Cirugía ortopédica en la Parálisis Cerebral

Cirugía ortopédica en la Parálisis Cerebral Infantil
En los niños con parálisis cerebral se presentan múltiples problemas ortopédicos o
deformidades, siendo las causas principales la inmovilidad, el tono postural anormal
(hipertonicidad e hipotonicidad), asimetría, posturas anormales, movimientos involuntarios en
un modelo repetitivo y actividad refleja anormal entre otras variadas causas.
La prevención y la corrección son las primeras medidas a tomar por el terapeuta, indicando
cuales serán estas en la terapia y el cuidado diario del niño. Los objetivos terapéuticos están
dirigidos a la corrección de posturas asimétricas, elongación de los músculos hipertónicos tanto
activo a través del movimiento voluntario como pasivo al ubicar al niño en bipedestador,
activación de los antagonistas de los grupos hipertónicos, en férulas, ortesis, yesos o equipos
correctores y además el reducir o inhibir el hipertono para producir movimientos más eficientes.
Para cumplir con los objetivos de reducir o inhibir el hipertono hay técnicas como el uso de
fármacos indicados por el médico neurólogo (Akatinol, Sirdaluc, Valium, etc), que son al
principio de mucha ayuda, el uso de movimientos pasivos suaves en patrones de movimiento
en espiral y diagonal (Kabat), uso de vibromasajeadores en forma constante sobre un músculo
espástico, hidromasajes con una temperatura de 38 grados, movimiento activo de los
miembros y el tronco en patrones de flexión-extensión para obtener la autoinhibición. Estas
pueden ser algunas de las técnicas empleadas que pueden ayudar a atenuar aquellas
deformidades a las que el niño espástico por su patología está expuesto.
La férulas, ortesis o yesos deben responder a determinadas principios tales como una buena
indicación, ser livianos, eficaces e indoloros, no deben molestar al niño ni ser un martirio, ni
tampoco una obsesión para la familia, generalmente su uso es diurno y unas pocas veces se
indica a la noche. Es importante conocer la necesidad del aparato, su utilidad y como se aplica.
El aparato debe ser útil y eficaz y permitir al paciente un beneficio funcional. Se indica con
mayor frecuencia en los miembros inferiores, sobre todo en el espástico (pie equino) donde se
usa para el mantenimiento en posición correcta eliminando posturas viciosas y evitando
posteriores deformaciones, también se usa para la enseñanza de la posición vertical y de la
marcha y en esta, para la reeducación y el aprendizaje del uso de las partes proximales,
mediales y hasta distales permitiendo al niño concentrarse en una o dos articulaciones. Las
ortesis del miembro superior están indicadas para mantener la muñeca y la mano en una
posición correcta y poner el pulgar en posición de pinza digital. Se usan las funcionales de dia
para permitir la flexión total de la primera falange y así el agarre, las de noche, para mantener
corregida la posición de la muñeca y los dedos evitando la flexión constante de los mismos.
Los corsés u ortesis para el tronco se usa para casos de escoliosis o cifosis, la escoliosis es
uno de los problemas que generalmente están presentes en los niños siendo potencialmente
progresivos, es más frecuente en el sexo femenino. La escoliosis, es una desviación lateral que
se acompaña de la rotación simultánea de las vértebras hacia el lado de la curva, se va
haciendo progresiva con cambios estructurales también en las costillas. Justifican el
tratamiento, las complicaciones cardiopulmonares que puedan presentarse secundarias a un
trastorno de la capacidad vital. Por eso la importancia de tomar medidas a tiempo previniendo
los problemas estéticos e incapacitantes inevitables en la adultez.
Cuando el pie no esta deformado es bueno recurrir a zapatos comunes de cuero de comercio o
a unos zapatos ortopédicos.
Por último y no menos importante encontramos las plantillas. Las correctoras tienen por objeto
restablecer las relaciones osteoarticulares normales; las compensadoras ayudan propiciando el
apoyo menos desfavorable cuando la deformación es irreductible y las de apoyo se limitan a
suministrar un sostén flexible y preciso.
