Facultades de Quetzaltenango Universidad Rafael Landívar Facultad de Ciencias de la Salud “Beneficios del Entrenamiento Ambulatorio con Ortesis para Niños con Paraplejías Secundarias a Mielomeningocele” Evelia Beatriz Velásquez Illescas de Ulin Quetzaltenango, Marzo de 2007 Facultades de Quetzaltenango Universidad Rafael Landívar Facultad de Ciencias de la Salud “Beneficios del Entrenamiento Ambulatorio con Ortesis para Niños con Paraplejías Secundarias a Mielomeningocele” Evelia Beatriz Velásquez Illescas de Ulin Al conferirle el título de Fisioterapeuta En el Grado Académico de Licenciada Quetzaltenango, Marzo de 2007 ii Miembros del Consejo Directivo del Campus Central RECTORA Licenciada Guillermina Herrera VICERRECTOR GENERAL Ingeniero Jaime Carrera VICERRECTOR ACADEMICO Padre Rolando Alvarado S. J. VICERRECTOR ADMINISTRATIVO Licenciado José Alejandro Arévalo DIRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA Doctor Carlos Cabarrús S. J. SECRETARIO GENERAL Doctor Larry Andrade iii Autoridades de la Facultad de Ciencias de La Salud DECANO Doctor Claudio Amado Ramírez VICEDECANO Doctor Mario René Aguilar Campollo SECRETARIO Licenciado Luís Rodolfo Jiménez Solórzano iv Miembros del Consejo de Facultades de Quetzaltenango DIRECTOR GENERAL Ingeniero Jorge Nadalini DIRECTOR ADMINISTRATIVO Ingeniero Alfredo Camposeco DIRECTORA ACADEMICA Licenciada Lilian de Santiago DIRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA MSC. P. José María Ferrero S.J. SECRETARIO GENERAL Ingeniero Marco Antonio Molina VOCAL P. Juan Hernández Pico S.J. VOCAL Dr. José Carmen Morales Véliz VOCAL Lic. Edwin Daniel Gonzáles Juárez VOCAL Dr. German Scheel Bartlett v Terna Examinadora Licenciada Otilia Boj de Alvarado Licenciada Nilmo López Doctor Otto Vilmar Xicará vi Dedicatoria A Dios: Señor te doy gracias por la sabiduría que me has permitido alcanzar. Se que toda dádiva y todo don perfecto provienen de ti. A mi Esposo: Con amor inmenso por el apoyo incondicional y esfuerzos durante la carrera que significó mi principal soporte. A mis Hijos: Juan Daniel: Motivación especial de superación y de mi deseo diario de ser una mejor madre. Bebé: Quien aún gestándose dentro de mi vientre ya es parte esencial de nuestra familia y quien con mayor esfuerzo me lleva a alcanzar esta meta. A mis Padres: Con gratitud por la vida. vii Agradecimientos A Fundabiem en general: Institución que me vio nacer como terapeuta y que durante el camino recorrido me ha permitido llegar a estas instancias. A la Sra. Olga de Luna: Con agradecimientos sinceros por sus sabios consejos, enseñanzas y motivación constante. A mis compañeros de trabajo: Con cariño sincero. A mi amiga Dinora Riveiro: Recordando los años maravillosos de nuestra formación profesional. Al Hogar del Niño Minusválido Hermano Pedro: Por haberme permitido realizar parte de mi investigación. viii ix x Índice I. Introducción .................................................................................................. 01 1.1 Entrenamiento ambulatorio con órtesis ....................................................... 08 1.1.1 Definición de entrenamiento ......................................................................... 08 1.1.2 Definición de ambulatorio .............................................................................. 08 1.1.3 Definición de órtesis ........................................................................................ 08 1.1.4 Locomoción humana ..................................................................................... 08 1.1.4.1 Definición de conceptos de uso frecuente en la marcha........................ 09 1.1.4.2 Características del cuadro de la marcha normal ..................................... 10 1.1.4.3 Distribución del tiempo dentro del ciclo de la marcha ............................ 11 1.1.5 Nomenclatura de las órtesis .......................................................................... 12 1.1.6 Funciones de las órtesis y mecanismos de acción ..................................... 13 1.1.7 Tipos fundamentales de órtesis ...................................................................... 14 1.1.8 Prescripción e indicaciones de las órtesis .................................................... 15 1.1.9 Tipos de materiales utilizados en órtesis ........................................................ 16 1.1.10 Órtesis de miembro inferior ............................................................................. 18 1.1.10.1 Órtesis posterior antiequino ............................................................................ 19 1.1.10.2 Bitutor corto anclado al calzado ................................................................. 21 1.1.10.3 Bitutor largo ....................................................................................................... 23 1.1.10.4 Órtesis posterior pasiva AFO ........................................................................... 26 1.1.10.5 Órtesis posterior pasiva KAFO ......................................................................... 28 1.1.10.6 Órtesis posterior pasiva HKAFO ...................................................................... 29 1.1.10.7 Ayudas para la marcha .................................................................................. 31 1.1.10.8 Complicaciones en la utilización de las órtesis ........................................... 34 1.2 Paraplejía secundarias a mielomeningocele .............................................. 34 1.2.1 Definición de paraplejía ................................................................................. 34 1.2.2 Definición de mielomeningocele ................................................................. 35 1.2.3 Historia 1.2.4 Causas y prevalencia ..................................................................................... 36 1.2.5 Embriología ........................................................................................................ 37 1.2.6 Complicaciones y alteraciones secundarias .............................................. 38 .............................................................................................................. 36 xi 1.2.7 Valoración fisioterapéutica ............................................................................ 41 1.2.8 Equipo interdisciplinario .................................................................................. 45 1.2.9 Intervención fisioterapéutica . ....................................................................... 46 1.2.10 Niveles de lesión .............................................................................................. 46 1.2.11 Abordaje terapéutico según el nivel de lesión ........................................... 47 1.2.12 Otras sugerencias de tratamiento terapéutico según el nivel de lesión 49 II. Planteamiento del problema ...................................................................... 57 2.1 Objetivos ............................................................................................................ 58 2.1.1 General ............................................................................................................... 58 2.1.2 Específicos ......................................................................................................... 58 2.2 Hipótesis .............................................................................................................. 58 2.3 Variables de estudio ........................................................................................ 59 2.4 Definición de variables ................................................................................... 59 2.4.1 Definición conceptual .................................................................................... 59 2.4.2 Definición operacional .................................................................................... 61 2.5 Alcances y limites ............................................................................................ 61 2.5.1 Alcances ........................................................................................................... 61 2.5.2 Limites ................................................................................................................ 61 2.6 Aporte ................................................................................................................. 63 III. Método ........................................................................................................... 64 3.1 Sujetos ................................................................................................................ 64 3.2 Instrumento ........................................................................................................ 64 3.3 Procedimiento ................................................................................................... 65 3.4 Diseño ................................................................................................................. 66 3.5 Metodología estadística ................................................................................ 66 IV. Presentación de Resultados ........................................................................ 68 V. Discusión de Resultados ............................................................................... 71 xii VI. Propuesta . ...................................................................................................... 77 VII. Conclusiones ................................................................................................. 90 VIII. Recomendaciones ....................................................................................... 91 IX. Referencias Bibliográficas ........................................................................... 92 X. Anexos .......................................................................................................... 94 xiii Resumen. En los últimos años se conoce una elevada incidencia de niños con mielomeningocele; quienes por desconocimiento de parte de su familia y de algunos profesionales en salud tienden a confinarse a la postración en cama o en silla de ruedas, empeorando de esta manera su situación, ignorando que con un adecuado proceso de rehabilitación física el niño gradualmente puede lograr la deambulación coadyuvando a mejorar su estado físico y emocional. El propósito del estudio en mención es dejar documentado el proceso que corresponde desde la prescripción ortèsica hasta la estabilidad o independencia a la ambulación con òrtesis, todo esto realizado a través de técnicas fisioterapéuticas adaptables a cada niño según su necesidad física y neurológica, sobre todo que dicho estudio establece los beneficios a alcanzar cuando se entrena al niño tempranamente a la marcha ortèsica sobresaliendo entre ellos; que al estar de pie se favorece el crecimiento óseo, se evitan contracturas y deformidades, se mejora la circulación, las condiciones de la piel y esencialmente le permite al paciente de tan corta edad sentirse igual que los demás niños al verse de pie y al caminar. xiv I. Introducción Se puede observar con frecuencia la presencia de personas con distintas afecciones del tubo neural, en edad de adolescentes o adultos en condiciones no deseables, aisladas parcial o totalmente de la sociedad, postradas en una silla de ruedas, posiblemente con grandes deformidades músculo esqueléticas debido a la inactividad física, situación que condiciona a estas personas a una precaria calidad de vida y que por lo tanto refleja la falta de atención profesional desde edad temprana en el manejo y entrenamiento de rehabilitación en estos pacientes. Las lesiones del tubo neural son malformaciones congénitas que en su mayoría consisten en un fallo en el cierre del tubo neural durante el periodo embrionario, las cuales se clasifican según el compromiso neurológico que estas conllevan. En Guatemala es común que cada día se presenten a los centros de rehabilitación niños con defectos del tubo neural, solicitando tratamiento enfocado a mejorar su condición física y mental. Dentro de la gran variedad de anomalías del tubo neural se determinó trabajar con la denominación Mielomeningocele y quizá porque en la actualidad existe una elevada supervivencia de niños con este tipo de lesiones por lo que se hace indispensable desarrollar programas que promuevan los métodos de habilitación, desde el tratamiento de las complicaciones secundarias asociadas como la hidrocefalia, cognición y percepción, problemas genitourinarios, problemas de motricidad manual, hasta la importancia y necesidad que el niño presenta de llegar a la bipedestación, fase que en un niño normal se da aproximadamente a los 12 meses de edad y que indudablemente influirá en desarrollar la destreza para la marcha autónoma; situación contraria respecto al niño con paraplejías secundarias a mielomeningocele. 1 Por lo expuesto anteriormente se hace necesario desarrollar programas enfocados a buscar ayudas ortésicas para lograr en estos niños la bipedestación, y a discernir criterios específicos formados por el equipo multidisciplinario en la selección de las órtesis para la marcha y posteriormente su prescripción, la cual dependerá de la edad del niño tanto mental como cronológica, el nivel de lesión o interés del niño por estar de pie. Estos programas involucran el seguimiento fisioterapéutico con actividades que demanden de mantenimiento atención, de fuerza amplitudes muscular articulares, en general, higiene mejoramiento postural, seguido o del entrenamiento en el uso de las órtesis con énfasis a las actividades de la marcha. Es por ello, que la presente investigación tiene como objetivo principal establecer los beneficios que se obtienen al dar un entrenamiento adecuado a la marcha de los pacientes con paraplejías secundarias a mielomeningocele con la utilización de aparatos ortésicos. Puede decirse entonces, que un manejo adecuado y a temprana edad en este tipo de lesión puede ser condicionante para el futuro de los pacientes, no solamente desde el punto de vista físico, sino también emocional. Desde hace muchos años se han realizado estudios respecto al mielomeningocele siendo mas recientes las propuestas para órtesis, en relación a lo anterior algunos autores opinan: Castillo (2004), en correos en español de la Sociedad mexicana de ortesistas y protesistas, refiere en el artículo El manejo del paciente con mielomeningocele con aparatos ortopédicos, que los aparatos ortopédicos se deben utilizar para alcanzar una movilidad efectiva con restricciones mínimas, para estabilizar las articulaciones, cuando hay desbalance muscular y para evitar deformidades. Es necesario que el rango de movimiento de las articulaciones sea adecuado para que los aparatos puedan ser efectivos. 2 El primer paso a seguir respecto al entrenamiento ortésico es la preparación del paciente para el uso del standing frame y parapodium que va desde el primer hasta el segundo año de vida, para posteriormente entre los tres a cuatro años de vida iniciarlo en la preparación del uso de aparatos ortopédicos y luego el entrenamiento de aparatos de reciprocidad, todo lo anterior reforzado con sus respectivas sesiones diarias de fisioterapia, de igual manera, Fuentes (2004), en el boletín número 22 de Unión Latinoamericana de Ortesistas y Protesistas, describe el manejo ortésico y considera el nivel neurológico tomándolo de la siguiente manera. Nivel L-1 opción ortésica, el standing frame, parapodium, aparato de reciprocidad. Nivel L-2 opción ortésica, el standing frame, parapodium, aparato de reciprocidad. Nivel L-3 opción ortésica, parapodium con movilidad, HKAFOS hip-knee-ankle-foot-orthoses = cadera-rodilla-tobillo-pie-órtesis. Nivel L-4 opcion ortésica, órtesis de la cadera para simetría, KAFOS knee-ankle-footorthoses = rodilla-tobillo-pie-órtesis indicados para proteger la cápsula de la rodilla, AFOS ankle-foot-orthoses = tobillo-pie-órtesis con tobillo fijo. Nivel L-5 opciones en órtesis, AFO ankle-foot-orthoses = tobillo-pie-órtesis con tobillo fijo. Nivel S_1 opciones en órtesis, AFO con tobillo fijo, UCBL University of California Berkeley plantillas de pie plásticas. Nivel S-2 opciones en órtesis, plantillas para el pie, en el mismo orden, Fuentes (2004), en la recopilación de documentos sobre órtesis utilizadas en niños con mielomeningocele, describe parámetros de importancia sobre la utilización de los diferentes tipos de órtesis, las cuales tienen repercusión sobre la prevención de deformidades músculoesqueléticas y dentro de ellas mencionó algunas según los niveles de lesión neurológica: L-1 flexión de cadera, deformidades de rodilla y tobillo debido a la gravedad. L-2 flexión y aducción de cadera, deformidad de rodilla y tobillo debido a la gravedad. 3 L-3 flexión, aducción y rotación externa de cadera, rodilla en extensión fija, deformidad del tobillo debido a la gravedad. L-4 flexión, aducción y rotación externa de cadera, potencial alto a la dislocación de cadera, deformidades de rodilla en extensión, así mismo, Ceballos (2004), disponible en internet ofrece estrategias para la ambulación con órtesis en niños con problemas de mielomeningocele, describe que al inicio de la marcha será necesario el uso de órtesis, de acuerdo al nivel de la lesión, de ello dependerá que estas sean mas altas o mas bajas. Al principio puede ser necesario mas apoyo que se retirará gradualmente a medida que el niño se fortalece y se hace mas confiado. La bipedestación comenzará desde el bipedestador, al estimular el trabajo de brazos y manos con actividades en una mesa. Ofrece también la clasificación de tipos de sostén para la ambulación de acuerdo al nivel neurológico, describiéndolo de la siguiente manera: por arriba de nivel L1 órtesis toracolumbosacra, por debajo de L2 órtesis toracolumbosacra, por debajo L3, L4 órtesis lumbosacra, por debajo de L5 órtesis de rodilla-tobillo-pie, por debajo de S1 órtesis tobillo-pie, de igual manera, Cordero (2004), disponible en internet, describe las etapas de la marcha con órtesis en niños con mielomeningocele e indica que después de un previo trabajo encaminado al mejoramiento del trofismo muscular, el desarrollo de reflejos posturales, movimientos del tronco y de las extremidades superiores e inferiores, se comenzará el trabajo de la bipedestación, al lograr este objetivo se continua el entrenamiento y uso de las órtesis para ambular, y en seguida se inicia así la etapa de trabajo en paralelas con descargas de peso sobre cada pierna, lanzamiento de las mismas al frente, secuencia de la marcha, coordinación de manos y piernas para el sostén y la marcha, dominadas con utilización de los miembros superiores. Posteriormente el entrenamiento con andador como etapa intermedia antes del uso de los bastones canadienses, los cuales permiten buscar una mayor independencia en la marcha así como preparación para otras etapas de trabajo de mayor exigencia física. El trabajo de marcha en cintas eléctricas va a propiciar 4 que el paciente se concentre mejor en los patrones de movimiento y balanceo de las piernas y en el trabajo de caderas, además de planificar mejor la marcha por distancia, tratando de adecuar la dosificación de la misma y de esta manera repercutir en la capacidad de trabajo y el rendimiento físico del paciente además en la calidad de la marcha permitiéndole al paciente corregir su postura con el uso de espejos. Fundabiem (2002), en el folleto Previniendo la discapacidad, hace conciencia de la responsabilidad de ofrecer salud, bienestar y oportunidad a los niños que aun no han nacido para que tengan una vida igual a todos los seres humanos, sin ninguna discapacidad. En relación a las lesiones del tubo neural con especificación a la espina bífida, menciona, que es una enfermedad que aparece antes del nacimiento, que consiste en la separación de la columna vertebral, se presenta a cualquier nivel de la misma y puede haber salida de la medula espinal como una protuberancia que se observa en la espalda del niño. Las causas de estas lesiones son de origen desconocido, pero pueden asociarse a contaminación ambiental, problemas genéticos, hereditarios, mala alimentación, principalmente la ingesta inadecuada de ácido fólico. Describen también la espina bífida abierta como el meningocele, en la cual hay ausencia de piel, de hueso vertebral y sobresale la protuberancia en la espalda pero sin medula espinal. Puede dar dificultad para caminar, orinar y defecar. De la misma manera se menciona la espina bífida abierta como mielomeningocele que es igual al anterior descrito pero si hay presencia de medula espinal dentro de la protuberancia, esta es la más grave de todas, ya que siempre causa imposibilidad para movilizar los miembros inferiores deformidades de pecho y espalda, hidrocefalia, problemas para orinar y defecar, siguiendo el mismo orden de ideas, Tamayo (2004), en su Guía para padres, indica que los defectos del tubo neural son condiciones congénitas muy severas que afectan al cerebro, al cordón espinal y/o las membranas que protegen estos órganos, y afirma que la lesión más común en relación al tubo neural es el mielomeningocele que es una condición congénita de la espina dorsal a la que se denomina como hendidura o espina abierta. 