtener algunos servicios. Consulte más detalles en la página 10. Manual para miembros de Family Health Plus Cómo utilizar este manual Le explicará cómo funciona su nuevo sistema de atención médica y cómo puede aprovechar al máximo el UnitedHealthcare Community Plan. Este manual es su guía para los servicios de salud. Le explica los pasos que debe seguir para que el plan funcione. Las primeras páginas describen lo que necesita saber de inmediato. El resto del manual puede esperar hasta que usted lo necesite. Utilícelo como referencia o revíselo poco a poco. Cuando tenga una pregunta, consulte este manual o llame a nuestra unidad de Servicios para Miembros. También puede llamar al personal de atención médica administrada en su Departamento local de Servicios Sociales. Asegúrese de informarles que usted pertenece al programa FHPlus. Si vive en la ciudad de Nueva York o en los condados de Cayuga, Madison, Nassau o Suffolk, también puede llamar a la línea de ayuda de New York Medicaid CHOICE al 1-800-505-5678. Ayuda de Servicios para Miembros Hay alguien para ayudarlo en Servicios para Miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana, llamando al 1-800-493-4647. Si tiene problemas de audición, puede llamar al Servicio de Transmisión TDD/TTY de AT&T en el 1-800-662-1220 y solicitar que se le conecte con el 1-800-493-4647, de Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan. Puede llamar para obtener ayuda cada vez que tenga una pregunta. También puede llamarnos para elegir o cambiar su PCP, preguntar sobre beneficios y servicios, reemplazar una tarjeta de identificación perdida, informar Nueva York el nacimiento de un nuevo bebé o preguntar sobre cualquier cambio que podría afectar a sus beneficios(por ejemplo, usted consigue un trabajo que ofrece cobertura de atención médica). Le ofrecemos sesiones gratuitas para explicarle nuestro plan de atención médica y de qué manera podemos ayudarle. Es una buena oportunidad para formular preguntas y conocer a otros miembros. Si desea asistir a una de las sesiones, llámenos para encontrar un horario y un lugar adecuados para usted. Si no habla inglés podemos ayudarle. Deseamos que aprenda a usar su plan de atención médica sin importar qué idioma habla. Sólo llámenos y encontraremos una manera de comunicarnos en su propio idioma. Tenemos un grupo de personas que puede ayudarle. Además, le ayudaremos a encontrar un PCP que lo atienda en su idioma. Para personas con discapacidades: si usa una silla de ruedas, es ciego o tiene problemas de audición o comprensión, llámenos si necesita ayuda adicional. Podemos informarle si un determinado consultorio de proveedores tiene acceso para sillas de ruedas o está equipado con dispositivos de comunicación especiales. Además, tenemos servicios como: • Máquina de teléfono de texto (nuestro número de teléfono de texto es 1-800-421-1220 ó 1-800-662-1220) • Información en letra grande, Braille o en cinta de audio • Administración de casos • Ayuda para concertar citas • Nombres y direcciones de proveedores que se especializan en su discapacidad 3 In an emergency go to nearest emergency room or call 911. 03115 9901477 0000 0000040 0000040 251 6 113 4 Health Plan (80840) Printed: 10/06/10 911-87726-04 Member ID: 999999999 Member: JOHN DOE BROWN EMPLOYEE AB12375C CIN#: XG55681R PCP Name: HEALER, PRIMARY PCP Phone: (999)555-9999 0501 Ésta es su nueva tarjeta de identificación del miembro. Sírvase llevarla consigo en todo momento. Debe presentar esta tarjeta cuando vaya a sus citas con el médico o cuando reciba servicios cubiertos de otros proveedores de atención médica. Bienvenido(a) a UnitedHealthcare Community Plan Nos complace tenerlo como miembro. Recientemente, cambiamos nuestro nombre. AmeriChoice by UnitedHealthcare ahora se llama UnitedHealthcare® Community Plan. No se preocupe, lo único que cambiamos fue nuestro nombre. El servicio de calidad, el conocimiento local y el compromiso que tenemos para satisfacer sus necesidades sigue igual. This is your new Memeber ID Card. Please carry it with you at all times. You should present this card when you go to doctor appointments or get covered services from other health care providers. We’re glad to have you as a member. We recently changed our name. AmeriChoice by UnitedHealthcare is now UnitedHealthcare® Community Plan. Don’t worry, only our name has changed. We still have the same quality service, local knowledge and commitment to your needs.. 003115 UNITEDHEALTHCARE COMMUNITY PLAN 14TH FLOOR 77 WATER STREET NEW YORK NY 10005 001 We've changed our name. AmeriChoice by UnitedHealthcare is now UnitedHealthcare Community Plan. 9901477 EMPLOYEE BROWN 9999 ANYOLE ST BROOKLYN NY 11228 >000040 Después de que se inscriba le enviaremos una carta de bienvenida. Su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare RUN_DATE DATA_SEQ_NO CLIENT_NUMBER UHG_TYPE DOC_SEQ_ID DOC_ID NAME MAILSET_NUMBER CUSTDIAMOND_KEY1 CUSTDIAMOND_KEY2 CUSTDIAMOND_KEY3 CUSTDIAMOND_KEY4 CUSTDIAMOND_KEY5 ZENGDIG1CARD 20100907 0000040 0000001 003115 0000040 18:44:40 00100011714 90500 MEIHUA HCAC/Rxonly J50 ,MEIHUA Community Plan debe llegar en un plazo de 14 días posteriores a la fecha de inscripción. La misma tiene impreso el nombre y el número de teléfono de su PCP. También tiene el número de identificación de cliente (Client Identification Number, CIN). Si es incorrecto, llámenos de inmediato. Lleve la tarjeta de identificación con usted en todo momento y muéstrela cada vez que reciba atención. Si necesita atención antes de que llegue la tarjeta, la carta de bienvenida es prueba de que ya es miembro. También debe conservar su tarjeta de identificación de los beneficios de Medicaid (también se denomina tarjeta de identificación de los beneficios comunes). Necesitará esa tarjeta para obtener los servicios de farmacia. Welcome to UnitedHealthcare Community Plan Su tarjeta de identificación del plan de atención médica Group Number: 99999 Payer ID: 87726 This card does not guarantee coverage. For coordination of care call your PCP. To verify benefits or to find a provider, visit the website www.uhccommunityplan.com or call. For Members: Mental Health: 800-493-4647 TDD 800-662-1220 888-291-2506 TDD 800-486-7914 www.uhccommunityplan.com For Providers : 866-362-3368 Medical Claims: PO Box 5240, Kingston, NY, 12402-5240 UnitedHealthcare Community Plan for Adults Administered by UnitedHealthcare of New York, Inc. Manual para miembros de Family Health Plus Parte I: lo primero que debe saber • Cómo elegir su PCP • Cómo obtener atención regular • Cómo obtener atención de especialidades • Obtenga estos servicios de UnitedHealthcare Community Plan • Emergencias • Atención de urgencia • Deseamos mantenerle saludable Cómo elegir su PCP Es posible que ya haya escogido su PCP para que le atienda como su médico regular. Esta persona podría ser un médico o un(a) enfermero(a) especializado(a). Si no eligió a su PCP, debe hacerlo ahora mismo. Si no elige un PCP en un plazo de 30 días, nosotros elegiremos uno para usted. Cada miembro de la familia puede tener un PCP diferente o puede elegir un PCP que atienda a toda la familia. Un pediatra atiende a los niños. Los médicos de medicina familiar atienden a toda la familia. Los médicos de medicina interna atienden a los adultos. Servicios para Miembros puede ayudarle a elegir un PCP. Junto con este manual debe tener un directorio de proveedores. Es una lista de todos los médicos, clínicas, hospitales, laboratorios y demás personas que trabajan con UnitedHealthcare Community Plan. Detalla la dirección, el teléfono y la especialidad de los médicos. El directorio de proveedores mostrará qué médicos y proveedores reciben pacientes nuevos. Cuando elija un PCP, debe llamar a su consultorio para asegurarse de que reciba pacientes nuevos. Es posible que desee encontrar un médico que: • Lo haya visto antes; • Comprenda sus problemas de salud; • Reciba pacientes nuevos; • Pueda atenderlo en su idioma; • Sea accesible fácilmente. 6 Las mujeres también pueden elegir uno de nuestros obstetras o ginecólogos para tratar sus problemas de salud. Las mujeres pueden realizarse chequeos de rutina (dos veces al año), recibir atención de seguimiento si hubiera algún problema y recibir atención regular durante el embarazo. Las mujeres no necesitan una remisión de su médico de atención primaria para consultar a un médico obstetra o ginecólogo del plan. También tenemos contrato con varios centros de atención médica con certificación federal (Federally Qualified Health Centers, FQHC). Todos los FQHC proporcionan atención primaria y en especialidades. Algunos consumidores desean recibir atención de los FQHC porque estos tienen una larga trayectoria en el vecindario. Tal vez desee probarlos porque son de fácil acceso. Debe saber que cuenta con una opción. Puede elegir a uno de nuestros proveedores, o puede inscribirse con un médico de atención primaria en uno de los FQHC con los que trabajamos y que aparecen enumerados en el directorio de proveedores. Sólo tiene que llamar a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 para solicitar ayuda. En la mayoría de los casos, sus médicos serán proveedores de UnitedHealthcare Community Plan. Existen dos casos en los que puede consultar a un médico que tuviese antes de afiliarse a UnitedHealthcare Community Plan. Sin embargo, en ambos casos su médico debe estar de acuerdo en trabajar con UnitedHealthcare Community Plan. Manual para miembros de Family Health Plus • Tiene más de 3 meses de embarazo en el momento de afiliarse y está recibiendo atención prenatal. En ese caso, puede conservar a su médico hasta después del parto y de la atención de seguimiento. • En el momento de afiliarse tiene una afección o enfermedad que pone su vida en peligro y empeora con el tiempo. En ese caso, puede pedir continuar con su médico durante 60 días. Si tiene una enfermedad prolongada, como VIH/SIDA u otros problemas de salud prolongados, puede elegir a un especialista para que actúe como su PCP. Algunas veces, a las personas con ciertas afecciones médicas o enfermedades les irá mejor si un especialista coordina su atención médica o si son atendidas en el centro hospitalario de especialidades en lugar de por un PCP. Por ejemplo, si usted es VIH positivo, tal vez quiera tener como PCP a un especialista en enfermedades infecciosas. Si usted cree que le iría mejor con un especialista que coordine su atención médica, o en un centro hospitalario de especialidades que lo atienda, simplemente llame a Servicios para Miembros (1-800-493-4647), y uno de nuestros representantes lo ayudará. buena razón. También puede cambiar su obstetra o ginecólogo o un especialista. Si su proveedor abandona UnitedHealthcare Community Plan, se lo diremos en un plazo de 15 días desde que lo sepamos. Si lo desea, podría ver a ese proveedor si tiene un embarazo de más de tres meses o si está recibiendo tratamiento continuo por una afección. Si está embarazada, puede continuar viendo a su médico durante 60 días máximo después del parto. Si está viendo a un médico de forma regular por una afección crónica, puede continuar su tratamiento actual durante 90 días. Su médico debe estar de acuerdo en trabajar con UnitedHealthcare Community Plan durante ese período. Si cualquiera de estas condiciones es aplicable a su caso, verifique con su PCP o simplemente llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647. Si lo necesita, puede cambiar su PCP en los primeros 30 días posteriores a su primera cita. Después de eso, puede cambiar su PCP hasta tres (3) veces durante el año sin causa o con más frecuencia si tiene una Nueva York 7 Cómo obtener atención médica regular “Atención médica regular” significa exámenes, chequeos regulares, vacunas u otros tratamientos para ayudarle a estar bien, darle un consejo cuando lo necesite y recomendarle un hospital o especialista cuando sea necesario. Significa que usted y su PCP trabajen juntos para ayudarle a estar bien o para ver que recibe la atención médica que necesita. De día o de noche, su PCP se encuentra solamente a una llamada de distancia. Asegúrese de llamarle cada vez que tenga una pregunta o consulta médica. Si necesita llamar fuera de horas de consulta o durante los fines de semana, deje un mensaje que indique dónde o cómo localizarle. Su PCP le llamará tan pronto como sea posible. Recuerde, su PCP le conoce y sabe cómo funciona su plan de salud. Su atención debe ser necesaria desde el punto de vista médico. Los servicios que reciba deben ser necesarios para: 1. Prevenir, diagnosticar o corregir lo que podría causar más sufrimiento; 2. Tratar un peligro para su vida; 3. Tratar un problema que podría causar enfermedad; o 4. Tratar algo que podría limitar sus actividades normales. Su PCP se ocupará de la mayoría de sus necesidades de atención médica, pero usted debe concertar una cita con él. Si alguna vez no puede acudir a una cita, llame a su PCP para hacérselo saber. Tan pronto como elija su PCP, llame para concertar una primera cita. Su PCP necesitará saber todo lo que pueda contarle sobre su historia médica. Si puede, prepárese para su primera cita. Haga una lista 8 de sus antecedentes médicos, problemas que tenga y