La Terapia de Remediación Cognitiva Emmett R. Bishop, Jr., MD, FAED, CEDS Medical Director, Outpatient Services Medical Director, Outpatient Services Eating Recovery Center 1 TRC es una intervención que… TRC es una intervención que… • Consiste Consiste en los ejercicios mentales cuyo objetivo en los ejercicios mentales cuyo objetivo es mejorar las estrategias cognitivas, las habilidades de pensamiento y del procesamiento de información a través de la práctica • Promueve la reflexión en estilos cognitivos • Estimula el pensamiento sobre el pensamiento • Ayuda a explorar nuevas estrategias de pensamiento en la vida cotidiana Tchanturia et al., 2010 2 El Esbozo de la Charla El Esbozo de la Charla • Los rasgos y tratamiento Los rasgos y tratamiento • De donde viene TRC – Rigidez cognitiva Rigidez cognitiva – Foco en los detalles • El El qué qué • El cómo • Y el qué viene despues l é 3 Los Rasgos Claves que Mantiene Los Trastornos de la Conducta Alimentaria Un alto temperamento de “evitación de daño” l d “ ó d d ñ ” Falta de la coherencia central Rigidez cognitiva Necesidad de control, orden y predictibilidad yp Control verbal excesivo del comportamiento ( g (rigidez de reglas) g ) • Baja auto‐direccionalidad • Evitación experiencial excesiva Evitación experiencial excesiva • • • • • Mapa de Tratamiento Déficites o deterioros Adaptaciónes de la enfermedad f d d Estrategias de tratamiento Déficites de aprendizaje por reforzamiento (set shifting) Rigidez de reglas Entrenamiento en flexibilidad Temperamento caracterizado por Evitación experiencial “evitación de daño” (harm avoidance) Defusión cognitiva Estrategias para aceptación Trabajo de exposición p Déficites de procesos neurocognitivos sociales (teoría de la mente) Interacciones superficiales, p , Mindfulness (atencion ( plena, , p basadas en apariencias, con los plena conciencia) y demas mentalizacion Tomar la perspectiva Déficites de integración de integración contextual (debil coherencia central) Enfoque excesivo a estímulos a estímulos temidos (foco en detalles) Conciencia de los valores de los valores Teniendo “el panorama completo” Fuentes: Zucker et al., 2007; Tchanturia et al. (various); Hayes et al. (various); Bishop, 2008 Los Objetivos de TRC Los Objetivos de TRC • Dificultades en set en set‐shifting shifting (flexibilidad (flexibilidad cognitiva) – Una inhabilidad para cambiar el tipo de procesamiento de información para adaptar el comportamiento a las demandas del medio • Coherencia central débil – Una estilo cognitivo en el cual hay un sesgo hacia el il ii l lh h i l procesamiento de información local o detallada sin g integrar la información en un contexto Tchanturia Tchanturia, 2010 6 Las Hallazgos de Investigacion Las Hallazgos de Investigacion • Dificultades en flexibilidad cognitiva en: g – Pacientes con enfermedad activa – Recuperadas – Hermanas no afectadas en pacientes con AN • Coherencia central débil en: – Pacientes con enfermedad activa – Recuperadas – Hermanas no afectadas en pacientes con AN Hermanas no afectadas en pacientes con AN • Se postulan como candidatos para endofenotipos Tchanturia et al 2005, Roberts et al 2006, Lopez et al 2008 7 “Set‐shifting” Set shifting en AN en AN • La La habilidad habilidad para pensar con flexibilidad con flexibilidad para pasar de una idea, concepto o pensamiento a otro. Tchanturia et al 2005 IJED, Roberts et al 2007 Psych. Med 8 Un ejemplo de una tarea de “set‐ shifting: Trail Making Test (TMT) • La tarea – conectar puntos en la pantalla de computadora • Medidas de resultado– el cambio en la velocidad motriz al conectar: – Puntos en orden alfabetico (1 regla para clasificar o escoger) – Puntos en orden alfanumerico (cambiando entre dos reglas para clasificar o escoger) 9 Eg TMT TMT – Alfabético A C B D E 10 Eg TMT TMT – Alfabético A C B D E 11 Eg TMT TMT – Alfabético A C B D E 12 Eg TMT TMT – Alfabético A C B D E 13 Eg TMT TMT – Alfabético A C B D E 14 Eg TMT TMT – Alfanumérico 2 A B 1 C 3 15 Eg TMT TMT – Alfanumérico 2 A B 1 C 3 16 Eg TMT TMT – Alfanumérico 2 A B 1 C 3 17 Eg TMT TMT – Alfanumérico 2 A B 1 C 3 18 Eg TMT TMT – Alfanumérico 2 A B 1 C 3 19 Eg TMT TMT – Alfanumérico 2 A B 1 C 3 20 Atención Excesiva en los Detalles ((Falta de Coherencia Central) l d h i l) • La La coherencia central es la tendencia coherencia central es la tendencia normal para examinar el contexto de información, vincular o enlazar los , detalles para comprender “el panorama completo.”