Cuando la deformidad se hizo evidente sin posibilidades de resolverse por medio de la
fisioterapia y todas las técnicas antes mencionadas entra a jugar su papel el médico cirujano.
Teniendo en cuenta que el tratamiento es una trilogía que comienza por la reeducación, sigue
con la ortopedia y por último, la cirugía. Conviene entender que se puede influenciar de dos
maneras, una cuando hay un trastorno de la orden (funcional) y en segundo lugar cuando
existe un trastorno estructural, cuando hay acortamiento tendinoso. El niño espástico de más
de 10 años que de pie sus caderas están flexionadas, las rodillas flexionadas y en rotación
interna, pie equino acompañado de valgo creando una postura en triple flexión, estas que al
comienzo no estaban fijadas con el tiempo impiden la extensión total de las caderas, rodillas y
la flexión dorsal del pie .
"La cirugía, seleccionada apropiadamente según los casos, debe considerarse como uno de los
medios para facilitar el tratamiento conservador y aumentar sus efectos, en lugar de una
medida extrema a la que solo se debe apelar cuando aquel ha fracasado".
Pollock.
De aquí la importancia de no recurrir a una intervención sin antes haber explotado todas las
posibilidades de rehabilitación, o en otras palabras, preparar al niño funcionalmente para que
luego de la intervención quirúrgica sea mejor la respuesta que cuando no se ha hecho nada,
por ejemplo, existen casos de niños que sin experiencia previa de movimiento (por inmovilidad,
actividad refleja anormal, posturas anormales), se los interviene quirúrgicamente para después
comenzar el trabajo de reeducación del movimiento, cuando podía haber sido a la inversa. En
estos el fracaso llega a ser total, imagine un niño que permanece todo el tiempo en su silla
terapéutica, que no realiza entrenamiento de la marcha (por mayores que fueran sus
compromisos), que no realiza movimiento activo con sus miembros inferiores, que quizás no
conocen ni siquiera la postura de arrodillado erguido imposibilitando un trabajo funcional de
caderas aunque sea con apoyo de manos, en estos niños no se puede esperar una buena
respuesta después de una intervención ya sea en caderas, rodillas o pies. Sería conveniente
primero realizar un trabajo tendiente a estimular el desarrollo de reflejos posturales y
movimientos de miembros inferiores, fortalecimiento de los extensores de cadera, elongación
de cadera en patrón Bobath, estimular la postura desde dos puntos de rodilla, estimular la
marcha con ortesis con el objetivo de enseñar el trabajo proximal de la cadera y la
estabilización del tronco. A nuestro criterio la cadera puede ser recuperable funcionalmente si
no hay otros problemas asociados al acortamiento tendinoso por espasticidad. Más difícil será
la rodilla o bien el pie equino, pero serán menos los problemas a resolver en la búsqueda de la
independencia en la marcha ya sea con andadores, bastones o bien sin estos.
Otra forma, a mi criterio observable y muy efectiva son la rizotomía dorsal selectiva o
neurectomía, que incide sobre lo funcional propiciando la eliminación de la espasticidad y
mejora de los patrones funcionales de movimiento, actúan sobre el sistema nervioso, punto de
partida de los trastornos y posturas viciosas. Hemos observado que la triple flexión presente en
la PC espástica después de una neurectomía queda totalmente eliminada, por supuesto sin
existir otros problemas como acortamientos tendinosos, pero llega a propiciar la marcha a
mayores distancias y la eliminación de lo que puede resultar también poco estético (rodillas en
postura de tijera, rodillas en semiflexión, pies en equino).
La cirugía ortopédica en la parálisis cerebral no tiene efecto sobre el problema neurológico
central y solamente puede afectar la mecánica del movimiento ordenada por este, se pierde el
control selectivo del movimiento. Las cirugías ortopédicas deberán formar parte del manejo del
niño y llevarse a cabo cuando así lo crea necesario el fisioterapeuta. Entre sus objetivos está
mejorar la función y la estética, propiciar el vestido, sostener articulaciones inestables y
aumentar la amplitud articular entre otros.