5 Ocurre cuando el tubo neural no se fusiona en algún punto a lo largo de la extensión. Los lugares mas comunes de la lesión es la región toracolumbar, luego en regiones lumbosacras, torácicas y cervical. La espina bífida puede ser desde un defecto muy leve que no ocasiona problemas, hasta una condición muy severa de parálisis muscular, pérdida de sensibilidad y falta de control de los esfínteres, así mismo, Fundación paso a paso (2004), disponible en internet, en el artículo titulado El niño con espina bífida, y menciona que las lesiones del tubo neural, en especial, el mielomeningocele es de causa desconocida, pero parece ser que intervienen factores genéticos y ambientales. La falta de ácido fólico está considerada como uno de sus principales responsables. Asimismo, se observa una mayor frecuencia en familias con antecedentes. Hay diferentes tipos de espina bífida, dentro de las más comunes figuran, la espina bífida oculta, lipomeningocele, meningocele, mielomeningocele. Existen también trastornos asociados; físicos como la hidrocefalia, parálisis y pérdida de sensibilidad, incontinencia de esfínteres, otras como problemas visuales, úlceras de decúbito, tendencia a la obesidad; trastornos psicológicos como problemas de orientación espacial, problemas de percepción visual, problemas de habilidad manipulativa, problemas de coordinación óculo manual, problemas de atención y problemas emocionales, así mismo Cortés (2004), 27 de agosto disponible en Prensa Libre en el artículo Más niños con malformaciones, refiere una clasificación de los distintos tipos de espina bífida dentro de los cuales se encuentran la espina bífida oculta, el meningocele, mielomeningocele y algunos otros defectos. Menciona que atender a niños con una especie de tumor en la espalda es cada vez más común en los hospitales públicos. neural La población de infantes con las denominadas anomalías del tubo ha aumentado considerablemente. La Fundación Pediátrica Guatemalteca, manifestó preocupación por la alta incidencia de casos, que tienen consecuencias para los menores, entre ellas, discapacidades. Se indicó 6 que los departamentos con mayor incidencia de casos son Totonicapán y Quetzaltenango. Las madres que tienen hijos con esas anomalías oscilan entre los 18 y 25 años según investigaciones realizadas por la Universidad San Carlos de Guatemala. Dela (2004), disponible en internet, en el artículo titulado espina bífida un drama evitable, indica que existen dos tipos de espina bífida: la oculta que es la menos grave, suele descubrirse en radiografía y no presenta síntomas y la quística la más grave dentro de la que clasifica el mielomeningocele donde la lesión aparece como una protuberancia recubierta por una membrana en forma de quiste, produce un abultamiento claramente visible en la zona de la espalda. Las secuelas que puedan quedar en el niño dependen de en qué punto se localiza el mielomeningocele: cuanto más alta en relación con la espalda y más cerca de la cabeza se halla, más graves son sus efectos. Las principales secuelas son la pérdida o disminución de la sensibilidad al tacto, el dolor, la presión, el frío o el calor en las zonas relacionadas con los nervios afectados por la lesión y la hipomotilidad, estos son niños que no pueden andar y se ven confinados en sillas de ruedas. Otras secuelas son la debilidad muscular desde una debilidad leve hasta la parálisis, la alteración de los músculos de la vejiga y esfínteres causa incontinencia urinaria y fecal y la hidrocefalia que se refiere al aumento del tamaño de la cabeza a causa de una acumulación de líquido cefalorraquídeo, así como los testículos mal descendidos en los varones, la pubertad precoz en las niñas, y el prolapso rectal y la tendencia a la obesidad en ambos sexos. La EB también tiene importantes efectos económicos, familiares, psicológicos y sociales, tanto en el afectado como en sus familiares. 7 1.1 Entrenamiento ambulatorio con órtesis 1.1.1 Definición de entrenamiento Encarta (2000), define que es la acción y efecto de entrenar, preparar, adiestrar y dirigir con las tácticas y ejercicios adecuados. Preparar en cualquier actividad. 1.1.2 Definición de ambulatorio Diccionario Mosby (2000), hace referencia por tanto a un paciente que no se halla confinado a la cama, capaz de caminar. 1.1.3 Definición de Órtesis Gonzáles (1997), según lo ha establecido la International Standards Organization, una órtesis es un apoyo u otro dispositivo externo aplicado al cuerpo para modificar los aspectos funcionales o estructurales del sistema neuromusculoesqueletico. Así una órtesis puede ser utilizada para prevenir un movimiento indeseado, asistir el movimiento, resistir una deformidad o mantenerla en posición correcta. Además una órtesis puede ser usada para redistribuir fuerzas y aliviar una elevada presión sobre ciertas áreas o aligerar la carga que impedía el control en casos de disfunción. Por lo tanto, el entrenamiento ambulatorio con órtesis, es la forma dinámica que se utiliza en el campo de la rehabilitación física, enfocada a entrenar al paciente en la marcha o ambulación con ayudas ortésicas de los miembros inferiores. 1.1.4 Locomoción Humana Universidad Don Bosco y Cooperación Técnica Alemana (1999), describe que el conocimiento de la locomoción humana normal es la base del tratamiento sistémico y del manejo de la marcha patológica, especialmente cuando se usan órtesis. 8 La locomoción humana normal se ha descrito como una serie de movimientos alternantes, rítmicos de las extremidades y del tronco que determinan un desplazamiento hacia delante del centro de gravedad. Más específicamente, la locomoción humana características. puede describirse enumerando algunas de sus Aunque existen diferencias en la forma de la marcha de un individuo a otro, estas diferencias caen dentro de pequeños límites. 1.1.4.1 Definición de conceptos de uso frecuente en la marcha ¾ Ciclo de Marcha: Este comienza cuando el pie contacta con el suelo y termina con el siguiente contacto con el suelo del mismo pie. Los dos mayores componentes del ciclo de la marcha son: la fase de apoyo y la fase de balanceo. ¾ Fase de apoyo: Una pierna se encuentra en fase de apoyo cuando está en contacto con el suelo. ¾ Fase de balanceo: Una pierna esta en fase de balanceo cuando no contacta con el suelo. ¾ Longitud del paso completo: Es la distancia lineal entre los sucesivos puntos de contacto del talón del mismo pie. ¾ Longitud del paso: Es la distancia lineal en el plano de progresión entre los puntos de contacto de un pie y el otro pie. ¾ Apoyo sencillo: Se refiere al periodo cuando solo una pierna esta en contacto con el suelo. ¾ Apoyo doble: El periodo de doble apoyo ocurre cuando ambos pies estad en contacto con el suelo simultáneamente. 9 1.1.4.2 Características del cuadro de la marcha normal a. División de la fase de apoyo ¾ Contacto del talón: La fase de apoyo comienza en el instante en que el talón de pierna de referencia toca el suelo. ¾ Apoyo plantar: Se refiere al contacto de la parte anterior del pie con el suelo. ¾ Apoyo medio: Ocurre cuando el trocánter mayor esta alineado verticalmente con el centro del pie, visto desde un plano sagital. ¾ Elevación del talón: Ocurre cuando el talón se eleva del suelo. ¾ Despegue del pie: Ocurre cuando los dedos se elevan del suelo. La elevación del talón sucede después del apoyo medio, cuando el talón de la pierna de apoyo abandona el suelo, a pesar que el talón ya no tiene contacto con el suelo, si lo tiene el antepié. Inmediatamente después de que el talón de la pierna de apoyo abandona el suelo, el cuerpo se acelera por medio de una acción vigorosa de los músculos de la pantorrilla. La fase de apoyo termina con el despegue del antepié, cuando todo el pie se separa del suelo y la extremidad penetra en la fase de balanceo. b. División de la fase de balanceo La fase de balanceo puede dividirse en tres intervalos. Cada una de estas subdivisiones constituye aproximadamente un tercio de la fase de balanceo: 10 ¾ Aceleración: La fase de balanceo comienza en el momento en que el antepié abandona el suelo. En ese punto el pie es acelerado para impulsarlo y adelantarlo al cuerpo. ¾ Fase media de balanceo: Sucede cuando el pie hace un movimiento pendular bajo el cuerpo. La pierna balanceada pasa a la otra pierna, moviéndose hacia delante de la misma, ya que esta en fase de apoyo. En este punto debe elevarse suficientemente la extremidad para no tocar el suelo. ¾ Fase de frenado: Ocurre después de la fase media de balanceo, cuando se desacelera el movimiento hacia delante de la pierna, para controlar la posición del pie, poco antes del choque de talón. c. Apoyo doble Durante la marcha normal hay una fase de doble apoyo, cuando ambas extremidades tienen contacto con el suelo al mismo tiempo. Esto ocurre entre el despegue del talón y del antepie (de la pierna posterior) y entre el choque del talón y el contacto plantar total (de la pierna anterior). La duración del apoyo doble esta en relaciona directa con la velocidad de locomoción. Cuando esta disminuye aumenta el tiempo del apoyo doble. La ausencia de un periodo de doble apoyo distingue el correr del caminar. 1.1.4.3 Distribución del tiempo dentro del ciclo de la marcha Los intervalos de tiempo relativos que se necesitan durante cada fase de la marcha, a una velocidad normal pueden resumirse de la manera siguiente ¾ Fase de apoyo: 50% del ciclo ¾ Fase de balanceo: 40% del ciclo ¾ Apoyo doble: 10% del ciclo 11 1.1.5 Nomenclatura de las órtesis Gonzales (1997), indica que la terminología utilizada en ortopedia sigue las líneas generales marcadas en los primeros años sesenta por la American Academy of Orthopedic Surgeons junto con el Comittee on Prosthetics-Orthotics Education of the Nacional Academy of Sciences y la American Orthotics and Prosthetics Association. El término utilizado para describir una órtesis se escoge derivándolo de la articulación o articulaciones controladas por las órtesis. Así una órtesis que rodea al tobillo y el pie se denomina órtesis de tobillo y pie, o más brevemente OTP. Esta terminología no detalla las especificaciones o el fin de las órtesis, pero permite una fácil indicación de su localización y papel general. Viosca, Peydro y Puchol (1999), indican que la nomenclatura ortésica puede resultar confusa. Conforme se han desarrollado los diversos dispositivos ortésicos, ha habido una tendencia a denominarlos por el nombre de su diseñador, o por la función que desarrollan, o simplemente por el lugar donde fueron desarrollados. Desde hace mucho tiempo se vio la necesidad de estandarizar esta nomenclatura, pero fue solo en la década de 1960, cuando se efectuó tal esfuerzo conjunto, participando la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, el Comité de Educación sobre prótesis y órtesis de la Academia Nacional de Ciencias, y la Asociación Americana de Protésico y Ortésica. Estos trabajos condujeron al desarrollo de una nomenclatura aceptada internacionalmente. Para facilitar la comunicación y estandarizar el uso de acrónimos, se desarrolló un sistema que asocia la primera letra en ingles de cada una de las articulaciones sobre las que actúa la órtesis y se agrega una O de órtesis al final de cada palabra. Esta terminología no detalla las especificaciones, ni la finalidad de la órtesis, pero permite una fácil identificación de su localización y de su papel general. De esta forma las órtesis más comunes específicamente de miembro inferior, se nombraran como: ¾ FO foot orthosis u órtesis del pie 12 ¾ KO Knee orthosis u órtesis de rodilla ¾ HO Hip orthosis u órtesis de cadera ¾ AFO Ankle-foot orthosis u órtesis de tobillo-pie ¾ KAFO Knee-ankle-foot orthosis u órtesis de rodilla-tobillo-pie ¾ HKAFO Hip-knee-ankle-foot orthosis u órtesis de cadera-rodilla-tobillo-pie 1.1.6 Funciones de las órtesis y mecanismos de acción La finalidad de cualquier órtesis es mantener, mejorar o restaurar la función de las partes movibles o de todo el cuerpo humano. Para el conocimiento de las órtesis y para promover un uso racional de las mismas, se comentara cuales son las funciones principales que desempeñan y el mecanismo de acción en que se basan para lograr estas funciones, señalando los principios biomecánicos y/o biológicos implicados. Ambos aspectos conforman la base científica ortésica. A la hora de referirse al conjunto de todas las órtesis, podrían efectuar numerosas clasificaciones de las mismas, en base a otros tantos criterios de clasificación. Por ejemplo, según los segmentos anatómicos involucrados como FO, KO, HO, AFO, KAFO, HKAFO, según el tipo de restricción que proporciona flexible, rígida, semirrigida, según el objetivo de la proscripción de soporte, de inmovilización, de corrección, según la patología a la que se dirigen. Como se tiene que elegir, se afianza en un criterio terapéutico, basado en las funciones que realizan, ya que se piensa que es de mayor utilidad práctica. No obstante, cada órtesis puede realizar varias funciones, por lo que seguido este criterio de podrían incluir en más de un grupo clasificatorio. Para obviar este inconveniente, se pueden dividir las funciones de las òrtesis en principales, primarias o directas, llamadas así porque se dirigen a conseguir aquellos objetivos terapéuticos más importantes, de los que dependen a su vez otros objetivos de menor entidad; y secundarias o indirectas, llamadas así 13 porque se obtendrías como consecuencia de aquellas y se dirigen a lograr objetivos terapéuticos de segundo orden, o porque ayudan a mejorar la consecución de las funciones principales. Se puede afirmar que el criterio empleado en esta clasificación está muy relacionado con la comprensión de la fisiopatología del proceso patológico que se pretende resolver o controlar. 1.1.7 Tipos fundamentales de órtesis ¾ Órtesis de descarga, protección-preventiva o antalgica ¾ Órtesis de inmovilización, de reposo o de realineación ¾ Órtesis de estabilización-protección ¾ Órtesis funcionales-dinámicas ¾ Órtesis posturales o preventivas de deformidades ¾ Órtesis correctoras ¾ Órtesis mixtas A continuación se expondrán en términos muy generales y resumidos, algunos de los principios biomecánicos en los que se basan las órtesis para conseguir sus funciones principales: La restricción de la rotación, a través de un sistema de fuerzas equilibradas en tres puntos. La reducción de las fuerzas de cizalladura o los movimientos de traslación intraarticular producidos por estas fuerzas. 14 La reducción de la carga axial provocada por el peso corporal, que se transmite a través de las estructuras óseas y de los cartílagos articulares. El control de la línea de acción de la fuerza de reacción del suelo, en los tres planos del espacio frontal, sagital, transversal. Mediante la fijación de fuerzas axiales de distracción. Mediante la fijación esquelética proximal y distal. Finalmente a través de un efecto, basado en un conjunto de acciones, tales como la estimulación refleja propioseptiva que produce cierta analgesia por el simple contacto físico en la zona dolorosa; el efecto térmico de aumento de la temperatura cutánea, el masaje producido por el contacto directo. 1.1.8 Prescripción e indicaciones de las Órtesis En el pasado las órtesis se indicaban según la patología del paciente. Posteriormente, conforme evolucionó el conocimiento se vio que, antes de indicar cualquier órtesis, lo importante era hacer una buena evaluación de la anatómica y finalidad funcional de la región a la que van destinadas, así como la función neuromuscular concreta y el proceso especifico de la enfermedad. De esta manera, se puede identificar, conocer y comprender lo mejor posible los déficits funcionales, sus aspectos biomecánicos, Así como de las características del trastorno motor detectado en ese paciente. Así pues, se puede decir que la indicación del tratamiento con órtesis tendría un fundamento fisiopatologico. De tal manera puede entonces verse que es muy importante la correcta elección y proscripción del dispositivo ortésico. Para hacer una proscripción ortésica adecuada, abra que incluir, además de la denominación del producto, las funciones que se desea obtener, señalando cual es el objetivo terapéutico principal, los materiales específicos de construcción, los diversos diseños disponibles, los elementos accesorios, los ajustes oportunos y el entrenamiento que 15 el paciente debe recibir previo y posterior a su uso. La simple colocación de la órtesis, sin ningún tipo de adiestramiento o entrenamiento, no resuelve nada. Otro aspecto que conviene tomar en consideración es el costo económico y la relación costo/beneficio terapéutico. También conviene conocer las limitaciones que tiene el uso de las órtesis, ya que nunca son un tratamiento definitivo de ningún proceso, sino de procesos en unas condiciones particulares, en las cuales son útiles. Estas limitaciones derivan, por un lado de la tolerancia de la piel y el tejido celular subcutáneo a las fuerzas que aplica la órtesis, y, por otro lado, de sentar una buena indicación, sin abusar de su prescripción indiscriminada, para no achacarles fracasos injustos. Además el tratamiento ortésico no es un tratamiento único, sino que constituye un elemento más del tratamiento integral. No obstante, tampoco conviene quedarse cortos en su utilización pues, cuando están indicadas, son un tratamiento realmente útil y eficaz. 1.1.9 Tipos de materiales utilizados en órtesis Los materiales utilizados son diversos y entran a formar parte de cada aparato en orden a cumplir una función específica ya sea de estructura, de apoyo o simplemente de contacto o recubrimiento. Ello indica que la selección del material adecuado a cada función obedece a criterios, de diseño, que a su vez vendrán afectados por una multiplicidad de factores a tener en cuenta al proyectar la órtesis. Los materiales usados en las órtesis de miembro inferior deben combinar una gran resistencia, porque en miembros inferiores las cargas pueden llegar a niveles elevados y ademas exigen una rigidez que impida que flexione cuando se carga. El conjunto de materiales que se emplean, pueden clasificarse de forma muy simplificada en metales, termoplásticos, plásticos termoestables y composites. 16 ¾ Metales Son elementos químicos que son brillantes, duros, maleables, pesados, dúctiles, tenaces y buenos conductores de la electricidad y el calor. resistentes pueden laminarse o forjarse para darles forma, Así Aunque son como alearse y soldarse. Dentro de estos pueden mencionarse el acero, el aluminio y el titanio. ¾ Termoplásticos Los plásticos son materiales que resultan de la combinación de cadenas de compuestos orgánicos, como el carbono, oxigeno, cloro, nitrógeno, hidrogeno y otros elementos orgánicos e inorgánicos. Un plástico es sólido en su estado final, pero en algunas de las fases de su manufactura se aprovecha su condición liquida o viscosa que se consigue mediante la aplicación de calor y/o presión para ser conformado. Dentro de estos se conocen: Polietileno : De todos los materiales termoplásticos conocidos, el polietileno es el mas extendido; sus características fundamentales es el bajo costo, la gran resistencia química, la baja permeabilidad al vapor de agua, la ausencia de toxicidad y olor y su tenacidad y flexibilidad. Polipropileno: Es un termoplástico semicristalino formado por cadenas lineales, que se obtienen mediante la polimerización del propileno. ¾ Plásticos termoestables y composites Los plásticos termoestables compiten con los metales y los termoplásticos. Comparados con los metales, poseen resistencia a la corrosión, menor peso y pueden ser procesados a bajas temperaturas y presiones y es de bajo costo. Respecto a los termoplásticos, los plásticos termoestables ofrecen la ventaja de 17 carecer de viscosidad en su etapa endurecida, y, por tanto no son vulnerables a deformaciones viscosas, ademas mejoran la resistencia a rotura. Una limitación de muchos termoestables es su pobre respuesta de resistencia a impacto, en consecuencia en productos que requieran mayores exigencias en este sentido deben ser construidas con termoplásticos. Poliesteres: son las resinas mas comúnmente usadas. Tienen gran versatilidad porque pueden ser moldeados sobre moldes de bajo costo. No libera humedad en el proceso de curado y las posibilidades de coloreado son ilimitadas. Pero la característica más importante es su resistencia, comparable a la del acero, y su extremada resistencia a impactos. Las órtesis deben combinar resistencia con rigidez para evitar doblarse y superar las grandes fuerzas de los miembros inferiores. El acero y el aluminio han sido los materiales tradicionales, sin embargo los nuevos plásticos presentan una gran resistencia y rigidez, son más ligeros ya que su densidad es del orden de ocho veces menor que el acero y más estéticos que los metales. Composites: estos compuestos consisten en una resina base reforzada con fibra de vidrio, carbono, kevlar u otros normalmente construidos en capas o láminas. 