(U. Frith 1991) Los individuos con trastornos del espectro autista tienen débil coherencia central y no pueden ver el contexto esencial. (F. Happe 1996) 21 Embedded Figures Test Embedded Figures Test Lopez, C., Tchanturia, K., Stahl, D., Happe, F., Booth, R., Holliday, J., & Treasure, J. ( (2008). An investigation of central coherence in women with anorexia nervosa. ) g International Journal of Eating Disorders, 41(2), 143‐152 p < 0.01 16 14 1.4 14 1.2 N timeout errorrs (mean) TTime taken median (mean) p < 0.01 12 10 8 6 4 1 08 0.8 0.6 0.4 02 0.2 2 0 0 AN HC AN HC N = 42 (AN) and 42 (HC) 22 Su estilo de pensamiento… Su estilo de pensamiento… Con qué velocidad podria encontrar la figura la figura incorporada 23 Figura Compleja Rey Rey‐Osterrieth Osterrieth 24 Paso 1 Paso 1 Paso 2 Paso 2 Paso 3 Paso 3 Paso 4 Paso 4 Coherencia Central Central = Orden Orden + Estilo + Estilo Número de elemento ú d l Nombre b de elemento d l Apuntación de ó d elemento 1. 1 Cruz vertical 1 2. 18 2. 18 Cuadrado unido al gran rectángulo Cuadrado unido al gran rectángulo 1 3. 14 Diamante 0 4. 17 Cruz horizontal 1 5. 9 Triángulo pequeño sobre el gran rectángulo 1 6. 8 Cuatro líneas paralelas 0 Apuntación total 4/6 = .67 29 ¿Apoyo para TRC? • Los conductores de taxi tienen un hipocampo mas grande en comparación con otras personas. personas • Mas tiempo en el trabajo= hipocampo mas grande hipocampo mas grande “El hipocampo ha cambiado su estructura para acomodar la p experiencia grande de navigación de ellos.” – Dra. Eleanor Maguire UCL Fuente: Tchanturia 30 Estilos de Pensamiento y Intervenciones Estilo de pensamiento • Foco en detalles • Inflexibidad I fl ibid d • Necesidad para completar Tchanturia et al.,2010 Intervención • Cognición global • Entrenamiento E t i t en flexibidad fl ibid d • Multitareas Cambiando la configuracion mental predeterminada • Reflexión sobre estrategias de pensamiento e e ó sob e est ateg as de pe sa e to • Reconocer los puntos fuertes de pensamiento Desafiando los estilos de pensamiento • Desafiando los estilos de pensamiento existentes • Exploración de nuevos estilos de pensamiento p p • Pensamiento mejorado flexible j y • Mejorar la toma de decisiones y habilidades de planificación Tchanturia et al.,2010 Cambiando la configuracion mental predeterminada • Pensamiento integrado mejorado e sa e to teg ado ejo ado • Trasladar las habilidades de pensamiento para p q pequeñas tareas conductuales • Manejo de los rasgos y rompiendo pequeños hábitos • Preparación para los siguientes pasos terapéuticos • Aumentando la confianza para participar en futuras terapias Tchanturia et al.,2010 La introducción de TRC para el paciente • Las sesiones se involucran algunas tareas simples y rompecabezas‐‐NO HAY RESPUESTAS CORRECTAS O INCORRECTAS CORRECTAS O INCORRECTAS • La idea es utilizar estos procedimientos para practicar la habilidad en la tarea practicar la habilidad en la tarea • Para pensar en cómo pensamos • Para reflexionar sobre estas formas de pensar y Para reflexionar sobre estas formas de pensar y de relacionarlas con conductas cotidianas Tchanturia et al., 2010 La introducción de TRC para el paciente La introducción de TRC para el paciente • Usted puede tener gusto para ilustrar la idea de la cantidad de conexiones en nuestro cerebro se ejercen y fortalecido por ejemplo, cuando utilizamos palabras que usamos una parte del cerebro que se muestra aquí (esto se conoce como área de Broca) q ( ) • Cuando tenemos información en nuestra mente, al igual que las reglas e instrucciones, también utilizamos esta parte del cerebro que se muestra aquí, conocida como la corteza prefrontal. • Cuando usamos diferentes partes del cerebro al mismo tiempo que fortalecemos las conexiones entre ellos, ya que se está ejercitando. • Tocar el violín, el malabarismo, los taxistas, los ensayos de tocar el piano. 