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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN NERVIOSA
PERIFÉRICA EN LA PRÁCTICA DE LA ANESTESIA REGIONAL:
TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN
Amparo Sánchez Gastaldo
FEA Rehabilitación HH.UU.Virgen del Rocío.
Sevilla
INTRODUCCIÓN
La práctica de la anestesia regional, no sólo de forma aislada, sino asociada a anestesia
general, está en alza. Ha demostrado múltiples ventajas, como la reducción de efectos adversos, mayor eficiencia y mayor satisfacción para el paciente, ya que se acorta la recuperación
postoperatoria y el tiempo de ingreso hospitalario. Nuevos avances en técnicas, fármacos y
equipamiento se han incorporado en los últimos diez años, sobre todo en los últimos 2 años. A
medida que aumenta el uso de la anestesia regional, también aumentan el número de complicaciones descritas1. En una revisión sistemática realizada por canadienses y publicada en 2007,
se evaluaron 16 estudios relativos a la incidencia de complicaciones neurológicas de la anestesia regional. La lesión neurológica tras bloqueo de plexo braquial a nivel interescalénico se estimó en un 2,84%, y fue de un 1,48% si el bloqueo se realizaba a nivel axilar. La lesión neurológica
tras bloqueo del nervio femoral fue de 0,34%. La lesión definitiva neurológica fue extremadamente rara, encontrándose sólo un caso en todos los estudios analizados2.
El daño puede ser debido a factores isquémicos (inyección intraneural, hipotensión mantenida, neuropatía compresiva por la posición intraoperatoria), mecánicos y neurotóxicos (por
acción directa del anestésico local)3.
SEMIOLOGÍA
La clínica de las lesión nerviosa periféricas depende del nervio afectado y del grado de afectación del mismo. Se presentan los siguientes signos clínicos según el nervio vehicule fibras
motoras, sensitivas y/o vegetativas:
• Paresia/plejía flácida: se debe explorar el balance articular y el balance muscular. Si la lesión
es severa o tarda en recuperarse se produce atrofia muscular. Para la exploración de la fuerza muscular, el grado de debilidad puede ser calculado utilizando la escala del Consejo de
Investigación Médica (Medical Research Council)4, que es el método de valoración muscular que más se utiliza en la práctica clínica. Se consideran los siguientes grados:
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–Grado 0: no se detecta contracción activa en la palpación ni en la inspección visual.
–Grado 1: se ve o se palpa la contracción muscular pero es insuficiente para producir
movimiento del segmento explorado.
–Grado 2: contracción débil, pero capaz de producir el movimiento completo sin el
efecto de la gravedad (plano horizontal).
–Grado 3: la contracción es capaz de ejecutar movimiento completo contragravedad.
–Grado 4: la fuerza no es completa pero ya existe movimiento contrarresistencia
manual de mediana magnitud.
–Grado 5: la fuerza es normal, contrarresistencia manual máxima.
• Disminución o abolición de los reflejos osteotendinosos.
• Trastornos vegetativos: alteración en la sudoración y trastornos vasomotores.
• Trastornos sensitivos: en el examen físico deben explorarse todas las formas de sensibilidad, tacto fino, discriminación de dos puntos, vibración, posición de articulaciones (fibras
mielinizadas), dolor y temperatura, (fibras delgadas no mielinizadas) ya que los pacientes
manifiestan alteraciones sensitivas que pueden consistir en:
–Síntomas negativos: cuando se lesionan las fibras mielinizadas, hay alteraciones en el
tacto (hipoestesia, anestesia) y en la percepción de la posición de las articulaciones
(sensibilidad propioceptiva). Por la lesión de las fibras pequeñas no mielinizadas hay
un trastorno en la percepción del dolor (hipoalgesia, analgesia) y de la temperatura
que puede ser responsable de fracturas o quemaduras.
–Síntomas positivos: cuando se lesionan las fibras gruesas mielinizadas el paciente
manifiesta parestesias dolorosas generalmente distales y por lesión de fibras pequeñas no mielinizadas tales como sensación de quemadura, disestesias (dolor con el
tacto fino), hiperalgesia (umbral al dolor muy disminuído) y de hiperpatías.
Para valorar el dolor se emplea la escala analógica visual y el Mc Gill Pain Questionnaire. El
signo de Tinel tiene su interés, ya que su presencia demuestra la viabilidad de los axones proximales para un posible injerto. Si la pérdida motora y sensorial es completa y tiene un inicio
instantáneo, es de peor pronóstico.
Tabla
TIPO DE FIBRAS EN NERVIOS PERIFÉRICOS
TIPO
DIÁMETRO
FIBRAS A
2-20 µm
FIBRAS B
3 µm
FIBRAS C
< 1 µm
MIELINA
VEL. DE
CONDUCCIÓN
FUNCIONES
++++
10-70 m/seg
Conducción motora, sensibilidad propioceptiva y vibración.
++
5-7 m/seg
Autonómicas dolor y temperatura
0
< 2 m/seg
Dolor y temperatura
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VALOR PRONÓSTICO DEL EMG
El diagnóstico de la lesión nerviosa periféricas se realizara mediante la exploración clínica,
previa correcta anamnesis, y con estudios electrofisiológicos (EMG/ENG) que sirven para confirmar la sospecha clínica y determinar el grado y la localización de la lesión nerviosa, así como
su pronóstico. Las pruebas de imagen (IRM) pueden ser útiles para localizar la lesión nerviosa y
valorar las estructuras que intervienen en la misma.