las preguntas que desee formularle a su PCP. En la mayoría de los casos, su primera visita debe realizarse dentro de los tres primeros meses de haberse afiliado al plan. Si necesita atención antes de su primera cita, llame al consultorio de su PCP para explicarle el problema. Le dará una cita anticipada. (Aún debe acudir a la “primera” cita). Utilice la siguiente lista como una guía de citas para entender nuestros límites sobre cuánto tiempo debería esperar después de solicitar una cita: • Exámenes físicos de rutina e iniciales de adulto: en un plazo de 12 semanas • Atención médica de urgencia: en un plazo de 24 horas • Visitas por enfermedad que no sean urgentes: en un plazo de 3 días • Atención médica preventiva, de rutina: en un plazo de 4 semanas • Primera visita prenatal: en un plazo de 3 semanas durante el primer trimestre (2 semanas durante el segundo, 1 semana durante el tercero) • Primera visita de planificación familiar: en un plazo de 2 semanas • Visita de seguimiento después de la consulta para pacientes hospitalizados o en sala de emergencias por salud conductual: 5 días • Consulta de salud conductual que no sea urgente: 2 semanas Manual para miembros de Family Health Plus Cómo obtener atención médica en especialidades Algunas veces puede tener un problema de salud que su PCP no tratará porque usted necesita atención médica especial. Cuando eso suceda, su PCP lo enviará a un “especialista”, un médico experto en la atención y el tratamiento de ciertos problemas médicos. Estos son algunos ejemplos de especialidades: • Cardiólogo, médico especialista en corazón • Dermatólogo, médico especialista de la piel • Hematólogo, médico especialista en problemas sanguíneos • Podólogo, médico especialista en pies • Oftalmólogo, médico especialista en la visión Cuando su PCP le envíe a un especialista le dará el nombre del mismo y le ayudará a concertar una cita. Su PCP puede darle una nota con su membrete o un formulario de receta con el nombre del especialista y toda la información importante que el especialista necesite tener para cuando le vea. Cuando usted visita a un especialista de UnitedHealthcare Community Plan no es responsable de ninguno de los costos salvo los copagos descritos en este manual. Si el especialista no se encuentra en la red de UnitedHealthcare Community Plan, su PCP debe llamar al Departamento de Autorizaciones Previas de UnitedHealthcare Community Plan al 1-866-604-3267 y obtener permiso para ir a ese médico. Este permiso se denomina “autorización previa”. Su PCP le explicará todo esto a usted cuando él o ella Nueva York lo remitan a un especialista. El especialista debe estar de acuerdo en trabajar con UnitedHealthcare Community Plan y aceptar nuestro pago como pago total (aparte del copago requerido). Si UnitedHealthcare Community Plan determina que no tenemos un especialista en nuestro plan que pueda darle la atención que necesita, le brindaremos esa atención de un especialista fuera de nuestra red. Por supuesto, usted no pagará por esta atención una vez aprobada, salvo los copagos descritos más adelante en este manual. Si alguna vez desea ver a un especialista diferente, hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-493-4647. 9 Obtenga estos servicios de UnitedHealthcare Community Plan Obtenga estos servicios sin remisión: • Embarazo y atención postparto • Servicios obstétricos y ginecológicos • Servicios de planificación familiar • Servicios de parteras • Examen ginecológico o de mamas Planificación familiar Puede obtener los siguientes servicios de planificación familiar: asesoría para control de la natalidad, pruebas de embarazo, esterilización y un aborto necesario desde el punto de vista médico para proteger su salud. Durante las consultas por estos motivos, también puede realizarse pruebas para detectar infecciones transmitidas sexualmente, un examen de cáncer de mamas o un examen ginecológico. No necesita remisión de su PCP para recibir estos servicios. Puede utilizar su tarjeta de identificación del plan para ver a uno de los proveedores de planificación familiar de UnitedHealthcare Community Plan. Consulte el directorio de proveedores del plan o llame a Servicios para Miembros para obtener ayuda para encontrar un proveedor. Asesoramiento y pruebas del VIH UnitedHealthcare Community Plan desea promocionar la prevención del VIH/SIDA. Hay información disponible para las personas en riesgo de contraer el VIH. Podemos proporcionarle información sobre cómo se propaga la infección, cómo protegerse si no está infectado y cómo proteger a los demás 10 si tiene la infección. Podemos proporcionarle información sobre cómo realizarse la prueba y recibir asesoramiento para usted y su pareja. Hay muchos médicos que se especializan en la atención de personas con el VIH. Si desea más información sobre la prevención del VIH y cómo UnitedHealthcare Community Plan puede ayudarle, llame al 866-219-5159 durante el horario de trabajo habitual. UnitedHealthcare Community Plan también tiene un programa especial diseñado para ayudar a miembros que tienen el VIH. Si desea información sobre cómo le puede ayudar este programa, llame a la línea directa de Administración de Casos al 866-219-5159 durante el horario de trabajo habitual. • Puede realizarse la prueba del VIH y recibir asesoramiento cada vez que reciba servicios de planificación familiar. Sólo debe concertar una cita con uno de nuestros proveedores de planificación familiar. • Si desea realizarse una prueba del VIH y recibir asesoramiento pero no como parte del servicio de planificación familiar, su PCP puede coordinarlo por usted. O puede visitar cualquier sitio anónimo de asesoramiento y pruebas del VIH. Para obtener información, llame a la línea directa de asesoramiento del VIH del estado de Nueva York al 1-800-872-2777 o 1-800-541-AIDS. • Si necesita tratamiento contra el VIH después del servicio de asesoramiento y la prueba, su PCP le ayudará a obtener la atención médica de seguimiento. Manual para miembros de Family Health Plus Atención oftalmológica No necesita una remisión de su PCP para un examen de ojos o para obtener nuevos anteojos. Pero recuerde que está limitado a los exámenes de ojos y a los anteojos nuevos una vez cada dos años. Simplemente tiene que elegir uno de nuestros proveedores de la visión participantes enumerados en el directorio de proveedores. Si necesita ver a un especialista de la visión para recibir atención por una enfermedad o defecto en la visión, su PCP puede recomendarle uno. Sin embargo, las personas inscritas que padecen de diabetes pueden remitirse ellas mismas para un examen de pupilas dilatadas (retinas) una vez en un período de doce (12) meses. Evaluación de salud conductual Usted puede acudir a una (1) evaluación de dependencia de sustancias químicas (incluidos alcohol y/o abuso de sustancias) y una (1) evaluación de salud mental en un período de 12 meses. Debe ver a un proveedor de UnitedHealthcare Community Plan, pero no necesita la autorización de su PCP. Si necesita más atención, su programa de desintoxicación o dependencia de sustancias químicas trabajará con UnitedHealthcare Community Plan. • Presión arterial alta • Enfisema (EPOC) • Diabetes • Asma • Anemia de células falciformes • Insuficiencia cardíaca congestiva • Enfermedades cardíacas • Hemofilia • Cáncer • Embarazo de alto riesgo Si desea información sobre cómo pueden ayudarle estos programas, llame al Departamento de Administración de Casos al 866-219-5159, durante el horario de trabajo habitual. Si tiene una enfermedad renal en etapa terminal o es residente a largo plazo de un establecimiento de enfermería especializada, podría cancelar la inscripción en nuestro plan de salud. Administración de casos UnitedHealthcare Community Plan tiene un programa de administración de atención médica especial diseñado para ayudar a miembros con afecciones médicas complejas y serias, incluso: • VIH/SIDA • Insuficiencia renal Nueva York 11 Emergencias Recuerde No necesita aprobación previa para servicios de emergencia. Utilice la sala de emergencia sólo si tiene una emergencia. La sala de emergencias no debe utilizarse para problemas como gripe, dolores de garganta o infecciones de los oídos. Si tiene preguntas, llame a su PCP o UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-493-4647. Atención de urgencia Es posible que tenga una lesión o enfermedad que no sea una emergencia pero que necesita atención inmediata. • Puede ser un episodio de vómito o diarrea persistentes. • Puede ser un esguince de tobillo o una astilla difícil de sacar. Puede obtener una cita para una consulta de atención urgente para el mismo día o el día siguiente. Ya sea que esté en su casa o lejos de ella, llame a su PCP en cualquier momento, de día o de noche. Si no puede localizar a su PCP, llámenos al 1-800-493-4647 para solicitar ayuda. Explíquele a la persona que atienda su llamada lo que sucede. Le dirán lo que debe hacer. Siempre está cubierto para emergencias. Una emergencia significa una condición conductual o médica: • Que se produce de repente y • Que causa dolor u otros síntomas. Provoca que una persona que posea conocimientos generales de salud tenga miedo de que alguien sufra graves lesiones en las funciones o partes del cuerpo o desfiguramiento si no recibe atención de inmediato. Ejemplos de una emergencia son: • Ataque cardíaco o dolor intenso en el pecho; • Sangrado que no se detiene o quemadura grave; • Fracturas óseas; • Dificultades para respirar, convulsiones o pérdida del conocimiento; • Cuando siente que puede herirse a sí mismo o a los demás; • Si está embarazada y tiene signos como dolor, sangrado, fiebre o vómitos. Ejemplos de no emergencias son: resfríos, dolor de garganta, problemas estomacales, cortaduras menores y moretones o esguinces. Si cree que tiene una emergencia debe hacer lo siguiente: Llamar al 911 o dirigirse a la sala de emergencia. No necesita la aprobación de su PCP ni del plan para recibir atención de emergencia, y no es necesario que utilice nuestros hospitales o médicos. Si no está seguro, llame a su PCP o a UnitedHealthcare Community Plan. Ellos le: • Dirán qué hacer en casa; • Propondrán venir al consultorio del PCP; • Dirán que vaya a la sala de emergencia más cercana. Si se encuentra fuera del área cuando tiene una emergencia: • Diríjase a la sala de emergencia más cercana. 12 Manual para miembros de Family Health Plus Deseamos mantenerle saludable Además de los chequeos regulares y de las vacunas que usted y su familia necesitan, éstas son algunas otras maneras de mantenerse saludable: • Educación sobre la salud • Apoyo por aflicción o pérdida • Manejo del estrés • Clases para dejar de fumar • Asesoramiento para diabetes y capacitación en autocontrol • Control del peso • Nutrición y atención prenatal • Lactancia y atención de bebés • Control del colesterol • Asesoramiento para asma y capacitación en autocontrol Llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 para obtener más información y obtener una lista de los servicios. Nueva York 13 Parte II: sus beneficios y procedimientos del plan El resto de este manual es para su información cuando la necesite. Enumera los servicios cubiertos y no cubiertos disponibles en FHPlus. Si tiene una queja, el manual le dirá qué hacer. El manual tiene otra información que puede resultarle de utilidad. Téngalo a mano en caso de que lo necesite. Beneficios FHPlus cubre un conjunto integral de beneficios o servicios de atención médica. UnitedHealthcare Community Plan brindará o tramitará todos los servicios con cobertura. Sin embargo, puede recibir algunos servicios sin pasar por un PCP. Estos servicios incluyen atención de emergencia, planificación familiar y asesoramiento y pruebas de VIH y los servicios específicos de “autoremisión” mencionados en la Parte 1. Copagos Es necesario que los miembros FHPlus efectúen copagos cuando reciban ciertos servicios y cierta atención médica. Algunas personas están exentas y no tienen que efectuar estos pagos. Consulte la siguiente lista de servicios que requieren copagos e información sobre quienes están exentos. Si tiene preguntas puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 o a la línea de información del Departamento de Salud de Family Health Plus al 1-877-934-7587. Si tiene preguntas relacionadas con los beneficios de farmacias, llame a la línea de ayuda de Medicaid en el 1-800-541-2831. No tiene que pagar los copagos si usted: Los siguientes servicios no requieren copagos A los miembros del Family Health Plus que no puedan efectuar el copago no se les puede negar un servicio debido a la falta de pago. Su proveedor no se puede negar a brindarle atención o servicios porque usted no pueda pagar. (Sin embargo, usted le seguirá debiendo los montos impagados de los copagos al proveedor y el proveedor le pedirá que efectúe el pago luego o le enviará una factura, un estado de cuenta o un aviso de cobro). Si usted no puede efectuar el copago en el momento de su consulta, haga todo lo posible para enviarle a su proveedor el dinero del copago. • Servicios de emergencia • Suministros y servicios de planificación familiar • Clínicas de salud mental • Clínicas de dependencia de sustancias químicas • Medicamentos para enfermedades mentales • Medicamentos para la tuberculosis • Medicamentos recetados para un residente de un centro de atención para adultos Nueva York • Es menor de 21 años; • Está embarazada; • Es residente permanente de un centro de enfermería especializada; • Una persona de un centro residencial para la comunidad autorizado por la Oficina de Salud Mental o la Oficina de Discapacidad del Desarrollo y Retraso Mental; • No puede pagar el copago en ningún momento y le dice al proveedor que no puede pagar. 