1.1.10 Órtesis de miembro inferior El miembro inferior forma una unidad anatomo-funcional, cuya misión fundamental es realizar el apoyo en la estática como en la bipedestación y en la dinámica como en la marcha. Dentro de él, se pueden distinguir dos regiones fundamentales: la porción terminal o tobillo-pie, especializada en la transmisión de este apoyo al suelo, y la región proximal, o cintura pelviana, encargada de la transmisión de peso desde el tronco a la extremidad inferior. Esta última tan bien se ha especializado y diferenciado morfológicamente en la transmisión de fuerzas, desde el tronco al suelo, cuando el individuo adopta la sedestación, por lo que aparece un gran desarrollo del isquión. 18 Ballester (1997), refiere que en los miembros inferiores, se necesita una gran movilidad y estabilidad articular, junto a una buena alineación, para que tengan lugar las actividades funcionales requeridas a este nivel, como son la bipedestación, la deambulación, la sedestación, las transferencias, los cambios de posición, el aseo íntimo de la zona génito-urinaria e intestinal y, en su caso los sondajes vesicales, los cuidados de esfínteres. Hay numerosos datos clínicos que evidencian que las órtesis de miembro inferior contribuyen a mejorar el equilibrio y el control de tronco en bipedestación, así como la deambulación y la motricidad favoreciendo el control de los movimientos involuntarios, en algunos casos la incoordinación. En cuanto a la mejoría de la marcha, se sabe que aumentan la estabilidad en el apoyo de los miembros inferiores, que aumenta la longitud de paso, mejoran el contacto del pie con el suelo y eliminan algunas malas posturas. Quizá esto explique el hecho de que la mayoría de órtesis prescritas en el miembro inferior son órtesis de marcha. Cuando se prescribe una órtesis para el miembro inferior, dado que este constituye una unidad funcional, hay que tener siempre presente una visión integral del problema del paciente, ya que la colocación de una órtesis en uno de los segmentos, aunque sea con fines terapéuticos, puede influir negativamente sobre la alineación del resto del miembro. También conviene saber que un gran número de órtesis de miembro inferior precisan el complemento de un zapato o bota ortopédica, sobre la que se fijan. 1.1.10.1 Órtesis posterior antiequino Viosca, Peydro Y Puchol (1999), describen que esta es una órtesis de miembro inferior que protege, estabiliza y mantiene el tobillo y el pie en una posición funcional, a manera de evitar la caída del pie en equino y/o la flexión plantar del tobillo durante la marcha. 19 La finalidad principal de esta órtesis es compensar una debilidad dando protección y estabilización al tobillo y pie en posición funcional, y de esta forma evitar la flexión exagerada del tobillo y/o la inversión del pie, durante el apoyo inicial o completo del pie, así como evitar la flexión plantar del tobillo y/o la caída del pie, durante la fase de oscilación de la marcha, mejorando de esta forma el patrón de marcha y la eficiencia de la misma. a) Indicaciones Entre sus principales indicaciones se encuentran: ¾ Lesiones del sistema nervioso central que cursan con equinismo del pie y/o flexión plantar del tobillo ¾ Lesiones del sistema nervioso periférico, con parálisis flácida, total o parcial de la musculatura del pie que cursan con equinismo a flexión plantar del tobillo y/o desviación lateral del retropié. Por ejemplo en el Mielomeningocele ¾ Otras lesiones neuromuscualres como distrofias musculares y enfermedades heredodegenerativas. Esta órtesis esta dirigida fundamentalmente a personas con debilidad o parálisis de los músculos flexores dorsales y/o con espasticidad en los flexores plantares. Se utiliza con calzado normal, aunque es importante utilizar zapatos con el mismo tacón con el que fue probada la órtesis. Es recomendable utilizar un calcetín de algodón entre el pie y la órtesis para evitar roces, erosiones y el contacto directo del material con la piel del paciente. El uso debe ser prolongado durante el día, a la vez que utiliza el calzado, y mientras que se efectúa la marcha o los descansos en bipedestación o sedestación. 20 Es muy importante instruir al paciente en la colocación y uso de la órtesis. En algunos casos será necesario un adecuado entrenamiento, asociando el empleo de la órtesis a una adecuada rehabilitación con el fin de reeducar la marcha, evitar rigideces articulares y retracciones de partes blandas. Con la órtesis no solo se normaliza la marcha, sino que el paciente realiza un menor consumo energético disminuyendo el cansancio y pudiendo realizar recorridos más largos. b) Descripción La órtesis posterior antiequino es una órtesis de marcha perteneciente al grupo AFO. Esta realizada en termoplástico conformado como el polietileno o polipropileno. Se adapta totalmente a la morfología del segmento del miembro al que va destinado. Esta órtesis consta de una sola pieza de material termoplástico, pero se pueden distinguir en ella tres zonas: cinchas de sujeción, valva posterior y plantilla. c) Funcionamiento La órtesis posterior antiequino es una órtesis funcional y dinámica, que aplica una fuerza exterior sobre los segmentos corporales del pie y pierna, que estabiliza externamente, mantiene y sujeta las articulaciones del pie y tobillo en la posición funcional, es decir, con el tobillo a 90 grados y el pie en posición neutra de inversión/eversión, apto para el apoyo plantígrado del mismo. 1.1.10.2 Bitutor corto anclado al calzado El bitutor corto anclado al calzado es una órtesis de miembro inferior que protege, estabiliza y mantiene el tobillo y el pie en una posición funcional evitando la caída del pie en equino y/o la flexión plantar del tobillo durante la marcha. 21 Habitualmente el bitutor corto tiene la misión de evitar la marcha en estepagge de los pacientes con un equinismo asociado a una espasticidad y/o a una desviación lateral del retropie. a) Indicaciones ¾ Lesiones del sistema nervioso central que cursan con equinismo del pie y/o flexión plantar del tobillo y/o desviación lateral del retropie. ¾ Lesiones del sistema nervioso periférico, con parálisis flácida de la musculatura del pie o tobillo que cursan con equinismo o flexión plantar del tobillo o desviación lateral del retropie. Por ejemplo: Poliomielitis Mielomeningocele Polineuropatías Esta órtesis está fundamentalmente dirigida a personas con debilidad de los flexores dorsales y/o con espasticidad de los flexores plantares. El calzado con el que se utiliza la órtesis debe estar construido con suela de cuero, para poder remachar el estribo. Se puede usar calzado bajo o botas, pero todo depende de las desviaciones laterales del pie. Es recomendable usar un calcetín o media de algodón entre el pie y la órtesis, de modo que cubra la zona de la piel en contacto con el aparato ortopédico. De esta forma se evitaran roces, erosiones y lesiones de hipersensibilidad cutánea al material. Es muy importante explicar al paciente la finalidad de la órtesis y entrenarle en su uso y cuidados. 22 Es indispensable asociar el empleo de la órtesis a un tratamiento de rehabilitación adecuado, con el fin de reeducar la marcha, entrenar el uso de la órtesis, compensar otras deficiencias. Con la esta no solo se procura normalizar la marcha, sino que el paciente consume menos energía disminuyendo el cansancio. b) Descripción El bitutor corto anclado al calzado es una órtesis de marcha que pertenece al grupo AFO (órtesis tobillo-pie). Esta formado por dos barras verticales de duraluminio, cuyos extremos superiores están conectados a un semiaro posterior, metálico o de termoplástico, que puede estar cubierto de cuero y de una anchura aproximada de 4 centímetros. Distalmente conectan con una articulación ortésica de tobillo que une las dos barras con los ejes del estribo, siendo este el medio con el que se ancla la òrtesis a la suela del calzado. c) Funcionamiento El bitutor corto anclado al calzado es una órtesis funcional y dinámica, que explica una fuerza exterior sobre los segmentos corporales del pie y pierna. Estabiliza externamente, mantiene y sujeta las articulaciones del pie y tobillo en posición funcional, es decir, con el tobillo a 90 grados y el pie en posición neutra de inversión/eversión, apto para el apoyo plantígrado del mismo. 1.1.10.3 Bitutor Largo El bitutor largo es una órtesis estabilizadora y alineadora de miembro inferior, sobre todo de la rodilla, que proporciona una ayuda para la marcha por medio del control que realiza sobre las articulaciones. Su principal objetivo es estabilizar la extremidad inferior en extensión, durante la fase de apoyo, controlando fundamentalmente la articulación de rodilla y posibilitando la bipedestación y/o la marcha, en pacientes con debilidad o parálisis muscular del miembro inferior por diversas patologías. 23 a) Indicaciones En aquellas enfermedades que se manifiestan con debilidad muscular del miembro inferior. ¾ Como tratamiento complementario de fracturas, lesiones de tejidos blandos. ¾ Paresia o parálisis de la musculatura proximal del miembro inferior que afecta a una o varias extremidades inferiores. Por ejemplo en el mielomeningocele. ¾ Alteraciones posturales del miembro inferior por afectación del sistema nervioso central. ¾ Dolores articulares de origen traumático, inflamatorio o degenerativo que aumentan ante la carga axial. ¾ En algunos casos donde existe inestabilidad de la cadera por secuelas paralíticas el bitutor largo se prolonga con una articulación de cadera y un cinturón pélvico para conseguir un mejor control de la cadera. Por ejemplo: Alteraciones posturales de la extremidad inferior que tienen su origen en la cadera por desequilibrio muscular (generalmente rotación interna o externa). Para evitar actitudes viciosas, sobre todo al iniciar la marcha, en casos de niños con secuelas paralíticas que afectan a la cadera. Para mantener o prolongar la bipedestación. Por ejemplo en lesionados medulares, donde interesa mantener la bipedestación por los beneficios fisiológicos y psicológicos de la misma. 24 Esta órtesis está dirigida a aquellos pacientes con paresia o parálisis de la musculatura de la extremidad inferior por encima de la rodilla, y en los que es necesaria la estabilización de las articulaciones para lograr la bipedestación y la marcha, con todos los beneficios que esto aporta para el paciente. Es aconsejable acompañar el uso de la órtesis con una correcta rehabilitación y reentrenamiento de la marcha. El paciente debe recibir una buena información sobre el tipo de órtesis que va a llevar y cuales son los principales objetivos que se pretenden conseguir con ella. El uso será prolongado, durante la mayor parte del día, mientras que el paciente realice la marcha o esté en bipedestación. Es aconsejable hacer una deambulación frecuente, distribuida en periodos de corta duración. Se puede necesitar ayuda para su colocación, aunque ello siempre dependerá de la capacidad motora del paciente y del tipo de patología que padece. En niños se necesitan continuos ajustes por el crecimiento, teniendo en cuenta las vigilancias de las posiciones en las articulaciones de tobillo y rodilla. Existe contacto directo de la órtesis con la piel del paciente en las zonas de apoyo o presión. La cuantía del contacto dependerá del diseño de la órtesis utilizada. Es recomendable utilizar una media de algodón entre la pierna y la órtesis para evitar este contacto directo. En el caso de utilizar un bitutor con corsé pélvico se puede utilizar una camiseta de algodón. Hay que tener especial cuidado en las zonas de presión de la órtesis, ya que suelen ser pacientes con alteración de la sensibilidad por trastorno neurológico. b) Descripción El bitutor largo es una órtesis de miembro inferior que alinea y estabiliza la extremidad inferior, controla deformidades y facilita la marcha. Pertenece al grupo de las KAFO. Puede ser unilateral o bilateral, en este caso hablamos de dos bitutores largos. 25 Los materiales con los que se realiza suelen ser metal, cuero, termoplástico o resina acrílica, o la mezcla de ambos. La elección del tipo de material depende de las características del paciente, teniendo en cuenta la solidez, el peso o la estética del aparato. c) Funcionamiento El bitutor largo es una órtesis de marcha del miembro inferior cuyo fin es estabilizar y alinear las articulaciones, favoreciendo la bipedestación y la marcha y controlando/evitando las deformidades. Dependiendo de las estructuras ortésicas utilizadas en su elaboración controlara una o mas articulaciones. 1.1.10.4 Ortesis posterior pasiva AFO La órtesis posterior pasiva de tobillo-pie es un dispositivo ortopédico antiequino usado como òrtesis postural para mantener la articulación del tobillo en una posición determinada, habitualmente la posición funcional, con el fin de protegerla. Fuente: Fotografía proporcionada por Fundabiem Quetzaltenango 26 a) Indicaciones ¾ Pacientes encamados durante periodos prolongados de tiempo ¾ Parálisis de la musculatura dorsiflexora del pie ¾ Traumatismo de pie y tobillo, donde interesa mantener la inmovilización ¾ Durante el postoperatorio de pacientes intervenidos de esta articulación o segmento del miembro inferior Esta órtesis esta dirigida a todos aquellos pacientes en los que interesa mantener estas articulaciones en una posición determinada durante un periodo de tiempo, para asegurar un mayor potencial funcional de la pierna, tobillo y pie. b) Descripción La órtesis posterior pasiva de tobillo-pie es una órtesis antiequino postural, de miembro inferior que pertenece al grupo AFO, realizada en termoplásticos conformado, como el polietileno o polipropileno. Se adapta a la morfología del miembro al que va destinado, ya que es una órtesis a medida. Esta órtesis esta realizada de una sola pieza de material termoplástico, pero se pueden distinguir tres secciones; la valva posterior de la pierna, la plantilla que se adapta a la planta del pie y las cinchas de sujeción. c) Funcionamiento La órtesis posterior pasiva del tobillo-pie sujeta y mantiene esta región anatómica en una posición particular. De esta forma restringe el eventual movimiento provocado por cualquier fuerza muscular, el efecto de la gravedad. 27 1.1.10.5 Órtesis pasiva KAFO La órtesis posterior pasiva KAFO es un dispositivo ortopédico usado como órtesis postural para mantener las articulaciones de rodilla y tobillo en una posición determinada, habitualmente la posición funcional, con el fin de protegerlas durante la inmovilización. a) Indicaciones ¾ Parálisis de la musculatura de miembro inferior ¾ Traumatismos de miembro inferior ¾ Durante el postoperatorio de pacientes intervenidos de estas articulaciones o segmento del miembro inferior. ¾ Esta dirigida a personas inmovilizadas con tendencia a una mala posición con flexión plantar del tobillo y equino del pie, con flexión de rodilla o flexión de cadera o rotación externa del miembro inferior por diferentes causas como neurológicas o traumáticas. b) Descripción La órtesis posterior pasiva de miembro inferior es una órtesis postural que pertenece al grupo KAFO. Realizada en termoplástico conformado como el polietileno o polipropileno. Se adapta a la morfología del miembro al que va destinado, ya que es una órtesis a medida. 28 c) Funcionamiento La órtesis posterior pasiva del miembro inferior sujeta y mantiene esta región anatómica en una posición particular. De esta forma restringe el eventual movimiento provocado por cualquier fuerza muscular. 1.1.10.6 Órtesis pasiva HKAFO La órtesis posterior pasiva HKAFO es un dispositivo ortopédico usado como órtesis postural para mantener las articulaciones de cadera, rodilla y tobillo en una posición determinada, habitualmente la posición funcional, con el fin de protegerlas durante la inmovilización. Fuente: Fotografía proporcionada por Fundabiem Quetzaltenango Viladot (1997), menciona tres palabras claves que caracterizan condicionamiento ortopédico de un niño que presenta mielomeningocele. ¾ Realismo 29 el ¾ Coherencia ¾ Creatividad La idea de una órtesis aplicada a un niño con espina bífida no es sustituir las funciones que faltan o los deficits musculares. Las órtesis en estos casos tiene ambiciones más nobles, como: ¾ Aumentar las aptitudes del niño. Optimizar la función muscular restante. ¾ Incluirlo en la colectividad y ayudarlo a afrontar su realidad. ¾ Permitirle escapar a la lógica infernal de la marginación y a la fatalidad de su discapacidad. Se pretende que las órtesis para niños con espina bífida tengan como principal prioridad que sean útiles y funcionales, si es posible también elegante. Los aparatos deben ser de colores, inspirándose en los preferidos por los pequeños como rojo, amarillo o verde. Se debe sacar provecho de la evolución tecnológica; el velero, la fibra de carbono, el polipropileno, los materiales termomaleables. Evitar las órtesis vergonzosas. El autor menciona que es de suma importancia cuando se aplican órtesis a niños con espina bífida, clasificar el nivel de lesión, así: a. Las torácicas, en las cuales los niños vivirán sentados. Son las más graves, las más expuestas a la cifoescoliosis. b. Las lumbares altas donde puede esperarse momentáneamente y que acaben sentados. 30 que los niños caminen c. Las lumbares bajas, donde en general son reambulantes. d. Las espinas sacras, es la situación mas favorable, en general son niños reambulantes. 1.1.10.7 Ayudas para la Marcha Son dispositivos ortopédicos que buscan un apoyo suplementario del cuerpo al suelo durante la deambulación. Indicaciones. ¾ Mejorar el equilibrio ¾ Ayudar al desplazamiento del cuerpo hacia delante al facilitar el impulso de uno o ambos miembros inferiores ¾ Conseguir una marcha con menor gasto energético ¾ Cooperar a la realización de una deambulación que se asemeje a la correcta Dentro de estas ayudas a la deambulación se encuentran: a) Bastones Que constan de tres partes ¾ Empuñadura: Sirve para coger el bastón, debe permitir un agarre eficaz y correcto. ¾ Caña: Que es el segmento central vertical del bastón. La longitud de la caña se determina aproximadamente por la distancia del trocánter mayor del paciente al plano del suelo. 