La electromiografía (EMG) y los estudios de conducción nerviosa o de electroneurografía
(ENG) no son sólo útiles para el diagnóstico de lesiones de nervios periféricos y raíces nerviosas sino que también se utilizan para la valoración de las patologías de la unidad motora y de
las miopatías.
Electromiografía (EMG): También llamado electrodiagnóstico de detección, registra en el
músculo los fenómenos eléctricos que se producen durante el reposo y durante la contracción. Las técnicas básicas son el estudio de la Actividad Espontánea y el Patrón de
Reclutamiento durante la contracción. Existen otra serie de técnicas más complejas de tipo
cuantitativo como el Análisis de los Potenciales de Unidad Motora (PUM), el Análisis
Automático del Patrón Voluntario y el EMG de fibra simple (EMGS). La elecromiografía se basa
en comparar los voltajes de la punta de la aguja con el potencial de un electrodo de referencia.
Se diferencian tres tipos de trazados:
• Trazado normal: En reposo se obtiene silencio eléctrico. Durante la contracción mínima
vamos a activar una sola U.M. normal, es el trazado simple. Al requerir un esfuerzo máximo
es tal el número de U.M. que se ponen en marcha que somos incapaces de poder individualizar una unidad determinada, es lo que se determina trazado interferencial.
• Trazado neuropático: En reposo aparecen potenciales espontáneos tipo Fibrilación, Ondas
Positivas y Fasciculaciones. Al mínimo esfuerzo no aparecen potenciales de U.M. o aparece un potencial polifásico de amplitud, duración y frecuencia aumentada. Al máximo
esfuerzo sólo se alcanza, por pérdida de unidades motoras, un trazado intermediario formado por potenciales de amplitud y frecuencia elevada. Esto nos informa del grado de
denervación muscular y sobre la reinervación (potenciales polifásicos de alto voltaje y
duración prolongada)
• Trazado miopático: En reposo se mantiene silencio eléctrico. Al mínimo esfuerzo potenciales de U.M. de forma polifásica con amplitud y duración aumentada que alcanzan fácilmente el estado intermediario o Interferencia, siendo en cambio muy difícil conseguir un
trazado simple.
Electroneurografía (ENG): También conocido como electrodiagnóstico de estímulo-detección. Consiste en la estimulación por medio de impulsos eléctricos de las fibras nerviosas sensitivas y motoras de los nervios periféricos, con una intensidad suficiente para producir la
apertura de los canales iónicos de la célula nerviosa, con la consiguiente despolarización y
generación del potencial de acción, que queremos registrar. El potencial de acción generado,
se va a transmitir en el mismo sentido del PA fisiológico, ortodrómico, y en sentido contrario,
antidrómico. Las variables que analizamos son la latencia (mseg), velocidad (m/seg), amplitud
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(mV o microvoltios), duración del potencial(mseg) y la forma del mismo. Estos datos se representa en una grafica i/t (intensidad/tiempo). La ENG comprende 3 tipos de estudios de conducción nerviosa: de nervio sensitivo (el estimulo y el registro se hacen directamente sobre el
nervio), de nervio motor (se estimula en nervio motor y se registra en el músculo) y mixto.
El EMG/ENG mostrará un patrón neurogénico (disminución de la amplitud de los potenciales de acción, aumento de la latencia distal, potenciales polifásicos, fibrilación y actividad de
denervación) y permitirá clasificar la lesión nerviosa en:
• Neuroapraxia: edema localizado que produce enlentecimiento o bloqueo de la conducción nerviosa sin lesión axonal. Se produce una desmielinización segmentaria del nervio. A veces es más persistente, por constricción axonal (axonestenosis). Correspondería
a la categoría 1 de Sunderland. La recuperación es completa si se elimina la causa que
la origina. En la neurapráxia la conducción nerviosa motora y sensitiva se conservan si
estimulamos por debajo del nivel de la lesión. El electromiograma muestra silencio
eléctrico en reposo y ausencia de patrón de actividad durante el esfuerzo voluntario
máximo.
• Axonotmesis: lesión de los axones con conductos endoneurales intactos. Se produce
degeneración walleriana. La estructura del estroma conjuntivo del nervio, especialmente del epineuro, permanece intacta. Correspondería a las categorías 2,3 y 4 de
Sunderland según se vieran alterados el endoneuro y el perineuro además del material
axonal. La recuperación depende de la formación de brotes colaterales y por regeneración axonal pudiendo originar una reinervación aberrante e incompleta.
• Neurotmesis: separación completa de los cabos del nervio. Ocurre no solo cuando el
axón está seccionado sino cuando lo está también el tejido conjuntivo. Corresponde a
la categoría 5 de Sunderland. No existe posibilidad de regeneración nerviosa por lo que
el tratamiento debe ser quirúrgico.
Si existe degeneración Walleriana (Axonotmesis y neurotmesis) el EMG muestra una actividad espontánea en reposo (Fibrilaciones y ondas lentas) y ausencia de un patrón de actividad voluntario. La conducción nerviosa motora y sensitiva está ausente, tanto a la
estimulación proximal como distal al punto de lesión.