15 Copagos (cont.) Servicio 16 Copago Medicamentos recetados de marca $6 por cada receta y reposición Medicamentos recetados genéricos $3 por cada receta y reposición Visita clínica $5 por visita Medicamentos de venta libre (por ejemplo, para dejar de fumar y diabetes) $0.50 por medicamento Suministros médicos (por ejemplo, diabetes y fórmula entérica) $1 por suministro Visitas al médico $5 por visita Visita por servicios dentales $5 por visita hasta un total de $25 por año Análisis de laboratorio $0.50 por análisis Servicios de radiología (como radiografías de diagnóstico, ultrasonido, medicina nuclear y servicios de oncología) $1 por servicio de radiología Estadía para pacientes hospitalizados $25 por estadía Visita a la sala de emergencias no urgente $3 por visita Manual para miembros de Family Health Plus Servicios cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan Debe recibir estos servicios de los proveedores que estén en UnitedHealthcare Community Plan. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Atención médica regular • Visitas al consultorio con su PCP • Visitas al especialista • Exámenes de audición/vista Atención preventiva • Chequeos regulares • Análisis y procedimiento solicitados por su PCP o especialista • Asesoramiento para mujeres embarazadas para dejar de fumar • Acceso a los servicios de evaluación, diagnóstico y tratamiento periódicos y tempranos (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) para los inscritos de 19 y 20 años de edad Atención de maternidad Las mujeres en FHPlus que quedan embarazadas reúnen los requisitos para Medicaid porque los requerimientos financieros son diferentes y el tamaño de la familia cambia. Si se queda embarazada mientras está inscrita en FHPlus, tiene que tomar una decisión. Podría cambiar su cobertura de FHPlus a Medicaid. Medicaid cubre más servicios que FHPlus, que posiblemente necesite o no, dependiendo de sus necesidades médicas. Sin embargo, es posible que necesite ver a un médico diferente si cambia de FHPlus a Medicaid. Debe hablar de esta opción con su médico y con la oficina Nueva York del Departamento local de Servicios Sociales o la Administración de Recursos Humanos (Human Resources Administration, HRA) a fin de tomar la decisión que mejor satisfaga sus necesidades. Su bebé podrá recibir Medicaid. Los bebés no pueden recibir cobertura de FHPlus ; es un programa para adultos a partir de los 19 hasta los 64 años de edad. Para asegurarse de que su bebé tendrá acceso a todos los servicios de Medicaid, necesita informarle al Departamento local de Servicios Sociales o la HRA que está embarazada, y su médico debe notificarlo a UnitedHealthcare Community Plan. Ellos pueden comenzar a preparar la cobertura para su bebé antes de que nazca, independientemente de la opción que haya elegido para usted. Debe elegir el médico de su bebé lo antes posible. Si permanece en FHPlus, cubriremos: • Atención durante el embarazo • Servicios de hospitales y médicos o parteras • Atención postparto Atención médica domiciliaria UnitedHealthcare Community Plan puede coordinar algunas visitas médicas domiciliarias (hasta 40 por año), pero por lo general esto se realiza únicamente para que no tenga que permanecer en el hospital. Su médico debe estar de acuerdo en que esta ayuda puede satisfacer las necesidades médicas en su casa. A continuación detallamos algunas de las ocasiones en las que pueden ser cubiertas: 17 Servicios cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan (cont.) • Si permanece en el hospital por menos de 48 horas después de dar a luz; • Si permanece en el hospital menos de 96 horas después de una cesárea; • Otras visitas de atención médica a domicilio según lo necesite y solicite su PCP o especialista. Atención de la vista FHPlus cubre atención de la vista de emergencia y los siguientes exámenes oftalmológicos de rutina o preventivos que se ofrecen una vez cada 24 meses: • Un examen de la vista; • Un par de lentes y montura recetados o lentes de contacto recetadas necesarios desde el punto de vista médico; • Un par de anteojos ocupacionales necesarios desde el punto de vista médico. Los anteojos ocupacionales son anteojos especiales que lo ayudan a realizar sus tareas. 18 Atención dental UnitedHealthcare Community Plan considera que ofrecerle una buena atención dental es importante para su atención a la salud en general. Ofrecemos atención dental a través de contactos con dentistas individuales y prácticas grupales, expertos en proporcionar servicios odontológicos de alta calidad. Los servicios cubiertos incluyen servicios dentales de rutina y regulares como chequeos dentales preventivos, limpiezas, radiografías, empastes y otros servicios para comprobar cualquier cambio o anormalidad que requiera tratamiento y/o atención de seguimiento. ¡No necesita remisión de su PCP para ir al dentista! Manual para miembros de Family Health Plus Cómo tener acceso a servicios dentales No necesita seleccionar un dentista de atención primaria como parte de UnitedHealthcare Community Plan. Puede elegir a cualquiera de los dentistas participantes seleccionando un dentista del directorio de proveedores o llamar a Servicios para Miembros al 1-800-4934647. Presente su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan cada vez que reciba servicios dentales. También puede dirigirse a una clínica dental administrada por un centro dental académico. Atención hospitalaria • Atención para pacientes hospitalizados, como cirugías, visitas al médico para pacientes hospitalizados, anestesia y servicios médicamente necesarios • Atención para pacientes ambulatorios, como cirugía ambulatoria, anestesia, servicios médicos y servicios médicamente necesarios • Laboratorios, radiografías y otras pruebas Atención de emergencia • Los servicios de atención de emergencia son procedimientos, tratamientos o servicios necesarios para evaluar o estabilizar una emergencia. • Después de recibir atención de emergencia, es necesario que reciba otra atención para asegurarse de permanecer en una condición estable. Según la necesidad, podría ser tratado en la sala de emergencias, en un cuarto de hospital para pacientes hospitalizados o en otra área. Nueva York Esto se denomina servicios posteriores a la estabilización. • Para obtener más información sobre los servicios de emergencia, consulte la página 12. Servicios de salud conductual UnitedHealthcare Community Plan cubrirá hasta 60 visitas ambulatorias y 30 días para pacientes hospitalizados al año para servicios de salud conductual. Los servicios de salud conductual incluyen servicios de dependencia (entre ellos los servicios de abuso de sustancias y alcohol) y los servicios de tratamiento de la salud mental. Los servicios de desintoxicación (servicios de desintoxicación para pacientes hospitalizados y de abstinencia para pacientes ambulatorios) no se incluyen en las limitaciones mencionadas anteriormente. Atención de especialidades Incluye los servicios de otros profesionales, como: • Terapeutas del habla, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y audiólogos para un tratamiento a corto plazo • Parteras • Audiólogos Transporte Emergencia Si necesita transporte de emergencia llame al 911. 19 Servicios cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan (cont.) Transporte que no sea de emergencia UnitedHealthcare Community Plan desea garantizar que usted obtenga la atención médica que necesita. Eso significa garantizar que acuda a las citas médicas. El transporte que no sea de emergencia que utilice para estas visitas está cubierto para las personas que cumplan con los requisitos del Plan de Salud para Niños y Adolescentes (Child/ Teens Health Plan, CTHP), (miembros de 19 y 20 años de edad) en todos los condados que brindan el servicio de UnitedHealthcare Community Plan. • Si vive en la ciudad de Nueva York, le proporcionamos una tarjeta Metro para que pueda ir y venir a su cita; se le enviará por correo. Solicite la tarjeta Metro por lo menos con 10 días de anticipación a su cita y se la enviaremos a tiempo para la cita. Si necesita programar una cita médica urgente y no nos puede avisar diez (10) días antes, llámenos tan pronto como sepa de la cita y le enviaremos una tarjeta Metro por correo urgente; o coordinaremos otra forma de transporte. Para poder recibir una tarjeta Metro, el consultorio del proveedor debe estar a diez cuadras o más del lugar donde vive. • Si tiene una afección médica o discapacidad que le impida tomar el transporte público, coordinaremos un medio de transporte para usted. Su proveedor le pedirá que documente la razón médica de por qué no puede usar el transporte público. Si ha recibido aprobación para un servicio de automóvil o camioneta para discapacitados, debe solicitar esta forma de transporte por lo menos (3) tres días antes de su cita. 20 • Si vive fuera de la ciudad de Nueva York coordinaremos un medio de transporte desde y hacia su cita con el médico. • Si un miembro del plan que cumpla con los requisitos requiere un auxiliar para que lo acompañe a una cita médica, o su padre, madre o tutor lo acompaña, entonces el transporte también está cubierto para el acompañante. Para ayudarlo con sus necesidades de transporte, llame a Servicios para Miembros al 800-493-4647 tres (3) días antes de su cita con el médico. Servicios para Miembros se encuentra disponible para ayudarle con las necesidades de transporte las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Otros servicios cubiertos: • Ambulancia para emergencias • Equipos médicos duraderos (Durable medical equipment, DME) • Servicios de instituciones para enfermos terminales • Suministros y aparatos auditivos • Prótesis y ortopedia • Atención dental • Servicios ordenados por un tribunal, si los cubre el plan • Tratamiento y diagnóstico de tuberculosis. Tiene la opción de ir a su PCP o a la agencia de salud pública del condado para diagnóstico y tratamiento. No necesita remisión para ir a la agencia de salud pública del condado. Manual para miembros de Family Health Plus Beneficios de farmacia Los miembros de Family Health Plus deben utilizar su tarjeta de identificación de beneficios de Medicaid (también denominada Tarjeta de identificación de beneficios comunes, Common Benefit Identification Card, CBIC) para obtener medicamentos recetados, insulina y suministros para diabéticos actualmente cubiertos por Medicaid como beneficio de farmacia (por ejemplo, jeringas de insulina, tiras reactivas para determinar el nivel de glucosa en sangre, bisturís, toallas impregnadas en alcohol); productos para dejar de fumar, incluidos productos de venta libre (over-the-counter, OTC); seleccione los productos de venta libre cubiertos en la lista de medicamentos preferidos de Medicaid (Prilosec OTC, Loratadine, Zyrtec, vitaminas actualmente cubiertas por Medicaid); pilas para aparatos auditivos y fórmulas entéricas. Debe utilizar una farmacia que acepte Medicaid. UnitedHealthcare Community Plan no administra ni ofrece ningún beneficio de farmacia de Family Health Plus; usted obtiene este beneficio utilizando su tarjeta de Medicaid del estado de Nueva York. • Medicamentos de venta libre cubiertos (por ejemplo, para dejar de fumar y diabetes) $0.50 por medicamento • Suministros médicos cubiertos (por ejemplo, diabetes y fórmulas entéricas), $1 por cada suministro Los siguientes servicios no requieren copagos: • Medicamentos para la tuberculosis • Medicamentos recetados para un residente de un centro de atención para adultos • Medicamentos para enfermedades mentales Ciertos medicamentos requieren la autorización previa de un médico de Medicaid antes de hacer la receta. Obtener la autorización previa es un proceso simple para su médico y no le impide obtener los medicamentos que necesita. Si tiene alguna pregunta sobre este beneficio, llame a la línea de ayuda de Medicaid al 1-800-541-2831 o a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-493-4647. Los copagos se aplicarán a la mayoría de los medicamentos. Algunos miembros no necesitan efectuar estos copagos. La siguiente es una lista de los copagos: • Medicamentos recetados de marca $6 por cada receta o reposición • Medicamentos recetados genéricos, $3 por cada receta o reposición Nueva York 21 Servicios que no están cubiertos Estos servicios no están disponibles en UnitedHealthcare Community Plan. Si recibe alguno de estos servicios, es posible que tenga que pagar la factura. Estos servicios incluyen: • Cirugía cosmética si no es médicamente necesaria • Podología de rutina para personas mayores de 21 años • Artículos para su comodidad y personales • Tratamientos de infertilidad • Servicios de un