31 ¾ Parte distal: Generalmente son de caucho, son anchas y cóncavas para permitir una buena fijación al suelo. b) Bastones ingleses. ¾ Abrazadera del antebrazo: Situada sobre la parte proximal del antebrazo, en región posterior, a unos 5 centímetros por abajo del codo. ¾ Segmento del antebrazo: este componente se halla inclinado unos 30 grados sobre la vertical y se puede regular o no en altura. ¾ Empuñadura: Al igual que la de los bastones. ¾ Caña: Metálica y regulable en altura con tornillo o botón con muelle. ¾ Parte distal: Son del mismo tipo que las de los bastones. c) Muletas. Están indicadas cuando se quiere conseguir una buena estabilidad y equilibrio, ya que realizan un apoyo directo sobre el tronco. Para realizar la marcha pendular, son más eficaces que los bastones ingleses. Aunque hay varios tipos las que más se usan, por lo general, son las muletas axilar normal, y la muleta axilar regulable. Esta última se halla provista de un sistema regulable en altura a nivel de la longitud total y también a nivel del apoyo de la mano. El apoyo axilar debe estar bien almohadillado con gomaespuma para evitar la compresión nerviosa a nivel del hueco axilar, que se traduce en hormigueo y pérdida de la fuerza muscular en una zona determinada del miembro superior. Este apoyo debe estar situado a 5 cms por debajo y ligeramente por delante del hueco axilar. El paciente debe apoyar las muletas contra el tórax y no quedar 32 suspendido por las axilas. Para mantener el equilibrio la parte distal de la muleta debe quedar situada a unos 8-10 cms por delante y por fuera de la punta de los pies. Con la mano cogiendo la empuñadura, el codo debe estar en una flexión de 30 grados. d) andadores Con estos dispositivos los pacientes realizan una marcha semejante a la de las paralelas, pero tienen la facultad de desplazarse junto con los aparatos, lo que proporciona mayor independencia. Su uso les da una gran seguridad, ya que además de un buen equilibrio les procura mayor tranquilidad psicológica. Existen varios modelos de andadores que pueden ser fijos o articulados, con conteras o con ruedas. La elección de uno u otro esta en función de las características individuales del paciente. Fuente: Fotografía proporcionada por Fundabiem Quetzaltenango. 33 1.1.10.8 Complicaciones en la utilización de órtesis en pacientes con Mielomeningocele También conviene conocer las limitaciones que tiene el uso de las órtesis, ya que nunca son un tratamiento definitivo de ningún proceso, sino de procesos en unas condiciones particulares, en las cuales son útiles. Las complicaciones más comunes derivan, por un lado de la tolerancia de la piel y el tejido celular subcutáneo a las fuerzas que aplica la órtesis, por lo que el niño debe ser bien supervisado por el fisioterapeuta o por un adulto de su casa y así evitar las complicadas ulceras por presión de la órtesis que solamente vienen a retrasar el progreso ambulatorio del niño y, por otro lado, de sentar una buena indicación, sin abusar de su proscripción indiscriminada, para no achacarles fracasos injustos. Además el tratamiento ortésico no es un tratamiento único, sino que constituye un elemento más del tratamiento integral. No obstante, tampoco conviene quedarse cortos en su utilización pues, cuando están indicadas, son un tratamiento realmente útil y eficaz. 1.2 Paraplejia secundaria a mielomeningocele 1.2.1 Definición de paraplejia Diccionario Mosby (2000), define la paraplejia como un trastorno caracterizado por una pérdida sensitiva o motora en las extremidades inferiores. También pueden estar afectados los músculos de la espalda y los abdominales, por lo que la parálisis puede ser completa o incompleta. Estas lesiones suelen ser el resultado de accidentes de automóvil o moto, accidentes deportivos, caídas y heridas por arma de fuego. Y con frecuencia es secundaria a lesiones no traumáticas, como escoliosis y espina bífida. Los signos y síntomas consisten en la perdida de la sensibilidad, movilidad y de los reflejos por debajo del nivel de la lesión. Dependiendo del nivel de la lesión y de si la sección de la medula espinal es completa o incompleta, el paciente puede 34 perder el control vesical e intestinal y presentar disfunciones sexuales. Una lesión incompleta no suele inhibir la sensibilidad periférica, la flexión voluntaria de los dedos de los pies ni el control de los esfínteres. 1.2.2 Definición de Mielomeningocele Constituye una de las formas mas graves de disrafismo de la columna vertebral. En la cavidad quistica se encuentra medula, raíces nerviosas, meninges y liquido cefalorraquídeo. Esta malformación es la más frecuente. Generalmente se asienta a nivel lumbar o lumbosacro. Además de la hernia y de las meninges se caracteriza por: ¾ En el plano cutáneo hay ausencia o disminución de la capa dérmica al nacer. ¾ Las vértebras en número de dos o tres, con problemas en el cierre en el arco posterior. ¾ Las meninges con un importante defecto en la duramadre. ¾ Raíces nerviosas que pueden conservar su potencial funcional o no. ¾ La parte terminal de la medula o cono medular se encuadra eventualmente en el fondo del saco. Fuente: Enciclopedia médica en español 35 1.2.3 Historia Macias y Fogoaga (2002), indican que la mielodisplasia como también se le denomina a las anomalías del tubo neural, se conocían desde la antigüedad en las momias egipcias. Antes del decenio de 1970 se empezó a reconocer la importancia de cerrar precozmente la lesión espinal, controlar la hidrocefalia y tratar los problemas renales para prevenir el reflujo vesical. Estas actuaciones significaron un aumento de la supervivencia de los niños con mielodisplacia. Con el aumento de la supervivencia en los últimos treinta años, se ha hecho necesario mejorar los métodos de habilitación para niños con espina bífida. 1.2.4 Causas y Prevalencia Las causas de las anomalías del tubo neural son de origen desconocido. Sin embargo, se cree que la deficiencia de ácido fólico juega un papel importante en los defectos del conducto neural. Este trastorno parece presentarse con mayor frecuencia en familias; si un niño nace con mielomeningocele, los siguientes hijos de esa familia corren un riesgo más alto que el resto de la población en general de presentar dicha condición. Hay teorías que hablan de una causa viral debido a que la incidencia del defecto es mayor en los niños que nacen en los primeros meses de invierno. Las investigaciones también indican posibles factores ambientales como la radiación. Anualmente nacen en el mundo 500.000 niños con algún tipo de defecto del tubo neural . Es la segunda causa de defectos congénitos, luego de las cardiopatías congénitas. Aunque la espina bífida se conoce desde hace muchos años, su causa sigue siendo desconocida. Posiblemente se deba a una combinación de factores genéticos y ambientales. Durante la gestación la espina bífida puede ser detectada por los niveles de alfafetoproteina. Los niveles altos de alfafetoproteina 36 a las 15 – 20 semanas de gestación pueden indicar defectos en la medula espinal. Por tanto es esencial que el diagnostico de espina bífida, a través de los niveles de alfafetoproteina, este siempre confirmado con un examen de ultrasonido. Existe una incidencia baja de defectos del tubo neural en el África negra, y una incidencia alta en los pueblos celtas (Irlanda del Norte). Las poblaciones hispánicas también tienen una alta incidencia; la incidencia en Estados Unidos es del 0.4 al 0.9% de los nacimientos, según la región del país. El consumo de alcohol o de drogas no se ha relacionado como posibles factores etiológicos. 1.2.5 Embriología. El estudio embriológico de la formación del tubo neural sugiere que el defecto del tubo neural probablemente ocurre entre las 22 y 28 semanas de gestación. Durante este periodo la medula espinal se forma por un proceso llamado neurulacion, en el cual los pliegues del ectodermo sobre la medula espinal primitiva forman un tubo. El fallo del ectodermo para completar este proceso del plegamiento puede ocurrir en cualquier nivel espinal, C1 a S2, causando una lesión medular. Según el nivel de lesión medular, las consecuencias musculares y la capacidad motriz pueden variar. Existen diferentes modificaciones anatómicas extendidas a lo largo de la columna vertebral. Se pueden localizar en cualquier parte de la misma, pero con prevalencia en la zona lumbar o lumbosacra. Las localizaciones altas, dorsales superiores o cervicales, representan menos del 10% de las malformaciones. Enciclopedia Medica en Español (2002), concluye al respecto de mielomeningocele, que el compromiso neurológico y los problemas médicos asociados son los determinantes primarios del futuro de estos niños. Una combinación de parálisis fláccida o espástica está presente en el 20 a 40% de los 37 casos; tienen gran incidencia de malformaciones congénitas, 80% de ellos presentan hidrocefalia. La hidrocefalia y sus complicaciones es una de las principales causas de muerte en los primeros años de vida. Afecta a niños y niñas en una proporción casi igual y provoca parálisis sensitivomotora de grado variable a nivel de extremidades inferiores, falta de control de vejiga, recto y función sexual tanto en niños como en niñas. 1.2.6 Complicaciones y alteraciones secundarias Macias y Fogoaga (2002), mencionan que existe una gran variedad de complicaciones y alteraciones secundarias relacionadas a los problemas del mielomeningocele, pero a continuación se citan las de mayor relevancia. a) Hidrocefalia La hidrocefalia es un exceso de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos cerebrales. Es una de las complicaciones del mielomeningocele y, si no está controlada, puede distender los ventrículos del niño y, por tanto, el crecimiento de la cabeza, comprometiendo el desarrollo del cerebro y de la función sensoriomotriz. El 80% de los niños con mielomeningocele desarrollan hidrocefalia. La malformación de Arnold-Chiari, aunque no es la única causa de hidrocefalia, es una de las causas primarias. En estas condiciones, la circulación del liquido cefalorraquídeo esta bloqueada para salir a través de la medula espinal, desplazando el mesencéfalo hacia el agujero occipital. La colocación quirúrgica de una válvula, shunt, en los ventrículos cerebrales drena el exceso de líquido desde los ventrículos hacia la cavidad peritoneal. La válvula para la desviación del líquido no deja de ser un cuerpo extraño que, con el crecimiento, puede bloquear y dejar de funcionar. Cuando esto ocurre, se debe reemplazar o reparar quirúrgicamente. Los síntomas del mal funcionamiento de la válvula suelen consistir en cefalea, fiebre, cambios de carácter, alteración del comportamiento, somnolencia, disminución de la agudeza visual, aumento de espasticidad en los músculos inervados y disminución del rendimiento escolar. 38 Con la hidrocefalia, el niño con mielomeningocele puede desarrollar siringomielia. El aumento de presión del líquido cefalorraquídeo provoca un ensanchamiento del conducto raquídeo. En algunos casos, el aumento de presión en la medula conduce aun aumento del tono en los músculos inervados. El aumento del tono también se puede producir si el niño desarrolla una medula anclada o enclavada, por ejemplo, si existen adherencias alrededor del cierre quirúrgico del tubo neural o por la existencia de espolones que protruyen el canal medular. b.) Cognición y percepción Los déficits cognitivos y los problemas de percepción visual van asociados con el mielomeningocele, particularmente en niños con hidrocefalia que tienen incorporada una válvula. Debido a la limitación en la movilidad y en el desplazamiento, los niños con mielomeningocele pueden presentar alteraciones en el concepto espacio-tiempo ya que recorren, en el mismo tiempo, menos espacio que un niño físicamente capacitado. Estos problemas también se traducen en lentitud a la hora de ciertos razonamientos, al resolver problemas escolares que para otros niños suelen ser sencillos, en la realización de tareas escolares y falta de atención. Los problemas de percepción visual pueden comportar dificultades en la organización visomotriz. Por lo tanto, los terapeutas deben tener presente que el niño con mielomeningocele puede tener dificultades en la percepción visual cuando tiene dificultades en el aprendizaje de las secuencias motrices. El niño con mielomeningocele suele poseer un vocabulario correcto, pero puede tener dificultades para usar el lenguaje con un significado apropiado. Puede charlar demasiado en su interacción social pero sin un engranaje del significado de la comunicación. La valoración individual es esencial para identificar estas dificultades, junto con las limitaciones funcionales, y para poder desarrollar un plan terapéutico apropiado. 39 c) Problemas genitourinarios Los esfínteres están inervados por los nervios sacros (S2, S3, S4); por ello, la mayoría de los niños con mielomeningocele tienen incontinencia vesical y anal. Normalmente los problemas de estreñimiento se pueden paliar con una alimentación adecuada, un horario regular y masajes para facilitar la expulsión de las heces. El mielomeningocele conlleva siempre una alteración funcional del tracto urinario, que con frecuencia afecta a la función renal. Las alteraciones de la dinámica funcional se traducen en dos síntomas: la retención urinaria y la incontinencia. ¾ La retención es consecuencia de un mal vaciado vesical por falta de eficacia de la vejiga y/o por mala relajación del esfínter vesical. Esta retención urinaria será la responsable de las complicaciones orgánicas graves. ¾ La incontinencia se debe al fallo del cierre uretral durante el llenado vesical y/o de la actividad anormal de la vejiga. Esto supone un problema social grave que en la adolescencia suele acarrear una limitación de la integración en la sociedad, con problemas de imagen corporal que pueden incidir en la autoestima y en la estructuración de la personalidad. Tanto la incontinencia vesical como la retención se tienen que controlar para evitar infecciones del tracto urinario y lesiones en los riñones. Para la incontinencia, normalmente el niño pequeño lleva un absorbente o pañal y cuando es mayor suele utilizar un colector. Algunos niños utilizan una sonda permanente y otros una derivación urinaria instaurada quirúrgicamente. En la retención urinaria, la utilización del sondaje intermitente previene el reflujo. En general, los padres utilizan esta técnica cuando el niño es pequeño y mas adelante suele ser el mismo niño quien realiza en autosondaje. 40 d) Problemas de la motricidad manual. Frecuentemente aparecen asociados problemas de motricidad manual con la hidrocefalia y con la malformación de Arnold-Chiari. Se puede observar, en algunos niños, signos de torpeza e incoordinación, falta de destreza manual, de control espacial, dificultades para las actividades graficas y coordinación bimanual. Otras alteraciones que pueden presentar y que repercuten en la motricidad manual son la hidromielia y la siringomielia. Estas alteraciones provocan problemas de paresias y amiotrofias que pueden afectar a músculos del brazo y de la cintura escapular, pero es en la mano donde muestra sus aspectos mas característicos. Estas alteraciones van unidas a una disminución de la sensibilidad estereoceptiva. En estos casos es necesario informar a los maestros del niño sobre este aspecto particular. Enciclopedia Médica en Español (2002), de la misma manera hace mención de otras dos complicaciones que son comunes en los niños con problemas de mielomeningocele tales como: ¾ Meningitis ¾ Parálisis fláccida y arrefléxica y deformidades músculoesqueléticas de los miembros inferiores; pie equino varo, luxación de caderas. 1.2.7 Valoración Fisioterapéutica Macias y Fagoaga (2002), señalan varios aspectos de importancia sobre el abordaje y la valoración en terapia física aplicables a niños con defectos del tubo neural, entre ellos mencionan: a) Relación con los padres Después de la intervención inicial, realizada por los diferentes especialistas médicos, es importante que el fisioterapeuta tenga información sobre lo que los padres conocen acerca de la enfermedad de su hijo. 41 El fisioterapeuta es el profesional que trata con más asiduidad y durante más tiempo al niño. Durante las sesiones los padres suelen hacer preguntas sobre los diferentes aspectos de la enfermedad de su hijo, las posibilidades de que camine, problemas relacionados con la incontinencia, integración escolar y otros. Por ello el fisioterapeuta debe conocer de antemano las posibilidades que implican cada nivel de lesión, las expectativas de pronóstico y las angustias que estos problemas pueden generar en la dinámica familiar. La forma en que el fisioterapeuta trata al niño, tanto físicamente (solicitándole las actividades que es capaz de realizar) como psicológicamente (animando y proporcionando los instrumentos de juego con los que el niño es capaz de interactuar), ayuda a los padres a entender mejor las capacidades de su hijo y, por lo tanto, a tratarle sin un exceso de protección. Así la familia podrá ser más participativa en los objetivos del tratamiento en cada una de las etapas de la vida de su hijo. b) Test muscular Como parte de la valoración inicial, el fisioterapeuta necesita saber que músculos están paralizados y cuales tienen capacidad de generar fuerza. En la valoración del niño con espina bífida el test muscular es un componente esencial para poder instaurar un plan de tratamiento adecuado. Aunque el neurocirujano asigna el nivel de la lesión, el test muscular informa de la existencia de una posible variabilidad de los músculos inervados. En el recién, nacido la simple observación de los movimientos espontáneos en decúbito supino nos indica la posible musculatura activa. Por ejemplo, que el niño mantenga sus piernas extendidas sobre la cuna sin despegarlas del plano horizontal puede implicar un nivel alto de lesión. Sin un niño mantiene un pataleo fisiológico, puede tener un nivel de lesión medio en el cual funcionen los músculos psoas y cuadriceps. Estos movimientos espontáneos pueden indicar que existe un nivel 3 de funcionalidad. Los músculos que están en un grado 2 son mas difíciles de valorar en el recién nacido. La parálisis flácida de la musculatura inervada por debajo del nivel de la lesión suele ser simétrica y bilateral. Sin embargo, al no ser una lesión completa de la 42 medula puede haber algún músculo inervado por debajo del nivel de la lesión que mantenga algún grado de actividad. Desde el momento del nacimiento, es posible determinar el nivel de la lesión y hacer un pronóstico de la posible actividad muscular y funcional del niño. Con el crecimiento y con la colaboración del niño se puede determinar con mayor exactitud que músculos mantienen una actividad funcional, en contraste con los paralizados. Normalmente se utilizan test musculares clásicos, como la valoración de Daniels, que clasifica la actividad muscular de 0 a 5, sin embargo, la habilidad motriz del niño indicará también un nivel funcional, y este es el que predominara en la decisión de instaurar órtesis o en otras determinaciones terapéuticas. c) Amplitud de movimiento La falta de equilibrio muscular entre agonistas y antagonistas en las articulaciones implicadas conducirá al desarrollo de contracturas articulares, que finalmente afectaran a la habilidad del niño en las actividades motrices. La amplitud de movimiento se valora realizando un balance articular manual. En el nacimiento se pueden distinguir dos tipos de deformidades: Las que ha desarrollado el niño en la vida fetal, debido a una mala posición y a la ausencia de movimiento articular. Normalmente se observan en niños con nivel de lesión alto. Pueden ser contracturas en flexión de caderas, extensión de rodillas o pies equinovaros o talos. Las que aparecen por un desequilibrio muscular inducido por el nivel de la lesión. Por ejemplo, con un nivel de lesión L5, presenta pies talos debido a la actividad de los músculos flexores dorsales del tobillo y parálisis de los flexores plantares. d) Sensibilidad Además de la valoración muscular y articular, debe valorarse la sensibilidad, aunque en un niño pequeño es difícil hacerlo. 