En el fenómeno de reinervación el EMG muestra una progresiva desaparición de la actividad espontánea en reposo, mientras va aumentando progresivamente el patrón de actividad, reclutándose un creciente número de potenciales de Unidad Motora (PUM) que
presentan característica de PUM “nacientes” (potenciales polifasicos, amplitud y duración
aumentada). Al mismo tiempo se van restableciendo la conducción motora y sensitiva,
aumentando progresivamente la amplitud de los potenciales evocados y normalizándose las
velocidades de conducción, si bien casi nunca se alcanzan unos valores neurofisiológicos de
normalidad, aunque clínicamente se obtenga una buena recuperación funcional5.
Al igual que es importante saber conocer la cronología de aparición de los signos electromiográficos de denervación (fibrilaciones y OAP), también lo es saber que la fibra nerviosa
pierde excitabilidad al estímulo electromiográfico a partir de las primeras 72 h de una axonotmesis aguda. Estos períodos de tiempo se deben tener en cuenta al solicitar una exploración electromiográfica. Tomando como punto de partida el momento de la probable lesión
nerviosa, el paciente debería ser remitido para estudio EMG de aguja a partir de los 21 dias
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para que se haya establecido la degeneración walleriana del axón. Sin embargo con el ENG es
posible adelantar una información pronóstica útil en el caso de lesión nerviosa cerrada. En la
axonotmesis el axón pierde excitabilidad a partir de las 72 h, pero en la neuroapraxia la excitabilidad se mantiene. Si trascurridas 72 h se registra un potencial de acción al estimular el nervio, aunque exista parálisis, se sabría que parte de los axones han sufrido neuroapraxia, lo que
indicaría un buen pronóstico de la lesión. Los estudios electrodiagnósticos se han de repetir
cada 3-6 meses para conocer la evolución, ayudar en el programa de tratamiento y proporcionar información pronóstica. Los hallazgos EMG pueden preceder a la recuperación clínica en
semanas o meses6.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
En el inicio del plan de tratamiento es fundamental definir unos objetivos realistas, derivados de una correcta evolución clínica y neurofisiológica. La opción terapeútica inicial es la conservadora. El paciente debe saber que las medidas rehabilitadotas no mejoran el grado de
reinervación ni revierten el daño provocado por la denervación, pero si son necesarias para evitar complicaciones.
FASE INICIAL O AGUDA (1er mes)
A. HIGIENE POSTURAL O POSICIONAMIENTO
Estas medidas deben iniciarse en el momento de producirse la lesión, es importante utilizar
ortesis posturales que mantengan en correcta posición el miembro afectado para evitar así
contracturas por tracción (sobre todo en el miembro superior hay que evitar la subluxación glenohumeral y en miembro inferior para evitar el pie equino estructurado) y el edema por decúbito. Algunas de estas ortesis son:
• Ortesis pasiva de reposo mano-muñeca (WHO Wrist-hand orthosis): la muñeca se coloca
generalmente en posición neutra o de ligera extensión (máximo 20º), con los dedos en
leve flexión y el pulgar en abducción y oposición medias. Esta posición asegura el equilibrio entre los tendones flexores largos, los extensores largos y la musculatura intrínseca
de la mano. La ortesis estática de reposo se extiende desde dos tercios del antebrazo
hasta la punta de los dedos, incluyendo o no el pulgar. Su función es inmovilizar la muñeca y los dedos con el objetivo de diminuir el dolor y prevenir la deformidad.
• Ortesis de soporte o inmovilización de hombro (SO Shoulder Orthosis): Genéricamente
denominadas “slings”, se fabrican en un material blando y flexible que englobla la región
proximal del húmero y, mediante bandas anteriores y posteriores lo suspenden de la axila
contralateral. Una revisión sistemática de la Cochrane7 y otra revisión sistematica8 no
encuentran suficiente evidencia para afirmar que se disminuya el dolor, se prevenga la
subluxación o se mejore la funcionalidad. Una revisión no sistemática9 si halla evidencia
de la utilidad en la fase hipotónica del hemipléjico (comparable a la paralisis flacida por
lesión del plexo braquial).
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Ortesis tipo sling.
• La férula de abducción de hombro (ortesis en aeroplano) es una ortesis hombro-codomuñeca-mano (SEWHO) que mantiene el hombro en abducción de 90º y el codo en flexión de 90º. Se ha empleado en el manejo de las paralisis braquial alta, pero en la
actualidad no se recomienda con este fin.
B. TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
• Escala analgésica de la OMS.
1er ESCALÓN:
–1er paso: Paracetamol (650mg-1gr/6-8h ) o Metamizol (1c/6-8h) ± AINEs
(1c/8-12h, excepto grupo oxicam y de liberación retard 1c/12-24h)
–2º paso: Paracetamol o Metamizol ± otro grupo de AINEs .
2º ESCALÓN:
–3er paso: Tramadol 50 retard/12 h ± Paracetamol 1g/8h. En caso necesario si
no control tras 3 semanas con dicha dosis, se puede ir subiendo a:
–4º paso: Tramadol 100 mg retard/12h ± paracetamol (1 g/6-8h), ir subiendo
si no control de los síntomas cada 10-15 días hasta 200 mg retard/12h. Si tras
1 mes de dosis máxima (400 mg/24h) no se controla el dolor pasar al siguiente escalón.
er
3 ESCALÓN:
–5º paso: Parche Buprenorfina (Transtec®): Con dosis de 400 mg de tramadol,
iniciar con parche de 52,5 µgr/h ; si se realizó el paso con dosis entre 150300mg empezar con el de 35 µgr/h, e ir subiendo hasta control de los síntomas. Si no hay control con un parche de 70 µgr/h tras 2-3 semanas, plantear
cambiar a parche de fentanilo, aunque si se observa mejoría se podría seguir
subiendo hasta 2 parches de 70 µgr/h.