proveedor que no forma parte de UnitedHealthcare Community Plan (a menos que UnitedHealthcare Community Plan lo autorice a ir a ese proveedor) • Servicios para los cuales necesita autorización (aprobación) por anticipado y no la obtuvo • Servicios de atención personal • Servicios de enfermera particular • Suministros médicos (como vendas), medicamentos no recetados(artículos de OTC como aspirina) • Estadías permanentes en centros de enfermería especializada • El transporte que no sea de emergencia (a menos que tenga 19 o 20 años de edad y esté afiliado a un programa de C/THP) • Beneficios de farmacia • Atención a largo plazo, servicios en un centro de atención médica residencial • Servicios de salud en apoyo a las escuelas • Tratamiento de observación directa por la enfermedad de tuberculosis • Atención médica diurna para adultos con SIDA • Administración de casos VIH COBRA • Subsidio de servicios basados en el hogar o la comunidad • Servicios de tratamiento de la infertilidad • Atención médica diurna para adultos • Servicios de atención médica basados en la escuela 22 • Programas de tratamientos de rehabilitación psiquiátrica intensiva (Intensive psychiatric rehabilitation treatment programs, IPRT) • Sistemas de respuesta de emergencia personal • Atención quiropráctica (para personas de 21 años de edad en adelante) • Excepto las emergencias médicas descritas en este manual, los servicios recibidos fuera del área de servicio del plan (definida en este manual) no están cubiertos. • Servicios prestados fuera de Estados Unidos. Este plan cubre únicamente servicios de urgencia y emergencia según se definen en este manual en Estados Unidos, Canadá, los territorios estadounidenses de Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marianas del Norte, Samoa Americana y las aguas de territorio estadounidense. • Es posible que deba pagar por cualquier servicio que su PCP o especialista no apruebe. Además, si antes de recibir un servicio acepta ser un paciente de “pago privado” deberá pagar por estos servicios. Incluye: • Servicios no cubiertos (enumerados anteriormente) • Servicios no autorizados • Servicios proporcionados por proveedores que no forman parte del plan Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros al 1-800-494-4647. Es posible que deba pagar cualquier servicio que su PCP no apruebe. Incluye: • Servicios no cubiertos (enumerados anteriormente) • Servicios no autorizados • Servicios proporcionados por proveedores que no forman parte del plan Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647. Manual para miembros de Family Health Plus Autorización de servicios y medidas Plazos y autorizaciones previas Existen algunos tratamientos y servicios que necesitan aprobación antes de su realización o para que pueda continuar recibiéndolos. Esto se conoce como autorización previa. Su proveedor de atención médica puede solicitarla. Los siguientes tratamientos y servicios deben estar autorizados antes de recibirlos: • Admisiones a los centros de pacientes hospitalizados (por ejemplo: hospitales, excepto maternidad) • Servicios de atención médica domiciliaria • Equipos médicos duraderos (DME) superiores a $500 • Dispositivos ortopédicos y prótesis superiores a $500 • Cirugía cosmética y reconstructiva • Evaluaciones y cirugía de bypass gástrico • Servicios de instituciones para enfermos terminales, pacientes hospitalizados y ambulatorios • Servicios de radiología avanzados, incluso exámenes de MRI, MRA y PET • Servicios dentales accidentales • Servicios de atención médica investigativa o experimental • Servicios fuera de la red o fuera del estado • Servicios de salud mental o abuso de sustancias • Terapia física, ocupacional y del habla después de la sexta visita • Evaluaciones para trasplantes Solicitar aprobación para un tratamiento o servicio se denomina solicitud de autorización de servicio. Para obtener la aprobación de estos tratamientos o servicios, su médico o proveedor de atención médica deben llamar Nueva York al Departamento de Autorización Previa de UnitedHealthcare Community Plan al 1-866-604-3267,o su médico o proveedor pueden enviar una solicitud por escrito o fax al 1-800-771-7507. Las solicitudes por escrito extendidas por su médico o proveedor de atención médica se pueden enviar a: nitedHealthcare Community Plan U 9700 Bissonnet Street, Suite 2700 Houston, TX 77036-8000 También necesitará autorización previa si desea recibir uno de estos servicios ahora, pero necesita continuar o recibir más atención. Incluye una solicitud para atención médica a domicilio mientras se encuentra en el hospital o después de haberlo abandonado. Esto se denomina revisión concurrente. Los servicios de atención médica a domicilio (Home health care, HHC) posteriores a una admisión del hospital para pacientes hospitalizados se evalúan y determinan de la misma manera que si estuviera recibiendo el servicio ahora, pero necesita continuar o recibir más atención (revisión concurrente). Qué sucede después de obtener la solicitud de autorización del servicio El plan de salud tiene un equipo de revisión para asegurarnos de que recibe los servicios que prometimos. Los médicos y las enfermeras forman parte del equipo de revisión. Su trabajo es garantizarle que el tratamiento o servicio solicitado sea médicamente necesario y adecuado para usted. Lo llevan a cabo verificando su plan de tratamiento con las normas aceptables desde el punto de vista médico. 23 Autorización de servicios y medidas (cont.) Toda decisión de denegar una solicitud de autorización de servicio o aprobarla por un monto menor que el solicitado se denomina una medida. Un profesional de atención médica cualificado debe tomar estas decisiones. Si decidimos que el servicio solicitado no es médicamente necesario, la decisión estará a cargo de un compañero revisor clínico, que puede ser un médico o un profesional de atención médica quien generalmente provee la atención solicitada. Usted o alguien de su confianza puede solicitar las normas médicas específicas, denominadas criterios de revisión clínica, utilizadas para tomar decisiones sobre las medidas relacionadas con la necesidad médica. Después de obtener su solicitud la revisaremos mediante un procesoaceleradoo estándar. Usted o su médico pueden solicitar una revisión acelerada si considera que una demora causará un daño grave a su salud. Si su solicitud de una revisión acelerada es denegada, se lo notificaremos y su caso será tratado mediante el proceso de revisión estándar. Si se encuentra en el hospital o acaba de salir del mismo y recibimos una solicitud de atención médica a domicilio, trataremos la solicitud como revisión acelerada. En todos los casos, revisaremos su solicitud tan pronto como lo requiera su condición médica, pero no más tarde de lo mencionado anteriormente. Le avisaremos a usted y a su proveedor por teléfono y por escrito si su solicitud es aprobada o denegada. También le diremos la razón de la decisión. Le explicaremos qué opciones de apelaciones o audiencias imparciales tiene si no está de acuerdo con nuestra decisión. 24 Plazos para solicitudes de autorización previa • Revisión estándar: tomaremos una decisión sobre su solicitud en un plazo de 3 días hábiles posteriores al recibo de toda la información necesaria y nos comunicaremos con usted, a más tardar, a los 14 días de recibir su solicitud. Le avisaremos el decimocuarto día si necesitamos más información. • Revisión acelerada: tomaremos una decisión y nos comunicaremos con usted en un plazo de 3 días hábiles. Le avisaremos el tercer día hábil si necesitamos más información. Trataremos de informarle nuestra decisión por teléfono y de enviarle una notificación por escrito después. Plazos para solicitudes de revisión concurrente • Revisión estándar: tomaremos una decisión sobre su solicitud en el plazo de 1 día hábil posterior al recibo de toda la información necesaria y nos comunicaremos con usted, a más tardar, a los 14 días de recibir su solicitud. Le avisaremos el decimocuarto día si necesitamos más información. • Revisión acelerada: tomaremos una decisión en el plazo de 1 día hábil posterior al recibo de toda la información necesaria y nos comunicaremos con usted a más tardar a los 3 días hábiles de recibir su solicitud. Le avisaremos el tercer día hábil si necesitamos más información. Sin embargo, si se encuentra en el hospital o acaba de salir del mismo y solicita Manual para miembros de Family Health Plus atención médica a domicilio un viernes o el día antes de un feriado, tomaremos una decisión, a más tardar, en 72 horas desde que recibamos toda la información necesaria. En todos los casos, nos comunicaremos con usted a más tardar en un plazo de 3 días hábiles después de recibir la solicitud. Le avisaremos el tercer día hábil si necesitamos más información. Trataremos de informarle nuestra decisión por teléfono y de enviarle una notificación por escrito después. Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o acelerada sobre su solicitud de servicio • Le informaremos y avisaremos por escrito sobre qué información es necesaria. Si su solicitud está en una revisión acelerada, lo llamaremos de inmediato y le enviaremos una notificación escrita después. • Le explicaremos por qué el retraso es para su bien. • Tomaremos una decisión a más tardar a los 14 días del día en que solicitamos más información. Usted, su proveedor o alguien de su confianza también pueden pedir que nos tomemos más tiempo para tomar la decisión. Puede ser porque tiene más información para entregarle al plan que podría ayudar a decidir su caso. Puede hacer esto llamando al 1-800-493-4647 o enviando un fax al 800-771-7507 o escribiéndonos. Las solicitudes por escrito de un proveedor de atención médica o médico se pueden enviar a: Nueva York . . . UnitedHealthcare Community Plan 9700 Bissonnet, Suite 2700 Houston, TX 77036-8000 Usted o alguien de su confianza puede presentar una queja al plan si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomar más tiempo para revisar su solicitud. Usted o alguien de su confianza puede presentar una queja sobre el tiempo de revisión al Departamento de Salud del estado de Nueva York llamando al 1-800-206-8125. Le notificaremos nuestra decisión en la fecha en que caduque el tiempo de revisión. Si por algún motivo no recibe noticias nuestras para esa fecha, esto significa lo mismo que denegar su solicitud de autorización de servicio. Si no está satisfecho con esta respuesta, tiene derecho a presentar una apelación de medidas. Consulte la sección Apelación de medidas más adelante en este manual. Otras decisiones sobre su atención médica A veces realizamos una revisión recurrente de la atención médica que recibe para ver si todavía necesita la atención. También podemos revisar otros tratamientos y servicios que ya haya recibido. Esto se denomina revisión retrospectiva. Le notificaremos si tomamos algunas de estas medidas. Plazos para notificar otras medidas • En la mayoría de los casos, si tomamos la decisión de reducir, suspender o finalizar un servicio ya aprobado y que recibe actualmente, debemos notificárselo por lo menos 10 días antes del cambio de servicio. 25 Autorización de servicios y medidas (cont.) • Si estamos comprobando una atención que se ofreció en el pasado, tomaremos la decisión de pago en un plazo de 30 días desde que recibamos la información necesaria para la revisión retrospectiva. Si denegamos el pago para un servicio, le enviaremos una notificación a usted y a su proveedor el día que se denegue el pago. No tendrá que pagar por ninguna atención médica recibida cubierta por el plan ni por Family Health Plus incluso si luego denegamos el pago al proveedor. Cómo pagamos a nuestros proveedores Tiene el derecho de preguntar si tenemos algún acuerdo financiero especial con nuestros médicos que podría afectar el uso de sus servicios de atención médica. Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 si tiene inquietudes específicas. Además, queremos informarle que la mayoría de nuestros proveedores reciben su pago a través de una o varias de las siguientes formas: • Si nuestros PCP trabajan en una clínica o centro de salud, probablemente perciban un sueldo. La cantidad de pacientes que ven no afecta esta situación. • Nuestros PCP que trabajan desde sus propios consultorios podrían percibir un honorario fijo todos los meses por cada persona que sea paciente de ese PCP. El honorario es el mismo si el paciente necesita una o varias visitas, o incluso ninguna. Esto se denomina capitación. • También se les podrá pagar a los proveedores mediante cargo por servicio. Esto significa que perciben un honorario acordado por el plan por cada servicio que proveen. Usted puede ayudar con las políticas del plan Valoramos sus ideas. Puede ayudarnos a elaborar políticas que sirvan mejor a nuestros miembros. Si tiene ideas, comuníquenoslas. Quizás le gustaría trabajar con uno de nuestros comités o juntas de asesoramiento para miembros. Llame a Servicios para Miembros para saber cómo puede ayudar. 