43 En fisioterapia se realiza una evaluación de la sensibilidad la cual también pude ser aplicada en niños la cual incluye: Prueba de vibración: se realiza manualmente. Prueba de sensación táctil: esta puede realizarse pasando sobre la piel cerdas de diferentes texturas ya sean duras o suaves. Prueba de temperatura: utilizando calor y frío. Pueden ser toallas o algodones humedecidos. Prueba al dolor: lo mas frecuente es un pinchazo agudo y observar la respuesta del grupo muscular estimulado. Normalmente su pérdida corresponde a las áreas de los músculos con pérdida de la actividad muscular. Cuando el niño crece, se pueden valorar más específicamente las áreas del cuerpo que conservan la sensibilidad frente al dolor, los cambios de temperatura o de presión. La falta de sensibilidad también depende del nivel de la lesión. Se altera tanto la sensibilidad superficial como la profunda. El niño no detecta posibles zonas de presión exagerada o prolongada por el uso de aparatos ortésicos, calzado o posiciones mantenidas durante mucho tiempo. Hay que informar a los padres de estos posibles riesgos para que revisen las zonas cutáneas cuando se retiran las órtesis o el calzado por si detectan una zona enrojecida que denote una posible aparición de una ulcera por presión. También los roces producidos contra el suelo u otras superficies rugosas pueden provocar lesiones cutáneas que pueden desembocar una ulcera por rozamiento. La temperatura elevada puede producir quemaduras en la piel; por tanto, hay que controlar cuidadosamente la temperatura del agua cuando se baña al niño, ya que su piel puede ser mucho más propensa a lesionarse. Una consecuencia de la alteración de la sensibilidad profunda o propioseptiva es la disminución o ausencia de la información somatosensorial, que incidirá en el esquema corporal del niño. El niño no percibe los cambios posiciónales de sus miembros paralizados, ni tampoco los patrones de presión sobre sus miembros en carga, ya sean en sedestación o bipedestación. Este factor influirá en el desarrollo motor y de la marcha y puede atrasar la adquisición de muchas habilidades motrices. e) Valoración del equilibrio. Muchos de los problemas de equilibrio que presenta el niño con espina bífida se ponen de manifiesto durante la valoración de la motricidad gruesa. La valoración 44 del equilibrio es útil para determinar cuando es necesaria una ayuda o adaptación, ya sea para la sedestación o para la bipedestación. Hay que tener en cuenta que la parálisis de las extremidades inferiores, particularmente de los extensores de cadera, tiene un gran impacto en la capacidad del niño para controlar la sedestación o la bipedestación. La forma de entrar a la practica para evaluar el grado de equilibrio que posee el niño es la simple observación de la capacidad que tenga el niño para sentarse y mantener esa postura. La prueba se efectúa colocando al paciente en la posición sentada, la espalda sin apoyo y las manos sobre el regazo. Si puede mantener esta posición, entonces se le inclina ligeramente en varias posiciones y se observa su capacidad para recobrar la posición normal. De igual manera debe valorarse el equilibrio en la posición de pie si el niño es capaz de mantenerla lo cual es posible solamente en lesiones medulares muy bajas, de no ser posible entonces se valora con el uso de sus órtesis. El conjunto de estas valoraciones proporciona información no solo para el fisioterapeuta, sino también para otros miembros del equipo medico, para el equipo educativo y para los padres. La valoración y la observación constante que el fisioterapeuta realiza en cada sesión es suficiente para anticipar el posible desarrollo de contracturas o áreas de presión, el nivel de habilidad motriz que el niño va adquiriendo, los objetivos que se van desarrollando dentro del entorno familiar, y la necesidad de utilizar órtesis, adaptaciones o ayudas técnicas que compensen la pérdida de fuerza muscular. 1.2.8 Equipo interdisciplinario Todas lesiones del tubo neural se consideran una malformación con afectación multisistemica, cuyo tratamiento debe ser abordado bajo una óptica multi e interdisciplinaria, que incluye idealmente: neonatología, neurocirugía, urología, cirugía ortopédica, enfermería, terapia física, psicología y oftalmología. atención interdisciplinaria Esta se basa en la colaboración de los diferentes especialistas, tanto para el análisis global como para la determinación de los objetivos terapéuticos y el examen de los resultados. La atención multidisciplinar se materializa en las unidades de espina bífida, cuyos objetivos fundamentales son: 45 ¾ Ofrecer a cada paciente la mejor asistencia ¾ Reducir al mínimo el coste personal para cada paciente y su entorno personal ¾ Conseguir la máxima eficiencia para los recursos de los que dispone el sistema sanitario. 1.2.9 Intervención fisioterapéutica El defecto espinal es una afectación que se detecta inmediatamente después del alumbramiento. El equipo medico, junto con la familia, debe tomar las decisiones quirúrgicas adecuadas como el cierre del tubo neural o colocación de válvula. Durante el tiempo de hospitalización del niño, los padres pueden estar separados de su hijo, lo cual, unido a las decisiones y cambios inesperados, a menudo provoca sentimientos de angustia, ansiedad y culpabilidad. Todo el equipo medico, incluido el fisioterapeuta, debe tener en cuenta esta situación. Durante el periodo de hospitalización, el fisioterapeuta debe proporcionar al niño un control y manejo postural para prevenir las contracturas articulares. Según las posiciones que adopte el niño y su capacidad muscular, que dependerá del nivel de lesión medular, es posible que con el tiempo se desarrollen en muchos niños contracturas en flexión de cadera y rodilla. Los niños físicamente sanos suelen mantener un flexo de caderas fisiológico en el periodo neonatal que desaparece durante los primero meses, pero el niño con mielomeningocele, que no tiene extensores activos de cadera, necesita contrarrestar la postura fetal flexa. Por ello, es necesario enseñar a las familias y al equipo de enfermería ejercicios y pautas de control postural desde la incubadora. 1.2.10 Niveles de lesión Básicamente, se pueden definir tres niveles de lesión según el desarrollo motor o nivel de habilidad motriz del niño. 46 a) Nivel alto: El nivel de lesión se localiza en D11, D12. La característica de este nivel es la parálisis total de la musculatura de los miembros inferiores; incluso puede estar implicado algún músculo de la zona abdominal baja. b) Nivel medio: El nivel de lesión se localiza en L1, L2, L3. La característica de este nivel es la parálisis de la musculatura de los miembros inferiores, excepto los músculos psoas y aductores de la cadera. El músculo cuadriceps puede mantener algún grado de actividad. Funcionalmente este nivel de lesión suele comportar la posibilidad de que el niño pueda andar con alguna ayuda ortésica o de movilidad. c) Nivel bajo: El nivel de lesión se localiza en L4, L5. En cuanto al potencial motor y el tipo de marcha dentro de este nivel, existen diferencias entre el nivel L4 y el nivel L5. En el nivel L4, el cuadriceps mantiene algo de actividad, pero si el nivel es mas bajo (L5), su actividad muscular es mejor y por tanto, el desarrollo del potencial motor y funcional es también mejor. 1.2.11 Abordaje terapéutico según el nivel de lesión. Toráxicos, aprenden las habilidades motrices básicas como el volteo, el rastro y cambio a La mayoría de los niños con mielomeningocele, incluso con niveles sedestación. Sin embargo, el tiempo de adquisición variara según el nivel de lesión y el inicio del tratamiento precoz. Para el tratamiento se nombra una primera fase que es común a los tres niveles de lesión y que va desde los primeros días de vida hasta aproximadamente los 6 meses, lo cual incluye: a) Cuidados posturales desde la hospitalización: Según las deformidades articulares que haya desarrollado en la vida fetal y según el nivel de lesión, habrá que contrarrestar estas posturas para evitar que se vuelvan fijas con el tiempo. Si se ha colocado válvula, es importante que se cambie la posición de la cabeza para evitar posibles contracturas asimétricas del cuello inducidas posturalmente. 47 b) Movilizaciones pasivas de los miembros inferiores c) Confección de ferulas: Especialmente si el niño presenta pies talos o equinovaros, se confeccionaran ferulas que alineen la articulación de tobillo y pie. Es muy importante enseñar a los padres y personal de enfermería a revisar la piel del niño. d) Fomentar el contacto del niño con los padres: Especialmente con la madre, e informar de los cuidados básicos de la crianza. Ello, unido a los objetivos terapéuticos, es un elemento indispensable en el plan de tratamiento. Se recomienda que los padres participen en actividades, como por ejemplo, cambio de pañales, alimentación, higiene. e) Incrementar el control cefálico: El tiempo de ingreso en el hospital, junto con la hidrocefalia y la intervención para la colocación de válvula son factores que retrasan la adquisición del control cefálico. f) Estimulación en decúbito prono: El niño con espina bífida normalmente presenta dificultades para levantar la cabeza en contra de la gravedad. Favorecer el decúbito prono no solamente contrarresta el flexo de las caderas sino que también facilita un apoyo de los antebrazos con apertura de las manos, que suelen mantener cerradas. g) Favorecer o facilitar el cambio espontáneo de decúbito: La disminución de la movilidad espontánea , en los primeros meses debido a la hospitalización, a la restricción de movilidad determinada por la parálisis muscular y el posible miedo de los padres a manejar a su hijo, influyen en la posibilidad de experimentar los cambios de decúbito. Posteriormente existe una segunda fase del tratamiento que normalmente abarca desde los 6 hasta los 12 meses. En esta fase es importante que el niño pueda 48 elaborar la representación interna del esquema corporal. La falta de sensibilidad en los miembros inferiores influye en esta representación interna. 1.2.12 Otras sugerencias de tratamiento terapéutico según el nivel de lesión La determinación del nivel neurológico afectado en el mielomeningocele es crucial. Permite la evaluación de los siguientes cinco criterios funcionales principales. ¾ Determinación del grado de desequilibrio muscular alrededor de cada una de las principales articulaciones de la extremidad inferior. ¾ Evaluación del grado y carácter de cualquier deformidad ¾ Evaluación de la función remanente y la necesidad de aplicar aparatos ortopédicos de soporte o efectuar intervención quirúrgica ¾ Evaluación de la función vesical e intestinal. ¾ Análisis fundamental para el control a largo plazo. Aunque el defecto a menudo produce una pérdida total de la inervación por debajo del mismo, éste no siempre es el caso. En muchos pacientes habrá invervación parcial de varios niveles por debajo del principal nivel de afección, o denervación parcial de varios niveles por arriba del mismo. Por lo tanto, es necesario determinar no solo el nivel que parece estar afectado principalmente, sino también el grado en el cual pueden ser afectados otros niveles. El nivel de afección puede ser determinado a través de examen muscular, de la sensación y de los reflejos, inspección del ano y evaluación de la función de la vejiga. 49 ¾ Nivel neurológico L1-L2 (L1 esta integro, L2 no) Función motora Cadera Flexión: ausente Extensión: ausente Aducción: ausente Abducción: ausente Rodilla Extensión: ausente Flexión: ausente Pie Dorsiflexión: ausente Flexión plantar: ausente Inversión: ausente Eversión: ausente Examen de la sensación No hay sensación por debajo de la banda aproximadamente en el límite del tercio superior del muslo. 50 L1, la cual termina ¾ Nivel neurológico L2-L3 (L2 está integro, L3 no) Función motora Cadera Flexión: parcial Extensión: ausente Aducción: parcial Abducción: ausente Rodilla Extensión: parcial Flexión: ausente Pie. Se pierde la función. Examen de la sensación No hay sensación por debajo de la banda L2, la cual termina en los dos tercios superiores del muslo. 51 ¾ Nivel neurológico L3-L4 (L3 está integro, L4 no) Función motora Cadera Flexión: presente Extensión: ausente Aducción: presente Abducción: ausente Rodilla Extensión: presente Flexión: ausente Pie Dorsiflexión: ausente Flexión plantar: ausente Inversión: ausente Eversión: ausente Examen de la sensación La sensación es normal hasta la rodilla. sensación. 52 Por debajo de la misma, no hay ¾ Nivel neurológico L4-L5 (L4 está integro, L5 no) Función motora Cadera Flexión: presente Extensión: ausente Aducción: presente Abducción: ausente Rodilla Extensión: presente Flexión: ausente Pie Dorsiflexión: parcial Flexión plantar: ausente Inversión: parcial Eversión: ausente Examen de la sensación La sensación se extiende hasta el lado medial de la tibia y el pie. La superficie externa de la tibia (L5) y las porciones medial y lateral del dorso del pie tienen anestesia. 53 ¾ Nível neurológico L5-S1 (L5 está integro, S1 no) Función motora Cadera Flexión: presente Extensión: ausente Aducción: presente Abducción: ausente Rodilla Extensión: presente Flexión: parcial Pie Dorsiflexión: presente Flexión plantar: ausente Inversión: presente Eversión: ausente Examen de la sensación La sensación está ausente en el lado lateral y superficie plantar del pie. En otras partes es normal. 54 ¾ Nivel neurológico S1-S2 (S1 está integro, S2 no) Función motora Cadera Flexión: presente Extensión: parcial Aducción: presente Abducción: presente Rodilla Extensión: presente Flexión: presente Pie Dorsiflexión: presente Flexión plantar: parcial Inversión: presente Eversión: presente Examen de la sensación La sensación es normal excepto por la franja posterior en el muslo, la pantorrilla y la planta del pie. 55 ¾ Nivel neurológico S2-S3 (S2 está integro, S3 no) Función motora Cadera. Normal Rodilla. Normal Pie. Con el tiempo los dedos del pie pueden estar deformados en garra, también puede haber una deformidad de cavovaro. Examen de la sensación. Normal. 56 II. Planteamiento del Problema En Guatemala la forma mas común de poder visualizar a los pacientes con paraplejías específicamente secundarias a mielomeningocele, es en condiciones físicamente indeseables, aislados parcial o totalmente de la sociedad, postrados en una silla de ruedas, seguramente con grandes deformidades musculoesqueléticas que traen consigo nuevas complicaciones, todo esto debido a la falta de un buen tratamiento físico y por ende la inactividad a la que suelen acomodarse, situación que condiciona a estas personas a una precaria calidad de vida. Por lo anteriormente expuesto y debido a la elevada supervivencia de niños con estos problemas, se hace indispensable desarrollar programas que promuevan los métodos de rehabilitación desde el tratamiento de las complicaciones secundarias asociadas hasta la importancia de la etapa de bipedestación como fase inicial para encaminarlo al proceso de ambulación con órtesis y de esta manera lograr su independencia con las mismas. Se hace la aclaración que cuando el niño llega al proceso ambulatorio, al mismo tiempo alcanzará muchos beneficios, como por ejemplo liberarse de contracturas y deformidades musculoesqueléticas de la espalda y de los miembros inferiores, a la vez se favorece el crecimiento óseo de miembros inferiores, mejora el estado emocional y el de la familia debido a que puede desplazarse sin depender de alguien. En virtud de las malas condiciones físicas y emocionales a las que se encuentran confinados los niños con paraplejía y al poco conocimiento de técnicas para entrenarlos hacia la independencia ambulatoria, surge la idea y el deseo de realizar esta investigación, por lo que existe la necesidad de realizar la siguiente pregunta: ¿Qué beneficios físicos, emocionales y sociales proporciona la ambulación con órtesis en niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele? 57 2.1 Objetivos 2.1.1 General Establecer los beneficios físicos, emocionales y sociales que ofrece el entrenamiento ambulatorio con órtesis para niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele. 2.1.2 Específicos. a) Establecer para el niño con mielomeningocele y su familia, la importancia del uso temprano de las órtesis para iniciar el proceso de marcha. b) Proponer que el uso de órtesis es determinante para obtener beneficios físicos, emocionales y sociales en el niño con mielomeningocele. b) Elegir las técnicas adecuadas para el proceso del entrenamiento ambulatorio con órtesis en niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele. d) Ofrecer al niño con mielomeningocele la oportunidad de incorporarse en el rol familiar, escolar y social a través de la independencia ambulatoria con órtesis. 2.2 Hipótesis H1. El niño con paraplejia secundaria a mielomeningocele puede recibir beneficios físicos, emocionales y sociales a través del entrenamiento ambulatorio con órtesis. Ho. El niño con paraplejia secundaria a mielomeningocele no puede recibir beneficios físicos, emocionales y sociales a través del entrenamiento ambulatorio con órtesis. 58 2.3 Variables de estudio a) Dependiente: Entrenamiento ambulatorio con Órtesis b) Independiente: Paraplejia secundaria a mielomeningocele 2.4 Definición de variables 2.4.1 Definición conceptual a) Beneficios del entrenamiento ambulatorio con órtesis Definición de entrenamiento. Encarta (2000), acción y efecto de entrenar. Preparar, adiestrar y dirigir con las técnicas y ejercicios adecuados. Preparar en cualquier actividad. Definición de ambulatorio Diccionario Mosby (2000), hace referencia por tanto a un paciente que no se halla confinado a la cama, capaz de caminar. Definición de Ortesis Gonzáles (1997), según lo ha establecido la International Standards Organization, una órtesis es un apoyo u otro dispositivo externo aplicado al cuerpo para modificar los aspecto funcionales o estructurales del sistema neuromusculoesquelético. Así una órtesis puede ser utilizada para prevenir un movimiento indeseado, asistir el movimiento, resistir una deformidad o mantenerla en posición correcta. Además una órtesis puede ser usada para redistribuir fuerzas y aliviar una elevada presión 59 sobre ciertas áreas o aligerar la carga que impedía el control en casos de disfunción. Por lo tanto, el entrenamiento ambulatorio con órtesis, es la forma dinámica que se utiliza en el campo de la rehabilitación física, enfocada a entrenar al paciente en la marcha o ambulación con ayudas ortésicas de los miembros inferiores b) Paraplejía Secundaria a mielomeningocele. Definición de paraplejia Diccionario Mosby (2000), define la paraplejia como un trastorno caracterizado por una pérdida sensitiva o motora en las extremidades inferiores. También pueden estar afectados los músculos de la espalda y los abdominales, por lo que la parálisis puede ser completa o incompleta. Estas lesiones suelen ser el resultado de accidentes de automóvil o moto, accidentes deportivos, caídas y heridas por arma de fuego. Con menor frecuencia es secundaria a lesiones no traumáticas, como escoliosis y espina bífida. Los signos y síntomas consisten en la perdida de la sensibilidad, movilidad y de los reflejos por debajo del nivel de la lesión. Dependiendo del nivel de la lesión y de si la sección de la medula espinal es completa o incompleta, el paciente puede perder el control vesical e intestinal y presentar disfunciones sexuales. Una lesión incompleta no suele inhibir la sensibilidad periférica, la flexión voluntaria de los dedos de los pies ni el control de los esfínteres. Definición de Mielomeningocele El Manual Merck (1994), indica que el mielomeningocele es el cierre defectuoso de la columna vertebral, es una malformación grave del tubo neural compatible con una vida prolongada. En el mielomeningocele el saco que protruye puede contener meninges y medula espinal. 60 Por lo tanto las Paraplejías Secundarias a Anomalías del Tubo Neural, se refieren a la parálisis específica de los miembros inferiores que es resultante de la malformación del tubo neural de manera congénita. 2.4.2 Definición operacional Las variables de la investigación se operan a través del trabajo de campo, por medio de estudios de casos y aplicación de evaluaciones que servirán para comparar la teoría con la práctica y detectar la realidad del problema. 2.5 Alcances y limites 2.5.1 Alcances A través del presente estudio se pretende que dentro de los beneficios del entrenamiento ambulatorio con órtesis para niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele, en primer lugar, se coadyuve a mejorar el aspecto y personalidad del niño, como la dinámica emocional de los padres; a través de una elevación en la autoestima y autoconcepto. Aunado a ello desde el momento en que el niño inicia el entrenamiento ambulatorio con órtesis realiza un enorme cambio en su aspecto físico, pasando de la posición de sedentarismo a un estado de total acción, esto trae consigo evitar riesgo de contracturas futuras, así como la adquisición de ulceras por decúbito, lo cual significa inflamación, escara o úlcera de la piel sobre una prominencia ósea y al mismo tiempo es un factor fundamental para un mejor crecimiento óseo. 2.5.2 Limites Por la naturaleza de los cuadros de paraplejía en Guatemala, es común que a las personas quienes lo padecen sean siempre marginadas. 