–6º paso: Parche de Fentanilo (Durogesic Matrix®): Si previamente se trató con
parche de Transtec® de 70 µgr/h iniciar con parche de Fentanilo de 25
mcg/72h,; si las dosis previas eran superiores iniciar con Fentanilo 50 mcg e
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ir subiendo hasta control de síntomas. No hay efecto techo, aunque si no
control con 2 parches de 100 mcg plantear cambiar.
4º ESCALÓN:
–7º paso: Neuroestimuladores, bombas de morfina, catéteres epidurales...
• Termoterapia: Se entiende el empleo terapéutico de las modificaciones de la temperatura sobre el cuerpo humano.
–La crioterapia se usa para referirse a la aplicación del frío que se emplea con carácter
preventivo y curativo en lesiones agudas y cónicas del apto. locomotor y del sistema
nervioso. Los efectos terapeuticos del frio son disminución del dolor y del espasmo
muscular, disminución de la inflamación y del edema.
–Habitualmente el término termoterapia implica la aplicación de calor. Los efectos
terapeúticos del calor son efecto analgésico, antiespasmódico y antiinflamatorio. Las
formas de aplicación son superficial (bolsas de agua caliente, baños de parafina se
usan sobretodo para zonas distales de extremidades) y profunda, mediante la aplicación de corrientes de electroterapia analgésicas que también tienen un efecto térmico como son los infrarrojos, la onda corta, las microondas.
• Electroterapia: Es básicamente cualquier forma de tratamiento en la que la fuente eléctrica constituye parte principal del agente físico. Los objetivos del uso de electroterapia son
dos principalmente: analgésico y excitomotor. Las corrientes analgésicas estimulan selectivamente las fibras nerviosas aferentes e influyen en los diversos centros de modulación
del dolor: periférico, medular, supraespinal y cortical. Los mecanismos de acción de inhibición del dolor mediante electroterapia son la reducción directa de la excitabilidad de la
neurona y estimulación de interneuronas del asta posterior liberadoras de encefalinas
que inhiben la trasmisión del dolor desde el nervio periferico a las células de los haces
espinotalámicos. Las modalidades de corriente analgésicas son:
–Corriente galvánica: es una corriente continua y unidireccional. Una modalidad es la
iontoforesis para la introducción de medicamento a través de la piel por medio de
una corriente galvánica que profundizará hasta 5 cm .
–Corrientes de baja Frecuencia (<500-800 Hz): son corrientes galvánicas interrumpidas
en forma de pulsos. Son de es tipo las corrientes faradicas, corrientes de Träbert,
corriente diadinámicas de Bernard, TENs, corrientes exponenciales.
–Corrientes de media frecuencia (entre 500-800 Hz a 50.000 Hz): Mayor penetración y
mayor efecto que las de baja frecuencia con la misma intensidad. Son ejemplos de
ellas las corrientes interferenciales.
–Corrientes de alta frecuencia (por encima de los 50.000 Hz): Son las radiaciones electromagneticas, nunca son excitomotoras por su pequeña longitud de onda. De
menor a mayor frecuencia son la onda corta, las microondas, la radiación infrarroja,
espectro visible (del rojo al violeta).
• Ultrasonidos: Son ondas mecánicas, del mismo tipo que las del sonido pero con frecuencias muy altas, superiores a 16000Hz. En MF y RHB, se utilizan con frecuencias de 0,75, 1 Y
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3 MHz. Los efectos de los US incluyen un aumento del trofismo tisular, estímulo circulatorio, sedación del nervio periférico con analgesia, permeabilización de la membrana tisular.
Por esto dos últimos efectos es utilizado para el tratamiento del SDRC.
C. ELECTROESTIMULACIÓN
Son corrientes de electroterapia de baja y media frecuencia capaces de producir un pulso
negativo en la proximidad de un nervio, despolariza su membrana disminuyendo el potencial
de reposo, si este cambio alcanza el umbral se produce la excitación o descarga con generación
del potencial de acción y la propagación hasta la unión neuromuscular, dando lugar a la contracción muscular. La mejor respuesta se consigue estimulando el llamado punto motor del
músculo, que es donde hay la mayor concentración de fibras nerviosas antes de distribuirse por
el músculo. En el músculo denervado los electrodos se colocan en cualquier punto, ya que el
punto motor en estos músculos es inexistente. El umbral de estimulación directa del músculo
es 100-1000 veces superior a la del nervio, por lo que en la práctica, excepto en la denervación
completa, toda estimulación es nerviosa. Las fibras de gran diámetro se excitan antes que las
de pequeño diámetro por lo que la respuesta ante la electroestimulación que se percibe es sensitiva (fibras A‰), motriz (fibras A·, AÁ) o dolorosa (fibras C) por ese orden.