26 Manual para miembros de Family Health Plus Información de Servicios para Miembros Esta es la información que puede obtener si llama a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647: • Una lista de nombres, direcciones y cargos de la junta de directores, ejecutivos, dirigentes, propietarios y socios de UnitedHealthcare Community Plan; • Una copia de los estados financieros/ estados contables más recientes, resúmenes de ingresos y egresos; • Una copia del contrato de suscriptor de pago directo individual más reciente; • Información del Departamento de Seguros del Estado acerca de quejas de los consumidores sobre UnitedHealthcare Community Plan; • Cómo se mantienen sus registros médicos e información de miembros de forma confidencial; • Por escrito, le notificaremos cómo nuestro plan verifica la calidad de atención a nuestros miembros; • Le informaremos los hospitales con los que trabajan nuestros proveedores de salud; • Si lo pide por escrito, le informaremos sobre las pautas que utilizamos para revisar las afecciones o enfermedades cubiertas por nuestro plan; • Si lo pide por escrito, le informaremos sobre las cualificaciones requeridas y cómo los proveedores de atención médica pueden solicitar formar parte de nuestro plan; • Si lo pregunta, le informaremos: 1) si nuestros contratos o subcontratos incluyen planes de incentivo médico que afecten al uso de los servicios de remisión, y en tal caso 2) sobre el tipo de acuerdos de incentivos utilizados; 3) si se provee la protección de compensación para médicos y grupos de médicos; • Información sobre cómo está organizada y cómo trabaja la empresa. Envíe todas las solicitudes por escrito a: nitedHealthcare Community Plan U Attn: Member Services 77 Water Street, 14th Floor New York, NY 10005 Manténganos informados Llame a Servicios para Miembros si suceden estos cambios en su vida: • Cambia su nombre, dirección o número de teléfono; • Realiza un cambio en circunstancias que afectarán su idoneidad para FHPlus; Nueva York • Está embarazada; • Da a luz; • Recibe la cobertura de otro seguro de salud. 27 Cancelación de inscripción y Encabezado transferencias 1. Si desea dejar UnitedHealthcare Community Plan Puede probar el servicio durante 90 días. Puede pedir dejar nuestro plan por cualquier razón en cualquier momento durante esos 90 días, si existe otro plan FHPlus disponible en el lugar donde vive. Si no se retira en los primeros 90 días de su cobertura, debe permanecer en el plan durante nueve meses más, a menos que tenga una buena razón (“causa justa”). Al finalizar su primer año en nuestro plan, puede cambiar a otro plan si lo desea y si existe otro plan FHPlus disponible en el lugar donde vive. Estos son ejemplos de “causa justa”: • Nuestro plan de salud no puede proporcionar una atención médica primaria adecuada para usted con tiempos de transporte aceptables (si los proveedores generalmente se encuentran a 30 minutos o 30 millas de su lugar de residencia). • Nuestro plan de salud no cumple con los requisitos del estado de Nueva York y, en consecuencia, nuestros miembros resultan perjudicados. • Se muda fuera del área de servicio. • Usted, el plan y el Departamento Local de Servicios Sociales (Local Department of Social Services, LDSS) coinciden en que la cancelación es lo mejor para usted. • No ofrecemos un servicio de cobertura FHPlus que pueda obtener de otro plan FHPlus. • Necesita un servicio relacionado con un beneficio que decidimos no cubrir y obtener el servicio de forma separada arriesgaría su salud. 28 • No hemos podido proporcionar los servicios según lo estipulado en nuestro contrato con el estado. Si vive en los condados de Bronx, Kings, Manhattan, Queens, Richmond, Cayuga o Madison, llame a Medicaid CHOICE de Nueva York al 1-800-505-5678 e informe que desea cambiarse a otro plan de Family Health Plus. Puede cambiarse por teléfono o solicitar un paquete de transferencia. Se le informará que el cambio se llevará a cabo para determinada fecha. Proporcionaremos la atención necesaria hasta entonces. Si usted vive en los condados de Herkimer, Oneida, Onondaga u Oswego, comuníquese con el Departamento local de Servicios Sociales. Dígales que desea cambiarse a otro plan de Family Health Plus y le enviarán los formularios necesarios para realizar su transferencia. Rellene los formularios y envíelos por correo o llévelos al Departamento local de Servicios Sociales. Se le informará que el cambio se llevará a cabo para determinada fecha. Proporcionaremos la atención necesaria hasta entonces. 2. Podría dejar de reunir los requisitos del programa FHPlus de UnitedHealthcare Community Plan Usted podría tener que dejar UnitedHealthcare Community Plan si: • Se muda fuera del condado o área de servicio; • Tiene una modificación en sus ingresos que le impide cumplir con los requisitos de FHPlus; • Se afilia a HMO u otro plan de seguros a través del trabajo; Manual para miembros de Family Health Plus • Recibe cobertura de Medicare; • Se afilia a un programa de atención médica a domicilio a largo plazo; • Es encarcelado; • Cumple 65 años de edad. Usted tiene una cobertura “garantizada” por UnitedHealthcare Community Plan durante los seis (6) primeros meses de su inscripción,incluso si ya no cumple con los requisitos de FHPlus. Las razones para perder su idoneidad no deben estar relacionadas con el fallecimiento, mudanza a otro estado ni encarcelamiento. Durante este tiempo puede recibir los servicios que cubre nuestro plan. La cobertura garantizada no se aplica si elige abandonar UnitedHealthcare Community Plan. 3. Podemos solicitarle que deje UnitedHealthcare Community Plan También puede perder su membresía de UnitedHealthcare Community Plan si con frecuencia: • Se niega a trabajar con su PCP en relación a su atención médica; • No acude a las citas; • Acude a la sala de emergencia para una atención que no es de emergencia; • No sigue las reglas de UnitedHealthcare Community Plan; • No rellena los formularios de forma honesta o no provee la información verdadera (comete fraude); • Comete abuso o causa daño a miembros, proveedores o personal del plan; • Actúa de manera tal que nos impide realizar lo mejor para usted y otros Nueva York miembros, incluso después de intentar solucionar los problemas. 4. Tal vez desee cambiar de FHPlus a Medicaid con un “pago deducible” FHPlus no cubre todos los servicios que Medicaid cubre (como suministros médicos), y algunos servicios de FHPlus tienen limitaciones que Medicaid no tiene (como terapia física). Si tiene necesidades médicas que Medicaid podría satisfacer mejor y reúne los requisitos, tal vez pueda recibir Medicaid con un “pago deducible”. Si sus ingresos son más altos que los permitidos por Medicaid, pero usted tiene facturas médicas que son superiores al monto de los ingresos que está por encima del nivel de Medicaid, esas facturas podrían ayudarlo a recibir Medicaid. Esto únicamente se aplica a las personas que: • Son menores de 21 años; • Son discapacitadas o ciegas; • Tienen hijos menores de 21 años; • Son mayores de 65 años; • Están embarazadas (consulte también más abajo). Debe comunicarse con el Departamento local de Servicios Sociales o la Administración de Recursos Humanos (HRA) para ver si esta es un opción para usted. Si lo es, le pedirán que cancele su inscripción de UnitedHealthcare Community Plan para que pueda recibir los beneficios de Medicaid. Puede solicitar que esto se realice rápidamente, si cree que la espera afectará a su salud o si presentó una queja porque no estuvo de acuerdo con la inscripción para FHPlus. 29 Cancelación de inscripción y transferencias (cont.) 5. Si se queda embarazada mientras está inscrita en Family Health Plus Si se queda embarazada puede recibir Medicaid. Tiene la opción de permanecer en FHPlus o cambiar a Medicaid. Es posible que decida cambiar a Medicaid porque cuenta con más servicios. Puede permanecer en UnitedHealthcare Community Plan, pero debe preguntarle a su médico si la seguirá atendiendo como paciente de Medicaid si usted cambia. Su recién nacido podrá recibir Medicaid automáticamente y será inscrito en UnitedHealthcare Community Plan. Debe comunicarse con UnitedHealthcare Community Plan, la oficina del Departamento local de Servicios Sociales (DSS) o la HRA para discutir estas opciones y su decisión. Se le pedirá que informe a la oficina del DSS local o de la HRA sobre su embarazo para comenzar con el proceso para que su hijo recién nacido obtenga un número de identificación de cliente de Medicaid (Client Identification Number, CIN). 30 Manual para miembros de Family Health Plus Apelaciones de medidas Existen algunos tratamientos y servicios que necesitan aprobación antes de su realización o para que pueda continuar recibiéndolos. Esto se denomina autorización previa. Solicitar aprobación para un tratamiento o servicio se denomina solicitud de autorización deservicio. Este proceso se describe anteriormente en este manual. Toda decisión de denegar una solicitud de autorización de servicio o aprobarla por un monto menor que el solicitado se denomina una “medida”. Si no está conforme con nuestra decisión acerca de su atención, existen ciertos pasos que puede seguir. Su proveedor puede pedir reconsideración: Si tomamos la decisión de que su solicitud de autorización de servicio no era necesaria desde el punto de vista médico, experimental o investigativa, y no hablamos con su médico, éste puede pedir hablar con el director médico del plan. El director médico hablará con su médico en el plazo de un día hábil. Puede presentar una apelación de medidas: • Si no está satisfecho con una medida que tomamos o con la decisión sobre la solicitud de autorización de servicio, cuenta con 60 días hábiles a partir de la fecha de nuestra carta o notificación para presentar una apelación de medidas. • Puede hacerlo usted mismo o pedirle a otra persona de su confianza que presente la apelación de medidas. Puede llamar a Servicios para Miembros al Nueva York 1-800-493-4647 si necesita ayuda para presentar una apelación de medidas. • No lo trataremos diferente ni actuaremos incorrectamente porque presente una apelación de medidas. • La apelación de medidas se puede realizar por teléfono o por escrito. Si realiza una apelación de medidas por teléfono, se debe hacer un seguimiento por escrito. Usted o la persona designada deben firmar esta apelación escrita que nos envió. Envíe todas las apelaciones por escrito a: Attn: Member Complaints, Grievances and Appeals UnitedHealthcare Community Plan of New York PO Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364 Su apelación de medidas se revisará mediante el proceso acelerado si: • Usted o su médico solicitan que la apelación de medidas se revise mediante el proceso acelerado; Su médico explica de qué manera un retraso causaría daños a su salud; Si su solicitud de proceso acelerado fue denegada, se lo notificaremos y su apelación de medidas se revisará mediante el proceso estándar; o • Si su solicitud fue denegada cuando pidió continuar recibiendo la atención que recibe ahora o necesita extender un servicio proporcionado; o • Si su solicitud fue denegada cuando solicitó atención médica domiciliaria después de haber estado en el hospital. 31 Apelaciones de medidas (cont.) • Las apelaciones a los procesos acelerados se pueden realizar por teléfono y no es necesario hacer seguimiento por escrito. Qué sucede después de recibir su apelación de medidas: • En un plazo de 15 días le enviaremos una carta para informarle que estamos trabajando en su apelación de medidas. • Las apelaciones de medidas de asuntos clínicos serán decididas por profesionales de la atención médica cualificados que no tomaron la primera decisión, y al menos uno de ellos será un compañero revisor clínico. • Las decisiones que no sean clínicas estarán a cargo de personas que trabajan en un nivel superior que aquéllas que trabajaron en su primera decisión. • Antes y durante la apelación de medidas usted y una persona designada por usted pueden ver su archivo del caso, incluso las historias clínicas y cualquier otro documento y registros utilizados para tomar una decisión en su caso. • También puede proporcionar información en persona o por escrito que se utilizará para tomar la decisión. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 si no está seguro de qué información brindar. Si apela nuestra decisión de que el servicio fuera de la red que solicitó no era diferente del servicio disponible en nuestra red, pídale a su médico que nos envíe: 1. Una declaración escrita donde conste que el servicio que solicitó es diferente del servicio de nuestra red; y 32 2. Dos pruebas médicas (artículos publicados o estudios científicos) que demuestren que el servicio solicitado es mejor para usted y no le causará más daño que el servicio que tenemos en nuestra red. • Se le darán las razones de nuestra decisión y nuestra fundamentación clínica, si corresponde. Si todavía no está satisfecho, se le explicarán los demás derechos de apelación y usted o alguien de su confianza puede presentar una queja al Departamento de Salud del estado de Nueva York al 1-800-206-8125. Plazos para las apelaciones de medidas: • Apelaciones estándares de medidas: Si tenemos toda la información necesaria, le informaremos sobre nuestra decisión en un plazo de (30) días posteriores a su apelación de medidas. Se le enviará una notificación escrita sobre nuestra decisión en un plazo de 2 días hábiles a partir de tomada la decisión. • Apelaciones de medidas de proceso acelerado: Si tenemos toda la información necesaria, las decisiones de apelaciones de proceso acelerado se tomarán en un plazo de 2 días hábiles desde su apelación de medidas. Le informaremos en un plazo de 3 días hábiles desde su apelación de medidas si necesitamos más información. Le informaremos nuestra decisión por teléfono y también le enviaremos una notificación por escrito. Manual para miembros de Family Health Plus Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o acelerada sobre su apelación de medidas, nosotros: • Le avisaremos por escrito sobre qué información es necesaria. Si su solicitud está en una revisión acelerada, lo llamaremos de inmediato y le enviaremos una notificación escrita después. • Le explicaremos por qué el retraso es para su bien. • Tomaremos una decisión a más tardar en los 14 días posteriores al día en que solicitamos más información. Usted, su proveedor o alguien de su confianza también pueden pedir que nos tomemos más tiempo para tomar la decisión. Puede ser porque tiene más información para entregarle al plan que podría ayudar a decidir su caso. Esto se puede realizar llamando al 1-800-493-4647 o por escrito. Envíe todas las apelaciones por escrito a: nitedHealthcare Community Plan U of New York PO Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364 Usted o alguien de su confianza puede presentar una queja al plan si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomar más tiempo para revisar su apelación de medidas. Puede presentar esta queja al plan de salud llamando a Servicios para Miembros en el 1-800-493-4647 (los usuarios de TDD deben llamar al 1-800-662-1220) o al Departamento Nueva York de Salud del estado de Nueva York en el 1-800-206-8125. Si la denegación original fue porque indicamos que: • El servicio no era necesario desde el punto de vista médico o • El servicio era experimental o investigativo o • El servicio fuera de la red no era diferente del servicio disponible en nuestra red y no le informamos nuestra decisión sobre la apelación de medidas a tiempo, la denegación original del servicio será revocada. Esto significa que se aprobará la solicitud de autorización del servicio. Ayuda para continuar mientras se apela una decisión sobre su atención: En algunos casos es posible continuar con los servicios mientras espera la decisión de su caso de apelación de medidas. Tal vez pueda continuar los servicios programados para finalizar o reducirse si solicita una audiencia imparcial: • En un plazo de diez (10) días después de saber que la solicitud fue denegada o que la atención está cambiando; • En la fecha en que está programado el cambio de servicios. Si la audiencia imparcial resulta en otra denegación, puede que tenga que pagar los costos de los beneficios continuados que recibió. La decisión que reciba del director de audiencias imparciales será definitiva. 33 Apelaciones externas Si el plan decide denegar la cobertura de un servicio médico que usted y su médico solicitaron porque: • El servicio no era necesario desde el punto de vista médico o • El servicio era experimental o investigativo o • El servicio fuera de la red no era diferente del servicio disponible en nuestra red, entonces puede pedir al estado de Nueva York una apelación externa independiente. Esto se denomina apelación externa porque la deciden los revisores que no trabajan para el plan de salud ni para el estado. Los revisores son personas cualificadas aprobadas por el estado de Nueva York. El servicio debe estar en el paquete de beneficios del plan o debe ser un tratamiento experimental, ensayo clínico o tratamiento de una enfermedad poco común. No tiene que pagar por una apelación externa. Antes de apelar al estado: 1. Debe presentar una apelación de medidas al plan y obtener la determinación adversa definitiva del plan; 2. Si tuvo una apelación de medidas de proceso acelerado y no está satisfecho con la decisión del plan, puede elegir presentar una apelación de medidas estándar al plan o pasar directamente a una apelación externa; 3. Usted y el plan pueden acordar omitir el proceso de apelaciones del plan y pasar directamente a la apelación externa. 34 Tiene 45 días después de recibida la determinación adversa definitiva del plan para solicitar una apelación externa. Si usted y el plan acordaron omitir el proceso de apelación del plan, debe solicitar la apelación externa en un plazo de 45 días desde que se llegó al acuerdo. Puede haber apelaciones adicionales a su plan de salud si desea utilizarlas. Sin embargo, si desea solicitar una apelación externa, debe presentar la solicitud al Departamento de Seguros del Estado (State Department of Insurance) en un plazo de 45 días desde que reciba la notificación de determinación adversa definitiva o cuando usted y el plan acordaron renunciar al proceso de apelación del plan. Perderá el derecho a una apelación externa si no presenta una solicitud a tiempo. Para pedir una apelación externa, rellene una solicitud y envíela al State Insurance Department. Puede llamar a Servicios para Miembros en el 1-800-493-4647 si necesita ayuda para presentar la apelación. Usted y sus médicos tendrán que proporcionar información sobre su problema médico. Estas son algunas maneras de obtener una solicitud: • Llame al State Insurance Department al 1-800-400-8882; • Visite el sitio web del State Insurance Department en www.ins.state.ny.us; • Comuníquese con el plan de salud llamando al 1-800-493-4647. Manual para miembros de Family Health Plus Su apelación externa se decidirá en 30 días. Se puede requerir más tiempo (hasta cinco [5] días hábiles) si el revisor de apelaciones externas solicita más información. Usted y el plan conocerán la decisión final dentro de los dos (2) días posteriores a la decisión. Puede obtener una decisión más rápida si su médico dice que un retraso podría causar daños graves a su salud. Esto se denomina apelación externa acelerada. El revisor de apelaciones externas decidirá una apelación acelerada en tres (3) días o menos. El revisor le informará a usted y al plan la decisión de inmediato por teléfono o por fax. Luego, se le enviará una carta con la información sobre la decisión. También puede pedir una audiencia imparcial si el plan decidió denegar, reducir o finalizar la cobertura de un servicio médico. Puede solicitar una audiencia imparcial y una apelación externa. Si pide una audiencia imparcial y una apelación externa, la decisión del director de audiencias imparciales será la que cuente. Nueva York 35 Audiencias imparciales En algunos casos puede pedir una audiencia imparcial del estado de Nueva York. • No está a gusto con una decisión tomada por el Departamento local de Servicios Sociales, la Administración de Recursos Humanos o el Departamento de Salud Estatal, sobre si permanence o abandona UnitedHealthcare Community Plan. • No está a gusto con una decisión tomada respecto a la atención médica que está recibiendo. Cree que la decisión limita sus beneficios de FHPlus o que no tomamos la decisión en un plazo de tiempo razonable. • No está a gusto con la decisión que tomamos que denegó la atención médica deseada. Cree que la decisión limita los beneficios de FHPlus. • No está a gusto con la decisión de su médico de no solicitar servicios que usted quería. Cree que la decisión del médico corta o limita los beneficios de FHPlus. Debe presentar una queja a UnitedHealthcare Community Plan. Si UnitedHealthcare Community Plan coincide con su médico, puede solicitar una audiencia imparcial del estado. Puede usar una de las siguientes maneras para solicitar una audiencia imparcial: 1. Por teléfono, llame de forma gratuita al 1-800-342-3334; 2. Por fax, 518-473-6735; 3. Por Internet, www.otda.state.ny.us/oah/ forms.asp; 4. Por correo: Fair Hearing Section NYS Office of Temporary and Disability Assistance P.O. Box 1930 Albany, NY 12201 Recuerde, puede presentar una queja al Departamento de Salud del estado de Nueva York en cualquier momento llamando al 1-800-206-8125. La decisión que reciba del director de audiencias imparciales será definitiva. Si los servicios que recibe están programados para finalizar, puede elegir continuar los servicios que su médico solicitó mientras espera la decisión del caso. Sin embargo, si elige solicitar la continuidad de los servicios y la audiencia imparcial dictamina en su contra, debe pagar el costo de los servicios recibidos mientras esperaba la decisión. 36 Manual para miembros de Family Health Plus Proceso de queja Quejas Esperamos que nuestro plan de salud lo satisfaga. Si tiene un problema, hable con su PCP, llame o escriba a Servicios para Miembros. La mayoría de los problemas se pueden resolver de inmediato. Si tiene un problema o disputa con su atención o servicios, puede presentar una queja al plan. Los problemas que no se resuelven de inmediato por teléfono y toda queja que llegue por correo se tratarán según el procedimiento de queja descrito a continuación. Cómo presentar una queja al plan: Si tiene algún problema, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 para poder ayudarlo (si tiene problemas de audición, llame al Servicio de Transmisión TDD al 1-800-662-1220). Si después de discutir el problema con Servicios para Miembros desea presentar una queja, Servicios para Miembros puede ayudarle o puede escribirnos a: Attn: Member Complaints, Grievances and Appeals UnitedHealthcare Community Plan of New York PO Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364 Puede pedirle a una persona de su confianza (como un representante legal, un miembro de su familia o amigo) que presente la queja por usted. Podemos asistirlo si necesita ayuda debido a un problema de audición o visión o si necesita servicios de traducción. No complicaremos las cosas ni tomaremos una medida en contra suya por presentar una queja. Nueva York También tiene derecho a comunicarse con el Departamento de Salud del estado de Nueva York sobre su queja llamando al 1-800-2068125 o escribir a: New York State Department of Health Division of Managed Care Bureau of Managed Care Certification and Surveillance Room 1911 Corning Tower ESP Albany, NY 12237 También puede ponerse en contacto con el Departamento local de Servicios Sociales en cualquier momento respecto a su queja. Puede llamar al Departamento de Seguros del estado de Nueva York (1-800-342-3736) si su queja implica un problema de facturación. ¿Qué sucede después? Si no resolvemos el problema de inmediato por teléfono o después de recibir su queja por escrito, le enviaremos una carta en un plazo de 15 días hábiles. La carta detallará: • Quién está trabajando en su queja • Cómo contactar con una persona en el plan de salud sobre su queja • Si necesitamos más información Su queja será revisada por una o más personas cualificadas. Si su queja implica asuntos clínicos, su caso será revisado por uno o más profesionales de atención médica cualificados. 37 Proceso de queja (cont.) Después de revisar su queja • Le avisaremos de nuestra decisión en un plazo de 45 días cuando contemos con toda la información necesaria para responder a su queja, pero tendrá noticias en un plazo no mayor a 60 días a partir del día en que recibimos su queja. Le escribiremos y le haremos saber las razones de nuestra decisión. • Cuando una demora podría arriesgar su salud, le avisaremos de nuestra decisión en un plazo de 48 horas desde que contemos con toda la información necesaria para responder a su queja, pero tendrá noticias en un plazo no mayor a 7 días desde el día en que recibimos su queja. Lo llamaremos con nuestra decisión o trataremos de localizarle para decírselo. Recibirá una carta como seguimiento de nuestra comunicación en 3 días hábiles. • Se le dirá cómo apelar nuestra decisión si no está satisfecho e incluiremos los formularios que necesite. • Si no podemos tomar una decisión sobre su queja porque no contamos con la información suficiente, le enviaremos una carta para notificárselo. 