35 Un ejemplo de una Un ejemplo de una sesion • • • • • • 1 x Descripción imagen compleja 1 x Descripción imagen compleja 2 x Tareas ilusión 2 2 x Tareas de Stroop d S 1 x Tarea de estimacion 1 x Tarea de apilamiento de tarjetas 3 x Tarea de idea principal 3 x Tarea de idea principal Tchanturia et al 2010 Tchanturia et al.,2010 Bosque y Arboles Bosque y Arboles Estimado_____________, Gracias por la oportunidad de servirle reciente en nuestro Gracias por la oportunidad de servirle reciente en nuestro Departamento de Préstamos a Plazos. El libro de cupón adjunto se proporciona para su comodidad al hacer los pagos de su nota. Se le proporcionará un registro de los pagos. Estamos seguros de que usted podrá apreciar la comodidad que ofrece este libro. Por favor haga todos los pagos directamente a nosotros Ellos pueden Por favor haga todos los pagos directamente a nosotros. Ellos pueden hacer en cualquier cajero de ventanilla, incluyendo la unidad en cuestión o pagos se pueden hacer por correo. Los cheques o giros postales deben hacerse a nombre de (nombre del banco). Por favor, háganos saber si podemos ser de ayuda para usted en cualquiera de los otros servicios bancarios numerosos que cualquiera de los otros servicios bancarios numerosos que ofrecemos, incluyendo las cuentas de cheques, cuentas de ahorro, departamento de confianza y asesoramiento de inversiones. Por favor, tasa libre de caer en cualquier momento a su conveniencia para discutir sus necesidades futuras con nuestro personal para discutir sus necesidades futuras con nuestro personal. Mensaje de texto Puntos de bala de bala 37 Las palabras incrustadas Las palabras Círcular "calientes" palabras mientras que al mismo tiempo tachar p q p palabras “animales”. Subrayar las palabras "musicales", mientras que al mismo tiempo tachar palabras "nombre‐lugar". pantalones nieve periódicos principales nítidas congelador libros falda zapatos editor incurrir licencia pantalones cambio chaleco puertas fuente dibujar calzoncillos sentado carámbano giran en pijama camiseta camiseta frío esta noche grito cocina de hielo incluso suceder suposición traje j nippy y aguanieve g g guantes puerta de la temperatura del punto de congelación g cámara traje vestido de flores notificación zapatillas últimos abrigo dejar estremecimiento pantalones jardín nadar calcetines azules peligro las vías de inserción sombrero chaqueta formadores de retención glaciar vaqueros flotar oscilación estantes cortos suéter juego impermeable pantalones semana permafrost diciembre cochecito invierno nevera venta camiseta pregunto frialdad traje gafas tipo antártico dando caja térmica autobús techo ropa interior ajetreo témpano hiedra bufanda enfriamiento vestido regente medias undershirt avalancha corbata roja sobre puntada Melbourne cargo talento local estufa teléfono martillo helado abrigo capa de hielo helada icebox ratón granizo cara amarga gabinete partido hervir botas medalla dinero tapa escalofrío cinturón carcaj casete remoto por cable 38 Una Tarea de Stroop 39 Ilusiones Al ver los puntos de vista de otras personas Trabajar con las diferentes culturas y el reconocimiento culturas y el reconocimiento de las diferentes perspectivas 40 Tarea de Estimación Tarea de Estimación • El El objetivo de esta tarea es animar a los objetivo de esta tarea es animar a los participantes: – Para la estimación de distancias Para la estimación de distancias – Para pensar en un continuo y no dicotómicamente 41 0 100 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 0 100 100 0 0 100 0 100 100 0 42 43 Estimar x% del circulo x% del circulo 44 Preguntas exploratorias • ¿Qué has aprendido de estas tareas? • ¿Qué es lo que te muestran sobre su forma Q é l b f de pensar? • ¿Cómo se relacionan con la vida real? • ¿Cómo podrías aplicar esto en el futuro? p p 45 ¿Cuándo puede ser de ayuda TRC? ¿Cuándo puede ser de ayuda TRC? Entrenamiento de habilidades cognitivas Procesamiento emocional Expresar las emociones • Cognitivo g • Conductual • Motivational • Dynamico D i 0 Gravedad de AN TRC Casos muy 100 graves Fuente: Tchanturia 46 Directrices para el futuro el futuro • Más Más allá del procesamiento de la allá del procesamiento de la información • Entrenamiento de habilidades emocionales Entrenamiento de habilidades emocionales • Al centrarse en regiones específicas del cerebro con un funcionamiento alterado en b f i i l d los trastornos alimentarios • ¿Los medicamentos pueden ser complementario a este proceso? ¿Preguntas?