Entre la contracción fisiológica y la provocada eléctricamente hay diferencias. En el músculo existen fibras musculares tipo I o rojas, de acción fundamentalmente tónica y resistentes a la
fatiga, y fibras tipo II o pálidas, fácilmente fatigables y de acción sobre todo fásica. Las fibras tipo
I pertenecen a unidades motoras de conducción lenta y umbral de respuesta alta al estímulo
eléctrico, mientras que las tipo II pertenecen a unidades motoras de conducción rápida y umbral
de respuesta bajo. La contracción fisiológica pone en marcha las fibras tipo I en primer lugar y
después las de tipo II10. Sin embargo, la EE excita antes las fibras tipo II y no recluta las de tipo I
más que a partir de cierta intensidad. A esto contribuye también un factor anatómico, las fibras
tipo II tienden a localizarse en la superficie, con lo que resultan más fácilmente excitables por el
electrodo. En la contracción fisiológica el influjo nervioso recorre las fibras nerviosas a velocidades diferentes y con frecuencias distintas, excitándose las motoneuronas de forma aincrónica. En
la EE la excitación de las fibras nerviosas es sincrónica y contínua, lo que favorece la fatiga. En el
músculo normal la EE induce la conversión del tipo de fibra II al I, con aumento de la capilaridad.
En el músculo denervado el patrón de conversión es distinto: en modelos animales con una estimulación de 25 Hz e impulsos de 20 ms a los 28 dias se retrasa la trofia y se produce un tipo híbrido de fibra (con mitocondrias de las tipo I y ATPasa microfibrilar de las tipo II).
Las modalidades de corrientes excitomotriz son las corrientes tetanizantes caracterizadas
por una frecuencia baja por encima de 50 Hz y una duración de impulso baja. Se usan para estimular el músculo normal o bien los impulsos rectangulares aislados de larga duración que se
usan para músculos totalmente denervados.
Hablamos de EE terapeútica si se usa para luchar contra la atrofia muscular. Si se emplea
para activar músculos paralizados con el objetivo de felicitar las actividades de la vida diario, se
habla de EE funcional. Hoy día se acepta que la atrofia muscular puede revertirse con EE,
pudiendo mejorar la fuerza, si bien no existen diferencias con la contracción voluntaria máxima, siempre que esta pueda realizarse, como por ejemplo debido a paresia, dolor, patología car-
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diovascular, edad avanzada, etc. En estos casos, un entrenamiento de baja intensidad asociado
a EE sería equivalente a un entrenamiento de alta intensidad. La EE funcional no está indicada
en la lesión nerviosa periférica por que no acelera la reinervación, pero mantiene el trofismo
muscular (EE terapéutica) en espera de la recuperación. Hay estudios en los que la EE con
microelectrodos implantados inhibe el rebrote periférico de las fibras, por lo que algunos autores desaconsejan explícitamente la electroestimulación en el músculo denervado11.
D. CINESITERAPIA
La movilización del miembro afectado debe iniciarse de forma precoz tras la lesión nerviosa, aunque algunos autores prefieren esperar dos o tres semanas para comenzar la cinesiterapìa12. Se han de realizar movilizaciones pasivas para mantener el balance articular, evitando
maniobras bruscas que puedan provocar tracción. La cinesiterapia pasiva previene las contracturas dolorosas de las articulaciones (por ejemplo, adducción y rotación interna del hombro en
parálisis braquial superior), favoreciendo la posición funcional de las mismas.
FASE INTERMEDIA O SUBAGUDA (1er-3er mes)
En este momento ya se dispone de la información que aporta el estudio electrofisiológico
sobre la gravedad, lo que permite orientar los objetivos del tratamiento.
A. CINESITERAPIA
Es preciso incentivar la movilidad de las articulaciones respetadas, asi como las contracciones isométricas de la musculatura conservada. Si va apareciendo actividad se progresa de una
terapia pasiva a una activo-asistida.
El ejercicio pretende evitar la atrofia por desuso y mejorar la fuerza. Cuando la debilidad
muscular no permita vencer la fuerza de la gravedad, los ejercicios que se recomiendan son los
isométricos (no existe modificación en la longitud de la fibra muscular). Este ejercicio recluta un
gran número de unidades motoras, por lo que es hipertrofiante. Una vez que el músculo supere
la gravedad (BM 3 ó más), se puede iniciar los ejercicios isotónicos13. Después se comienza con
cinesiterapia asistida/resistida para mejorar el balance muscular por encima de BM 4. Para que
exista ganancia de fuerza se debe entrenar al menos con cargas del 60-65% de 1RM (one-repetition maximum: el mayor peso que se puede levantar una única vez en todo el recorrido de
una articulación), ya que con cargas ligeras y muchas repeticiones, no se gana fuerza. Para
seguir ganado fuerza debe existir un aumento progresivo de la carga pero no más del 2.5-5%
de 1RM de una sola vez. Está demostrado que puede existir mejoría de la fuerza en músculos
parcialmente denervados, siempre que exista algo de actividad muscular.
B. ORTESIS
Cuando una ortesis se utiliza para mejorar la función del miembro afectado se denomina
ortésis funcional. El momento de introducir una ortesis funcional es a las 4-8 semanas de la
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lesión nerviosa, aunque algunos pacientes sólo las aceptan transcurridos años. Algunas de
estas ortesis son:
ORTESIS DE MUÑECA-MANO-DEDOS
ORTESIS EN LA PARÁLISIS DEL NERVIO RADIAL
La afectación del nervio radial por encima del codo afecta a los extensores de la muñeca y
dedos.La principal perdida funcional es la incapacidad para estabilizar la muñeca en extensión de
forma que compromete la acción de los flexores y por tanto la prensión. En lesiones mas dístales,
el extensor carpi radialis, puede estar inervado, permitiendo alguna extensión de la muñeca. El
objetivo de las ortesis es lograr un uso relativamente normal de la mano, que se consigue al prevenir la muñeca caída, poniéndola en dorsiflexión, lo que facilita la acción de los interóseos en la
extensión de los dedos, y de los flexores de dedos, para conseguir la prensión de la mano.