38 Manual para miembros de Family Health Plus Apelaciones de quejas Si está en desacuerdo con una decisión tomada sobre su queja, usted o una persona de su confianza puede presentar una apelación de quejas al plan. Cómo presentar un apelación de quejas • Si no está satisfecho con nuestra decisión, cuenta con 60 días hábiles a partir de la fecha de nuestra carta o notificación para presentar una apelación. • Puede hacerlo usted mismo o pedirle a una persona de su confianza que presente una apelación por usted. • La apelación se debe presentar por escrito. Si presenta una apelación por teléfono se debe realizar un seguimiento por escrito. Después de su llamada, le enviaremos un formulario con el resumen de su apelación telefónica. Si está de acuerdo con nuestro resumen, debe firmar el formulario y devolverlo. Puede realizar los cambios necesarios antes de devolver el formulario. Envíe toda la correspondencia por escrito a: UnitedHealthcare Community Plan Complaint Appeals – Quality Management Dept. 77 Water Street, 14th Floor New York, NY 10005 • Quién está trabajando en su apelación de quejas • Cómo comunicarse con esa persona • Si necesitamos más información Su apelación de quejas será revisada por una o más personas cualificadas en un nivel superior que aquéllas que tomaron la primera decisión sobre su queja. Si su apelación de quejas implica asuntos clínicos, su caso será revisado por uno o más profesionales de la salud cualificados, con por lo menos un compañero revisor clínico que no haya participado en la primera decisión sobre su queja. Después de obtener toda la información necesaria, le informaremos nuestra decisión en un plazo de 2 días hábiles cuando una demora podría arriesgar su salud. Para todas las demás apelaciones de quejas, le informaremos de nuestra decisión en 30 días. Le daremos las razones de nuestra decisión y nuestra fundamentación clínica, si corresponde. Si aún así no está satisfecho, usted o una persona en su nombre puede presentar una queja al Departamento de Salud del estado de Nueva York llamando al 1-800-206-8125; o puede escribir a NYS Department of Health, Division of Managed Care, Bureau of Managed Care Certification and Surveillance, Room 1911 Corning Tower ESP, Albany, NY 12237. Qué sucede después de recibir su apelación de quejas Después de recibir su apelación de quejas le enviaremos una carta en un plazo de 15 días hábiles. La carta detallará: Nueva York 39 Derechos y responsabilidades de los miembros Sus derechos Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, tiene derecho a: • Ser atendido con respeto, sin tener en cuenta el estado de salud, sexo, raza, color, religión, origen nacional, edad, estado civil u orientación sexual; • Saber dónde, cuándo y cómo obtener los servicios que necesita de UnitedHealthcare Community Plan; • Que su PCP le explique en su idioma cuál es el problema, lo que se puede hacer por usted y cuál sería el resultado probable; • Obtener una segunda opinión sobre su atención; • Aprobar cualquier tratamiento o plan para su atención médica después de recibir una explicación completa del mismo; • Rechazar la atención médica y que se le informen los riesgos que eso implica; • Obtener una copia de su historia clínica, hablar con su PCP y pedir, si es necesario, que su historia clínica sea enmendada o corregida; • Estar seguro de que su historia clínica sea privada y no se comparta con otra persona, excepto según lo requerido por ley, contrato o con su aprobación; • Utilizar el sistema de quejas de UnitedHealthcare Community Plan para resolver las quejas, o quejarse al Departamento de Salud del estado de Nueva York o al Departamento local de Servicios Sociales cada vez que crea que no fue tratado de forma justa; 40 • Utilizar el sistema de audiencias imparciales del estado; • Designar a una persona (familiar, amigo, abogado, etc.) para que lo represente, si no puede hablar por sí mimo acerca del tratamiento y atención médica; • Recibir atención médica considerada y respetuosa en un entorno limpio y seguro, libre de restricciones innecesarias. Si recibe una factura UnitedHealthcare Community Plan proporciona una gran variedad de servicios de atención médica sin costo alguno para usted. Usted nunca tiene que pagar a su proveedor de atención primaria o a ningún otro proveedor participante salvo los copagos que se requieren. Consulte la sección de copagos de la Parte II de este manual para ver cuáles son los servicios que requieren copagos. No se le debe cobrar por ningún servicio aprobado y ofrecido a través de UnitedHealthcare Community Plan cuando lo recibe de un proveedor de UnitedHealthcare Community Plan. Si le piden que pague los servicios de un proveedor de UnitedHealthcare Community Plan, recuerde a la oficina que usted está cubierto por UnitedHealthcare Community Plan y presente su tarjeta de identificación de miembro de UnitedHealthcare Community Plan. También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 para solicitar ayuda. Recuerde, si no puede efectuar sus copagos en el momento de recibir atención, todavía tiene la responsabilidad de efectuar ese copago. Su proveedor puede facturarle o enviarle sus estados de cuenta para su copago Manual para miembros de Family Health Plus requerido. Haga todo lo posible para efectuar su copago. Es posible que le pidan que pague servicios que no están cubiertos por Family Health Plus ni por UnitedHealthcare Community Plan. No se le puede cobrar por ninguno de esos servicios a menos que usted haya entendido y aceptado pagarlos antes de recibir la atención. Si recibe una factura médica, llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-493-4647 y un representante le ayudará a resolver el problema. La mayoría de las facturas deben incluir un número de facturación; puede llamar y dar su número de identificación de miembro de UnitedHealthcare Community Plan y pedir que se le facture a UnitedHealthcare Community Plan. Si se le pide que pague por un servicio y no está seguro si éste está cubierto, llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-493-4647 antes de pagar el servicio. Sus responsabilidades Como miembro de UnitedHealthcare, usted se compromete a: • Trabajar con su PCP para proteger y mejorar su salud. • Saber cómo funciona su sistema de atención médica. • Escuchar el consejo de su PCP y formular preguntas cuando tenga dudas. • Llamar o regresar a su PCP si no se siente mejor, o pedir una segunda opinión. • Tratar al personal de atención médica con el mismo respeto que espera para usted. • Decirnos si tiene problemas con algún integrante del personal de atención médica. Llamar a Servicios para Miembros. • Asistir a sus citas. Si debe cancelarla, llámenos tan pronto como pueda. • Usar la sala de emergencia sólo para emergencias verdaderas. • Llamar a su PCP cuando necesita atención médica, incluso fuera de horas de consulta. Si pagó una factura y busca un reembolso, llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-493-4647 y un representante le ayudará. Nueva York 41 Directrices anticipadas Es posible que llegue un momento en que no pueda decidir sobre su propia atención médica. Al planificarlo con anticipación, puede decidir ahora cómo hacer que se cumplan sus deseos. • Primero, informe a su familia, amigos y médico qué clases de tratamientos desea y cuáles no. • Segundo, puede designar a un adulto de su confianza para que tome las decisiones por usted. Asegúrese de hablar con su PCP, su familia y demás personas cercanas; así sabrán lo que usted quiere. • Tercero, es mejor si escribe lo que piensa. Los documentos enumerados a continuación pueden ayudarlo. No necesita emplear a un abogado, pero es posible que desee hablar con uno acerca de este tema. Puede cambiar de opinión y estos documentos en cualquier momento. Podemos ayudarle a comprender y obtener estos documentos. No modifican su derecho a recibir beneficios de atención médica de calidad. El único propósito es permitir a los demás saber lo que desea si usted no puede hablar por sí mismo. Resucitación cardiopulmonar (cardiopulmonary resuscitation, CPR) y Orden de no reanimar (Do not resuscitate, DNR): tiene derecho a decidir si desea algún tratamiento especial o de emergencia para reanimar su corazón o pulmones en caso de que la respiración o la circulación se detuvieran. Si no desea tratamiento especial, incluyendo la resucitación cardiopulmonar (cardiopulmonary resuscitation, CPR), debe dejarlo asentado por escrito. Su PCP proveerá una orden DNR (no reanimar) para sus registros médicos. También puede llevar con usted un formulario DNR o un brazalete para que cualquier proveedor médico de emergencia conozca sus deseos. Tarjeta de donación de órganos : esta tarjeta tamaño billetera expresa que está dispuesto a donar partes de su cuerpo para ayudar a otros cuando muera. Además, marque el dorso de su licencia de conducir para informar sobre su deseo y la manera de donar los órganos. Apoderado de atención médica: con este documento, usted nombra a otro adulto de su confianza (generalmente un amigo o miembro de la familia) para que decida sobre su atención médica en caso de que usted no pueda hacerlo. Si lo hace, debe hablar con la persona, así sabrá lo que usted quiere. 42 Manual para miembros de Family Health Plus Encabezado de prácticas de privacidad Notificación Aviso para la información médica: páginas 43 a 46. Aviso para la información financiera: páginas 47 y 48. Aviso sobre la privacidad de la información médica Aquí se explica la forma en que se podría usar y compartir su información médica. Explica cómo puede tener acceso a esta información. Léalo con atención. Vigente a partir del 1 de enero de 2010: Por ley, debemos1 proteger la privacidad de su información de salud. Debemos enviarle este aviso. Le informa: • Cómo puede usar su información de salud. • Cuándo podemos compartir su información de salud con otras personas o entidades. • Qué derechos tiene sobre su información de salud. Por ley, debemos respetar los términos de este aviso. En este aviso, “información de salud” (Health information, HI) se refiere a la información que se puede usar para identificarlo. Además, debe estar relacionado con su salud o su atención médica. Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad. En caso de realizar algún cambio, le enviaremos un aviso por correo en un plazo de 60 días. Publicaremos el nuevo aviso en nuestro sitio web www.uhccommunityplan.com. Tenemos el derecho a hacer que los cambios se apliquen Nueva York a la información de salud que tengamos y a la información que recibamos en el futuro. Cómo utilizamos o compartimos información Debemos usar y compartir su información de salud si lo piden: • Usted o su representante legal; • El Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) para asegurarse de que su privacidad está protegida. Tenemos derecho a usar y compartir su información de salud. Esto es necesario para su tratamiento, para el pago de su atención y para nuestras operaciones comerciales. Por ejemplo, podríamos usarla y compartirla: • Para pagar primas, determinar coberturas y procesar reclamaciones. Esto también puede incluir la coordinación de beneficios. Por ejemplo, podríamos informar a un médico que usted tiene cobertura. Podríamos informar a un médico qué porcentaje de una factura podría estar cubierta. • Para tratamiento o administración de la atención. Por ejemplo, podríamos compartir su información de salud con proveedores para ayudarles a que le brinden atención. • Para operaciones de atención médica relacionadas con su atención. Por ejemplo, podríamos recomendar un programa de manejo de enfermedades o de bienestar. Podríamos estudiar datos para determinar cómo podemos mejorar nuestros servicios. 43 Notificación de prácticas de privacidad (cont.) • Para informarle sobre programas o productos de salud. Podría tratarse de otros tratamientos o de productos y servicios. Estas actividades pueden limitarse por ley, a partir del 17 de febrero de 2010. • Para los patrocinadores del plan. Podríamos proporcionar información sobre las inscripciones y un resumen de su información de salud a un patrocinador de un plan de empleadores. Podríamos proporcionarles otra información de salud si acceden a limitar su uso de acuerdo con las leyes federales. • Para recordatorios sobre beneficios o atención. Por ejemplo, recordatorios de citas. Podríamos usar o compartir su información de salud de la siguiente forma: • Como lo indique la ley. • A personas involucradas en su atención. Podría tratarse de algún familiar suyo. Esto podría suceder si usted está impedido para aceptar u objetar la atención. Como en casos de emergencia o si usted acepta o no objeta cuando se le pregunte. Si no puede objetar, usaremos nuestro mejor criterio. • En el caso de actividades de salud pública. Esto podría realizarse para evitar brotes de enfermedades. • Para informar sobre maltratos, abandono o violencia doméstica. Podríamos compartirla con entidades autorizadas por la ley para recibir esta información de salud. Podría tratarse de una agencia de servicio social o de protección. 