61 Hasta ahora, en la actualidad con la introducción de los servicios de rehabilitación, se inician los primeros pasos como el del estudio en mención. Por la misma situación se carece de bibliografía reciente que sirva como medio de consulta para realizar trabajos e investigaciones relacionados a tal caso. De la misma manera se hace evidente la falta de profesionales en la ciudad de Quetzaltenango que tengan experiencia en el campo de la rehabilitación y especialmente del tratamiento y cuidados que debe brindarse respecto al manejo con órtesis para niños parapléjicos, lo que dificulta contar con una asesoría de tesis eficiente. De igual manera, existe la limitante que al rehabilitar a un niño, lo cual significa independizarlo con las órtesis y algún tipo de apoyo al regresar a su casa se encuentra con las muy comunes barreras arquitectónicas propias de la vivienda guatemalteca que constituye la principal limitación en este proceso. En su gran mayoría las órtesis representan un gasto fuerte para los padres del paciente debido a que su costo es en ocasiones muy elevado y que por lo general no existe financiamiento para la compra de los mismos. En Guatemala no existe una escuela formadora de profesionales para la elaboración de órtesis y prótesis, razón por la cual en nuestro país no contamos con muchas opciones de referencia para la elaboración de las mismas. A raíz de lo expuesto anteriormente existe mucha demanda de elaboración ortésica por lo que el ortésista tarda algún tiempo en entregar la órtesis al paciente. 62 2.5 Aporte Con la presente investigación se pretende conocer los beneficios no solo del entrenamiento, sino el uso adecuado de las órtesis para el proceso ambulatorio de los niños parapléjicos con mielomeningocele; sin embargo, mas allá de este entrenamiento se pretende dejar la inquietud a los futuros estudiantes de la carrera en la Universidad Rafael Landívar sobre la necesidad de profundizar mas en investigaciones que conlleven a dar una mejor calidad de vida a las personas parapléjicas; y esto solo puede ser posible cuando principia a formarse un banco de datos que nos revele la cruda realidad de las personas con discapacidad en nuestras comunidades y al mismo tiempo constituya un S.O.S de estas personas hacia el gremio de fisioterapeutas para que sean los artífices de una rehabilitación verdaderamente integradora. La investigación sobre las nuevas técnicas aplicables en el campo de la rehabilitación de personas parapléjicos, además de los beneficios para el mismo paciente debe ser también un factor de motivación para las comunidades, en virtud de que al estar las personas discapacitadas físicas rehabilitadas la sociedad o comunidad en si contribuya a su integración, de esta manera se evitará en primer lugar el alto índice de mendicidad y simultáneamente se da inicio a la apertura de brechas laborales u ocupacionales en donde estas personas puedan incluirse en un alto porcentaje. Todo paciente que halla logrado ser rehabilitado, debe sentirse motivado en su fuero interno, esto quiere decir que todo proceso rehabilitativo bien llevado y que ha alcanzado sus objetivos, va a mejorar las condiciones emocionales tanto del paciente como de su familia y con ello la calidad de vida que deberá llevar en el futuro, con la satisfacción de ser y sentirse como un ente pleno, libre y con totalidad en su desenvolvimiento autónomo. 63 III. Método 3.1 Sujetos El universo de la investigación se conformó por 10 personas, de las cuales se trabajaron 10 porque representan el 100%, quienes actualmente se encuentran utilizando aparatos ortésicos para la bipedestación y la ambulación, cuyas edades oscilan entre 3 a 10 años, de ambos sexos, de los cuales solamente 2 pacientes en grados de escolaridad de nivel parvulario, 5 paciente en grado de primaria y 3 que aun no asisten a la escuela, provenientes de la cabecera departamental de Quetzaltenango y lugares aledaños, de clase social baja y media, de los cuales 9 asisten regularmente al centro de fundabiem Quetzaltenango y 1 paciente que se encuentra institucionalizado en el Hogar Hermano Pedro en la ciudad de Quetzaltenango. 3.2 Instrumento El instrumento de la investigación quedó plasmado en un documento que describe en detalle todo el equipo necesario para la implementación de una técnica innovadora para el tratamiento del entrenamiento ambulatorio con órtesis para niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele, de los cuales algunos se describen a continuación. ¾ Boleta de recolección de datos ¾ Test de amplitud articular ¾ Test de fuerza muscular ¾ Goneometros ¾ Espejos ¾ Colchonetas 64 ¾ Aparatos ortesicos ¾ Barras paralelas ¾ Ayudas ortésicas 3.3 Procedimiento ¾ Elección del tema Selección a través del procedimiento de la URL, se presentaron 2 sumarios, de los cuales uno fue aprobado que es precisamente sobre el cual se está realizando la investigación. ¾ Fundamentación teórica Se procedió a utilizar diferentes fuentes de información para elaborar antecedentes y marco teórico de la investigación. ¾ Selección de la muestra Elección de 10 niños de Fundabiem Quetzaltenango y del Hogar Hermano Pedro de Quetzaltenango, comprendidos entre las edades de 3 a 6 años, de ambos sexos, por ser un universo con las características que se necesitan para la investigación. ¾ Elaboración del proyecto de tratamiento Aplicación de métodos y técnicas terapéuticas recopiladas en la información obtenida del marco teórico y la experiencia de disciplinas que trabajan con niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele, especialmente de médicos y ortesistas certificados con quienes se tuvo la oportunidad de participar en la jornada medico-ortésica para la prescripción y medida de las órtesis de cada niño 65 estudiado de igual manera la participación en la entrega y primera colocación de las mismas, para después continuar con el entrenamiento fisioterapéutico para el uso de las mismas; con todo lo descrito se elaboró el protocolo de beneficios del entrenamiento ambulatorio para niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele, con lo que se pretende que sea un protocolo adecuado a la patología en mención, de igual manera se tomó en cuenta el área física de Fundabiem Quetzaltenango y del Hogar Hermano Pedro de Quetzaltenango utilizando el material con que las dos instituciones cuentan. 3.4 Diseño Achaerandio (2000), describe que la investigación es de tipo experimental porque es una descripción y análisis de lo que en el futuro sucederá si se verifican ciertas condiciones bien controladas. 3.5 Metodología estadística Murria (1998), indica que el trabajo debe ser a un nivel de confianza establecido del 5% que es igual a 1.96 obtenido para cada rango, la frecuencia absoluta, porcentaje, error típico de proporciones, error muestral, intervalo confidencial, razón crítica, la comparación con el nivel de confianza, cuya fiabilidad es la comprobación de los objetivos y la verificación de la fiabilidad y significación de la investigación. El proceso estadístico que se utilizó para darle validez y fiabilidad a los datos investigados es el de significación y fiabilidad de proporciones. Medidas Estadísticas - Porcentaje ⎡f⎤ P = ⎢ ⎥ x100 ⎣N ⎦ 66 - Proporción p= % 100 - Se establece el nivel de confianza Nc - 5% = puntaje Z 1.96 - Error de la proporción pxq N σp = - Error muestral ∈= σ p xNc - Razón crítica Rc = p σp - Intervalo de confidencial Ic = p ± ∈ - Comparación de la raíz crítica con el nivel de confianza. Si la razón crítica es mayor o igual al nivel de la confianza establecido es significativa. Si la razón crítica es menor el nivel de confianza establecido no es significativa. - Si la proporción se encuentra dentro del intervalo confidencial, se dice que es fiable. 67 IV. Presentación de Resultados Cuadro No. 3 Significación y Fiabilidad de Proporciones. Murria (1998) Ic Item Preguntas f % P q °P E Rc + - Significativa Fiable Edad 5 a 6 años 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si Observación: en los 10 casos estudiados predominó la edad de 5 a 6 años equivalente al 50 % femenino 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si Sexo si masculino 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa Observación: se trabajó con igual numero de niños y niñas correspondiendo a cada sexo el 50% Nivel de lesion L3 - L4 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa Observación: la lesión neurológica de los pacientes se estableció en un 40% a nivel de L3-L4 tipo de Ortesis HKAFO 8 80 0.80 0.20 0.13 0.25 6.15 1.05 0.55 Significativa si si el 80% de los niños entrenados con órtesis de miembro inferior utilizan aparatos tipo Observación: HKAFO para la ambulacion. andador 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa Tipo de ayuda muletas externa 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa conven. Observación: las ayudas externas que se establecieron para los niños estudiados fueron los andadores y las muletas convencionales correspondiendo a cada una el 40% 68 si si Cuadro No. 4 Significación y Fiabilidad de Proporciones Item Evaluación Extensión cadera Rotación interna de cadera Inicial final Inicial Extensión Rodilla Flexión dorsal de tobillo Rotación Externa tobillo Rango f % P q °P E Rc Ic + - Significativa Fiable GONEOMETRIA Miembro Inferior Izquierdo 30º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa 40º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa 30º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si si si final Inicial 45º 15º 10º 4 3 3 40 30 30 0.40 0.30 0.30 0.60 0.15 0.70 0.14 0.70 0.14 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si si si final Inicial 0º 20º 5 4 50 40 0.50 0.40 0.50 0.16 0.60 0.15 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si si final Inicial 25º 10º 5 3 50 30 0.50 0.30 0.50 0.16 0.70 0.14 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si si final 25º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si Observación: En el presente cuadro se muestran únicamente los porcentajes más altos obtenidos de los diez pacientes estudiados en cuanto al rango de amplitudes articulares del miembro inferior izquierdo en la evaluación inicial y final Extensión Cadera Rotación interna de cadera Extensión de rodilla Flexión dorsal tobillo Rotación externa tobillo Inicial GONEOMETRIA Miembro Inferior Derecho 25º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa final Inicial final 30º 30º 35º 3 3 3 30 30 30 0.30 0.30 0.30 0.70 0.14 0.70 0.14 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si si si Inicial 45º 15º 3 4 30 40 0.30 0.40 0.70 0.14 0.60 0.15 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si si final Inicial 0º 15º 4 4 40 40 0.40 0.40 0.60 0.15 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si si final 15º 20º 20º 20º 4 4 5 4 40 40 50 40 0.40 0.40 0.50 0.40 0.60 0.60 0.50 0.60 0.29 0.29 0.31 0.29 Significativa Significativa Significativa Significativa si si si si 25º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si Inicial final 0.15 0.15 0.16 0.15 2.66 2.66 3.12 2.66 0.69 0.69 0.81 0.69 0.11 0.11 0.19 0.11 si Observación: En el presente cuadro se muestran únicamente los porcentajes más altos obtenidos de los diez pacientes estudiados en cuanto al rango de amplitudes articulares del miembro inferior derecho en la evaluación inicial y final 69 Miembro Superior Tronco Inicial final 3º 4º 7 5 Examen Muscular 70 0.70 0.30 0.14 50 0.50 0.50 0.16 0.27 5.00 0.97 0.43 Significativa 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si si Inicial 5º 3º 5 8 50 80 0.50 0.80 0.50 0.16 0.20 0.13 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa 0.25 6.15 1.05 0.55 Significativa si si final 4º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si Observación: En el presente cuadro se muestran únicamente los porcentajes más altos obtenidos de los diez pacientes estudiados en cuanto a los grados de fuerza muscular de miembros superiores y tronco encontrados en la evaluación inicial y final Independencia a la posición de pie con órtesis y ayuda externa Inicial NO 10 100 1.00 0.00 0.32 0.62 3.12 1.62 0.38 no si final SI 10 100 1.00 0.00 0.32 0.62 3.12 1.62 0.38 no si Observación: Respecto a la independencia a la posición de pie con órtesis y ayuda externa al inicio del estudio los 10 pacientes que corresponden al 100% no lo realizaban y al final del estudio se logró que el 100% lo realizara. Independencia a la ambulación con órtesis y ayuda externa Inicial NO final SI 10 100 1.00 0.00 0.32 0.62 3.12 1.62 0.38 7 70 no 0.70 0.30 0.14 0.27 5.00 0.97 0.43 Significativa si si Observación: Respecto a la independencia a la ambulación con órtesis y ayuda externa al inicio del estudio los diez pacientes estudiados que corresponden al 100% no lo realizaban y al final del estudio 7 niños que corresponden al 70% lograron independizarse. 70 V. Discusión de Resultados De los niños investigados con paraplejia secundaria a mielomeningocele comprendidos entre 3 a 10 años que son pacientes activos en Fundabiem Quetzaltenango y el Hogar del Niño Minusválido Hermano Pedro de Quetzaltenango se encontró que la edad de 5 a 6 años representa el 50%. Castillo (2004), refiere que el primer paso a seguir respecto al entrenamiento ortesico es la preparación del paciente para el uso del standing frame y parapodium que va desde el primer al segundo año de vida, para posteriormente iniciarlo a la preparación del uso de aparatos ortopédicos entre los 3 y 4 años de vida y luego el entrenamiento de aparatos de reciprocidad. Con respecto al sexo, el 50% de ellos son de sexo femenino y el 50% de sexo masculino. Enciclopedia Medica en Español (2002), indica que el mielomeningocele afecta a niños y niñas en una proporción casi igual y provoca parálisis sensitivo motora de grado variable a nivel de extremidades inferiores, falta de control de vejiga, recto y función sexual tanto en niños como en niñas. En cuanto al nivel de lesión, se encontró que predominó el 40% que corresponden al nivel L3-L4. tamayo (2004), menciona que los lugares de lesión es la región toracolumbar, luego en regiones lumbosacras,toracicas y cervical. Y Macias y Fagoaga (2002), señala que básicamente se pueden definir tres niveles de lesión según el desarrollo motor a nivel de habilidad motriz del niño. ¾ Nivel alto: El nivel de lesión se localiza en D11, D12. La característica de este nivel es la parálisis total de la musculatura de los miembros inferiores; incluso puede estar implicado algún músculo de la zona abdominal baja. ¾ Nivel medio: El nivel de lesión se localiza en L1, L2, L3. La característica de este nivel es la parálisis de la musculatura de los miembros inferiores, excepto los músculos psoas y aductores de la cadera. El músculo cuadriceps puede mantener algún grado de actividad. Funcionalmente este nivel de lesión suele comportar la 71 posibilidad de que el niño pueda andar con alguna ayuda ortèsica o de movilidad. ¾ Nivel bajo: El nivel de lesión se localiza en L4, L5. En cuanto al potencial motor y el tipo de marcha dentro de este nivel, el cuadriceps mantiene algo de actividad, pero si el nivel es mas bajo (L5) su actividad muscular es mejor y por tanto, el desarrollo del potencial motor y funcional es también mejor. En relación al tipo de órtesis se observo que al 80% de los pacientes investigados el equipo interdisciplinario le prescribió aparatos tipo HKAFO bilateral para la ambulación. Viosca, Peydro y Puchol (1999), indican que para facilitar la comunicación y estandarizar el uso de acronimos, se desarrollo un sistema que asocia la primera letra en inglés de cada una de las articulaciones sobre las que actúa la òrtesis y se agrega una O de órtesis al final de cada palabra. Esta terminología no detalla las especificaciones, ni la finalidad de la òrtesis, pero permite una fácil identificación de su localización y de su papel general. De esta forma las òrtesis más comunes específicamente de miembro inferior, se nombraron como: ¾ FO foot orthosis u órtesis de pie ¾ KO Knee orthosis u órtesis de rodilla ¾ HO hip orthosis u órtesis de cadera ¾ AFO Ankle-foot orthosis u órtesis de tobillo-pie ¾ KAFO Knee-ankle-foot orthosis u órtesis de rodilla-tobillo-pie ¾ HKAFO Hip-knee-ankle-foot orthosis u órtesis de cadera-rodilla-tobillo-pie. 72 En todos los niños se hizo necesario el uso de ayudas externas para la bipedestación y la ambulación con órtesis, encontrando que el 40% de los niños utilizó andador terapéutico y el 40% muletas convencionales. Viladot (1997), se refiere a dispositivos ortopédicos que buscan un apoyo suplementario del cuerpo al suelo durante la deambulación. Sus indicaciones son mejorar el equilibrio, ayudar al desplazamiento del cuerpo hacia delante al facilitar el impulso de uno o ambos miembros inferiores, conseguir una marcha con menor gasto energético, cooperar a la realización de una deambulación que lo asemeje a la correcta. Dentro de estas ayudas a la deambulación se encuentran: ¾ Bastones ¾ Bastones ingleses ¾ Muletas ¾ Andadores. En relación a los rangos de movimiento articular la cual se efectuó a través de la goniometría y para que fueran resultados validos se evaluó articulación por articulación de cada miembro inferior; sin embargo para interés clínico se toman los resultados generales ya que es más importante ver la mejoría global de un miembro que ver la mejoría de una sola articulación, razón por la cual se mencionaran solamente los porcentajes de las articulaciones de mas interés para el uso correcto de las òrtesis y en donde hubieron cambios muy significativos, mostrando que los rangos de amplitud articular aumentaron de manera considerable. En el miembro inferior izquierdo a la extensión de cadera en evaluación inicial el 30% presentaron 30º de amplitud articular y en la evaluación final el 30% de los niños presento 40º; mientras que en el miembro inferior derecho en la evaluación inicial el 40% presento 25º y en la evaluación final el 30% presento 30º de amplitud. En la articulación de rodilla de miembro inferior izquierdo a la extensión durante la evaluación inicial el 30% de los niños presento 15º, otro 30% 73 presento 10º y en la evaluación final el 50% alcanzo los 0º de amplitud articular; en la rodilla derecha en la evaluación inicial el 40% presento 15º y en la evaluación final en el 40% se observo 0º. En la articulación del tobillo izquierdo específicamente en la rotación externa en la evaluación inicial el 30% mostró 10º de amplitud mientras que en la evaluación final el 50% progreso a 25º; en el tobillo derecho en evaluación inicial el 50% con 20º de amplitud articular y en la evaluación final un 40% de los niños presento 20º y otro 40% que mejoro a 25º de amplitud. Macias y fogoaga (2002), señala que la falta de equilibrio muscular entre agonistas y antagonistas en las articulaciones implicadas conducirá al desarrollo de contracturas articulares, que finalmente afectaran a la habilidad del niño en las actividades motrices. La amplitud de movimiento se valora realizando un balance articular manual. En el nacimiento se pueden distinguir dos tipos de deformidades: Las que ha desarrollado el niño en la vida fetal, debido a una mala posición y a la ausencia de movimiento articular. Normalmente se observan en niños con nivel de lesión alto. Pueden ser contracturas en flexión de caderas, extensión de rodillas o pies equinovaros o talos. Las que aparecen por un desequilibrio muscular inducido por el nivel de la lesión. Fuentes (2004), describe parámetros de importancia sobre la utilización de los diferentes tipos de òrtesis, las cuales tienen repercusión sobre la prevención de deformidades músculo esqueléticas y dentro de ellas menciono algunas según los niveles de lesión neurológica: L-1 flexión de cadera, deformidades de rodilla y tobillo debido a la gravedad. L-2 flexión y aduccion de cadera, deformidad de rodilla y tobillo debido a la gravedad. L-3 flexión, aduccion y rotación externa de cadera, rodilla en extensión fija, deformidad del tobillo debido a la gravedad. L-4 flexión, aduccion y rotación externa de cadera, potencial alto a la dislocaron de cadera, deformidades de rodilla en extensión. Y Castillo (2002) menciona que es necesario que el rango de movimiento de las articulaciones sea adecuado para que los aparatos puedan ser efectivos. 