• Ortesis funcional de muñeca-mano (ortesis estática).
Esta ortesis, como ya hemos visto, coloca la muñeca en posición funcional permite la flexión de las MCF, y puede incluir la estabilización del pulgar en posición funcional. La ortesis de Oppenheimer es una ortesis muñeca-mano-pulgar empleada para proporcionar
extensión de muñeca y una posición funcional del pulgar y generalmente es la que se
suele utilizar en las lesiones mas dístales.
• Ortesis de movilización de la muñeca (ortesis dinámica).
Produce la extensión activa de la muñeca, la cual conduce a la flexión pasiva de los dedos
mediante el efecto tenodesis, permitiendo la prensión.
• Ortesis de movilización de MCF.
Son ortesis dinámicas dispuestas por cara volar o dorsal de antebrazo, que mantiene la
muñeca en extensión, con un sistema dinámico, mediante tirantes dorsales (sobre la falange proximal), que imprimen una fuerza extensora perpendicular a la falange. Es importante considerar que para que las ortesis dinámicas puedan desarrollar sus funciones, es
necesario conseguir una fijación adecuada de sus componentes, que permita aplicar la
fuerza a través de los diferentes segmentos.
ORTESIS EN LA LESIÓN DEL NERVIO MEDIANO
La afectación del nervio mediano provoca una afectación funcional más severa que cualquier otra lesión, la prensión de la mano está reducida por afectación de la abducción y oposición del pulgar, y así como la flexión de los dedos 2º y 3º.
En las lesiones proximales, el objetivo ortésico es mantener el espacio de la 1ª comisura,
asistir a la flexión de MCF y de IF, y reducir el dolor provocado por la limitación de movilidad. En
la lesión distal que provoca sólo contractura del 1º espacio interdigital, se coloca el pulgar en
abdución y oposición.
• Ortesis de abducción y oposición del pulgar.
–Ortesis larga.
Se trata de una ortesis estática de muñeca-muñeca-pulgar que previene la
contractura entre el pulgar y el primer MTC colocando al pulgar en una
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posición “funcional” de oposición, para facilitar la función de los músculos
paréticos, sin restringir la movilidad de los otros dedos y dejando libre la
articulación IF del pulgar.
–Ortesis corta o de barra en C.
Se usa en las lesiones dístales. Se trata de una ortesis muñeca-mano con una
pieza en C que se adapta al pulgar para colocarlo en la posición de abdución y oposición facilitando la prensión.
ORTESIS EN LA LESIÓN DEL NERVIO CUBITAL
El déficit motor afecta a la flexión de la muñeca y de las MCF, la extensión de las IF de los
dedos, la abducción-adducción de los dedos, y a la abducción del pulgar. Considerándose un
requerimiento básico la protección de la integridad de la arquitectura de la mano, antes de que
se desarrollen las contracturas. Cualquier ortesis que provoque un bloqueo de las articulaciones MCF en leve flexión, previene la deformidad en garra.
• Ortesis de barra lumbrical
Es una ortesis que produce un bloqueo en extensión del 4ª y 5ª MCF colocándolas en
aproximadamente 30º de flexión. Se utiliza tanto en las lesiones dístales como proximales.
• Ortesis de movilización en flexión de los dedos (ortesis dinámica).
Dispositivo que permite la extensión asistida de las IF, y que puede ser añadido a una ortesis de barra lumbrical.
• Ortesis de movilización de las MCF (ortesis dinámica)
Si la lesión ha provocado contracturas y deformidades, puede indicarse la utilización de
una ortesis que aplique fuerza de flexión a las MCF. La ortesis no sólo evita la hiperextensión de las MCF sino que mejora la flexión. Está constituida por dos segmentos, proximal
y distal a las MCF, unidas por una articulación activa a nivel de MCF que aplica una fuerza
de flexión a este nivel.
• Ortesis de movilización de flexion de dedos
Mediante un mecanismo similar al anterior permite el estiramiento de los dedos contracturados de la mano en garra.
ORTESIS DE CODO (EO)
Las ortesis dinámicas de codo se utilizan frecuentemente para tratar contracturas en flexión.También se utilizan la ortesis dinámicas de codo con resortes de ayuda a la flexoextensión
en pacientes con debilidad muscular.
ORTESIS DE HOMBRO (SO)
Dentro de las ortesis dinámicas de hombro se encuentran la balanceada de antebrazo (soporte móvil del brazo) y la de suspensión del miembro superior indicadas si existe parálisis proximal
grave. Para mejorar la funcionalidad de la mano cuando el paciente esté sentado. Para el uso de
estas ortésis se requiere una fuerza muscular residual en la musculatura proximal y que la mano
preserve cierta funcionalidad. Requiere entrenamiento previo a su manejo, pues es complicada.
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Stanmore-powered orthosis.
Existe una ortesis funcional de hombro-codo-muñeca-mano, denominada “flail arm” que
copia el funcionamiento de las prótesis de miembro superior. Mediante un sistema de cables
controlados desde un arnés de hombro, permite posicionar el codo y activar un mecanismo de
prensión en la mano o una pinza protésica.