44 • Para actividades de supervisión de salud de una agencia autorizada por la ley para recibir esta información de salud. Esto podría ser en el caso de investigaciones sobre licencias, auditorías, fraude y abuso. • Para procedimientos judiciales o administrativos. Por ejemplo, para responder a una orden o a una citación judicial. • Para aplicar la ley. Por ejemplo, para encontrar a una persona desaparecida o informar sobre un delito. • En el caso de amenazas a la salud o a la seguridad. Puede compartirse la información con agencias de salud pública o de aplicación de la ley. Por ejemplo, en casos de emergencias o desastres. • Para las funciones del gobierno. Esto podría ser para uso de las fuerzas armadas o de los servicios a veteranos de guerra, para la seguridad nacional o para servicios de protección. • Para casos de seguro por accidente laboral (compensación de los trabajadores). Para cumplir con las leyes laborales. • Para investigación. Por ejemplo, para estudiar una enfermedad o una discapacidad, según lo permita la ley. • Para proporcionar información sobre defunciones. Podría ser para el médico forense. Por ejemplo, para identificar a la persona fallecida, descubrir la causa de la muerte o según lo indique la ley. Podríamos proporcionar la información de salud a los directores de funerarias. • Para trasplantes de órganos. Para ayudar con la obtención, almacenamiento o Manual para miembros de Family Health Plus trasplante de órganos, incluidos los ojos o tejidos. • A instituciones penitenciarias o fuerzas del orden público. Con respecto a las personas que están detenidas: (1) Para proporcionarles atención médica. (2) Para proteger su salud y la de otras personas. (3) Para la seguridad de la institución. • A nuestros socios comerciales en caso de que sea necesaria para que le proporcionen sus servicios. Nuestros socios están de acuerdo en proteger su información de salud. No se les permite usar la información de salud salvo de conformidad con nuestro contrato con ellos. A partir del 17 de febrero de 2010, nuestros socios estarán sujetos a las leyes federales de privacidad. • Para notificar una filtración de datos. Para avisar sobre el acceso no autorizado a su información de salud. Podríamos enviar el aviso a usted o al patrocinador de su plan. • Otras restricciones. Las leyes federales y estatales podrían limitar el uso y la divulgación de información de salud altamente confidencial. Esto podría incluir leyes estatales sobre: 1. VIH/SIDA 2. Salud mental 3. Pruebas genéticas 4. Abuso de alcohol y drogas 5. Enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva 6. Maltrato, agresión sexual o abandono de menores o adultos Nueva York Si se aplican leyes más estrictas, tratamos de cumplir esas leyes. Se adjunta un resumen de leyes federales y estatales. Salvo lo que se indica en este aviso, solamente usaremos su información de salud con su consentimiento por escrito. Si nos permite que compartamos su información de salud, no le prometemos que el receptor no la compartirá. Puede retirar su consentimiento, a menos que ya hayamos obrado de acuerdo con tal consentimiento. Para obtener información sobre cómo hacerlo, llame al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación. Sus derechos Tiene derecho a: • Pedirnos que limitemos el uso o la divulgación de su información para tratamientos, pagos y operaciones de atención médica. Pedirnos que limitemos la divulgación en el caso de sus familiares u otras personas involucradas en su atención médica o en el pago de dicha atención. Podríamos permitir que sus dependientes soliciten límites. Trataremos de atender su solicitud, pero no tenemos la obligación de hacerlo. • Pedir a un proveedor que no nos envíe la información de salud si usted pagó completamente la atención. • Pedir comunicaciones confidenciales de una forma o en lugar distintos. (Por ejemplo, en un apartado postal, no en su casa). Aceptaremos su solicitud cuando la divulgación de la información podría ponerle en peligro. Aceptamos solicitudes verbales. Puede cambiar su solicitud. Esto debe hacerse por escrito. Envíelo 45 Notificación de prácticas de privacidad (cont.) por correo a la dirección que se muestra a continuación. • Ver u obtener una copia de la información de salud que usamos para tomar decisiones relativas a usted. Debe hacer el pedido por escrito. Envíelo por correo a la dirección que se muestra a continuación. Podemos enviarle un resumen. Podemos cobrarle las copias. Podemos denegar su solicitud. Si denegamos su solicitud, puede pedir que se revise la denegación. A partir del 17 febrero de 2010, si conservamos un registro electrónico, puede pedir que una copia electrónica le sea enviada a usted o a un tercero. Podemos cobrar un cargo por esto. • Pedir una enmienda. Si cree que su información de salud está equivocada o es incompleta, puede pedir que sea modificada. Debe hacer el pedido por escrito. Debe dar los motivos por los que solicita el cambio. Envíe el pedido por correo a la dirección que aparece a continuación. Si denegamos su solicitud, podría agregar su desacuerdo a su información de salud. • Recibir una lista de su información de salud compartida durante los seis años previos a su solicitud. Esto no incluirá ninguna información de salud compartida: (i) Antes del 14 de abril de 2003; (ii) Para tratamientos, pagos y operaciones de atención médica; (iii) Con usted o con su consentimiento; (iv) Para instituciones penitenciarias o para el cumplimiento de las leyes. No se incluirán las divulgaciones 46 si la ley federal no nos obliga a llevar un registro de ellas. • Obtener una copia impresa de este aviso. Podría solicitar una copia en cualquier momento. Incluso si acepta recibir este aviso por medios electrónicos, tiene derecho a recibir una copia impresa. También puede obtener una copia en nuestro sitio web, www.uhccommunityplan.com. Cómo usar sus derechos • Para comunicarse con su plan de salud. Llame al número de teléfono que se muestra en la parte posterior de su tarjeta de identificación. También puede comunicarse con UnitedHealth Group Call Center en el 1-866-799-1328. • Para presentar una solicitud por escrito. Envíela por correo a: UnitedHealth Group PSMG Privacy Office MN006-W800 P.O. Box 1459 Minneapolis, MN 55440 • Para presentar una queja. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede enviar una queja a la dirección que aparece a la izquierda. También puede notificarlo al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. No tomaremos ninguna medida en su contra si presenta una queja. Manual para miembros de Family Health Plus Aviso de privacidad de la información financiera Este aviso explica la forma en que su información financiera se podría usar y compartir. Explica cómo puede tener acceso a esta información. Revíselo con cuidado. Vigente a partir del 1 de enero de 2010 Protegemos2 su “información financiera personal”. Esto se refiere a la información no relacionada con la salud acerca de una persona inscrita o solicitante que se obtuvo para proporcionar la cobertura. Se trata de información que identifica a la persona y que no es pública. Información que recopilamos Obtenemos información financiera sobre usted de: • Solicitudes o formularios. Podría incluir nombre, dirección, edad y número del seguro social. • Sus transacciones con nosotros o con otras empresas. Podría ser información sobre el pago de primas. Divulgación de la información financiera No compartimos información financiera de nuestros afiliados ni de personas que hayan estado afiliadas, excepto cuando la ley lo requiera o lo permita. Nueva York A fin de realizar nuestras operaciones comerciales, es posible que compartamos información financiera con nuestras filiales sin su consentimiento. Esto sirve para informarles acerca de sus transacciones, como el pago de sus primas. Confidencialidad y seguridad Limitamos el acceso a su información financiera a nuestros empleados y proveedores que manejan su cobertura y proporcionan los servicios. Aplicamos salvaguardas físicos, electrónicos y de procedimiento, de acuerdo con normas federales, para proteger su información financiera. Practicamos auditorías con regularidad para garantizar que el manejo se haga de forma segura. Su derecho a tener acceso y corregir su información financiera En algunos estados, podría tener derecho a solicitar el acceso a su información financiera. Puede solicitar: • La fuente de la información financiera; • Una lista de las divulgaciones hechas en los dos años anteriores a su solicitud; • Ver y copiar en persona su información personal; • Que se le envíe una copia (podríamos cobrarle un cargo); • Correcciones, enmiendas o eliminaciones. 47 Notificación de prácticas de privacidad (cont.) Siga estas instrucciones: Para tener acceso a su información financiera: Envíe una solicitud por escrito con su nombre, dirección, número del seguro social, teléfono y la información financiera a la que desea tener acceso. Indique si quiere tener acceso en persona o si desea que se le envíe una copia. Cuando recibamos su solicitud, nos pondremos en contacto con usted en un plazo de 30 días hábiles. Para correcciones, enmiendas o eliminaciones de su información financiera: Envíe una solicitud por escrito con su nombre, dirección, número del seguro social, teléfono, la información financiera en cuestión y la identidad del documento o del registro. Al recibir su solicitud, nos pondremos en contacto con usted en un plazo de 30 días hábiles. Le informaremos si realizamos la corrección, enmienda o eliminación. O le informaremos si rechazamos tal solicitud y le explicaremos los motivos. Podría cuestionar nuestra decisión. Envíe sus solicitudes a: UnitedHealthcare Customer Service – Privacy Unit PO Box 740815 Atlanta, GA 30374-0815 48 Manual para miembros de Family Health Plus 1 Este Aviso de información médica sobre prácticas de privacidad se aplica a los siguientes planes de salud que están afiliados a UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc.; All Savers Insurance Company; All Savers Insurance Company of California; American Medical Security Life Insurance Company; UnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare Community Plan of Connecticut, Inc.; UnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare Community Plan of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare Community Plan of New Jersey, Inc.; UnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare Community Plan of Pennsylvania, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Arnett HMO, Inc.; Dental Benefit Providers of California, Inc.; Dental Benefit Providers of Illinois, Inc.; Evercare of Arizona, Inc.; Evercare of New Mexico, Inc.; Evercare of Texas, LLC; Golden Rule Insurance Company; Great Lakes Health Plan, Inc.; Health Plan of Nevada, Inc.; IBA Health and Life Assurance Company; MAMSI Life and Health Insurance Company; MD - Individual Practice Assocation, Inc.; Midwest Security Life Insurance Company; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership, Inc.; Nevada Pacific Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT), Inc.; Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans (NY), Inc.; Pacific Union Dental, Inc.; PacifiCare Behavioral Health of California, Inc.; PacifiCare Behavioral Health, Inc.; PacifiCare Dental; PacifiCare Dental of Colorado, Inc.; PacifiCare Insurance Company; PacifiCare Life and Health Insurance Company; PacifiCare Life Assurance Company; PacifiCare of Arizona, Inc.; PacifiCare of California; PacifiCare of Colorado, Inc.; PacifiCare of Nevada, Inc.; PacifiCare of Oklahoma, Inc.; PacifiCare of Oregon, Inc.; PacifiCare of Texas, Inc.; PacifiCare of Washington, Inc.; Sierra Health & Life Insurance Co., Inc.; Spectera, Inc.; U.S. Behavioral Health Plan, California; Unimerica Insurance Company; Unimerica Life Insurance Company of New York; Unison Family Health Plan of Pennsylvania, Inc.; Unison Health Plan of Delaware, Inc.; Unison Health Plan of Ohio, Inc.; Unison Health Plan of Pennsylvania, Inc.; Unison Health Plan of South Carolina, Inc.; Unison Health Plan of Tennessee, Inc.; Unison Health Plan of the Capital Area, Inc.; United Behavioral Health; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company of Illinois; UnitedHealthcare Insurance Company of New York; UnitedHealthcare Insurance Company of the River Valley; UnitedHealthcare Insurance Company of Ohio; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.; UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of Colorado, Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; United HealthCare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare of Illinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; United HealthCare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare of Tennessee, Inc.; UnitedHealthcare of Texas, Inc.; United HealthCare of Utah; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc. 2 Para los propósitos de este Aviso de privacidad de la información financiera, “nosotros” se refiere a las entidades que aparecen enumeradas en la nota de pie de página 1, a partir de la primera página de Avisos del plan de salud sobre las prácticas de privacidad, además de las filiales siguientes de UnitedHealthcare: ACN Group IPA of New York, Inc.; ACN Group, Inc.; Administration Resources Corporation; UnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare Community Plan Health Services, Inc.; Behavioral Health Administrators; Behavioral Healthcare Options, Inc.; DBP Services of New York IPA, Inc.; DCG Resource Options, LLC; Dental Benefit Providers, Inc.; Disability Consulting Group, LLC; HealthAllies, Inc.; Innoviant, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; Mid Atlantic Medical Services, LLC; Midwest Security Care, Inc.; National Benefit Resources, Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth Bank, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; PacifiCare Health Plan Administrators, Inc.; PacificDental Benefits, Inc.; ProcessWorks, Inc.; RxSolutions, Inc.; Sierra HealthCare Options, Inc.; Sierra Nevada Administrators, Inc.; Spectera of New York, IPA, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; United Healthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Company of the River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. 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