74 Respecto al examen muscular el cual se realizó partiendo de la evaluación de Daniels tomando los grados de fuerza muscular de 0 a 5 y para encontrar validez se efectuó el chequeo músculo por músculo; sin embargo para interés clínico se generalizo la fuerza muscular de los miembro superiores y del tronco quedando como resultado que en los miembros superiores en la evaluación inicial el 70% presentaba 3º de fuerza muscular y en la evaluación final un 50% de los niños investigados presentaba 4º y otro 50% 5º de fuerza muscular. En los músculos del tronco en la evaluación inicial un 80% con 3º y en la evaluación final un 50% con 5º. Macias y fogoaga (2002) describe que en la valoración del niño con mielomeningocele es test muscular es un componente esencial para poder instaurar un plan de tratamiento adecuado. Aunque el neurocirujano asigna el nivel de la lesión, el test muscular informa de la existencia de una posible variabilidad de los músculos inervados. Normalmente se utilizan test musculares clásicos, como la valoración de Daniels, que clasifica la actividad muscular de 0 a 5, sin embargo, la habilidad motriz del niño indicará también un nivel funcional, y este es el que predominara en la decisión de instaurar órtesis o en otras determinaciones terapéuticas. En la independencia a la posición de pie con órtesis y ayuda externa se pudo observar que al inicio del estudio el 100% de los niños no lo lograba y al final del estudio el 100% de ellos logro la independencia a la posición de pie con òrtesis y ayuda externa. www.neurorehabilitacion.com (2004), indica que después de de un previo trabajo encaminado al mejoramiento del trofismo muscular, al desarrollo de reflejos posturales, movimientos del tronco y de las extremidades superiores e inferiores, se comenzará el trabajo de la bipedestación. Viosca, Peydro y Puchol (1999), señala que el miembro inferior forma una unidad anatomo-funcional, cuya misión fundamental es realizar el apoyo en la estática como en la bipedestación y en la dinámica como en la marcha. Y Ballester (1997), refiere que hay numerosos datos clínicos que evidencian que las órtesis de miembro inferior contribuyen a mejorar el equilibrio y el control del tronco en bipedestación, así como la deambulación y la motricidad favoreciendo el control de los movimientos involuntarios, en algunos casos la incoordinación. 75 En la independencia a la ambulación con órtesis y ayuda externa que significa la esencia del estudio, se encontró que en la evaluación inicial el 100% no ambulaba y en la evaluación final el 70% de los niños logro ambular independientemente con órtesis y ayudas externas. www.neurorehabilitacion.com (2004), señala que posterior al logro de la bipedestación se continua el entrenamiento y uso de las òrtesis para ambular, y en seguida se inicia así la etapa de trabajo en paralelas con descargas de peso sobre cada pierna, lanzamiento de las mismas al frente, secuencia de la marcha, coordinación de manos y piernas para el sostén y la marcha, dominadas con utilización de los miembros superiores. Posteriormente el entrenamiento con andador como etapa intermedia antes del uso de los bastones canadienses, los cuales permiten buscar una mayor independencia en la marcha así como preparación para otras etapas de trabajo de mayor exigencia física. Y Ballester (1997), indica que en cuanto a la mejoría de la marcha se sabe que aumenta la estabilidad en el apoyo de los miembros inferiores, que aumenta la longitud de paso, mejora el contacto del pie con el suelo y se eliminan algunas malas posturas. Quizá esto explique el hecho de que la mayoría de òrtesis prescritas en el miembro inferior son òrtesis de marcha. 76 VI. Propuesta Protocolo para el Entrenamiento Ambulatorio con Órtesis en Niños con Paraplejías Secundarias a Mielomeningocele. 6.1 Presentación Los niños con lesiones del tubo neural, específicamente con mielomeningocele tienden a presentar varios problemas secundarios a la patología dentro de los cuales se pueden enumerar la disfunción vesical e intestinal, la hidrocefalia y problemas musculoesqueleticos; pero para este estudio se tomo en cuenta la disfunción musculoesquelética, manifestándose la misma en su gran mayoría de pacientes en una parálisis flácida generalizada de los miembros inferiores, con tendencia a crear fácilmente posturas viciosas y deformidades de la cadera, rodillas y tobillos. Sin olvidar también los trastornos de la sensibilidad y de los efectos sobre la circulación sanguínea de los miembros inferiores, lo cual conlleva a la disminución del desarrollo en el crecimiento óseo, a consecuencia de la desmineralización ósea. De igual manera en estos pacientes tiende a ser un problema el tránsito intestinal debido a la lesión neurológica contribuyendo también a esto el sedentarismo al que los lleva la patología. 6.2 Justificación Existen varias razones por las que se eligió desarrollar este estudio con niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele y quizá la principal es que gracias a los avances en la medicina se ha logrado incrementar el numero de niños sobrevivientes con mielomeningocele, lo cual implica que cada día asistan mas niños con necesidades de rehabilitación a los centros que prestan estos servicios, lo cual nos compromete como profesionales de terapia física a crear o diseñar programas que les ofrezcan un tratamiento adecuado a estos niños con el único 77 fin de mejorar su situación física actual, involucrando a su entorno familiar y de ser posible insertarlos a la sociedad. Es común que en Guatemala, quizá por motivos de cultura se tiene el hábito de marginar, de alguna manera ocultar o hasta aislar socialmente a los niños con este tipo de problema sin previamente comprender que en su mayoría son niños con grandes potenciales capaces de tener muchos logros en la vida. El niño con mielomeningocele, después de un proceso de rehabilitación habitualmente puede volverse deambulatorio; esto conlleva al trabajo en equipo y posteriormente a la toma de decisión de una prescripción de òrtesis compatible con el daño neurológico existente. El propósito del protocolo para el entrenamiento ambulatorio con órtesis en niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele es dejar documentado para Fundabiem Quetzaltenango y el Hogar de Niño Minusválido Hermano Pedro el proceso que corresponde desde la prescripción hasta la estabilidad o independencia a la ambulación de los niños con paraplejías, sin dejar de lado todos los beneficios que ocasiona el uso temprano de las órtesis para la bipedestación y la ambulación, sobresaliendo entre ellos; que el estar de pie puede favorecer en edad temprana el desarrollo del crecimiento óseo, se pueden evitar contracturas y deformidades, así como también se mejora la circulación y por ende las condiciones de la piel y de esta manera eliminar el aparecimiento de ulceras y puntos de presión, propios del sedentarismo, así también cuando el niños se moviliza con òrtesis obliga al incremento del transito intestinal y considero que lo mas importante para el paciente de tan corta edad es el sentirse como los demás al estar de pie o al poder caminar, lo cual indiscutiblemente mejora de sobre manera su estado emocional y de su familia. Se determino realizar el estudio en Fundabiem Quetzaltenango y el Hogar del Niño Minusválido por ser instituciones altruistas que prestan el servicio de Terapia Física entre otros, siendo las únicas dos instituciones que mas atienden niños con este tipo 78 de patología, por lo que se tiene la certeza de que con la colaboración de los encargados de dicho servicio se dará un seguimiento adecuado al protocolo propuesto. De igual manera en ambas instituciones existe un contacto seguro de talleres de òrtesis para la fabricación y elaboración con transferencia inmediata al servicio de fisioterapia para iniciar el proceso de entrenamiento. Todo lo anterior se justifica tomando como base el estudio de investigación realizado, en el que se pudo determinar que es importante que los niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele puedan adquirir una órtesis y recibir un tratamiento temprano para poderse beneficiar físicamente y así evitar complicaciones secundarias que los lleven al aislamiento o a confinarlos a una silla de ruedas tempranamente y con grandes probabilidades de deformidades irreversibles. 6.3 Objetivos 6.3.1 Generales. Establecer la importancia y efectividad del protocolo para el entrenamiento ambulatorio con òrtesis en niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele. 6.3.2 Específicos. Realizar el correspondiente proceso de fortalecimiento muscular especialmente de tronco y miembro superior. Valorar las habilidades motoras del niño en equipo interdisciplinario para la prescripción ortèsica. Iniciar colocación ortèsica, acompañada de enseñanza a los padres y al paciente mismo. 79 Evaluar periódicamente las condiciones de la piel y las posibles molestias iniciales, y corregirlas si es posible. Aplicar el entrenamiento utilizando el equipo adecuado siguiendo el proceso del entrenamiento ambulatorio. El monitorear entrenamiento constantemente ambulatorio en la niños efectividad con del protocolo paraplejías para el secundarias a mielomeningocele. 6.4 Actividades. ¾ Preparación del paciente en actividades físicas de la etapa pre-ortésica. En esta etapa se sobreentiende que todas las necesidades médicas de urgencia del paciente ya han sido solucionadas. Es importante que el fisioterapeuta lleve un control progresivo de la evolución física del niño; lo cual implica involucrarlo en una variada lista de actividades físicas de las cuales se describen las generalidades de algunas de ellas, estas pueden ser adaptables a la necesidad de cada niño en particular. ¾ Estimulación temprana Control de cuello Control de tronco Traslados de rodado Traslados a posición sedente 80 Reptación (para fortalecimiento de miembros superiores y tronco) Dominadas Control del equilibrio Ejercicios competitivos Ejercicios de coordinación (utilizando pelotas para lanzar, agarrar, alcanzar) Ejercicios abdominales (fortalecimiento músculos anteriores de tronco). Ejercicios de mantenimiento de amplitudes articulares de miembro inferior especialmente cadera, rodillas y tobillos. Iniciar la bipedestación alterna a todas las actividades. (en parapodium) Enseñanza a padres de familia sobre los cuidados de la piel. Enseñanza a padres de familia del manejo que deben dar al niño en casa. Referencia al departamento de psicología para preparar tanto al niño como a sus padres sobre la utilización de la órtesis. Todo lo anterior descrito es un trabajo que amerita de tiempo, paciencia y amor. Debe ser progresivo y constante. ¾ Evaluación Interdisciplinaria. Es importante que a pesar de que el diagnostico es conocido y claro, se hace necesario determinar y distinguir el nivel de lesión tanto óseo como neurológico, ya 81 que esto determinará las habilidades motoras del niño y es un factor fundamental para la prescripción ortèsica, para lo cual es necesario el trabajo interdisciplinario. ¾ Referencia al taller de órtesis. Con la respectiva prescripción médica, se refiere al niño con el especialista en la elaboración de las òrtesis, quien se encarga de idealmente en el menor tiempo posible entregar la òrtesis terminada con las medidas anatómicas adecuadas al paciente. ¾ Referencia al departamento de Terapia Física para el entrenamiento de la etapa ortésica. Se inicia la colocación de las órtesis, enseñándole al familiar encargado y si la atención del niño es buena también se le debe enseñar al niño a colocarla y a retirarla del cuerpo. Posteriormente se coloca al paciente dentro de las barras paralelas con un espejo al frente para tener la oportunidad de verse por primera vez de pie. Se continúa con actividades dentro de paralelas que demanden fuerza muscular de miembro superior como dominarse, balancear su cuerpo hacia delante o simplemente mantener el equilibrio en posición de pie sostenido con ambas manos. Cuando por fin ha logrado afianzarse sobre sus brazos y tronco se le enseña a levantar un pie y empujarlo hacia delante utilizando los músculos de miembros superiores y tronco; alternando uno y otro pie a manera de disociación; de no ser posible este tipo de desplazamiento, entonces se optará por dominándose y halando los miembros inferiores juntos o sea saltando. Dentro de barras paralelas hacer juegos con pelota y coger y lanzar. 82 realizarlo Posteriormente sacarle de las barras paralelas y trasladarle al andador. Debido a que las habilidades de cada niño son diferentes encontraremos casos donde el niño se quedará ambulando o parándose únicamente con el andador sin progresar a otro tipo de ayuda externa. Si el niño logra abandonar el andador le corresponderá utilizar muletas ya sean convencionales o canadienses. En la primera sesión con muletas se inicia con el niño recostado en la pared de pie con sus muletas, comandándole que eventualmente se separe de la pared y quede apoyado solamente con la fuerza que los miembros superiores y el tronco aplican sobre las muletas; luego se le enseña a despegar un pie del suelo haciéndolo hacia delante y hacia atrás y así, alternando un pie y otro se le separa cada vez mas de la pared hasta que el niño inicie formalmente la ambulación con las muletas, en la mayoría de los casos es necesario que el fisioterapeuta vaya sosteniéndolo, hasta soltarlo, esto es un proceso que puede durar días, semanas o meses según la capacidad motora del niño. ¾ Monitoreo del tratamiento fisioterapéutico. Se evaluará el progreso de los niños con sus aparatos ortésicos y las ayudas externas, cuidando que el proceso de progresión desde paralelas hasta el uso de muletas sea adecuado. Esto se realiza con intervalo de cada mes. También se evaluará periódicamente al paciente y a su familiar encargado respecto a la correcta colocación de los aparatos para evitar puntos de presión o hasta ulceras en la piel. 83 ¾ Tiempo de duración. La preparación física puede llevar los primeros años de vida del paciente, lo ideal es iniciar de inmediato la rehabilitación, quizá después de que el niño es atendido de todos los problemas que ameritan urgencia médica. En la presente investigación se tomó 14 semanas consecutivas como tiempo limite de estudio para lograr resultados en la ambulación de los niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele. 6.5 Descripción del proyecto. El presente proyecto va orientado específicamente a los niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele en proceso de entrenamiento ortésico de Fundabiem Quetzaltenango y Hogar del Niño Minusválido Hermano Pedro de Quetzaltenango. Que cuando se considere prudente durante el tratamiento fisioterapéutico se realice una evaluación definitiva tomando decisiones en equipo respecto a la posibilidad de la prescripción ortésica, tomando en cuenta que para esta fase el niño debe llenar algunos requisitos físicos en relación a buena fuerza muscular de miembros superiores y tronco, condiciones aceptables de amplitudes articulares, idealmente debe tener una piel sana libre de puntos de presión o ulceras y que tanto la familia como el niño deben estar motivados e interesados en el uso de la órtesis. Luego debe cuidarse que la referencia al ortesista se inmediata y de igual manera sea entregada ya terminada la órtesis. Dentro de las funciones del fisioterapueta están revisar la órtesis juntamente con el médico tratante, probarla en el cuerpo del paciente dejándola por algún tiempo colocada lo cual puede ser por 30 minutos o 1 hora y luego revisar si no ocasiono 84 algún roce o punto de presión enseñándole esto de una vez al encargado del niño, recalcándole que el niño no nos puede informar de la posible molestia por los claros problemas de sensibilidad de los miembros inferiores. Debe enseñarse al niño y a su familiar encargado todos los medios de sujeción que utiliza la órtesis y describirle la importancia de saber colocarlos en la articulación adecuada para evitar lesiones o accidentes. Por ejemplo, si la articulación de la rodilla no esta bien ajustada puede ser que al poner al niño de pie, esta se doble hacia delante ocasionando un tirón muscular, una caída o hasta una fractura, o si los candados de la articulación de la cadera de la órtesis no estén bien ajustados puede que el niño no logre la posición erecta vertical del cuerpo y por el contrario, se incline tanto hacia delante que puede llegar a caerse de frente. Posterior a la colocación ortésica continua el entrenamiento ambulatorio siguiendo progresivamente los medios de ayudas externas, hasta lograr la independencia a la bipedestación y aun mas, porque no trazarse el reto de lograr la ambulación independiente con el uso de órtesis. Es de esta manera como se fortalece el “anteproyecto de tesis”, dando seguimiento al diseño propuesto por la Universidad Rafael Landivar para la elaboración de trabajos de investigación científica. 6.6 Recursos 6.6.1 Humanos. Fisioterapeutas de Fundabiem Quetzaltenango y Hogar del Niño Minusválido Hermano Pedro de Quetzaltenango. Niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele. 85 6.6.2 Materiales Hojas de recolección de datos de los niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele Aparatos ortésicos propiedad de cada niño Ayudas externas como: barras paralelas, espejos muletas convencionales, muletas canadienses Material informativo del presente trabajo de investigación 6.6.3 Físicos Áreas de Terapia Física y Mecanoterapia de Fundabiem Quetzaltenango y Hogar del Niño Minusválido Hermano Pedro de 6.6.4 Quetzaltenango. Instituciones. Fundabiem Quetzaltenango, ubicado en final diagonal 15 las Rosas zona 5 de Quetzaltenango. Hogar del Niño Minusválido Hermano Pedro, ubicado en 8ª calle 0-50 Zona 4 de Quetzaltenango. 6.7 Resultados esperados. Que los niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele reciben el tratamiento ambulatorio ortésico oportuno y eficiente para evitar el sedentarismo y por ende las contracturas y deformidades, las lesiones de la piel, los problemas intestinales y por consiguiente el aislamiento. 86 6.8 Cronograma. Cronograma de actividades para los niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele de Fundabiem Quetzaltenango y del Hogar del Niño Minusválido Hermano Pedro de Quetzaltenango, plan de 2 o 3 sesiones por semana con duración de 45 minutos cada sesión, durante 3 meses. Actividad Lugar Fecha Recursos Responsables Evaluación -Fundabiem Semana -Expediente -personal del área de diagnostica Quetzaltenango 1 médico T.F de Fundabiem inicial -Hogar del niño -formato de Quetzaltenango minusválido evaluación de -encargada del área Hermano Pedro amplitud de T.F. del Hogar articular. Hermano Pedro -formato de evaluación de fuerza muscular. -evaluación de la piel -colchonetas Inducción: -Fundabiem Semana -colchonetas -personal del área de Colocar y retirar Quetzaltenango 2 -espejos T.F de Fundabiem aparatos -Hogar del niño -aparatos Quetzaltenango (enseñanza a minusválido ortésicos -encargada del área padres de Hermano Pedro de T.F. del Hogar familia y Hermano Pedro pacientes) Colocación de -Fundabiem Semana -colchonetas -personal del área de aparatos Quetzaltenango 3 -espejos T.F de ortèsicos -Hogar del niño -bancas Fundabiem minusválido -pared Quetzaltenango Hermano Pedro -encargada del área de T.F del Hogar Hermano Pedro 87 Entrenamiento a -Fundabiem Semana -aparatos -personal del área de la posición de Quetzaltenango 4 ortésico T.F. de Fundabiem pie en la pared -Hogar del niño -pared Quetzaltenango con aparatos minusválido -bancas -encargada del área ortèsicos Hermano Pedro de T.F del Hogar Hermano Pedro Entrenamiento -Fundabiem Semana -barras paralelas -personal del área de con aparatos Quetzaltenango 5 -espejos T.F de Fundabiem ortésicos y -Hogar del niño -bancas Quetzaltenango ayudas minusválido -muletas, -encargada del área externas Hermano Pedro bastones, de T.F del Hogar andadores Hermano Pedro Evaluación a -Fundabiem Semana -colchoneta -personal del área de padres de Quetzaltenango 6 -aparato ortésico T.F de Fundabiem familia y -Hogar del niño -encargada del área pacientes sobre minusválido de T.F del Hogar el aprendizaje Hermano Pedro Hermano Pedro de la colocación del aparato ortésico Entrenamiento -Fundabiem Semana -espejos -personal del área de de tolerancia a Quetzaltenango 7y 8 -barras paralelas T.F de Fundabiem la posición de -Hogar del niño -aparatos -encargada del área pie con òrtesis y minusválido ortésicos de T.F del ayuda externa Hermano Pedro -muletas, Hogar bastones. Pedro Hermano Andadores -bancas Monitoreo del -Fundabiem Semana -aparatos -personal del arrea entrenamiento Quetzaltenango 9,10 y 11 ortésicos de T.F de Fundabiem ambulatorio con -Hogar del niño -muletas, Quetzaltenango órtesis y ayuda minusválido bastones, -Encargada del área externa Hermano Pedro andadores de T.F del Hogar -rampas Hermano Pedro -gradas -Padres de familia o -diferentes de terrenos 88 tipos encargados. Enseñanza paciente posibles con al a las caídas aparatos ortésicos -Fundabiem Semana -aparatos -personal del área de Quetzaltenango 12 ortésicos T.F. de Fundabiem -Hogar del niño -muletas, Quetzaltenango minusválido bastones, -Encargada del área Hermano Pedro andadores de T.F. del Hogar -colchonetas Hermano Pedro Evaluación -Fundabiem Semana -expediente -personal del área de diagnostica final Quetzaltenango 13 médico T.F. de Fundabiem -Hogar del niño -formato de Quetzaltenango minusválido evaluación de -Encargada del área Hermano Pedro amplitud articular de T.F. del Hogar -formato de Hermano Pedro evaluación de fuerza muscular -evaluación de la piel -colchonetas 6.9 Evaluación La evaluación se efectuará al inicio y al final del tratamiento fisioterapéutico propuesto, la cual se aplicará a cada niño individualmente tratado de la fundación probienestar del niño y adolescente minusválido de Quetzaltenango y del Hogar del niño minusválido Hermano Pedro de Quetzaltenango. 