ORTESIS DE TOBILLO-PIE (AFO Ankle-foot orthosis)
AFO convencional: compuestas por un calzado, un abrazadera, unos tutores con un estribo,
articulaciones y calzado. La abrazadera es el sistema por el que se sujeta la ortesis a la extremidad proximal de la pierna. El calzado debe ser rigido para el control de la articulación subastragalina. Es recomendable el uso de 2 tutores para la asistencia a la articulación del tobillo. El
sistema articular puede disponer de varias posibilidades, como la asistencia a la flexión dorsal
por medio de un sistema de muelles (Klenzac) para las paralisis flacidas del tobillo-pie (lesiones
de CPE).
AFO de plástico: más cosméticas, menos pesadas y más funcionales. La abrazadera, tutores
y estribo son sustituidos por plástico (polipropileno) o fibra de carbono. Pueden ser rígidas o
articuladas. Las rígidas no permiten ningún grado de movilidad, sirven para dar estabilidad alas
articulaciones tibiperoneoastragalina, subastragalina y mediotarsiana. La flexibilidad de la ortesis consigue la dorsigflexión durante la fase final de la media estancia de apoyo del pie en el
suelo y además limita la flexion plantar durante la fase de oscilación, por lo que se utiliza en
parálisis flácidas de los dorsiflexores de tobillo como sucede en las lesiones del CPE14. Las AFO
articuladas tienen como objeto trasladar la fuerza de reacción del suelo en la toma de contacto, lo que provoca un momento extensor de la rodilla desde la media estancia hasta el momento final del apoyo del pie, lo que se consigue a través de un stop a la dorsiflexión. Estas ortesis
están indicadas cuando además existe un cuadriceps deficitario con un balance inferior a 3.
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AFO tipo Rancho de los Amigos y AFO articulada.
ORTESIS DE RODILLA-TOBILLO-PIE (KAFO Knee-ankle-foot orthosis)
Se utilizan para el control de estas articulaciones en inestabilidad de rodilla sagital por debilidad de cuadriceps. La articulación de rodilla es libre con bloqueo durante la bipedestación por
medio de distintos sistemas (aros, cables o anillas)15. Existen ortesis de este tipo en las que la
articulación esta retrasada por detrás del eje anatómico de la rodilla, lo que hace que se reduzca el consumo energético durante la marcha, facilita el paso de sedestación a bipedestación y
viceversa y mejora la estética de la marcha. Las desventajas son la inestabilidad cuando se echa
hacia atrás y la dificultad para estabilizar la pelvis.
En general se requiere habilidad para mantener la posición del cuerpo mientras se camina
con la rodilla extendida, con el centro de mas situado por delante de la misma. La articulación
bloquead está indicada cuando los extensores de cadera tiene un balance muscular igual o
inferior a 2.
Las KAFO convencionales tienen calzado, abrazaderas en muslo y pierna, tiras supra e infrapatelares, dos tutores con un estribo y articulaciones en tobillo y rodilla. La articulación del tobillo suele estar bloquead para dar mayor estabilidad aunque algunas permiten 10º de flexión
dorsal. Las KAFO de plástico sustituyen abrazaderas, tiras y tutores por este material o fibra de
carbono.
ORTESIS DE CADERA-RODILLA-TOBILLO-PIE (HKAFO Hip-knee-ankle-foot orthosis)
Son similares a las KAFO pero se les añade una banda lumbar o un corsé de tronco, con articulación de cadera que se bloquea durante la bipedestación mediante sistema de anillas. En
este grupo se encuentran las “ortesis reciprocadoras” que estabilizan todas las articulaciones
del miembro inferior en pacientes con debilidad bilateral. El sistema permite deambular con un
patrón de marcha recíproco, que provoca una flexión de una cadera con el cambio de marcha,
seguido de una extensión del tronco contralateral. El sistema es dinámimco debido a la unión
de las dos caderas por una articulación que provoca simultáneamente la flexión de una cadera y la extensión de la otra. Para usarlo debe existir buena funcionalidad y fuerza de miembros
superiores, asi como el uso de ayudas técnicas para la deambulación como los andadores o los
bastones canadienses.
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C. TERAPIA OCUPACIONAL
España solicitó a la OMS el envío de profesionales para el desarrollo de la terapia ocupacional en 196116. La TO pretende el uso de la actividad y ocupación como medio terapéutico
encaminado a capacitar al paciente del mayor grado de independencia en su vida diaria. Es
función del TO:
• Usar el paradigma del entrenamiento funcional orientado a tareas. Existe evidencia de
lasa ventajas de este entrenamiento frente a intervenciones enfocadas sobre los deficits. Se basa en la práctica repetida de actividades con significadp para el paciente, tan
intensa como sean sus necesidades y disposición a tolerarla y promoviendo la práctica
en la rutina diaria de las habilidades conseguidas en la terapia17.
• Enseñar el manejo de las ortesis
• Integrar la ganancias de fuerza y destreza con una finalidad funcional,
• Iniciar la reeducación sensorial con protección de zonas insensibles y estimulación y
rehabilitación de la sensibilidad discriminativa y propiocepción, sobre todo del miembro superior, ya que la propiocepción del miembro inferior se realiza mediante cinesiterapia utilizando tablas basculantes o con ejercicios como correr hacia atrás o de lado. La
cronología de la recuperación de la sensibilidad es primero la dolorosa y térmica, después la discriminativa de la textura y el reconocimiento de objetos.