89 VII. 1. Conclusiones El entrenamiento ambulatorio con órtesis ofrece al niño con paraplejia secundaria a mielomeningocele la oportunidad concreta de beneficiarse física, emocional y socialmente. 2. Durante el desarrollo del proceso del entrenamiento ambulatorio con órtesis en niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele se emplearon varias técnicas fisioterapéuticas las cuales se adecuaron a la capacidad física de cada niño. 3. Los beneficios físicos logrados a través del entrenamiento ambulatorio con órtesis en niños con paraplejías secundarias a meilomeningocele se tradujo en las mejoras de las amplitudes articulares, en la disminución de contracturas y deformidades y especialmente en la oportunidad de poder desplazarse por si solo. 4. El entrenamiento ambulatorio con independencia de la ambulación órtesis aparte de contribuir a la también se comprobó que ayuda al fortalecimiento del ego y por ende al enaltecimiento de la autoestima del paciente; permitiendo una autopercepción diferente a la de su estado de sedentarismo. 5. La independencia de la ambulación ortésica en el niño con paraplejia secundaria a mielomeningocele conlleva a una inmediata inserción de sus actividades de la vida diaria. 6. El objetivo del protocolo del entrenamiento ambulatorio con órtesis en niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele es el aprovechamiento al máximo de todos los beneficios que implican la bipedestación y la ambulación en edad temprana 90 VIII. Recomendaciones 1. Que se puedan establecer los beneficios físicos, emocionales y sociales que brinda el entrenamiento ambulatorio con òrtesis. 2. Que se elijan adecuadamente las técnicas a emplear para el desarrollo del entrenamiento ambulatorio con òrtesis en niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele. 3. Que el proceso de rehabilitación física sea en función del beneficio del mejoramiento de amplitudes articulares, de la disminución de contracturas y deformidades y de la oportunidad de desplazarse autónomamente. 4. Que el entrenamiento ambulatorio con òrtesis en el niño con mielomeningocele sea una motivación para el niño para mejorar su autopercepción tanto física como emocional. 5. Que los niños que han alcanzado un máximo nivel de rehabilitación a través del entrenamiento ambulatorio ortésico sean insertados de manera inmediata tanto en actividades sociales, educacionales y de otra índole. 6. Que los niños con paraplejías secundarias a mielomeningocele se involucren inmediatamente a un entrenamiento ambulatorio con òrtesis para el aprovechamiento al máximo de todos los beneficios que garantiza la bipedestación y la ambulación a temprana edad. 91 IX. Referencias Bibliográficas • Achaerandio, L. (2000). Iniciación en la práctica de la investigación. Guatemala. Edición U.R.L. • Castillo, S. (2004). El manejo del paciente con mielomeningocele con aparatos ortopédicos. wwwasociacionparaplejia.org.mx. • Ceballos (2004). Disponible en internet en wwwneurorehabilitacion.com. Etapas de la marcha con órtesis en niños con mielomeningocele. • Cordero (2004). Disponible en internet en www.neurorehabilitacion.gt.mx. Estrategias para la ambulación con órtesis en niños con problemas del tubo neural. • Cortés (2004). Disponible en Prensa libre. Más niños con malformaciones. Publicación día 27 de agosto. • Déla (2004). Disponible en internet en: http:/www.univision.com/content.jhtml?chid=10&schid=8141&secid=8142&cid=4 4694&pagenum=3, Espina bifida, un drama inevitable • Diccionario Mosby, medicina, enfermería y ciencias de la salud, (2000). Quinta edición. Edición electrónica • Enciclopedia Encarta, (2000). Edición electrónica • Enciclopedia médica en español, (2002). Editorial electrónica • Fuentes, J. (2004). Recopilación de documentos sobre órtesis utilizadas en niños con espina bìfida 92 • Fuentes, L. (2004). El manejo ortésico. Boletín numero 22 de unión latinoamericana de ortesistas y protesistas • Fundabiem, (2002). Folleto previniendo la discapacidad • Fundación paso a paso, (2004). El niño con espina bìfida. wwwpasoapaso.com.ve/cyber/cyberpasos • Gonzáles, R. (1997). Rehabilitación mdica. Masson, S.A. • Macias, M., y Fagoaga, J. (2002). Fisioterapia en pediatría. Primera edición. McGraw-Hill-Interamericana. • Tamayo, (2004). Guía para padres. wwwtamayo_dr.com • Universidad Don Bosco y Cooperación Técnica Alemana, (1999). Biomecánica. Primera edición • Viladot, R. (1997). Ortesis y prótesis del aparato locomotor. Cuarta edicion. Masson, S.A. • Viosca, E., Peydro, F., Puchol, A. (1999). Guía de uso y prescripción de productos ortoprotesicos a medida. Instituto de biomecánica de Valencia. 93 X. Anexos 94 Formato De Recolección de Datos de Pacientes con Paraplejías Secundarias a Mielomeningocele del Área de Terapia Física de Fundabiem Quetzaltenango y Hogar del Niño Minusválido de Quetzaltenango Edad Sexo Nivel De Lesión Tipo De Órtesis Tipo De Ayuda Externa ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Evaluaciones Realizadas Goneometria ARTICULACION NORMAL EVALUACION INICIAL Izquierdo Derecho EVALUACION FINAL Izquierdo Derecho Extensión cadera Rotación interna cadera Extensión rodilla Flexión dorsal tobillo Rotación externa tobillo Examen Muscular ARTICULACION EVALUACION INICIAL Izquierdo Derecho EVALUACION FINAL Izquierdo Derecho Miembros superiores Tronco Independencia A La Posición De Pie Con Órtesis Y Ayuda Externa PREGUNTA SI NO EVALUACION INICIAL EVALUACION FINAL Independencia A La Ambulación Con Órtesis Y Ayuda Externa PREGUNTA SI NO EVALUACION INICIAL 95 EVALUACION FINAL Cuadro No. 1 Significación y Fiabilidad de Proporciones Evaluación Inicial Objetivos Ic Item Preguntas f % P q °P E Rc + - Significativa Fiable 5 a 6 años 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si 7 a 8 años 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si Edad 10 años 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si femenino 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si Sexo masculino 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si D11 - L1 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si L2 - L3 Nivel de Lesión Tipo de Ortesis Tipo de ayuda externa 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si L3 - L4 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si L4 - L5 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si L5 - S1 HKAFO con corse 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si HKAFO 8 80 0.80 0.20 0.13 0.25 6.15 1.05 0.55 Significativa si KAFO 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si andador muletas conven. muletas canadi. 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si 20º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si 25º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si 30º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 35º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si 40º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si 20º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si 25º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si 30º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 40º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si 45º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si 20º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si 15º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 10º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 5º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si General Especifico a b GONEOMETRIA Miembro Inferior Izquierdo Extensión Cadera Rotación interna cadera Extensión Rodilla Flexión dorsal tobillo Rotación Externa tobillo 0º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si 10º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 15º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 20º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 10º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 15º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 20º 2 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 25º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si 96 X X X X X X X X X X c d GEONEOMETRIA Miembro Inferior Izquierdo 20º Extensión Cadera Rotación interna cadera Extensión Rodilla Flexion dorsal tobillo Rotacin externa tobillo 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si 25º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 30º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 40º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 20º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 25º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 30º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 40º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si 45º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 15º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 10º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si si 5º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no 0º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 10º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 15º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 20º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.55 0.03 Significativa si 10º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 15º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 20º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si 25º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si 3º 7 70 0.70 0.30 0.14 0.27 5.00 0.97 0.43 Significativa si 4º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 3º 8 80 0.80 0.20 0.13 0.25 6.15 1.05 0.55 Significativa si 4º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si SI 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 no si NO 10 100 1.00 0.00 0.32 0.62 3.12 1.62 0.38 Significativa si SI 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 no si NO 10 100 1.00 0.00 0.32 0.62 3.12 1.62 0.38 Significativa si X X X X X X X X X X Examen Muscular Miembro Superior Tronco Independ encia a la posición de pie con órtesis y ayuda externa Independ encia a la Ambulaci ón con órtesis y ayuda externa 97 X X X X X X X Cuadro N. 2 Significación y Fiabilidad de Proporciones Evaluación Final Objetivos Ic Item Preguntas f % P q °P E Rc + - Significativa Fiable 5 a 6 años 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si 7 a 8 años 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si Edad 10 años 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si femenino 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si Sexo masculino 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si D11 - L1 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si L2 - L3 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si L3 - L4 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si L4 - L5 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si L5 - S1 HKAFO con corse 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si HKAFO 8 80 0.80 0.20 0.13 0.25 6.15 1.05 0.55 Significativa si KAFO 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si andador muletas conven. muletas canadi. 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.53 0.45 0.05 no si Nivel de Lesión Tipo de órtesis Tipo de ayuda externa General Especifico a b GONEOMETRIA Miembro Inferior Izquierdo Extensión Cadera Rotación interna cadera Extensión Rodilla Flexión dorsal tobillo Rotación Externa tobillo 25º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.13 no si 30º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.13 no si 35º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.13 no si 40º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.06 Significativa si 45º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.13 no si 25º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.13 no si 30º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.13 no si 40º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.13 no si 45º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.01 Significativa si 15º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.13 no si 10º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.06 Significativa si 5º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.13 no si 0º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.09 Significativa si 10º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.13 no si 15º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.06 Significativa si 20º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.01 Significativa si 25º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.09 Significativa si 15º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 20º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 25º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si 98 X X X X X X X X X X c d GONEOMETRIA Miembro Inferior Derecho Extensión Cadera Rotación interna cadera Extensión Rodilla Flexión dorsal tobillo Rotación externa tobillo 25º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 30º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 35º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 40º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 45º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si 20º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si 25º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si 30º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 35º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 45º 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 15º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 10º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 5º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 0º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 10º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si 15º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 20º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 25º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si 15º 2 20 0.20 0.80 0.13 0.25 1.54 0.45 0.05 no si 20º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 25º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si 4º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si X X X X X X X X X X Examen Muscular Miembro Superior Tronco Independencia a la posición de pie con órtesis y ayuda externa Independencia a la Ambulaci ón con órtesis y ayuda externa 5º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si 3º 1 10 0.10 0.90 0.09 0.17 1.11 0.27 0.07 no si 4º 5 50 0.50 0.50 0.16 0.31 3.12 0.81 0.19 Significativa si 5º 4 40 0.40 0.60 0.15 0.29 2.66 0.69 0.11 Significativa si SI 10 100 1.00 0.00 0 0.62 0 1.62 0.38 no si NO 0 0 0.00 0.00 0 0 0 0 0 no si SI 7 70 0.70 0.30 0.14 0.27 5.00 0.97 0.43 Significativa si NO 3 30 0.30 0.70 0.14 0.27 2.14 0.57 0.03 Significativa si 99 X X X X X X X Glosario Antepié Parte del pie que incluye el metatarso y los dedos. Barra Paralela: Aparato paralelo de metal situado sobre una base metálica o de madera o simplemente incrustada en el piso, que se utiliza para sostener el peso del paciente durante su ambulación. Bipedo: Que tiene dos pies. Cizallamiento: Fuerza aplicada o presión ejercida contra la superficie y las capas de la piel a medida que los tejidos se deslizan en planos opuestos, pero paralelos. Congénito: Presente al nacimiento, como un defecto o anomalía congénita. Escoliosis: Curvatura lateral de la columna, anomalía frecuente en la infancia. Entre sus causas se encuentran malformaciones congénitas de la columna, poliomielitis, displasias esqueléticas, parálisis espástica y diferente longitud de las piernas. Un signo de esta enfermedad puede ser la desigualdad de la altura de las caderas o de los hombros. Ectodermo: La más externa de las tres capas primarias del embrión. Del ectodermo se origina el sistema nervioso, los órganos de los sentidos, como los ojos y los oídos, la epidermis y los tejidos epidérmicos, como las uñas, el pelo y las glándulas cutáneas y las mucosas de la boca y del ano. Ectodermo Neural: Parte del ectodermo embrionario que da lugar al tubo neural. Esfínter Vesical: Músculo circular que rodea la abertura de la vejiga urinaria en la uretra. Flexión Plantar: Movimiento de descenso de la punta del pie a la altura del tobillo. Se mide en grados, correspondiendo los 0 grados a la posición de descanso del pie sobre el suelo en bipedestación. 100 Hidrocefalia: Trastorno caracterizado por la acumulación anormal de líquido cefalorraquídeo, habitualmente con una presión aumentada, dentro de la bóveda craneal, con la dilatación subsiguiente de los ventrículos. La alteración del flujo normal del líquido cefalorraquídeo puede estar causada por la secreción aumentada de líquido, la obstrucción dentro del sistema ventricular (hidrocefalia no comunicante o intraventricular) o por un defecto en la reabsorción desde el espacio subaracnoideo (hidrocefalia comunicante o extraventricular), produciéndose como consecuencia de anomalías del desarrollo, infecciones, traumatismos o tumores cerebrales. Hipomotilidad: Estado de motilidad disminuida o de pérdida de la capacidad para moverse libremente. Lumbosacro: Relativo a las vértebras lumbares y al sacro. Motor: 1. relativo o perteneciente al movimiento, al aparato corporal implicado en el movimiento o a las funciones cerebrales que dirigen las actividades voluntarias. 2. relativo o perteneciente al músculo, nervio o centro cerebral que produce o facilita el movimiento. Neurulacion: Desarrollo de la placa neural y procesos implicados en su cierre ulterior para formar el tubo neural durante las fases precoces del desarrollo embrionario. Ortésico: Persona que diseña, fabrica y coloca correctores u otros dispositivos ortopédicos prescritos por los médicos. En EE.UU., un ortésico diplomado es la persona que ha completado con éxito los exámenes de la American Orthotist and Prosthetic Association. Parálisis: Trastorno caracterizado por la pérdida de la función muscular, por la pérdida de sensibilidad o de ambas. Se puede producir por diversos problemas, como traumatismos, enfermedades e intoxicaciones. Las parálisis se pueden 101 clasificar de acuerdo con su causa, tono muscular, distribución o parte del cuerpo afectada. Paralisis Espastica: Trastorno caracterizado por la contracción involuntaria de uno o más músculos, con pérdida asociada de la función muscular. Paralisis Flacida: Trastorno caracterizado por la pérdida o debilitamiento del tono muscular. Paresia: Parálisis parcial, relacionada en algunos casos con una neuritis local. 2. manifestación tardía de la neurosífilis, caracterizada por parálisis generalizada, incoordinación temblorosa, convulsiones transitorias, pupilas de Argyll Robertson y demencia progresiva provocada por la degeneración de las neuronas corticales. Rotación Interna: Giro de una extremidad del cuerpo hacia la línea media. Sensitivo: Relacionado con las sensaciones. Perteneciente a una parte o a la totalidad de la red nerviosa sensitiva del organismo. Sensitivomotor: Perteneciente a ambas funciones, sensitiva y motora. Trofismo Muscular: Influencia de la nutrición del músculo. Tubo Neural: Tubo longitudinal situado a lo largo del eje central del embrión en fase de desarrollo precoz, que da origen al encéfalo, la médula espinal y otros tejidos nerviosos del sistema nervioso central. Ulcera Por Presión: V. úlcera de decúbito. Válvula: Estructura natural o dispositivo artificial en una vía o vaso que evita el reflujo del contenido líquido que lo atraviesa 102