• Minimizar la discapacidad al realizar las AVD con el miembro afecto: miembro superior
en cuanto a alimentación, cuidados y aseo personal, vestido superior (si no es posible
cambiar la dominancia); miembro inferior en cuanto al vestido inferior, uso del wc, uso
de ducha, transferencias.
FASE CRONICA (a partir del 3er mes)
Se continúa con cinesiterapia en función del grado de fuerza muscular y con electroterapia analgésica tipo TENS si persiste dolor. En TO se pasa a cambio de dominancia si no ha
mejorado la sensibilidad y función de la mano afectada, además se comienzan a adaptar ayudas técnicas.
A. AYUDAS TÉCNICAS
Son los instrumentos, dispositivos o herramientas que permiten a una persona con discapacidad realizar actividades que sin ellas no podrían realizarse o requerirían un esfuerzo
excesivo para su realización. Deben ser sencillas, eficaces y seguras. Las ortesis funcionales
son un tipo de ayuda técnica. Lo son también las ayudas para la marcha (baston, trípode,
andador).
El control del entorno es otra intervención compensadora de la discapacidad. Incluye
la evaluación del domicilio del paciente para la realización de modificaciones que van
desde las mas sencillas (adaptación de pasamanos) hasta el uso de la domótica (“casa inteligente”)18
Algunos ejemplos de ayudas técnicas para las actividades de la vida diaria:
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OTRAS TERAPIAS
TERAPIA DEL MOVIMIENTO INDUCIDO POR RESTRICCIÓN DEL LADO SANO
La terapia del movimiento inducido por restricción del lado sano (Constraint-induced
movement therapy) es una técnica de intervención que tiene por objeto disminuir los efectos
del “no uso aprendido” de la extremidad parética. Esta técnica se basa en impedir la utilización
de la extremidad no afecta mediante su restricción con una charpa o manopla y forzar un
entrenamiento intensivo de la extremidad parética en actividades funcionales. Este tratamiento se basa en experimentos en primates a los que se sometia a una rizotomia dorsal con desaferentación de la extremidad. Cuando se le forzaba a utilizar la extremidad afecta exitia una
gran recuperación del movimiento19. Esto indica que la discapacidad de la extremidad dañada
puede ser un comportamiento aprendido con factores motivacionales a parte de los déficits
neurológicos motores y sensitivos.
TÉCNICAS DE BIOFEEDBACK ELECTROMIOGRAFICO
Las técnicas de biofeedback utilizan equipos tecnológicos que reconocen procesos fisiológicos y lo transforman en señales visuales o acústicas para aumentar la retroinformación que
recibe la persona con el objeto de facilitar su entrenamiento.
Unos electrodos externos aplicados a los músculos del paciente capturan los potenciales
eléctricos de unidad motora y los convierten en información visual o auditiva. El paciente,
mediante esta imagen visual o señal auditiva, es capaz de saber cuando está activando el músculo, lo que motiva que incremente y mantenga el esfuerzo. Ha sido muy estudiado en el ictus,
objetivándose utilidad en el entrenamiento de la marcha al controlar el recurvatum, pero no ha
demostrado ser superior a el tratamiento convencional de la extremidad superior20.
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ORTESIS MIOELECTRICAS, NEURORROBOTICA Y NEUROPROTESICA
La neuroprotésica y la neurorrobótica son tecnologías emergentes en el tratamiento rehabilitador de pacientes con lesiones neurológicas y la mejora de la funcionalidad de la extremidad superiori. La primera utiliza ortesis dinámicas y electroestimulación para asistir la función
mientras la segunda a través de interfaces que comunica el SNC con un dispositivo robótico
intentan suplir la función. La señal producida a nivel cerebral es recogida, ya sea de forma invasiva (implantación del sensor a nivel cerebral) o mediante registro de la actividad cerebral, procesada y analizada por el software de un sistema computerizado, que genera una señal de
control sobre el hardware robótico que realiza la acción, existiendo la posibilidad de un feedback que module la acciónii, .
La neuroprótesis más conocida es la NESS handmaster™ cuyo uso ha recibido la aprobación
de la FDA (Food and Droug administration), un ECA?? aporta evidencias sobre su utilidad en el
ACV.También se ha utilizado en pacientes con tetraplejia con nivel motor C5 que presenten una
adecuada función del hombro y del bíceps, aunque un estudio? Concluye que el beneficio funcional que proporciona es muy limitado.
Otro dispositivo neuroprotésico el Bionic Glove™ se ha diseñado para la reeducación de la
musculatura de la mano en pacientes tetrapléjicos con nivel funcional C5-C6. El Neurocontrol
Freehand Systemv, se ha desarrollado para la restauración de la función en pacientes con lesión
medular en niveles C5-C6, permite realizar apertura y cierre de la mano, mediante un conjunto
de electrodos implantados quirúrgicamente en mano y antebrazo y un marcapasos en tórax,
que se dirige a través de movimientos simples del hombrovi.
Pacientes con ACV que recibieron terapia robótica asociada a terapia convencional, mostraron mayores reducciones en el deterioro motor y mejoras en las habilidades funcionales medidas con diferentes escalas (FAM, FIM, MAS, TCT), por lo que la terapia robótica puede
complementar eficazmente la rehabilitación convencional. Hay varios robots creados para realizar ejercicios asistidos de la extremidad superior tras ACV, el MIT-Manus es uno de los más
avanzados, y esta diseñado para realizar tareas concretas, posee la capacidad de disminuir la
ayuda que proporciona conforme va mejorando la capa
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